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1 日 常 診 療 に 役 立 つ 漢 方 講 座 第 165 回 筑 豊 漢 方 研 究 会 平 成 19 年 (2007)11 月 8 日 入 門 講 座 はじめての 漢 方 診 療 (4) 少 陽 2) 諸 方 と 運 用 飯 塚 院 東 洋 医 学 センター 漢 方 診 療 科 三 潴 忠 道 1

2 しょう 漢 方 医 学 的 な 態 ( 証 )の 二 大 別 N8 陽 証 陰 証 陽 性 の 態 : 体 力 が 優 勢 活 動 性 発 揚 性 熱 が 主 体 陰 性 の 態 : 体 力 が 劣 勢 非 活 動 性 沈 降 性 寒 が 主 体 気 の 進 行 方 向 漢 方 医 学 的 な 態 を 証 といい 証 は 大 きく 陽 証 と 陰 証 の 相 対 的 な 二 つに 分 類 される 陽 証 とは 体 に 邪 がはいってきたことに 対 して 体 力 が 十 分 に 反 応 できる 態 であり 熱 が 主 体 ( 寒 が 乏 しい)となる 陰 証 は 邪 に 対 して 体 があまり 反 応 できず 非 活 動 的 な 態 で 寒 が 主 体 となる 気 の 進 行 としては 基 本 的 には 陽 証 からはじまり 徐 々に 体 力 が 消 耗 するにつれて 陰 証 に 移 っていくのが 大 きな 流 れとなる 2

3 表 裏 の 概 念 N10 表 皮 膚 関 節 神 経 口 腔 ~ 上 気 道 半 表 半 裏 胸 膈 内 臓 器 横 隔 膜 周 辺 裏 消 化 管 また 証 の 物 差 しの 一 つに 表 裏 (ひょう り)がある 表 とは 体 の 表 面 のこと 浅 い 部 分 といった 意 味 で が 表 にあると 皮 膚 関 節 神 経 や 口 腔 ~ 上 気 道 のあたりに 症 状 が 出 現 しやすい 裏 は 身 体 の 中 心 主 に 消 化 管 をさす 半 表 半 裏 とは 文 字 通 り 表 と 裏 の 間 のことであり 半 表 半 裏 に 気 があると 胸 腔 内 臓 器 や 横 隔 膜 前 後 に 症 候 が 出 現 しやすい 太 陽 は 主 に 表 に 邪 との 戦 いのステージがあり 徐 々に 気 が 進 行 して 少 陽 になると 半 表 半 裏 にステージが 移 り 陽 明 期 では 裏 が 邪 と 戦 うステージとなる 3

4 陰 陽 と 体 力 と 毒 との 量 的 消 長 の 関 係 時 間 N8 10 陽 証 期 熱 陰 証 期 寒 初 発 表 太 陽 期 体 力 半 表 半 裏 少 陽 期 裏 陽 明 期 裏 裏 裏 毒 太 少 厥 陰 陰 陰 期 期 期 死 六 位 気 は 基 本 的 には 陽 証 から 始 まり 陰 証 に 流 れていく 陽 証 は 熱 が 中 心 であり 陰 証 は 寒 が 中 心 である 太 陽 は 表 少 陽 は 半 表 半 裏 陽 明 は 裏 に 邪 との 戦 いのステージが 存 在 する 陰 証 は 総 じて 裏 であることが 多 く 裏 に 冷 えが 存 在 する 陽 証 の3 期 と 陰 証 の3 期 を 合 わせて 三 陰 三 陽 あるいは 六 位 という 今 回 は 前 回 にひきつづき 少 陽 期 について 説 明 をする 4

5 少 陽 少 陽 傷 寒 論 少 陽 之 為 口 苦 傷 寒 論 少 陽 之 為 口 苦 咽 乾 目 眩 也 咽 乾 目 眩 也 位 半 表 半 裏 位 半 表 半 裏 代 表 的 脈 候 弦 代 表 的 脈 候 弦 主 要 症 状 主 要 症 状 往 来 寒 熱 口 苦 嘔 往 来 寒 熱 口 苦 嘔 舌 白 ( ~ 黄 ) 舌 白 ( ~ 黄 ) 腹 胸 脇 苦 満 心 下 痞 鞕 腹 胸 脇 苦 満 心 下 痞 鞕 治 療 原 則 清 解 治 療 原 則 清 解 代 表 方 剤 小 柴 胡 湯 代 表 方 剤 小 柴 胡 湯 N26 慢 性 疾 患 で 陽 証 の 場 合 は 少 陽 期 が 多 い 少 陽 期 は 気 を 川 の 流 れで 例 えると 流 れがゆっくりになる 淵 のような 場 所 である 傷 寒 論 では 少 陽 の 基 本 的 な 態 として 口 が 苦 く 喉 が 渇 き 目 まいがするとある 位 は 先 ほど 述 べたように 半 表 半 裏 であり 典 型 的 には 脈 は 弦 舌 は 白 ~ 黄 苔 腹 証 は 胸 協 苦 満 や 心 下 痞 鞕 を 認 める 治 療 原 則 は 清 解 といい 太 陽 の 発 汗 や 陽 明 の 瀉 下 ( 下 剤 で 下 す)をせず その 場 で 邪 熱 を 冷 ます 方 法 である 少 陽 期 の 代 表 的 な 方 剤 が 小 柴 胡 湯 であり 小 柴 胡 湯 証 を 理 解 することが 少 陽 を 理 解 する 近 道 となる 5

