Microsoft Word - 申請書様式(記載例).doc

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1 様 式 第 1 号 記 載 例 日 付 は 受 付 にて 記 入 していただきます 岡 崎 市 浄 化 槽 転 換 設 置 整 備 事 業 補 助 金 交 付 申 請 書 (あて 先 ) 岡 崎 市 長 ( 申 請 者 ) 住 所 氏 名 岡 崎 市 桜 形 町 字 福 塚 3 岡 崎 一 郎 年 月 日 印 岡 崎 市 浄 化 槽 転 換 設 置 整 備 事 業 について 次 のとおり 市 費 補 助 金 を 交 付 してください 1 市 費 補 助 事 業 の 目 的 生 活 排 水 による 公 共 用 水 域 の 水 質 汚 濁 を 防 止 し 生 活 環 境 の 保 全 及 び 公 衆 衛 生 の 向 上 を 図 る ことを 目 的 とする 2 市 費 補 助 事 業 の 内 容 ⑴ 設 置 する 補 助 対 象 浄 化 槽 の 名 称 及 び 人 槽 ( ジョウカABC-7 ) ( 7 人 槽 ) ⑵ 雨 水 貯 留 槽 への 転 用 の 有 無 及 びその 名 称 等 ( 有 ( 名 称 人 槽 容 量 l ) 無 ) 3 市 費 補 助 事 業 の 予 定 工 期 ( 平 成 年 月 日 ~ 平 成 年 月 日 ) 4 交 付 を 受 けようとする 市 費 補 助 金 の 額 及 びその 算 出 の 基 礎 ⑴ 交 付 申 請 額 596,000 円 ⑵ 算 出 の 基 礎 ( 市 費 補 助 事 業 に 要 する 費 用 ) 879,900 円 5 市 費 補 助 事 業 の 経 費 の 配 分 及 び 経 費 の 使 用 方 法 岡 崎 市 浄 化 槽 転 換 設 置 整 備 事 業 計 画 書 ( 別 紙 1)のとおり 6 添 付 書 類 ⑴ 岡 崎 市 浄 化 槽 転 換 設 置 整 備 事 業 計 画 書 ( 別 紙 1) ⑵ 設 置 工 事 見 積 書 ( 別 紙 2) 又 はそれに 代 わるもの ⑶ 撤 去 工 事 見 積 書 ( 別 紙 3-1) 又 は 転 用 工 事 見 積 書 ( 別 紙 3-2) 若 しくはそれに 代 わる もの ⑷ 浄 化 槽 設 置 届 出 書 の 写 し ⑸ 設 置 場 所 付 近 の 地 図 ⑹ 浄 化 槽 の 設 置 又 は 撤 去 ( 転 用 ) 位 置 並 びに 排 水 経 路 を 示 す 図 ⑺ 算 定 基 準 となる 建 築 物 の 見 取 り 図 ⑻ 指 針 が 適 用 される 補 助 対 象 浄 化 槽 にあっては 浄 化 槽 登 録 証 の 写 し ⑼ 設 置 する 補 助 対 象 浄 化 槽 の 構 造 図 面 ⑽ 指 針 が 適 用 される 補 助 対 象 浄 化 槽 にあっては 登 録 浄 化 槽 管 理 票 (C 票 ) ⑾ 小 型 合 併 浄 化 槽 機 能 保 証 登 録 制 度 の 対 象 となる 補 助 対 象 浄 化 槽 にあっては 保 証 登 録 証 ⑿ 浄 化 槽 設 備 士 免 状 の 写 し ⒀ 建 築 物 を 借 りている 者 にあっては 建 築 物 の 所 有 者 の 承 諾 書 ( 別 紙 4) ⒁ その 他 ( )

2 岡 崎 市 浄 化 槽 転 換 設 置 整 備 事 業 計 画 書 別 紙 1 1 設 置 する 浄 化 槽 の 内 容 等 申 請 者 岡 崎 一 郎 連 絡 先 住 宅 等 の 所 有 者 三 河 五 郎 設 置 場 所 岡 崎 市 桜 形 町 字 福 塚 3 浄 化 槽 の 名 称 ジョウカABC-7 人 槽 7 人 槽 浄 化 槽 の 分 類 窒 素 除 去 型 浄 化 槽 燐 除 去 型 浄 化 槽 窒 素 及 び 燐 除 去 型 浄 化 槽 その 他 ( ) 消 費 電 力 定 格 出 力 74 ワット 以 下 2 工 事 施 工 業 者 名 称 ジョウカ 株 式 会 社 所 在 地 岡 崎 市 十 王 町 3 丁 目 1 番 地 浄 化 槽 設 備 士 愛 知 三 郎 工 事 等 担 当 者 尾 張 二 郎 書 類 担 当 者 浄 化 槽 設 備 士 免 状 番 号 工 事 等 担 当 者 連 絡 先 第 号 ( ) 3 資 金 計 画 表 ( 単 位 円 ) 種 別 予 算 額 備 考 市 費 補 助 額 ( 申 請 額 ) 596,000 収 入 の 部 うち 転 換 設 置 整 備 補 助 額 596,000 うち 雨 水 貯 留 槽 への 転 用 補 助 額 自 己 資 金 283,900 0 計 879,900 種 別 予 算 額 備 考 支 出 の 部 設 置 費 用 798,000 別 紙 2のとおり 撤 去 費 用 81,900 別 紙 3-1のとおり 転 用 費 用 0 別 紙 3-2のとおり 計 879,900

3 設 置 工 事 見 積 書 別 紙 2 平 成 年 月 日 岡 崎 一 郎 様 住 所 岡 崎 市 十 王 町 3 丁 目 1 番 地 名 称 ジョウカ 株 式 会 社 印 連 絡 先 ( 0564 ) 浄 化 槽 の 名 称 ジョウカABC-7 浄 化 槽 の 人 槽 7 人 槽 ( 単 位 : 円 ) 種 別 金 額 適 用 1. 本 体 価 格 550, 工 事 費 200,000 内 訳 ⑴ 土 工 事 ( 掘 削 埋 戻 ) 122,000 ⑵ 土 留 工 事 ⑶ 基 礎 工 事 ( 砕 石 基 礎 コンクリート) 50,000 ⑷ 据 付 水 張 り 18,000 ⑸ ブロワー 工 事 10,000 ⑹ その 他 工 事 ( 水 替 等 ) 3. 諸 経 費 10,000 小 計 760,000 消 費 税 38,000 合 計 798,000 排 水 管 工 事 及 び 枡 の 設 置 費 用 は 除 く

