プログラム 17:00-17:05 開 会 の 辞 広 島 大 学 内 視 鏡 外 科 学 岡 島 正 純 17:05-17:15 SPS の 現 状 報 告 ( 大 分 大 学 第 一 外 科 北 野 正 剛 ) 17:15-19:40 一 般 演 題 ( 発 表 4 分 討 論 1 分 ) 19

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1 SPS(Single Port S 適 応 と 手 技 に 関 する 検 討 会 会 期 : 平 成 21 年 7 月 15 日 ( 水 )17:00-19:40 会 場 : 大 阪 大 学 中 之 島 センター 10F ホール 大 阪 市 北 区 中 之 島 TEL: FAX: 当 番 世 話 人 : 岡 島 正 純 ( 広 島 大 学 大 学 院 内 視 鏡 外 科 学 ) 1

2 プログラム 17:00-17:05 開 会 の 辞 広 島 大 学 内 視 鏡 外 科 学 岡 島 正 純 17:05-17:15 SPS の 現 状 報 告 ( 大 分 大 学 第 一 外 科 北 野 正 剛 ) 17:15-19:40 一 般 演 題 ( 発 表 4 分 討 論 1 分 ) 19:40-19:45 閉 会 の 辞 広 島 大 学 内 視 鏡 外 科 学 岡 島 正 純 2

3 一 般 演 題 1(17:15-17:35) 座 長 : 上 西 紀 夫 ( 公 立 昭 和 病 院 ) 1. オリジナル Single Incision Laparoscopic Surgery (SI による 肝 切 除 術 の 検 討 :SILS の 実 質 臓 器 手 術 への 可 能 性 と 問 題 点 自 治 医 科 大 学 消 化 器 一 般 外 科 大 平 猛 2. ブタモデルにおける 軟 性 内 視 鏡 と ESD デバイスを 用 いた single-port endosc cholecystectomy 杏 林 大 学 外 科 阿 部 展 次 3. NOTES 経 胃 的 胃 全 層 切 除 術 および Single Port Surgery による 胃 縫 合 閉 鎖 神 戸 大 学 大 学 院 消 化 器 内 科 杉 本 真 樹 4. 腹 腔 鏡 補 助 の 要 らない 腟 からの 腹 腔 内 進 入 法 の 紹 介 金 沢 大 学 産 婦 人 科 田 中 政 彰 一 般 演 題 2(17:35-18:00) 座 長 : 木 村 泰 三 ( 富 士 宮 市 立 病 院 ) 5. 臍 の 単 一 創 からの 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (SPS)の 経 験 福 井 大 学 第 一 外 科 飯 田 敦 6. SILS(single incision laparoscopic surgery) Ch 昭 和 大 学 横 浜 市 北 部 病 院 消 化 器 センター 出 口 義 雄 7. 当 院 での 単 孔 式 腹 腔 鏡 (single port surgery; SPS) 下 胆 嚢 摘 出 術 の 工 夫 国 際 親 善 総 合 病 院 外 科 亀 山 哲 章 8. Gasless single incision laparoscopic cholecys 獨 協 医 科 大 学 第 二 外 科 多 賀 谷 信 美 9. Single Incision 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 経 験 ベルランド 総 合 病 院 外 科 福 長 洋 介 3

4 一 般 演 題 3(18:00-18:25) 座 長 : 谷 川 允 彦 ( 大 阪 医 科 大 学 一 般 消 化 器 外 科 ) 10. 経 単 切 開 創 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 経 験 横 山 胃 腸 科 病 院 外 科 稲 垣 均 11. 経 済 性 を 重 視 した 単 一 創 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 富 士 宮 市 立 病 院 外 科 鈴 木 憲 次 12. 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 経 験 労 働 者 健 康 福 祉 機 構 東 北 労 災 病 院 外 科 徳 村 弘 実 13. 胆 嚢 摘 出 術 および 婦 人 科 手 術 における Single Port Surgery の 導 入 - 初 期 成 績 と 安 全 な 導 入 に 向 けた 手 術 手 技 の 標 準 化 - 福 山 市 民 病 院 外 科 井 谷 史 嗣 14. SILS cholecystectomy の 経 験 がん 感 染 症 センター 都 立 駒 込 病 院 肝 胆 膵 外 科 本 田 五 郎 一 般 演 題 4(18:25-18:50) 座 長 : 徳 村 弘 実 ( 東 北 労 災 病 院 外 科 ) 15. Single Port Cholecystectomy の 経 験 大 阪 医 科 大 学 一 般 消 化 器 外 科 朝 隈 光 弘 16. 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 経 験 東 邦 大 学 医 療 センター 大 橋 病 院 外 科 渡 邉 学 17. Single Port Surgery (SPS)の 経 験 大 分 大 学 第 一 外 科 安 田 一 弘 18. Single Port Surgery は 従 来 の 腹 腔 鏡 下 手 術 を 再 現 できるか? 日 本 大 学 医 学 部 消 化 器 外 科 松 田 年 19. 単 孔 式 腹 腔 鏡 手 術 の 導 入 と 工 夫 福 井 赤 十 字 病 院 外 科 藤 井 秀 則 4

5 一 般 演 題 5(18:50-19:15) 座 長 : 橋 爪 誠 ( 九 州 大 学 病 院 先 端 医 工 学 診 療 部 ) 20. 当 院 におけるSILSの 取 り 組 み 長 野 市 民 病 院 外 科 林 賢 21. 肝 胆 道 外 科 における single port surgery の 可 能 性 慶 応 義 塾 大 学 医 学 部 外 科 田 邉 稔 22. Single incision endoscopic surgery による 腹 腔 鏡 Single incision endoscopic surgery 用 ドライボックス シミュレーションによる 手 術 の 注 意 点 と 臨 床 例 との 比 較 日 本 大 学 消 化 器 外 科 山 形 基 夫 23. Single incision laparoscopic cholecystectom AMG 内 視 鏡 外 科 アカデミー 上 尾 中 央 総 合 病 院 外 科 金 平 永 二 24. 臍 部 Single port による 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 -SPS (Single port surgery) におけるスポンジチューブの 応 用 - 佐 田 厚 生 会 佐 田 病 院 外 科 山 本 純 也 一 般 演 題 6(19:15-19:40) 座 長 : 山 下 裕 一 ( 福 岡 大 学 医 学 部 消 化 器 外 科 ) 25. Single port surgery による GERD に 対 する Nissen 手 術 の 臨 床 昭 和 大 学 横 浜 市 北 部 病 院 消 化 器 センター 井 上 晴 洋 26. SILS TM により 確 定 診 断 を 得 た 粘 膜 下 腫 瘍 様 の 発 育 形 態 を 呈 した 胃 癌 の 一 例 東 京 大 学 医 学 部 附 属 病 院 胃 食 道 外 科 清 水 伸 幸 27. 右 側 結 腸 癌 に 対 するSPSの 工 夫 と 手 技 日 本 医 科 大 学 外 科 鈴 木 英 之 28. 単 創 式 腹 腔 鏡 下 結 腸 切 除 (Single Incision Laparoscopic Co の 経 験 昭 和 大 学 横 浜 市 北 部 病 院 消 化 器 センター 田 中 淳 一 29. 当 院 における Single Incision Endoscopic Surgery の 経 石 川 県 立 中 央 病 院 消 化 器 外 科 稲 木 紀 幸 5

6 No1 オリジナル Single Incision Laparoscopic Surgery (SIL よる 肝 切 除 術 の 検 討 :SILS の 実 質 臓 器 手 術 への 可 能 性 と 問 題 点 自 治 医 科 大 学 消 化 器 一 般 外 科 自 治 医 科 大 学 救 急 医 学 教 室 大 平 猛 鈴 川 正 之 安 田 是 和 序 論 :Single Incision Laparoscopic Surgery(SILS)が 多 適 応 が 検 討 されている 私 達 は 鏡 視 下 手 術 用 ディスポーザブルポートメーカーに SILS 用 ポートの 提 供 を 依 頼 したものの 提 供 不 可 能 である 現 状 をうけ 当 科 にて 独 自 に SILS 用 ポートを 作 成 し 肝 切 除 術 を 試 みた 方 法 : 対 象 は 体 重 30~40kg のブタを3 匹 使 用 し 肝 左 葉 切 除 を 施 行 した SILS 用 に 開 発 したポートφは7cm で カメラポート1つおよび 操 作 鉗 子 用 ポート2つの 合 計 3ポー トを 有 する カメラポートは 通 常 の 腹 腔 鏡 下 手 術 用 ポートを 使 用 可 能 な 他 当 科 が SILS 用 に 市 販 用 CCD を 独 自 にカスタマイズし 腹 腔 内 の 光 量 に 関 係 なく 使 用 可 能 なワイヤレ ス CCD を SILS 用 に 作 成 し 使 用 した 本 SILS 用 ポートおよび SILS 用 CCD カメラユニ トは SILS の 根 本 的 な 問 題 であるデバイス 間 のバッティングの 問 題 を 解 決 しうる 様 設 計 されている 結 果 :CCD カメラ 映 像 には 解 像 度 に 問 題 はあるものの 肝 切 除 を3 例 ともバイタル 変 化 無 く 施 行 することが 可 能 であった ただし カメラフォーカスの 調 整 に 関 しては 新 たなメ カニズム 開 発 の 必 要 性 が 確 認 されたため 主 要 な 手 術 操 作 は 従 来 の 腹 腔 鏡 を 併 用 するこ ととなった また 肝 切 除 自 体 にはリガシュアアドバンスを 使 用 したが モノポーラ 端 子 による 肝 静 脈 系 の 破 綻 が 顕 著 であり 肝 切 除 に 使 用 するモデルとしては 旧 リガシュア の 5mm ハンドピースが 適 していることが 確 認 された 結 語 :SILS にはその 欠 点 であるデバイス 間 のバッティングという 大 きな 問 題 が 存 在 す るが ポートおよびカメラを 含 む SILS 用 デバイスの 開 発 によって 実 質 臓 器 切 除 術 を 達 成 できる 可 能 性 が 示 唆 された 6

