五 十 嵐 めぐみ, 清 水 瑠 美 子 酒 井 映 子, 佐 藤 祐 造 人 に 最 適 な 栄 養 ケアを 行 い その 実 務 遂 行 上 の 機 能 や 方 法, 手 順 を 効 率 的 に 行 うためのシステムである 5) このような 適 切 な 栄 養 管 理 の 重 要 性 が 医 療

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1 愛 知 学 院 大 学 心 身 科 学 部 紀 要 第 7 号 (13-2 1) 医 療 機 関 における 栄 養 管 理 の 取 り 組 みに 関 する 一 考 察 五 十 嵐 めぐみ* 1, 2) 清 水 瑠 美 子 * 酒 井 映 子 *2) 佐 藤! 祐 造 *2) 目 的 : 近 年, 医 療 費 の 高 騰 が 問 題 であり, 効 果 的 な 抑 制 方 法 が 検 討 されているが, 特 に 医 療 費 削 減 に は, 在 院 日 数 の 短 縮 等, 管 理 栄 養 士 による 臨 床 栄 養 管 理 の 有 効 性 が 注 目 されている. 本 研 究 で は 栄 養 管 理 の 実 施 状 況 を 調 査 分 析 し, 栄 養 管 理 を 効 果 的 に 実 施 するための 改 善 点 を 検 討 する ことを 目 的 とした. 方 法 : 2010 年 7 月 と 11 月 に 福 井 県 栄 養 士 会 会 員 が 所 属 する 医 療 機 関 のうち, 調 査 に 同 意 し 栄 養 管 理 実 施 加 算 を 算 定 していると 回 答 した 50 施 設 を 対 象 に 集 計 解 析 した. 結 果 : 病 床 数 が 増 加 すると 管 理 栄 養 士 の 配 置 人 数 は 増 加 していた.さらに 栄 養 管 理 業 務 の 割 合 も 増 加 していた. 病 床 数 100 床 を 境 に 栄 養 管 理 業 務 割 合 が 増 加 していた. 病 床 数 と 給 食 業 務 割 合 との 関 係 は 認 められなかった. 結 語 : 栄 養 管 理 を 推 進 するためには, 栄 養 部 門 全 体 の 業 務 整 理 が 必 須 であり, 早 急 な 業 務 展 開 が 必 要 であると 考 える. キーワード: ofbeds, arrangement, management, visit,. 緒 言 近 年, 医 療 費 の 高 騰 が 問 題 となっており, 効 果 的 な 抑 制 方 法 が 検 討 されている.この 医 療 費 高 騰 の 大 きな 要 因 は, 高 齢 化 社 会 の 進 展 である. 確 実 に 増 え 続 ける 高 齢 者 の 多 くは 生 活 習 慣 等 に 由 来 する 何 らかの 病 気 を t 寺 っている. 適 切 な 治 療 と 健 康 管 理 を 行 うことで 寿 命 は 延 びるが, 同 時 に 医 療 費 を 使 い 続 ける 患 者 の 増 加 に もつながる.また, 一 般 に 高 齢 者 の 入 院 は 長 期 化 する ことが 多 く, 治 療 そのものよりも 看 護 や 介 護 が 重 要 と なってくることが 多 い. このような 高 齢 者 の 状 況 は, 栄 養 管 理 が 不 十 分 な 状 況 であるといえる たんぱく 質 エネルギー 低 栄 養 状 態 (Protein PEM)J に 陥 ることが 大 きな 要 因 であることが 明 らか にされている1) 高 齢 化 に 加 えて,ライフスタイルの 変 化 に 伴 う 運 動 習 慣 や 食 習 慣 の 乱 れ,ストレス 等 によ る 生 活 習 慣 病 の 増 加 が 医 療 費 増 加 を 促 進 している 要 因 となっている 2) 医 療 費 の 削 減 のためには, 治 療 効 果 を 上 げ 治 療 期 間 を 短 縮 すること, 現 在 の 日 常 生 活 動 作 (DL) を 維 持 し, 介 護 状 態 に 陥 らせないことが 重 要 であり, 管 理 栄 養 士 による 臨 床 栄 養 管 理 の 有 効 性 が 注 目 されてい る これまでも, 管 理 栄 養 士 の 業 務 は, 給 食 管 理 と 栄 養 管 理 の 両 面 の 活 動 を 行 うことが 求 められてきたが, 食 事 を 提 供 するという 給 食 管 理 に 重 点 をおかれる 傾 向 に あった. ここで, 改 めて 管 理 栄 養 士 に 栄 養 管 理 の 実 施 が 求 め られ, 平 成 17 年 10 月 の 介 護 保 険 の 改 正 3) および 平 成 18 年 4 月 の 診 療 報 酬 改 定 の 栄 養 管 理 実 施 加 算 新 設 の 中 で, 栄 養 ケア マネジメント (Nutrition c 訂 e NCM) の 概 念 が 取 り 入 れられた 4) とは, 対 象 者 の 生 活 の 質 (Quality QOL) 向 上 のために,ヘルスケア サービスの 一 環 として, 個 々 ) 福 井 県 教 育 庁 スポーツ 保 健 課 2) 愛 知 学 院 大 学 大 学 院 心 身 科 学 研 究 科 健 康 科 学 専 攻 3) 福 井 県 栄 養 士 会 ( 連 絡 先 ) 干 福 井 県 福 井 市 大 手 3 丁 目 17-1 m-igarashi Og@pref. 白 kui 抱.jp