4 岡 崎 一 郎 撤 去 工 事 見 積 書 様 別 紙 3-1 平 成 年 月 日 住 所 岡 崎 市 十 王 町 3 丁 目 1 番 地 名 称 ジョウカ 株 式 会 社 印 連 絡 先 ( 0564 ) 撤 去 対 象 物 くみ 取 り 便 槽 基 単 独 処 理 浄 化 槽 1 基 その 他 ( 基 ) 同 じ 種 類 の 撤 去 対 象 物 が2 基 以 上 ある 場 合 は まとめて 見 積 りしてもよい ただし 異 なった 種 類 の 撤 去 対 象 物 がある 場 合 は それぞれ 見 積 書 を 作 成 すること ( 例 くみ 取 り 便 槽 と 単 独 処 理 浄 化 槽 を 撤 去 する 場 合 は それぞれ 見 積 書 の 作 成 が 必 要 ) ( 単 位 : 円 ) 種 別 単 位 数 量 金 額 適 用 1.くみ 取 り 清 掃 費 18, 撤 去 工 事 費 ⑴ 撤 去 対 象 物 の 撤 去 費 25,000 ⑵ 埋 め 戻 し 土 砂 費 15,000 ⑶その 他 ( ) 3. 処 分 費 ⑴ 撤 去 対 象 物 の 処 分 費 20,000 ⑵その 他 ( ) 小 計 78,000 消 費 税 3,900 合 計 81,900

5 既 設 排 水 管 及 び 枡 の 撤 去 費 用 は 除 く 転 用 工 事 見 積 書 雨 水 貯 留 槽 への 転 用 の 場 合 別 紙 3-2 平 成 年 月 日 岡 崎 一 郎 様 住 所 岡 崎 市 十 王 町 3 丁 目 1 番 地 名 称 ジョウカ 株 式 会 社 印 連 絡 先 ( 0564 ) 転 用 対 象 物 単 独 処 理 浄 化 槽 1 基 ( 単 位 : 円 ) 種 別 単 位 数 量 金 額 適 用 1.くみ 取 り 清 掃 消 毒 費 ⑴くみ 取 り 清 掃 消 毒 費 ⑵その 他 ( ) 2. 既 設 浄 化 槽 内 部 改 造 工 事 費 ⑴ 内 部 改 造 工 事 費 ⑵ブロワー 処 分 費 ⑶ 槽 内 不 用 部 分 の 処 分 費 ⑷その 他 ( ) 3. 雨 水 集 水 配 管 工 事 費 等 ⑴ 工 事 費 ⑵ 塩 化 ビニール 管 ( mm) m ⑶ 塩 化 ビニール 管 ( mm) m ⑷ 塩 化 ビニール 管 ( mm) m ⑸ 継 ぎ 手 及 び 関 連 資 材 等 ⑹ 土 工 ⑺ 初 期 雨 水 分 離 分 流 器 等 ⑻その 他 ( ) ⑼その 他 ( ) ⑽その 他 ( ) 見 積 もり 金 額 を 記 入 4.ポンプ 設 置 費 等 ⑴ポンプ 本 体 ⑵ 据 付 費 及 び 調 査 費 ⑶その 他 ( ) 裏 面 へ 続 く

6 ( 単 位 : 円 ) 種 別 単 位 数 量 金 額 適 用 5. 貯 留 水 利 用 給 水 配 管 工 事 費 等 ⑴ 工 事 費 ⑵ 水 栓 ⑶ 塩 化 ビニール 管 (VP) ⑷ 塩 化 ビニール 管 (VP) ⑸ 塩 化 ビニール 管 (VP) ⑹ 継 ぎ 手 及 び 関 連 資 材 等 ⑺その 他 ( ) ⑻その 他 ( ) ⑼その 他 ( ) m m m 6. 電 気 工 事 費 等 ⑴ 工 事 費 ⑵ 防 水 コンセント ⑶ 防 水 スイッチ ⑷ 防 護 管 (CD 管 ) ⑸ 防 護 管 (VE 管 ) ⑹その 他 ( ) ⑺その 他 ( ) ⑻その 他 ( ) m m 見 積 もり 金 額 を 記 入 小 計 消 費 税 合 計 150,000

7 岡 崎 市 長 特 定 行 政 庁 殿 表 浄 化 槽 設 置 届 出 書 設 置 者 の 住 所 岡 崎 市 桜 形 町 字 福 塚 3 氏 名 岡 崎 一 郎 印 法 人 にあっては 名 称 ( 及 び 代 表 者 の 氏 名 ) 電 話 番 号 平 成 年 月 日 浄 化 槽 を 設 置 したいので 浄 化 槽 法 第 5 条 第 1 項 の 規 定 により 次 のとおり 届 け 出 ます 1. 設 置 場 所 の 地 名 地 番 岡 崎 市 桜 形 町 字 福 塚 3 2. 種 類 1 国 土 交 通 大 臣 型 式 認 定 浄 化 槽 ( 2 その 他 3. 処 理 の 対 象 1 し 尿 のみ 2 し 尿 及 び 雑 排 水 4. 当 該 浄 化 槽 において 処 理 する 用 途 専 用 住 宅 名 称 ジョウカABC-7 認 定 番 01abc-0a ) し 尿 等 を 排 出 する 建 築 物 の 用 途 構 造 1 木 造 2その 他 ( ) 及 び 延 べ 面 積 階 数 11 階 22 階 33 階 以 上 延 べ 面 積 m2 5. 処 理 対 象 人 員 及 び 算 定 根 拠 7 人 ( 算 定 根 拠 については 裏 面 のとおり) 算 定 根 拠 について イ. 日 平 均 汚 水 量 ( は 裏 面 のとおり ) 1.0 mg/ 日 6. 処 理 能 力 ロ. 生 物 化 学 的 酸 素 要 求 量 の 除 去 率 90 % ハ. 放 流 水 の 生 物 化 学 的 酸 素 要 求 量 20 mg/l 7. 放 流 先 又 は 放 流 方 法 1 側 溝 2 河 川 3 湖 沼 4 海 域 5 地 下 浸 透 6 その 他 ( ) 8. 工 事 を 行 う 予 定 の 浄 化 槽 工 事 氏 名 又 は 名 称 ( 電 話 番 号 ) 業 者 の 氏 名 又 は 名 称 及 び 登 録 番 ジョウカ 株 式 会 社 号 登 録 番 号 ( 届 -60) 第 8888 号 ( 浄 化 槽 設 備 士 氏 名 愛 知 三 郎 ) 9. 着 工 予 定 年 月 日 年 月 日 10. 使 用 開 始 予 定 年 月 日 年 月 日 11. 付 近 の 見 取 り 図 裏 面 のとおり 12.その 他 特 記 すべき 事 項 行 政 記 入 欄 岡 崎 市 長 ( 注 意 ) 1. 特 定 行 政 庁 については 不 要 のものを 消 すこと 備 考 2.2 欄 3 欄 4 欄 及 び7 欄 は 該 当 する 事 項 をで 囲 むこと 3.11 欄 は 設 置 場 所 放 流 経 路 放 流 先 方 位 道 路 及 び 目 標 となる 地 物 を 明 示 すること 4.12 欄 は 処 理 対 象 人 員 と 使 用 予 定 人 員 が 当 面 異 なる 場 合 にその 使 用 予 定 人 員 を 記 入 すること 用 紙 の 大 きさは 日 本 工 業 規 格 A4とする 平 岡 崎 市 環 境 部 廃 棄 物 対 策 課 成.. 理 この 書 類 は 大 切 に 保 管 してください 受

