認知症のいろは ホームページ完成版

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1 認 知 症 のいろは - 認 知 症 はなおる( 認 知 症 は 変 化 していく)- 蒲 田 内 科 クリニック 園 田 康 博 はじめに ~ 認 知 症 はなおる( 認 知 症 は 変 化 していく)~とは 2012 年 10 月 に 蒲 田 内 科 クリニックを 開 院 して 認 知 症 を 主 体 とした 在 宅 往 診 と 認 知 症 外 来 を 含 めた 外 来 診 療 を 行 っています 現 在 60 名 ちょっとの 認 知 症 患 者 さんを 診 ていますが 大 体 6 割 がレビー 小 体 型 認 知 症 3 割 が 前 頭 側 頭 葉 変 性 症 いわゆるピック 病 関 連 のもの あとの 1 割 がアルツハイマー 型 認 知 症 です 全 認 知 症 の 4 割 がアルツハイマー 型 認 知 症 といわれていますが 私 のところにアルツハイマー 型 認 知 症 の 方 はほとんど 来 ませ ん 今 回 は 認 知 症 のいろは という 題 でお 話 をしていきますが 今 回 お 話 ししたいひとつの 大 きなテーマが 認 知 症 はなおる ということです 認 知 症 はなおる と 聞 くと 皆 さんは 驚 くかもしれません なおる というのは 少 し 語 弊 があるのでもう 少 し 丁 寧 にお 話 ししますと 確 かに 認 知 症 は 病 理 学 的 には 治 りませんが 臨 床 症 状 的 には 良 くなって 本 人 や 家 族 にとって 非 常 に 大 変 な 介 護 困 難 という 状 況 がなくなり 普 通 に 生 活 できるようになる そして 知 的 レベルもある 程 度 保 たれ 本 人 と 家 族 にとって 非 常 に 良 い 人 生 の 時 間 を 過 ごすことができるようになる こういったことを 何 度 も 経 験 していますので 私 は 認 知 症 はなおる といっても 過 言 ではないのではないかと 思 っています 今 回 お 話 ししたいもうひとつの 重 要 なテーマが 認 知 症 は 変 化 する ということで 最 初 に 診 断 した 認 知 症 の 病 名 や 病 状 が 実 は 経 過 とともに 変 わっていくということです このことはあまり 知 られていないと 思 いますが 現 在 に 至 るまで 色 々なことが 分 かってきて 認 知 症 の 臨 床 治 療 も 今 ダイナミックに 変 わってきているのです 現 在 日 本 には 400 万 人 ぐらい 認 知 症 の 方 がいる といわれており 認 知 症 の 前 段 階 いわゆる MCI と いわれる 方 も 含 めると 相 当 な 数 の 方 がいるので 認 知 症 の 治 療 について 医 者 やコメディカルはもちろ ん 一 般 の 人 たちもしっかり 理 解 していかないと これからの 超 高 齢 社 会 に 対 応 できないと 思 います 認 知 症 とその 予 備 軍 65 歳 以 上 で 4 人 に 1 人 今 65 歳 以 上 で 4 人 に 1 人 が 認 知 症 とその 予 備 群 だといわれています 認 知 症 の 方 は 65 歳 以 上 の 方 で 15% 462 万 人 いて すでに 現 在 相 当 な 数 の 認 知 症 の 方 がおられますが これから 先 もどんどん 増 えてきます 当 然 高 齢 者 の 方 が 増 えれば 認 知 症 の 方 も 増 えてくるのですが これは 止 められない 事 実 で す これからも 認 知 症 の 方 が 増 え 続 けていくという ことに 追 いついた 認 知 症 の 治 療 ケアがなされてい けるのかというのが これから 先 の 大 きな 課 題 だと 思 います 認 知 症 とは ICD-10 と DSM-Ⅳによる 定 義 認 知 症 って 何? と 聞 かれて 皆 さんすぐに 答 え られるでしょうか よく 研 修 医 に 認 知 症 の 定 義 を 述 べよ と 訊 くのですが ほぼ 10 人 中 10 人 が 答

2 えられません 認 知 症 の 定 義 として ICD-10 や DSM-Ⅳ 今 は DSM-Ⅴのもの 出 ていますが 分 かりやすいのは DSM-Ⅳのものです DSM-Ⅳの 定 義 では まず 複 数 の 認 知 障 害 がある こととされ その 一 つとして 記 憶 障 害 長 期 短 期 にものを 覚 えることが 障 害 されるとされています またもう 一 つの 障 害 として 失 語 失 行 失 認 実 行 機 能 いわゆる 計 画 して 判 断 して 抽 象 的 な 思 考 を 持 つことが 障 害 されるとされています すべての 機 能 が 失 われるのではありませんが 一 つひとつが 欠 け ていって それらが 広 がっていくということです そしてこれらの 障 害 が 中 核 の 症 状 となり そのために 社 会 活 動 や 職 業 活 動 に 支 障 をきたすようになった 場 合 初 めて 認 知 症 と 診 断 できるというのがこの 診 断 基 準 です ただし 疾 患 によっては 必 ずしも 記 銘 力 障 害 があるとは 限 りません またある 疾 患 では 特 にアルツハイマー 型 認 知 症 では 記 銘 力 障 害 が 最 初 に 出 てくることが 少 なくありません DSM-Ⅳによる 認 知 症 の 診 断 基 準 は 以 上 のよ うになっています さらに DSM-Ⅳではこの 診 断 基 準 に 2 項 目 加 えたものをアルツハイマー 型 認 知 症 の 診 断 基 準 としていますが その 2 項 目 で 何 をいっているかというと 他 の 病 気 を 完 全 に 除 外 して 残 ったものがアルツハイマー 型 認 知 症 であ るということです したがって 私 にとってはアルツハイマー 型 認 知 症 の 診 断 が 一 番 難 しい 診 断 になっています とても 難 しい し かしちまたでは 多 くの 方 をアルツハイマー 型 認 知 症 と 診 断 して 特 定 の 認 知 症 薬 がすぐに 処 方 されてしまってお り 認 知 症 の 方 にとってとても 危 険 な 状 態 になっていると 思 います 認 知 症 とは 中 核 症 状 と 周 辺 症 状 さて 認 知 症 の 症 状 には まず 認 知 症 の 定 義 にも あった 記 憶 障 害 失 見 当 判 断 力 障 害 性 格 変 化 実 行 機 能 障 害 失 語 失 行 失 認 といった 中 核 症 状 があり これ 以 外 に 周 辺 症 状 と 呼 ばれ るものがあります 周 辺 症 状 という 言 葉 を 聞 いたことがある 方 も 多 いのではないでしょうか 病 院 ではよく 夜 中 に 騒 ぐ 大 声 を 立 てる 暴 れる ベッドから 落 ち る いないはずの 人 が 見 えるなど 色 々な 症 状 を 出 す 患 者 さんがいます このような 症 状 が 周 辺 症 状 と 呼 ばれるもので さらにこの 周 辺 症 状 は 陽 性 症 状 と 陰 性 症 状 に 分 けられるのですが それぞれの 症 状 を 色 分 けして 理 解 できるようになると その 後 の 治 療 にとても 役 立 ちます まず 陽 性 症 状 についてですが 徘 徊 したり 暴 力 をふるったり 妄 想 やまたは 幻 視 や 幻 聴 などの 幻 覚 によ っておかしな 言 動 をとったり 不 眠 介 護 抵 抗 といった 症 状 があります したがって 陽 性 症 状 が 出 ると 周 りの 人 がとても 困 ることになり 同 居 している 家 族 はどんどん 疲 弊 していってしまいますので 陽 性 症 状 をいかにコン トロールできるかが 認 知 症 治 療 にとってとても 重 要 なことになります

3 次 に 陰 性 症 状 についてですが 無 気 力 無 関 心 で 何 もやる 気 がなく 例 えばリハビリをやろうといっても 拒 否 して 寝 てばかりいるということがあったり さらには 無 言 でうつ 状 態 独 り 言 をいうなどの 症 状 があります この 陰 性 症 状 をいかに 陽 性 の 方 に 持 って 行 って 改 善 させるか 逆 に 陽 性 症 状 を 陰 性 の 方 に 持 って 行 って 改 善 させ るかが 治 療 につながるのですが 実 はその 治 療 方 法 はしっかり 存 在 しているのです したがって 治 療 のためにはまず 周 辺 症 状 を 陽 性 症 状 と 陰 性 症 状 に 分 けてちゃんと 理 解 し その 上 で 患 者 さんの 病 態 を 把 握 していくことが 不 可 欠 だということがお 分 かりになるかと 思 います 認 知 症 あるいは 認 知 症 様 症 状 をきたす 疾 患 群 さて 認 知 症 を 鑑 別 するといっても 認 知 症 ある いは 認 知 症 様 症 状 をきたす 疾 患 は 非 常 にたくさん あります まず 中 枢 神 経 変 性 疾 患 ではアルツハイマー 病 前 頭 側 頭 葉 変 性 症 レビー 小 体 型 認 知 症 パーキ ンソン 病 進 行 性 核 上 性 麻 痺 大 脳 皮 質 基 底 核 変 性 症 などがあり これらを 合 わせると 結 構 多 い 比 率 になります 次 に 脳 血 管 障 害 があり 血 管 が 破 れて 起 こる 脳 出 血 血 管 が 詰 まって 起 こる 脳 梗 塞 がこれにあた ります それ 以 外 には 正 常 圧 水 頭 症 や 様 々な 感 染 症 ビ タミン 欠 乏 症 アルコール 多 飲 甲 状 腺 機 能 低 下 症 によるものなど 沢 山 ありますが 先 程 の 中 枢 神 経 変 性 疾 患 と 脳 血 管 障 害 で 全 体 の 認 知 症 の 約 8~ 9 割 を 占 めています ただ 認 知 症 あるいは 認 知 症 様 症 状 をきたす 疾 患 の 中 には 治 るものも 沢 山 含 まれており いわゆる 治 る 認 知 症 =treatable dementia もあることを 覚 えておいて 下 さい 主 な 認 知 症 の 割 合 さて 次 に 主 な 認 知 症 疾 患 の 割 合 についてですが 一 般 的 にはアルツハイマー 型 認 知 症 が 大 体 40~ 50% レビー 小 体 型 認 知 症 が 20% 脳 血 管 性 認 知 症 が 15%( 今 これはもっと 少 ない 割 合 になってい ますが 他 の 認 知 症 を 合 併 しているのも 合 わせると これ 位 ) それから 前 頭 側 頭 葉 変 性 症 が 5%といわ れています ただ 前 頭 側 頭 葉 変 性 症 については 実 は 5%より もずっと 多 いのではないかと 思 っています とい うのはアルツハイマー 型 認 知 症 と 診 断 されている 方 の 中 に 実 際 は 後 でお 話 しします 前 頭 側 頭 葉 変 性 症 の 中 の 意 味 性 認 知 症 の 方 が 多 くいて それらの 人 がアルツ ハイマー 型 認 知 症 と 誤 診 されているというケースが 圧 倒 的 に 多 いからです

4 アルツハイマー 病 認 知 症 の 中 で 一 番 多 いといわれているアルツハ イマー 病 について 紹 介 しますと この 病 気 はアロ イス アルツハイマーというユダヤ 人 であるドイ ツの 精 神 科 医 が 1901 年 に 診 察 したアウグス テ データーという 女 性 患 者 の 症 例 を 1906 年 に 南 西 ドイツ 精 神 医 学 会 に 発 表 し それ 以 降 病 理 学 的 にもアルツハイマー 病 という 病 気 として 認 めら れました ピック 病 次 にピック 病 についてですが 耳 にしたことの ある 方 も 多 いのではないでしょうか ピック 病 は 1892 年 にチェコのアーノルド ピ ックという 精 神 科 医 によって 初 めて 報 告 された 前 頭 葉 と 側 頭 葉 が 限 局 的 に 萎 縮 する 病 気 です これ は 脳 を 肉 眼 的 に 見 て 前 頭 葉 と 側 頭 葉 が 萎 縮 する 病 気 ということで 発 表 されました レビー 小 体 型 認 知 症 レビー 小 体 型 認 知 症 は 日 本 人 の 小 阪 憲 司 先 生 が 見 つけられた 病 気 です 小 阪 先 生 はまだ 元 気 に 活 躍 されています もともと 小 阪 先 生 は 金 沢 大 学 の 医 学 部 出 身 で その 後 横 浜 市 立 大 学 の 精 神 科 の 教 授 をされていました 先 生 がヨーロッパに 留 学 し た 時 に 初 めてこの 病 気 を 見 つけて 1976 年 に 症 例 発 表 し その 後 一 連 の 研 究 を 通 じてこの 病 気 を びまん 性 レビー 小 体 病 と 名 付 けましたが 1995 年 に 横 浜 で 行 われた 国 際 ワークショップで レビー 小 体 型 認 知 症 という 名 称 が 与 えられま した またこれは 小 阪 先 生 が 見 つけた 病 気 なので 小 阪 病 と 呼 ばれた 時 期 もありました これらアルツハイマー 型 認 知 症 と 前 頭 側 頭 葉 変 性 症 そしてレビー 小 体 型 認 知 症 が 認 知 症 の 3 大 疾 患 となります 認 知 症 の 診 断 変 性 性 三 大 認 知 症 の 病 理 組 織 とその 分 布 アルツハイマー 病 というのは 老 人 斑 が 脳 に 蓄 積 されて 発 症 するのですが 老 人 斑 が 脳 に 蓄 積 し 始 めた 時 がアル ツハイマー 型 認 知 症 の 発 病 認 知 症 症 状 が 現 れた 時 がアルツハイマー 型 認 知 症 の 発 症 ということができます 老 人 斑 が 脳 に 蓄 積 し 始 めるのは 発 症 の 20 年 前 最 近 では 25 年 前 といわれています 老 人 斑 はアミロイド 斑 ともいわれますが 毒 性 があるため 脳 に 蓄 積 していくと 脳 細 胞 の 壊 死 が 進 行 し アルツハイマー 型 認 知 症 が

