検 査 は 午 後 に 行 います 下 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 ( 大 腸 カメラ) 説 明 書 日 本 消 化 器 内 視 鏡 学 会 のガイドラインに 沿 い より 安 全 かつ 安 心 に 内 視 鏡 検 査 を 受 けていただくために 文 章 による 検 査 説 明 をさせていた

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1 下 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 ( 大 腸 カメラ) 受 診 票 氏 名 : 様 来 所 日 時 : 年 月 日 ( ) 時 分 要 管 理 センターで 下 剤 服 用 前 日 下 剤 なし 曜 日 実 施 日 : 木 曜 日 金 曜 日 に 実 施 下 記 参 照 ください 来 所 開 始 時 間 来 所 時 間 検 査 開 始 時 間 ( 目 安 ) 木 曜 日 / 金 曜 日 10:30 14:00 ~ 15:00 1 午 前 中 は 下 剤 を 1 時 間 30 分 から 2 時 間 かけて 服 用 し 大 腸 内 を 空 にします 2 内 視 鏡 検 査 は 午 後 からとなります 当 日 の 排 便 の 状 態 で 検 査 の 順 番 が 変 更 になることがあります ご 了 承 ください 平 素 便 秘 気 味 の 方 は 検 査 の 3~4 日 前 から 下 剤 などで 便 通 を 整 えてください 検 査 3 日 前 から 繊 維 の 多 いもの 消 化 の 悪 いものは 避 けてください 検 査 前 日 ~ 検 査 当 日 の 食 事 水 分 下 剤 について 検 査 前 日 朝 食 / 昼 食 / 夕 食 ( / ) 食 事 について 別 紙 検 査 前 の 食 事 について をご 参 照 ください 検 査 当 日 ( / ) 午 後 10 時 午 前 7 時 午 後 9 時 以 降 は 固 形 物 を 食 べないようにしてください 水 分 はお 摂 りください センター 来 所 後 下 剤 の 服 用 コップ 200ml 以 上 の 水 を 飲 んでください コップ 200ml 以 上 の 水 を 飲 んでください 検 査 終 了 まで 絶 食 ですが 水 分 はお 摂 りください モビプレップ 1000 ml~2000ml を 飲 みます 前 日 当 日 の 水 分 摂 取 について 検 査 前 日 の 水 分 は できるだけたくさん 飲 んでください 水 分 少 ないと 腸 内 がきれいになりません 水 が 飲 みにくければ 次 のものを 飲 んでください 水 お 茶 ウーロン 茶 コーヒー 紅 茶 (ミルク レモンは 入 れない) 当 日 は 糖 類 も 入 れない 飲 んではいけないもの 牛 乳 などの 乳 製 品 実 の 入 ったジュース 果 汁 100%ジュース 空 腹 の 場 合 は 時 間 に 関 係 なく 水 分 をできるだけたくさん 飲 んでください 検 査 当 日 ペットボトル 500ml 2 本 分 の 水 お 茶 ウーロン 茶 紅 茶 ( 糖 類 ミルク 禁 ) 等 をお 持 ちください (センター 近 くのコンビニエンスストアまたは 販 売 機 でご 用 意 いただくことも 可 能 です ) 注 意 事 項 常 用 薬 のある 方 は 薬 局 でもらう 説 明 書 またはお 薬 手 帳 をお 持 ちください 検 査 終 了 後 はお 車 の 運 転 はご 遠 慮 いただいております 公 共 交 通 やタクシーをご 利 用 ください 検 査 は 1 日 がかりになります 検 査 当 日 は 午 後 の 仕 事 や 夜 の 会 食 などの 予 定 をいれないでください ご 不 明 な 点 がございましたら 下 記 までご 連 絡 ください パナソニック 健 康 保 険 組 合 健 康 管 理 センター( 東 京 ) 消 化 器 担 当 連 絡 先 TEL Pana Van