8 処 理 対 象 人 員 の 算 定 根 拠 裏 汚 水 量 の 算 定 根 拠 延 べ 面 積 m m2 以 上 により7 人 7 人 槽 8 人 200 l/ 日 = 1600 人 l/ 日 = 1.6 m3/ 日 付 近 の 見 取 図 保 守 点 検 予 定 業 者 名 浄 化 槽 維 持 管 理 社 清 掃 予 定 業 者 名 浄 化 槽 清 掃 添 付 書 類 1. 浄 化 槽 の 構 造 図 仕 様 書 及 び 処 理 工 程 図 ( 建 設 大 臣 型 式 認 定 浄 化 槽 を 除 く ) 2.その 他 必 要 と 認 める 図 書

9 排 水 経 路 図 既 設 単 独 浄 化 槽 配 管 撤 去 風 呂 洗 濯 洗 面 トイレ 納 戸 洋 室 リビング 台 所 2 F ト イ レ 玄 関 玄 関 撤 去 跡 地 には 新 設 浄 化 槽 が 入 らないため 別 箇 所 に 設 置 する 1F 平 面 図 7 人 槽 宅 内 の 配 管 まで 記 載 するこ と 側 溝 寝 室 洋 室 トイレ 2F 平 面 図 撤 去 跡 地 以 外 に 浄 化 槽 を 設 置 する 場 合 は その 理 由 を 記 載 すること 洋 室 洋 室

10 第 号 浄 化 槽 設 備 士 免 状 本 籍 愛 知 県 氏 名 愛 知 三 郎 ( 昭 和 25 年 11 月 30 日 ) 浄 化 槽 法 の 規 定 により 浄 化 槽 設 備 士 免 状 を 交 付 する 昭 和 60 年 9 月 17 日 建 設 大 臣 建 設 太 郎

11 修 了 証 書 第 号 本 籍 愛 知 氏 名 愛 知 三 郎 ( 昭 和 25 年 11 月 30 日 ) < 免 > あなたは 小 規 模 合 併 処 理 浄 化 槽 施 工 技 術 特 別 講 習 会 の 課 程 を 修 了 したことを 証 します 平 成 6 年 3 月 31 日 財 団 法 人 浄 化 槽 設 備 士 センター 理 事 長 設 備 次 郎

12 別 紙 4 承 諾 書 岡 崎 市 浄 化 槽 転 換 設 置 整 備 事 業 実 施 者 岡 崎 一 郎 上 記 の 者 が 岡 崎 市 浄 化 槽 転 換 設 置 整 備 事 業 を 行 うことを 承 諾 します なお 岡 崎 市 浄 化 槽 転 換 設 置 整 備 事 業 に 伴 って 生 じる 補 助 対 象 浄 化 槽 の 設 置 に 要 する 費 用 及 び 私 三 河 五 郎 が 所 有 する 既 設 単 独 処 理 浄 化 槽 を 撤 去 ( 転 用 )す る 費 用 は 上 記 の 者 が 負 担 し 市 費 補 助 金 の 交 付 は 上 記 の 者 が 受 けることを 承 認 します 平 成 年 月 日 承 諾 人 ( 建 築 物 等 の 所 有 者 ) 住 所 岡 崎 市 十 王 町 2-99 名 前 三 河 五 郎 印 連 絡 先

13 様 式 第 6 号 岡 崎 市 浄 化 槽 転 換 設 置 整 備 事 業 補 助 金 実 績 報 告 書 完 了 年 月 日 から1ヶ 月 以 内 又 は 年 度 の 末 日 までのいずれか 早 い 日 付 平 成 年 月 日 (あて 先 ) 岡 崎 市 長 ( 申 請 者 ) 住 所 岡 崎 市 桜 形 町 字 福 塚 3 交 付 決 定 指 令 の 内 容 を 記 入 氏 名 岡 崎 一 郎 印 連 絡 先 平 成 年 月 日 付 け 岡 崎 市 指 令 廃 第 202- 号 で 岡 崎 市 浄 化 槽 転 換 設 置 整 備 事 業 補 助 金 の 交 付 決 定 があった 事 業 は 次 のとおり 完 了 しました 1 市 費 補 助 事 業 の 内 容 ⑴ 設 置 した 補 助 対 象 浄 化 槽 の 名 称 及 び 人 槽 ( ジョウカABC-7 ) ( 7 人 槽 ) ⑵ 雨 水 貯 留 槽 への 転 用 の 有 無 及 び 名 称 等 ( 有 ( 名 称 人 槽 容 量 l ) 無 ) 2 市 費 補 助 金 の 交 付 決 定 額 及 び 精 算 額 交 付 決 定 指 令 の 内 容 を 記 入 交 付 決 定 額 596,000 円 交 付 決 定 指 令 日 以 降 の 日 付 を 記 入 精 算 額 596,000 円 浄 化 槽 設 備 士 が 確 認 した 日 付 3 市 費 補 助 事 業 の 実 施 工 期 ( 平 成 年 月 日 ~ 平 成 年 月 日 ) 4 市 費 補 助 事 業 等 の 成 果 工 事 チェックリスト( 別 紙 8) 及 び 工 事 写 真 のとおり 5 添 付 書 類 ⑴ 収 支 精 算 書 ( 別 紙 5) ⑵ 設 置 工 事 収 支 精 算 書 ( 別 紙 6) ⑶ 撤 去 工 事 収 支 精 算 書 ( 別 紙 7-1) 又 は 転 用 工 事 収 支 精 算 書 ( 別 紙 7-2) ⑷ 領 収 書 の 写 し( 原 本 証 明 をしたもの) ⑸ 工 事 チェックリスト( 別 紙 8-1 又 は 別 紙 8-2) ⑹ 工 事 請 負 契 約 書 の 写 し ⑺ 浄 化 槽 法 定 検 査 依 頼 書 の 副 本 ⑻ 浄 化 槽 法 定 検 査 契 約 書 の 写 し ⑼ 浄 化 槽 維 持 管 理 ( 保 守 点 検 及 び 清 掃 ) 契 約 書 の 写 し ⑽ 工 事 完 了 後 の 浄 化 槽 の 設 置 又 は 撤 去 ( 転 用 ) 位 置 並 びに 排 水 経 路 を 示 す 図 ⑾ 工 事 写 真 ⑿ 承 認 申 請 を 伴 う 変 更 以 外 で 交 付 申 請 の 内 容 に 変 更 があった 場 合 は 岡 崎 市 浄 化 槽 転 換 設 置 整 備 事 業 補 助 金 交 付 申 請 に 関 する 変 更 届 ( 様 式 第 7 号 ) 及 びその 変 更 に 関 する 書 類 ⒀ 浄 化 槽 使 用 廃 止 届 出 書 の 写 し 廃 止 の 日 付 はチェック 日 の 同 日 かそれ 以 前 ⒁ 浄 化 槽 使 用 開 始 報 告 書 の 写 し 使 用 開 始 の 日 付 はチェック 日 の 同 日 かそれ 以 降 ⒂ その 他 ( )