6 小 柴 胡 湯 N28 脈 : 弦 舌 苔 : 乾 燥 (やや 湿 潤 ) 白 腹 力 :3 ( 特 徴 ) 往 来 寒 熱 口 苦 悪 心 肩 背 頚 項 強 手 足 煩 熱 小 柴 胡 湯 証 を 説 明 する 小 柴 胡 湯 証 の 脈 は 弦 といい ちょうど 弓 の 弦 のようにピンと 張 っているような 脈 である 腹 力 は5 段 階 評 価 の3 つまり 中 等 度 であり 胸 協 苦 満 心 下 痞 鞕 両 側 腹 直 筋 の 緊 張 を 認 める 胸 脇 苦 満 は 右 のほうが 強 いことが 多 い 両 側 腹 直 筋 の 緊 張 はなくても 小 柴 胡 湯 は 使 えるが 小 柴 胡 湯 証 では 腹 直 筋 の 緊 張 を 認 めるこ とが 多 い 自 覚 症 状 の 特 徴 としては 往 来 寒 熱 といい 夕 方 の 発 熱 や 口 が 苦 い 吐 き 気 がする 肩 背 頚 項 がこわばる 手 足 がほてるなどがある 太 陽 は 項 背 こわばるであり 首 筋 の 部 分 が 凝 ること 少 陽 のこわばりは 首 の 後 ろという よりは 外 側 から 肩 にかけてである 6

7 実 虚 方 剤 大 柴 胡 湯 柴 胡 加 竜 骨 牡 蠣 湯 小 柴 胡 湯 四 逆 散 柴 胡 桂 枝 湯 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 主 な 柴 胡 剤 とその 使 い 方 脈 沈 実 ヤヤ 沈 実 弦 浮 弦 弱 ヤヤ 浮 弱 舌 苔 乾 燥 黄 白 黄 乾 燥 傾 向 白 乾 燥 (ヤヤ 湿 潤 ) 白 ヤヤ 乾 燥 ( 白 ) ヤヤ 乾 燥 微 白 湿 潤 ( 微 白 ) 腹 候 ( 腹 力 ) 特 徴 応 用 4~5 3~ ~3 2 強 実 便 秘 N28 強 実 ~やや 実 便 秘 傾 向 精 神 不 安 悪 夢 易 驚 往 来 寒 熱 口 苦 悪 心 肩 背 頚 項 強 手 足 煩 熱 腹 直 筋 全 長 緊 張 四 肢 冷 顔 色 不 良 下 痢 便 秘 ( 兎 糞 ) 抑 欝 傾 向 小 柴 胡 湯 + 桂 枝 湯 カゼの 治 り 際 上 腹 部 痛 てんかん( 加 芍 薬 ) 頭 汗 盗 汗 上 熱 下 寒 口 唇 乾 燥 神 経 症 状 悪 夢 アレルギー 性 鼻 炎 これも 前 回 説 明 した 表 だが 少 陽 期 に 使 用 する 代 表 的 な 方 剤 の 一 群 に 表 に 示 したようなも のがある 生 薬 の 柴 胡 が 含 まれていることが 一 つの 特 徴 であり これらをまとめて 柴 胡 剤 という 小 柴 胡 湯 を 一 つの 基 準 として 大 柴 胡 湯 などそれより 実 証 のものや 柴 胡 桂 枝 湯 などの 虚 証 のものがある それぞれ 脈 力 や 腹 力 腹 候 などを 参 考 に 虚 実 によって 使 い 分 けることが 必 要 である

8 ダ イ サ イ コ ト ウ 大 柴 胡 湯 サイコカリュウコツボレイトウ 柴 胡 加 竜 骨 牡 蠣 湯 ショウサイコトウ シギャクサン 主 な 柴 胡 剤 と 構 成 生 薬 柴 胡 半 夏 黄 芩 芍 薬 大 棗 枳 実 大 黄 生 姜 四 逆 散 柴 胡 枳 実 芍 薬 甘 草 柴 胡 半 夏 茯 苓 桂 枝 黄 芩 大 棗 生 姜 人 参 竜 骨 牡 蠣 大 黄 小 柴 胡 湯 柴 胡 半 夏 生 姜 黄 芩 大 棗 人 参 甘 草 N26 サイコケイシトウ 柴 胡 桂 枝 湯 サイコケイシカンキョウトウ 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 ホチュウエッキトウ 補 中 益 気 湯 カミショウヨウサン 加 味 逍 遥 散 柴 胡 半 夏 桂 枝 黄 芩 人 参 芍 薬 生 姜 大 棗 甘 草 柴 胡 桂 枝 瓜 呂 根 黄 芩 牡 蠣 乾 姜 甘 草 黄 耆 人 参 白 朮 当 帰 陳 皮 大 棗 甘 草 柴 胡 生 姜 升 麻 当 帰 芍 薬 白 朮 茯 苓 柴 胡 甘 草 牡 丹 皮 山 梔 子 生 姜 薄 荷 葉 今 回 はまず 前 回 説 明 していない 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 補 中 益 気 湯 加 味 逍 遥 散 について 説 明 する