7 No2 ブタモデルにおける 軟 性 内 視 鏡 と ESD デバイスを 用 いた single-port cholecystectomy endosc 杏 林 大 学 外 科 阿 部 展 次 竹 内 弘 久 大 木 亜 津 子 青 木 久 恵 森 俊 幸 杉 山 政 則 跡 見 裕 ( 背 景 と 目 的 ) NOTES としての 経 胃 胆 摘 の 実 験 的 検 討 では, 施 行 時 間 が 長 く( 平 均 200 分 ) なるうえに, 複 数 の 深 刻 な 障 壁 ( 腹 腔 内 での 内 視 鏡 ポジションの 確 保, 胃 壁 穿 孔 部 の 確 実 な 閉 鎖, 腹 腔 内 感 染 など)が 明 らかとなった.そこで, 経 胃 胆 摘 がかかえるこれらの 問 題 を 回 避 しつつ NOTES 技 術 を 応 用 した 現 実 的 な 手 術 開 発 の 可 能 性 を 模 索 した. 今 回,ブタ を 用 い, 消 化 管 などを 破 壊 せず, 最 小 限 の 腹 壁 破 壊 (12mm 1 カ 所 )のみで 胆 摘 を 行 う single-port endoscopic cholecystectomy(spec)を 開 発 報 告 する. ( 方 法 ) 対 象 はブタ 8 頭. 上 腹 部 に 12mm ポート 留 置, 気 腹, 軟 性 内 視 鏡 (シングルチャンネ ル, 前 方 送 水 型 )を 腹 腔 内 へ 進 める. 右 上 側 腹 部 に 2mm ループリトラクターを 腹 腔 内 へ 挿 入, 胆 嚢 を 把 持, 頭 側 へ 牽 引. 胆 嚢 を 直 視 し, 胆 嚢 管 と 胆 嚢 動 脈 の pedicle を 確 認,フック ナイフでその 周 囲 を 剥 離, 一 括 クリッピング 後 切 離. 胆 嚢 剥 離 は 主 にムコゼクトームで 施 行. 胆 嚢 はポート 留 置 部 から 回 収. ( 結 果 ) 全 頭 で 胆 摘 完 遂 ( 平 均 78 分 ). 腹 腔 内 での 内 視 鏡 ポジションの 確 保 は 容 易. 胆 摘 自 体 さほどの 困 難 性 なし. ( 考 察 ) 処 置 系 内 視 鏡 技 術 や NOTES 技 術 から 派 生 した SPEC は, 経 胃 胆 摘 に 比 べストレスな く 施 行 可 能 であり, 腹 腔 内 感 染 のリスクも 現 行 腹 腔 鏡 下 胆 摘 と 同 等 である. 現 行 腹 腔 鏡 下 胆 摘 を 上 回 るメリットとしては 小 さい 腹 壁 破 壊 が 一 カ 所 になることであり, 侵 襲 面 や 美 容 面 から 患 者 が 受 ける 恩 恵 は 大 きいと 思 われる. ( 結 論 ) SPEC は NOTES 胆 摘 よりも 安 全, 簡 便, 現 実 的 であり,かつ 現 行 腹 腔 鏡 下 胆 摘 より 低 侵 襲 な 手 術 として 期 待 できる. 7

8 No3 NOTES 経 胃 的 胃 全 層 切 除 術 および Single Port Surgery による 胃 縫 合 閉 鎖 法 神 戸 大 学 大 学 院 消 化 器 内 科 杉 本 真 樹, 森 田 圭 紀, 松 岡 雄 一 郎, 吉 中 勇 人, 吉 田 志 栄, 藤 原 昌 子 佐 貫 毅, 久 津 見 弘, 東 健 (Covidien),7 自 由 度 鉗 子 RealHand(Novare)などの 屈 曲 機 能 デバイスが た. また 縫 合 結 紮 では,skineedle や 自 動 縫 合 器 エンドステッチ(Covidien),スー アシスタント(Ethicon),ラプラタイ(Ethicon)などが,SPS 特 有 の 手 技 制 限 克 服 の 目 的 : 低 侵 襲 手 術 の 発 展 による 内 視 鏡 的 胃 粘 膜 剥 離 術 ESD の 適 応 拡 大 に 伴 い, 経 管 腔 的 内 視 鏡 手 術 NOTES に よ る 内 視 鏡 的 胃 全 層 切 除 術 endoscopic full-th resection(eftr)が 注 目 されている. ところが 切 除 後 胃 穿 孔 部 閉 鎖 に 関 する 方 法 論 は 確 立 されていない. そこで, この 手 技 の 低 侵 襲 性 と 安 全 性 の 維 持 を 目 的 に, 腹 腔 鏡 手 術 の 低 侵 襲 性 を 進 化 さ せ た Single Port Surgery に 着 目 し, SPS に よ る 縫 合 SPESL(Single Port Endoscopic Suture and Ligatio NOTES 経 胃 的 胃 全 層 切 除 術 における SPESL 手 技 に 関 する 検 討 を 報 告 する. 方 法 :Ex vivo 実 験 後, porcine による 6 例 の survival 実 験 を 行 った. 全 身 口 内 視 鏡 を 胃 内 へ 挿 入 し, 経 胃 的 に 胃 全 層 切 除 術 を 行 った. 臍 部 に Single Port アクセ スとして 2.5cm の 切 開 創 を 作 成 し,それぞれ 10mm, 5mm, 5mm のトロッカーを 計 置 した. 5mm 細 径 軟 性 腹 腔 鏡 にて 観 察 しながら, 経 口 内 視 鏡 より 挿 入 した 鉗 子 にて 胃 壁 穿 孔 部 を 把 持 展 開 し,5mm 持 針 器 にて ski needle を 用 い 体 内 縫 合 結 紮 し 胃 穿 孔 部 を 閉 鎖 した. 術 後 7 病 日 まで 観 察 し, 犠 牲 死 後 に 腹 腔 所 見 を 観 察 した. 結 果 : 犠 牲 死 までの 7 日 間 の 観 察 において 全 例 生 存 し, 偶 発 症 を 認 めなかった. 犠 牲 死 時 点 の 腹 腔 内 所 見 は, 軽 度 の 癒 着 および 腹 水 を 認 めたが, 縫 合 不 全 や 膿 瘍 などを 認 め なかった. 考 察 : Single Port Surgery による 体 内 縫 合 は, 鉗 子 サイズと 本 数 に 制 限 があり 同 軸 操 作 が 強 いられるため, 通 常 の 腹 腔 鏡 手 術 器 具 では 視 野 展 開 や 操 作 が 困 難 であっ た.そこで, 胃 内 から 経 口 内 視 鏡 的 鉗 子 により 牽 引 挙 上 を 行 う, NOTES 手 技 との hybrid が 視 野 展 開 に 有 効 であった. 操 作 性 の 向 上 には, 軟 性 腹 腔 鏡 やロティキュレーター 鉗 子 して 有 用 であった. Single Port Surgery と NOTES の 安 全 性 と 確 実 性 の 向 上 時 間 短 縮 などを 目 的 とした SPESL の 工 夫 を 動 画 にて 供 覧 する. 8

9 No4 腹 腔 鏡 補 助 の 要 らない 腟 からの 腹 腔 内 進 入 法 の 紹 介 金 沢 大 学 産 婦 人 科 田 中 政 彰 橋 本 学 山 崎 玲 奈 明 星 須 晴 可 西 直 之 井 上 正 樹 背 景 卵 巣 嚢 腫 は 一 般 に 腹 腔 鏡 下 にて 手 術 されているが 我 々は 腹 壁 を 切 開 しない 腟 式 卵 巣 嚢 腫 核 出 術 を 2003 年 より 採 用 し これまで70 例 施 行 している 腟 からのダグ ラス 窩 の 開 放 は 時 に 困 難 で 腹 腔 鏡 の 補 助 無 しに 第 一 トロカーをダグラス 窩 に 留 置 す る 安 全 確 実 な 方 法 は 世 界 的 に 確 立 していない 今 回 上 記 目 的 に 合 致 する 新 たな 方 法 を 工 夫 したので 発 表 する 方 法 手 術 手 技 砕 石 位 にて 術 を 開 始 経 子 宮 経 卵 管 的 に 生 食 300ml を 腹 腔 内 に 注 入 経 腟 超 音 波 ガイド 下 にて 新 規 開 発 した 傘 状 八 光 針 を 後 腟 円 蓋 より 貯 留 生 食 に 向 けて 穿 刺 八 光 針 をガイドとして 経 腟 的 に 腹 腔 内 にトロカーを 挿 入 経 腟 的 に 腹 腔 鏡 を 挿 入 腸 管 を 確 認 後 気 腹 した トロカーより 腹 腔 鏡 をさらに 深 く 挿 入 腹 壁 臍 部 を 視 認 トロカーが 腹 腔 内 に 留 置 できたことを 最 終 的 に 確 認 した 考 察 全 症 例 でダグラス 窩 の 開 放 を 安 全 確 実 に 行 なうことは 熟 練 した 婦 人 科 術 者 であっても 難 しい 子 宮 摘 出 を 目 的 としない 術 式 であればその 困 難 さはさらに 増 加 する 我 々は 全 て の 症 例 で 安 全 にダグラス 窩 を 開 放 する 手 技 Culdotomy4S2U を 既 に 発 表 している この 手 技 にトロカールシステムを 加 えた 今 回 の 方 法 は 腹 腔 鏡 の 補 助 無 しで ダグラス 窩 に 第 一 トロカーを 留 置 できる 世 界 で 最 初 の 方 法 である 結 論 Culdotomy4S2U とトロカー システムを 用 いた 腹 腔 内 進 入 法 は 様 々な 婦 人 科 手 術 transvaginal NOTES に 応 用 能 な 手 技 と 考 えられる 9

10 No5 臍 の 単 一 創 からの 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (SPS)の 経 験 福 井 大 学 第 一 外 科 飯 田 敦 本 多 桂 森 川 充 洋 藤 岡 雅 子 小 練 研 司 永 野 秀 樹 村 上 真 廣 野 靖 夫 五 井 孝 憲 片 山 寛 次 山 口 明 夫 1991 年 2 月 より 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 開 始 し 1999 年 以 降 はカメラポートを 臍 の 中 に 置 き 整 容 性 の 向 上 を 認 めてきた 2009 年 5 月 より 臍 の 単 一 創 からの 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (Single port surgery: SPS)を 行 っているのでその 経 験 を 報 告 する [ 方 を 中 心 より 尾 側 1.5cm あるいは 上 下 計 2.0cm 縦 切 開 し 気 腹 針 で 気 腹 後 5mm 径 x150m 長 trocar を 刺 入 操 作 用 に 5mm 径 x60mm 長 trocar を 創 内 の 左 右 に 刺 入 5mm 斜 視 鏡 を 使 用 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 4 例 腹 腔 鏡 下 肝 嚢 胞 開 窓 術 1 例 を 施 行 [ 結 果 ] 男 性 1 例 女 性 3 例 歳 手 術 時 間 min 出 血 量 0-30g 手 術 終 了 時 麻 酔 以 外 の 鎮 痛 剤 使 用 なし 患 者 満 足 度 は 極 めて 高 かった [ 考 察 ] 操 作 性 は 機 器 衝 突 のため 術 野 展 開 時 などに 制 限 が 大 きい 局 所 での 微 細 な 操 作 には 問 題 がなかった bag 挿 入 時 trocar 再 挿 入 後 gas leakage を 認 めやすかった 安 全 性 に 関 しては 鉗 子 の 挿 入 時 の 死 角 に 気 を 配 る 必 要 があることと 自 由 度 が 少 ないためトルクが 掛 からないゆっ くりとした 動 作 が 安 全 と 考 えられた また gas lekage を 減 らすことで 術 野 操 作 性 が 向 上 し 安 全 性 に 寄 与 すると 考 えられた 整 容 性 は 明 らかに 向 上 し 患 者 満 足 度 は 大 変 高 かった 臍 の 創 を 縮 小 することで 更 なる 整 容 性 の 向 上 を 認 めたが 鉗 子 操 作 の 制 限 が 増 加 し 症 例 により 考 慮 すべきと 考 えられた [ 結 語 ] SPS の 経 験 を 報 告 した 視 野 操 作 性 を 考 慮 し 安 全 性 に 配 慮 して 手 術 を 完 遂 することで 高 い 整 容 性 と 患 者 の 満 足 が 得 ら れた 10

