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1 生 産 効 率 化 プラン( 記 入 上 の 注 意 点 ) 参 考 様 式 第 3 号 攻 めの 農 業 実 践 緊 急 対 策 事 業 申 請 書 は 必 要 事 項 を 全 て 記 載 して 下 さい A4 片 側 印 刷 でお 願 いします 効 率 的 機 械 利 用 体 系 構 築 事 業 取 組 計 画 書 兼 取 組 参 加 者 助 成 金 申 請 書 ( 生 産 効 率 化 プラン) 都 道 府 県 市 町 村 名 : 栃 木 県 助 成 申 請 者 名 : A 事 業 実 施 年 度 : 平 成 26 年 度

2 担 い 手 ( 作 業 農 地 の 受 け 手 ) 番 号 は(1) 受 け 手 (2) 出 し 手 を 合 わせて 通 し 番 号 を 付 けて 下 さい 担 い 手 の 方 について 該 当 部 分 にチェックを 付 けて 下 さい 出 し 手 作 業 や 農 地 を 出 す 方 は こちらに 記 入 して 下 さい (4 名 以 上 ) 高 収 益 プランに 取 り 組 む 場 合 には 有 を 選 択 し て 下 さい 4 名 以 上 出 し 手 となる 方 がいる 場 合 には 欄 を 追 加 してください

3 担 い 手 の 今 後 の 経 営 タイプ 機 会 等 の 使 い 方 により 選 択 して 下 さい 目 標 は 生 産 コスト 削 減 率 をパーセントで 記 入 し て 下 さい 前 ページで 付 けた 番 号 担 い 手 担 い 手 出 し 手 とも に 取 組 前 後 の 作 付 面 積 を 記 載 して 下 さい 事 業 に 関 連 する 作 物 名 のみで 構 いません 出 し 手 担 い 手 出 し 手 とも に 取 組 前 後 の 機 械 利 用 状 況 を 記 載 して 下 さい 事 業 に 関 連 する 農 業 機 械 のみで 構 いません 事 業 で 導 入 を 希 望 する 農 業 機 械 について 記 入 して ください

4 第 2 生 産 効 率 化 プランの 取 組 の 総 括 表 申 請 書 番 号 分 類 整 理 番 号 事 業 費 ( 円 ) うち 助 成 金 申 請 額 ( 円 ) ,800,000 5,000, , ,000 備 考 消 費 税 相 当 額 800,000 円 消 費 税 相 当 額 2 162,000 60,000 12,000 円 消 費 税 相 当 額 40,000 円 注 1: 申 請 書 番 号 の 欄 には 取 組 参 加 者 助 成 金 申 請 書 に 記 載 した 申 請 書 番 号 を 記 載 してください 注 2: 別 添 1 取 組 参 加 者 助 成 金 申 請 書 ごとに 行 を 分 けて 記 載 してください 注 3: 分 類 の 欄 には 以 下 の 分 類 のいずれかに 該 当 する 番 号 を 記 入 してください 注 4: 1:リース 方 式 による 機 械 等 の 導 入 の 取 組 2:リース 方 式 による 機 械 等 の 導 入 以 外 の 取 組 リース 廃 棄 補 改 修 等 県 事 業 計 画 個 票 ごとに 全 て 記 入 して 下 さい 備 考 欄 には 助 成 金 額 から 仕 入 れに 係 る 消 費 税 相 当 額 を 減 額 した 場 合 は 減 額 した 仕 入 れに 係 る 消 費 税 相 当 額 を 記 入 してくだ さい なお 仕 入 れに 係 る 消 費 税 控 除 を 行 わない 場 合 は 該 当 なし と 記 入 し 請 求 時 点 で 仕 入 れに 係 る 消 費 税 相 当 額 が 不 明 な 場 合 で 助 成 金 請 求 額 に 仕 入 れにかかる 消 費 税 控 除 額 が 含 まれている 場 合 は 仕 入 れ 控 除 消 費 税 額 を 含 む と 記 入 してください 注 1を 参 考 注 3を 参 考 に 1 又 は2 を 記 入 して 下 さい 取 組 む 事 業 内 容 に 対 応 する 県 事 業 計 画 個 票 の 整 理 番 号 を 記 入 して 下 さい