2 五 十 嵐 めぐみ, 清 水 瑠 美 子 酒 井 映 子, 佐 藤 祐 造 人 に 最 適 な 栄 養 ケアを 行 い その 実 務 遂 行 上 の 機 能 や 方 法, 手 順 を 効 率 的 に 行 うためのシステムである 5) このような 適 切 な 栄 養 管 理 の 重 要 性 が 医 療 上 評 価 さ れ, 点 数 として 明 記 されたことは 管 理 栄 養 士 にとって 画 期 的 なことであった 6) 加 えて, 平 成 22 年 には 栄 養 サポートチーム (Nutrition NST) 加 算 が 新 設 され,ますます 臨 床 栄 養 管 理 の 必 要 性 が 高 まった 7) このような 流 れは, 管 理 栄 養 士 の 栄 養 管 理 を 展 開 していく 能 力 だけでなく, 業 務 調 整 能 力 についても 必 要 とされているものといえ る 業 務 内 容 が 変 化 するからこそ 管 理 栄 養 士 自 身 が 取 り 組 んでいくべき 業 務 に 対 し 理 解 を 深 め, 実 績 を 積 み 上 げながら 展 開 していくための 実 際 的 な 方 法 を 考 慮 し 改 善 していく 必 要 がある. ところが,その 基 礎 となる 医 療 機 関 における 管 理 栄 養 士 業 務 に 関 する 全 体 的 な 実 態 調 査 がほとんど 行 われてこなかった.そこで, 本 研 究 では, 栄 養 管 理 の 実 施 状 況 と 実 施 のための 業 務 環 境 を 把 握 し, これらの 要 因 分 析 に 基 づいて 今 後 の 栄 養 管 理 の 取 り 組 みの 改 善 に 向 けて 検 討 することを 目 的 とし た II. 方 法 1. 調 査 期 間 調 査 対 象 第 1 回 の 調 査 期 間 は 平 成 22 年 7 月 15 日 "-'8 月 6 日 である. 調 査 対 象 は 平 成 22 年 7 月 に 福 井 県 栄 養 士 会 名 簿 に 登 録 されている 会 員 が 所 属 する 医 療 機 関 80 施 設 とし, 各 施 設 長 宛 てに 調 査 協 力 依 頼 文 書 およ び 調 査 票 を 郵 送 し 回 答 を 求 めた. 回 収 数 は 54 施 設 ( 回 収 率 67.5%) であり,そのうち 栄 養 管 理 実 施 加 算 を 算 定 している 50 施 設 を 有 効 回 答 とした. 第 2 回 の 調 査 期 間 は 平 成 22 年 10 月 25 日 "-'11 月 15 日 である. 調 査 対 象 は 1 回 目 の 調 査 で 有 効 回 答 とな った 50 施 設 とし, 再 度 郵 送 による 調 査 を 依 頼 した. 回 収 数 は 43 施 設 ( 回 収 率 86.0%) であった. 2. 調 査 内 容 第 1 回 の 調 査 では, 施 設 区 分 や 病 床 数, 給 食 運 営 の 方 法, 管 理 栄 養 士 栄 養 士 数, 施 設 に 勤 務 している 管 理 栄 養 士 の 業 務 内 容 栄 養 管 理 実 施 加 算 の 取 り 組 み 方 法, 栄 養 管 理 業 務 実 施 に 係 る 問 題 点 と 加 算 導 入 後 の 変 化 など 15 項 目 の 設 問 を 取 り 上 げた. 管 理 栄 養 士 の 業 務 内 容 は, 平 成 22 年 7 月 25 日 から 7 月 31 日 の 1 週 間 に ついて, 業 務 項 目 ごとに 施 設 に 勤 務 する 管 理 栄 養 士 の 個 人 別 の 勤 務 時 間 数 と 全 員 の 平 均 勤 務 時 間 数 を 調 査 し た. 栄 養 管 理 実 施 加 算 の 取 り 組 み 方 法 については,ス クリー ニ ング アセス メント 多 職 種 協 働 による 栄 養 管 理 計 画 の 作 成 の 状 況 を 調 査 した. 第 2 回 の 調 査 では, 栄 養 管 理 実 施 加 算 新 設 後 の 業 務 内 容 の 変 化, 業 務 を 進 める 上 での 問 題 点, 栄 養 管 理 体 制 の 自 己 評 価, 栄 養 サ ポートチーム 加 算 など 11 項 目 の 設 問 を 取 り 上 げた. 3. 