9 虚 証 の 柴 胡 剤 とその 使 い 方 N28 方 剤 構 成 生 薬 脈 舌 苔 サイコケイシカンキョウトウ 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 柴 胡 桂 枝 瓜 呂 根 黄 芩 牡 蠣 乾 姜 甘 草 ヤヤ 浮 ヤヤ 沈 弱 特 徴 応 用 頭 汗 盗 汗 上 熱 下 寒 口 唇 乾 燥 神 経 症 状 悪 夢 アレルギー 性 鼻 炎 ホチュウエッキトウ 補 中 益 気 湯 黄 耆 人 参 白 朮 当 帰 陳 皮 大 棗 甘 草 柴 胡 生 姜 升 麻 散 大 弱 白 苔 濃 淡 気 虚 倦 怠 感 内 臓 下 垂 口 角 の 白 沫 皮 膚 軟 弱 老 人 の 慢 性 炎 症 カミショウヨウサン 加 味 逍 遥 散 当 帰 芍 薬 白 朮 茯 苓 柴 胡 甘 草 牡 丹 皮 山 梔 子 生 姜 薄 荷 葉 ヤヤ 弦 弱 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 証 - 寒 + 熱 + 瘀 血 舌 質 深 紅 舌 裏 静 脈 怒 張 不 定 愁 訴 逍 遥 熱 更 年 期 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 補 中 益 気 湯 加 味 逍 遥 散 の3つが 少 陽 虚 証 の 柴 胡 剤 で 位 と 虚 実 がほぼ 同 じ3 兄 弟 である 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 は 陽 証 の 薬 でありながら 温 めるための 乾 姜 が 入 っていたり 潤 すための 瓜 呂 根 が 入 っていたり 精 神 安 定 作 用 のある 牡 蠣 が 入 っていたりとやや 独 特 の 構 成 となっている また 臨 床 的 な 特 徴 として 日 中 など 人 前 では 頑 張 れるが 家 に 帰 って 一 人 になるとぐったりと 疲 れてしまうということや 喉 は 渇 かないが 口 が 乾 燥 する 手 足 は 冷 えるが 顔 は 多 少 のぼせるなどの 症 状 がある 次 に 補 中 益 気 湯 について 説 明 する 補 中 の 中 というのは 中 焦 のことである 体 幹 は 剣 状 突 起 臍 の 高 さをおよその 境 とし 上 焦 中 焦 下 焦 に 分 けられる このうち 中 焦 は 消 化 吸 収 の 中 心 で 実 質 臓 器 として 脾 消 化 管 として 胃 があるとされ 生 後 のエネルギー 補 給 の 要 所 である この 中 焦 の 働 きを 補 うことで 元 気 を 増 す 薬 という 意 味 で 補 中 益 気 湯 と 名 づけられている 黄 耆 人 参 生 姜 朮 甘 草 陳 皮 など 脾 胃 を 補 って 元 気 をつける 生 薬 が 多 種 類 入 っており また 柴 胡 は 他 の 柴 胡 剤 に 比 べて 半 分 以 下 の 量 になっている 柴 胡 は 肝 を 瀉 すというが 血 の 巡 りを 良 くする 程 度 になって いる また 升 麻 は 胃 下 垂 や 子 宮 脱 などの 弛 緩 しているものを 助 けて 持 ち 上 げるような 作 用 をもつ 舌 は 腫 大 し 濃 淡 のある 白 苔 をかぶっていることが 多 い 腹 力 はやや 弱 いがふっくらした 感 じが 典 型 で 肌 は 少 しかさかさあるいは 軟 弱 な 感 じ 典 型 的 な 脈 は 散 大 といって 浮 大 ( 幅 がある) 弱 である つまり 補 中 益 気 湯 は 他 の 柴 胡 剤 と 違 い 瀉 すというより 気 虚 を 補 うことがメインの 薬 ( 補 気 剤 )として 有 名 である また 高 齢 者 などで 熱 性 疾 患 の 慢 性 期 に 柴 胡 剤 を 使 いたいが 体 力 が 弱 く 虚 証 で 使 いにくいようなときにも 有 用 である 最 後 に 加 味 逍 遥 散 について 説 明 する 加 味 逍 遥 散 も 柴 胡 が 入 っているが それ 程 多 くは 含 まれていない 虚 証 で 熱 がこもったような 態 に 適 応 する 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 証 では 寒 があるのに 対 し 加 味 逍 遥 散 は 熱 を 持 っていること で 鑑 別 する 加 味 逍 遥 散 の 特 徴 的 な 所 見 として 舌 が 赤 くて 細 く 尖 っていること 舌 の 裏 の 静 脈 が 怒 張 していることなどがある 女 性 を 中 心 とした 不 定 愁 訴 に 適 応 することが 多 く 更 年 期 などのホットフラッシュに 使 われることで 有 名 である 柴 胡 剤 に 駆 瘀 血 剤 を 合 わせたようなものが 加 味 逍 遥 散 であり 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 と 駆 瘀 血 剤 の 合 方 に 似 るが 寒 熱 の 違 いが ある しかし 加 味 逍 遥 散 加 附 子 という 方 法 もあり 証 が 重 なり 合 っているともいえる これらの3 処 方 はいずれも 胸 脇 満 微 結 を 認 め 虚 証 の 方 剤 であり のぼせがあるから 加 味 逍 遥 散 などとせず きちんと 虚 実 を 見 極 めてから 使 うことが 必 要 である 9

10 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 証 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 証 の 腹 候 の 写 真 腹 力 がやや 弱 くガケ 腹 で 皮 膚 の 艶 が 無 いなどが 特 徴 である 10

11 加 味 逍 遥 散 証 加 味 逍 遥 散 証 の 腹 候 の 写 真 : 横 から 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 証 の 腹 とよく 似 ているが 加 味 逍 遥 散 証 は 熱 があるため 少 し 艶 っぽくなっている 11

