その他

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1 Physical Examination 身 体 診 察 総 論 ここでは 身 体 診 察 に 関 する 説 明 をしていきます 問 診 後 には 3-4 分 の 時 間 をかけて 身 体 診 察 をする 必 要 があります ここでも 大 事 になるのはタイムマネージメントです 終 了 5 分 前 のコールを 聞 いたら 問 診 をす ぐに 切 り 上 げて 身 体 診 察 にうつるようにしましょう 全 ての 診 察 を 行 う 時 間 はないため あらかじめ 主 訴 や 鑑 別 診 断 に 応 じて 自 分 がどこまで 診 察 するか 決 めておく 必 要 があります 例 えば 胸 痛 であれば 胸 部 の 診 察 と 脈 拍 の 診 察 のみ 行 い 無 理 に 腹 部 の 診 察 をする 必 要 はありません 各 身 体 部 位 の 診 察 の 説 明 に 移 る 前 に 身 体 診 察 における 基 本 的 なルールを 列 挙 説 明 していきます 最 重 要 事 項 :このマニュアルに 記 載 している 診 察 方 法 は 基 本 的 に USMLE WORLD と Bates' Guide to Physical Examination and History-Taking という 教 科 書 に 基 づいています 身 体 診 察 に 絶 対 的 な 正 解 が 無 いのは 皆 さんご 存 知 だとは 思 いますが ここでは 世 界 的 に 定 評 の ある 教 科 書 に 基 づいて 身 体 診 察 を 学 び その 診 察 方 法 を CS でも 使 うべき だと 思 います 知 り 合 いのアメリカ 人 医 師 も Bates を 参 考 にしろと 仰 ってい ました こちらの 写 真 が Bates です 手 洗 い: 診 察 前 には 必 ず 手 を 清 潔 にする 必 要 があります その 方 法 には1 石 鹸 2サニタイザー 3グ ローブの 3 種 類 があります 諸 説 ありますが 結 局 どれでもいいと 思 います 相 違 点 としては 石 鹸 での 手 洗 い は 意 外 と 時 間 がかかってしまうので 他 の 2 つを 選 択 したほうが 時 間 のロスは 少 なくて 済 むと 思 います 僕 個 人 的 には 手 洗 いに 慣 れていたのでそのまま 本 番 でも 手 洗 いを 行 いました 手 を 洗 っている 最 中 も 会 話 は 続 け アイコンタクトも 忘 れないようにします 手 を 洗 う 前 には 必 ず SP に 一 言 声 をかけるようにします Thank you for answering my questions. Now I need to examine you. 161

2 Before I begin, please excuse me while I wash my hands. 診 察 のためにはガウンを 動 かす 必 要 がありますが 勝 手 に 触 っては 失 礼 なので 必 ず 許 可 をとりましょう Ok, Mr. Samson now I would like to do a physical examination on you. Can you untie and lift your gown or should I? こんな 感 じのガウンで 首 の 後 ろと 腰 の 後 ろで 紐 が 縛 られています もし 患 者 さんが 上 記 のオファーを 断 る 場 合 にはその 重 要 性 を 説 明 する 必 要 があります Mr. Samson, I can understand your feelings but to clearly understand the disease I have to do this examination. It won t take more than a minute. Don t worry. I m here to assist you. I will tell you whatever I m going to do. ガウンを 外 す 際 には 必 ず 尋 ね 診 察 の 最 後 にはガウンをかけるのを 助 けましょう 診 察 時 には 必 要 な 部 分 だけガウンを 外 します 基 本 的 にガウンを 通 して 診 察 を 行 ってはいけません ただし 僧 帽 筋 の 働 きを 調 べるために 肩 をすくんでもらうのですが これだけは 例 外 でガウンの 上 から 肩 を 押 していいです 胸 部 を 診 察 する 場 合 は 首 の 後 ろの 紐 をほどいて 胸 部 のみをさらします 腹 部 をみる 場 合 には 臥 位 になってもらいガウン を 下 から 捲 し 上 げ 腹 部 のみを 晒 します Is it okay if I untie your gown to examine your chest? Can I move down the sheet to examine your abdomen? 診 察 が 終 わったら 晒 したままにせず 必 ずすぐに 戻 します I am going to tie up your gown. 女 性 患 者 の 胸 部 診 察 の 際 にはブラ(もちろん 胸 も)を 触 ってはいけません 乳 房 診 察 は 認 められていま せん 聴 診 時 にブラの 間 に 聴 診 器 を 置 くことは 許 されています また 心 尖 部 の 聴 診 の 際 には 患 者 に 胸 を 上 げてもらうようにお 願 いします Raise your breast up. Can you please lift up your breast? Can you move bra strap a little so that I can raise/ lower? 診 察 をする 前 には 毎 回 これからすることを 説 明 します その 都 度 説 明 する 必 要 があり 最 初 に 全 部 を 言 わないようにしましょう 162

3 I am going to listen to your heart now with my stethoscope on your chest. 患 者 さんが 姿 勢 を 変 える 際 には 手 伝 いましょう 視 診 中 には 視 ているものを 声 に 出 すようにしましょう I m looking at your ---- 直 腸 乳 房 鼠 径 ヘルニア 角 膜 反 射 骨 盤 生 殖 器 の 診 察 は 行 ってはいけませんが これらは Patient note の differential work の 欄 に 書 くことができます 例 えば 血 便 の 患 者 さんに 直 腸 診 察 は 行 ってはいけませんが 今 後 行 う 必 要 があることを 伝 え Patient note の differential work の 欄 に digital exam と 書 く 必 要 があります 身 体 所 見 が 患 者 の 表 情 に 現 れる 場 合 がありますので 常 に 患 者 の 表 情 に 注 意 しましょう 咽 頭 痛 が 主 訴 の 場 合 のような 場 合 には 扁 桃 腫 大 を 所 見 としてよいそうです 痛 みを 伴 う 診 察 は 繰 り 返 さないようにします 痛 みを 訴 えた 場 合 にはすぐに 謝 るようにしましょう 疼 痛 部 位 から 遠 いところから 診 察 を 始 めるようにします 手 や 聴 診 器 が 冷 たいと 患 者 が 不 快 に 感 じることがあるので 手 や 聴 診 器 を 擦 って 暖 めておくようにします しかし これは 議 論 があるところで 聴 診 器 を 手 で 温 めると 手 が 汚 くなるから 避 けるべきという 意 見 もありま すし また 白 衣 で 温 めるのは 白 衣 が 汚 いとみなされているから 避 けるべきという 意 見 もあります 個 人 的 に は 手 で 聴 診 器 を 温 めたほうが 不 快 感 も 少 ないかなと 思 って 本 番 でも 温 めていました 触 る 前 に My hands might be cold.とか 言 っておいても 良 いかもしれません 基 本 的 には 各 診 察 方 法 とそれに 対 応 した 英 語 を 覚 えるのがいいと 思 いますが ある 診 察 においてどのよう に 指 示 していいかわからない 場 合 は 全 部 Please do like this.と 喋 りながら 具 体 的 な 動 作 を 指 で 示 すの でも 大 丈 夫 です 下 手 にアドリブ 言 うくらいならこう 言 ったほうが 英 語 のミスもなくて 済 みます 診 察 中 にも 問 診 は 続 けてもいいですが 以 下 の 言 葉 を 事 前 に 言 っておくとより 流 れがスムーズになります しかし 必 須 ではありません 163