5 20~25 年 後 に 発 症 することになります 次 にピック 病 は ピック 小 体 があるものとない ものがありますが ピック 小 体 があるものでは 前 頭 葉 と 側 頭 葉 に 蓄 積 していき 発 症 に 至 ります レビー 小 体 型 認 知 症 では レビー 小 体 という 封 入 体 が 蓄 積 していくのですが パーキンソン 病 で はレビー 小 体 が 脳 幹 部 の 中 脳 黒 質 や 基 底 核 に 蓄 積 して 発 症 するのに 対 して レビー 小 体 型 認 知 症 では 大 脳 皮 質 にもレビー 小 体 が 蓄 積 して 発 症 に 至 ります ところが 最 近 アルツハイマー 型 認 知 症 の 発 症 に 関 与 している 老 人 斑 が 生 体 的 に 処 理 されたも のがレビー 小 体 になるのではないかという 説 が 出 てきています アルツハイマー 型 認 知 症 の 全 経 過 を 診 ていると 途 中 でレビー 小 体 型 認 知 症 の 症 状 が 出 てくるケースを 非 常 に 多 く 経 験 しますので この 説 に 合 致 するなと 思 って います また 途 中 で 前 頭 葉 の 症 状 が 出 てくるケースも 多 く 経 験 します 前 頭 葉 の 症 状 が 出 てきた 場 合 は アルツハイマ ー 型 認 知 症 の 病 巣 が 脳 の 前 方 まで 広 がってきたと 判 断 できるのですが 最 終 的 にはどの 認 知 症 疾 患 も 寝 たきりに なって 上 下 肢 の 運 動 機 能 が 麻 痺 して 屈 曲 位 になっていきます 人 は 初 め 胎 児 の 時 はお 腹 の 中 で 体 積 が 一 番 小 さくなることもあり 手 足 を 曲 げて 丸 まっていますが 外 に 出 るとまっすぐな 姿 勢 になってだんだん 成 長 していき 高 齢 になると 今 度 は 年 をとるにつれてだんだん 背 中 が 丸 く なり 最 後 にこのような 病 気 に 罹 ると 手 足 も 曲 がって 身 体 全 体 が 丸 まり 元 に 戻 っていきます このように 人 がい わば 一 生 をかけてぐるっと 一 周 するように 変 わっていくこと これはヤコブレフのサーキュレーションといわれ ていますが 最 終 的 に 精 神 機 能 はもちろん 全 身 の 運 動 機 能 が 失 われ 手 足 が 曲 がって 身 体 全 体 が 丸 まってしまっ た 状 態 になることを 失 外 套 症 候 群 といいます これはアルツハイマー 型 認 知 症 が 進 行 して 病 巣 が 大 脳 全 体 に 広 が ったために 起 こってくるので 当 然 進 行 の 途 中 で 前 頭 葉 の 症 状 が 出 てきても 構 わないということになります アルツハイマー 型 認 知 症 はまず 特 に 海 馬 や 頭 頂 葉 に 障 害 が 出 やすいのですが それが 脳 全 体 に 広 がっていくと いうことです ピック 病 の 場 合 病 巣 は 広 がらずに 比 較 的 前 頭 葉 に 限 局 しています したがってアルツハイマー 型 認 知 症 は 進 行 に 伴 って レビー 小 体 型 認 知 症 にもなりうるし ピック 病 の 前 頭 葉 の 症 状 も 出 ることがあるということが 理 解 できるのではないでしょうか このことを 覚 えておくと 今 回 初 めに お 話 しした 認 知 症 は 変 化 する ということも 分 かるのではないかと 思 います 認 知 症 の 治 療 は 黎 明 期 始 まったばかり 認 知 症 の 治 療 は 始 まったばかりだといえます アルツハイマー 型 認 知 症 とピック 病 は 見 つかって から 100 年 位 レビー 小 体 が 見 つかったのはつい 30 年 前 のことです ピック 病 は 日 本 では 少 ないといわれていますが 実 際 は 非 常 に 多 いという 印 象 があります またレ ビー 小 体 型 認 知 症 も 非 常 に 多 いです こういった 現 状 を 私 自 身 も 相 当 数 の 認 知 症 の 方 を 診 てきて この 数 年 でやっと 認 識 してきました 某 大 学 の 認 知 症 外 来 であるとか 某 自 治 体 の 認

6 知 症 センターに 通 っていた 方 とその 家 族 が 怒 って 私 の 外 来 に 来 るというケースがたびたびあります 例 えばレビー 小 体 型 認 知 症 であると 診 断 はできているのですが 薬 の 処 方 内 容 が 病 状 に 合 っていないため そ の 薬 によって 認 知 症 の 症 状 がどんどん 悪 化 していってしまい 家 族 が 怒 ってしまう 訳 です どうしてそのような 薬 の 処 方 になってしまうかというと 経 過 に 伴 って 疾 患 単 位 で 認 知 症 の 臨 床 病 名 や 病 態 が 変 わっていくというこ とを 理 解 されていないからだと 思 われます 結 局 病 気 の 最 終 診 断 は 病 理 診 断 となりますが 病 理 診 断 では 亡 くなった 方 を 解 剖 して 病 気 を 診 断 するので 最 後 に 行 うその 診 断 は 正 しいといえます しかしながら 患 者 さんの 病 気 の 経 過 は 臨 床 症 状 で 診 るしかありません ので 臨 床 症 状 によって 病 気 を 診 断 して 治 療 しなければなりません その 際 認 知 症 は 変 化 していく 他 の 認 知 症 症 状 がオーバーラップしていく ということを 理 解 しておかないと その 場 その 場 の 困 った 症 状 に 対 応 した 治 療 が 行 えないのです 例 えば 過 去 現 在 未 来 と 認 知 症 の 病 態 が 変 わっていく 経 過 を 考 える 場 合 あるケースでは 過 去 にアルツハイマー 型 認 知 症 と 診 断 したけれども 経 過 と 共 に 病 気 が 進 行 していき 途 中 でレビー 化 してしまうことが 十 分 にありえ ます 先 程 もお 話 ししましたように アルツハイマー 型 認 知 症 の 老 人 斑 が 食 べられた 残 りカスがレビー 小 体 にな るのであれば 途 中 からレビー 小 体 型 認 知 症 の 症 状 が 出 てきてもおかしくありません また 病 巣 が 脳 全 体 に 広 がっていけば 将 来 的 にピック 病 の 症 状 いわゆる 前 頭 葉 の 症 状 が 出 てくるかもしれな いと 予 測 できますが そういった 将 来 的 な 変 化 を 予 測 しながら 現 時 点 における 病 気 の 断 面 を 捉 えることがとても 大 切 になります なぜなら 将 来 的 な 予 測 を 踏 まえることで 懸 念 される 症 状 を 悪 化 させないという 予 防 的 な 観 点 を 初 めて 持 つことができるからです 認 知 症 の 治 療 には このような 予 防 的 な 観 点 を 持 ちつつ その 時 点 における 臨 床 症 状 に 合 わせて そ の 場 その 場 の 断 面 の 状 況 に 適 した 対 応 を 選 択 する といったようにとても 細 やかな 対 応 が 求 められるの です 認 知 症 の 方 の 介 護 看 護 をしていて 一 番 困 る 言 動 というのは いわゆる 周 辺 症 状 がほとんどなのでは ないでしょうか 夜 中 に 騒 いだり 暴 れたり 点 滴 を 引 きちぎったりすることがありますが そういっ た 症 状 に 対 して 過 去 現 在 未 来 へと 病 態 が 変 化 して いく 中 での あくまでその 時 点 における 断 面 の 症 状 なんだ と 捉 えて 的 確 な 治 療 を 行 えば 非 常 に 穏 やか な 状 態 に 落 ち 着 かせることができるのです NINCDS ー ADRDA 基 準 1984 年 にアメリカの 国 立 神 経 障 害 脳 卒 中 研 究 所 (NINCDS)とアルツハイマー 病 関 連 障 害 協 会 (ADRDA)が 合 同 で 作 成 し 2011 年 4 月 に 改 訂 さ れたアルツハイマー 病 の 診 断 基 準 があります しか しこの NINCDS-ADRDA 基 準 には 大 きな 問 題 点 があ ります Ⅲ AD 以 外 の 認 知 症 を 除 外 した 後 Probable AD の 診 断 と 矛 盾 しない 他 の 臨 床 的 特 徴 の 中 で 抑 うつ 不 眠 失 禁 妄 想 錯 覚 幻 覚 激 しい 精 神

7 運 動 興 奮 性 的 異 常 体 重 減 少 などの 症 状 を 伴 う とされていることです 確 かにこれら 症 状 はアルツハイマー 型 認 知 症 が 進 行 した 後 半 の ある 断 面 を 捉 えた 時 には 出 てくることがあるでしょう しかしここに 挙 げられた 症 状 をみていくと 抑 うつ 不 眠 失 禁 妄 想 激 しい 精 神 運 動 興 奮 性 的 異 常 体 重 減 少 は 前 頭 葉 の 症 状 であり 錯 覚 幻 覚 はレビー 小 体 型 認 知 症 の 症 状 です NINCDS-ADRDA 基 準 ではこれらの 症 状 をアルツハイマー 型 認 知 症 の 症 状 として 一 括 りにしてしまっているので 全 体 の 病 期 を 考 えずにある 断 面 で 見 た 時 に これらの 症 状 が 出 ていたらすべてアルツハイマー 型 認 知 症 という 診 断 になってしまう 可 能 性 があるのです 病 期 の 初 期 にアルツハイマー 型 認 知 症 と 正 しく 診 断 できていれば 病 気 の 進 行 とともに 色 々な 症 状 が 付 加 され ても ずっとアルツハイマー 型 認 知 症 という 診 断 で 正 しいといえます ところが 先 ほどもお 話 ししましたよう に 錯 覚 幻 覚 はレビー 小 体 型 認 知 症 の 症 状 なのですが これらの 症 状 が 出 てきた 場 合 には 全 体 的 に 薬 の 使 い 方 を 変 えなければいけません レビー 小 体 型 認 知 症 の 症 状 が 出 てきた 方 は 薬 にものすごく 敏 感 になってしまいます そういった 方 に 普 通 の 常 用 量 を 出 してしまうと ものすごく 抑 制 がかかって 寝 たきりになってしまったり ものすごくテンションが 上 がって 暴 れ 出 したりしてしまうことになります そういった 方 々も 一 括 りにアルツハイマー 型 認 知 症 として 投 薬 を 始 めて 経 過 をみていたら ますます 介 護 困 難 になってしまうでしょう こういった 意 味 で NINCDS-ADRDA のアルツハイマー 病 診 断 基 準 には 非 常 に 問 題 があるのです なぜアメリカでこのような 診 断 基 準 ができてしまったかについて 少 し 触 れますと アメリカでは 認 知 症 を 診 る 神 経 内 科 医 や 精 神 科 医 の 人 数 がものすごく 少 なくて 実 は 認 知 症 医 療 が 日 本 よりずっと 遅 れているという 現 状 が あります 例 えばピック 病 とアルツハイマー 型 認 知 症 は 実 際 に 鑑 別 できるのですが アメリカでは 両 者 は 鑑 別 で きないとされている そういった 認 知 症 医 療 の 世 界 です ヨーロッパではそういったことはありません アメリ カの 認 知 症 医 療 がこのような 現 状 なので 先 ほどの NINCDS-ADRDA 基 準 のようなものが 出 てきてしまうのだ と 思 われます 繰 り 返 しますが 改 訂 された NINCDS-ADRDA 基 準 は 非 常 に 問 題 だと 思 っています 前 頭 側 頭 葉 変 性 症 (FTLD)の 分 類 次 に 前 頭 側 頭 葉 変 性 症 (FTLD)の 分 類 につい てお 話 しします 先 ほどから 出 てきている ピック 病 ですが 広 義 のピック 病 が 前 頭 側 頭 型 認 知 症 (FTD)で あり FTD の 中 のピック 型 といわれるものが 狭 義 のピック 病 にあたります これは 新 しい 概 念 でもあります ここに 示 した 前 頭 側 頭 葉 変 性 症 (FTLD)の 下 位 分 類 についてお 話 ししますと 前 頭 葉 と 側 頭 葉 が 変 性 する 病 気 をまとめたものを FTLD と して まずこの FTLD が 前 頭 側 頭 型 認 知 症 (FTD)と 意 味 性 認 知 症 (SD)と 進 行 性 非 流 暢 性 失 語 (PNFA)の 3 つに 分 けられます この 分 類 は 臨 床 診 断 と 病 理 学 的 診 断 がごちゃ 混 ぜになっているため 問 題 があるとされていますが ひとまずは 臨 床 症 状 を 優 先 している 傾 向 が 強 いので これでいいでしょうということでこの 分 類 は 世 界 的 に 通 用 しています 広 義 のピック 病 とされている 前 頭 側 頭 型 認 知 症 (FTD)は さらに 前 頭 葉 だけ 萎 縮 する FLD 型 と 狭 義 のピック 病 であるピック 型 と 運 動 ニューロン 疾 患 型 の 3 つに 分 けられています 運 動 ニューロン 疾 患 型 とはいわゆる ALS 筋 萎 縮 性 側 索 硬 化 症 で 認 知 症 が 出 てくるものを 指 しています またさらにピック 型 は 脱 抑 制 型 無 欲 型 常 同 型 の 3 つに 一 応 分 けられていますが これらは 互 いにオーバー