11 No6 SILS(single incision laparoscopic surgery) Chol 昭 和 大 学 横 浜 市 北 部 病 院 消 化 器 センター 出 口 義 雄 田 中 淳 一 木 田 裕 之 春 日 井 尚 工 藤 進 英 はじめに 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 ( 以 下 LC)は 標 準 術 式 としてすでに 多 くの 施 設 で 行 われているが, 最 近, 臍 部 の 創 のみでアプローチする SILS が 試 みられている. 当 セン ターにおいても 院 内 の 倫 理 委 員 会 の 承 認 後,8 例 に SILS cholecystectomy を 行 い な 結 果 を 得 ている. 手 術 腹 腔 内 へのアプローチは 2 通 りあり,transumbilical に 約 2cm の 皮 切 をおき, 同 部 を 小 開 腹 し 鉗 子 類 を 出 し 入 れする h ん 方 法 と 腹 直 筋 前 鞘 を 露 出 し 5mm のトロッカーを 3 本 刺 入 する 方 法 がある. 当 初 われわれは 前 者 の 方 法 で 行 ってい たが, 鉗 子 の 取 り 回 しがやや 煩 雑 なため, 現 在 は 後 者 の 方 法 で 行 っている. 術 中 の 操 作 では, 通 常 の 手 術 と 同 様,フック 型 電 気 メス, 把 持 鉗 子, 剥 離 鉗 子 を 用 いるが, 直 線 型 の 鉗 子 では 鉗 子 の 動 きに 制 限 が 生 じるため, 先 端 部 分 が 曲 がる 鉗 子 が 有 用 である.また 熱 エネルギーデバイスは surgical smoke の 少 ない vessel sealing sy 用 している. 鉗 子 の 動 かし 方 は cross hand technique や over hand t あり,ある 程 度 練 習 が 必 要 であるが, 後 者 は 通 常 の 腹 腔 鏡 手 術 手 技 ができれば 可 能 な 手 技 である. 結 果 1 例 に 術 中 胆 嚢 穿 孔 による 胆 汁 漏 出 がみられたため,ポートを 1 本 追 加 し 洗 浄 後 ドレーンを 留 置 した. 初 期 の 症 例 で 創 部 の 皮 下 血 腫 が 2 例 にみられたが, 最 終 的 な 創 部 の 状 態 はきわめて 整 容 性 に 優 れ 満 足 できるものであった.すべての 症 例 が 通 常 のクリニカルパスに 準 じて 退 院 した. 症 例 の 蓄 積 とともに 手 術 時 間 の 短 縮 が 得 られ, 軽 度 の 炎 症 症 例, 術 中 胆 道 造 影 も 可 能 となった. 考 察 SILS による 特 別 な 合 併 症 は 少 なく, 通 常 の 腹 腔 鏡 手 術 と 同 一 の 術 野 展 開 を 心 がけることと 唯 一 の 臍 部 の 創 にヘルニア が 生 じないように 確 実 に 縫 合 することを 注 意 している. 結 語 SILS は 従 来 の 腹 腔 鏡 下 手 術 の 安 全 性 を 確 保 しながら,さらに 整 容 性 が 高 められた 術 式 であり 胆 嚢 疾 患 に 対 する 術 式 のひとつの 選 択 肢 となりうると 考 えられる. 11

12 No7 当 院 での 単 孔 式 腹 腔 鏡 (single port surgery; SPS) 下 胆 嚢 摘 出 術 の 工 夫 国 際 親 善 総 合 病 院 外 科 亀 山 哲 章 冨 田 眞 人 三 橋 宏 章 松 本 伸 明 長 谷 川 康 関 本 康 人 当 院 では 技 術 認 定 医 が 行 う 胆 嚢 摘 出 術 に 単 孔 式 腹 腔 鏡 手 術 (SPS)を 導 入 してきてお り 以 下 の 方 法 で 行 っている 臍 部 を 約 2cm 皮 切 し 開 腹 法 にてアプローチし ウンドリトラクターを 装 着 手 袋 をか ぶせ 中 指 より 5mm ポートを 挿 入 し 気 腹 する その 後 親 指 よりもう 一 本 5mm トロッカーを 挿 入 小 指 よりロティクレーター 鉗 子 を 直 接 挿 入 する 右 季 肋 部 よりミニループリトラ クターを 挿 入 し 胆 嚢 底 部 を 把 持 する バイポーラカットを 使 用 し 胆 嚢 漿 膜 を 切 開 し カロー 三 角 胆 嚢 頚 部 より 剥 離 を 進 め 胆 嚢 管 および 胆 嚢 動 脈 は 5mm のクリップにて 処 理 をする 肝 床 からの 剥 離 の 際 は 場 合 によってはミニループリトラクターを 頚 部 にか けなおして 剥 離 を 行 い 胆 嚢 摘 出 後 は 胆 嚢 を 創 部 より 体 外 へ 摘 出 し その 後 出 血 や 胆 汁 漏 のないことなどを 確 認 し 手 術 を 終 了 とする SPS の 場 合 通 常 の 腹 腔 鏡 手 術 よりも 鉗 子 がブラインドになることが 多 いことから 電 気 メスはモノポーラではなくバイポーラを 使 用 することがブラインド 部 分 での 臓 器 損 傷 を 予 防 することにつながる 気 腹 針 を 用 いた 気 腹 法 では 臓 器 損 傷 の 可 能 性 があるた め 開 腹 法 によるアプローチが 安 全 であり 我 々はグローブ 法 を 行 っている ポートを 2 本 しか 使 用 しない 利 点 は コスト 面 はもとより 手 元 でポートが 当 たることを 軽 減 で きる メリーランド 型 バイポーラ 鉗 子 を 使 用 することにより 術 野 の 展 開 切 離 凝 固 などが 一 本 で 可 能 となり 鉗 子 の 入 れ 替 え 頻 度 を 少 なくすることができる また バイ ポーラであるため 周 囲 臓 器 への 電 気 メス 損 傷 はほとんどなく 凝 固 においての 煙 の 発 生 も 少 ないため 視 野 の 確 保 においても 有 用 である 従 来 の 腹 腔 鏡 手 術 と 比 べ 制 限 のある 鉗 子 操 作 や 視 野 展 開 などがあり 高 度 な 技 術 を 必 要 とするものの その 手 技 に 習 熟 すれば 特 別 な 器 械 などは 必 要 としないため 胆 嚢 摘 出 術 の 選 択 肢 の 一 つになっていくものと 考 えられる 12

13 No8 Gasless single incision laparoscopic cholecyste 獨 協 医 科 大 学 第 二 外 科 多 賀 谷 信 美 中 川 彩 岩 崎 喜 実 窪 田 敬 一 我 々は 1997 年 11 月 より 1998 年 5 月 までの 6 ヵ 月 間 に Gasless single laparoscopic cholecystectomy を 6 例 経 験 したので その 成 績 をもとに incision surgery (SIS)の 展 望 につき 報 告 する 対 象 の 年 齢 は 歳 ( 平 男 性 1 例 女 性 5 例 で 胆 石 症 5 例 胆 嚢 ポリープ1 例 であった 手 術 は 全 身 麻 酔 下 に 術 者 は 患 者 の 左 側 助 手 は 患 者 の 右 側 に 立 ち 2 人 で 施 行 した 臍 下 部 に 約 15mm の 弧 状 切 開 をおき 腹 腔 内 へ 到 達 し そこより L 字 の 腹 壁 全 層 吊 り 上 げ 法 か 皮 下 吊 り 上 げ 法 にて 手 術 視 野 を 確 保 した 臍 下 部 より 挿 入 した 腹 腔 鏡 に 沿 わせる 形 で 把 持 剥 離 鉗 子 を 挿 入 し 胆 嚢 を 頭 側 へ 牽 引 した その 後 右 上 腹 部 より 経 皮 的 に 胃 瘻 増 設 に 使 用 され る 胃 壁 固 定 具 を 用 い 胆 嚢 の 奬 膜 下 にナイロン 糸 を 3-4 カ 所 に 刺 入 し その 糸 を 体 外 よ り 助 手 が 牽 引 して 胆 嚢 を 展 開 した 臍 下 部 より 剥 離 鉗 子 にて 胆 囊 管 胆 嚢 動 脈 を 同 定 し 胆 嚢 管 に 小 切 開 をおき 造 影 用 カテーテルを 通 した 造 影 用 鉗 子 を 用 い 術 中 胆 道 造 影 を 施 行 した 胆 囊 管 胆 嚢 動 脈 をクリッピング 後 に 切 離 し ハーモニック スカルペルに て 胆 嚢 を 肝 床 部 より 剥 離 した 胆 嚢 をプラスティックバッグに 収 納 後 臍 下 部 より 摘 出 した 手 術 時 間 は 分 平 均 148 分 で 術 中 術 後 の 合 併 症 は 経 験 せず ポート の 追 加 や 開 腹 移 行 は 認 められなかった SIS の 施 行 は 可 能 であり 処 置 具 の 改 良 により 手 術 時 間 の 短 縮 も 望 める さらに ICG 蛍 光 胆 道 造 影 の 併 用 により 通 常 の 術 中 胆 道 造 影 も 省 略 でき 気 腹 の 必 要 ない 腹 壁 吊 り 上 げでは コストの 削 減 にもつながるものと 思 われる 13

14 No9 Single Incision 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 経 験 ベルランド 総 合 病 院 外 科 福 長 洋 介 和 田 範 子 今 川 敦 夫 植 木 智 之 市 川 剛 山 崎 圭 一 小 川 雅 生 出 村 公 一 園 尾 広 志 川 崎 誠 康 藤 尾 長 久 亀 山 雅 男 われわれは Single Incision で 行 う 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 4 例 経 験 したので 報 告 する 皮 膚 切 開 は 臍 に 約 2.5cm の 縦 切 開 を 加 える 臍 最 底 部 で 筋 膜 切 開 後 腹 膜 を 鈍 的 に 解 放 し たのちに 気 腹 針 で 気 腹 し ロングタイプ 5mm の 第 一 トロカールを 挿 入 する 両 側 やや 頭 側 に 2 本 の 5mm トロカールを 挿 入 する さらに 第 一 トロカールのすぐ 尾 側 に 胆 嚢 把 持 の ための 5mm 鉗 子 を 直 接 挿 入 する スコープは 5mm の 30 度 斜 視 鏡 を 用 い 最 初 の 3 例 は クロス 法 で 最 近 の 1 例 はパラレル 法 で 行 った いずれも 直 接 挿 入 した 把 持 鉗 子 で 胆 嚢 底 部 を 頭 側 腹 側 に 把 持 牽 引 する クロス 法 では 2 本 とも 彎 曲 剥 離 鉗 子 を 用 い スコー プは 鉗 子 の 背 側 から 入 る まずは 左 手 で 胆 嚢 頸 部 を 把 持 し 右 手 で 右 側 背 側 から 胆 嚢 管 尾 側 の 腹 膜 を 切 開 する 次 に 右 手 で 胆 嚢 頸 部 を 把 持 しなおし 左 手 で Calot 三 角 にアプ ローチする 電 気 メスの 通 電 を 両 ワーキング 把 持 鉗 子 に 付 け 替 える 必 要 がある 胆 嚢 管 と 胆 嚢 動 脈 のクリッピングは 左 手 鉗 子 から 挿 入 し 行 う 胆 嚢 床 の 剥 離 は 中 枢 から 末 梢 に 向 かって 行 う 1 例 で 胆 嚢 を 穿 孔 させ 胆 汁 汚 染 をきたした また 1 例 で 直 接 挿 入 鉗 子 を 張 り 出 した 肝 左 葉 の 展 開 に 用 いたため 胆 嚢 底 部 は 右 季 肋 部 からの 針 穿 刺 による 把 持 を 併 用 した パラレル 法 では カメラは 頭 側 から 挿 入 し 両 側 頭 側 からの 鉗 子 はカメラの 尾 側 に 入 るようにする 左 右 の 鉗 子 剥 離 操 作 はクロス 法 と 異 なり 従 来 の 手 術 と 同 様 である 4 例 の 手 術 時 間 は 平 均 103 分 で 術 後 経 過 は 良 好 であった パラレル 法 が 従 来 の 手 術 に 近 いため 汎 用 される 可 能 性 が 高 いが クロス 法 の 手 技 も 応 用 が 利 く 可 能 性 があると 考 えら れる 14