4 As I proceed and examine parts of your body, I may ask you some standard questions related to that area that I ask all my patient. 身 体 診 察 各 論 ここに 身 体 診 察 の 各 論 について 述 べていきます CS で 行 うべき 身 体 診 察 は USMLE WORLD 上 で 見 ら れるものだけで 十 分 と 判 断 しています もちろん 身 体 診 察 は 奥 が 深 いもので どんな 主 訴 にどんな 診 察 が 必 要 かという 議 論 をすれば 簡 単 に 結 論 は 出 ません あくまでも CS はアメリカの 医 学 生 向 けの 試 験 であるこ と 考 えると 基 本 的 な 診 察 を 網 羅 的 にやれば 良 いと 思 われます 加 えてやるべき 診 察 を 事 前 に 完 全 に 決 め ておくと 準 備 はしやすいですし 本 番 でも 迷 いがなくできると 思 います USMLE WORLD で 行 っている 診 察 をリスト 化 しましたので それに 沿 って 一 つずつ 解 説 していきます 164

5 身 体 診 察 リスト Physical exam HEENT Head inspection palpitation percussion Lymph nodes palpitation Thyroid gland auscultation palipitation Oropharynx inspection Eyes1 inspection visual field light reflex eye movement Eyes2 visual acuity opthalmoscope Ears inspection palpitation otoscopy rubbing test webers test rinnes test Nose inspection Carotid artery auscultation Neurology Reflex biceps triceps brachioradialis knee achilles babinski Cranial nerve CN5 CN7 CN9,10,12 CN11 Upper/ Lower ext inspection strength ligght touch dull and sharp position vibration Cerebellar finger and nose rapid alternation knee and heel Meningeal sign kernig brudzinski Others mental status judgement memory romberg test gait pronator drift Cardiovascular Heart auscultation palpitation JVDs Vascular peripheral pulse edema cyanosis/clubbing Pulmonology Inspection front back Auscultation front back Palpitation tactile fremitus Percussion front back Abdomen Inspection Auscultation 4 parts Percussion bowel gas liver edge spleen Palpitation light touch deep touch Special tests rebound test murphy's sign obuturator ign psoas sign rovsig sign CVA tenderness Musculoskeletal Shoulder inspection palpitation ROM empty can test Knee inspection palpitation ligament McMurray test patella Hip palpitation Straight leg raising Special tests tinel's test phalen's test 165

6 Examination of the Head and Neck Head Inspection 目 立 った 外 傷 がないか 見 るだけです 取 りあえず 見 ていることを 声 に 出 しておけばいいです I am looking at your head. Palpitation 頭 顔 全 体 を 触 ります 痛 みがないか 聞 きます I am going to touch your face. Do you have any pain? Percussion 副 鼻 腔 の 診 察 として 両 側 眉 下 両 側 上 顎 骨 下 を 叩 きます 同 部 位 を 上 方 に 押 すのでもいいです 過 度 な 不 快 感 か 痛 みがあれば 副 鼻 腔 炎 の 疑 いとします I would like to check your sinuses. I am going to tap on your forehead and sinuses. Please let me know if it hurts. I need to examine your sinuses, so I am going to press on your forehead and cheeks. Please tell me if you feel pain anywhere. Lymph nodes Palpitation 体 系 的 に 各 領 域 のリンパ 節 を 触 れていきます superficial cervical, supra clavicular, deep cervical を 調 べなさいと USMLE WORLD には 書 いてありました どこまでやるかはこれも 諸 説 あります Deep cervical は 胸 鎖 乳 突 筋 の 後 ろに 位 置 するため 筋 肉 の 下 に 手 を 入 れないと 触 れることができま せん 指 を 胸 鎖 乳 突 筋 の 縁 の 下 に 指 をかけ 首 を 検 査 している 側 に 倒 してもらいます 筋 肉 を 後 ろに 動 か し 潜 っている 深 いリンパ 節 を 触 れましょう I would like to check for swollen glands. Let me press on this area. 166

7 Thyroid gland 最 初 に 甲 状 腺 を 探 します 基 本 的 には 甲 状 軟 骨 のすぐ 下 に 位 置 します USMLE WORLD には 葉 の 大 きさ 対 称 性 位 置 を 記 し 同 様 に 各 葉 が 存 在 するかどうかをみるとありますが CS では 現 実 的 にこの ような 異 常 所 見 は 認 めることは 無 いと 思 われるので 取 りあえず 一 通 りのお 作 法 を 覚 えましょう Auscultation 甲 状 腺 機 能 が 亢 進 している 場 合 には 甲 状 腺 内 の 血 流 が 増 え 聴 診 器 を 当 てると 雑 音 を 聴 取 する 場 合 があるのでそれを 疑 う 場 合 には 甲 状 腺 の 聴 診 をする 必 要 があります 聴 診 前 に 触 診 をすると 聴 診 に 影 響 を 与 えうるのでまず 聴 診 をしてから 触 診 をしましょう Let me check your thyroid. I am going to listen to this area. Palpitation 甲 状 腺 の 触 診 は 基 本 的 に 患 者 の 後 ろにたって 手 を 後 ろから 回 します 最 初 に 嚥 下 無 しで 触 り その 後 嚥 下 してもらいながら 触 診 します また 嚥 下 時 には 水 が 必 要 かどうか 聞 くと CIS の 点 に 繋 がると 思 います Now I need to touch your neck. Now I need to touch your neck but this time I need you to swallow. Do you need water? Take some water and hold it. Swallow. Again. Oropharynx Inspection 口 を 開 けてもらい 口 腔 内 を 診 察 します 舌 圧 子 で 舌 を 押 し 耳 鏡 の 光 を 使 って 口 咽 頭 を 観 察 するのが 基 本 です 実 際 どんなライトでもかまいません そして 患 者 に Ah と 言 ってもらいましょう もし 診 察 に 舌 圧 子 を 使 う 場 合 には 口 腔 内 に 入 れる 部 分 は 手 で 触 れないように 注 意 し また 使 用 後 はすぐにゴミ 箱 に 捨 てま しょう 僕 は 時 間 に 余 裕 がある 時 に 限 って 舌 圧 子 を 使 っていました I need to look inside your mouth for any ulcers or dental problems. Can you please open your mouth? I need to check the inside of your mouth and your throat. 167

8 Eyes Inspection 結 膜 強 膜 を 見 るために 患 者 に 上 を 向 いてもらって 両 側 下 眼 瞼 を 下 げます 加 えて 下 を 見 るように 指 示 し 両 側 上 眼 瞼 を 持 ち 上 げて 観 察 します 変 色 発 赤 滲 出 物 病 変 などを 見 つけ 虹 彩 や 角 膜 に 変 形 や 病 変 がないかを 見 ますが 当 然 CS ではほぼ 全 例 で 異 常 は 認 めません Now, I am going to check your eyes. Please look up for me. Look down for me. Visual field 患 者 の 2 フィート 前 に 立 ち こちらの 目 を 見 るように 指 示 します 患 者 に 片 方 の 目 を 手 で 隠 すように 指 示 し 患 者 の 目 から 約 1 フィート 離 して 両 手 を 挙 げ 片 一 方 の 手 の 1 本 指 を 小 刻 みに 動 かします 患 者 にどちら の 指 が 動 いて 見 えるか 指 してもらい 両 半 領 域 を 調 べるために 2,3 回 繰 り 返 します Please cover one eye. Look at the tip of my nose. Tell me when you see my fingers moving. Light reflex 対 光 反 射 を 見 るために 最 初 に 部 屋 の 電 気 を 暗 くします 次 に 遠 くを 見 るように 指 示 し 明 るい 光 ( 耳 鏡 など)を 斜 めから 各 瞳 孔 に 入 れ 直 接 対 光 反 射 ( 同 眼 ) 間 接 対 光 反 射 ( 対 眼 )を 見 ます 瞳 孔 径 と あれば 異 常 や 非 対 称 性 を 記 録 しますが これは 脳 神 経 2,3 に 関 係 しているので Patient note には Cranial nerve:2-12 intact で 十 分 です あたり 前 ですが CS で 瞳 孔 反 射 が 異 常 な SP がいたら 大 変 なことです I am going to dim the light. Now, I am going to shine a light in your eye. Please look at a point on the wall. If you feel any pain, please let me know. Eye movement 外 眼 筋 の 動 きを 調 べます 頭 を 動 かさずに 目 で 指 を 追 ってもらうように 指 示 します 1 患 者 の 前 で H 状 に 指 を 動 かし 6 方 向 の 目 の 動 きを 調 べます 眼 振 を 見 るために 上 方 視 側 方 視 の 際 には 指 を 止 めます 2 最 後 に 指 を 鼻 の 付 け 根 まで 近 づけて 輻 輳 を 見 ます 指 の 向 きは 顔 に 対 して 平 行 な 形 で 近 づけます Please follow the tip of my finger with your eyes only without moving your head. 168