12 加 味 逍 遥 散 証 加 味 逍 遥 散 証 の 腹 侯 : 正 面 から 熱 があるため 少 し 赤 みを 帯 びている 12

13 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 (73) 柴 胡 桂 枝 湯 (63) 大 柴 胡 湯 (32) 小 柴 胡 湯 (8) 四 逆 散 料 (7) 柴 朴 湯 (2) 柴 陥 湯 (1) 柴 胡 含 有 方 剤 の 使 用 頻 度 調 査 施 設 : 飯 塚 院 漢 方 診 療 科 調 査 期 間 :1996 年 3 月 18 日 ~3 月 29 日 ( 診 療 実 日 数 9 日 間 ) 全 症 例 数 963 例 柴 胡 含 有 方 剤 処 方 数 328 例 柴 胡 加 竜 骨 牡 蛎 湯 (25) 加 味 逍 遙 散 (34) 補 中 益 気 湯 (29) 黄 連 解 毒 湯 (22) 十 味 敗 毒 湯 (8) 乙 字 湯 (8) 加 味 帰 脾 湯 (4) 延 年 半 夏 湯 (3) 荊 芥 連 翹 湯 (2) 抑 肝 散 加 芍 薬 黄 連 (2) 抑 肝 散 (2) その 他 (3) (%) 当 科 で1996 年 の3 月 18 日 -29 日 の2 週 間 に 処 方 された 漢 方 方 剤 の 内 訳 である ( 左 は 古 方 = 傷 寒 論 金 匱 要 略 に 収 載 の 方 剤 右 はその 他 の 方 剤 = 後 世 方 ) 柴 胡 剤 の 使 用 症 例 は 非 常 に 多 く 全 体 の3 分 の1を 占 める 漢 方 診 療 科 を 受 診 する 患 者 はやはり 慢 性 疾 患 が 多 く その 中 で 陽 証 であれば 必 然 的 に 少 陽 期 の 方 剤 が 多 くなる 柴 胡 剤 の 中 でも 柴 胡 桂 枝 乾 姜 湯 が 約 4 分 の 一 を 占 めている 少 陽 期 の 代 表 的 な 方 剤 である 小 柴 胡 湯 は 意 外 に 少 なく 頻 用 される 柴 胡 剤 はそのバリエー ションから 生 まれた 方 剤 である 少 陽 だから 柴 胡 剤 というだけではなく 虚 実 やその 他 の 所 見 から 証 をきちんと 見 極 めて 使 用 するべきである 13

14 症 例 M.I. 62 歳 女 性 主 訴 微 熱 現 歴 約 1ケ 月 前 より 寝 汗 をかく 軽 い 寒 気 がし 体 温 は37.5 程 度 ( 平 素 は35 台 ) その 後 悪 寒 は 消 失 夜 間 に37 台 の 発 熱 2ケ 所 の 総 合 院 内 科 で 諸 検 査 の 結 果 異 常 なし 婦 人 科 受 診 自 律 神 経 失 調 症 ( 疑 )と 診 断 症 状 が 改 善 せず 漢 方 治 療 を 希 望 し 当 科 を 受 診 既 往 歴 13 年 前 に 子 宮 と 卵 巣 の 全 摘 術 その 後 胸 が 苦 しく 更 年 期 障 害 で4ケ 月 入 院 13 年 前 と8ケ 月 前 に 尿 糖 を 指 摘 された 家 族 歴 糖 尿 なし 特 記 すべきことなし 柴 胡 剤 の 症 例 を 紹 介 する 症 例 は62 歳 の 女 性 主 訴 は 微 熱 で 1ヶ 月 ほど 前 から 寝 汗 をかき 軽 い 悪 寒 と37 度 台 の 微 熱 がつづいている 最 初 は 風 邪 のような 症 状 で 悪 寒 と 発 熱 があったので 太 陽 だったと 思 われる しかしその 後 は 寒 気 は 無 くなり 夜 になると37 度 台 の 発 熱 を 認 め 少 陽 の 柴 胡 剤 におけ る 往 来 寒 熱 の 熱 型 だと 考 えられる 近 医 で 異 常 なしといわれ 当 科 紹 介 となった

15 初 診 時 所 見 (M,I, 62 歳 女 性 ) 身 長 155.0cm 体 重 52.0kg 血 圧 106/72mmHg 初 診 時 検 査 HbA1c 7.2% その 他 異 常 所 見 なし 自 覚 症 状 自 汗 ( 上 半 身 を 中 心 ) 盗 汗 ( 夜 間 1~2 回 着 替 え) 眠 りが 浅 くなりよ 夢 を 見 る 不 快 な 夢 も 見 る 10 日 前 より 睡 眠 薬 服 用 その 後 便 秘 し 下 剤 服 用 排 尿 回 数 は 多 い 夜 間 尿 2~3 回 食 欲 は 良 好 他 覚 症 状 脈 候 弦 力 あり 舌 候 少 し 暗 い 赤 色 乾 燥 した 白 苔 が 中 等 度 腹 候 腹 力 は 中 等 度 より 強 冷 え 症 状 は 明 らかでなくやはり 陽 証 で 遷 延 期 で 往 来 寒 熱 や 舌 の 乾 燥 した 白 苔 から 少 陽 脈 弦 や 胸 脇 苦 満 から 柴 胡 剤 の 証 が 考 えられる また 弦 脈 は 比 較 的 緊 張 のある 脈 であり 腹 力 や 舌 苔 が 乾 燥 している ことからも 便 秘 傾 向 に なったことなど 実 証 と 考 えられる 舌 が 暗 赤 色 で 両 側 の 臍 の 左 右 斜 め 下 の 圧 痛 からは 瘀 血 の 存 在 も 示 唆 される さらに 眠 りが 浅 くいやな 夢 を 見 るようになった 心 下 部 に 腹 動 を 触 知 することなどから 適 応 方 剤 を 絞 り 込 む その 他 上 半 身 を 中 心 に 汗 をかき 特 に 寝 汗 をかく 腹 直 筋 緊 張 を 認 めた

16 臨 床 経 過 (M.I. 62 歳 女 性 ) 柴 胡 加 竜 骨 牡 蛎 湯 を 処 方 服 薬 開 始 1 週 間 後 夜 の 発 熱 が 軽 減 寝 汗 消 失 2 週 間 後 体 温 36.5 以 内 以 後 受 診 中 断 桂 枝 茯 苓 丸 証 が 併 存 していたと 考 えられるが 発 熱 が 主 症 状 であり 初 期 からは 用 いなかった 太 陽 から 遷 延 した 熱 であり 午 後 の 微 熱 は 往 来 寒 熱 と 思 われた 胸 脇 苦 満 もはっきりあり 脈 力 腹 力 よりやや 実 証 と 思 われ 悪 夢 と 腹 動 を 勘 案 して 柴 胡 加 竜 骨 牡 蠣 湯 を 処 方 した 内 服 開 始 1 週 間 後 には 夜 の 発 熱 が 軽 減 し そのためか 寝 汗 の 消 失 も 認 めた 2 週 間 後 には 体 温 は 平 熱 に 戻 り 症 状 も 消 失 したため 受 診 を 終 了 した 後 に このまま 完 治 したと 聞 いた なお 瘀 血 もあったが 熱 性 疾 患 では 駆 瘀 血 剤 を 処 方 することは 少 ない 使 うとすれば 桂 枝 茯 苓 丸 であろう