集 計 解 析 方 法 回 収 した 質 問 紙 票 を 基 に, 表 計 算 ソフト (Microsoft Excel)を 用 いてデータセットを 作 成 したなお, 統 計 解 析 には SPSSI5.0J Windows 版 を 使 用 した. 各 群 の 比 較 には, 対 応 のないト 検 定, Pearson のが 検 定 を 用 いた.なお, 原 則 p<0.05 を 有 意 差 ありとしたが, 標 本 数 が 少 ないことから 有 意 確 率 20% 程 度 について は 傾 向 がみられるものとして 検 討 事 項 に 取 り 上 げるこ ととした 4. 倫 理 的 配 慮 本 研 究 実 施 にあたり 愛 知 学 院 大 学 心 身 科 学 部 健 康 科 学 科 および 健 康 栄 養 学 におけるヒトを 対 象 とする 研 究 審 査 委 員 会 で 承 認 を 得 た( 第 1002 号 ). 1. 調 査 施 設 属 性 について 皿. 結 果 調 査 施 設 の 病 床 数 は, 最 小 病 床 数 19 床, 最 大 病 床 数 1082 床 であった 管 理 栄 養 士 の 配 置 人 数 は, 最 小 1 人, 最 大 14 人 であり, 管 理 栄 養 士 の 平 均 配 置 人 数 は 2.7 人, 管 理 栄 養 士 1 人 あたりが 担 当 する 病 床 数 は 65.2 床 であった 病 床 数 が 増 加 すれば, 管 理 栄 養 士 の 配 置 人 数 が 増 加 することが 認 められた (r=0.895) ( 図 ( ) 訴 醐 旧 田 制 糊 咲 閥 単 ζ り 守 /H U O 0 4 U q J U U 一 一 υ x J + ゆ 図 l 正 U 司 L 咽 - - 病 床 数 ( 床 n=50 病 床 数 と 管 理 栄 養 士 配 置 人 数

3 医 療 機 関 における 栄 養 管 理 の 取 り 組 みに 関 する 一 考 察 ) 病 床 数 と 配 置 状 況 調 査 施 設 の 病 床 数 および 管 理 栄 養 士 の 配 置 状 況 なら びに 日 本 栄 養 士 会 による 平 成 18 年 栄 養 部 門 実 態 調 査 結 果 的 について 表 1 に 示 す. 本 調 査 対 象 は 日 本 栄 養 士 会 データよりも 1 施 設 あたり 管 理 栄 養 士 配 置 数 が 多 く, 管 理 栄 養 士 1 人 あたりの 病 床 数 が 少 ない 傾 向 にあ った 2) 給 食 運 営 状 況 給 食 運 営 状 況 について 表 2-1 に 示 す. 平 均 病 床 数 別 にみると, 100"'199 床 の 区 分 において 最 も 委 託 導 入 の 割 合 が 高 かった.なお, 表 2-2 に 福 井 県 給 食 施 設 実 態 調 査 結 果 的 ならびに 平 成 18 年 栄 養 部 門 実 態 調 査 結 果 8) による 給 食 運 営 状 況 を 示 した. 全 国 データと 比 較 して 福 井 県 は 完 全 直 営 の 比 率 が 高 く, 部 分 委 託 が 少 な いことが 特 徴 となっていた. 2. 業 務 割 合 について 業 務 内 容 を 給 食 管 理 業 務 J r 栄 養 管 理 業 務 J r 運 営 他 にわけで 総 勤 務 時 間 数 から 施 設 毎 に 割 合 を 算 出 し て 検 討 した.なお, 運 営 他 については, 調 査 時 に そ の 他 の 業 務 としたため, 雑 役 業 務 等 についても 含 ま れている 可 能 性 が 否 定 できない. ) 全 体 の 業 務 割 合 病 床 数 別 業 務 割 合 について 表 3 に 示 す. 延 べ 勤 務 時 間 に 占 める 給 食 管 理 業 務 割 合 と 栄 養 管 理 業 務 割 合 の 聞 には 負 の 相 関 関 係 (r=-0.628) が 認 められた( 図 2). 病 床 数 と 栄 養 管 理 業 務 割 合 の 聞 には 病 床 数 の 増 加 に 伴 い, 栄 養 管 理 業 務 割 合 が 増 加 するという 正 の 相 関 関 係 (r =0.4 16) が 認 められた( 図 3-1) が, 病 床 数 と 給 食 管 理 業 務 割 合 の 聞 には 相 関 関 係 は 認 められなかった ( 図 3-2) 表 l 病 床 数 別 管 理 栄 養 士 配 置 状 況 ( 管 理 栄 養 士 数 には 非 常 勤 を 含 む) 100 床 未 満 100'"'-'199 床 200 床 以 上 総 計 施 設 数 区 分 内 病 床 数 の 合 計 管 理 栄 養 士 数 の 合 計 l 施 設 均 管 理 栄 日 (ぺ ( 平 成 18 年 栄 養 