9 Visual acuity 視 力 測 定 に 際 しては 実 際 に Snellen chart を 使 うか または 簡 易 的 に 自 分 の 指 を 使 います Kaplan 的 にはチャートを 使 って 欲 しいそうですが はっきり 言 って 時 間 がかかってしまうので 個 人 的 には 指 を 使 ってい ました 指 を 使 う 場 合 は 以 下 の 様 に 指 示 します How many fingers do you see? Cover one eye. How many? Cover the other eye. How many? また Snellen chart を 使 う 場 合 には 以 下 のように 言 います 片 眼 を 手 で 覆 ってもらいチャートの 中 で 読 め る 限 界 の 1 番 小 さな 文 字 列 を 読 んでもらいます 今 度 は 対 眼 を 隠 してもらい 再 度 一 番 小 さな 文 字 列 を 読 んでもらいますが 今 度 は 反 対 側 から 読 んでもらう 必 要 があるそうです 何 故 なら 最 初 の 眼 で 見 た 際 に 記 憶 しているかもしれないからです このように 面 倒 くさいです 素 直 に 指 でいいと 思 います Cover one eye. Please read the smallest line you can see. Cover the other eye. Please read the smallest line you can see backwards. Snellen chart ( ) 169

10 左 : 眼 底 鏡 右 : 耳 鏡 眼 底 を 調 べるために 眼 底 鏡 を 使 います 本 番 で 使 用 する 眼 底 鏡 は 写 真 のように 壁 に 設 置 されており 壁 から 取 り 外 すと 勝 手 に 光 がつく 仕 様 になっ ています たしか Welch Allyn 社 製 のものだったと 思 います 診 察 する 前 に 部 屋 を 暗 くする 必 要 があります 部 屋 の 電 気 スイッチは 壁 にあるので 簡 単 に 見 つかると 思 います そして 実 際 の 診 察 は 以 下 の 手 順 で 行 います 1 眼 底 を 見 ると 伝 えます そして 壁 を 見 ているように 指 示 し もし 痛 みがある 場 合 には 教 えてくれるように 伝 えます メガネをかけている 場 合 には 外 すように 指 示 しましょう For this test, I will use this instrument to look at the back of your eye, for which I will need to come close to your face. Can you look at the wall? Please keep looking. If you feel any pain, please let me know. 2 部 屋 を 暗 くして 壁 から 眼 底 鏡 を 取 り 外 すと 電 源 が 入 ります Now, I am going to dim the light. 3 手 を 検 眼 鏡 から15cm 程 度 離 して 手 の 甲 を 見 ながら 焦 点 を 調 節 します 手 の 甲 の 皺 がくっきり 見 えるま で 調 整 するのが 基 本 ですが 実 際 に 調 整 ができているかどうかは SP にはわからないので CS においては 調 整 しているふりでいいです 4 患 者 の 左 眼 を 調 べる 時 には 医 師 も 左 眼 と 左 手 を 使 います 右 も 同 様 です 45 度 の 角 度 から 光 を 眼 底 にあてるとピンク 色 の 反 射 光 が 見 えます これを pink reflex と 言 います その 際 に 眼 底 鏡 を 持 ってい ない 手 で 患 者 の 頭 を 保 持 しましょう I am going to hold your head. 5 網 膜 血 管 を 同 定 します 6 血 管 を 追 うと 視 神 経 乳 頭 に 至 ります これが 眼 底 検 査 になりますが CS においてはここまでしっかり 行 う 必 要 はないので 眼 底 が 見 えなくても 見 えたふりをしてさっと 済 ませましょう た 170

11 だ 最 低 でも 眼 底 鏡 の 光 は 患 者 の 目 に 当 るようにしないと ちゃんとやっていないことが SP にばれてしまうの で 注 意 です Ears Inspection ただ 外 耳 を 見 ながら 見 ています と 言 えばいいです I need to examine your ears now. I am looking at your ear. Palpitation 耳 介 を 優 しく 動 かしたり 乳 頭 突 起 を 触 れたりして 圧 痛 がないかを 聞 きます Now I am going to move your ears. If you feel any pain, please let me know. Otoscope 難 聴 を 訴 えるような 患 者 に 対 しては 耳 鏡 を 用 いて 耳 の 中 の 診 察 を 行 います 耳 鏡 は 上 に 示 した 写 真 の 中 で 眼 底 鏡 の 右 に 位 置 するものです ライトは 眼 底 鏡 と 同 様 に 壁 から 取 り 外 すと 自 然 に 点 灯 します specular chip を 耳 鏡 に 取 り 付 けます そして 外 耳 を 掴 み 後 ろ 上 方 に 引 いて 耳 道 をまっすぐにしてから 耳 鏡 を 挿 入 します 患 者 はトレーニングされているので 実 際 に 挿 入 しないと 減 点 されると 言 われています た だし 深 く 挿 入 しすぎると 患 者 が 不 快 に 感 じるので 注 意 しましょう また 片 耳 毎 に 必 ず specular chip を 取 り 替 えるようにします 間 違 っても 落 としたものは 使 わないでください 使 用 済 みの chip は 捨 てましょう I need to check the inside of your ears. Rubbing test 聴 力 検 査 の 簡 易 的 なものに Rubbing test があります 耳 から 指 を 10 cm 離 して 指 をこすって 音 をならし ます 片 耳 ずつ 聴 力 を 調 べます この 検 査 が 異 常 であった 場 合 Weber 試 験 と Rinne 試 験 を 行 いま す Can you hear this? It is the same on both sides? Weber test このテストでは 512Hz の 音 叉 を 使 って 側 方 成 立 (lateralization)を 調 べます 振 動 覚 の 検 査 に 使 う 128Hz の 音 叉 とは 異 なるのでご 注 意 ください 音 叉 を 手 でたたき 振 動 させ 音 叉 の 底 部 を 頭 頂 部 に 当 て ます 置 く 場 所 は 頭 の 中 央 線 上 ならどこでもいいですが 軽 く 置 いてしまうとよく 聴 こえません そのため よく 171

12 聴 こえるように 頭 頂 部 に 強 く 押 しつけるか 額 に 当 てましょう そして 患 者 に 左 右 のどちらから 音 が 来 るか 答 えてもらいます ( 通 常 は 中 心 ) Now I am going to do two special tests for your hearing. I am going to put this device on your head. Can you hear this? Is it the same on both sides? Rinne test このテストで 空 気 伝 導 と 骨 伝 導 を 比 較 します Weber test と 同 様 に 512Hz の 音 叉 を 使 います 音 叉 を 振 動 させ 耳 の 後 ろの 乳 頭 部 に 音 叉 の 底 部 を 置 き 音 が 聴 こえるかどうかを 聞 きます そして 音 が 聴 こえ なくなったら 教 えるように 指 示 し 音 が 止 まったら 音 叉 の 底 部 を 外 耳 孔 まで 移 動 させ 再 度 音 が 聴 こえるか どうか 尋 ねます 通 常 は 骨 伝 導 よりも 空 気 伝 導 のほうが 強 いので 聴 こえます 音 叉 を 耳 に 近 づける 時 は 音 叉 の 側 面 を 耳 に 近 づけるようにします 実 際 に 使 用 してみると 分 かりますが 音 叉 の 正 面 を 近 づけるよりも 側 面 を 近 づけたほうが 音 が 大 きく 聴 こえるからです I will give you another test for your hearing. I will put this behind your ear. Please tell me when it stops. Can you still hear this sound? Let s try to another side. 172