17 三 つの 瀉 心 湯 N30 共 通 の 症 候 1) 嘔 気 あるいは 嘔 吐 2) 心 下 痞 ( 鞕 ) 3) 腹 鳴 ( 腹 中 雷 鳴 ) 4) 腹 痛 下 痢 ( 裏 急 後 重 を 伴 わない) 方 剤 構 成 半 夏 黄 芩 乾 姜 人 参 甘 草 黄 連 大 棗 生 姜 半 夏 瀉 心 湯 半 升 三 両 三 両 三 両 三 両 一 両 十 二 枚 生 姜 瀉 心 湯 半 升 三 両 一 両 三 両 三 両 一 両 十 二 枚 四 両 甘 草 瀉 心 湯 半 升 三 両 三 両 三 両 四 両 一 両 十 二 枚 鑑 別 と 使 用 目 標 虚 実 方 剤 特 徴 応 用 エキス 剤 虚 実 間 半 夏 瀉 心 湯 嘔 吐 生 姜 瀉 心 湯 ゲップ 胸 やけ 生 姜 を 煮 た 湯 で 半 夏 瀉 心 湯 を 溶 かす 虚 甘 草 瀉 心 湯 下 痢 急 迫 症 状 甘 草 湯 と 半 夏 瀉 心 湯 をまぜる 狐 惑 之 惑 は 喉 狐 は 陰 部 の 蝕 精 神 神 経 症 状 柴 胡 剤 以 外 の 少 陽 の 代 表 的 な 方 剤 の 一 つとして 三 つの 瀉 心 湯 がある この 三 つの 方 剤 のうちエキス 剤 にあるのは 半 夏 瀉 心 湯 だけである 半 夏 瀉 心 湯 は 虚 証 ~ 虚 実 間 程 度 であるが その 他 はどちらかといえば 虚 証 の 方 剤 である この3つの 瀉 心 湯 に 共 通 する 症 候 は 嘔 気 嘔 吐 心 下 痞 あるいは 心 下 痞 鞕 腹 鳴 腹 痛 下 痢 である 瀉 心 湯 は 基 本 的 には 胸 協 苦 満 は 認 めない 腹 鳴 というのは 腹 中 雷 鳴 ともいい お 腹 がゴロゴロすることである 陽 証 ではあるが 三 の 瀉 心 湯 の 腹 痛 下 痢 は 裏 急 後 重 を 伴 わない 下 痢 であり 水 のような 下 痢 が 特 徴 である 3つの 処 方 の 使 い 分 けとしては 上 記 にあげた 症 状 のうち 嘔 気 嘔 吐 が 激 しいものには 半 夏 瀉 心 湯 を 使 う 生 姜 瀉 心 湯 はゲップや 胸 やけが 強 いものに 用 いる エキス 剤 にはないので 半 夏 瀉 心 湯 にひね 生 姜 を 擦 って 入 れると 代 用 できる 甘 草 瀉 心 湯 は 特 に 下 痢 の 症 状 が 強 いものに 用 いられる 甘 草 瀉 心 湯 もエキスがないが 半 夏 瀉 心 湯 に 甘 草 湯 を 合 わせることで 代 用 できる いずれにしても 原 典 における 生 薬 の 分 量 比 はわずかの 違 いであるが 適 応 態 ( 証 )がかなり 異 なる 点 は 興 味 深 い また 甘 草 瀉 心 湯 は 狐 惑 の に 用 いるとされ 惑 は 喉 狐 は 陰 部 の 蝕 を 指 すとされ ベーチェット におけ る 知 見 例 が 報 告 されている また 狐 惑 の は 精 神 神 経 症 状 のことを 指 すともいわれ 精 神 不 穏 や 夜 間 の 徘 徊 などの 知 見 もある 全 く 異 なる 解 釈 であるのに いずれにも 有 効 であるというならば 両 者 の 態 に 何 か 共 通 項 があるだろうか? 17