15 No10 経 単 切 開 創 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 経 験 横 山 胃 腸 科 病 院 外 科 稲 垣 均 横 山 正 菊 池 学 横 山 泰 久 背 景 近 年 胆 嚢 摘 出 術 虫 垂 切 除 術 などにおいて 美 容 的 観 点 などから 経 単 切 開 創 腹 腔 鏡 下 手 術 は Single Incision Laparoscopic Surgery( Laparoscopic Surgery(SALS) などとして 注 目 されつつあり 本 邦 では 現 報 告 例 は 少 ない 目 的 十 分 な 手 術 器 具 が 承 認 されていない 現 在 既 存 の 手 術 器 具 を 用 いて 行 った 経 単 切 開 創 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 経 験 したので 本 術 式 の 問 題 点 を 検 討 し たい 症 例 4 例 の 胆 嚢 結 石 症 症 例 1は 54 歳 女 性 症 例 2は 67 歳 女 性 術 中 造 影 を 施 行 症 例 3は 35 歳 女 性 症 例 4は 60 歳 女 性 上 腹 部 に 癒 着 を 認 め 癒 着 剥 離 を 先 行 して 行 った 手 技 臍 上 部 に 逆 U 字 切 開 を 置 き 5mmのポートを 逆 三 角 形 (ミッキーマウス 型 ) に 挿 入 手 技 は 通 常 の 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 と 全 く 同 じものを 使 用 し 通 常 の 手 順 にて 行 った 結 果 出 血 は 認 めなかったが 手 術 時 間 は 平 均 58 分 と 通 常 の 手 術 より 時 間 を 要 した 術 後 経 過 は 通 常 と 変 わりはなかった 問 題 点 と 課 題 鉗 子 と 光 学 支 管 が 接 線 方 向 となる 場 合 があり また 鉗 子 との 干 渉 も 生 じることがあり 視 野 確 保 が 制 約 さ れた 角 度 のついた 硬 性 鏡 または 軟 性 鏡 が 有 用 と 感 じられた 手 術 操 作 上 も 鉗 子 同 士 や 光 学 支 管 との 干 渉 のため 術 野 展 開 や 剥 離 操 作 に 時 間 を 要 した 考 察 本 術 式 には 現 時 点 では 課 題 もあるが 発 展 性 のある 術 式 と 思 われた 15

16 No11 経 済 性 を 重 視 した 単 一 創 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 富 士 宮 市 立 病 院 外 科 鈴 木 憲 次 奥 村 拓 也 岡 本 和 哉 山 下 公 裕 川 辺 昭 浩 木 村 泰 三 安 全 な 手 術 手 技 の 確 立 様 々な 手 術 器 具 の 開 発 に 伴 い 美 容 性 に 優 れた 単 一 創 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (SILC)の 普 及 が 検 討 されている 我 々の SILC 手 技 を 報 告 する 臍 上 部 を 横 2cm 縦 1cmの 逆 T 字 型 に 切 開 し 単 一 創 より 5mm 径 トラカールを 3 本 挿 入 する 補 助 として 右 上 腹 部 より 3mm 径 トラカー ルを 挿 入 する 30 度 斜 視 鏡 観 察 下 に 鉗 子 および 細 径 鉗 子 で 胆 嚢 を 把 持 し 視 野 を 展 開 しながら 術 者 助 手 が 左 右 両 側 から 交 互 にクロス 法 にて 剥 離 操 作 を 行 なう Strasberg らの 主 張 する critical view exposure method にてにて 胆 嚢 頚 部 ~ 胆 嚢 胆 嚢 動 脈 を 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 で 切 離 し 胆 嚢 管 を 結 紮 切 離 する 胆 嚢 を 切 除 し バッ グに 入 れた 後 に 臍 部 より 摘 出 する 全 ての 操 作 は 従 来 の 手 術 器 具 で 施 行 可 能 である 2009 年 4 月 から 現 在 までに 9 例 ( 胆 嚢 結 石 症 7 例 胆 嚢 ポリープ 慢 性 胆 嚢 炎 各 1 例 )の SILC を 経 験 した 手 術 時 間 は 1 時 間 18 分 ~3 時 間 46 分 ( 胆 嚢 炎 を 除 いた 平 均 時 間 は 1 時 間 36 分 ) 従 来 の 4 ポート 法 開 腹 手 術 への 移 行 は 認 めなかった 術 後 は 胆 嚢 炎 の 1 例 が 第 4 病 日 退 院 を 希 望 した 以 外 全 例 通 常 のクリニカルパス 通 り 第 3 病 日 に 退 院 した 胆 嚢 結 石 等 手 術 操 作 の 容 易 な 症 例 であれば 従 来 の 手 術 器 具 を 用 いてSILCは 安 全 に 施 行 可 能 と 思 われた 16

17 No12 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 経 験 労 働 者 健 康 福 祉 機 構 東 北 労 災 病 院 外 科 徳 村 弘 実 松 村 直 樹 福 山 尚 治 安 本 明 浩 武 者 宏 昭 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (SILC)の8 例 の 経 験 を 報 告 する 対 象 は 男 : 女 1: 歳 ですべて 急 性 胆 嚢 炎 の 既 往 のない DIC 胆 嚢 陽 性 であった 上 腹 部 手 術 既 往 例 はない 方 法 : 臍 部 を 縦 切 開 し 頭 側 左 右 に2 本 5mm ポート 尾 側 に 腹 腔 鏡 用 長 5mm ポートを 留 置 鉗 子 は 左 手 把 持 用 にロテキュレーターを 使 用 右 季 肋 部 にミニループレトラクターを 留 置 し 底 部 を 把 持 挙 上 した 造 影 は 底 部 に 14 ゲージ 穿 刺 針 で X 線 透 視 下 に 行 った 結 果 : 平 均 手 術 時 間 は 101 分 術 後 在 院 は 3.5 日 造 影 は6 例 に 試 行 し 穿 刺 針 の 不 具 合 例 を 除 き5 例 で 造 影 可 能 であった 合 併 症 は 臍 部 軽 度 感 染 が 1 例 あった まとめ: 胆 嚢 陽 性 例 など 非 炎 症 例 に 適 応 を 限 定 すれば 完 遂 はさほど 困 難 でなく 従 来 法 に 比 べ SILC は 手 術 時 間 の 延 長 も 軽 度 と 推 察 された 術 後 回 復 も 若 干 良 いように 思 われた しかし 鉗 子 操 作 の 制 限 など 手 技 の 慣 れと 鉗 子 の 改 良 は 必 要 である 合 併 症 の 防 止 には 現 段 階 では 技 術 認 定 医 相 当 の 熟 練 者 が 慎 重 にすべき 手 技 と 考 えられた 17

18 No13 胆 嚢 摘 出 術 および 婦 人 科 手 術 における Single Port Surgery の 導 入 - 初 期 成 績 と 安 全 な 導 入 に 向 けた 手 術 手 技 の 標 準 化 - * 福 山 市 民 病 院 外 科 倉 敷 成 人 病 センター 婦 人 科 井 谷 史 嗣 * 安 藤 正 明 吉 岡 孝 熊 野 健 二 郎 野 島 洋 樹 久 保 慎 一 郎 浅 海 信 也 佐 々 木 寛 黒 瀬 洋 平 平 田 昌 敬 山 下 哲 正 室 雅 彦 金 仁 洙 高 倉 範 尚 われわれは 2008 年 12 月 より Single port surgery (SPS)による 胆 嚢 摘 在 まで 10 例 に 施 行 してきたなかで 手 術 手 技 がほぼ 標 準 化 出 来 たので 手 技 および 手 術 成 績 を 紹 介 するとともに 婦 人 科 手 術 への 導 入 を 行 っているので 加 えて 紹 介 する 使 用 器 具 : 通 常 より 長 め( 有 効 長 40cm 以 上 )で 可 変 式 の 器 材 を 多 用 する 手 術 手 技 :まず 臍 部 を 約 2cm 切 開 し Versastep TM ニードルを 穿 刺 し 気 腹 後 5mm トロ ッカーを 挿 入 しカメラポートとし 右 上 に Pediport TM 左 上 に LiNAPORT TM を 挿 入 する 副 損 傷 のないことを 確 認 後 に 右 上 腹 部 よりミニループリトラクタ TM を 挿 入 し 胆 嚢 底 部 を 把 持 展 開 し 次 の 3 通 りのアプローチを 用 いて 手 術 を 施 行 する 1.パラレルアプローチ ( 通 常 の 鉗 子 操 作 ) 2.クロスオーバーアプローチ の 監 視 を 操 作 する) ( 鉗 子 を 交 差 し 左 手 で 画 面 右 の 監 視 を 右 手 で 画 面 右 3.クロスハンドアプローチ (クロスオーバーアプローチの 手 を 左 右 交 差 して 行 う) まず 右 手 の 把 持 鉗 子 をクロスし 画 面 の 左 で 胆 嚢 を 把 持 し 術 野 を 展 開 する 先 端 可 変 式 の フック 鉗 子 で 胆 嚢 管 胆 嚢 動 脈 を 剥 離 し critical view を 確 認 した 後 にそれぞれをク リッピング 切 離 す 前 半 をクロスオーバー 後 半 をクロスハンドアプローチで 胆 嚢 を 切 離 し 5mm ポートを 12mm ポートに 入 れ 替 えプラスチックバッグを 挿 入 し 胆 嚢 を 摘 出 する 手 術 成 績 胆 嚢 摘 出 術 :10 例 ( 女 性 5 例,63±14 歳 )の 手 術 時 間 は 93.6±3.2 分 (49-150)で 加 などの conversion は 無 く 胆 嚢 穿 孔 も 無 かった critical 周 術 期 合 併 症 は 無 く 術 後 在 院 日 数 は 4.4±1,3 日 であった view は 全 例 に 確 認 婦 人 科 手 術 : 4 例 ( 卵 巣 摘 出 術 :2, 付 属 器 切 除 :1, 子 宮 全 摘 :1, 34±6 歳 )の 手 術 時 96.3±71.4 分 (51-202)で 合 併 症 は 特 に 認 めず 子 宮 全 摘 ( 入 院 中 ) 以 外 の 術 後 在 院 日 数 は 4 日 であった 以 上 より SPS の 導 入 と 手 技 の 標 準 化 は 現 在 のところ 安 全 に 施 行 されているが あくまで 内 視 鏡 外 科 学 会 技 術 認 定 医 に 限 定 した 導 入 であり 今 後 の 本 術 式 の 安 全 な 展 開 にはトレ ーニングシステムの 構 築 が 急 務 であると 考 えられる 18