13 Nose Inspection 基 本 的 に 鼻 の 診 察 はあまり 行 いませんが 鼻 出 血 など 鼻 の 問 題 が 主 な 主 訴 の 場 合 には 鼻 の 診 察 をしま す 耳 鏡 を 使 い 鼻 腔 内 を 除 きます 見 やすくするために 患 者 にわずかに 上 を 向 いてもらい 鼻 孔 より 耳 鏡 を 挿 入 します 鼻 腔 内 の 観 察 に chip は 使 いません 耳 鏡 が 鼻 中 隔 と 接 触 することを 避 け 可 能 な 限 り 鼻 の 中 の 構 造 物 を 観 察 し 発 赤 腫 脹 浸 出 液 変 形 があれば 記 します I am going to check your nose. Please look up for me. Carotid artery Auscultation 糖 尿 病 などの 既 往 があり 中 枢 神 経 の 障 害 が 疑 われるような 疾 患 では 頸 動 脈 の 聴 診 をします 触 診 により 影 響 を 受 けるため リンパ 節 や 甲 状 腺 の 診 察 の 前 に 必 ず 首 の 聴 診 を 行 いましょう 左 右 に 聴 診 器 を 3 秒 ずつ 当 てます I m going to listen to your neck, please hold your breath when you feel my instrument on your neck. 173

14 Neurologic Examination Reflexes 反 射 を 見 る 際 には 障 害 部 位 によって 上 肢 または 下 肢 のみを 調 べます 背 部 の 障 害 部 位 が 中 胸 部 以 下 と 思 われる 場 合 には 下 肢 の 診 察 を 行 います 上 肢 の 場 合 は 上 腕 二 頭 筋 上 腕 三 頭 筋 腕 橈 骨 筋 の 反 射 を 評 価 し 下 肢 の 場 合 は 膝 蓋 腱 アキレス 腱 の 評 価 を 行 います 筋 肉 の 等 尺 性 収 縮 をしてもらうこと で 反 射 を 増 強 することができるので 歯 を 食 いしばってもらうか 両 手 を 掴 んで 左 右 に 力 強 く 引 っ 張 ってもら います また 反 射 は 以 下 のように 0-4 のスケールにグレード 化 されますので patient note に 書 く 際 にはこ れを 参 考 に 書 いてください 基 本 的 に 痛 みを 誘 発 する 検 査 は 最 小 限 に 抑 えたほうがいいので 同 じ 箇 所 を 叩 くのは 最 大 2 回 までとします 0: absent 1: Hypoactive (diminished) 2: Normal 3: Exaggerated without clonus 4: Exaggerated with clonus Miss CSA, I would like to check your reflexes. First, let me begin with your arms. Then, let me check your legs. Please relax your muscle. Can you please clench your teeth? I am going to check your reflexes now. Can you please clench your teeth? Biceps C5,6 上 腕 二 頭 筋 反 射 では 最 初 に 力 瘤 を 作 ってもらい 肘 に 手 をあて 腱 の 場 所 を 同 定 します 次 いでリラックスしてもらった 後 に 打 腱 器 で 親 指 の 上 から 叩 きます Raise your sleeve. Do like this. 174

15 Triceps C6.7 上 腕 三 頭 筋 反 射 では 手 がベッドにつかないようにし 腕 の 力 を 抜 いてもらいダランとさせます 上 腕 部 を 持 ちあげ 肘 から 前 腕 は 力 の 抜 いた 状 態 にし 肘 の 伸 側 やや 近 位 部 を 打 鍵 器 の 尖 った 側 面 で 叩 きます Raise your sleeve. Brachioradialis C5,6 腕 橈 骨 筋 反 射 では 前 腕 屈 側 の 遠 位 1/3 のやや 内 側 を 打 鍵 器 の 鋭 い 面 で 叩 きます Knee L2,3,4 膝 蓋 腱 反 射 では 膝 蓋 腱 を 打 鍵 器 の 鋭 い 面 で 叩 くのみです Ankle S1,2: アキレス 腱 反 射 では 足 を 強 制 的 に 背 屈 してからアキレス 腱 を 打 鍵 器 の 鋭 い 面 で 叩 きます Babinski もし 反 射 が 亢 進 している 場 合 には 足 底 反 射 (Babinski)を 調 べます 足 の 外 側 部 を 鈍 なものでなぞる ことで 反 射 を 誘 発 し 足 の 指 が 開 いて 伸 展 する 場 合 を 異 常 とみなします この 検 査 は 打 鍵 器 の 取 手 を 使 えばいいのですが 事 前 に 不 快 な 感 じやくすぐったさを 感 じるかもしれないということを 伝 えておくほうがいいで す This may be tickle or uncomfortable. Cranial Nerves 神 経 系 の 異 常 を 疑 う 患 者 には 脳 神 経 の 診 察 をします 脳 神 経 の 診 察 をする 際 には 全 脳 神 経 を 調 べるべ きかどうかという 点 に 関 しては 議 論 の 余 地 がありますが 基 本 的 には 毎 症 例 全 部 やる 必 要 はないと 思 いま す 例 えば 時 間 がなければ hearing loss の 患 者 には 聴 神 経 に 絞 った 検 査 でも 大 丈 夫 だと 思 います [Ⅰ: 嗅 神 経 ] 通 常 嗅 神 経 の 検 査 は 行 いません [Ⅱ: 視 神 経 ] Eyes をご 参 照 ください 175

16 [Ⅲ: 動 眼 神 経 ] Eyes をご 参 照 ください [Ⅳ: 滑 車 神 経 ] Eyes をご 参 照 ください [Ⅴ: 三 叉 神 経 ] 三 叉 神 経 の 検 査 では 顔 面 3 領 域 の 触 覚 と 側 頭 筋 咬 筋 の 筋 強 度 を 見 ます 触 覚 の 検 査 では 顔 面 両 側 の 前 頭 部 頬 部 顎 部 の 触 覚 を cotton swab を 使 って 調 べます 球 状 のコットンがたくさん 入 った 箱 が 診 察 室 に 置 いてあるのでそこから 1 つ 取 り 出 します コットンを 少 しちぎったものを 肌 にあてて 触 覚 を 調 べて いきます 目 を 閉 じるように 指 示 し 感 じるかどうかを 聞 きます I m going to check the sensory system of your face. Close your eyes. Do you feel this? Is it the same on both sides? 次 いで 側 頭 筋 咬 筋 の 筋 強 度 を 調 べます まず 口 を 開 けるように 指 示 続 いて 口 を 閉 じ 歯 に 力 をいれても らいます 両 手 を 患 者 の 側 頭 部 続 いて 顎 部 に 置 いておき 力 を 入 れてもらっている 時 に 筋 が 動 いているか どうかを 触 れて 確 かめます Open your mouth. Close your month and bite down tight. Try another side. [Ⅵ: 外 転 神 経 ] Eyes をご 参 照 ください [Ⅶ: 顔 面 神 経 ] 顔 面 神 経 は 患 者 に 表 情 を 作 ってもらうように 指 示 しその 顔 面 の 左 右 を 比 較 しその 時 間 差 弱 さ 非 対 称 性 に 注 意 します 以 下 に 示 す 指 示 内 容 の 中 から 目 の 周 囲 を 動 かすものと 口 の 周 囲 を 動 かすものを1つ ずつやらせれば 十 分 だと 思 います Kaplan で 顔 面 神 経 麻 痺 の 患 者 を 診 ましたが 本 当 に 麻 痺 があるのか 判 断 に 迷 うほどの 症 状 でした しかし 口 をすぼめるように 指 示 すると 間 違 って 反 対 側 から 息 が 漏 れ 出 てい たので 多 分 演 技 だったのでしょう 1 眉 を 上 げてもらう Can you please raise your eyebrows for me? 2 力 に 抗 って 目 を 閉 じてもらう I will try to open your eyes. Don t let me open your eyes. 176