18 黄 連 黄 芩 を 含 む 方 剤 実 証 でのぼせを 伴 う 一 種 の 駆 瘀 血 剤 N32 位 方 剤 構 成 生 薬 使 用 目 標 応 用 陽 三 黄 瀉 心 湯 ( 瀉 心 湯 ) 大 黄 黄 芩 黄 連 顔 面 充 血 精 神 不 安 便 秘 出 血 心 下 痞 脳 血 管 障 害 急 性 期 陰 附 子 瀉 心 湯 三 黄 瀉 心 湯 + 附 子 瀉 心 湯 + 寒 便 秘 時 に 心 下 に 不 快 感 陽 黄 連 解 毒 湯 黄 連 黄 芩 黄 柏 山 梔 子 ( 柴 胡 連 翹 芍 薬 ) 瀉 心 湯 より 虚 証 三 焦 の 実 熱 皮 膚 症 状 ( 瘀 血 ) *) 陽 : 少 陽 または 準 少 陽, 陰 : 太 陰 次 に 黄 連 黄 芩 を 含 む 処 方 について 説 明 する 三 黄 瀉 心 湯 は 黄 連 黄 大 黄 の3 味 の 方 剤 である 大 黄 は 消 化 管 ( 裏 )の 熱 を 突 き 崩 して 冷 ます 効 果 があり 黄 芩 は 横 隔 膜 前 後 の 熱 を 冷 まし 黄 連 は 横 隔 膜 付 近 から 上 昇 する 熱 に 対 して 効 果 がある これらの3 味 が 含 まれている 三 黄 瀉 心 湯 は 赤 ら 顔 で 精 神 不 安 や 便 秘 があったり 出 血 傾 向 の 時 に 使 用 すること がある 具 体 的 には 高 血 圧 や 飲 酒 によるのぼせなどのほか 脳 出 血 鼻 出 血 頭 部 外 傷 などの 急 性 期 にも 使 用 する またこのような 急 性 期 のときには 振 り 出 しといって 生 薬 を 煎 じるのではなく 生 薬 をガーゼなどに 包 んで 熱 湯 の 中 で 数 分 間 ゆすった 液 を 用 いる また 出 血 傾 向 や 熱 候 が 強 い 急 性 期 には 振 り 出 した 液 を 冷 やして 用 いる 煮 出 した 煎 じ 薬 と 違 い 大 黄 の 瀉 下 活 性 が 出 ないといわれている 次 に 黄 連 解 毒 湯 について 説 明 する これもやはり 黄 連 黄 芩 に 加 えて 下 焦 の 熱 を 冷 ます 黄 柏 胸 の 中 の 熱 を 冷 ます 山 梔 子 が 含 まれており 三 黄 瀉 心 湯 よりはもう 少 しこもった 熱 に 対 して 使 用 する ( 上 中 下 の) 三 焦 の 実 熱 ともいわれ 体 幹 全 体 の 深 いところに 熱 がこもった 状 態 である また 大 黄 が 含 まれていないので 便 秘 のない 症 例 にも 用 いやすい 皮 膚 疾 患 で 赤 くただれているような 態 に 使 用 される これに 柴 胡 連 翹 ( 芍 薬 )が 入 ったものが 万 回 春 の 黄 連 解 毒 湯 である 黄 連 解 毒 湯 は 二 日 酔 いに 効 くとして 有 名 であるが もともとは 藤 平 健 先 生 が 三 黄 瀉 心 湯 を 服 用 して 二 日 酔 いを されなくなった しかし 三 黄 瀉 心 湯 には 大 黄 が 含 まれているため 便 秘 がない 人 には 黄 連 解 毒 湯 を 用 いるようになった 最 後 に 附 子 瀉 心 湯 は 三 黄 瀉 心 湯 に 附 子 が 含 まれたものである これは もともと 三 黄 瀉 心 湯 のような 実 証 であった 人 が 年 をとってやや 虚 証 になり 手 足 が 冷 えるようになっ てきた 太 陰 実 証 に 使 う 高 齢 者 や 糖 尿 患 者 など 動 脈 硬 化 の 強 いような 人 の 便 秘 に 適 応 が 多 い 便 秘 になると 心 下 がつかえるという 例 によく 効 く

19 黄 連 解 毒 湯 証 の 患 者 の 写 真 赤 ら 顔 でのぼせ 傾 向 であることが 特 徴 である 赤 いが 少 し 黒 ずんだような 色 が 典 型 的 である 19

20 実 虚 越 婢 加 半 夏 湯 麻 杏 甘 石 湯 小 青 竜 湯 加 石 膏 麦 門 冬 湯 強 い 咳 嗽 の 漢 方 治 療 薬 方 目 標 と 鑑 別 N32 激 しい 咳 嗽 嘔 目 脱 のぼせ 発 汗 口 渇 応 用 : 越 婢 加 朮 湯 + 半 夏 厚 朴 湯 (?) 喘 咳 ( 乳 幼 児 では 嘔 吐 ) 自 汗 口 渇 熱 性 症 状 小 青 竜 湯 証 にして 熱 候 強 く 口 渇 応 用 : 小 青 竜 湯 + 桔 梗 石 膏 更 に 実 小 青 竜 湯 + 麻 杏 甘 石 湯 発 作 性 乾 性 咳 嗽 逆 上 咽 喉 乾 燥 咽 の 奥 に 痰 が 張 り 付 いたようだが 痰 が 切 れると 一 時 楽 になる 竹 葉 石 膏 湯 麦 門 冬 湯 より 虚 証 口 渇 皮 膚 枯 燥 応 用 :なし 滋 陰 降 火 湯 発 作 性 乾 性 咳 嗽 就 寝 後 の 咳 逆 咽 がテカテカと 赤 い 桂 枝 加 厚 朴 杏 子 湯 表 虚 ( 太 陽 位?) 自 汗 就 寝 後 の 咳 逆 犬 の 遠 吠 え 様 呼 吸 器 系 の 漢 方 薬 について 概 説 する 咳 は 気 道 系 なので 実 証 では 麻 黄 が 入 った 処 方 が 多 くなる 麻 黄 は 表 付 近 の 熱 性 の 水 毒 に 対 応 する その 中 でも 桂 枝 が 入 ると 太 陽 に 適 応 する 方 剤 となるが 表 のこれらの 処 方 はもう 少 し 遷 延 した 態 に 使 用 する 越 婢 加 半 夏 湯 は 目 脱 といわれ 痰 が 絡 んで 目 玉 が 飛 び 出 るほど 激 しく 咳 き 込 み 真 っ 赤 にのぼせ 汗 をかくよう な 態 に 適 応 する 越 婢 湯 の 骨 格 は 麻 黄 と 石 膏 で 強 い 炎 症 に 対 応 する エキス 製 剤 がないため 越 婢 加 朮 湯 と 半 夏 厚 朴 湯 で 代 用 す る 似 たものとして 麻 杏 甘 石 湯 がある これも 麻 黄 と 石 膏 の 組 み 合 わせで 痰 を 伴 って 強 く 咳 き 込 んだり 喘 鳴 がある ときに 使 用 する 越 婢 加 半 夏 湯 ほど 実 証 ではなくいが 子 供 では 咳 き 込 んで 嘔 吐 する 程 度 のこともあり 小 児 の 喘 息 には 頻 用 され る 小 青 竜 湯 加 石 膏 は 本 来 は 少 し 冷 えのある 小 青 竜 湯 証 で 鼻 汁 や 喀 痰 は 水 様 だが 熱 候 が 強 く 口 渇 があるものに 用 いられる これもエキスが 無 いため 小 青 竜 湯 と 桔 梗 石 膏 で 代 用 する また もう 少 し 実 証 と 思 われるものには 小 青 竜 湯 + 麻 杏 甘 石 湯 も 有 効 である これら3 処 方 が 実 証 の 処 方 で 咳 嗽 は 湿 性 である 次 に 虚 証 の 方 剤 について 説 明 する 虚 証 の 咳 嗽 の 方 剤 で 代 表 的 なものは 麦 門 冬 湯 である これは 喉 がイガイガして 痰 が 張 り 付 いて 取 れないような 感 じで 咳 き 込 み 喉 に 乾 燥 感 があるものに 使 用 される 感 冒 後 の 長 引 く 乾 性 咳 嗽 などに 頻 用 される そのため 少 陽 期 の 柴 胡 剤 に 麦 門 冬 湯 を 合 方 する 方 法 も 用 いられる 竹 葉 石 膏 湯 はもう 少 し 虚 証 で 乾 燥 症 状 が 強 い 物 に 使 われるが エキス 製 剤 にはない 慢 性 気 管 支 炎 などに 用 いら れる 滋 陰 降 火 湯 は 喉 の 奥 がテカテカと 乾 燥 し 夜 布 団 に 入 ってあたたまると 急 に 咳 がでるようなものに 用 いられる 桂 枝 加 厚 朴 杏 子 湯 は 桂 枝 湯 証 のような 表 虚 証 がありながら 就 寝 時 などに 咳 き 込 みがひどい 症 例 に 適 応 となる これらが 咳 嗽 に 使 用 される 代 表 的 な 方 剤 である 20