5 リースの 場 合 参 考 様 式 第 3 号 別 添 1 効 率 的 機 械 利 用 体 系 構 築 事 業 (リース 方 式 による 機 械 等 の 導 入 の 取 組 用 ) 取 組 計 画 書 兼 取 組 参 加 者 助 成 金 申 請 書 ( 生 産 効 率 化 プラン) 取 組 参 加 者 助 成 金 申 請 書 26 年 月 日 申 請 書 番 号 1 公 募 期 間 内 の 日 付 とな ります 申 請 書 番 号 は 前 ページ の 総 括 表 と 一 致 します 栃 木 県 農 業 再 生 協 議 会 会 長 水 沼 裕 治 殿 ( 地 域 農 業 再 生 協 議 会 経 由 ) 農 業 者 フリガナ フリガナ 担 い 手 の 氏 名 を 記 入 します 押 印 が 必 要 です 集 落 営 農 組 織 法 人 の 場 合 のみ 代 表 者 氏 名 を 記 入 します 氏 名 A 代 表 者 氏 名 印 導 入 する 機 械 によって リース 事 業 者 が 異 なる 場 合 はリース 業 者 毎 に 作 成 してください 代 表 者 氏 名 は 法 人 組 織 のみ 記 入 - 住 所 電 話 番 号 リース 事 業 者 フリガナ 事 業 者 名 代 表 者 名 実 際 に 農 業 者 とリース 契 約 を 締 結 する 予 定 の 事 業 者 が 記 入 します 共 同 申 請 印 住 所 - 電 話 番 号 - ー 攻 めの 農 業 実 践 緊 急 対 策 事 業 実 施 要 領 ( 平 成 26 年 2 月 6 日 付 け25 生 産 第 2970 号 農 林 水 産 省 生 産 局 長 通 知 ) 第 4の2の(1)の 規 定 に 基 づき 下 記 のとおり 申 請 します 記 1 県 事 業 計 画 に 基 づいて 以 下 の 取 組 を 行 います 2 この 取 組 計 画 書 に 違 反 した 場 合 ( 私 の 責 めに 帰 さない 場 合 を 除 く ) 及 び 事 業 中 止 し た 場 合 には 支 払 を 受 けた 者 が 栃 木 県 農 業 再 生 協 議 会 に 返 納 します 3 私 は 本 取 組 に 係 る 助 成 金 をこのリース 事 業 者 が 指 定 する 口 座 に 振 り 込 むことに ついて 合 意 します ( 様 式 から 変 更 して 下 さい 総 事 業 費 ではありませ ん 申 請 する 助 成 金 部 分 のみです 4 助 成 金 申 請 額 5,000,000 円 参 考 様 式 第 3 号 別 添 2 個 票 の 助 成 金 申 請 額 (リース)を 記 入 してくだ さい

6 5 取 組 の 総 括 ( 単 位 : 円 ) 整 理 番 号 取 組 内 容 事 業 費 うち 助 成 金 申 請 額 別 添 個 表 のとおり 10,800,000 5,000,000 取 組 む 事 業 内 容 に 対 応 する 県 事 業 計 画 個 票 の 整 理 番 号 を 記 入 して 下 さい 6 私 は 以 下 の 個 人 情 報 の 取 扱 い に 記 載 された 内 容 について 同 意 します ( 以 下 の 個 人 情 報 の 取 扱 い について 同 意 する 場 合 は 印 にレ 点 を 必 ずご 記 入 ください ) 個 人 情 報 の 取 扱 い 農 林 水 産 省 都 道 府 県 農 業 再 生 協 議 会 地 域 協 議 会 は 攻 めの 農 業 実 践 緊 急 対 策 の 助 成 金 を 交 付 するために 事 業 の 参 加 者 から 提 出 された 地 域 事 業 計 画 取 組 計 画 書 兼 助 成 金 申 請 書 等 に 記 載 された 個 人 情 報 を 行 政 機 関 の 保 有 する 個 人 情 報 の 保 護 に 関 する 法 律 ( 平 成 15 年 法 律 第 58 号 ) 及 び 関 係 法 令 に 基 づき 適 正 に 管 理 し 本 事 業 の 交 付 に 係 る 事 務 のために 利 用 し ます 注 : 申 請 書 番 号 については 本 生 産 効 率 化 プランにおいて 複 数 の 取 組 参 加 者 助 成 金 等 申 請 書 を 提 出 する 場 合 は それぞれの 申 請 書 が 番 号 で 区 別 できるよう 適 宜 番 号 付 けを 行 ってください 必 ずチェックをお 願 いします( 個 人 情 報 の 取 扱 い )