14 1 収 入 の 部 収 支 精 算 書 別 紙 5 ( 単 位 : 円 ) 種 別 予 算 額 精 算 額 備 考 市 費 補 助 額 ( 申 請 額 ) 596, ,000 うち 転 換 設 置 整 備 補 助 額 596, ,000 収 入 見 込 み うち 雨 水 貯 留 槽 への 転 用 補 助 額 0 0 収 入 見 込 み 自 己 資 金 283, ,900 計 879, ,900 2 支 出 の 部 種 別 予 算 額 清 算 額 備 考 設 置 費 用 798, ,000 別 紙 6のとおり 撤 去 費 用 81,900 81,900 転 用 費 用 0 0 計 879, ,900 別 紙 7-1のとおり 別 紙 7-2のとおり

15 設 置 工 事 収 支 精 算 書 別 紙 6 浄 化 槽 の 名 称 ジョウカABC-7 浄 化 槽 の 人 槽 7 人 槽 設 置 費 用 798,000 円 ( 単 位 : 円 ) 種 別 予 算 額 精 算 額 適 用 1 本 体 価 格 550, ,000 2 工 事 費 200, ,000 ⑴ 土 工 事 ( 掘 削 埋 戻 ) 122, ,000 ⑵ 土 留 工 事 内 訳 ⑶ 基 礎 工 事 ( 砕 石 基 礎 コンクリート) 50,000 50,000 ⑷ 据 付 水 張 り 18,000 18,000 ⑸ブロワー 工 事 10,000 10,000 ⑹その 他 工 事 ( 水 替 等 ) 3 諸 経 費 10,000 10,000 小 計 760, ,000 消 費 税 38,000 38,000 合 計 798, ,000

16 撤 去 工 事 収 支 精 算 書 別 紙 7-1 撤 去 対 象 物 くみ 取 り 便 槽 基 単 独 処 理 浄 化 槽 1 基 その 他 ( 基 ) 同 じ 種 類 の 撤 去 対 象 物 が2 基 以 上 ある 場 合 は まとめ 記 入 してもよい ただし 異 なった 種 類 の 撤 去 対 象 物 がある 場 合 は それぞれ 収 支 精 算 書 を 作 成 すること ( 例 くみ 取 り 便 槽 と 単 独 処 理 浄 化 槽 の 撤 去 の 場 合 は それぞれ 収 支 精 算 書 の 作 成 が 必 要 ) 撤 去 費 用 81,900 円 ( 単 位 : 円 ) 種 別 単 位 数 量 予 算 額 精 算 額 適 用 1.くみ 取 り 清 掃 費 18,000 18, 撤 去 工 事 費 ⑴ 撤 去 対 象 物 の 撤 去 費 25,000 25,000 ⑵ 埋 め 戻 し 土 砂 費 15,000 15,000 ⑶その 他 ( ) 3. 処 分 費 ⑴ 撤 去 対 象 物 の 処 分 費 20,000 20,000 ⑵その 他 ( ) 小 計 78,000 78,000 消 費 税 3,900 3,900 合 計 81,900 81,900 既 設 排 水 管 及 び 枡 の 撤 去 費 用 は 除 く

17 雨 水 貯 留 槽 への 転 用 の 場 合 転 用 工 事 収 支 精 算 書 別 紙 7-2 転 用 対 象 物 単 独 処 理 浄 化 槽 1 基 転 用 費 用 精 算 額 合 計 を 記 入 円 ( 単 位 : 円 ) 種 別 単 位 数 量 予 算 額 精 算 額 適 用 1.くみ 取 り 清 掃 消 毒 費 ⑴くみ 取 り 清 掃 消 毒 費 ⑵その 他 ( ) 2. 既 設 浄 化 槽 内 部 改 造 工 事 費 ⑴ 内 部 改 造 工 事 費 ⑵ブロワー 処 分 費 ⑶ 槽 内 不 用 部 分 の 処 分 費 ⑷その 他 ( ) 3. 雨 水 集 水 配 管 工 事 費 等 ⑴ 工 事 費 ⑵ 塩 化 ビニール 管 ( mm) m ⑶ 塩 化 ビニール 管 ( mm) m ⑷ 塩 化 ビニール 管 ( mm) m ⑸ 継 ぎ 手 及 び 関 連 資 材 等 ⑹ 土 工 ⑺ 初 期 雨 水 分 離 分 流 器 等 ⑻その 他 ( ) ⑼その 他 ( ) ⑽その 他 ( ) 予 算 額 及 び 精 算 額 を 記 入 4.ポンプ 設 置 費 等 ⑴ポンプ 本 体 費 ⑵ 据 付 費 及 び 調 査 費 ⑶その 他 ( ) 裏 面 へ 続 く