部 門 実 態 調 査 ) E 管 理 栄 養 士 1 人 あたり 病 床 数 Ll 平 成 18 年 栄 養 部 門 実 態 調 査 ) 表 2-1 病 床 数 別 給 食 運 営 状 況 完 全 直 営 部 分 委 託 全 面 委 託 総 計 100 床 未 満 100'"'-'199 床 200 床 以 上 単 位 : 施 設, ) 内 は% 表 2-2 給 食 運 営 状 況 完 全 直 営 部 分 委 託 全 面 委 託 2008 年 5 月 福 井 県 2009 年 5 月 福 井 県 2 側 年 9 月 全 国 表 3 病 床 数 別 業 務 割 合 100 床 未 満 100'"'-'199 床 200 床 以 上 全 体 t- 検 定 給 食 管 理 業 務 割 合 栄 養 管 理 業 務 割 合 運 営 他

4 五 十 嵐 めぐみ, 清 水 瑠 美 子, 酒 井 映 子, 佐 藤 祐 造 ( 渓 ) h w 覇 齢 制 相 閥 単 娼 誕 ハ リ 栄 養 管 理 業 務 割 合 (%) や 相 関 関 係 が 認 められなかった. 2) 給 食 運 営 と 業 務 割 合 給 食 運 営 別 業 務 割 合 について 表 4 に 示 す. 有 意 差 は 認 められなかったが, 完 全 直 営 より 部 分 委 託, 部 分 委 託 よりも 全 面 委 託 の 方 が, 給 食 管 理 業 務 割 合 が 低 く, 栄 養 管 理 業 務 割 合 が 高 かった. 運 営 他 の 項 目 の 比 率 は 全 面 委 託 で 最 も 高 くなっていた 表 4 給 食 運 営 別 業 務 割 合 ( ま) h w 覇 燃 料 樹 脂 糊 何 枚 ハ υ 図 2 ハ リ 給 食 管 理 業 務 割 合 と 栄 養 管 理 業 務 割 合 給 食 管 理 業 務 割 合 栄 養 管 理 業 務 割 合 運 営 他 3) 管 理 栄 養 士 の 配 置 人 数 と 業 務 割 合 管 理 栄 養 士 の 配 置 人 数 2 人 以 下 と 3 人 以 上 に 区 分 し てそれぞれの 栄 養 管 理 業 務 割 合 について 検 討 を 加 えた ところ, 3 人 以 上 では, 栄 養 管 理 業 務 割 合 が 多 い 傾 向 がみられた (p=0.180).なお, 給 食 管 理 業 務 割 合 に ついては 有 意 差 が 認 められなかった,--... ま 口 軍 総 縦 割 旺 血 4 説 会 E 図 3-1 病 床 数 ( 床 ) 病 床 数 と 栄 養 管 理 業 務 割 合 病 床 数 と 業 務 割 合 との 関 係 について r 検 定 を 行 う と, 栄 養 管 理 業 務 割 合 には 有 意 差 が 認 められ (p=, 給 食 管 理 業 務 割 合 では 有 意 確 率 8.5% を 示 し た( 表 3 ここで, 栄 養 管 理 業 務 の 占 める 比 率 が 高 くなる 病 床 数 区 分 に 注 目 し, は 栄 養 管 理 業 務 割 合 が 有 意 に 高 く r 検 定 を 行 うと 100 床 以 上 の 施 設 で (p=0.009), 給 食 管 理 業 務 割 合 が 低 いという 傾 向 が 認 められた 図 3-2 病 床 数 ( 床 ) 病 床 数 と 給 食 管 理 業 務 割 合 (p= 管 理 栄 養 士 の 配 置 人 数 と 全 体 の 業 務 割 合 には 有 意 差 3. 病 棟 における 業 務 について 1 週 間 に 病 棟 に 行 く 日 数 ( 以 下 訪 問 日 数 とする) を 表 5 に 示 す. 訪 問 日 数 については, 小 数 点 をすべて 切 り 上 げて 区 分 を 行 った. 福 井 県 では, 平 均 で 3.7 日 訪 問 していた.なお 平 成 18 年 栄 養 部 門 実 態 調 査 結 果 8) の 栄 養 管 理 実 施 加 算 の 実 施 前 後 の 結 果 を 示 した. 本 研 究 は 加 算 実 施 後 の 比 率 と 近 似 していた. よれ 表 5 訪 問 日 数 本 調 査 平 成 18 年 実 態 調 査 結 果 福 井 県 加 算 実 施 前 加 算 実 施 後 0 日 2 日 3'""4 日 5'""6 日 7 日 ) 病 床 数 別 訪 問 日 数 病 床 数 別 訪 問 日 数 について r 検 定 による 検 討 を 行 った 結 果, 病 床 数 による 訪 問 日 数 に 有 意 差 はみられな かった 2) 管 理 栄 養 士 の 配 置 人 数 と 訪 問 日 数 管 理 栄 養 士 の 配 置 人 数 別 訪 問 日 数 についてポ 検 定 による 検 討 を 行 った 結 果 配 置 人 数 別 による 訪 問 日 数 に 有 意 差 はみられなかった.