7 参 考 様 式 第 3 号 別 添 2 個 票 (リース 方 式 による 機 械 等 の 導 入 の 取 組 用 ) 県 事 業 計 画 個 票 の 整 理 番 号 と 名 称 整 理 番 号 機 械 のリース 導 入 取 組 計 画 書 リースする 機 種 名 を 記 入 してください 複 数 の 機 械 を 導 入 する 場 合 には 機 械 ごとにそれぞれ 記 入 して 下 さい リース 方 式 による 機 械 等 の 導 入 の 取 組 機 種 名 型 式 名 トラクター 数 量 1 - 台 メーカー 名 と 形 式 名 を 記 入 して 下 さい 対 象 機 械 対 象 作 物 利 用 面 積 水 稲 50ha 導 入 する 機 械 の 計 画 上 の 利 用 面 積 です リース 期 間 現 有 機 の 有 無 ( 有 の 場 合 : 能 力 取 得 年 月 台 数 など) 開 始 日 ~ 終 了 日 ( 1) リース 借 受 日 から 年 間 ( 2) リース 物 件 取 得 見 込 額 ( 税 抜 き) [1] 有 ;65ps H11 年 取 得 1 台 どちらか 記 ~ 入 ( 年 ) 7 ( 年 ) 10,000,000 ( 円 ) 現 有 機 がある 場 合 には 必 ず 記 入 して 下 さい また 廃 棄 する 予 定 があ れば その 旨 記 入 して 下 さい リース 期 間 終 了 後 の 残 価 設 定 [2] 0 ( 円 ) リース 料 助 成 申 請 額 [3] 5,000,000 ( 円 ) リース 諸 費 用 ( 金 利 保 険 料 消 費 税 ) [4] 2,000,000 ( 円 ) 注 2の 数 式 に 従 って 計 算 して 下 さい 機 械 利 用 者 負 担 リース 料 ( 税 込 み) [5] 7,000,000 ( 円 ) リース 物 件 保 管 場 所 自 宅 ( 町 ) 注 1: 1 及 び 2については いずれかを 記 入 してください 注 2: リース 助 成 申 請 額 は A Bのいずれか 小 さい 額 を 記 入 してください A:[1] (リース 期 間 / 法 定 耐 用 年 数 ) 1/2 以 内 B:([1]-[2]) 1/2 以 内 注 3: 複 数 の 機 械 をリースする 場 合 には 機 械 ごとにそれぞれ 作 成 してください 注 4: 別 添 として 複 数 の 販 売 会 社 等 の 見 積 書 の 写 し 等 を 提 出 してください リース 会 社 と 農 業 者 が 確 認 して 記 入 して 下 さい

8 参 考 様 式 第 3 号 別 添 1 効 率 的 機 械 利 用 体 系 構 築 事 業 (リース 方 式 による 機 械 等 の 導 入 以 外 の 取 組 用 ) 取 組 計 画 書 兼 取 組 参 加 者 助 成 金 申 請 書 ( 生 産 効 率 化 プラン) 26 年 月 日 申 請 書 番 号 2 リース 以 外 場 合 ( 廃 棄 ) 公 募 期 間 内 の 日 付 となります 申 請 書 番 号 は 前 ページの 総 括 表 と 一 致 します 取 組 参 加 者 助 成 金 申 請 書 栃 木 県 農 業 再 生 協 議 会 会 長 水 沼 裕 治 殿 ( 地 域 農 業 再 生 協 議 会 経 由 ) フリガナ 氏 名 住 所 B - フリガナ 代 表 者 氏 名 代 表 者 氏 名 は 法 人 組 織 のみ 記 入 印 基 本 的 な 書 き 方 はリースと 同 じ 廃 棄 は 廃 棄 する 非 担 い 手 が 申 請 者 になります 補 改 修 (オーバーホール)は 担 い 手 が 申 請 者 になります 電 話 番 号 攻 めの 農 業 実 践 緊 急 対 策 事 業 実 施 要 領 ( 平 成 26 年 2 月 6 日 付 け25 生 産 第 2970 号 農 林 水 産 省 生 産 局 長 通 知 ) 第 4の2の(1)の 規 定 に 基 づき 下 記 のとおり 申 請 します 1 私 は 県 事 業 計 画 に 基 づいて 以 下 の 取 組 を 行 います 記 2 私 は この 取 組 計 画 書 に 違 反 した 場 合 ( 私 の 責 めに 帰 さない 場 合 を 除 く ) 及 び 事 業 中 止 した 場 合 には 支 払 を 受 けた 助 成 金 を 栃 木 県 農 業 再 生 協 議 会 に 返 納 します 3 助 成 金 申 請 額 60,000 円 総 事 業 費 ではありません 申 請 する 助 成 金 部 分 のみです 4 取 組 の 総 括 参 考 様 式 第 3 号 別 添 2 個 票 の 助 成 金 申 請 額 (リース 以 外 )を 記 入 して ください 162,000 60,000 ( 単 位 : 円 ) うち 助 成 金 整 理 番 号 取 組 内 容 事 業 費 備 考 申 請 額 別 添 個 票 のとおり 消 費 税 相 当 額 12,000 円 計 162,000 60,000 消 費 税 相 当 額 12,000 円 取 組 む 事 業 内 容 に 対 応 する 県 事 業 計 画 個 票 の 整 理 番 号 を 記 入 してくだい