2 検 査 は 午 後 に 行 います 下 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 ( 大 腸 カメラ) 説 明 書 日 本 消 化 器 内 視 鏡 学 会 のガイドラインに 沿 い より 安 全 かつ 安 心 に 内 視 鏡 検 査 を 受 けていただくために 文 章 による 検 査 説 明 をさせていただきます お 手 数 ですが 本 書 の 説 明 をよくお 読 みになり 下 記 にご 記 入 ご 署 名 の 上 検 査 当 日 にお 持 ちください (この 説 明 書 に 関 するご 質 問 は 健 康 管 理 センター( 東 京 ) 消 化 器 担 当 までお 寄 せください) < 血 液 をサラサラにする 薬 を 飲 んでおられる 方 へ> 血 液 をサラサラにする 薬 は 休 薬 しないでください 休 薬 することにより 血 栓 症 の 症 状 ( 心 筋 梗 塞 や 脳 梗 塞 など)が 起 こる 危 険 があります 組 織 を 採 取 する 検 査 ( 生 検 )により 出 血 が 止 まりにくい 可 能 性 があるため 当 科 では 内 視 鏡 観 察 のみ とし 生 検 は 行 いません 生 検 が 必 要 な 病 変 が 認 められた 場 合 は 他 の 医 療 機 関 に 紹 介 させていただき ます 下 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 のながれ 肛 門 より 太 さ 約 1cm の 内 視 鏡 を 挿 入 し 大 腸 内 を 観 察 して 病 変 の 有 無 を 調 べる 検 査 です 検 査 前 日 当 日 1 別 紙 説 明 書 をよく 読 んで 検 査 にご 協 力 ください 2 前 日 の 食 事 は 消 化 の 良 いものを 午 後 9 時 までにお 済 ませください 海 藻 類 果 物 の 種 特 に 飲 酒 は 避 けてください 3 検 査 当 日 の 朝 食 は 絶 対 に 摂 らないでください( 水 は 飲 んでいただいて 結 構 です) 4 原 則 的 に 鉄 剤 以 外 の 薬 は 当 日 の 朝 まで 服 用 してください 糖 尿 病 で 内 服 インスリン 治 療 を 受 けておられる 方 は 必 ず 主 治 医 からの 指 示 をお 受 けください 服 薬 指 導 表 がございましたら お 持 ちください 検 査 時 1 下 剤 ( 洗 腸 剤 )を 服 用 していただきます 2 空 気 を 入 れながら 観 察 するため 一 時 的 にお 腹 が 張 った 感 じがします 3 必 要 時 色 素 をかけて 観 察 したり 組 織 を 採 取 して 細 胞 の 検 査 ( 生 検 )をします 4 検 査 にかかる 時 間 は 観 察 時 間 を 含 めて 30 分 程 度 です 以 前 に 腹 部 の 手 術 を 受 けた 方 や 腸 の 長 い 方 便 が 残 っている 方 は それ 以 上 に 時 間 がかかる 場 合 があります 5 一 般 的 には 大 きな 痛 みは 伴 いません 腸 には 曲 がり 角 が 何 ヶ 所 かあり そこを 通 る 時 に 短 時 間 軽 度 の 痛 みを 生 じることがあります 但 し 以 前 に 腹 部 の 手 術 を 受 けた 方 や 腸 の 長 い 方 の 中 には 痛 みが 強 くなる 場 合 もあります 検 査 終 了 後 1 組 織 を 採 取 した 場 合 は 出 血 予 防 のため 当 日 は 刺 激 物 摂 取 飲 酒 は 避 けてください 2 色 素 をかけて 観 察 した 場 合 便 に 色 が 付 いたりすることもありますが 心 配 ありません 偶 発 症 1まれに 麻 酔 薬 によるショック 出 血 穿 孔 などの 偶 発 症 が 生 じた 場 合 入 院 や 緊 急 の 処 置 手 術 が 必 要 となることがあります 全 国 調 査 によれば 病 気 で 入 院 中 の 方 などを 含 んだ 全 受 診 者 に 対 する 観 察 と 生 検 のみ の 大 腸 カメラの 偶 発 症 発 生 率 は 0.012% (うち 死 亡 % 約 12 万 人 に 1 人 )です 万 一 の 際 は 最 善 を 尽 くして 対 処 させて いただきます 上 記 の 文 章 をご 確 認 の 上 下 記 にご 記 入 ご 署 名 いただき 下 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 時 にお 持 ちください 1 下 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 を 受 けたことがある : ( 初 めて 2 回 目 3 回 以 上 ) 2 前 回 の 検 査 で 苦 しかったこと 心 配 なことがあればご 記 入 ください 3 今 回 の 検 査 で がん などの 悪 性 病 変 が 発 見 された 場 合 告 知 されることを 望 まれますか? ( 望 む 望 まない) 望 まないと 答 えられた 方 は どなたにご 相 談 させていただいたらよろしいでしょうか 4 私 は 上 記 の 検 査 の 説 明 を 十 分 に 理 解 した 上 で 下 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 を 受 けます 健 康 管 理 センター 所 長 様 被 保 険 者 番 号 年 月 日 氏 名 健 康 管 理 センター( 東 京 ) 消 化 器 担 当 : ( 内 線 2300) Pana Van