5 医 療 機 関 における 栄 養 管 理 の 取 り 組 みに 関 する 一 考 察 50% 未 満 と 50% 以 上 に 区 分 した 場 合 には 有 意 差 が 認 められなかった( 図 4-1, 2) 4) 給 食 運 営 と 訪 問 日 数 5"-'6 日 給 食 運 営 と 訪 問 日 数 の 状 況 を 図 5 に 示 す. 有 意 差 は W 3"-'4 日 認 められなかったが, 完 全 直 営 より 部 分 委 託, 部 分 委 蝿 1"-'2 日 託 よりも 全 面 委 託 の 方 が, 訪 問 日 数 が 多 い 傾 向 がみら れた. 25% 未 満 25% 以 上 図 4-1 栄 養 管 理 業 務 割 合 (2 5% 区 分 )と 訪 問 日 数 50% 未 満 50% 以 上 図 "-'6 回 線 3"-'4 日 嗣 1"-'2 日 栄 養 管 理 業 務 割 合 (50% 区 分 )と 訪 問 日 数 完 全 直 営 部 分 委 託 全 面 委 託 総 計 図 5 給 食 運 営 と 訪 問 日 数 3) 栄 養 管 理 業 務 割 合 と 訪 問 日 数 竃 5"-'6 日 嵩 3"-'4 日 1"-'2 日 栄 養 管 理 業 務 割 合 を 25% 未 満 と 25% 以 上 に 区 分 し て 訪 問 日 数 との 聞 に 関 連 があるか r 検 定 による 検 討 を 行 ったところ 有 意 差 が 認 められた (p=0. 027) が, 4. 栄 養 管 理 に 関 わる 業 務 の 展 開 と 意 識 )チーム 医 療 への 参 画 (1) 栄 養 管 理 計 画 書 作 成 における 多 職 種 協 働 状 況 栄 養 管 理 計 画 書 の 作 成 に 関 わる 協 働 職 種 としては, 看 護 師 が 最 も 多 く, 次 に 医 師, 薬 剤 師, 言 語 聴 覚 士 の 順 となった. 栄 養 サポートチーム 加 算 を 参 考 に 医 師 看 護 師 薬 剤 師 の 職 種 の 参 加 を 中 心 に 検 討 した. 多 職 種 による 参 加 は, 訪 問 日 数 別 にが 検 定 を 行 うと 有 意 の 差 が 認 められた (p =0.03). 管 理 栄 養 士 の 配 置 人 数 別, 病 床 数 別 に 有 意 差 はなかった( 表 6-1, 2, 3) NST 活 動 の 有 無 施 設 内 での NST 活 動 の 有 無 を 図 6-1 に 示 す. 病 床 数 が 多 くなるほど NST 活 動 が 有 り が 多 くなり, 有 意 差 が 認 められた (p=0.008). 施 設 内 の NST 活 動 の 有 無 と 平 成 22 年 4 月 診 療 報 酬 改 正 で 新 設 された 栄 養 サポートチーム 加 算 算 定 状 況 結 果 を 図 6-2 に 示 し た. 栄 養 サポートチーム 加 算 を 算 定 している およ び 算 定 予 定 の 群 と 算 定 の 予 定 なし の 群 に 分 け て x 2 検 定 を 行 うと 有 意 差 が 認 められた (p=0.002) 2) 各 施 設 内 栄 養 部 門 の 評 価 各 施 設 における 栄 養 部 門 の 業 務 評 価 についてどのよ うに 表 わしているかを 確 認 したところ 表 7 に 示 すとお り, 100 床 未 満 では 把 握 していない, 示 していない 施 設 が 多 く, 200 床 以 上 では 収 入 面 の 評 価 をあげる 施 設 が 多 い 傾 向 にあった. 3) 現 在 の 不 安 要 素 と 栄 養 士 会 への 要 望 栄 養 管 理 を 実 施 していく 中 で 困 難 と 感 じている 内 容 を 質 問 したところ 最 も 高 かった 項 目 は 介 入 困 難 な 症 例 がある J, 次 が 定 期 的 な 評 価 が 困 難 であった. 表 6-1 病 床 数 別 多 職 種 協 働 状 況 管 理 栄 養 士 医 師 看 護 師 病 床 数 のみ 看 護 師 医 師 看 護 師 薬 剤 師 t 検 定 100 床 未 満 100'""199 床 200 床 以 上