17 3 笑 顔 を 作 ってもらう Can you please smile for me? 4 顔 をしかめてもらう Can you please frown for me? 5 歯 を 見 せてもらう Can you please show me your teeth? [Ⅷ: 聴 神 経 ] Ears をご 参 照 ください [Ⅸ: 舌 咽 神 経 ] [Ⅹ: 迷 走 神 経 ] [ⅩⅡ: 舌 下 神 経 ] 脳 神 経 9.10,12 はセットで 診 察 します まず 口 を 開 け 耳 鏡 で 口 腔 内 を 照 らし Ah と 言 ってもらい 咽 頭 弓 や 軟 口 蓋 の 動 きを 観 察 します 次 いで 舌 を 突 き 出 してもらい 最 後 に 舌 を 左 右 に 振 ってもらいます Open mouth, say ah. Stick out your tongue. Move it side to side. 177

18 [ⅩⅠ: 副 神 経 ] 副 神 経 の 診 察 では 僧 帽 筋 と 胸 鎖 乳 突 筋 の 筋 強 度 を 調 べます 僧 帽 筋 では 力 に 抗 って 肩 をすくめてもら います この 僧 帽 筋 の 診 察 に 限 ってガウンの 上 から 診 察 を 行 ってもよいと 言 われています Shrug your shoulders when I place my hands on them. 胸 鎖 乳 突 筋 では 力 に 抗 って 顔 を 側 方 に 回 してもらう その 際 には 反 対 側 の 胸 鎖 乳 突 筋 を 観 察 し 触 れる ようにします Can you move your chin up and out this way toward me? Move up against my resistance. Upper/ Lower extremities Inspection 上 肢 下 肢 の 診 察 に 関 しては 障 害 部 位 によって 上 肢 または 下 肢 のみを 調 べます また 背 部 に 関 しては 障 害 部 位 が 中 胸 部 以 下 の 場 合 には 下 肢 の 診 察 を 行 います 視 診 は 見 ていることをそのまま 伝 えるだけでい いです I m looking at your arms/ legs. Strength 上 肢 下 肢 の 筋 力 を MMT を 用 いて 調 べます ご 存 じ MMT は 各 筋 肉 の 力 を 評 価 する 評 価 尺 度 であり 以 下 のように 0 から 5 までの 6 段 階 でスケーリングされます 評 価 すべき 筋 肉 の 動 きは 以 下 に 示 しますが 評 価 する 際 には 常 に 左 右 を 比 較 するようにしましょう 英 語 での 指 示 の 仕 方 は 全 て 丁 寧 に 覚 えるのがベタ ーですが 全 て Do like this.でもいいです Now, I would like to check your muscle strength/power. MMT 0: 筋 運 動 なし 1:わずかに 筋 肉 のぴくつきを 認 める 2: 関 節 を 動 かせるが 重 力 に 抗 えない 3: 重 力 に 抗 って 動 かせるが 抵 抗 には 抗 えない 4: 抵 抗 に 抗 って 動 かせるが 通 常 よりは 弱 い 5: 通 常 の 筋 力 178

19 Upper limb 肩 外 転 I am going to have you lift up your arm outwards toward me. 肩 内 転 And bring it back in. 肘 屈 曲 Bring your arm up toward your face. 肘 伸 展 And bring down. 手 首 屈 曲 伸 展 I want you to move your wrist up against my power. And bring it down. 可 能 な 限 り 強 く 医 師 の 2 本 指 を 握 ってもらう Grip me. 指 の 外 転 ( 尺 骨 神 経 ) Hold your fingers up for me. Don t let me close them. Lower limb 股 関 節 の 屈 曲 ( 腸 腰 筋 ) Lift your knee up. 股 関 節 の 伸 展 ( 大 臀 筋 ) And bring it down. 股 関 節 の 内 転 ( 内 転 筋 ) Can you pull your thighs together? 股 関 節 の 外 転 ( 中 小 臀 筋 ) Can you please push your thighs apart? 膝 関 節 の 伸 展 ( 大 腿 四 頭 筋 ) Kick your leg out. 膝 関 節 の 屈 曲 (ハムストリング) Now bring it down. 179

20 底 屈 Push your foot down against my resistance. 足 関 節 の 背 屈 (dorsiflexion) Now bring it up. Light touch 調 べるべき 感 覚 には 浅 触 覚 痛 覚 深 部 感 覚 振 動 覚 位 置 覚 などがありますが 時 間 が 無 い 時 は 浅 触 覚 だけで 十 分 です 障 害 部 位 が 上 肢 なら 上 肢 のみを 調 べ 下 肢 なら 下 肢 のみを 調 べましょう 基 本 的 に 患 者 には 目 を 閉 じてもらい 左 右 の 間 隔 を 比 較 します コットンを 使 って 調 べるのがベターですが light touch に 限 っては 指 でもいいそうです Now, I would like to check your sensory perception in different areas of your body. 1 上 肢 : redial, medial, ulnar nerve の 支 配 領 域 の 左 右 を 比 較 します Do you feel this? Close your eyes. Do you feel this? Are they the same? Now, you can open your eyes. 2 下 肢 : 4 points を 比 較 すればいいそうです Do you feel this? Do you feel this? Are they the same? Dull and sharp sharp と dull の 感 覚 を 調 べるのに 適 したものを 使 いますが dull を 調 べるのに 指 を 使 ってはいけません 確 か 打 腱 器 の 取 っ 手 の 先 が 尖 っていたのでそれを 使 って sharp を 調 べていたと 思 います 4 点 くらい 確 認 し ますが 大 事 なことは 必 ず 目 を 閉 じてもらうことです 目 があいたままだと 目 で 確 認 して sharp か dull かを 答 えてくる SP がいます Please understand, this is sharp and this is dull. Now, close your eyes and tell me which is which. Position 位 置 覚 の 診 察 では 足 の 親 指 または 足 首 を 手 に 取 り 指 または 足 首 を 上 に 上 げてこれを up とし 反 対 に 下 げて down とします そして 患 者 の 目 を 閉 じさせ 足 の 親 指 が 動 いた 方 向 を 答 えさせます 左 右 両 方 行 いましょう 基 本 的 なルールとして もし 位 置 覚 が 不 十 分 な 場 合 にはさらに 近 位 の 関 節 を 動 かします 180