18 ( 単 位 : 円 ) 種 別 数 量 単 位 予 算 額 精 算 額 適 用 5. 貯 留 水 利 用 給 水 配 管 工 事 費 等 ⑴ 工 事 費 ⑵ 水 栓 ⑶ 塩 化 ビニール 管 (VP) ⑷ 塩 化 ビニール 管 (VP) ⑸ 塩 化 ビニール 管 (VP) ⑹ 継 ぎ 手 及 び 関 連 資 材 等 ⑺その 他 ( ) ⑻その 他 ( ) ⑼その 他 ( ) 6. 電 気 工 事 費 等 ⑴ 工 事 費 ⑵ 防 水 コンセント ⑶ 防 水 スイッチ ⑷ 防 護 管 (CD 管 ) ⑸ 防 護 管 (VE 管 ) ⑹その 他 ( ) ⑺その 他 ( ) ⑻その 他 ( ) m m m m m 予 算 額 及 び 精 算 額 を 記 入 小 計 消 費 税 合 計 150, ,000

19 領 収 証 平 成 年 月 日 岡 崎 一 郎 様 百 万 十 万 万 千 百 十 円 金 額 但 し 高 度 処 理 型 浄 化 槽 設 置 工 事 費 及 び 既 設 単 独 処 理 浄 化 槽 等 撤 去 工 事 費 上 記 のとおり 領 収 しました 岡 崎 市 十 王 町 3 丁 目 1 番 地 ジョウカ 株 式 会 社 上 記 は 原 本 と 相 違 ありません 平 成 年 月 日 岡 崎 一 郎

20 別 紙 8-1 工 事 チェックリスト 検 査 項 目 チ ェ ッ ク の ポ イ ン ト 欄 流 入 放 流 管 きょの 勾 配 汚 物 や 汚 水 の 停 滞 がないか 放 流 先 の 状 況 放 流 口 と 放 流 水 路 の 水 位 差 が 適 切 に 保 たれ 逆 流 のおそ れはないか 誤 接 合 等 の 有 無 生 活 排 水 が 全 て 接 続 されているか 升 の 位 置 及 び 種 類 流 入 管 きょ 放 流 管 きょ 及 び 空 気 配 管 の 変 形 破 損 のおそれ 雨 水 や 工 場 廃 水 等 が 流 入 していないか 起 点 屈 曲 点 合 流 点 及 び 一 定 間 隔 ごとに 適 切 な 升 が 設 置 されているか 管 の 露 出 等 により 変 形 破 損 のおそれはないか かさ 上 げの 状 況 バルブの 操 作 などの 維 持 管 理 を 容 易 に 行 うことができるか 浄 化 槽 本 体 の 上 部 及 びその 周 辺 の 状 況 保 守 点 検 清 掃 を 行 いにくい 場 所 に 設 置 されていないか 保 守 点 検 清 掃 の 支 障 となるものが 設 置 されていないか コンクリートスラブが 打 たれているか 漏 水 の 有 無 漏 水 が 生 じていないか 浄 化 槽 本 体 の 水 平 の 状 況 水 平 が 保 たれているか 接 触 材 等 の 変 形 破 損 固 定 の 状 況 ばっ 気 装 置 逆 洗 装 置 及 び 汚 泥 移 送 装 置 の 変 形 破 損 固 定 及 び 稼 動 の 状 況 消 毒 設 備 の 変 形 破 損 固 定 の 状 況 ポンプ 設 備 ( 流 入 及 び 放 流 ポンプ)の 設 置 稼 動 状 況 嫌 気 性 ろ 床 槽 のろ 材 及 び 接 触 ばっ 気 槽 の 接 触 材 の 変 形 や 破 損 はないか しっかり 固 定 されているか 各 装 置 に 変 形 や 破 損 はないか しっかり 固 定 されているか 空 気 の 出 方 や 水 流 に 片 寄 りはないか 消 毒 設 備 に 変 形 や 破 損 はないか しっかり 固 定 されているか 薬 剤 筒 は 傾 いていないか ポンプますに 変 形 や 破 損 はないか ポンプますに 漏 水 のおそれはないか ポンプが2 台 以 上 設 置 されているか 設 計 どおりの 能 力 のポンプが 設 置 されているか ポンプの 固 定 が 十 分 行 われているか ポンプの 位 置 や 配 管 がレベルスイッチの 稼 動 を 妨 げるおそ れはないか ブロワーの 設 置 稼 動 状 況 防 振 対 策 がなされているか その 他 ポンプ 設 備 がある 場 合 は 記 入 をして ください 上 記 のとおり 確 認 したことを 証 します 固 定 が 十 分 行 われているか アースはなされているか 漏 電 のおそれはないか 平 成 年 月 日 担 当 浄 化 槽 設 備 士 氏 名 愛 知 三 郎 印 ( 浄 化 槽 設 備 士 免 状 の 交 付 番 号 第 号 )

21 別 紙 8-2 工 事 チェックリスト ( 雨 水 貯 留 槽 工 事 用 ) 検 査 項 目 チ ェ ッ ク の ポ イ ン ト 欄 1. 流 入 管 きょの 勾 配 及 び 接 合 流 入 水 の 停 滞 がない 生 活 排 水 が 接 合 されていない 雨 どいを 通 じて 雨 水 の 集 水 が 可 能 である 2 流 入 管 きょの 変 形 及 び 破 損 のおそれ 管 の 露 出 等 による 変 形 や 破 損 のおそれがない 3 槽 本 体 の 上 部 及 びその 周 辺 の 状 況 維 持 管 理 に 支 障 となるものがない 4 漏 水 の 有 無 槽 から 漏 水 が 生 じていない 5 槽 本 体 の 水 平 の 状 況 槽 本 体 の 水 平 が 保 たれている 6 接 触 材 等 の 撤 去 状 況 ろ 材 接 触 材 等 が 撤 去 されている 7 ポンプの 固 定 及 び 稼 動 の 状 況 各 装 置 に 変 形 及 び 破 損 がない 固 定 されて 防 振 対 策 がなされている 散 水 が 可 能 である アースがなされている 漏 電 のおそれがない 8 その 他 衛 生 害 虫 対 策 がなされている 上 記 のとおり 確 認 したことを 証 します 安 全 対 策 がなされている オーバーフロー 水 は 公 共 用 水 域 へ 排 水 される 構 造 である 平 成 年 月 日 雨 水 貯 留 槽 工 事 業 者 住 所 岡 崎 市 十 王 町 二 丁 目 9 番 地 氏 名 愛 知 三 郎 印