8 ラップしています このような 疾 患 概 念 があるのですが 先 ほどもお 話 しした 通 り 実 はここにある 意 味 性 認 知 症 (SD)の 方 がとて も 多 く SD の 方 をアルツハイマー 型 認 知 症 と 間 違 えて 診 断 してしまっているケースが 圧 倒 的 に 多 いというのが 現 状 です 前 頭 側 頭 型 認 知 症 (FTD)の 臨 床 診 断 次 に 前 頭 側 頭 型 認 知 症 (FTD)にはどんな 症 状 が あるのかについてその 臨 床 診 断 基 準 で 確 認 してみ たいと 思 います 中 核 的 診 断 特 徴 として 1 つ 目 はゆっくり 進 行 しますよということ 2 つ 目 は 社 会 的 行 動 が 早 期 から 低 下 するという ことで 反 社 会 的 行 動 を 起 こすことがあります 物 を 盗 んでしまったり 相 手 に 対 して 思 いやりの ない 行 動 をとってしまうといったことです 3 つ 目 は 自 己 行 動 の 統 制 が 早 期 から 障 害 してし まうということ 4 つ 目 は 感 情 が 早 期 から 鈍 化 してしまうという こと 5 つ 目 は 自 己 洞 察 力 が 早 期 に 喪 失 してしまうと いうことが 挙 げられています 次 に 支 持 的 診 断 特 徴 として 行 動 障 害 発 話 およ び 言 語 身 体 所 見 の 3 つに 分 けて 障 害 が 挙 げられ ているのですが まず 行 動 障 害 として 1. 個 人 的 衛 生 や 身 なりの 障 害 があり 例 えば 自 分 に 尿 臭 がし ても 全 然 構 わなかったり ずっと 同 じ 服 装 をして いるなどがありますので 外 来 の 診 察 室 に 入 って きて 尿 臭 がぷんぷんしていたり 毎 回 同 じ 服 装 で 来 るような 方 についてはまず FTD の 症 状 ではないかと 考 えま す 2. 思 考 の 硬 直 化 と 柔 軟 性 の 欠 如 とは 頑 固 で 他 人 の 話 を 聞 き 入 れないということですが そういった 方 は 非 常 にたくさんいるのではないでしょうか 3. 注 意 の 転 導 性 および 維 持 困 難 とありますが これは 注 意 力 をずっと 維 持 できずにすぐ 気 が 散 ってしまうとい うことです 4. 過 食 口 唇 傾 向 と 食 行 動 の 変 化 とありますが これについては 甘 いものが 好 き というのが 有 名 で 最 近 甘 いものが 好 きになった テーブルの 上 に 甘 いお 菓 子 などが 置 いてあるとあっという 間 に 全 部 食 べてしまうなど のエピソードが 聴 取 されたら FTD の 症 状 ではないかと 考 えます 5. 保 続 と 常 同 的 行 為 というのは 同 じことをずっとするということですが 時 刻 表 的 行 動 といわれるよう なものがあります 私 が 診 ている 高 齢 者 の 男 性 患 者 さんは 1 人 暮 らしで 1 日 1 食 という 生 活 をしています この 方 は 毎 朝 9 時 30 分 に 松 屋 に 行 き そこで 決 まって 牛 丼 と 冷 奴 とビール 小 瓶 1 本 で 980 円 の 食 事 をしているそうです 毎 日 毎 日 同 じメニューで しかも 座 る 席 も 同 じということでした こういったエピソードが 聴 取 できたのですが これは まさに 時 刻 表 的 行 動 だといえるでしょう

9 さらにこの 方 はいつも 同 じ 服 装 をしていて 尿 臭 がぷんぷんしている 状 態 でした 1 人 暮 らしをしている 自 宅 へ 先 日 も 往 診 に 行 ってきたのですが 4 畳 半 の 部 屋 に 半 分 布 団 が 敷 いてあり 半 分 は 物 が 山 積 みになっているとい うすごい 状 態 でした おそらくダニがいっぱいいるだろうと 思 い 毎 回 替 えの 靴 下 を 持 っていくようにしていま す この 方 が 生 きていくためには 毎 朝 松 屋 に 行 くという 常 同 行 為 をいわば 利 用 しなくてはならないため この 症 状 を 薬 で 消 すことも 可 能 ですが 消 さないようにしています またこのケースでは 食 事 に 関 する 常 同 行 為 は 消 さ ないようにしながら お 風 呂 には 入 れるような 状 況 にするために 社 会 的 な 資 源 を 導 入 しています ちなみにこの 方 が 来 た 1 週 間 後 に 同 じような 常 同 行 為 を 持 ったケースが 来 て そのケースで 通 っているのは 吉 野 屋 でした その 方 も 同 じ 時 間 に 吉 野 家 に 行 って 1 日 1 食 で やはりビールを 飲 んで 帰 ってくるというものでし たので この 場 合 もこの 症 状 は 消 してはいけないということで 対 応 しています 6. 道 具 の 強 制 使 用 というのは 例 えば 診 察 をしていると 患 者 さんが 机 の 上 に 置 いてあるカルテを 勝 手 にいじり 始 めてしまうといったことがありますが これにあたります 次 に 発 話 および 言 語 の 特 徴 として 色 々 挙 げられていますが この 中 で 反 響 言 語 というものがあります 反 響 言 語 というのは 例 えば 病 室 で 患 者 さんに こんにちは と 言 うと 同 室 の 他 のベッドにいる 方 が こんにちは と 言 うような 場 面 がたびたびあると 思 いますが こ のことを 指 しています また 保 続 というのもありますが これは 同 じ 行 為 や 言 葉 を 次 の 場 面 に 移 ったときも 続 けてしまうと いう 症 状 のことをいいます 最 後 に 身 体 所 見 の 特 徴 としていくつか 挙 げられ ている 中 に 無 動 筋 金 剛 振 戦 といったものがあり ますが これはパーキンソン 症 状 のことです FTD ではパーキンソン 症 状 が 出 るのです レビー 小 体 型 認 知 症 でもパーキンソン 症 状 が 出 るのですが FTD でも 出 るということを 覚 えておいて 下 さい 意 味 性 認 知 症 (SD)の 臨 床 診 断 さて 次 に 意 味 性 認 知 症 (SD)についてお 話 ししま す SD とは semantic dementia のことです SD の 症 状 について 簡 単 に 言 うと 私 たちが 問 い かけたことを 理 解 できないということです SD を 検 出 するスクリーニング 検 査 で FTLD テス トというものがあるので それを 紹 介 します 1 利 き 手 はどちらですか? と 聞 いて 右 か 左 か 手 を 挙 げてもらう 2 右 手 で 左 肩 を 叩 いてください 3 サルも 木 から 落 ちる の 意 味 は 何 ですか? 4 ことわざで 上 を 言 いますので 続 きを 言 ってく ださい 弘 法 も? と 言 ったらすぐ 言 えるかどうか この 中 で 2 つ 以 上 できなければ 意 味 性 認 知 症 の 可 能 性 がありますというテストで とても 簡 単 に 実 施 できると 思 います

10 実 際 にテストをするよりももっと 簡 単 に 見 分 け る 方 法 があるのですが それは 家 族 から 症 状 を 聞 く ことです 家 族 からの 情 報 は 非 常 に 参 考 になります 最 近 ちょっと 話 の 意 味 が 通 じないことがありま せんか と 聞 くと 8 割 ~9 割 の 家 族 が いや~ 最 近 ちょっと 会 話 が 成 り 立 たないんですよ と 答 える のが 現 状 です こういった 場 合 は SD の 可 能 性 が 非 常 に 高 くなります また SD の 臨 床 診 断 における 支 持 的 特 徴 にも 無 動 筋 金 剛 振 戦 といったパーキンソン 症 状 が 挙 げ られており これも 大 事 な 点 です ( 広 義 の)ピック 病 =FTD を 疑 うチェックリスト いわゆる 広 義 のピック 病 である FTD を 疑 うチェ ックリストというものがあります このチェックリストは 若 年 認 知 症 で 有 名 な 宮 永 和 夫 先 生 が 作 成 したもので 40 代 ~70 代 で 3 項 目 以 上 該 当 したら 要 注 意 とされています 1. 状 況 に 合 わない 行 動 とは 身 勝 手 な 行 動 状 況 に 不 適 切 な 悪 ふざけということです その 意 味 する ところは まず 子 供 返 りということです よくうろ ちょろするなど 子 供 っぽい 行 動 は 場 に 合 いません もう 一 つはいわゆる 空 気 が 読 めないということも いえるでしょう 2. 意 欲 減 退 とは 引 きこもり 何 もしないといったことを 指 します 極 端 な 例 だととにかくずっと 寝 ていると いったことがあります また 起 こそうとしても 拒 否 して 全 然 動 こうとしないなど 患 者 さんの 中 にもよくいるの ではないでしょうか 3. 無 関 心 とは 服 装 や 衛 生 状 態 に 無 関 心 で 不 潔 になってしまうであるとか 周 囲 の 出 来 事 に 無 関 心 になるとい ったことです 入 浴 拒 否 といったらこの 可 能 性 が 高 いのではないかと 思 います 4. 逸 脱 行 動 とは 万 引 きをしたり 悪 いことをしても 反 省 しないといったことをいいます 実 はこの 症 状 は 薬 で 治 すことができます 私 が 診 ている 70 代 の 男 性 患 者 さんの 話 ですが この 方 には 数 km 先 のスーパーマーケット 何 軒 かへ 行 って 物 を 盗 ってきてしまうという 症 状 がありました 何 を 盗 ってくるのかというと 大 根 ペットボトル 飲 料 バナナ と 大 体 決 まっており 形 状 が 長 いものでした そういったものを 担 いで 持 ってきてしまうということで 家 族 が 困 ってしまい 事 情 を 話 してあらかじめ 行 き 先 のお 店 にお 金 を 渡 しておくといった 対 応 をしていたのですが それ がだんだんひどくなってしまい 私 のところへ 来 ました その 方 に 投 薬 して 治 療 をすると まず 万 引 きに 行 くお 店 の 範 囲 がだんだん 狭 まってきました 初 めその 方 に ど うして 盗 るの? と 聞 いたところ 盗 りたくなっちゃう ということでした 治 療 をしていって 最 後 の 方 になる と 盗 っちゃいけないんだなぁと 思 うんだ と 答 えるようになり 自 制 する 気 持 ちが 出 てきたようでした そし て 最 終 的 には 盗 りに 行 かなくなりました このように 万 引 きの 症 状 は 治 療 が 可 能 です 5. 時 刻 表 的 行 動 とは 先 ほど 牛 丼 屋 さんへ 通 うケースでお 話 しした 通 りですが この 決 まった 行 動 を 止 められ ることに 対 しては 非 常 に 易 怒 性 があり 本 人 が 烈 火 のごとく 怒 ってしまうといったことがよく 聞 かれます

11 6. 食 物 へのこだわりとは 毎 日 同 じものを 食 べる 菓 子 パンなら 菓 子 パンだけ 食 べるといったことです 甘 い ものを 食 べる そして 際 限 なく 食 べるといったこともあります リスのように 口 の 中 にたくさん 食 物 をほおばって 飲 み 込 まずにいるという 方 もいると 思 いますが これも 前 頭 葉 の 症 状 で 最 後 にはむせてしまうことも 少 なくありません また 早 食 いも 前 頭 葉 の 症 状 になります 7. 常 同 行 動 反 響 言 語 とは これは 先 ほどお 話 ししたように 同 じ 言 葉 を 繰 り 返 したり 他 人 の 言 葉 をオウム 返 しにするといった 症 状 です これは 制 止 をしても 一 時 的 にやめるだけということが 多 いです また うんうんうんうん であるとか あーあーあーあー とずっと 言 っている 人 もよくいるかと 思 います これは 滞 続 言 語 常 同 言 語 ともいいますが 反 響 言 語 にあたります 単 語 でもいいし 文 でもいいし とにかく 同 じことを 繰 り 返 し 繰 り 返 し 言 うというのが 前 頭 葉 の 症 状 です 8. 嗜 好 の 変 化 というのもあり 先 ほどもお 話 ししたように 食 べ 物 の 好 みが 変 わって 特 に 甘 いものをたくさん 食 べるようになったり 味 の 濃 いものを 好 むようになったりということがあります 9. 発 語 障 害 意 味 障 害 とは 無 口 になったり はさみやメガネなどを 見 せても 言 葉 の 意 味 や 使 い 方 が 分 からな くなるということで いわゆる 意 味 性 認 知 症 の 症 状 のことです 一 方 で 10. 記 憶 見 当 識 は 比 較 的 によく 保 持 されて 覚 えているということがあります ただ 近 々のことは 覚 えているけれど 逆 に 過 去 のことは 忘 れることが 多 いといった 特 徴 があり 特 に 意 味 性 認 知 症 の 場 合 その 傾 向 が 強 いようです 以 上 が 前 頭 側 頭 葉 変 性 症 のチェックリストとなりますが これを 訊 くだけで 鑑 別 できてしまいます 2 つ 以 上 該 当 すれば 前 頭 側 頭 葉 変 性 症 の 可 能 性 が 高 くなります あと 重 要 なこととしてアルツハイマー 型 認 知 症 は 道 に 迷 いますが ピック 病 は 迷 いません これだけでも 2 者 を 鑑 別 できます そのため 道 に 迷 うの? と 聞 いて いやそんなことありません というのであればアルツハ イマー 型 認 知 症 の 可 能 性 は 少 ないと 思 った 方 が 良 いでしょう また 意 味 性 認 知 症 の 方 は 話 をしていると 笑 うことが 多 いです 笑 いながらごまかして 話 を 違 う 方 向 へ 逸 らし ていくといった 傾 向 があります ニコニコしながら 話 を 逸 らして 違 う 方 向 へ 持 っていこうとするので このこと で 気 づくことが 多 いです さらにピック 病 の 特 徴 として 横 柄 な 態 度 をとりやすいということがあります 極 端 な 例 だと 診 察 室 でガムを 噛 みながら 診 察 を 受 けるという 方 がいます そういった 方 は 高 齢 者 の 場 合 はピック 病 の 可 能 性 が 高 くなりますが 若 い 人 の 場 合 はアスペルガー 症 候 群 という 発 達 障 害 の 可 能 性 があります また 高 齢 者 で 診 察 を 受 けながら 足 を 組 みだすといったら これもピック 病 の 可 能 性 が 高 くなります これらは 場 に 合 わない 行 動 であり こういった 方 は 前 頭 葉 の 抑 制 がとれてしまっていると 考 えて 構 わないと 思 います したがって 私 は 初 診 がとても 面 白 いです 患 者 さんが 診 察 室 に 入 った 瞬 間 から ピックらしさだとか アルツ ハイマーらしさ レビーらしさ これらの 3 つを 感 じて 診 断 に 結 びつけることができるからです