21 This is up, and this is down. Close your eyes. What is this? Vibration 振 動 覚 の 診 察 には 128Hz の 低 周 波 音 叉 を 使 います 聴 覚 に 使 う 音 叉 とは 周 波 数 が 異 なるのでご 注 意 ください 最 初 に 通 常 の 刺 激 に 反 応 できるかどうか 確 かめるために 振 動 していない 音 叉 を 当 て その 後 音 叉 を 振 動 させて 振 動 を 感 じるかどうか 尋 ねます 音 叉 は 患 者 の 足 の 親 指 の 爪 の 上 ( 人 差 し 指 の DIP 関 節 )に 置 きます 振 動 覚 が 不 十 分 な 場 合 には 近 位 に 進 めていきます Do you feel this? Close your eye. Do you feel this? Are they the same? 1: Upper limb: 手 首 から 肘 のほうへ 2: Lower limb: 内 果 (medial malleoli)から 膝 蓋 部 上 前 腸 骨 棘 のほうへ Cerebellar 小 脳 機 能 検 査 としては 指 鼻 / 回 内 回 外 運 動 / 膝 踵 試 験 の 3 つの 内 1 つを 選 んで 行 えば 十 分 です Now, I would like to check your balance and movements. Finger and nose 医 者 の 人 差 し 指 と 患 者 の 鼻 を 交 互 に 3 回 触 るように 指 示 します 左 右 の 手 を 調 べましょう Take your finger and touch your nose. My finger. Your nose. Back and forth quickly. Try the other side. Rapid alternation 手 を 早 く 回 内 回 外 してもらうだけです これが 一 番 楽 かもしれません Do like this as fast as possible. Knee and heel かかとを 反 対 側 の 膝 に 乗 せ 脛 に 沿 って 足 首 までなぞりながら 下 げていくように 指 示 します 患 者 の 目 を 閉 じたまま 繰 り 替 えします もし 上 記 のテストを 行 っている 場 合 には これは 時 間 がかかり 過 ぎるのでしなくても いいです I m going to have you with this leg bring your heel to your knee and bring it down to your ankle. 181

22 Meningeal sign Kerning sign: 仰 臥 位 にし 膝 と 股 関 節 を 両 方 屈 曲 し そして 膝 のみ 伸 展 させます 髄 膜 炎 であれ ば 患 者 は 痛 みや 伸 展 への 抵 抗 を 訴 えます I am going to bend your knee and extend. Brudzinski sign: 髄 膜 炎 の 場 合 に 首 を 屈 曲 した 際 に 膝 や 股 関 節 が 屈 曲 する 場 合 があります 手 を 首 の 下 に 入 れ もう 一 方 の 手 は 胸 の 上 に 置 きます I am going to lift your chin to your chest. Others Mental status 認 知 症 を 疑 う 患 者 には 時 間 場 所 人 の 見 当 識 を 調 べます 時 間 が 無 ければ 認 知 機 能 の 診 察 は 見 当 識 の 検 査 だけで 十 分 です 人 の 見 当 識 は 自 分 の 名 前 を 言 ってもらうか またはアメリカの 大 統 領 の 名 前 を 言 ってもらうことが 多 いです I would like to ask you some questions to test your orientation. Can you tell me your name and age? Do you know where you are now? Do you know the date today? Where are we? What is the date today? Can you please tell me your full name? Who is the president in the united states? Judgment 認 知 機 能 の 低 下 が 疑 われる 場 合 には 判 断 力 を 診 察 する 場 合 があります 僕 は 経 験 がありませんが 人 に よっては 必 要 と 考 える 人 もいるようです 以 下 に 判 断 力 を 検 査 する 一 例 を 示 します What would you do if you found an self-addressed envelope on the street? What would you do if you saw a fire coming out of a paper basket? Memory 短 期 記 憶 を 調 べる 際 には 3 つの 単 語 を 覚 えてもらいます 182

23 Mr. Swanson, I would like to check your memory and concentration by asking you some questions. I m going to say three words. I want you to say them after me. I will ask you to repeat the same words again after 5 minutes. Do you understand? Say, pen, car, and chair. Now, can you repeat for me the names of the three objects that I mentioned to you? *use A-B-C or C-A-T ABC: Apple- Boy Cat CAT: Cat- Apple- Table 長 期 記 憶 は 以 下 の 方 法 で 調 べることができますが 正 直 ここまでやる 必 要 はないと 思 います What happened on September 11th? When did you get married? Do you remember what you had for lunch yesterday? 抽 象 的 能 力 は 以 下 のように 調 べることができます World を 後 ろから 言 ってもらいます ただし World を 正 しく 発 音 するのは 難 しいかもしれないので House と 発 音 しやすい 言 葉 に 置 き 換 えてもいいと 思 います Can you please spell the word, WORLD, backwards for me? Romberg test 脳 神 経 疾 患 を 疑 う 場 合 に 感 覚 性 運 動 失 調 を 調 べるテストです 足 を 揃 えて 立 ってもらい 目 を 閉 じて 5-10 秒 間 そのままの 状 態 を 維 持 してもらいます もし 患 者 が 不 安 定 になったら 陽 性 と 判 断 します 患 者 が 怖 がる 可 能 性 があるので 後 ろにいて 倒 れないように 支 えますよと 言 うほうが 良 いです Can you please stand up with your feet together? You may relax. Palms up. Please tilt your head back. Close your eyes. Don t worry. I m always behind you to support you. I won t let you fall. Gait パーキンソン 病 などを 疑 った 場 合 に 歩 行 の 様 子 を 診 る 必 要 があります その 場 合 には 座 った 状 態 から 立 っ てもらって 数 歩 ほど 歩 いてもらい 振 り 返 ってまた 戻 ってきてもらいます Can you please walk a few steps for me? 183

24 Pronator drift (Barre sign) 所 謂 Barre 徴 候 を 調 べるテストです 両 手 を 上 げてその 状 態 を 保 持 してもらいますが その 際 に 自 然 に 手 が 回 内 してしまう 場 合 を 陽 性 とします I m going to have you hold your hands out. Hold up. Close your eyes, and just relax. 184

25 Cardiovascular system Heart Auscultation 心 血 管 系 の 診 察 では 心 臓 の 聴 診 から 始 めます ただし 基 本 的 に 胸 部 診 察 は 呼 吸 器 の 診 察 もかねている ことが 多 いのでそれらの 内 容 が 重 複 するかもしれません 最 初 に 視 診 から 始 めてもいいです 聴 診 はベッド 上 座 位 で 行 います 聴 診 部 位 はご 存 じだと 思 いますが 一 応 記 載 しておきますと 胸 骨 第 2 肋 間 右 縁 ( 大 動 脈 弁 領 域 ) 胸 骨 第 2 肋 間 左 縁 ( 肺 動 脈 弁 領 域 ) 胸 骨 第 3,4,5 肋 間 左 縁 ( 三 尖 弁 領 域 ) 心 尖 部 ( 僧 房 弁 領 域 )となります ここで 大 事 なことは 本 当 に 聞 いているように 見 せるために 聴 診 器 を 胸 におく 時 間 を 比 較 的 長 くとることです 急 いでいてあまりにも 聞 いている 時 間 が 短 いと 正 しく 診 察 していないとみなされるかもしれません そのため 最 低 でも1カ 所 3 秒 を 目 安 に 聞 きましょう 聴 診 器 を 当 てる 前 に 手 で 温 めるのをお 忘 れなく OK Mr. Samson, now I would like to examine your heart. Now, I would like to listen to your heart. Palpitation 心 疾 患 を 疑 う 場 合 に 心 尖 拍 動 を 触 れてもいいです 胸 に 触 れる 場 合 は feel とか touch は 性 的 な 表 現 に 聞 こえるからダメと 聞 きました Palpate とか lay my hand on とか 言 っても 良 い 気 がします I m going to palpate your heart. JVDs 頸 動 脈 拡 張 を 診 るためにはベッドを 倒 して 30 程 度 の 角 度 で 寝 てもらう 必 要 があります 寝 てもらう 際 に は より 快 適 な 姿 勢 になってもらうために 足 置 きをベッドから 引 き 出 すようにします I need to check your heart. Could you please lie down for me? I will put out the legextension to make it a little more comfortable for you. I m looking at your neck. Vascular Peripheral pulse 185