22 工 事 請 負 契 約 書 第 1 条 発 注 者 岡 崎 一 郎 ( 以 下 甲 という ) 及 び 浄 化 槽 工 事 業 者 ジョウカ 株 式 会 社 ( 以 下 乙 という )は 岡 崎 市 浄 化 槽 転 換 設 置 整 備 事 業 補 助 金 の 交 付 を 受 けて 甲 が 行 う 高 度 処 理 型 浄 化 槽 への 転 換 工 事 等 に 関 し 対 等 な 立 場 でこの 契 約 を 締 結 し 信 義 を 守 り 誠 実 にこれを 履 行 する 第 2 条 この 契 約 は 次 に 掲 げる 工 事 等 に 適 用 される 工 事 の 場 所 岡 崎 市 桜 形 町 字 福 塚 3 工 事 の 期 間 平 成 年 月 日 ~ 平 成 年 月 日 工 事 の 内 容 岡 崎 市 浄 化 槽 転 換 設 置 整 備 事 業 補 助 金 交 付 規 程 第 2 条 第 5 項 に 基 づく 転 換 設 置 整 備 事 業 設 置 する 浄 化 槽 ジョウカABC-7 型 浄 化 槽 法 ( 昭 和 58 年 法 律 第 43 号 ) 第 4 条 第 1 項 の 規 定 による 構 造 基 準 に 適 合 し かつ 生 物 化 学 的 酸 素 要 求 量 ( 以 下 BOD という ) 除 去 率 90% 以 上 放 流 水 の BODが 20 mg/リットル( 日 間 平 均 値 ) 以 下 及 び 総 窒 素 濃 度 が 20mg/リットル( 日 間 平 均 値 ) 以 下 の 機 能 を 有 する 高 度 処 理 型 浄 化 槽 ( 別 添 図 面 及 び 仕 様 書 のとおり) 撤 去 ( 転 用 )する 浄 化 槽 等 単 独 処 理 浄 化 槽 工 事 の 請 負 代 金 及 び 支 払 方 法 金 額 879,900 円 支 払 方 法 1 現 金 2 その 他 ( ) 第 3 条 乙 がこの 契 約 と 添 付 の 図 面 及 び 仕 様 書 に 基 づき 前 条 の 期 間 内 に 工 事 を 完 了 して 契 約 の 目 的 物 を 甲 に 引 き 渡 すものとし 甲 は 引 渡 しと 引 き 換 えにその 請 負 代 金 全 額 の 支 払 いを 完 了 する 第 4 条 乙 は この 契 約 に 係 る 工 事 を 浄 化 槽 法 第 29 条 第 3 項 に 従 い 浄 化 槽 設 備 士

23 額 田 七 郎 に 実 施 に 監 督 させ 又 は 自 ら 浄 化 槽 設 備 士 の 資 格 を 有 して 工 事 の 実 施 に 監 督 しなければならない ただし 転 換 工 事 についてはこの 限 りではない 第 5 条 乙 は 浄 化 槽 法 第 4 条 第 3 項 の 規 定 による 浄 化 槽 工 事 の 技 術 上 の 基 準 に 従 って 工 事 を 行 わなければならない 第 6 条 乙 は 岡 崎 市 浄 化 槽 転 換 設 置 整 備 事 業 補 助 金 交 付 規 程 に 基 づき 所 定 の 期 間 内 に 所 定 の 書 類 及 び 写 真 を 甲 に 提 出 しなければならない 第 7 条 甲 は 工 事 が 本 契 約 の 規 定 又 は 第 7 条 に 定 める 基 準 に 適 合 しないと 認 めるときは 乙 に 対 し 相 当 の 期 限 を 定 めてその 瑕 疵 の 修 補 を 請 求 することができる 2 甲 は 浄 化 槽 法 7 条 の 規 定 により 水 質 に 関 する 検 査 を 受 け その 検 査 の 結 果 浄 化 槽 の 工 事 について 改 善 の 指 摘 を 受 けた 場 合 は 乙 に 対 し 相 当 の 期 限 を 定 めてその 瑕 疵 の 修 補 を 請 求 し 又 は 修 補 に 代 わる 損 害 賠 償 を 請 求 することができる 3 前 項 に 定 める 請 求 は 浄 化 槽 の 工 事 についての 改 善 の 指 摘 が 甲 の 責 に 帰 すべき 事 由 に 基 づくものである 場 合 には することができない 第 8 条 この 契 約 書 に 定 めのない 事 項 については 必 要 に 応 じて 甲 乙 協 議 の 上 定 めるも のとする 以 上 契 約 の 証 として 本 書 2 通 を 作 成 し 当 事 者 記 名 捺 印 の 上 各 自 1 通 を 保 有 する 平 成 年 月 日 甲 注 文 者 住 所 岡 崎 市 桜 形 町 字 福 塚 3 氏 名 岡 崎 一 郎 乙 請 負 者 住 所 岡 崎 市 十 王 町 3 丁 目 1 番 地 氏 名 ジョウカ 株 式 会 社 ( 浄 化 槽 工 事 登 録 番 号 : 又 は 届 出 番 号 : ( 届 出 -60) 第 8888 号 )