6 五 十 嵐 めぐみ, 清 水 瑠 美 子, 酒 井 映 子, 佐 藤 祐 造 表 6-2 管 理 栄 養 士 配 置 人 数 別 多 職 種 協 働 状 況 管 理 栄 養 士 管 理 栄 養 士 医 師 看 護 師 看 護 師 医 師 看 護 師 配 置 人 数 のみ 薬 剤 師 l 人 2 人 3 人 4 人 以 上 t 検 定 表 6-3 訪 問 日 数 別 多 職 種 協 働 状 況 管 理 栄 養 士 医 師 看 護 師 病 棟 訪 問 日 看 護 師 医 師 看 護 師 t 検 定 のみ 薬 剤 師 1"'2 日 3"'4 日 5"'6 日 算 定 算 定 予 定 予 定 なし 100 床 未 満 199 床 200 床 以 上 図 6-1 施 設 内 NST 活 動 の 有 無 図 6-2 施 設 内 NST 活 動 の 有 無 と 栄 養 サポートチーム 加 算 算 定 状 況 表 7 施 設 内 栄 養 部 門 の 評 価 について 把 握 示 して していない いない 100 床 未 満 100"'199 床 n= 床 以 上 総 計 ) 内 は% 件 数 による システム 等 収 入 面 学 会 発 表 等 実 績 導 入 効 果 他 職 種 対 象 者 への 回 答 や 説 明 について 不 安 を 感 じて いる 項 目 もみられ 管 理 栄 養 士 自 身 の 質 の 担 保 につい て 積 み 重 ねが 必 要 と 考 えられた. 今 後, 質 の 向 上 のた めに 望 んでいる 内 容 としては 病 床 数 による 区 分 別 の 症 例 検 討 会 を 中 心 にした 情 報 交 換 をのぞむ 声 が 多 かっ た N. 考 察 1. 調 査 施 設 属 性 について 福 井 県 の 医 療 機 関 における 管 理 栄 養 士 の 配 置 は, 全 国 平 均 からみると 施 設 への 配 置 人 数 が 多 く 人 当 たりの 担 当 病 床 数 が 少 なかった. しかし, 給 食 運 営 の 状 況 では, 全 国 平 均 に 比 べて 完 全 直 営 の 割 合 の 高 い

7 医 療 機 関 における 栄 養 管 理 の 取 り 組 みに 関 する 一 考 察 ことから, 管 理 栄 養 士 が 栄 養 管 理 業 務 中 心 のために 配 置 されているとは 考 えにくいと 推 察 される. 2. 業 務 割 合 について 栄 養 部 門 の 業 務 の 割 合 について 給 食 管 理 業 務 と 栄 養 管 理 業 務 に 相 関 関 係 が 認 められた 栄 養 管 理 の 必 要 性 が 認 知 されてきたとはいえ,これまでの 食 事 提 供 の 役 割 という 給 食 管 理 業 務 については 軽 減 されてはいな いものと 考 えられる. 給 食 運 営 における 委 託 の 割 合 が 増 加 すると 栄 養 管 理 業 務 割 合 が 増 加 していたことから も, 栄 養 管 理 を 推 進 していく 上 で 給 食 管 理 業 務 の 位 置 づけ, 合 理 化 の 影 響 は 大 きい 10) 今 回, 本 調 査 全 体 で 管 理 栄 養 士 の 配 置 人 数 別 に 比 較 を 行 った 場 合 には, 業 務 割 合 について 有 意 差 は 認 めら れなかったが, 管 理 栄 養 士 人 数 と 業 務 割 合 とは 関 連 し ている 可 能 性 が 高 いと 考 えられる. 今 後, 調 査 施 設 数 が 多 い 調 査 において 明 確 にすることがのぞまれる. また, 給 食 運 営 別 に 業 務 割 合 を 比 較 すると, 委 託 の 割 合 が 多 くなることで, 給 食 管 理 業 務 割 合 が 減 少 し, 栄 養 管 理 業 務 割 合 が 増 加 している 傾 向 がみられた. 委 託 化 が 進 むと 病 棟 訪 問 日 数 が 多 くなっていることから も 栄 養 管 理 業 務 への 移 行 の 進 展 を 確 認 で きた. 現 在 の 給 食 運 営 については, 委 託 化 が 主 流 となっている. し かし, 単 に 給 食 管 理 といっても,これまでの 経 験 主 義 に 基 づくものではなく エビデンスに 基 づく 治 療 食 の 調 整, 臨 床 栄 養 に 基 づいた 適 切 な 食 事 摂 取 のタイミン グ, 必 要 栄 養 素 等 の 確 保 1 1)を 考 慮 したものでなければ ならない. 委 託 会 社 を 選 定 する 場 合 にそれらが 考 慮 さ れるのでなければ, 適 切 な 栄 養 管 理 を 行 うための 給 食 管 理 業 務 を 改 善 し 深 化 させることは 難 しい. 管 理 栄 養 士 は, 栄 養 管 理 を 行 うことによる 個 別 対 応 の 増 加, 他 職 種 から 求 められる 栄 養 部 門 の 役 割 12) として 給 食 管 理 をおろそかにすることはできない 一 面 も 担 っている. 現 在 の 栄 養 部 門 において 栄 養 管 理 業 務 を 推 進 するため には, 給 食 管 理 業 務 の 位 置 づけを 明 確 にするとともに 合 理 化 を 進 めることが 必 要 で ある. 病 床 数 別 に 業 務 割 合 をみると, 100 床 を 分 岐 点 とし, 栄 養 管 理 業 務 割 合 で 有 意 差 が 認 められるとともに, 給 食 管 理 業 務 割 合 についても 有 意 確 率 5.9% が 示 された. 100 床 という 病 床 数 を 1 つの 目 安 として 医 療 機 関 にお ける 栄 養 管 理 の 役 割 を 分 けることが 可 能 であると 考 え られた 3. 