19 No14 SILS cholecystectomy の 経 験 がん 感 染 症 センター 都 立 駒 込 病 院 肝 胆 膵 外 科 本 田 五 郎 倉 田 昌 直 田 村 孝 史 錦 織 達 人 はじめに 当 科 では 2 年 前 から 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (LC) 時 に 臍 縦 切 開 による 第 一 ポ ート 留 置 を 標 準 として 行 ってきた 今 回 Single Incision Laparoscopic による LC を 経 験 したので 術 式 の 適 応 や 手 技 の 安 全 性 についての 考 察 を 加 えて 報 告 す る 症 例 59 歳 女 性 身 長 147cm 68kg 子 宮 筋 腫 による 下 腹 部 の 開 腹 歴 あり 心 窩 部 痛 を 主 訴 に 精 査 を 行 い 胆 石 症 と 診 断 され 術 前 画 像 診 断 で 2-5mm 大 の 胆 嚢 結 石 を 2-3 個 認 めたが 胆 嚢 壁 の 肥 厚 や 胆 嚢 癌 を 疑 う 所 見 は 認 めず 胆 管 内 の 結 石 や 腫 瘍 胆 道 の 走 行 異 常 も 認 めなかった 手 技 臍 内 部 の 側 壁 皮 膚 を 鉗 子 で 把 持 して 挙 上 し 陥 凹 にほぼ 一 致 する 範 囲 の 皮 膚 をメスで 縦 切 開 し 中 央 の 筋 膜 欠 損 部 から 上 下 に 約 5mm ずつ 白 線 を 切 り 広 げた 腹 膜 を 穿 破 した 後 に 直 下 に 癒 着 の 無 いことを 確 認 して 12mm のポー トを 挿 入 した 気 腹 を 開 始 して 腹 壁 全 体 に 癒 着 の 無 いことを 確 認 した 後 同 じ 皮 切 創 か らカメラポートの 直 ぐ 頭 側 に 5mm のポートを 2 本 挿 入 した 右 第 7 肋 間 よりミニループ リトラクターを 腹 腔 内 へ 刺 入 し 胆 嚢 底 部 を 把 持 して 横 隔 膜 側 へ 牽 引 した 主 に 先 端 屈 曲 型 の 鉗 子 を 用 いて 胆 嚢 摘 出 術 を 行 った 胆 嚢 管 切 断 前 に critical view を 作 り 術 中 胆 道 造 影 は 行 わなかった 手 術 時 間 113 分 出 血 0g で 術 後 経 過 良 好 であった 考 察 先 端 屈 曲 型 鉗 子 による SILS は 炎 症 の 無 い 胆 嚢 では 比 較 的 安 全 に 施 行 できるが 鉗 子 や カメラの 相 互 干 渉 や 鉗 子 交 換 作 業 の 煩 雑 さから 胆 嚢 炎 症 例 には 不 適 切 と 思 われた また カメラポートと 操 作 用 ポートが 近 接 しているため ポート 刺 入 時 や 鉗 子 の 出 し 入 れ 時 に 必 ず 死 角 ができて 安 全 確 認 が 不 十 分 になりやすい 肥 満 は 全 般 的 に 手 技 には 影 響 しなか った 19

20 No15 Single Port Cholecystectomy の 経 験 大 阪 医 科 大 学 一 般 消 化 器 外 科 朝 隈 光 弘 米 田 浩 二 宮 本 好 晴 廣 川 文 鋭 岩 本 充 彦 清 水 徹 之 介 井 上 善 博 林 道 廣 谷 川 允 彦 ( 背 景 )Natural Orifife Transluminal Endoscopic Sur て 以 来 scarless surgery への 挑 戦 が 世 界 各 地 で 行 われている その 中 で 発 展 してき た Single Port Surgery(SPS)は NOTES への 架 け 橋 として 期 待 されている 術 において 従 来 の 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (LC)に 比 べてその 低 侵 襲 性 は 未 だ 蓄 積 されたデ TM ータもなく 未 知 である また SPS に 使 用 するポートは TriPort (ASC)や AirSeal (SurgiQuest,Inc.)などの 製 品 がすでに 欧 米 では 臨 床 使 用 されているが 日 本 では 未 承 認 であり 現 時 点 ではなんらかの 工 夫 が 必 要 である 我 々は SPS-LC の 妥 当 性 安 全 性 を 検 討 するため 本 手 術 を 開 始 したので 報 告 する ( 方 法 ) 臍 部 に 2.0cm の 縦 切 開 をおき Alexis wound retractor,xs を 挿 入 し 手 術 用 手 袋 (5.5)を 装 着 した 親 指 中 より 5mmのポートを 挿 入 し カメラは 5mmの 先 端 フレキシブル 腹 腔 鏡 (Olympus LTF Type VP)を 使 用 術 者 は 従 来 の 5mm の 腹 腔 鏡 鉗 子 を 使 用 して 胆 摘 術 を 行 った 術 後 の 疼 痛 評 価 は 1POD 朝 の Visual Analogue Scale(VAS)と 25mg) 鎮 痛 剤 (ボルタレン の 使 用 量 で 評 価 した ( 結 果 )ポートの 追 加 を 行 うことなく 完 遂 出 来 手 術 時 間 は 1 時 間 55 分 合 併 症 は 認 めなかった VAS は 1 鎮 痛 薬 は 使 用 しなかった ( 結 語 ) 手 術 用 手 袋 と Alexis を 使 用 した Singe Port は 十 分 に 実 用 的 であり 通 常 の 鉗 子 とフックを 使 用 したが カメラと 鉗 子 の 干 渉 は 存 在 し triangulation が 作 りにくいという 問 題 はある ものの 安 全 に 施 行 可 能 であった 今 後 の learning の LC に 代 わるスタンダードとなり 得 る curve も 考 慮 に 入 れると 今 後 従 来 20

21 No16 単 孔 式 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 経 験 東 邦 大 学 医 療 センター 大 橋 病 院 外 科 渡 邉 学 浅 井 浩 司 大 沢 晃 弘 松 清 大 齋 藤 智 明 萩 原 令 彦 斉 田 芳 久 長 尾 二 郎 炭 山 嘉 伸 教 室 では 1991 年 より 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 ( 以 LC)を 下 導 入 し 1200 例 を 越 える 症 例 に 施 行 している また 現 在 では 急 性 胆 嚢 炎 の 重 症 度 にかかわらず 発 症 から 72 時 間 以 内 の 早 期 LC を 第 一 選 択 としている 一 方 で 2009 年 5 単 月 孔 から 式 LCも 導 入 し 2 ヶ 月 間 で 3 例 を 経 験 している 単 孔 式 LC の 適 応 は 胆 嚢 炎 のない 胆 石 症 例 や 胆 嚢 ポリープ 症 例 に 限 定 し 十 分 な IC を 得 た 上 で 施 行 している 症 例 の 内 訳 は 全 例 女 性 で 胆 嚢 炎 のない 胆 嚢 結 石 症 例 であり 1 例 は 臍 下 部 に 婦 人 科 による 手 術 創 があった 限 られた 創 部 と 独 特 の 手 術 操 作 のため 手 術 時 間 は 152.3±10.01 分 と 4 孔 式 LC と 比 較 し 有 意 に 延 長 していたが 全 例 単 孔 式 LC を 完 遂 している 術 後 合 併 症 認 めず 術 後 創 部 痛 の 訴 えもほとんど 無 かった そこで 我 々が 経 験 した 症 例 を 呈 示 し 手 技 の 工 夫 を 報 告 する 21

22 No17 Single Port Surgery (SPS)の 経 験 大 分 大 学 第 一 外 科 安 田 一 弘, 岩 下 幸 雄, 小 川 聡, 甲 斐 成 一 郎, 太 田 正 之, 猪 股 雅 史, 白 石 憲 男, 北 野 正 剛 背 景 Single Port Surgery(SPS)は 本 邦 でも 急 速 に 普 及 しつつある.われ SPS を 2008 年 1 月 から 導 入 し, 胆 嚢 摘 出 術 などを 行 ってきたので,その 経 験 を 報 告 す る. 方 法 胆 嚢 摘 出 術 : 全 麻 下, 開 脚 仰 臥 位,まず, 臍 下 縁 に 半 周 性 の 2.5cm の 皮 切 を 加 え, 皮 下 を 十 分 に 剥 離 した. 腹 腔 内 へのアクセスは,その 創 部 から 3 本 の 5mm トロッカ ーを 挿 入 する 方 法 (mutiple fascial puncture)と 同 部 の 白 線 を 3cm ほど 創 リトラクターを 付 けた 後 に 手 袋 を 装 着 する 方 法 のいずれかを 用 いた. 胆 嚢 の 挙 上 には ループワイヤー 付 きの 針 鉗 子 を 用 いた. 先 端 が 屈 曲 する 把 持 鉗 子 あるいは 剥 離 鉗 子 と 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 を 用 いて 通 常 の 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 と 同 様 の 手 順 で 手 術 を 行 った.ま ず,Calot の 三 角 を 展 開 し, 胆 嚢 管 と 胆 嚢 動 脈 を 同 定 後,それぞれクリッピングして 切 離 した.その 後, 屈 曲 把 持 鉗 子 でトラクションをかけながら, 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 で 胆 嚢 を 肝 床 部 から 剥 離 摘 出 した. 結 果 SPS 症 例 は 胆 嚢 摘 出 術 6 例, 小 腸 ポリープに 対 する 小 腸 部 分 切 除 術 1 例, 腸 閉 塞 に 対 する 胃 空 腸 吻 合 術 1 例 の 計 8 例. 胆 嚢 摘 出 術 の 平 均 手 術 時 間 は 106 分 ( 分 )で, 出 血 量 は 少 量 であった.いずれの 症 例 もトロッカーの 追 加 挿 入 はなく, 術 中 偶 発 症 術 後 合 併 症 を 認 めず, 術 後 経 過 は 良 好 であった.また, 患 者 の 創 に 対 する 満 足 度 は 高 かった. 結 語 SPS は 安 全 に 施 行 することができ, 患 者 の 整 容 性 に 対 する 満 足 度 も 高 かった. 今 後, 胆 石 症 などに 対 する 有 用 な 治 療 法 選 択 枝 のひとつになりうると 思 われる. 22