24 ( 市 町 村 役 場 用 ) ( 浄 化 槽 法 定 検 査 依 頼 申 込 書 ) 平 成 年 月 日 財 団 法 人 中 部 微 生 物 研 究 所 御 中 ( 検 査 依 頼 者 ) 住 所 岡 崎 市 桜 形 町 字 福 塚 3 氏 名 又 は 名 称 岡 崎 一 郎 印 TEL (0564) 受 付 番 号 123 浄 化 槽 法 定 検 査 依 頼 書 ( 第 7 条 及 び 11 条 [ 継 続 ]) 浄 化 槽 法 ( 昭 和 58 年 5 月 法 律 第 43 号 )の 規 定 による 浄 化 槽 の 法 定 検 査 を 下 記 のとおり 依 頼 します フ リ ガ ナ オカザキ イチロウ 1 管 理 者 2 ( 所 有 者 ) 岡 崎 一 郞 設 置 場 所 住 所 ( 設 置 施 設 名 ) 岡 崎 市 桜 形 町 字 福 塚 3 3 設 置 年 月 日 年 月 日 4 使 用 開 始 年 月 日 年 月 日 5 建 物 の 用 途 6 浄 化 槽 の 種 類 住 宅 その 他 ( ) 自 家 用 賃 貸 用 建 売 分 譲 用 処 理 方 式 認 定 番 号 浄 化 槽 名 称 単 体 流 動 生 物 濾 過 方 式 98-1H-002 ジョウカABC-7 7 処 理 対 象 人 員 7 人 槽 8 実 使 用 人 員 4 人 9 保 守 点 検 業 者 名 浄 化 槽 維 持 管 理 社 10 清 掃 業 者 名 浄 化 槽 清 掃 申 請 者 検 査 に 関 す る 岡 崎 一 郞 設 置 場 所 略 図 住 所 連 絡 者 名 TEL (0564) 住 宅 地 図 を 添 付 又 は 最 寄 の 主 な 建 物 目 印 などをご 記 入 ください 氏 名 又 は 名 称 担 当 者 電 話 (ゴム 印 を 押 して 下 さい) 岡 崎 市 十 王 町 3 丁 目 1 番 地 ジョウカ 株 式 会 社 額 田 七 郎 浄 化 槽 の 法 定 検 査 は この 依 頼 書 に より 下 記 あてに 申 し 込 み 下 さい 検 査 依 頼 者 欄 には 該 当 する 浄 化 槽 に ついてこの 検 査 を 申 し 込 みされる 方 を ご 記 入 下 さい 検 査 実 施 後 検 査 結 果 の 送 付 及 び 検 査 手 数 料 の 請 求 は この 欄 の 方 へいたします 7 条 検 査 手 数 料 は この 依 頼 書 提 出 時 に 合 わせてお 支 払 い 下 さい 1 2 欄 の 管 理 者 名 設 置 場 所 欄 には 対 象 施 設 の 所 有 者 又 は 責 任 者 の 方 のお 名 前 住 所 施 設 名 ( 建 物 名 )をご 記 入 下 さい 11 欄 は 検 査 についての 連 絡 をさせて いただく 方 のお 名 前 電 話 番 号 をご 記 入 ください ( 依 頼 者 欄 と 異 なる 場 合 ) 7 条 検 査 は 使 用 開 始 から 約 6~8ヶ 月 後 11 条 検 査 は 毎 年 1 回 検 査 にうか がいます 検 査 日 程 については 検 査 日 の 約 1~2 週 間 前 にご 連 絡 いたします 検 査 当 日 には 浄 化 槽 の 保 守 点 検 の 記 録 ( 管 理 業 者 による 定 期 的 な 保 守 点 検 作 業 後 渡 される 記 録 用 紙 )をご 用 意 下 さ い 工 事 業 者 保 守 点 検 業 者 及 び 清 掃 業 者 の 方 でこの 法 定 検 査 に 係 る 手 続 きを 管 理 者 より 委 託 された 場 合 は 申 請 者 欄 に ご 記 入 ください ( 厚 生 省 令 第 17 号 第 4 条 2 項 第 9 条 2 項 ) 愛 知 県 豊 川 市 御 津 町 赤 根 字 下 川 48 愛 知 県 指 定 浄 化 槽 指 定 検 査 機 関 財 団 法 人 中 部 微 生 物 研 究 所 TEL(0533) FAX(0533)

25 浄 化 槽 法 定 検 査 契 約 書 (7 条 11 条 ) ( 浄 化 槽 管 理 者 名 岡 崎 一 郎 ( 以 下 甲 という )と ( 指 定 検 査 機 関 名 財 団 法 人 中 部 微 生 物 研 究 所 ( 以 下 乙 という )とは 甲 の 浄 化 槽 の 法 定 検 査 にかかる 手 続 きについて 次 の 事 項 により 契 約 を 締 結 し 信 義 に 従 い 誠 実 に これを 履 行 するものとする 第 1 条 甲 は 浄 化 槽 法 に 基 づき 甲 が 管 理 する 次 の 浄 化 槽 について 7 条 検 査 ( 設 置 後 の 水 質 検 査 ) 及 び 11 条 検 査 ( 翌 年 度 以 降 の 定 期 検 査 )の 業 務 を 乙 に 依 頼 するものとし 乙 は これを 実 施 す るものとする 浄 化 槽 の 設 置 場 所 岡 崎 市 桜 形 町 字 福 塚 3 処 理 対 象 人 員 7 人 槽 第 2 条 乙 は 法 定 検 査 の 実 施 にあたっては 法 令 を 遵 守 して 行 う 2 法 定 検 査 は 乙 の 検 査 員 が 実 施 する ただし 11 条 検 査 については 乙 の 検 査 員 もしくは 乙 が 契 約 する 浄 化 槽 管 理 士 を 乙 の 指 定 採 水 員 とし 11 条 検 査 業 務 の 一 部 である 採 水 等 作 業 を 委 託 して 実 施 する 第 3 条 浄 化 槽 法 定 検 査 の 検 査 手 数 料 は 愛 知 県 告 示 のとおりとする 第 4 条 検 査 手 数 料 の 支 払 方 法 は 原 則 として 前 納 とし 納 入 の 時 期 については7 条 検 査 にあっては 契 約 書 及 び 検 査 依 頼 書 提 出 時 とし 11 条 検 査 にあっては 検 査 実 施 日 前 までとする なお 検 査 実 施 日 等 については 乙 又 は 乙 が 契 約 する 指 定 採 水 員 が 連 絡 する 第 5 条 この 契 約 について 毎 年 度 甲 乙 双 方 に 異 議 がない 場 合 は 自 動 更 新 するものとする 第 6 条 甲 は 浄 化 槽 管 理 者 の 変 更 浄 化 槽 の 廃 止 等 がなされた 場 合 は 乙 に 連 絡 するものとする 第 7 条 この 契 約 書 に 規 定 する 事 項 に 疑 義 が 生 じたときは 又 はこの 契 約 に 定 めのない 事 項 について 疑 義 が 生 じたときは 甲 乙 は 誠 意 をもって 協 議 のうえ 処 理 するものとする 2 この 契 約 締 結 の 証 しとして 本 書 2 通 を 作 成 し 甲 乙 が 記 名 捺 印 のうえ 各 々1 通 を 保 有 する ものとする 平 成 年 月 日 浄 化 槽 管 理 者 甲 住 所 岡 崎 市 桜 形 町 字 福 塚 3 氏 名 岡 崎 一 郎 印 指 定 検 査 機 関 乙 住 所 愛 知 県 豊 川 市 御 津 町 赤 根 字 下 川 48 氏 名 財 団 法 人 中 部 微 生 物 研 究 所 理 事 長 印