26 末 梢 の 脈 拍 を 調 べる 際 には 橈 骨 動 脈 (radial), 膝 窩 動 脈 (popliteal), 足 背 動 脈 (dorsalis pedis), 後 脛 骨 動 脈 (posteriorial tibialis)の 脈 をチェックします 各 診 察 部 位 は 各 自 で 再 度 確 認 していただきたいのですが radial は 手 首 伸 側 やや 橈 側 popliteal は 膝 の 裏 dorsalis pedis は 足 背 のやや 小 指 側 posterial tibialis は 内 果 のやや 後 部 を 触 れるのが 基 本 です I need to check the pulse in your arms and legs now. Edema 浮 腫 を 調 べるには 両 側 の 足 首 上 を 押 します I am going to examine your legs to check for fluid retention. cyanosis and clubbing 手 の 表 裏 のチアノーゼを 調 べるにはただ 手 を 見 せてらえばいいだけです Please show your hand and back of hand. 186

27 Respiratory system Inspection 心 血 管 の 時 と 同 時 に 行 うことが 多 いです ベッド 上 座 位 で 行 います 基 本 的 には 胸 を 見 ていることを 伝 え るだけですが 呼 吸 数 リズム 努 力 の 有 無 補 助 呼 吸 筋 の 使 用 の 有 無 などに 注 意 するといいです Now, I would like to examine your chest. Take a deep breath in and out through your mouth. I m looking at your chest Auscultation 呼 吸 音 の 聴 診 では 左 右 合 計 で 前 部 4 カ 所 背 部 6 カ 所 の 呼 吸 音 を 聞 きます 常 に 左 右 を 比 較 しながら 聴 診 していきますが 全 面 では 前 胸 部 で 2 カ 所 側 胸 部 で 2 カ 所 背 部 は 上 から 上 中 下 と 3 等 分 に 分 けて 2 カ 所 ずつ 聞 いていきます ここでの 聴 診 時 間 は 3 秒 ではなく 1 カ 所 毎 に 吸 気 と 呼 気 をフルで 聞 く ことです 驚 くべきことに 本 番 の SP は wheeze などの 異 常 音 を 意 図 的 に 真 似 して 作 り 出 すことができる ようです 僕 も 本 番 でそのような 患 者 にあたりびっくりしました Now, I would like to listen to your lungs. Please breathe deeply in and out through your mouth. Are you feeling OK? Palpitation 胸 部 の 触 診 では 肋 骨 の 走 行 に 沿 ってまんべんなく 触 れていきます CS では costochondritis が 頻 出 な ので 若 年 の 患 者 で 微 熱 を 伴 う 胸 痛 であれば 胸 部 の 触 診 は 必 ずするべきです I would like to palpate your back. Please let me know if it hurts. また 呼 吸 器 疾 患 が 疑 われる 場 合 には 触 覚 振 盪 音 (tactile vocal fremitus: TVF)を 調 べる 必 要 が あります これは 聴 診 と 同 様 に 前 部 4 カ 所 背 部 6 カ 所 で 行 います 手 のひらを 患 者 の 胸 にあて 患 者 に 低 い 声 で 音 を 出 させます すると 音 声 による 振 動 が 胸 の 中 を 伝 わり 触 覚 振 盪 として 手 まで 届 きます この 触 覚 振 盪 の 増 加 は 肺 の 器 質 化 を 示 唆 します Ninety-nine という 言 葉 を 用 いる 理 由 は ドイツ 語 の neun-undeunzig という 言 葉 を 発 声 させると その 音 声 中 に oy という 低 い 音 を 含 んでいたため 用 いられ ていたのを 英 語 版 に 変 換 しただけとのことです When you feel my hands on your back, I want you to say

28 Percussion 打 診 も 聴 診 と 同 様 の 部 位 を 叩 きます ポイントは 背 部 を 打 診 する 時 に 肩 甲 骨 の 上 を 叩 かないことです Now, I am going to tap on your lung to look for any fluid or excess air. 188

29 Examination of Abdomen 腹 痛 などの 腹 部 症 状 がある 場 合 には 腹 部 診 察 を 行 いますが その 際 には 患 者 をテーブルの 上 に 仰 臥 位 で 寝 かせ 適 切 にドレープをかけるようにします 基 本 的 にはガウンを 下 から 上 に 挙 げて 腹 部 を 曝 すようにして それ 以 下 はドレープで 覆 い 露 出 しないようにします 痛 みがある 場 合 には 基 本 的 には 診 察 の 前 に 痛 みの 最 強 点 を 聞 くのがいいです そして 診 察 中 は 患 者 の 顔 を 見 て 不 快 な 表 情 が 無 いか 注 意 します 実 際 の 診 察 では 男 性 では 鼠 径 部 直 腸 診 察 女 性 では 骨 盤 直 腸 診 察 も 必 要 ですが CS ではそれらの 部 位 の 診 察 は 行 わずに 後 で 診 察 したいことを 告 げましょう また 患 者 に 話 す 際 には 腹 部 のことを stomach ま たは abdomen と 表 現 するのがいいそうです belly や tammy は 幼 稚 なイメージを 与 えるとスタバ で 知 り 合 ったおじさんが 教 えてくれました I need to examine your stomach now. Can you please tell me where you feel the pain most? Inspection 腹 部 視 診 では 腹 部 を 見 ていることを 言 えばいいです 手 術 痕 や 膨 満 があれば 記 録 します I am looking at your stomach for any gross abnormalities. Auscultation 聴 診 は 必 ず 打 診 触 診 の 前 にしましょう 打 診 や 触 診 を 先 にすると 腸 蠕 動 音 に 影 響 がでてしまう 可 能 性 があります 聴 診 部 位 は 腹 部 を 四 分 円 に 分 けてそれぞれ 聞 くのが 良 いと 言 われています 各 部 位 3 秒 ず つ 聞 きましょう Now, I would like to listen to your bowel sounds. Percussion 腹 部 打 診 では 最 初 に 四 分 円 を 叩 きます Now, I would like to tap on your stomach. 189

30 次 いで 肝 臓 周 囲 を 叩 き 肝 臓 の 大 きさを 調 べます 最 初 に 右 鎖 骨 中 線 から 下 方 に 向 けて 叩 いていき 肝 臓 頂 部 の dull になるポイントまで 叩 きます そして 同 線 上 を 腹 部 から 上 方 に 向 けて 叩 いていき 肝 臓 底 部 の dull になるポイントまで 叩 きます そのポイント 間 が 肝 臓 の 大 きさとなります I am going to check your liver size. 最 後 に 脾 臓 の 大 きさを 調 べます そのために 左 前 腋 下 線 上 の 肋 間 最 下 部 を 叩 きますがこの 領 域 は 通 常 鼓 音 となります 患 者 に 深 く 息 を 吸 うよう 指 示 しこの 領 域 を 再 度 叩 きます この 領 域 が 濁 音 になる 場 合 に は 脾 腫 の 兆 候 となります I am going to check your spleen size. Palpitation 腹 部 の 触 診 では 浅 い 触 診 から 始 め 四 分 円 を 浅 く 触 れます 痛 みに 関 して 最 も 感 度 が 高 い 兆 候 は 患 者 の 表 情 と 言 われているので 表 情 の 変 化 に 注 意 しましょう この 際 に 筋 性 防 御 の 有 無 も 見 ます Now, I would like to press on your stomach first lightly then deeply. Please let me know if it hurts. I can see that caused you pain but it gave me some very important information. 浅 い 触 診 のあとに 深 い 触 診 を 行 います 浅 い 触 診 で 圧 痛 が 無 かった 部 位 のみに 行 うようにします もし 浅 い 触 診 で 瀰 漫 性 の 痛 みがある 場 合 には 深 い 触 診 は 行 わないほうがいいです I need to press deeper, but I will only press in the areas that did not hurt. I will not press your right side again. Special tests Rebound tenderness 腹 部 を 手 で 腹 部 を 深 く 押 し 少 したったら 素 早 く 離 します 離 した 場 合 に 痛 みが 強 い 時 に 反 跳 痛 があると みなします Now, I am going to press in and let go. Please let me know which one hurts more. Murphy s sign 肝 胆 道 系 疾 患 を 疑 った 場 合 にこれを 行 います まず 右 手 を 右 季 肋 部 下 に 置 き 患 者 に 息 を 吐 き 切 っても らいます その 後 深 呼 吸 を 指 示 すると 胆 嚢 が 下 に 降 りてきます 胆 嚢 が 手 と 接 した 時 に 吸 気 が 止 まる 場 合 のみを 陽 性 とし ただ 痛 みを 訴 える 場 合 には 陰 性 とします 190