23 No18 Single Port Surgery は 従 来 の 腹 腔 鏡 下 手 術 を 再 現 できるか? 日 本 大 学 医 学 部 消 化 器 外 科 松 田 年 山 形 基 夫 萩 原 謙 林 成 興 高 杉 知 明 杉 山 順 子 高 山 忠 利 はじめに 我 々は 通 常 の 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 では 胆 嚢 底 部 剥 離 先 行 を 腹 腔 鏡 下 虫 垂 切 除 術 では 虫 垂 吊 り 上 げ 法 による 虫 垂 根 部 体 内 結 紮 を 行 っている 今 回 Single Port Surgery を 始 めるにあたって 従 来 から 行 っている 術 式 がどこまで 再 現 できるかを 検 証 してみた 術 式 胆 嚢 摘 出 術 虫 垂 切 除 術 の2 術 式 に 対 して Single Port Surgery を 行 った 式 は 臍 周 囲 に 約 2cm の 皮 膚 切 開 を 置 き スコープ 用 にエクセルの 5mm Long trocar を 挿 入 し 両 側 にリナ 5mm trocar2 本 を 挿 入 さらに 胆 嚢 摘 出 術 の 場 合 は long troc の 尾 側 の 筋 膜 に 小 切 開 をおき 把 持 鉗 子 を 直 接 挿 入 して 胆 嚢 を 把 持 した 対 象 胆 嚢 摘 出 術 6 例 虫 垂 切 除 術 1 例 を 施 行 した 胆 嚢 摘 出 術 症 例 は2 例 を 除 き 炎 症 の 軽 い 症 例 であった 結 果 胆 嚢 摘 出 術 症 例 6 例 の 平 均 手 術 時 間 は 51.8 分 (31 分 87 分 ) 出 血 量 は 少 量 であった 鉗 子 操 作 の 制 限 はあるが 全 例 胆 嚢 底 部 剥 離 先 行 術 式 を 施 行 可 能 であった また 胆 嚢 壁 肥 厚 症 例 1 例 では 季 肋 下 に 5mmtrocar を 追 加 挿 入 することで 手 術 を 施 行 可 能 であった 虫 垂 切 除 症 例 の 手 術 時 間 は 31 分 出 血 量 は 少 量 で 虫 垂 吊 り 上 げも 問 題 なく 施 行 できた また 虫 垂 根 部 の 体 内 結 紮 はややコツが 必 要 であるものの 十 分 に 施 行 可 能 であった まとめ Single Port Surgery は 幾 つかの 注 意 点 改 良 点 はあるものの 従 来 の 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 出 術 虫 垂 切 除 術 の 術 式 を 再 現 することが 可 能 であった 23

24 No19 単 孔 式 腹 腔 鏡 手 術 の 導 入 と 工 夫 福 井 赤 十 字 病 院 外 科 藤 井 秀 則, 川 上 義 行, 青 竹 利 治, 永 吉 直 樹, 池 田 篤 志, 白 井 久 弥, 広 瀬 慧, 土 居 幸 司, 田 中 文 恵, 広 瀬 由 紀 はじめに 単 孔 式 腹 腔 鏡 手 術 を 虫 垂 切 除 と 胆 嚢 摘 出 に 導 入 したので 工 夫 を 加 えて 報 告 する. 導 入 前 に, 術 者 はアニマルラボを 経 験 し, 手 術 スタッフに 対 して 勉 強 会 を 開 催 し た.カメラポートは XCEL 5mm 径 150mm または 100mm を 用 い,ワーキングポートは K STORZ 製 のエンドチップカニューレ 径 6mm の 6.5cm 長 と 10.5cm 長 を 用 いている. 長 の 異 なるポートを 用 いてポートの 頭 部 の 干 渉 を 少 なくした. 鉗 子 は 通 常 の 腹 腔 鏡 手 術 に 用 いているストレートタイプを 用 いている. 胆 嚢 摘 出 術 患 者 は 開 脚 仰 臥 位 とし, 臍 部 での 約 2.5-3cm の 縦 切 開 で 筋 膜 を 露 出 する. 気 腹 針 で 気 腹 し,XCEL を 腹 腔 内 に 挿 入 する.5mm 硬 性 鏡 で 腹 腔 内 を 観 察 し, 困 難 例 は 通 常 の 手 技 を 考 慮 する.カメラポートの 左 右 頭 側 の 筋 膜 を 切 開 しエンドチップカニューレを 挿 入 する. 胆 のう 把 持 はエンドルー プを 用 いるか,カメラポートの 足 側 に 直 接 把 持 鉗 子 を 挿 入 して 行 っている.6 例 に 行 っ たが,2 例 はトロッカーの 追 加 を 必 要 とした. 完 遂 した 4 例 のうち 3 例 に 術 中 造 影 を 施 行 した. 手 術 時 間 は 128 分 -166 分 で 従 来 法 より 長 かったが, 術 後 はパスどおりであっ た. 虫 垂 切 除 術 仰 臥 位 で 体 転 に 備 えマジックベットを 使 用 している. 胆 嚢 摘 出 と 同 様 の 手 技 でポートを 挿 入 するがワーキングポートは 足 側 左 右 に 挿 入 する. 虫 垂 間 膜 を 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 で 処 理 し, 虫 垂 根 部 はエンドループで 結 紮 している. 虫 垂 はプラスチ ックバックに 入 れ 体 外 に 摘 出 する. 虫 垂 切 除 は 5 例 行 い 4 例 で 完 遂 した.1 例 は 膿 瘍 を 形 成 した 高 度 炎 症 例 でトロッカーを 追 加 した. まとめ 術 後 創 は 目 立 たなく, 患 者 満 足 度 は 高 いと 考 えられた.この 術 式 の 最 大 の 特 徴 は 整 容 性 であり, 術 式 に 固 執 し 手 術 の 安 全 性 や 根 治 性 を 損 なってはならない. 必 要 ならば 躊 躇 せずに 手 術 中 にポートを 追 加 す ることが 重 要 である. 24

25 No20 当 院 におけるSILSの 取 り 組 み 長 野 市 民 病 院 外 科 林 賢, 宗 像 康 博, 沖 田 浩 一, 濱 田 浄 司, 田 上 創 一, 村 中 太, 成 本 壮 一, 関 仁 誌, 高 田 学, 岡 田 正 夫, 五 十 嵐 由 希 子 緒 言 当 院 で は 本 年 5 月 よ り ド ラ イ ラ ボ な ど 施 行 の 後, Single Incisional Laparoscopic Surgery(SILS)を 施 行 している. 当 院 での 方 法 を 提 示 し, 問 題 展 望 に 付 き 報 告 する. 対 象 対 象 は 胆 嚢 摘 出 術 ( 以 下 LC)5 例, 鼠 径 ヘルニア( 以 下 LH)1 例 の 計 6 例 である. 胆 嚢 症 例 の 平 均 年 齢 は 55.4 歳,5 例 共 女 性 で, 鼠 径 ヘルニア の 1 例 は 男 性 で 両 側 外 鼠 径 ヘルニアの 診 断 であった. 前 者 で BMI は 33.4 の 肥 満 症 例 が 1 例 あった. 方 法 臍 上 部 を 約 2cm 横 切 開 し,アプライドの Wound Retractor XS 腹 壁 に 装 着 した.トロカールとしては Lina の 5mm ポート 3 本 を 5.5 の 手 袋 に 挿 入 固 定 し,ここからタイコのロテイキュレーターエンドダイセクト( 左 手 )とエンドグラスプ ( 右 手 )を 挿 入 した. 胆 嚢 把 持 には Needle 鉗 子 を 用 い, 症 例 によっては 多 関 節 鉗 子 (Real Hand 鉗 子 )を 使 用 した.また 剥 離 時 Sonosurge を 3 例, 止 血 時 ABC を2 例 に 使 用 した 胆 嚢 は 5mm ポートから 誘 導 可 能 なスリムバッグで 回 収 した. 皮 下 皮 膚 は 埋 没 縫 合 処 理 した. 結 果 LC の 5 例 では 最 初 の 1 例 で 3mm ポートを1 本 assist として 正 中 上 部 か ら 誘 導 したが, 他 の 4 例 は SILS で 完 墜 した. 平 均 手 術 時 間 は 86.2 分 で 1 例 で 胆 嚢 損 傷 を 来 したが, 全 例 洗 浄 しドレナージは 行 わなかった. 出 血 はわずかで, 術 後 経 過 も 通 常 の 腹 腔 鏡 下 手 術 と 同 等 で, 痛 みは 少 ない 傾 向 であった. 全 例 パス 通 り 3 日 で 退 院 となっ た. 鼠 径 ヘルニア 症 例 は TAPP としたが, 剥 離,メッシュの 挿 入 固 定 までは SILS で 可 能 であったが Suturing の 結 紮 が 特 に 困 難 で,クリップを 必 要 とし,1 側 で 2 時 間 を 要 し た.5mm の assist により 対 側 は 約 40 分 で 終 了 した. 結 語 鉗 子 の 改 良 と, 扱 いに 慣 れれば, 肥 満 症 例 も 含 めある 程 度 の 腹 腔 鏡 下 手 術 が Single Port で 可 能 となり 得 る. 慣 れないうちの 症 例 で, 肝 床 部 の 剥 離 が 深 くなり ABC の 使 用 を 要 したことは 問 題 と 考 えら れる. 多 関 節 鉗 子 は 扱 いが 容 易 であり, 今 後 縫 合 器 などの 発 展 が 臨 まれる. 25

26 No21 肝 胆 道 外 科 における single port surgery の 可 能 性 田 邉 稔 河 地 茂 行 篠 田 昌 宏 和 田 則 仁 日 比 泰 造 上 田 政 和 北 川 雄 光 慶 応 義 塾 大 学 医 学 部 外 科 近 年 注 目 されている single port surgery(sps)は 様 々な 疾 患 の 治 療 に 応 用 ことが 期 待 されている 今 回 われわれは 胆 嚢 摘 出 術 肝 細 胞 癌 に 対 する 肝 部 分 切 除 お よび 焼 灼 術 に SPS を 行 ったので その 手 技 をビデオで 供 覧 する [ 胆 嚢 摘 出 術 ] 胆 嚢 ポリープ 結 石 症 の 3 例 に single port による 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 施 行 した 臍 に 25mm 長 の 縦 切 開 または L 字 切 開 をおき 5mm トラッカーを3 本 挿 入 した ミニループリトラクターで 胆 嚢 底 部 を 把 持 牽 引 し 角 度 可 変 型 腹 腔 鏡 用 鉗 子 を 使 用 して 胆 嚢 の 剥 離 視 野 展 開 を 行 った 胆 嚢 管 と 胆 嚢 動 脈 の 結 紮 は 5mm クリップを 用 い 胆 嚢 管 が 太 い 症 例 では 体 内 結 紮 を 行 った [ 肝 部 分 切 除 ] 左 葉 外 側 区 15mm 大 の 肝 細 胞 癌 症 例 に 対 し single port による 腹 腔 下 肝 部 分 切 除 術 を 施 行 した 臍 部 縦 切 開 から 5mm トラッカーを3 本 挿 入 した 腹 腔 鏡 用 マイクロ 波 電 極 (5mm 径 角 度 可 変 型 )を 用 いて 前 凝 固 を 行 った 後 超 音 波 凝 固 切 開 装 置 を 使 用 して 肝 切 離 を 行 った 切 除 肝 は 組 織 収 納 サックにて 回 収 し 腹 腔 外 に 摘 出 した [ 肝 焼 灼 術 ] 5 10mm 大 3 個 の 肝 細 胞 癌 症 例 経 皮 的 治 療 が 困 難 のため single po による 腹 腔 鏡 下 肝 焼 灼 術 を 選 択 した 臍 に 25mm 長 の L 字 切 開 をおき 5mm および 12mm トラッカーを 各 1 本 挿 入 した 5mm トラッカーから 腹 腔 鏡 を 12mm トラッカーから 超 音 波 探 触 子 を 挿 入 し 腫 瘍 の 位 置 を 確 認 季 肋 部 からガイドニードル 法 によってマイクロ 波 2mm 深 部 針 を 腫 瘍 に 刺 入 し 熱 凝 固 を 行 った [ 結 語 ] 全 ての SPS において 明 らかな 合 併 症 無 く 早 期 退 院 が 可 能 であった 肝 胆 道 外 科 領 域 において SPS が 様 々な 手 術 に 応 用 され 得 ることが 示 された 26