3 パナソニック 健 康 保 険 組 合 健 康 管 理 センター( 東 京 )ご 案 内 図 東 京 都 港 区 西 新 橋 3 丁 目 8 番 3 号 ランディック 新 橋 ビル3 階 アクセス 1JR 新 橋 駅 烏 森 口 より 徒 歩 8 分 2 都 営 三 田 線 内 幸 町 駅 A3 出 口 より 徒 歩 5 分 3 都 営 三 田 線 御 成 門 駅 A5 出 口 より 徒 歩 5 分 TEL: Pana-Van: ( 受 付 時 間 8:30~17:00) 日 比 谷 通 りに 面 し 1 階 はジャガーショールームです 健 診 受 付 は3 階 になります 開 館 時 間 は 午 前 8 時 30 分 からとなります 健 康 管 理 センター ( 東 京 ) 消 化 器 担 当 : ( 内 線 2300) Pana Van:

4 前 々 日 検 査 前 の 食 事 について 普 段 から 便 秘 気 味 の 方 は 下 剤 を 服 用 するなど 便 通 を 整 えましょう 食 事 で 消 化 の 悪 いものは 控 えてください ( 繊 維 が 多 い 種 が 多 いなど) 食 べてはいけないもの 海 藻 類 きのこ 類 野 菜 類 : 特 にネギ ごぼう とうもろこし その 他 :ごま ピーナッツ こんにゃく 下 剤 を 服 用 しても 消 化 の 悪 いものは 腸 内 に 残 ります 1

5 前 日 検 査 前 の 食 事 について 正 しく 検 査 を 行 うために 前 日 は 下 記 のメニューがお 勧 めです あさ ひる よる 食 パン(6 枚 切 )1 枚 ジャム バターなし ポイント 食 物 繊 維 や 脂 肪 の 少 ないものを 選 びま しょう コーンスープなどツブツブのあるも のは 避 けましょう もう1 品 増 やしたい 時 は 厚 焼 きたまご 目 玉 焼 きなどの 卵 料 理 を ポタージュスープ 1 杯 素 うどん(1 玉 )1 杯 おかゆ(300g) みそ 汁 お 豆 腐 (150g) 茶 碗 1.5 杯 ( 具 なし)1 杯 半 丁 ほど ポイント うどんは 具 の 入 っていな い 素 うどんがよく ネギ や 生 姜 などの 薬 味 は 入 れないようにします ポイント みそ 汁 には 大 根 やネギなどの 繊 維 質 の 野 菜 は 入 れません 冷 奴 にもネギやかつお 節 などの 薬 味 は 使 いません おやつ/ 飲 み 物 空 腹 を 感 じたら キャンディや 清 涼 飲 料 水 などで 対 処 しましょう キャンディ バニラアイスクリーム 1 個 (150ml) プリン1 個 (130g) ポイント 水 分 は 出 来 るだけこまめにお 摂 りください お 茶 紅 茶 (レモン ミルク 抜 き) コーヒー(ミルク 抜 き) スポーツドリンク ジュース( 果 肉 なし)は 可 2

6 当 日 検 査 前 の 食 事 について 絶 食 です 水 分 はこまめに 摂 りましょう 飲 んでもよいもの 水 お 茶 ( 緑 茶 麦 茶 ウーロン 茶 ) スポーツドリンク 飲 んではいけないもの 牛 乳 果 肉 入 りジュース 3