12 前 頭 側 頭 葉 変 性 症 (FTLD)の 委 縮 部 位 次 に 前 頭 側 頭 葉 変 性 症 における 脳 の 萎 縮 部 位 を 整 理 します 前 頭 側 頭 型 認 知 症 (FTD)の 萎 縮 部 位 は 前 頭 葉 が 比 較 的 多 くなっています 意 味 性 認 知 症 (SD)の 萎 縮 部 位 は 側 頭 葉 で 特 に 左 側 に 多 いのですが これは 右 利 きの 方 の 言 語 中 枢 野 はほとんどの 場 合 脳 の 左 側 に 限 局 しているためで す そのため SD の 場 合 左 側 の 側 頭 葉 が 異 常 を 起 こしている 場 合 が 多 いということです 前 頭 葉 の 解 剖 学 的 症 候 学 次 に 前 頭 葉 の 解 剖 学 的 症 候 学 について 説 明 しま す 脳 の 部 位 で 前 頭 葉 の 面 積 が 一 番 広 いので 障 害 さ れやすく いざ 障 害 が 起 こると 色 々な 症 状 を 起 しま す 前 頭 葉 そのもの ここは 穹 窿 面 というのですが この 部 位 が 障 害 されると 病 識 がなくなったり 自 発 性 が 低 下 したりします また 前 頭 葉 は 脳 の 色 々な 部 位 に 抑 制 をかけてコ ントロールをする 働 きをしているのですが 前 頭 葉 が 障 害 されるとそのコントロールがとれてしまい ます そのため 抑 制 をかけていた 部 位 が 暴 れ 出 し 部 位 ごとの 症 状 が 現 れるということになります 前 頭 葉 の 内 側 面 が 障 害 された 場 合 は 状 況 依 存 性 に 寄 与 している 後 方 連 合 野 のコントロールがとれてしまい 短 絡 的 反 射 的 無 反 省 といった 症 状 が 出 てきます 具 体 的 には 模 倣 行 動 反 響 言 語 強 迫 的 音 読 や 使 用 行 動 勝 手 に 触 るといったものです 前 頭 葉 の 眼 窩 面 といって 眼 の 上 側 にある 部 位 が 障 害 されると 海 馬 や 扁 桃 体 のある 辺 縁 系 の 抑 制 がきかなくな り 反 社 会 的 行 動 をとるようになります いわゆる 周 辺 症 状 の 中 の 顕 著 な 陽 性 症 状 を 起 こすようになるのですが 具 体 的 には 脱 抑 制 わが 道 を 行 く 行 動 これは going my way といって 何 を 言 っても 絶 対 に 聞 かないといった ことが 起 こってきます 何 を 言 っても 絶 対 に 聞 かない というのはアスペルガー 症 候 群 の 症 状 でもあります その 他 に 万 引 き 考 え 無 精 鼻 歌 立 ち 去 り 行 動 といった 症 状 が 出 やすくなります また 前 頭 葉 の 眼 窩 面 は 大 脳 基 底 核 も 抑 制 しているのですが この 抑 制 がとれると 常 同 的 滞 続 的 強 迫 的 反 復 行 動 といっていわゆる 同 じことをするようになってしまいます これらを 覚 えておくと 色 々な 症 状 がどこから 出 ているか 大 体 推 測 がつくようになります Pick complex 今 までお 話 ししてきた 前 頭 側 頭 葉 変 性 症 の 大 きなくくりとして Kertesz が 1998 年 に Pick complex という 概 念 を 出 しました Kertesz は 広 義 でもあり 狭 義 でもあるピック 病 以 外 に 前 頭 葉 の 症 状 あるいは 側 頭 葉 も 合 わせた 症 状 を 出 す 疾 患 群 があることに 気 づいてこの 概 念 を 出 しました

13 Pick complex の 中 には 神 経 内 科 的 な 領 域 では 皮 質 基 底 核 変 性 症 あるいは 進 行 性 核 上 性 麻 痺 があり ますが これらにもピック 症 状 が 合 併 することが 多 い ということが 分 かってきました 皮 質 基 底 核 変 性 症 あるいは 進 行 性 核 上 性 麻 痺 の 方 でも 前 頭 葉 の 症 状 を 出 す 人 がいるということで す レビー 小 体 型 認 知 症 (DLB) 次 にレビー 小 体 型 認 知 症 についてお 話 しします 先 ほどもお 話 しした 通 り この 病 気 は 日 本 人 の 小 阪 先 生 が 1976 年 以 降 の 一 連 の 研 究 によって 発 見 発 表 されたものです この 病 気 では レビー 小 体 が 脳 の 一 定 の 部 位 に 出 てきます パーキンソン 病 では 大 脳 基 底 核 の 線 条 体 や 黒 質 にレビー 小 体 が 出 てきますが 大 脳 皮 質 に 出 てくる 病 気 もあるということを 小 阪 先 生 が 見 つ けられました レビー 小 体 の 出 現 部 位 はおおまかにいうとパー キンソン 病 では 脳 幹 部 レビー 小 体 型 認 知 症 では 大 脳 皮 質 になります レビー 小 体 型 認 知 症 の 診 断 基 準 (2005)より ではレビー 小 体 型 認 知 症 の 診 断 基 準 (2005)を 見 ながら レビー 小 体 型 認 知 症 はどんな 病 気 なのか を 確 認 していきたいと 思 います 必 須 症 状 の 中 で 重 要 なことは まず 中 核 症 状 とし て 初 期 の 頃 はあまりもの 忘 れがないということで す また 中 核 症 状 で 重 要 なものとして まず 注 意 覚 醒 レベルの 顕 著 な 変 動 意 識 の 変 容 変 動 あるいは 私 は 認 知 の 変 容 変 動 と 呼 んでいますが 意 識 レベ ルが 波 をうつことがあります 意 識 レベルが 落 ちた 時 には 認 知 機 能 も 落 ちるこ とになります 意 識 レベルが 保 たれている 時 と 落 ち ている 時 が 一 日 の 中 で もしくは 一 週 間 の 中 で 入 れ かわる 意 識 レベルが 動 揺 するということが レビ ー 小 体 型 認 知 症 の 鑑 別 する 上 で 最 も 重 要 な 症 状 といってもいいでしょう 患 者 さん 自 身 にこの 症 状 があるかどうかを 確 かめるために 頭 がボーッとすることがないですか? 眠 くな ることがないですか? と 訊 くのですが 症 状 がある 人 は いやーボーッとすることがあるんですよ などと 答 えることが 多 いです

14 家 族 に 症 状 の 有 無 を 確 かめる 時 には テレビをつ けて 観 ているふりをして 下 を 向 いて 眠 っているこ とがないですか? 一 点 を 見 つめたまま 固 まって いる 時 がありませんか? などと 訊 くのですが そ んな 状 態 の 時 は 意 識 の 変 容 でレベルが 落 ちている 時 だといえます 診 察 中 に 白 目 になって 頭 が 垂 れて しまい もしもし と 身 体 に 触 ると ハッと 起 きる といったこともあります こういった 症 状 はレビー 小 体 型 認 知 症 に 典 型 的 なものです 次 に 繰 り 返 す 幻 視 があります 幻 覚 の 1 つであ る 幻 視 が 特 に 起 こりやすく 大 体 8 割 くらいの 方 に 出 現 するといわれています 幻 視 でどんなものが 見 えるかといいますと ヘビや 人 や 虫 などがありま す 虫 でも 色 んな 形 態 で 出 現 します 机 の 上 にいっぱ い 虫 が 見 えて 本 人 がそれを 取 ろうとしたり 振 り 払 おうとするので 周 囲 の 人 はその 動 作 から 何 か 見 えているんだなということが 分 かります また 幻 視 の 特 徴 として 色 がついてありありとしているもの が 多 いということがあります またパーキンソン 症 状 が 出 やすいということも 挙 げられますが レビー 小 体 型 認 知 症 の 病 期 の 初 め から 出 たり 後 から 出 てきたりと 色 々なパターンが あります これらがレビー 小 体 型 認 知 症 の 重 要 な 中 核 症 状 であることを 覚 えておいてください ちなみに 幻 覚 には 幻 聴 もあり 頻 度 も 少 なくあり ません 先 日 診 た 患 者 さんでは 午 前 4 時 に 必 ず 拡 声 器 が 鳴 るといっていました 周 りの 家 から 拡 声 器 が 鳴 るために うるさい といって 110 番 をするのですが これが 毎 朝 毎 朝 続 くため 家 族 が 参 っていました その 他 幻 聴 ではカラスの 声 が 聞 こえるというのもありました 次 に 示 唆 的 症 状 の 中 で 比 較 的 多 いのは REM 睡 眠 行 動 異 常 症 です これについては 後 でもお 話 ししますが 寝 ている 間 に 夢 を 見 たり 起 き 上 がったり 大 声 を 上 げて 叫 んだりと 色 々なことをします 睡 眠 中 の REM 睡 眠 時 にこういった 症 状 を 出 すのですが この 症 状 はレビー 小 体 型 認 知 症 が 発 症 する 10 年 前 もしくは 早 いと 20 年 前 から 始 まるといわれています したがって 40 もしくは 50 歳 代 で 夢 を 見 始 め しかも 夢 の 内 容 が 悪 く 連 続 して 見 るであるとか また 鼾 が ひどくなってきた 無 呼 吸 になった 大 声 を 立 てる 急 に 起 き 上 がって 寝 ぼけてしまうといった 症 状 が 出 てきた ら 要 注 意 です レビー 小 体 型 認 知 症 は 全 認 知 症 の 中 で 2 割 を 占 めるので 決 して 他 人 ごとではありません そうい う 症 状 が 出 たら 私 のところへ 来 てください ちゃんと 治 療 して 治 します こういった 症 状 はレビー 小 体 型 認 知 症 の 初 期 超 初 期 に 出 てきますので その 時 点 でちゃんとコントロールできれば 病 気 を 発 症 しないで 済 みます 次 に 有 名 なものとして 抗 パーキンソン 病 薬 も 同 様 ですが 抗 精 神 病 薬 に 対 する 顕 著 な 感 受 性 が 挙 げられます ちょっとした 薬 の 量 でもものすごく 反 応 してしまうということです

15 抗 パ 剤 を 使 うと 幻 覚 妄 想 などの 症 状 がひどくなってしまったり 抗 精 神 病 薬 を 使 うと 抑 制 がかかって 動 かな くなってしまい ご 飯 も 食 べられないといったことになりかねません 次 に 支 持 的 症 状 の 中 で 繰 り 返 す 転 倒 と 失 神 というのがありますが これはとても 多 いです 原 因 不 明 の 意 識 消 失 発 作 があり そのために 救 急 車 で 何 度 も 病 院 へ 搬 送 されて 精 査 をするけれども 何 も 異 常 がない といったこと が 聴 取 されれば まずはレビー 小 体 型 認 知 症 を 念 頭 に 入 れて 検 査 をしたりアナムネをとります レビー 小 体 型 認 知 症 はアナムネをとるだけで 診 断 できてしまうといっても 過 言 ではありません 次 に 高 度 な 自 律 神 経 障 害 として 起 立 性 低 血 圧 や 尿 失 禁 がありますが そのほか 便 秘 が 必 発 です 1 週 間 便 が 出 ないというのはざらにあります あと 幻 視 以 外 の 幻 覚 とありますが 先 ほどお 話 しした 幻 聴 のほか 幻 味 や 幻 臭 も 時 々あります 口 の 中 に 甘 い ものがあるといった 訴 えが 聞 かれたりするのですが そういった 時 はなぜか 非 定 型 抗 精 神 病 薬 を 使 うよりもデパ ケン( 抗 てんかん 薬 )を 使 うと 症 状 が 消 えるといったことを 経 験 しています 次 に 系 統 化 された 妄 想 ですが これは 幻 視 とリンクして 妄 想 になってしまうと 例 えば 本 人 が 1 階 に 住 んでい て 2 階 に 誰 かいる お 化 けがいる 襲 われるといって 毎 度 110 番 119 番 をして 近 所 の 有 名 人 になってしまう といったこともあります 次 にうつ 状 態 になるということがあります アルツハイマー 型 認 知 症 でもそうですが レビー 小 体 型 認 知 症 で も 初 発 症 状 がうつということが 多 いです そういった 方 にうつ 状 態 だからうつ 病 だといって 治 療 していくとどん どん 悪 くなっていってしまいます そのようなケースが 結 構 多 いのです 先 日 も 精 神 科 で 老 人 性 うつと 診 断 されて どんどん 薬 を 盛 られていってしまい それに 伴 ってどんどん 動 かな くなってしまったケースがありました 往 診 を 頼 まれて 私 がやったことは とにかく 薬 を 減 らすことでした し かし 認 知 症 の 治 療 を 始 めた 直 後 にその 方 は 熱 中 症 になって 病 院 へ 救 急 搬 送 され 入 院 してしまいました その 方 に はイクセロンパッチ 4.5mg を 使 用 していたのですが 入 院 中 に 手 違 いで 9mg になってしまったところ 結 果 的 には 認 知 症 が 改 善 されて 普 通 の 人 になってしまったという 事 例 を 経 験 しました その 方 に 対 してはイクセロン パッチの 用 量 をゆっくり 増 やしていこうと 思 っていたのですが 用 量 が 一 気 に 9mg に 倍 増 された 途 端 に 症 状 が 著 しく 改 善 され 普 通 になってしまったということです イクセロンパッチはこのようなうつ 傾 向 のある 認 知 症 の 方 には 有 効 だといえます 次 に MIBG 心 筋 シンチにおける 取 り 込 み 低 下 がありますが これはパーキンソン 病 やレビー 小 体 型 認 知 症 の 診 断 にとって 非 常 に 重 要 で PSP( 進 行 性 核 上 性 麻 痺 )や CBD( 大 脳 皮 質 基 底 核 変 性 症 )との 鑑 別 にとても 役 立 ち ます ちなみにこれは 日 本 人 の 織 茂 (おりも) 先 生 が 見 つけられた 鑑 別 法 です レビー 小 体 型 認 知 症 チェックリスト 次 に 小 阪 先 生 が 作 られたレビー 小 体 型 認 知 症 のチェックリストがありますので 紹 介 します 1もの 忘 れがある 2 頭 がはっきりしている 時 と そうでない 時 の 差 が 激 しい よくボーッとしている 時 がある これ は 意 識 の 変 容 認 知 の 変 容 があるかをチェックし ています 3 実 際 にはないものが 見 える 人 や 動 物 や 虫 など が 多 い これは 幻 視 があるかをチェックしてい ます 4 妄 想 がみられる 物 盗 られ 妄 想 や 嫉 妬 妄 想 な どがあるかどうかをチェックしています