27 No22 Single incision endoscopic surgery による 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 Single incision endoscopic surgery 用 ドライボックスを 使 用 し シミュレーションによる 手 術 の 注 意 点 と 臨 床 例 との 比 較 日 本 大 学 消 化 器 外 科 山 形 基 夫 松 田 年 萩 原 謙 林 成 興 杉 山 順 子 加 茂 知 久 高 杉 知 明 高 山 忠 利 近 年 欧 米 において 整 容 性 を 追 及 した single Incision Endoscopic Sur が 開 発 され 本 邦 においてもすでに 一 部 の 施 設 において 施 行 され 始 めている 本 法 は 直 径 約 3~5cmの incision から 複 数 の instrument ボクサー 様 の 動 作 となることなど 通 常 の 腹 腔 鏡 下 術 式 に 比 べ 難 易 度 が 高 く 腹 腔 鏡 手 術 に 慣 れた 医 師 でもイメージ 通 りの 操 作 を 行 うことは 困 難 である したがって 本 法 の 施 行 を 挿 入 して 施 行 するため 手 術 操 作 に 当 たってはドライまたはウェットラボを 施 行 し SIES の 特 性 を 理 解 する 必 要 がある しかしドライラボの 施 行 に 当 たっては single port の 大 きさが 直 径 約 4cmであり 腹 腔 のサイズを 忠 実 に 再 現 しないと 実 際 の 手 術 で 起 こりえる 状 況 を 再 現 することが 困 難 であると 考 えられた そこで 複 数 の 患 者 の 臍 から 剣 状 突 起 までの 距 離 と CT より 算 出 した 腹 腔 の 高 さを 考 慮 した 結 果 SIES による 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 の 術 野 は~25cm 20 20~25cm 20m 程 度 の 大 きさと 思 われ この 大 きさのシュミレーションボックスを 作 製 する 必 要 があった このボックスを 使 用 してシュミレーションしてみると 従 来 の 手 術 と 比 較 し1) 術 野 の 展 開 において 体 軸 方 向 へ 牽 引 する 際 手 に 圧 力 情 報 が 伝 わりにくく 損 傷 きたす 可 能 性 があること 2)5mmクリップはアプライヤー 先 端 に 角 度 がついている ためクリップが 胆 嚢 胆 管 に 対 して 斜 めにかかりやすく clip incomplete を 起 こす 危 険 性 があることなどが 判 明 した また 最 もファイティグしにくいトロッカー 挿 入 位 置 は L 型 であることも 判 明 した 実 際 の 臨 床 例 では 臍 上 部 約 半 周 の 切 開 をおき 皮 下 を 剥 離 後 3 トロッカー 挿 入 し 通 常 の 腹 腔 鏡 下 手 術 用 の 手 術 器 具 を 用 いて 手 術 を 施 行 した 手 術 時 やはりクリップのかかる 方 向 に 問 題 があり 注 意 が 必 要 であった また 高 度 の 脂 肪 肝 と 炎 症 のある 症 例 では 胆 嚢 の 牽 引 が 困 難 で 副 損 傷 をきたす 可 能 性 があり 十 分 経 験 をつんだ 術 者 によって 施 行 される べきであると 考 えられた 27

28 No23 Single incision laparoscopic cholecystectomy: 私 の AMG 内 視 鏡 外 科 アカデミー 上 尾 中 央 総 合 病 院 外 科 金 平 永 二 塩 澤 邦 久 栗 田 淳 荒 牧 直 中 熊 尊 士 飯 塚 美 香 平 井 俊 男 浦 島 太 郎 宮 内 邦 浩 上 野 聡 一 郎 われわれは 最 近 Single incision laparoscopic cholecyste した 今 回 は 導 入 までのトレーニング 過 程 や 手 術 手 技 の 詳 細 に 関 して 動 画 を 交 えて 報 告 する 導 入 までのトレーニング 過 程 :1 経 験 豊 富 な 外 科 医 のビデオ 閲 覧 2 最 初 の 動 物 手 術 3ボックスに 臓 器 をマウントして 行 うシミュレーションにより 器 具 の 交 差 具 合 を 検 討 4 再 び 動 物 手 術 演 者 はこれとは 別 に SILC に 類 似 した 手 技 を 要 求 される 経 肛 門 的 内 視 鏡 下 マイクロサージェリーを 280 例 執 刀 しているため ラーニングカーブは 比 較 的 短 か ったものと 推 測 する 実 際 の 手 術 手 技 : 臍 部 を 縦 に 2.5 センチ 切 開 し 皮 下 から 腹 腔 内 に 5 ミリのポートを 3 本 刺 入 する 位 置 はやや 左 上 がり 斜 めのミッキーマウス スコープとして Karl Storz 社 の 5 ミリ 30 度 斜 視 硬 性 気 管 支 鏡 を 使 用 把 持 と 剥 離 には Covedien 社 のロティキュレ ーター フック 型 電 気 メス SonoSurg を 使 用 右 肋 弓 下 から 穿 刺 により Miniport を 刺 入 し 2.4 ミリのニードル 鉗 子 を 使 用 して 胆 のう 底 部 を 牽 引 する 主 にクロスハンドテ クニックで 胆 のうを 剥 離 する 摘 除 した 胆 のうは 回 収 バッグに 入 れ 10 ミリに 延 長 し た 臍 の 尾 側 の 創 から 体 外 に 摘 出 する われわれの 手 術 方 法 の 特 徴 はスコープとして 硬 性 斜 視 気 管 支 鏡 を 使 用 することと 胆 のうの 把 持 牽 引 にニードル 鉗 子 を 使 用 することで ある この 方 法 により ニードル 鉗 子 の 皮 膚 創 は 美 容 的 に 遜 色 がないこと 胆 のうの 展 開 操 作 性 が 向 上 すること 気 管 支 鏡 の 使 用 により 器 具 の conflict が 回 避 できることが 期 待 できる 28

29 No24 臍 部 Single port による 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 -SPS (Single port surgery) におけるスポンジチューブの 応 用 - 佐 田 厚 生 会 佐 田 病 院 外 科 山 本 純 也 波 多 江 龍 信 加 藤 秀 典 平 野 達 也 佐 田 正 之 目 的 当 院 では 1991 年 1 月 より 5000 例 を 超 える 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 を 行 ってきた. 手 術 法 は 日 々 改 良 され,1998 年 からは 3mm 細 径 トロッカーを 使 用 し, 日 帰 り 短 期 滞 在 手 術 を 行 っている. 本 年 度 より 臍 部 single port による 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 (SPS) を 導 入 し,さらに 美 容 的 で 創 部 痛 も 少 なく 経 過 良 好 であるため,その 手 術 手 技 および 手 術 成 績 について 報 告 する. 方 法 臍 窩 中 央 から 臍 下 に 向 かい 2cm の 縦 切 開 を 加 え open laparoscopy 法 にて 開 する. SPS を 開 始 した 頃 は,1 つの 切 開 創 で 筋 膜 筋 膜 に 3 ケ 所 穴 をあけ,それぞれに 3 本 の 5mm トロッカーを 挿 入 していた.しかし,この 方 法 では 鉗 子 操 作 により 穴 が 拡 大 し 気 腹 ガスの 漏 出 がみられた.そこで,スポンジチューブ( 長 さ 98mm x 径 24mm)を 滅 菌 し, 1 つの 創 に 2 本 挿 入 して 行 うことにした.トロッカー2 本 をスポンジチューブ 内 に,も う 1 本 をチューブ 間 に 挿 入 する. 胆 嚢 底 部 はミニループリトラクターにて 把 持 し, 右 手 に 先 端 屈 曲 型 把 持 鉗 子, 左 手 に 電 極 付 洗 浄 吸 引 器 を 用 いて 通 常 とは 逆 手 で 操 作 を 行 う. 胆 嚢 摘 出 後, 十 分 に 止 血 確 認 しドレーンは 挿 入 しない. 腹 腔 内 の 炭 酸 ガスを 吸 引 し 閉 腹 する. 結 果 SPS を 10 例 に 施 行 し, 平 均 手 術 時 間 は 48.0 分, 平 均 在 日 数 は 2.5 日 で, 術 後 合 併 症 もみられなかった. 考 察 SPS は, 手 術 創 が 目 立 たず 非 常 に 美 容 的 で, 術 後 疼 痛 も 少 ない. 刺 入 箇 所 が 少 なく, 刺 入 部 からの 出 血 や 術 後 癒 着 等 の 合 併 症 の 予 防 につながる. 日 帰 り 短 期 滞 在 手 術 にも 有 効 であり, 患 者 にとって 費 用 面 精 神 面 生 活 面 での 負 担 が 少 ない. 臍 部 創 で のスポンジチューブの 使 用 は, 低 コストで, 気 腹 ガス 漏 出 の 防 止, 創 保 護 に 有 効 で, 鉗 子 の 操 作 性 が 改 善 され 非 常 に 有 用 であった.この 手 術 法 は 従 来 法 に 準 じて 安 全 に 施 行 可 能 であり, 今 後 さらに 普 及 してくるものと 考 える. 29

30 No25 Single port surgery による GERD に 対 する Nissen 手 術 の 臨 床 報 告 昭 和 大 学 横 浜 市 北 部 病 院 消 化 器 センター 井 上 晴 洋 出 口 義 雄 鈴 木 道 隆 里 館 均 伊 藤 寛 晃 田 中 淳 一 工 藤 進 英 背 景 1980 年 後 半 に 開 始 された 腹 腔 鏡 下 胆 嚢 摘 出 術 は 消 化 器 良 性 疾 患 の 手 術 としては 標 準 術 式 となって 久 しい 近 年 注 目 された NOTES に 触 発 され Single port surger が 再 び 注 目 されるようになった われわれは 15 年 前 に Single port による 虫 垂 切 除 術 9 例 の 報 告 をおこなっている(Surg Endosc 1994;8: ) 今 回 は SPS を 逆 流 性 食 道 炎 の 手 術 である Nissen 法 に 応 用 したので 報 告 する IRB および IC 昭 和 大 学 横 浜 市 北 部 病 院 倫 理 委 員 会 の 承 認 のもと written informed conse 該 する 患 者 から 得 て 施 行 した SPS Nissen 法 の 実 際 臍 上 部 の 正 中 に 定 規 で 計 測 して 正 確 に25mmの 縦 切 開 をおいた 皮 下 まで 切 開 し 5mmのポートを 3 本 留 置 した 1 本 は 5mmスコープ 用 あと 2 本 はかん 子 用 であ る 屈 曲 型 のかん 子 と リガシュア5mmを 主 に 使 用 した Cross over technique 使 用 した 肝 臓 の 圧 排 と 胃 の 牽 引 は2mmの Mini-loop retractor を 用 いて 施 行 した 腹 腔 の 手 術 術 式 は 腹 腔 鏡 下 Nissen 法 とまったく 同 じ 術 式 をとった 手 術 時 間 は 3 時 間 27 分 であり 術 後 の 経 過 は 順 調 であった 結 語 Sigle port surgery の Nissen への 臨 床 応 用 経 験 を 報 告 した 30