26 浄 化 槽 保 守 点 検 委 託 契 約 書 契 約 年 月 日 年 月 日 メ ー カ ー ジョウカ 型 式 ABC-7 容 量 2.8m3 年 月 日 使 用 設 置 場 所 所 在 地 岡 崎 市 桜 形 町 字 福 塚 3 名 称 及 用 途 岡 崎 一 郎 邸 一 般 住 宅 点 検 注 意 事 項 実 数 4 名 前 日 TEL 第 1 回 巡 回 予 定 日 9 月 中 旬 頃 上 記 の 浄 化 槽 について 下 記 のとおり 浄 化 槽 法 第 10 条 の 規 定 により 保 守 点 検 の 委 託 契 約 を します 1. 装 置 の 維 持 管 理 業 務 浄 化 槽 一 般 管 理 (1) 槽 内 チェック (6) スカムの 解 体 及 返 送 記 (2) モーター 部 分 のチェック (7) 消 毒 室 水 洗 (3) スカム 及 汚 泥 のチェック (8) 薬 品 補 充 (4) 水 質 検 査 (9) 汚 泥 調 整 及 引 抜 の 判 定 (5) 異 物 の 処 置 2. 維 持 管 理 契 約 料 金 巡 回 数 については 1 年 3 回 18,000 円 ( 消 費 税 別 途 )とし 支 払 方 法 については 原 則 として 前 納 とする なお 機 械 補 修 については 実 費 を 納 める 3. 契 約 金 額 の 支 払 方 法 自 動 引 落 その 他 ( ) 4. 汚 泥 調 整 清 浄 料 金 は 別 途 支 払 とする 5. 本 契 約 の 有 効 期 間 は 契 約 の 日 より1 年 とする ただし 異 存 のない 場 合 は 継 続 できるもの とする 6. 本 証 2 通 作 成 の 上 契 約 者 各 々1 通 所 持 するものとする 使 用 管 理 者 住 所 岡 崎 市 桜 形 町 字 福 塚 3 ( 設 置 者 ) フリガナ オカザキ イチロウ 氏 名 岡 崎 一 郎 電 話 0564(12)3456 維 持 管 理 業 者 住 所 岡 崎 市 若 宮 町 4 丁 目 1 番 地 名 称 株 式 会 社 浄 化 槽 維 持 管 理 社 電 話 0564(00)0000

27 浄 化 槽 清 掃 契 約 書 平 成 年 月 日 使 用 管 理 者 ( 甲 ) 住 所 岡 崎 市 桜 形 町 字 福 塚 3 ( 設 置 者 ) 氏 名 岡 崎 一 郎 電 話 0564(12)3456 清 掃 業 者 ( 乙 ) 住 所 岡 崎 市 十 王 町 6 丁 目 99 番 地 氏 名 株 式 会 社 浄 化 槽 清 掃 電 話 0564(09)0000 設 置 場 所 岡 崎 市 桜 形 町 字 福 塚 3 設 置 年 月 日 平 成 年 月 日 浄 化 槽 種 類 高 度 処 理 型 式 7 人 槽 2.8 m3 清 掃 費 9000 円 /m3 (1) 浄 化 槽 法 第 10 条 の 規 定 に 基 づき 浄 化 槽 の 清 掃 をするものとする 清 掃 は 年 1 以 上 回 とし 汚 泥 調 整 及 び 引 抜 は 必 要 と 認 めた 時 に 行 う (2) 本 契 約 の 有 効 期 間 は 契 約 日 より1 年 とする 但 異 存 のない 場 合 は 継 続 できるもの とする (3) 本 証 作 成 の 上 契 約 者 ( 甲 乙 丙 ) 各 々1 通 所 持 するものとする

28 排 水 経 路 図 風 呂 洗 濯 洗 面 トイレ 納 戸 洋 室 リビング 台 所 2 F ト イ レ 玄 関 玄 関 1F 平 面 図 7 人 槽 寝 室 洋 室 2F 平 面 図 洋 室 トイレ 洋 室 排 水 経 路 に 変 更 がなくても 提 出 すること 宅 内 の 配 管 まで 記 載 すること

29 様 式 第 7 号 申 請 書 に 記 載 されている 内 容 から 変 更 になった 場 合 に 作 成 岡 崎 市 浄 化 槽 転 換 設 置 整 備 事 業 補 助 金 交 付 申 請 に 関 する 変 更 届 平 成 年 月 日 (あて 先 ) 岡 崎 市 長 ( 届 出 者 ) 住 所 岡 崎 市 桜 形 町 字 福 塚 3 氏 名 岡 崎 一 郎 印 岡 崎 市 浄 化 槽 転 換 設 置 整 備 事 業 補 助 金 交 付 申 請 にあたり 下 記 事 項 を 変 更 します 記 設 置 場 所 住 所 新 旧 岡 崎 市 岡 崎 市 浄 化 槽 工 事 業 者 の 住 所 名 称 新 旧 住 所 名 称 住 所 名 称 岡 崎 市 十 王 町 3 丁 目 1 番 地 ジョウカ 株 式 会 社 岡 崎 市 十 王 町 4 丁 目 22 番 地 ガッペイ 株 式 会 社 浄 化 槽 設 備 士 の 氏 名 浄 化 槽 の 名 称 新 旧 新 旧 浄 化 槽 の 型 式 認 定 番 号 及 び 年 月 日 新 旧 型 式 認 定 番 号 年 月 日 型 式 認 定 番 号 年 月 日 そ の 他 ( ) 新 旧

30 請 求 書 番 号 請 求 書 平 成 年 月 日 (あて 先 ) 岡 崎 市 長 請 金 求 額 上 記 金 額 を 請 求 します ただし 振 込 先 預 金 種 別 フリガナ 口 座 名 義 銀 行 岡 崎 本 店 三 河 信 用 金 庫 普 通 口 座 当 座 番 号 貯 蓄 オカザキ 農 業 協 同 組 合 所 岡 崎 一 郎 イチロウ 住 所 岡 崎 市 桜 形 町 字 福 塚 3 氏 名 岡 崎 一 郎 受 取 方 法 1. 口 座 振 込 ( 登 録 済 未 登 録 ) 2.その 他 ( ) う ち 取 引 に 係 る 消 費 税 ( 及 び 地 方 消 費 税 の 額.-) 請 求 金 額 はアラビア 数 字 印 で 押 印 し 頭 部 に 字 を 冠 し 末 尾 は 印 等 でとめる 請 求 金 額 の 訂 正 は 不 可 その 他 の 記 載 事 項 の 訂 正 は 請 求 印 で 訂 正 すること 請 求 内 訳 等 別 紙 を 必 要 とする 場 合 は 割 印 を すること 検 査 年 月 日 検 査 職 員 補 職 名 氏 名 検 査 職 員

31 設 置 写 真

32

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34

35

36 撤去工事写真 着工前 汲み取り完了 撤去中 2013.6.17

37 撤去完了 撤去物 工事完了 2013.6.17

38 雨水貯留槽転用工事写真 着工前 汲み取り 清掃完了 転用工事中 雨水の集水管部 ポンプ及び水栓 撤去物 完了 2013.6.17

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