31 Now, I would like to press on your stomach. Please breathe out completely and take a deep breath. Obturator sign この 検 査 は 虫 垂 炎 が 疑 われる 患 者 に 対 して 行 います 膝 を 曲 げたまま 脚 を 上 げ その 脚 を 内 転 させます それによって 腹 痛 の 悪 化 した 場 合 に 閉 鎖 筋 兆 候 陽 性 のサインとします Can you flex your hip and leg and internally rotate? Psoas sign 検 査 者 の 力 に 抗 うように 右 脚 を 上 げてもらいます これにより 腸 腰 筋 を 伸 展 させますが もし 虫 垂 の 炎 症 が 波 及 している 場 合 には 痛 みを 訴 えます Raise your leg against my resistance. Rovsing sign これも 同 様 に 虫 垂 炎 を 疑 った 際 に 行 う 検 査 です 左 下 腹 部 を 圧 迫 すると 右 下 腹 部 の 痛 みが 増 強 した 場 合 に 陽 性 となります I m going to press here. If you feel any pain, please let me know. Costovertebral angle(cva) Tenderness 患 者 に 座 っている 場 合 には 座 ったまま 行 い 寝 ている 場 合 には 痛 くない 側 を 下 にして 寝 てもらい CVA 上 を 叩 きます 必 ず 左 右 を 比 較 しますが 背 部 痛 がある 場 合 には 痛 くない 方 から 叩 きます 拳 を 握 り 手 の 付 け 根 で CVA 上 を 強 く 叩 きましょう Now, I would like to hit on your back. Please let me know if it hurts. 191

32 Musculoskeletal System Shoulder Inspection 特 記 事 項 はありません ただ 見 るだけです Please let me be bringing your sleeves up so I can see your arms now. Palpitation 触 診 は 健 側 から 始 めます 肩 を 診 察 する 場 合 には 肩 と 腕 を 露 出 させますが 一 度 の 診 察 に 一 側 のみ 露 出 させます 鎖 骨 肩 甲 骨 上 腕 骨 など 骨 に 沿 って 触 っていきます Tell me if you feel pain anywhere. Range of motion 肩 関 節 を 他 動 的 に 動 かして 関 節 可 動 域 を 診 ます 動 かす 順 番 は 重 要 ではないと 思 いますが 僕 は USMLE WORLD の 順 番 と 同 様 に 屈 曲 内 線 回 旋 の 順 でやっていました I m going to move your arm. Empty can test このテストは 聞 きなれない 方 が 多 いと 思 いますが Rotator cuff の 棘 上 筋 の 働 きをみるテストです 棘 上 筋 は 腕 の 内 旋 の 動 きに 関 与 しています 患 者 に 両 腕 を 水 平 拳 上 してもらい 親 指 を 下 に 向 けて 肩 関 節 を 内 旋 させた 肢 位 をとります 前 腕 部 に 抵 抗 を 加 え 痛 みの 有 無 または 肢 位 を 保 持 できるかどうかをチェックし ます Hold your arms up like this. Thumbs down. Please hold your position against my resistance. Knee Inspection 192

33 特 記 事 項 はありません I am going to examine your knee/ankle now. I am looking at your knee. Palpitation 膝 蓋 骨 周 囲 を 圧 迫 します 特 に 難 しいことはありません I am going to press on your knee. Ligament 膝 の 外 傷 が 疑 われる 場 合 には 全 例 患 者 を 仰 臥 位 にさせて Anterior/ posterior Drawer test, Valgus/ Varus stress test を 行 います I am going to move your leg. Anterior drawer test( 前 十 字 靭 帯 ): 膝 を 立 ててもらい 膝 関 節 に 両 手 親 指 をあて 脛 骨 を 前 に 引 き 出 します Posterior drawer test( 後 十 字 靭 帯 ): 膝 を 立 ててもらい 膝 関 節 に 両 手 親 指 をあて 脛 骨 を 後 ろに 押 します Valgus stress test/ 外 反 ストレステスト( 内 側 側 副 靭 帯 ): 片 手 を 内 果 もう 一 方 の 手 を 膝 関 節 に 置 き 膝 の 内 側 が 開 くように 力 を 加 えます Varus stress test/ 内 反 ストレステスト( 外 側 側 副 靭 帯 ): 片 手 を 外 果 もう 一 方 の 手 を 膝 関 節 に 置 き 膝 の 外 側 が 開 くように 力 を 加 えます McMurray test 半 月 板 損 傷 を 疑 う 患 者 にはこのテストを 行 います 片 手 でかかとを 持 ち もう 一 方 の 手 は 膝 関 節 に 置 きま す 足 を 内 旋 外 旋 しながら 膝 を 屈 曲 させます I am going to move your leg. Patella 193

34 膝 痛 を 訴 える 患 者 には 膝 蓋 骨 の 検 査 を 行 います まずは 圧 迫 し 痛 みがないか 確 認 し その 後 に 膝 蓋 骨 を 左 右 から 押 し 安 定 性 を 確 認 します 関 節 内 に 液 体 貯 留 がある 場 合 には 不 安 定 になります I am going to press on your knee. Hip Palpitation CS では 何 故 か 大 腿 骨 転 子 部 の 滑 液 包 炎 が 頻 出 です その 診 察 の 際 には 大 腿 骨 転 子 部 (trochanteric area)を 圧 迫 する 必 要 がありますが CS の 基 本 的 なルールとして 衣 類 の 上 から 診 察 をしてはいけません 患 者 に 下 着 を 下 げてもらうよう 尋 ねます 絶 対 に 勝 手 に 下 げてはいけません I need to check your hip. Please lower your underwear. Straight leg raise test (Lasegue s sign) これは 坐 骨 神 経 や L5,S1 神 経 根 の 圧 迫 の 有 無 を 診 る テストです ヘルニアなどを 疑 った 場 合 に 行 います 図 のよ うに 仰 臥 位 で 患 者 の 片 側 の 下 肢 を 拳 上 し 痛 みが 大 腿 後 面 と 膝 下 に 出 現 し それ 以 上 股 関 節 の 屈 曲 ができな い 場 合 を 陽 性 とします 時 に 腰 が 痛 いと 訴 える 患 者 がいま すが それを 陽 性 とはみなしません I m going to raise your leg. Do you have any pain below your knee? Special tests Tinel test 手 根 管 症 候 群 を 疑 う 場 合 には Tinel test と Phalen test を 行 います Tinel test では 手 首 を 伸 展 さ せて 手 首 を 最 低 7-12 回 は 叩 きます 正 中 神 経 の 支 配 領 域 に 一 致 した 痛 みが 生 じたら 陽 性 です I m going to tap on your wrist. What do you feel? 194

35 Phalen test このテストでは 両 手 背 を 合 わせ その 状 態 を 維 持 してもらいます 本 来 は1 分 間 維 持 してもらいますが CS ではそんな 時 間 はないので 10 秒 程 度 でいいです Tinel と Phalen どちらかだけでいいと 言 いたいとこ ろですが 本 番 でもどちらかだけ 陽 性 となることもあり 得 るようです 両 方 したほうが 無 難 かもしれません Do like this. Please maintain this position. 195