7 管 理 検 診 問 診 票 1. 別 紙 の 個 人 情 報 の 保 護 に 関 する 同 意 書 をご 確 認 の 上 下 記 にご 署 名 をお 願 いします 同 意 書 標 記 の 件 については 個 人 情 報 の 保 護 に 関 する 法 律 に 基 づき 遵 守 します つきましては 別 紙 の 個 人 情 報 の 取 り 扱 いについて をご 確 認 いただき 下 記 にご 署 名 をお 願 いします - 年 月 日 住 所 : ご 署 名 : ( 被 保 険 者 番 号 ) 緊 急 連 絡 先 : - - * 取 扱 い 事 項 について ご 同 意 いただけない 場 合 でも 可 能 な 範 囲 において 対 応 いたします ただし 適 切 な 医 療 サービスの 提 供 に 支 障 が 出 る 場 合 がございますことをお 含 みおき 願 います 2. 下 記 にお 答 えください 事 務 処 理 欄 * 記 入 しないでください 健 保 使 用 欄 次 回 指 示 年 月 指 示 項 目 胃 大 肝 エコー 採 血 肝 エコー 腎 エコー 採 血 腎 エコー 心 エコー 糖 採 血 脂 質 採 血 腎 脂 質 採 血 健 康 管 理 室 コード 健 康 管 理 室 名

8 別 紙 個 人 情 報 の 保 護 に 関 する 同 意 書 健 康 管 理 センターの 受 診 において 取 得 および 登 録 された 個 人 情 報 ( 検 診 結 果 等 を 含 む)は 以 下 のとおり 取 扱 います 内 容 をご 確 認 いただき 所 定 の 同 意 欄 にご 署 名 の 上 受 診 いただきますようお 願 い 申 し 上 げます 1. 個 人 情 報 の 利 用 目 的 1 本 人 確 認 2 健 康 状 況 把 握 のための 診 察 検 査 等 の 実 施 3 結 果 通 知 4 結 果 説 明 保 健 指 導 紹 介 状 発 行 5 料 金 請 求 6 精 度 管 理 7 案 内 ( 再 検 査 要 精 密 検 査 等 受 診 の 奨 励 ) 8 当 該 受 診 者 への 医 療 サービス( 安 全 性 精 度 等 )の 向 上 2. 個 人 情 報 の 受 領 提 供 貴 殿 の 個 人 情 報 は 定 められた 目 的 範 囲 内 のみで 使 用 し 法 令 に 基 づく 等 の 正 当 な 理 由 がない 限 り 貴 殿 の 同 意 を 得 る ことなく 第 三 者 からの 受 領 および 第 三 者 に 提 供 することはありません 但 し 以 下 の 利 用 目 的 に 該 当 する 場 合 は 貴 殿 から 特 にお 申 し 出 がない 限 り 適 切 安 全 な 医 療 サービスを 提 供 する ための 必 要 な 範 囲 において 貴 殿 の 個 人 情 報 を 第 三 者 からの 受 領 および 第 三 者 に 提 供 する 場 合 があります 1 医 療 サービス 等 の 提 供 のため 他 の 医 療 機 関 等 ( 松 下 記 念 病 院 在 籍 事 業 場 健 康 管 理 室 及 び 提 携 外 部 健 診 機 関 を 含 む)との 連 携 を 図 ること 2 医 療 サービス 等 の 提 供 のため 他 の 医 療 機 関 からの 照 会 があった 場 合 にこれに 応 じること 3 公 衆 衛 生 (がん 登 録 事 業 等 )の 向 上 のために 特 に 必 要 がある 場 合 に 公 的 機 関 へ 情 報 提 供 すること 3. 業 務 委 託 医 療 サービスを 提 供 するにあたり 業 務 の 一 部 を 外 部 に 委 託 しています 委 託 先 に 対 しては 契 約 等 にて 個 人 情 報 保 護 に 関 する 監 督 を 行 っております 主 な 業 務 委 託 の 内 容 はつぎの 通 りです 一 部 検 査 清 掃 情 報 システム 管 理 廃 棄 処 理 4.その 他 1 個 人 情 報 の 取 扱 いについては 紛 失 漏 洩 等 を 防 止 する 為 適 切 なセキュリティ 対 策 を 実 施 いたしております 2 個 人 情 報 の 開 示 訂 正 利 用 停 止 を 希 望 される 場 合 は お 申 し 出 下 さい 3 個 人 情 報 の 取 扱 いについて ご 不 明 な 点 やご 意 見 がございましたら 下 記 までご 連 絡 下 さい 個 人 情 報 保 護 責 任 者 :パナソニック 健 康 保 険 組 合 健 康 管 理 センター 所 長 伊 藤 正 人 お 問 合 わせ 先 :パナソニック 健 康 保 険 組 合 産 業 保 健 センター 事 務 管 理 グループ TEL: FAX: こちらはご 本 人 様 のお 控 えとなります

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