9 5 私 は 以 下 の 個 人 情 報 の 取 扱 い に 記 載 された 内 容 について 同 意 します ( 以 下 の 個 人 情 報 の 取 扱 い について 同 意 する 場 合 は 印 にレ 点 を 必 ずご 記 入 ください ) 個 人 情 報 の 取 扱 い 農 林 水 産 省 都 道 府 県 農 業 再 生 協 議 会 地 域 協 議 会 は 攻 めの 農 業 緊 急 実 践 緊 急 対 策 の 助 成 金 を 交 付 するために 事 業 の 参 加 者 から 提 出 された 地 域 事 業 計 画 取 組 計 画 書 兼 助 成 金 申 請 書 等 に 記 載 された 個 人 情 報 を 行 政 機 関 の 保 有 する 個 人 情 報 の 保 護 に 関 する 法 律 ( 平 成 15 年 法 律 第 58 号 ) 及 び 関 係 法 令 に 基 づき 適 正 に 管 理 し 本 事 業 の 交 付 に 係 る 事 務 のために 利 用 します 注 1: 注 2: 申 請 書 番 号 については 本 生 産 効 率 化 プランにおいて 複 数 の 取 組 参 加 者 助 成 金 等 申 請 書 を 提 出 する 場 合 は それぞれ の 申 請 書 が 番 号 で 区 別 できるよう 適 宜 番 号 付 けを 行 ってください 備 考 欄 には 助 成 金 額 から 仕 入 れに 係 る 消 費 税 相 当 額 を 減 額 した 場 合 は 減 額 した 仕 入 れに 係 る 消 費 税 相 当 額 を 記 入 してください なお 仕 入 れに 係 る 消 費 税 控 除 を 行 わない 場 合 は 該 当 なし と 記 入 し 請 求 時 点 で 仕 入 れに 係 る 消 費 税 相 当 額 が 不 明 な 場 合 で 助 成 金 請 求 額 に 仕 入 れにかかる 消 費 税 控 除 額 が 含 まれている 場 合 は 仕 入 れ 控 除 消 費 税 額 を 含 む と 記 入 してください 必 ずチェックをお 願 いします

10 県 事 業 計 画 個 票 の 整 理 番 号 と 名 称 参 考 様 式 第 3 号 別 添 2 個 票 (リース 方 式 による 機 械 等 の 導 入 以 外 の 取 組 用 ) 整 理 番 号 機 械 の 廃 棄 取 組 計 画 書 リース 方 式 による 機 械 等 の 導 入 以 外 の 取 組 取 組 内 容 具 体 的 内 容 ( 廃 棄 する 機 械 の 名 称 資 材 の 名 称 取 組 を 行 う 地 番 等 具 体 的 内 容 を 記 載 ) 面 積 又 は 員 数 単 価 事 業 費 ( 円 ) うち 助 成 金 申 請 額 ( 円 ) 備 考 トラクター( 形 式 ) 1 台 54,000 54,000 20,000 消 費 税 相 当 額 4,000 円 田 植 機 ( 形 式 ( ) 1 台 54,000 54,000 20,000 消 費 税 相 当 額 4,000 円 コンバイン( 形 式 ) 1 台 54,000 54,000 20,000 消 費 税 相 当 額 4,000 円 合 計 162,000 60,000 消 費 税 相 当 額 12,000 円 注 : 備 考 欄 には 助 成 金 額 から 仕 入 れに 係 る 消 費 税 相 当 額 を 減 額 した 場 合 は 減 額 した 仕 入 れに 係 る 消 費 税 相 当 額 を 記 入 してください なお 仕 入 れに 係 る 消 費 税 控 除 を 行 わない 場 合 は 該 当 なし と 記 入 し 請 求 時 点 で 仕 入 れに 係 る 消 費 税 相 当 額 が 不 明 な 場 合 で 助 成 金 請 求 額 に 仕 入 れにかかる 消 費 税 控 除 額 が 含 まれている 場 合 は 仕 入 れ 控 除 消 費 税 額 を 含 む と 記 入 してください 機 械 毎 に 記 入 して 下 さい 機 械 の 補 改 修 に 要 する 経 費 では 助 成 率 1/2 以 内 機 械 の 廃 棄 に 関 する 取 組 では 助 成 率 は 定 額 で2 万 円 以 内 です 詳 しくは 県 事 業 計 画 個 票 を 確 認 し て 下 さい

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