病 棟 訪 問 日 数 について 病 棟 に 関 わる 業 務 を 病 棟 訪 問 日 数 からみると, 病 床 数, 管 理 栄 養 士 の 配 置 人 数 による 有 意 差 は 認 められな かったまた, 訪 問 日 数 と 栄 養 管 理 の 関 係 をみると, 栄 養 管 理 業 務 割 合 が 25% 以 上 になると 訪 問 日 数 が 増 加 していく 傾 向 があると 考 えられた. 具 体 的 には, 管 理 栄 養 士 の 病 棟 訪 問 日 数 を 多 くすることで 栄 養 管 理 業 務 割 合 が 高 くなることにつながる 可 能 性 が 高 い. 業 務 の 効 率 化 は 次 の 課 題 として 重 要 になってくるが,まず は, 病 棟 に 常 駐 して 患 者 をみること,つまり 訪 問 日 数 を 増 やすことが 重 要 である 13) 4. 栄 養 管 理 に 関 わる 業 務 の 展 開 と 意 識 平 成 22 年 4 月 より 栄 養 サポートチーム 加 算 が 導 入 された. 今 回 調 査 に 回 答 のあった 施 設 のうち 最 も NST 経 験 の 長 い 施 設 は 2001 年 から 開 始 していた. NST が 開 始 された 当 時 は,チームを 作 るという 点 で 満 足 していることに 近 い 状 況 がみられ, 栄 養 管 理 の 実 績 も 一 部 の 施 設 に 限 られていた 14) そこに, 具 体 的 に 行 動 する 流 れが 示 されたものが NCM であった NST だけでなく, NCM が 普 及 し, 効 果 的 な 栄 養 管 理 が 広 く 展 開 されるようになってきたといえる. このような 状 況 の 中 で, 各 々の 栄 養 部 門 の 評 価 を 示 していくことは 意 義 があるものと 考 えられる. 本 来 な らば, 栄 養 管 理 は 疾 病 治 療 の 土 台 であり,これを 切 り 離 すことはできない 15) ところが 長 期 にわたりその 必 要 性 を 取 り 上 げられる 機 会 はあるものの 現 在 のよう に 注 目 が 集 まることはなかった. 加 えて 医 療 の 一 部 を 担 っているという 自 覚 を 栄 養 士 教 育 課 程 で 育 てら れなかったこと J6) も 事 実 である. しかし, 栄 養 管 理 実 施 加 算 の 導 入 により, 管 理 栄 養 士 の 活 動 は, 診 療 報 酬 の 中 で 円 から 点 数 に 代 わったことは 画 期 的 なことと 考 える. 管 理 栄 養 士 は 医 療 職 種 への 転 換 の きっかけを 得 たことについて 自 覚 をもち, 自 分 たちの 行 う 業 務 について 専 門 性 を 示 していく 必 要 がある. また, 栄 養 管 理 の 対 象 者 は, 医 療 機 関, 施 設, 地 域 と 様 々な 場 所 に 移 動 する 可 能 性 があり, 他 機 関 との 連 携 も 重 要 である.その 場 合 に 各 々の 施 設 で 使 用 して いる 食 事 の 段 階 の 名 称 や 指 示 内 容 で 使 用 されている 言 語 の 統 一 化 がとられていないという 課 題 もある 16) こ れは, 1 つの 施 設 だけで 対 応 できる 課 題 ではなく, 施 設 問 の 連 携, 施 設 と 地 域 の 連 携 を 展 開 していけるよう な 支 援 方 法 が 行 政 機 関 や 栄 養 士 会 に 期 待 される. 今 回, 調 査 に 協 力 いただいた 施 設 より, 規 模 の 近 い 施 設 との 情 報 交 換 を 含 めた 症 例 検 討 をのぞむ 声 が 多 かった 対 象 者 に 対 する 栄 養 管 理 が 求 められている 状 況 と, 他 職 種 に 比 べ 臨 地 実 習 が 少 ない 現 状 から, 知 識 の 習 得 だけ

8 五 十 嵐 めぐみ, 清 水 瑠 美 子, 酒 井 映 子, 佐 藤 祐 造 でなくより 身 近 で 具 体 的 な 取 り 組 みがのぞまれている と 考 えられた. v. 結 語 本 研 究 は, 栄 養 管 理 の 実 施 状 況 と 実 施 のための 業 務 環 境 を 把 握 し, 今 後 の 栄 養 管 理 の 取 り 組 みの 改 善 につ いて 検 討 したが, 今 後 は 栄 養 管 理 の 内 容 そのものが 問 われてくると 考 えられる. 法 的 な 環 境 が 整 うだけでは, 施 設 内 で の 評 価 につながらず, 場 合 によっては, 実 際 の 現 場 において 負 担 の 増 加 だけを 強 いられる 可 能 性 も ある. 