16 5 動 作 が 緩 慢 になった これはパーキンソニズムがあるかどうかをチェックしています 6 筋 肉 がこわばる 硬 くなる 表 情 が 乏 しくなった 喜 怒 哀 楽 が 減 った これもパーキンソニズムがあるかどう かをチェックしています 7すり 足 小 股 で 歩 行 する これもパーキンソニズムがあるかどうかをチェックしています あとは 身 体 が 斜 め になっているということがあれば 斜 め 徴 候 といってこれもパーキンソニズムです 8 睡 眠 時 に 怖 い 夢 をよく 見 たり 大 声 を 立 てたり あるいは 寝 ぼけて 起 き 出 し 異 常 行 動 をとる これは REM 睡 眠 行 動 異 常 があるかどうかをチェックしています 私 が 診 ていた 患 者 さんでは 毎 夜 毎 夜 頭 の 上 に 包 丁 が 置 い てあるということを 経 験 していました 本 人 は なぜ 包 丁 が 置 いてあるのだろう? と 悩 んでいましたが 結 局 この 方 は REM 睡 眠 行 動 異 常 症 があり 自 分 で 夜 中 に 台 所 へ 行 き 包 丁 を 手 に 持 って 頭 の 上 に 置 くということを していて それが 毎 夜 続 いていたということでした 9 転 倒 や 失 神 を 繰 り 返 す このうち 5 個 以 上 該 当 すれば レビー 小 体 型 認 知 症 の 可 能 性 があるということですが このチェックリストを 頭 に 叩 き 込 んでおけば まずレビー 小 体 型 認 知 症 は 診 断 できると 思 います レビー 小 体 型 認 知 症 の 多 彩 な 症 状 次 にレビー 小 体 型 認 知 症 の 多 彩 な 症 状 について 主 要 なものをいくつかお 話 しさせていただきます 1) 幻 覚 と 妄 想 まず 幻 覚 と 妄 想 についてです 幻 覚 として 幻 視 や 見 間 違 いによるものが 多 く それに 伴 う 妄 想 や 作 話 もしばしば 起 こります こ れにリンクして 警 察 騒 ぎであるとか 消 防 車 を 呼 んでしまったりということが 起 こります またレ ビー 小 体 型 認 知 症 の 80%に 幻 視 がみられるとさ れています どのように 見 えるかというと ネズミが 壁 を 這 い 回 っていたり コップに 黒 い 小 さな 虫 がたくさ ん 見 えたり または 死 んだお 父 さんが 隣 にいたり 身 体 にくっついてきたりといったものもあります また 床 が 濡 れている 水 浸 しになっている 水 が 流 れているなど 水 に 関 するものが 結 構 多 いです 幻 視 は 大 体 黄 昏 時 から 夜 に 多 く 出 るので 本 人 は 夜 になると 煌 々と 明 かりを 点 けて 眠 ったりしま す 何 でですか? と 訊 くと 夜 暗 くなると 見 え てしまうので という 方 が 少 なくありません ま た 幻 視 はいきいきとしてリアリティがあることが 多 いようです 幻 視 が 見 えているかどうかは 本 人 に 改 めて 確 認 しないと 答 えないということもよくあります そのため 周 りの 人 があまり 気 づかないということもしばしばです 幻 視 がもとで 妄 想 に 発 展 することも 多 く 物 盗 られ 妄 想 などがあります 錯 視 や 変 形 視 などもあり 見 間 違 いや 実 際 に 見 ているものが 変 形 して 見 えるということもあるようです いわ ゆるキュビズムといわれますが 変 形 視 ではピカソの 絵 のように 見 えるとよくいわれます

17 2)パーキンソン 症 状 次 はパーキンソン 症 状 についてですが 代 表 的 なものとして 安 静 時 振 戦 筋 固 縮 無 動 動 作 緩 慢 姿 勢 反 射 障 害 があります 3) 認 知 の 変 動 意 識 の 変 容 次 に 認 知 の 変 動 意 識 の 変 容 についてですが 先 ほどお 話 ししたように 頭 がはっきりしている 時 とボーッとしている 時 が 入 れかわり この 一 覧 に あるような 症 状 が 出 てきます 4) 自 律 神 経 症 状 自 律 神 経 障 害 も 出 やすく この 中 では 起 立 性 低 血 圧 も 比 較 的 頻 度 が 高 いですが 特 に 便 秘 が 出 る ことが 多 いです 便 秘 は 臨 床 症 状 を 悪 くする 大 きな 要 因 の 一 つで す 便 秘 が 続 き 便 が 3~4 日 出 なかったり 1 週 間 出 なくなると 幻 覚 や 妄 想 がひどくなってしま う 場 合 があります 便 が 溜 まってしまうといわゆ る 悪 玉 の 腸 内 細 菌 が 増 え これが 脳 内 物 質 にかな り 影 響 を 与 えてしまうからです 例 えばドーパミ ンの 働 きを 遮 断 して 身 体 の 動 きが 悪 くなったり 幻 覚 がひどくなったりします そのため 私 は 便 が 2 日 出 ないとイエローカード 3 日 出 ないとレッ ドカードだといって 浣 腸 をするなど 排 便 のコント ロールをつけるようにしています 今 まで 動 けな かった 人 が 便 をボンボンと 出 すと 普 通 に 動 けるよ うになる といったことは 日 常 的 に 経 験 していま すので 便 秘 には 気 を 付 けないといけません また 失 禁 や 頻 尿 もとても 多 いです 手 足 がむくみやすいということもあります 左 右 差 のあるむくみがあったら レビー 小 体 型 認 知 症 やパーキンソン 病 などパーキンソン 症 状 が 出 る ような 病 気 を 考 えないといけません 5) 抑 うつ 症 状 抑 うつ 症 状 はレビー 小 体 型 認 知 症 の 初 発 症 状 の 1 つです 抑 うつ 症 状 はレビー 小 体 型 認 知 症 の 方 の 70% が 有 するといわれ 結 構 多 いのですが うつ 病 と 間 違 われてしまうことも 多 いです 6) 薬 に 対 する 過 敏 性 次 に 非 常 に 重 要 なこととして 薬 に 対 する 過 敏 性 があります 通 常 の 服 用 量 でさまざまな 副 作 用 が 出 やすいということです これがあるためにレ

18 ビー 小 体 型 認 知 症 の 治 療 はとても 繊 細 で 薬 の 微 量 調 節 をしなければいけません レビー 小 体 型 認 知 症 の 治 療 にとってはこのことが 肝 (きも)だと いえます 7)REM 睡 眠 行 動 障 害 (RBD) 最 後 に REM 睡 眠 行 動 障 害 についてです REM 睡 眠 行 動 障 害 は 消 すことができるのです が 薬 のファーストチョイスはクロナゼパムであ り これは 世 界 的 にも 認 められておりグレード A とされています では 使 用 量 はどの 位 かというと クロナゼパムは 1 錠 0.5mg なのですが 1/4 の 0.125mg から 始 めて 症 状 が 変 わるかを 見 極 めま す この 量 で REM 睡 眠 行 動 障 害 が 消 えてしまう 人 もいれば 消 えない 人 もいるので 消 えない 人 に 対 しては 追 加 でロゼレム 1 錠 8mg のところを 半 分 の 4mg で 始 めて あとは 抑 肝 散 を 加 えたりし ます 抑 肝 散 も REM 睡 眠 行 動 障 害 に 有 効 です こういった 薬 を 使 うことで REM 睡 眠 行 動 障 害 は 大 分 コントロールすることができます REM 睡 眠 行 動 障 害 をコントロールするとパーキンソニズ ムが 改 善 したり 幻 視 妄 想 が 減 弱 したりします したがって REM 睡 眠 行 動 障 害 の 治 療 は レビ ー 小 体 型 認 知 症 の 方 に 行 う 第 一 の 治 療 になります また REM 睡 眠 行 動 障 害 をコントロールして 夜 間 ちゃんと 寝 かせてあげると 家 族 も 困 らなくなります 夜 な 夜 な 大 声 を 上 げて 大 変 だった 状 況 がなくなり 介 護 がしやすくなることもあります 認 知 症 の 治 療 認 知 症 治 療 薬 さてここからは 認 知 症 の 治 療 についてお 話 しし ていきます まずは 認 知 症 の 治 療 薬 についてです 認 知 症 の 治 療 薬 で 一 番 有 名 なのがアリセプト (ドネペジル 塩 酸 塩 )です アリセプトは 1999 年 11 月 にエーザイから 発 売 されました 実 はそ の 後 の 12 年 間 は 認 知 症 治 療 にとっては 暗 黒 の 世 界 でした なぜなら 認 知 症 と 診 断 された 方 は 皆 ア リセプトが 処 方 されていたからです 認 知 症 の 中 には 先 程 からお 話 しているように 実 は 意 味 性 認 知 症 やレビー 小 体 型 認 知 症 などの 症 状 を 合 併 してきた 方 やもともとレビー 小 体 型 認 知 症 の 方 が 相 当 数 含 まれていましたが そんな 方 た ちにアリセプトを 処 方 するとみんな 症 状 がどんどんと 悪 くなってしまうのです またみんな 悪 くなってしまうと いう 状 況 で 症 状 が 悪 くなったのでさらにアリセプトの 用 量 を 増 やすといった 間 違 った 対 応 もされてしまいます

19 アリセプトは 3mg から 始 めなさいと 決 まっていて その 次 は 5mg さらには 10mg も 大 丈 夫 ですよとされ ていますが 今 度 23mg のものも 発 売 されます しかしアリセプトを 増 量 することで 臨 床 症 状 がどんどん 悪 くな ってしまう 方 たちがいるのです それなのに 認 知 症 治 療 薬 がアリセプトしかない 状 況 が 12 年 間 も 続 いてしまったのです 2011 年 にレミニール(ガランタミン 臭 化 水 素 酸 塩 ) メマリー(メマンチン 塩 酸 塩 )が 発 売 され さらにイク セロンパッチ(リバスチグミン) リバスタッチパッチ(リバスチグミン)というパッチ 類 が 出 されました そ こから 認 知 症 に 対 していろんな 手 立 てが 打 てることが 分 かってきて 治 療 のバリエーションが 増 えてきました これらの 薬 をどうやって 使 い 分 けていくかということが 認 知 症 に 対 する 臨 床 治 療 のいわば 事 始 め というこ とになり 今 回 講 演 の 題 名 を 認 知 症 のいろは にしたことにも 繋 がるのですが これがなかなか 難 しいのです アルツハイマー 病 次 に 治 療 についてそれぞれの 認 知 症 ごとに 整 理 していきます まずアルツハイマー 型 認 知 症 についてです 主 な 治 療 薬 としてアリセプト レミニール イクセ ロンパッチ メマリーを 使 いますが メマリーは 他 の 3 種 類 いずれかの 薬 と 一 緒 に 使 わなければい けないとされています ではアルツハイマー 型 認 知 症 と 正 しく 診 断 して これらの 薬 を 正 しく 投 与 すれば 良 いのかというこ とになりますが 決 してそうとは 言 い 切 れません 初 めはアルツハイマー 型 認 知 症 であっても 途 中 でレビー 化 してしまったら これらの 薬 を 増 やして 良 いのか 使 っていいのかということになるのですが まず 用 量 を 増 やしたら 症 状 は 悪 化 します こういった 点 に 配 慮 する ことがとても 重 要 なのです アルツハイマー 型 認 知 症 が 正 しい 診 断 であれば 初 期 は 薬 の 常 用 量 を 投 与 して 良 いの ですが レビー 化 ないしは 前 頭 葉 症 状 の 合 併 や 移 行 時 には これらの 薬 の 減 量 や 変 更 が 必 要 となります それとともに 周 辺 症 状 を 優 先 して 治 療 することが 鉄 則 になります このことを 頭 に 叩 き 込 んで 患 者 さんをフォ ローしていかないと 実 は 普 通 にちゃんと 生 活 できるはずの 人 が 最 後 は 寝 たきりになって 胃 瘻 を 作 り 長 期 病 院 に 入 院 するという 状 況 になりかねません 先 ほどもお 話 ししましたが 最 近 の 知 見 としてアミロイド 斑 を 掃 除 した 残 りカスがレビー 小 体 ではないかとい うことがいわれていますので アルツハイマー 型 認 知 症 がレビー 化 する 可 能 性 は 十 分 にあるということです レビー 小 体 型 認 知 症 次 にレビー 小 体 型 認 知 症 の 治 療 は 本 当 に 一 人 ひとり 全 く 違 いますので 薬 のさじ 加 減 がとても 大 事 になりま す それぞれの 人 の 病 態 に 合 ったテーラーメイドの 治 療 をしなければいけないということです なおかつレビー 小 体 型 認 知 症 は 途 中 からピック 化 する 前 頭 葉 の 症 状 が 合 併 してくることがあります 最 初 私 もレビー 小 体 型 認 知 症 の 診 断 基 準 の 中 に 易 怒 性 などはないのに 途 中 からスイッチが 入 って 怒 りやすくなり 暴 れたりして 大 変 な 状 況 になってしまう 人 がいて これはどういうことなんだろうと 悩 みました