31 No26 SILS TM により 確 定 診 断 を 得 た 粘 膜 下 腫 瘍 様 の 発 育 形 態 を 呈 した 胃 癌 の 一 例 東 京 大 学 医 学 部 附 属 病 院 胃 食 道 外 科 1) 消 化 器 内 科 2) 3) 光 学 医 療 診 療 部 清 水 伸 幸 1) 布 部 創 也 1) 畑 尾 史 彦 1) 清 川 貴 志 1) 西 田 正 人 1) 野 崎 浩 二 1) 福 田 俊 1) 安 部 仁 1) 和 田 郁 雄 1) 野 村 幸 世 1) 後 藤 修 2) 藤 城 光 弘 3) 1) 瀬 戸 泰 之 今 回 我 々は 確 定 診 断 のために Single Incision Laparoscopic TM )に Su より 胃 部 分 切 除 を 行 ない 確 定 診 断 を 得 た 特 異 な 発 育 形 態 を 呈 した 胃 癌 症 例 を 経 験 した 症 例 は 69 歳 男 性 4 年 前 に 胃 体 上 部 大 弯 に 粘 膜 下 腫 瘍 を 指 摘 され 経 過 観 察 で 増 大 傾 向 を 認 めたために 当 院 消 化 器 内 科 を 紹 介 受 診 した 内 視 鏡 検 査 では 中 央 に 粘 液 が 貯 留 し た 陥 凹 を 有 す る 4cm 大 の 腫 瘍 を 認 め 生 検 の 結 果 は Atypical epitheliu hamartomatous な 変 化 を 伴 っていると 診 断 され ESD による 全 体 像 からの 評 価 の 必 要 性 を 示 唆 された EUS でも 粘 膜 下 腫 瘍 (hamartomatous inverted polyp 疑 病 変 の 主 座 が 粘 膜 下 層 であり ESD による 切 除 は 穿 孔 の 危 険 性 が 高 いと 判 断 され 診 断 的 全 層 切 除 目 的 に 当 科 紹 介 入 院 となった 十 分 なインフォームドコンセントのもとに 臍 部 の Single incision による 胃 部 分 切 除 を 施 行 した 創 よりカメラ 用 トロッカーと2 本 の 鉗 子 用 トロッカー(ペディポート TM )を 挿 入 し 術 中 内 視 鏡 とミニループリトラクタ ーII を 併 用 して 手 術 を 施 行 した( 出 血 少 量 手 術 時 間 152 分 ) 術 中 術 後 合 併 症 は 無 く 第 3 病 日 にガストログラフィンによる 術 後 透 視 で 問 題 ないことを 確 認 し 経 口 摂 取 開 始 第 6 病 日 退 院 となった 適 応 症 例 については 議 論 の 余 地 があるものの Single incision による 胃 部 分 切 除 は 日 常 診 療 として 普 及 可 能 な 術 式 と 考 えて 報 告 する 31

32 No27 右 側 結 腸 癌 に 対 するSPSの 工 夫 と 手 技 日 本 医 科 大 学 外 科 鈴 木 英 之 菅 隼 人 鶴 田 宏 之 松 本 智 司 小 泉 岐 博 佐 々 木 順 平 内 田 英 二 低 侵 襲 性 整 容 性 とディスポーザブル 機 器 の 削 減 を 目 的 にSPSを 導 入 した 右 側 結 腸 癌 に 対 するSPSの 工 夫 と 手 技 を 紹 介 する 症 例 1.79 歳 女 性 上 行 結 腸 癌 臍 上 部 縦 4cmの 小 開 腹 先 行 wound protector 装 着 手 術 用 手 袋 第 1 指 にカメラ 用 12mmトロ カー 装 着 第 3 指 第 4 指 長 さ 約 2cmのビニールチューブをテープで 固 定 手 術 用 鉗 子 を 挿 入 後 ネラトンカテーテルとスライダーで 固 定 し 気 密 を 維 持 した 恥 骨 上 部 に5mm トロカー 挿 入 助 手 はここから1 本 の 鉗 子 で 場 の 展 開 とカウンタートラクションを 行 い 術 者 は 前 述 のビニールチューブを 介 した 簡 易 ポートから 両 手 操 作 を 行 った 通 常 のLA Cの 手 順 に 従 い 内 側 アプローチで 結 腸 右 半 切 除 を 施 行 手 術 時 間 は3 時 間 55 分 出 血 量 60g 術 後 経 過 は 良 好 で 第 10 病 日 退 院 した 簡 易 トロカーの 操 作 性 ( 鉗 子 の 入 れ 替 えが 煩 雑 )がよくない 点 と 完 全 なSPSでない 点 に 改 良 を 加 え 症 例 2を 行 った 症 例 2.72 歳 女 性 盲 腸 癌 臍 上 下 に4cm 縦 切 開 で 小 開 腹 12mmカメラ 用 ポートと 術 者 操 作 用 にTEM 用 インスツルメントポートを 取 り 付 けた 手 術 用 手 袋 を 使 用 した 助 手 用 トロ カーは 挿 入 せず 回 結 腸 動 静 脈 を 含 む 結 腸 間 膜 に2-0ナイロン 糸 を 貫 通 させ 腹 壁 を 通 し て 挙 上 固 定 した 横 行 結 腸 は 中 央 部 の 大 網 にナイロン 糸 を 貫 通 させ 腹 壁 経 由 で 頭 側 へ 牽 引 し 術 野 を 展 開 した 術 者 の 左 手 はロティキュレータータイプの 把 持 鉗 子 を 使 用 内 側 アプローチにて 右 結 腸 切 除 を 終 了 した 臍 を 含 む 皮 膚 は 巾 着 縫 合 にて 閉 鎖 手 術 時 間 は 3 時 間 13 分 出 血 量 15gであった 結 語 : 症 例 2は 症 例 1の 問 題 点 を 克 服 し 完 全 なS PS( 臍 部 1cmの 創 のみ)となった スコピストのカメラワークと 術 者 の 近 接 した2 ポートからの 操 作 に 慣 れが 必 要 であるが 右 側 結 腸 癌 対 してのSPSは 十 分 可 能 である と 思 われた またディスポーザブル 機 器 の 削 減 にも 有 用 であった 32

33 No28 単 創 式 腹 腔 鏡 下 結 腸 切 除 (Single Incision Laparoscopic Colect 昭 和 大 学 横 浜 市 北 部 病 院 消 化 器 センター 田 中 淳 一 吉 松 軍 平 向 井 俊 平 大 本 智 勝 遠 藤 俊 吾 石 田 文 生 工 藤 進 英 背 景 腹 腔 鏡 補 助 下 結 腸 切 除 術 (LAC)では 切 除 吻 合 のために 4-5cm の 小 開 腹 創 が 必 要 である SILC はこの 小 開 腹 創 を 利 用 した Single Port Access Surge 考 えられ 更 なる 低 侵 襲 性 と 整 容 性 の 獲 得 が 予 想 される 目 的 われわれの SILC 手 技 を 供 覧 し 手 技 の 安 全 性 を 検 討 する 術 前 準 備 手 術 手 技 の 導 入 に 関 し 院 内 の 倫 理 委 員 会 の 承 認 後 術 前 に 適 切 なインフォームドコンセントを 行 なう 症 例 81 歳 女 性 盲 腸 早 期 癌 71 歳 男 性 上 行 結 腸 癌 59 歳 女 性 上 行 結 腸 癌 手 術 手 技 臍 を 中 心 に 上 下 5cm の 皮 膚 切 開 を 加 え その 中 心 と 両 端 に 計 3 本 のトロカール(12,5 5mm)を 刺 入 し た 12mm トロカールは 硬 性 鏡 用 5mm はぺディポートあるいはエクセルポートで 術 者 の 左 右 の 鉗 子 用 とした 補 助 的 に 2mm のループリトラクルターか 5mm ポート(ドレーン 留 置 に 使 用 )を 右 上 腹 部 あるいは 右 下 腹 部 に 追 加 した 腹 腔 内 を 観 察 後 内 側 アプローチで 手 技 を 進 め D2( 早 期 癌 )あるいは D3( 進 行 癌 )の 郭 清 で 血 管 処 理 を 施 行 回 腸 末 端 から 横 行 結 腸 までを 後 腹 膜 から 剥 離 受 動 した 5cm 皮 切 に 合 わせて 小 開 腹 し S サイズ のウンドリトラクターを 装 着 切 除 吻 合 は 通 常 の LAC と 同 様 に 施 行 した ループリトラ クターを 用 いた 早 期 癌 ではドレーン 無 し 進 行 癌 では 5mm の 追 加 ポートからドレーンを 留 置 した 成 績 SM 癌 1 例 MP 進 行 癌 2 例 に SILC を 施 行 手 術 時 間 は 207 分 ( ) 出 血 量 は 102g(76-137) 術 後 合 併 症 なく POD に 退 院 結 語 れわれの SILC 手 技 は 安 全 に 施 行 されたが 通 常 LAC より 手 術 時 間 が 長 かった 本 手 技 は 高 度 な 技 術 が 要 求 されるので 初 心 者 は 行 なうべきでなく 技 術 認 定 医 などに 限 られ るべきである 今 後 さらに 症 例 を 重 ねて 有 用 性 と 問 題 点 を 検 討 したい 33

34 No29 当 院 における Single Incision Endoscopic Surgery の 経 験 と 工 夫 石 川 県 立 中 央 病 院 消 化 器 外 科 稲 木 紀 幸, 山 本 道 宏, 小 竹 優 範, 石 黒 要, 黒 川 勝, 森 田 克 哉, 伴 登 宏 行, 山 田 哲 司 当 院 では,2009 年 5 月 より Single Incision Endoscopic Surg た.その 手 術 手 技 と 工 夫 点 を 供 覧 し, 今 後 の 課 題 点 を 考 察 する. われわれの SIES の 基 本 は, 臍 部 に 約 3~4cmの 皮 膚 切 開 をおき, 筋 膜 を 小 範 囲 で 露 出 する.まず 小 開 腹 法 により 12mポートを 挿 入 し 腹 壁 にかけた 巾 着 縫 合 で 緊 縛 固 定, 気 腹 を 行 う.これをカメラポートとする.その 後,5 mmのフレキシブルトラカールを,カ メラポートの 両 脇 に 挿 入 し, 計 3 ポートとする. 使 用 する 鉗 子 は, 腹 腔 鏡 用 の 通 常 のス トレートの 鉗 子 に 加 えて,Richard Wolf 社 製 の rigid curved instru これを 前 述 の 同 社 製 のフレキシブルトラカールから 挿 入 する.いずれもリユースが 可 能 な 器 具 であり,コストパフォーマンスは 高 い.これまでに, 胃 癌 に 対 する 診 断 的 腹 腔 鏡 の 2 症 例, 両 側 ソケイヘルニア 修 復 術 (TAPP 法 )の 1 症 例 に 適 応 した. 診 断 的 腹 腔 鏡 に 対 する SIES は, 腹 部 創 の 数 を 減 らすことに 貢 献 すると 思 われる. 両 側 ソケイヘルニ ア 症 例 は,SIES にて 両 側 の 修 復 から 腹 膜 の 縫 合 閉 鎖 まで 完 遂 可 能 であった. 両 側 ソケ イヘルニアの 修 復 を 臍 部 の 小 切 開 創 で 行 えることは, 整 容 性, 術 後 疼 痛 の 軽 減 が 期 待 さ れる.これまでに 経 験 した 3 症 例 において,いずれも 合 併 症 は 認 めていない. rigid curved instrument とフレキシブルポートを 用 いて 簡 便 に SIES を 課 題 としては,ポート 同 志 の 干 渉 が 挙 げられる.ワーキングポートデバイスの 発 展 が 望 まれる. 34

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