21 参 考 気 鬱 に 対 する 主 な 方 剤 N54 方 剤 位 虚 実 使 用 目 標 と 応 用 梔 子 鼓 湯 準 少 陽 虚 心 中 ( 熱 して) 懊 悩 肩 から 体 が 沈 む 午 前 倦 怠 半 夏 厚 朴 湯 準 少 陽 虚 咽 中 炙 臠 または 心 下 痞 COPD ヒステリー 気 道 感 染 香 蘇 散 準 太 陽 虚 脈 沈 唯 気 重 軽 症 のカセ 少 し 食 べると 左 上 腹 部 膨 満 感 IBS 女 神 散 少 陽 ヤヤ 実 血 症 上 衝 眩 暈 多 彩 な 精 神 神 経 症 状 ( 頭 痛 頭 重 動 悸 腰 痛 不 眠 ) 梔 子 鼓 湯 にはいくつかの 処 方 群 がある 梔 子 乾 姜 湯 ( 寒 ) 梔 子 甘 草 鼓 湯 ( 少 気 ) 梔 子 厚 朴 湯 ( 心 煩 腹 満 ) 梔 子 生 姜 鼓 湯 ( 嘔 ) 梔 子 大 黄 湯 (= 枳 実 梔 子 大 黄 湯 )など 気 うつに 対 する 方 剤 について 半 夏 厚 朴 湯 は 麦 門 冬 湯 と 並 び 慢 性 気 管 支 炎 などによく 用 いられる 半 夏 厚 朴 湯 証 では 咽 中 炙 臠 といい 喉 の 奥 に 炙 った 肉 が 引 っかかったような つまったよう な 感 じがする 気 管 支 炎 などで 喀 痰 が 喉 にゴロゴロとつまって 切 れず 咳 が 出 るような 態 に 適 応 となる しかし 検 査 しても 異 常 が 見 当 たらない 喉 頭 神 経 症 などにも 有 効 である いずれも 気 うつに 適 応 となる 半 夏 厚 朴 湯 が 有 効 である 点 が 興 味 深 い 半 夏 厚 朴 湯 も 柴 胡 剤 と 合 方 して 用 いられることが 多 い 梔 子 鼓 湯 香 蘇 散 女 神 散 も 気 うつに 対 する 順 気 剤 であり 少 陽 期 の 呼 吸 器 疾 患 ではあま り 用 いられないため 割 愛 する

22 症 例 33 才 看 護 師 主 訴 下 痢 嘔 気 頭 痛 現 歴 平 成 4 年 6 月 7 日 朝 より 頭 痛 出 現 寝 冷 えと 思 い 放 置 していた 翌 8 日 には 下 痢 と 嘔 気 も 出 現 してきたため 朝 食 をとらずに 出 勤 したが 腹 痛 と 腹 鳴 を 伴 う 下 痢 が 午 前 中 だけで5 回 を 数 えたため 同 日 昼 当 科 受 診 家 族 歴 既 往 歴 特 記 すべき 事 なし 特 記 すべき 事 なし 症 例 は33 歳 の 女 性 主 訴 は 下 痢 嘔 気 頭 痛 昨 日 より 頭 痛 があり 寝 冷 えかと 思 っていた 翌 日 には 嘔 気 腹 痛 下 痢 が 出 現 したため 当 科 受 診 となった