20 認 知 症 治 療 についてコウノメソッドというも のを 発 信 している 河 野 先 生 が おそらく 日 本 で 一 番 認 知 症 患 者 さんを 診 ていて 自 身 のブログも 出 していますが LPC(Lewy-Pick Complex レビ ー ピック 複 合 )という 概 念 を 発 表 されていま す LPC とはつまりレビー 小 体 型 認 知 症 がピック 化 してしまう 病 態 を 指 すのですが そのように 病 態 を 捉 えた 方 が 考 えやすいのではないかと 提 案 されているのを 知 り 私 自 身 そうか と 納 得 す ることができました つまりレビー 小 体 型 認 知 症 も 途 中 から 前 頭 葉 の 症 状 がくっついてきて ピッ ク 化 してしまう 可 能 性 があるということです その 変 化 をいかに 早 く 察 知 して 治 療 していけるかということがや はり 重 要 だといえます 薬 効 は やじろべえ 次 は 薬 効 は やじろべえ ということについて ですが レビー 小 体 型 認 知 症 には 薬 の 投 与 で 精 神 症 状 が 良 くなっていくと 逆 に 動 作 などパーキン ソン 症 状 が 悪 化 してしまうというシーソー 関 係 が あります 例 えば 筋 緊 張 が 高 くて 身 体 が 固 いからドパミ ンアゴニスト(ドパミン 受 容 体 刺 激 薬 )のビ シ フロールという 薬 を 1 錠 加 えたりすると 動 作 が 改 善 したとしても 精 神 症 状 が 悪 化 して 幻 覚 妄 想 がひどくなり ついには 易 怒 性 暴 力 などの 前 頭 葉 症 状 まで 引 き 出 してしまうといったことがあります これ では 困 ってしまうので 今 度 は 精 神 症 状 が 悪 化 したからといって 非 定 型 抗 精 神 病 薬 のセレネースやリスパダール を 投 与 してしまうと 動 作 などのパーキンソン 症 状 が 一 気 に 悪 化 してしまいます そうならないためには 投 与 する 薬 についてすごく 微 量 なさじ 加 減 をしていかないといけません ちなみにもしビ シフロールという 薬 を 使 うとしたら 0.125mg で 1 錠 を 1/4 分 割 した 量 ですが これでピタ ッと 症 状 が 良 くなってしまう 人 もいます したがってこの 薬 のさじ 加 減 についてはセンスがないと 難 しいかもし れません 新 たな 疾 患 概 念 レビー ピック 複 合 LPC 次 は 先 程 少 し 触 れましたが 新 たな 疾 患 概 念 と してレビー 小 体 型 認 知 症 にピック 病 いわゆる 前 頭 葉 の 症 状 が 複 合 する LPC という 概 念 を 河 野 先 生 が 2012 年 に 自 身 のホームページで 発 表 しました Lewy Pick Complex=LPC という 疾 患 概 念 とは 病 理 学 的 にはレビー 小 体 型 認 知 症 であることが 濃 厚 であるけれども 臨 床 的 にはどう 見 ても 前 頭 葉 の 症 状 が 出 ている 状 態 のことをいっています LPC と 言 ってしまっていいね レビー 小 体 型 認 知

21 症 のピック 化 だね という 風 に 考 えれば その 人 の 病 態 が 理 解 しやすく 治 療 もしやすくなるという 方 が 少 なか らずいらっしゃるのです そしてこの LPC は 語 義 失 語 といういわゆる 意 味 性 認 知 症 (SD)を 合 併 していることが 多 いことが 分 かってき ました 意 味 性 認 知 症 というのは いわゆる 言 葉 の 意 味 が 分 からなくなり 話 が 通 じないという 病 態 ですが 動 作 レベルは 保 たれているのにも 関 わらず 改 訂 長 谷 川 式 簡 易 知 能 評 価 スケールなどの 認 知 機 能 テストの 点 数 が 結 構 低 くなってしまいます これは 言 葉 の 意 味 が 分 からないため そもそもテストで 訊 かれる 質 問 が 理 解 できなく なっているためです 認 知 症 は 変 化 していく1 アルツハイマー 型 認 知 症 と 診 断 して 病 理 学 的 に は 正 しいかもしれないけれど 臨 床 的 には 途 中 で ピックの 症 状 が 出 たり あるいはレビー 小 体 型 認 知 症 の 症 状 が 出 たりする 特 にレビー 小 体 型 認 知 症 の 症 状 が 出 てきた 場 合 には 薬 の 被 刺 激 性 が 大 きくなってくるので 使 用 する 薬 の 用 量 を 変 える つまり 減 量 しないとい けません 例 えば 精 神 症 状 が 出 ている 時 に 普 通 の 用 量 を 投 与 してしまうと 症 状 がひどくなってしま ったり 過 鎮 静 になって 寝 たきりになってしまっ たりするので 薬 の 用 量 を 微 調 節 しなければいけ ないということです したがって 認 知 症 は 変 化 していく ということを 皆 さんには 是 非 覚 えてお いてもらいたいのです 今 日 の 話 で 一 番 私 が 一 番 伝 えたいのはこの 認 知 症 は 変 化 していく ということです 初 めアルツハイマー 型 認 知 症 だったのがレビー 小 体 型 認 知 症 になって そこに 前 頭 葉 の 症 状 が 付 随 してきてピック 化 することも 経 過 としてありう るのです もちろんずっとアルツハイマー 型 認 知 症 で 経 過 するケースもあります しかし 何 か 症 状 が 変 化 した 場 合 には 変 化 して 現 れた 症 状 がどん なものなのかを 見 極 めないといけません その 他 のケースとしては レビー 小 体 型 認 知 症 が LPC 化 するものがあります 前 頭 側 頭 葉 変 性 症 のものはその ままでアルツハイマー 型 認 知 症 が 合 併 することはありません 意 味 性 認 知 症 の 場 合 は 前 頭 葉 や 側 頭 葉 の 症 状 が 付 随 してきてピック 化 することがあります ちなみにパーキンソン 病 はずっとパーキンソン 病 のまま 経 過 する 場 合 もありますし 認 知 症 を 伴 うパーキンソン 病 になって 経 過 する 場 合 もありますし パーキンソン 病 からレビー 小 体 型 認 知 症 になってさらには LPC になっていくこともあります これだけ 病 態 が 変 わっていくんだということを 皆 さんが 理 解 してくれていると 有 難 いです 認 知 症 は 変 化 していく2 認 知 症 が 変 化 していく 時 には 徐 々に 変 化 していく 場 合 が 結 構 多 いのですが 面 白 いことに 少 しインターバルを 置 いてから 別 々の 病 態 の 症 状 がゆっくり 同 時 進 行 していくということもあります

22 ただ 一 番 困 ってしまうのは 認 知 症 が 急 激 に 変 化 してしまう 場 合 です これが 介 護 困 難 につながる ケースが 多 いからです 認 知 症 が 急 激 に 変 化 してしまう 場 合 にはどんな ケースがあるか 例 を 挙 げますと まず 抗 認 知 症 薬 を 開 始 したり 増 量 した 時 があります これは 間 違 った 診 断 で 間 違 った 治 療 が 開 始 されたケースで 多 く 見 られます 例 えばレビー 小 体 型 認 知 症 なのにアルツハイマ ー 型 認 知 症 と 診 断 してしまってアリセプトの 投 薬 を 始 めてしまった 時 や 用 量 を 3mg から 5mg に 増 やしてしまった 時 です あるいはアルツハイマー 型 認 知 症 と 思 って 治 療 をしていたけれどもレビー 化 していることに 気 が 付 かないで 投 薬 量 を 増 やしてしまった 時 などがあります そんな 時 には 前 頭 葉 の 症 状 を 引 き 出 してしまうので 易 怒 性 や 被 刺 激 性 暴 言 暴 力 といった 症 状 が 出 てきてしまいます 認 知 症 が 急 激 に 変 化 してしまうケースとして もう 一 つ 挙 げられるのが 身 体 的 ストレスがかかった 時 です 例 えば 入 院 してしまった 時 なども 多 いのですが 引 き 金 として 熱 中 症 だったり 肺 炎 や 尿 路 感 染 症 などの 感 染 症 頭 部 打 撲 も 頻 度 が 多 いです 頭 を 打 ってからしばらくしておかしくなった など 身 体 的 ストレスがきっかけ となって 色 々な 症 状 が 引 き 出 されてしまうことがあるのです 手 術 などの 外 科 的 侵 襲 を 受 けた 時 もきっかけになります 入 院 したり 居 宅 が 変 わったなど 生 活 環 境 が 変 化 し た 時 も 引 き 金 になることがあります とにかくこのような 身 体 的 なストレスがかかった 時 に 認 知 症 が 急 激 に 変 化 することがある ということを 覚 えておいて 下 さい これはとても 大 事 なことです 特 に 病 棟 で 働 いている 看 護 師 さんがこのことを 知 っておくと この 患 者 さん の 症 状 が 変 化 したな ということに 気 づきやすくなると 思 います 気 づいたことに 医 者 がしっかり 対 応 しないと いけませんが 認 知 症 は 変 化 していく3 まとめますと 身 体 的 変 化 が 内 的 外 的 に 起 きた り 加 わった 時 に 臨 床 症 状 の 変 化 をいち 早 く 察 知 することが 大 事 だということです 患 者 さんが 自 宅 で 生 活 している 場 合 その 変 化 に 一 番 敏 感 なの は 家 族 です したがって 家 族 が 言 っていることに は 聞 き 耳 を 立 てておく 必 要 がありますし すぐに 対 応 してあげないと その 後 の 対 応 が 後 手 後 手 に なってしまいます とにかく 先 手 必 勝 ですので 家 族 が 症 状 の 変 化 を 言 っていたらすぐ 薬 を 調 節 し て 投 与 し 症 状 を 落 ち 着 かせるというのが 私 たち の 仕 事 だといえます 認 知 症 は 変 化 していくということに 関 連 して ここで 皆 さんもご 存 じのきんさん ぎんさんのお 話 をさせてい ただきます 2 人 は 確 か 103 歳 か 104 歳 まで 生 きたと 思 います この 2 人 の 脳 の 切 片 は 病 理 解 剖 されているの ですが もし 2 人 の 生 前 の 情 報 が 全 くなくて 脳 の 切 片 だけ 渡 されたら これぞ 末 期 のアルツハイマー 病 だ とい うものだったそうです

23 2 人 はアルツハイマー 病 だったということでしたが 生 前 の 様 子 はとてもアルツハイマー 病 には 見 えなかった のではないでしょうか とてもクレバーだったし 受 け 答 えもちゃんとしていてしっかりしていたと 思 います 2 人 は 長 寿 健 康 センターの 研 究 対 象 症 例 になっていて 生 活 様 式 などがずっと 調 べられています 病 理 学 的 にいうと 2 人 はアルツハイマー 病 を 発 病 していたのですが 臨 床 的 に 発 症 はしていなかった ということです 病 理 学 的 にはアルツハイマー 病 のしかも 末 期 であったのに 発 症 していなかったのです なぜ 発 症 しなかったのか?ということになりますが 皆 さんなぜだと 思 いますか? 最 近 きんさん ぎんさんの 娘 さんたちがよくテレビに 出 ていますので 観 たことがある 方 もいらっしゃると 思 います 娘 さんたちの 言 動 はきんさん ぎんさんにそっくりだと 思 いませんでしたか?よく 動 き よく 歩 いてい たと 思 います 確 か 自 宅 のそばに 100 段 以 上 の 階 段 がある 神 社 があって そこをみんなで 上 り 下 りしていたと 思 います そのことでまず 日 常 的 に 足 腰 が 鍛 えられます またとにかく 明 るかったと 思 います いろいろな 情 報 をキャッチしていることも 分 かります 娘 さんたちの 会 話 には 時 事 放 談 がふんだんに 含 まれていて 鋭 い 意 見 も あったと 思 います それから 日 常 的 に 刺 激 が 多 くあるということもいえます よく 笑 ってよく 話 していました また 第 一 は 食 生 活 なのではないかといわれています きんさん ぎんさんの 食 生 活 も 調 べられているのですが それは 典 型 的 な 日 本 食 だったそうです お 魚 を 食 べて 野 菜 を 摂 って 穀 物 を 食 べているのですが もう 2 つ 摂 っているものがありました まずお 肉 をたくさん 食 べていました 最 近 高 齢 者 の 栄 養 失 調 が 話 題 になっていますが お 肉 を 食 べないことが 大 きな 要 因 になっているようです お 肉 を 食 べない 方 のアルブミンをみると 確 かにボーダーラインの 方 が 多 い ようです 私 の 外 来 に 通 ってきている 70 代 の 女 性 の 方 がいるのですが 診 察 室 に 入 ってくる 姿 がヨボヨボで 来 るたびに 弱 っていく 印 象 を 持 っていました これはおかしいなと 思 って どんな 食 事 をしているのかを 訊 いて みたところ 本 人 はお 肉 を 食 べないようにしているということでした それではダメですよ と 忠 告 した 数 か 月 後 診 察 室 に 入 ってくる 姿 はしゃんとして 元 気 になっており 本 人 も 力 が 出 てきたと 言 っていました やはり お 肉 を 食 べるということが 高 齢 者 にとっては 重 要 なのでしょう もう 一 つは 適 度 なお 酒 です きんさん ぎんさんは 焼 酎 が 好 きで 適 量 を 飲 んでいました 適 度 なアルコール は 良 いのだと 思 います きんさん ぎんさんの 例 からも どうやら 認 知 症 の 病 気 を 発 病 はしていても どうやら 発 症 させない 方 策 があ るんだということが 分 かります その 方 策 には 環 境 要 因 や 本 人 の 心 がけが 大 事 になりますが 結 局 は 生 活 習 慣 病 のようにいかに 予 防 していくかということになります 認 知 症 は 生 活 習 慣 病 なのです そのため 発 症 を 防 ぐことが 可 能 なのです 変 化 していく を 前 提 に 治 療 を さらにいえば 認 知 症 が 発 症 していたとしても 認 知 症 は 変 化 していくんだということを 前 提 にし て 例 えば 初 めはアルツハイマー 型 認 知 症 であっ たとしても 途 中 で 変 わることがありうるんだ と いうことを 私 たちが 念 頭 に 置 いて その 場 面 場 面 に 応 じて 治 療 を 加 えていけば その 方 は 穏 やかな 状 態 で 過 ごすことができるのです 特 にレビー 小 体 型 認 知 症 の 病 態 が 加 わった 時 に は 投 薬 を 変 更 減 量 するセンスがないといけま せん なおかつ 将 来 的 にピック 化 する 可 能 性 もあ るので そのこともいつも 念 頭 に 置 いて 治 療 して いくことも 必 要 です