業 務 に 負 担 のない 管 理 栄 養 士 の 配 置 や, 優 先 順 位 の 高 い 業 務 を 明 確 にして 実 施 するためにも, 現 状 や 実 績 を 把 握 することが 重 要 であり その 積 み 重 ねこそ が 管 理 栄 養 士 を 医 療 職 種 として 位 置 付 けていくものに なると 推 察 される. VI. 謝 辞 本 研 究 を 行 うにあたり 調 査 にご 協 力 をいただきま した 福 井 県 下 の 医 療 施 設 長 および 関 係 の 管 理 栄 養 士 の 皆 様 に 心 より 御 礼 申 し 上 げます. 参 考 文 献 ) 祢 津 ひかる, 杉 山 みち 子 (2000). 高 齢 者 身 体 計 測 値 の 性 別 日 常 生 活 動 作 得 点 別 ノ 号 ーセンタイル 表 と 臨 床 診 査 項 目 の 関 係. 栄 養 一 評 価 と 治 療 17 巻 4 号 ) 平 成 19 年 版 厚 生 労 働 白 書 (2007). 厚 生 労 働 省. ) 平 成 17 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 400 号 ( 平 成 17 年 9 月 7 日 付 け) ( 号 外 第 204 号 ) 介 護 保 険 平 成 17 年 10 月 改 訂 関 係 通 知. ) 平 成 18 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 92 号 ( 平 成 18 年 3 月 6 日 付 け) 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 別 表 第 一 医 療 診 療 報 酬 点 数 表 第 1 章 基 本 診 療 料 第 2 部 入 院 料 等 第 2 節 入 院 基 本 料 等 加 算 233. ) 細 谷 憲 政, 松 田 朗 (1 998) これからの 高 齢 者 の 栄 養 管 理 サービス 一 栄 養 ケアとマネジメント 一. 第 一 出 版 ) 河 合 潤 子 (2007). 病 院 における 管 理 栄 養 士 の 役 割 と 地 位 ーオーストラリアの 管 理 栄 養 士 との 比 較 一.オ イコノミカ 第 43 巻 第 3 4 号 ) 平 成 22 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 69 号 ( 平 成 22 年 3 月 5 日 付 け) 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 別 表 第 一 医 療 診 療 報 酬 点 数 表 第 1 章 基 本 診 療 料 第 2 部 入 院 料 等 第 2 節 入 院 基 本 料 加 算 ) 社 団 法 人 日 本 栄 養 士 会 全 国 病 院 栄 養 士 協 議 会 平 成 18 年 度 政 策 経 費 報 告 栄 養 部 門 実 態 調 査 結 果 報 告 ) 平 成 21 年 度 福 井 県 給 食 施 設 状 況 調 査 結 果 (2010) 10) 斉 藤 長 徳, 菅 原 ( 藤 田 ) 静 子, 藤 田 修 三 (2007). 効 率 的 な 栄 養 管 理 を 行 うための 給 食 経 営 管 理 に 関 する 研 究 青 森 保 健 大 雑 誌 8 11) 松 崎 政 三 (2004). 臨 床 栄 養 に 求 められる 病 院 給 食 の 役 割 - 患 者 さん 本 位 の 病 院 食 とは 一 (シダックス) 12) 矢 吹 浩 子 (2010) これからの 管 理 栄 養 士 への 期 待 看 護 師 の 立 場 から 管 理 栄 養 士 に 期 待 する 役 割 と 業 務. 臨 床 栄 養 Vo l. 13) 佐 々 木 雅 也 (2008). NST 活 動 の 活 性 化 に 向 けた 各 職 種 の 課 題 と 方 策 管 理 栄 養 士 の 活 動,その 課 題 と 方 策. 静 脈 経 腸 栄 養 Vo l. 14) 加 藤 昌 彦 (2010). 臨 床 現 場 における 栄 養 ケアの 現 状 と 管 理 栄 養 士 の 専 門 性 一 栄 養 サポートチームから 栄 養 ケア マネジメントへの 移 行 の 中 で 一. 生 活 の 科 学 15) 加 藤 昌 彦 (2006). 栄 養 ケア マネジメントを 推 進 す る 栄 養 管 理 実 施 加 算 のすべて I 病 院 における 栄 養 管 理 実 施 加 算 臨 床 栄 養 Vo l. Marty, Peggi, Beverly, insley, 最 終 版 平 成 23 年 7 月 28 日 受 理

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