23 初 診 時 現 症 33 歳 女 性 下 痢 身 長 :155cm 体 重 :45kg 血 圧 :94 / 60mmHg 脈 拍 :76/ 分 整 眼 球 眼 瞼 結 膜 : 黄 疸 貧 血 なし 心 肺 : 異 常 なし 腹 部 : 肝 脾 腫 大 なし 圧 痛 や 筋 性 防 御 なし 腸 管 グル 音 亢 進 あり 漢 方 医 学 的 所 見 自 覚 症 状 下 痢 は 裏 急 後 重 を 伴 う 頭 痛 と 体 熱 感 あり 他 覚 所 見 脈 候 :やや 浮 細 舌 候 : 腫 大 歯 痕 なし 薄 い 白 苔 あり 腹 候 : 腹 力 中 等 度 両 側 腹 直 筋 の 緊 張 あり Ⅲ/Ⅴ 自 覚 症 状 では 下 痢 は 裏 急 後 重 を 伴 い 頭 痛 と 体 熱 感 を 認 めた 他 覚 所 見 では 脈 候 はやや 浮 細 舌 は 腫 大 歯 痕 なしで 薄 い 白 苔 あり 腹 候 で は 腹 力 中 等 度 両 側 腹 直 筋 の 緊 張 をみ とめた

24 臨 床 経 過 33 歳 女 性 下 痢 裏 急 後 重 と 便 臭 を 伴 う 下 痢 陽 証 の 下 痢 発 後 間 もない 体 熱 感 を 伴 う 頭 痛 表 証 ( 太 陽 ) 食 欲 低 下 と 嘔 気 半 表 半 裏 ( 少 陽 ) N32 太 陽 と 少 陽 の 二 証 の 並 存 ( 合 )と 考 え 黄 芩 湯 処 方 内 服 後 一 時 間 で 頭 痛 が 楽 になり 以 後 2 回 内 服 し 同 日 中 に 嘔 気 と 下 痢 が 治 癒 下 痢 は 裏 急 後 重 があり 便 臭 も 強 いため 陽 証 の 下 痢 と 思 われた また 発 症 後 間 もない 体 熱 感 を 伴 う 頭 痛 があり 表 証 で 太 陽 証 が 考 えられる 食 欲 低 下 と 嘔 気 下 痢 もあり 消 化 器 症 状 も 認 められるため 少 陽 も 考 えられる そのため 太 陽 と 少 陽 の 合 に 適 応 となる 黄 芩 湯 を 処 方 したところ 1 回 内 服 後 1 時 間 で 頭 痛 が 楽 になり 以 後 2 回 内 服 したところで 症 状 は 消 失 した

25 黄 芩 湯 のまとめ 傷 寒 論 太 陽 與 少 陽 合 自 下 利 者 與 黄 芩 湯 若 嘔 者 黄 芩 加 半 夏 生 姜 湯 主 之 ( 太 陽 下 篇 ) 位 少 陽 位 で 実 ~ 虚 実 間 証 疑 似 太 陽 証 を 呈 する 構 成 黄 芩 大 棗 芍 薬 甘 草 ( 半 夏 生 姜 ) 薬 理 黄 芩 :バイカレンが 主 成 分 抗 ウイルス 抗 菌 作 用 あり 大 棗 : 緩 和 作 用 があり 攣 引 痛 に 用 いる 芍 薬 甘 草 : 腸 管 の 蠕 動 運 動 の 調 節 作 用 あり 製 剤 黄 芩 湯 (+ 小 半 夏 加 茯 苓 湯 ) 黄 芩 湯 は 必 ず 発 熱 する 小 倉? 傷 寒 論 の 条 文 には 太 陽 と 少 陽 の 合 自 下 利 の 者 は 黄 芩 湯 を 与 う もし 嘔 する 者 は 芩 加 半 夏 生 姜 湯 之 を 主 る とある 黄 芩 湯 の 位 は 少 陽 位 で 太 陽 証 のような 表 証 を 合 併 することがある 構 成 生 薬 は 黄 芩 大 棗 芍 薬 甘 草 であり これに 半 夏 生 姜 を 加 えたものが 黄 芩 加 半 夏 生 姜 湯 であるが 黄 芩 加 半 夏 生 姜 湯 のエキス 剤 はない 従 って このような 症 例 で 吐 き 気 が 明 らかな 場 合 は 黄 芩 湯 に 小 半 夏 加 茯 苓 湯 を 混 ぜて 用 いる ノロウィルス 感 染 症 などで 頻 用 し 有 効 である 25

26 実 地 臨 床 における 証 と 治 療 原 則 (Ⅰ) 合 と 併 合 N70-71 位 は 一 つ 勢 が 他 の 位 に 及 ぶ 太 陽 と 陽 明 葛 根 湯 ( 太 陽 の 方 剤 ) 太 陽 と 少 陽 黄 芩 湯 ( 黄 芩 加 半 夏 生 姜 湯 ) 三 陽 白 虎 湯 ( 白 虎 加 桂 枝 湯 白 虎 加 人 参 湯 ) 併 二 薬 方 証 または 複 数 の 薬 方 証 の 並 存 であって その 症 状 が 互 いに 相 関 連 しあっており その 治 にあたっては 先 後 などの 法 則 に 従 うもの 藤 平 健 : 日 本 東 洋 医 学 雑 誌 43(2), ,1992 ( 潜 証 ) 小 倉 重 成 注 意 してもなかなか 見 落 としやすい 虚 寒 証 狭 義 よく 注 意 すればわかる 虚 寒 証 広 義 合 と 併 の 違 いについて 合 とは 位 は 一 か 所 であるが 他 の 位 にまで 勢 が 及 んでいるものであり 基 本 的 に は1 処 方 で 治 療 が 可 能 なもの 例 えば 葛 根 湯 は 太 陽 と 陽 明 の 合 (による 下 痢 )に 用 いる 併 とは 二 薬 方 証 または 複 数 の 薬 方 証 の 並 存 であって その 症 状 が 互 いに 相 関 連 しあっており その 治 療 にあたっては 先 表 後 裏 先 急 後 緩 などの 法 則 に 従 うものである 実 際 の 診 療 では 併 であることが 非 常 に 多 く 併 の 考 えを 頭 に 置 いておくことが 重 要 であ る 26

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