24 ちなみにレビー 小 体 型 認 知 症 が 変 わっていき ていないか 確 かめるために 私 の 外 来 では 必 ず 最 近 夢 を 見 ませんか? と 訊 いています 患 者 さん が 最 近 夢 を 見 るようになった といったら 危 険 信 号 です その 場 合 は 先 手 を 打 って 夢 を 見 ないよ うに 薬 を 投 与 します 治 療 戦 略 認 知 症 の 治 療 戦 略 としては まず 介 護 者 が 困 る 周 辺 症 状 をターゲットにして 治 療 していかないと いけません また 周 辺 症 状 については 陽 性 症 状 か 陰 性 症 状 かを 見 極 めて 薬 を 調 整 することが 大 事 で す 中 核 症 状 に 対 してはむやみに 薬 を 増 量 しては いけません 認 知 症 発 症 の 前 段 階 :MCI の 症 状 皆 さんは MCI という 言 葉 を 聞 いたことがあり ますか?MCI とは 認 知 症 を 発 症 する 前 段 階 の 状 態 のことをいいます 実 は MCI の 方 の 6 割 が 認 知 症 に 移 行 するといわれています そのためいか に MCI の 段 階 で 診 断 して 治 療 を 開 始 できるが 大 事 になります アルツハイマー 型 認 知 症 の 場 合 MCI の 症 状 は もの 忘 れが 主 体 です レビー 小 体 型 認 知 症 の 場 合 発 症 の 10 数 年 前 からレム 睡 眠 行 動 障 害 (RBD)が 出 てきて 夢 見 いびき 夢 遊 病 的 行 動 などが 見 られることがあり ます もしレム 睡 眠 行 動 障 害 が 出 てきた 場 合 は それを 治 療 すればレビー 小 体 型 認 知 症 を 発 症 しな いで 済 むかもしれません あるいはボーっとする 例 えば 新 聞 を 読 んでいても 内 容 がすぐ 頭 に 入 って こないなどと 言 うような 方 がいたら レビー 小 体 型 認 知 症 の 症 状 である 意 識 や 認 知 機 能 の 変 容 が 起 きている 可 能 性 が 高 いでしょう この 症 状 も 治 療 できます あとはごく 軽 いパーキンソニズムが 出 ることもあります パーキンソニズムについては 神 経 内 科 医 でないとなかなか 見 い 出 すことができ ないと 思 いますが 階 段 の 上 り 下 りで 最 近 階 段 を 下 りるのが 怖 くなった であるとか 歩 いてい る 時 に 何 となくフワフワする 感 じがするんです といったことが 聞 かれるようになったら その 方 には 診 察 を 勧 めた 方 が 良 いと 思 います

25 次 に 前 頭 側 頭 葉 変 性 症 の 場 合 についてですが 先 日 私 の 外 来 で 意 味 性 認 知 症 の MCI の 方 を 見 つけました 診 察 時 の 会 話 中 に 笑 ってごまかす 場 面 があったり 最 近 何 か 相 手 の 言 っている 意 味 がよく 分 からない と 話 され たことが 気 づくきっかけになりました ピック 病 の 場 合 は 性 格 が 変 わった 怒 るようになった キレやすいな どのほか 同 じものを 買 ったり 食 べたりするようになった というようなエピソードがあればピック 病 の MCI である 可 能 性 が 高 くなります MCI の 段 階 で 治 療 すれば 認 知 症 の 発 症 という 次 の 段 階 へ 移 行 するのを 防 げる 可 能 性 が 高 くなりますので 覚 え ておいてください 認 知 症 薬 チャレンジテスト これは 私 が 考 えた MCI を 見 極 めるためのアリ セプトチャレンジテストのフローチャートです アリセプトをごく 少 量 投 与 して 変 わらなければ 認 知 症 でない 可 能 性 が 高 くなります アリセプトをごく 少 量 投 与 して 良 い 感 じがし て 頭 がすっきりして 新 聞 の 内 容 が 頭 に 入 りやす くなった などといったことがあればレビー 小 体 型 認 知 症 である 可 能 性 が 高 くなります アリセプトをごく 少 量 投 与 したら 疎 通 性 が 良 くなって もの 忘 れが 改 善 したというのであれば アルツハイマー 型 認 知 症 である 可 能 性 が 高 くなり さらにウィンタミンチャレンジテストでウィンタミンを 1~2mg 投 与 してさらに 症 状 が 改 善 したら 意 味 性 認 知 症 である 可 能 性 が 高 くなります アリセプトをごく 少 量 投 与 して 良 くない 感 じがするのであれば 前 頭 側 頭 葉 変 性 症 である 可 能 性 が 高 く さら にウィンタミンチャレンジテストで 症 状 が 改 善 し たら 前 頭 側 頭 葉 変 性 症 である 可 能 性 がもっと 高 ま ります こういった MCI を 見 極 めるチャレンジテスト が 十 分 成 り 立 つのではないかと 思 っています 周 辺 症 状 のコントロールにおける Key word いわゆる 周 辺 症 状 のコントロールにおけるキー ワードの 一 つが 薬 剤 過 敏 性 です これはレビ ー 小 体 型 認 知 症 や 他 の 認 知 症 がレビー 化 した 場 合 に 当 てはまります もう 一 つのキーワードが 周 辺 症 状 です これは 特 に 介 護 負 担 の 大 きい 前 頭 葉 症 状 について 陽 性 症 状 と 陰 性 症 状 を 見 極 めてしっかり 改 善 させ る 術 (すべ)を 持 ちましょうということです 認 知 症 治 療 のコンセプト 認 知 症 治 療 のコンセプトとして まずは 周 辺 症 状 のコントロールを 優 先 して 介 護 者 が 困 らない 状

26 態 にしてあげることが 重 要 です もの 忘 れなどの 中 核 症 状 の 治 療 については 後 回 しにしても 良 いのではないかと いうことです そしてその 時 点 場 面 断 面 ごとに 見 て 認 知 症 を 捉 え 過 去 現 在 未 来 と 変 化 するものとして 捉 えていく 能 力 が 重 要 だということです 認 知 症 処 方 例 これは 認 知 症 の 主 要 な 症 状 に 対 する 処 方 例 にな ります 例 えば 妄 想 に 対 しては 第 1 選 択 がグラマリール 第 2 選 択 がセロクエル 第 3 選 択 がリスパダール であるというように 見 ます また 幻 聴 に 対 しては 第 1 選 択 がリスパダール 第 2 選 択 がセロクエル 第 3 選 択 がジプレキサになります これを 考 えた のは 若 年 性 認 知 症 の 大 家 である 宮 永 和 夫 先 生 で ビギナーの 安 心 実 践 ステップ 式 認 知 症 処 方 という 本 から 引 用 させていただきました 私 自 身 も 認 知 症 の 症 状 に 対 するこのような 処 方 例 レシピというものを 持 っています それは 頭 の 中 にあるのですが 例 えばレビー 小 体 型 認 知 症 の 方 に 対 してリスパダールを 使 う 場 合 どの 位 の 量 から 始 めるかというと 0.1mg です セロクエ ルだと 2.5~5mg から 始 めます ジプレキサは (2.5mg の)1/4 から 始 めます したがってレビ ー 小 体 型 認 知 症 の 方 に 対 しては すべての 方 に 対 して 常 用 量 の 大 体 1/10 から 1/5 の 量 で 調 節 をし ていきます 調 節 をしないのは 抑 肝 散 です 抑 肝 散 については 常 用 量 を 投 与 しても 大 丈 夫 です 宮 永 先 生 の 処 方 例 で 参 考 になるのは 血 管 拡 張 薬 の 1 つであるユベラを 使 っていることです あと 性 的 逸 脱 行 為 いわゆる 服 を 脱 いで 裸 にな ってしまうような 症 状 に 対 してはピレチア( 抗 ヒ ス)が 効 きます また 万 引 きを 行 う 方 に 対 して 先 日 効 いたのがルーランです 易 怒 性 に 対 してはグラマリールが 一 番 効 くよう です 周 徊 固 執 に 対 してはグラマリールかリス パダールが 良 いようです 興 奮 焦 燥 黄 昏 症 候 群 に 対 してはリスパダー ル セロクエルも 使 えますが デパケンも OK で す これらは 15 時 に 投 与 するのが 良 いです 例 えば 14 時 と 15 時 にリスパダール 0.1mg を 内 服 してもらうなどです デパケンはデパケンRではなくてデパケ ン 50mg を 内 服 してもらったりします 先 日 はデパケンを 10 mg 20 mg 30 mg と 増 やしていってコントロ ールできたケースがありました

27 REM 睡 眠 行 動 障 害 に 対 してはリボトリールが ファーストチョイスになりますが ロゼレムと 抑 肝 散 も 効 果 があり 睡 眠 薬 も 組 み 合 わせて 使 えば 症 状 をほぼ 100%コントロールできます 遂 行 機 能 障 害 は いわゆる 最 近 リモコンが 使 え なくなったなど 物 事 を 実 行 する 遂 行 能 力 が 落 ち た 状 態 になることですが そんな 時 は 糖 尿 病 がな ければエビルファイを 少 量 投 与 することで 症 状 を 改 善 できます またリスパダールも OK です 症 状 に 合 わせてこれらの 効 果 のある 薬 を 上 手 く 組 み 合 わせることで 対 応 していきます 症 例 紹 介 症 例 1 ここからはいくつか 症 例 を 紹 介 します まず 最 初 の 症 例 はごく 最 近 に 経 験 したものです この 方 は 2003 年 から REM 睡 眠 行 動 障 害 の 症 状 が 出 ていて 2007 年 に A 大 学 病 院 の 精 神 科 で 診 断 を 受 け リボトリールが 0.5mg 処 方 されてい ましたが 体 内 に 薬 が 蓄 積 してしまって 2009 年 に 転 倒 を 繰 り 返 すようになったため A 大 学 病 院 へ 通 うのをやめてしまい 薬 も 中 断 してしまいまし た 2012 年 に 急 に 力 が 抜 けてしまう 発 作 いわゆる 失 神 発 作 一 過 性 の 発 作 が 出 るようになり その 後 幻 視 も 出 るようになったため B 病 院 の 神 経 内 科 を 受 診 し 最 終 的 には MIBG 心 筋 シンチ 検 査 まで 行 い レビー 小 体 型 認 知 症 の 診 断 を 受 けたのですが その 後 も 症 状 はどんどん 進 行 していってしまいました もの 忘 れが 進 行 したり 幻 覚 妄 想 が 頻 繁 に 出 るようになった り パーキンソニズムが 出 てきたり 外 出 しても 独 りで 家 に 戻 ってこれなくてタクシーで 帰 ってくるようになっ たり 探 し 物 も 頻 繁 にしているなどの 症 状 が 出 てきていました この 方 は 某 認 知 症 センターの 有 名 な 先 生 が 診 ていたのですが これが 私 の 外 来 に 来 た 時 の 薬 の 処 方 内 容 でした これはレビー 小 体 型 認 知 症 の 方 に 対 する 処 方 とし てはありえないものです 特 にあってはならない アキネトンという 薬 が 処 方 されていました この 薬 は 神 経 伝 達 物 質 であるアセチルコリンを 下 げて しまうので 余 計 にもの 忘 れを 進 行 させてしまう ことになり 絶 対 にありえない 処 方 です またアリセプトが 5mg というとんでもない 量 が 出 ていました レビー 小 体 型 認 知 症 の 方 に 対 し てアリセプトを 始 める 量 は 大 体 0.5mg ~ 0.75mg なのでこの 量 はありえません 抑 肝 散 もフルドーズ( 最 大 量 を 処 方 )されてい

28 ました 83 歳 の 方 にフルドーズして 一 番 怖 いのは 偽 性 アルドステロン 症 ( 具 体 的 には 高 Na 血 症 低 K 血 症 浮 腫 高 血 圧 などの 症 状 )です 結 構 起 こしやすいので こんな 量 は 処 方 しません 一 方 でリボトリールも 0.5mg 出 ているのです が その 効 果 は 消 えてしまっていて 夢 を 見 てど うしようもなく 寝 言 を 言 って 騒 いでいるという 状 態 でした アリセプトとアキネトンが 入 ってし まっているためにリボトリールで REM 睡 眠 行 動 障 害 を 抑 えきれなかったのです そこで 私 の 外 来 に 来 た 時 アキネトンは 中 止 し て アリセプトは 3mg へ 抑 肝 散 は 1.25g へ リボトリールは 0.125mg へ 減 量 させましたが それでもまだ 症 状 が 改 善 しませんでしたので アリセプトを 1.5mg へ 減 量 し 抑 肝 散 は 1.25g のまま リボトリールは 0.25mg と 増 量 したところ 夢 が 減 り 眠 れるという 状 態 になりました さらにその 次 の 受 診 時 にパーキンソニズムがあるためビ シフロールを 少 量 追 加 しました それでもまだ 効 果 が 今 一 つだったのですが 少 し 待 ってみました 投 与 してからすぐに 薬 が 効 くとは 限 らないので 一 旦 待 つという ことも 重 要 なのです それで 経 過 を 見 ていったところ 夜 眠 れるようになってボーっとすることがなくなり 気 分 も 良 くなり REM 睡 眠 行 動 障 害 とさらにはパーキンソニズムの 改 善 が 認 められました この 間 初 診 から 約 1 か 月 でした 後 でお 話 ししますが この 方 の 奥 さんも 治 療 が 必 要 な 状 態 だったこともあり 通 院 するのが 大 変 だということ で その 後 は 往 診 をすることになりました フェルガードという 米 ぬかから 作 られているサプリメントがあり コウノメソッドで 良 く 使 われていて 私 も 使 っているのですが 往 診 初 回 にフェルガードを 追 加 してみたところ 新 聞 を 読 んでもまだ 頭 に 入 らないというこ とでしたが 気 分 は 良 くなったとのことでした その 時 によくよく 話 を 聞 いてみたところ 便 秘 がひどいということが 分 かり センノシドを1 錠 加 えましたが それでは 改 善 しなかったので3 錠 加 えたところ 3 日 に1 度 は 出 るようになりました 最 初 大 量 に 便 が 出 て そ うしたら 気 分 が 良 くなって 新 聞 もよく 読 めるようになったということでした 外 来 初 診 から 約 2か 月 後 には この 方 は 会 社 の 元 社 長 さんで 甥 っ 子 さんに 会 社 を 譲 っているので すが 会 社 の 集 まりの 会 があってスピーチをした ら 他 の 人 に 褒 められたそうです その 時 本 人 が 言 っていたのは 自 分 でも 治 っちゃったんではない かと 思 います ということでした 最 初 この 方 が 外 来 に 来 た 時 はヨボヨボでしたが その 頃 には 動 きが 素 早 くなり 見 た 目 も 普 通 にな ってしまいました その 後 家 に 妻 を 置 いて 鹿 児 島 まで 仕 事 に 行 けるようにまでなっています それ 以 降 約 半 年 間 薬 の 処 方 内 容 はほとんど 変 えてい ませんが 現 在 も 良 い 状 態 が 続 いています この 方 については 後 日 談 があるのですが 娘 さんがもうこのフェルガードは 飲 まなくても 良 いのではと 思 って

29 勝 手 に 止 めてしまったことがありました フェルガードを 止 めて1~2 週 間 後 の 診 察 時 に 本 人 から 何 か 足 が 引 っ 掛 かる 頭 の 回 転 が 悪 くなった と 訴 えがあり 便 も 出 ているし 何 でだろうと 思 って フェルガードはちゃ んと 飲 んでますか? と 訊 いたところ 娘 が 止 めろというから 止 めました ということが 分 かり フェルガード を 再 開 したら 元 に 戻 ったのです このことでフェルガードの 効 果 を 確 認 することができました こういったことから 認 知 症 の 方 に 対 する 投 薬 治 療 というのは 完 全 にカクテル 療 法 だといえます 臨 床 症 状 に 合 わせながら 投 薬 内 容 を 微 調 節 していくと 例 えばこの 症 例 の 方 に 対 してはビ シフロールを 4 分 の 1 錠 量 の 0.625mg 使 うだけでパーキンソニズムが 消 えてしまう 効 果 を 得 ることができました 最 後 にこの 症 例 に 対 する 治 療 の 肝 (キモ)は やはりレビー 小 体 型 認 知 症 の 治 療 で 最 優 先 される REM 睡 眠 行 動 障 害 を 抑 えることにあったということを 強 調 しておきます 症 例 2 2 番 目 の 症 例 を 紹 介 します この 方 は 先 程 の 症 例 の 奥 さんです 初 めは 最 初 の 症 例 の 旦 那 さんだ け 診 ていたのですが 家 族 から お 母 さんも 一 緒 に 診 てほしい と 頼 まれて 外 来 に 来 られました 当 院 に 来 られるまでの 経 過 としては 2008 年 に 旦 那 さんと 同 じ A 病 院 精 神 科 でアルツハイマー 型 認 知 症 と 診 断 されアリセプトが 処 方 されました その 後 経 過 中 に 頭 部 振 戦 が 出 たので 投 薬 内 容 を 変 えて 振 戦 を 止 めるためにクロナゼパムを 加 えた けれども 症 状 は 変 わらず またアルツハイマー 型 認 知 症 の 診 断 でレミニールも 内 服 していました 私 の 外 来 初 診 時 の 所 見 としては 幻 視 や 妄 想 は ないが 全 体 的 に 意 欲 の 低 下 が 見 られ ただ 何 か ニヤニヤしていて 変 だな という 印 象 がありまし た また 疎 通 性 は 良 いし プライドは 高 いし ひ とまずは アルツハイマー 型 認 知 症 と 診 断 されて いるからそうなんだろう と 軽 く 考 えて 旦 那 さ んと 一 緒 に 往 診 で 診 ることになりました 往 診 で 診 るようになった 最 初 の 頃 は 食 欲 低 下 が 主 な 症 状 で 食 べ 物 を 食 べると 吐 き 出 したり ムカ ムカすることが 続 いてだんだん 食 欲 が 低 下 してい ってしまいました そして 5 年 前 からうつ 傾 向 もあったということもあり 食 欲 が 出 ないのであればペリアクチンを 加 えようとい うことで 経 過 を 見 ていったのですが それにしてもうつの 訴 えが 強 いなという 印 象 がありました また これだ け 強 いうつの 訴 えがある 割 にはニコニコして 愛 想 はいいし 変 だな という 風 にも 思 っていました 夜 もよく 眠 れないということだったので 抗 うつ 薬 であるジェイゾロフトを 追 加 したのですが あまり 効 果 がな く レミニールの 副 作 用 に 食 欲 低 下 があることから 10/29 の 時 点 でレミニールを 中 止 して 色 々と 薬 の 調 節 をし ていったところ 本 人 が 頭 がバカになった バカになった バカになった と 繰 り 返 し 言 う 状 態 になってしま いました 何 でだろう おかしいな と 思 って 家 族 の 話 を 聞 いてみると 食 欲 がないから 甘 いものだけ 食 べてい る ということが 分 かり この 時 に あれ? とは 思 ったのですが 中 止 指 示 を 出 していたレミニールがまだ 中

30 止 されていないことも 分 かったので まずはレミ ニールを 中 止 させ さらにイクセロンパッチを 隔 日 投 与 することにして 様 子 をみることにしました するとどんどん 妄 想 がひどくなり うつ 傾 向 も 強 まって 外 出 できなくなってしまったのですが こ の 時 もうつにしてはニコニコしているし 言 って いることと 症 状 が 合 致 せず チグハグしていてお かしいと 思 っていました 今 から 考 えるとこのチ グハグした 印 象 がいわゆるピック 感 だったんだと 思 います その 後 さらに 症 状 が 悪 化 し 夜 寝 ないで 騒 いで 物 を 盗 られたといって 警 察 に 電 話 するといったよ うないわばせん 妄 状 態 になってしまい それでい て 甘 いものは 大 好 きでいっぱい 食 べているという ことでしたので これはやはりおかしいと 思 い 以 前 撮 っていた 頭 部 CT を 借 りてきて 見 たところ 前 頭 葉 が 委 縮 していて 側 頭 葉 も 右 優 位 に 委 縮 し ていることが 分 かりました 頭 頂 葉 の 前 側 頭 頂 葉 かいひ?といいますが 前 頭 葉 が 委 縮 していて またピック 痕 といわれる 委 縮 所 見 もあったので この 方 はピック 病 なんだということに 気 づきまし た ただピック 病 であることに 気 が 付 いた 直 接 のき っかけは 3 年 前 からこの 方 と 同 居 している 次 女 さんから 台 所 の 包 丁 やまな 板 の 位 置 が 少 しでも ズレると 本 人 が 烈 火 のごとく 怒 るようになったと いう 話 を 聞 いたことでした これは 常 同 行 為 だと いえますが ピック 病 の 方 の 場 合 常 同 行 為 から ちょっとでもズレたことをさせるといった 刺 激 を 本 人 に 与 えると 烈 火 のごとく 怒 るという 易 怒 性 があるのが 特 徴 ですが まずこれが 当 てはまりま す そして 甘 いものが 好 きということ さらには 夫 の 後 をついて 回 ったり 夫 がいないと 不 機 嫌 にな るといったこともありました これは 小 さい 子 が お 母 さんの 後 をついて 回 ったり お 母 さんの 姿 が 見 えなくなると 心 細 くなるのと 同 じで この 方 が 二 度 童 (にどわらし)といって 子 供 返 りしている 状 態 にあるといえます このような 症 状 があることが 分 かり この 方 は 完 全 にピック 病 だと 診 断 するに 至 りました そして 前 頭 側 頭 葉 変 性 症 (FTD)で 間 違 いない

31 ということで 治 療 を 開 始 しました 前 頭 側 頭 葉 変 性 症 (FTD)の 方 に 対 する 私 のファーストチョイスはウィンタ ミンなので 用 量 を 調 節 して 処 方 して 1 週 間 様 子 を 見 ましたが 効 果 は 出 ませんでした なぜ 効 果 が 出 ていなかっ たかというと 薬 を 飲 めていなかったのです そこで 服 薬 管 理 がしっかりされていないこと 本 人 の 体 調 が 危 惧 されること 家 族 が 疲 弊 していることがあっ たため しょうがなく 私 のクリニックの 近 くにある B 病 院 へ 入 院 させてもらいました するとすごいことに 入 院 中 も 家 族 が 希 望 する 私 からの 薬 の 処 方 を B 病 院 が 受 け 入 れてくれて 薬 だけ 毎 回 家 族 に 持 って 行 ってもらえるこ とになりました その 後 この 方 は B 病 院 から 直 接 老 人 ホームへ 入 所 されたのですが 12/18 に 老 人 ホームへ 往 診 に 行 ったところ とても 落 ち 着 いてしまっていてま るで 別 人 のようになっていました あ~ 先 生 こん にちは と 挨 拶 できるような 状 態 になっていたの です さらにそれから 約 1 か 月 後 の 1/15 に 往 診 に 行 った 時 には 何 とこの 方 はお 化 粧 をしていてまた びっくりしてしまいました 認 知 症 の 方 でお 化 粧 をするようになったら それは 良 くなっている 兆 候 だと 思 います 本 人 は 本 当 に 久 しぶりにお 化 粧 してみる 気 になったわ と 言 ってお 化 粧 をした そうです また 食 事 について 訊 くと とても 美 味 しいとはとはいえないけれど 美 味 しく 食 べられ るようになりました と 言 っていました さらには 私 が 床 に 膝 をついて 診 察 しようとする と 自 分 が 着 ていたガウンをさっと 脱 いで 先 生 床 は 冷 たいからこれを 使 って と 言 って 床 に 敷 い てくれたのです 私 は 非 常 に 感 激 しました 前 頭 葉 の 症 状 がある 人 は 相 手 を 思 い 遣 ったり 相 手 の 気 持 ちを 推 し 量 るといったことができませ ん アスペルガー 症 候 群 の 人 もそうです 今 この 方 の 家 族 は 昔 のお 母 さんより 良 くなっ た と 言 っています 病 気 にある 前 のお 母 さんより 優 しくて いいお 母 さんになったと 言 っているのです その 状 態 が 今 も 続 いています こういったことを 聞 くと 認 知 症 って 治 る と 思 いませんか? 治 ったように 見 える ということですが したがって いかに 症 状 に 合 った 薬 を 使 うことができるかということがとても 大 事 で それができればいわゆ る 普 通 になる 可 能 性 があるんだといえます もし 他 の 病 院 で 投 薬 内 容 を 変 更 されていたら 症 状 をコントロールできなくなり そのために 多 量 の 薬 が 投 与 されて 寝 たきりになっていたかもしれません さらにいえば そのうちに 誤 嚥 を 起 こして 肺 炎 になって もう 食 べられないということで 胃 瘻 (いろう)を 造 設 されて その 状 態 で 入 れる 長 期 病 院 を 探 しましょうということになっていた 可 能 性 が 高 いと 思 います 適 切 な 治 療 を 受 けらた 方 は 普 通 に 生 活 できるのに そうでないと 寝 たきり 胃 瘻 状 態 になりかねない 認 知 症 の 方 に 適 切 な 治 療 ができるかどうかは その 方 や 家 族 の 人 生 を 大 きく 非 常 に 左 右 してしまうので 非 常 に 重 要 だと 思 う

32 のです おわりに 認 知 症 がなおる という 意 味 は 認 知 症 がなおる という 意 味 は 介 護 者 が 最 も 困 る 周 辺 症 状 を 主 体 に 治 療 をして 在 宅 で 長 く 穏 やかに 生 活 してもらうようにすることだといえ ます そのためにはまず 周 辺 症 状 をいかにうまくコン トロールできるかということが 大 事 になります 周 辺 症 状 をうまくコントロールできると 結 果 的 に 中 核 症 状 の 進 行 を 抑 えられるだけでなく 改 善 することもあるのです またきんさん ぎんさんの 話 でも 触 れましたが 認 知 症 の 病 気 を 発 病 していてもいかに 発 症 させない かが 大 事 であり もし 発 症 して 周 辺 症 状 が 出 てきたらしっかり 治 療 をする そうすることで 質 の 高 い 生 活 をでき るだけ 長 く 送 ることができるということです そして 本 人 だけでなく 家 族 も 穏 やかな 生 活 が 送 れるようになる 可 能 性 が 十 分 にあるのです 認 知 症 ケアのポイント 最 後 になりますが 認 知 症 の 方 の 介 護 で 一 番 重 要 なこと キーワードは 穏 やか です この 穏 やかさ を 作 るために 認 知 症 ケアのポイントと して3つの A が 挙 げられます まず 本 人 はもちろん 家 族 や 介 護 者 など 周 りにい る 方 が 安 全 かどうか 次 に 本 人 はもちろん 家 族 や 介 護 者 など 周 りにいる 方 が 安 心 している かどうか そして 最 後 に 愛 情 があるかどうか です この3つがないと 在 宅 生 活 は 継 続 できませ ん 以 上 で 私 のお 話 を 終 わります

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