2 現 物 給 付 と 現 金 給 付 組 合 員 及 び 被 扶 養 者 が 医 療 機 関 で 診 療 を 受 けた 場 合 総 医 療 費 の 3 割 ( 就 学 前 は 2 割 70 歳 以 上 の 場 合 は 2 割 (1 割 ) 又 は 3 割 )を 窓 口 負 担 します その 際 残

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1 第 3 章 短 期 給 付 事 業 1 短 期 給 付 の 概 要 給 付 貸 付 課 短 期 給 付 担 当 03(5320) 給 付 の 種 類 給 付 には 地 方 公 務 員 等 共 済 組 合 法 で 定 められている 法 定 給 付 と 共 済 組 合 独 自 で 定 めて 給 付 する 附 加 給 付 があります 支 給 さ れ る 要 件 法 定 給 付 給 付 の 種 類 附 加 給 付 ( 一 部 負 担 金 払 戻 金 ) 病 気 やケガで 病 院 にかかったとき 又 は 入 院 したとき 訪 問 看 護 を 受 けたとき 診 療 を 受 けるため 病 院 などに 緊 急 に 移 送 されたとき 出 産 したとき 死 亡 したとき 組 合 員 被 扶 養 者 組 合 員 被 扶 養 者 組 合 員 が 公 務 によらない 病 気 やケガのため 休 業 した とき 療 養 の 給 付 療 養 費 保 険 外 併 用 療 養 費 高 額 療 養 費 高 額 介 護 合 算 療 養 費 入 院 時 食 事 療 養 費 家 族 療 養 費 保 険 外 併 用 療 養 費 高 額 療 養 費 訪 問 看 護 療 養 費 高 額 療 養 費 家 族 訪 問 看 護 療 養 費 高 額 療 養 費 組 合 員 移 送 費 被 扶 養 者 家 族 移 送 費 組 合 員 出 産 費 被 扶 養 者 家 族 出 産 費 組 合 員 埋 葬 料 被 扶 養 者 家 族 埋 葬 料 傷 病 手 当 金 一 部 負 担 金 払 戻 金 - - 家 族 療 養 費 附 加 金 - 一 部 負 担 金 払 戻 金 家 族 訪 問 看 護 療 養 費 附 加 金 出 産 費 附 加 金 家 族 出 産 費 附 加 金 埋 葬 料 附 加 金 家 族 埋 葬 料 附 加 金 傷 病 手 当 金 附 加 金 組 合 員 が 育 児 休 業 をしたとき 育 児 休 業 手 当 金 - 組 合 員 が 介 護 休 業 をしたとき 介 護 休 業 手 当 金 - 組 合 員 が 出 産 のため 休 業 したとき 出 産 手 当 金 - 組 合 員 が 被 扶 養 者 の 看 護 等 のため 休 業 したとき 休 業 手 当 金 - 非 常 災 害 等 により 死 亡 したとき 組 合 員 弔 慰 金 組 合 員 の 住 居 又 は 家 財 が 非 常 災 害 により 損 害 を 受 け たとき 被 扶 養 者 家 族 弔 慰 金 災 害 見 舞 金

2 2 現 物 給 付 と 現 金 給 付 組 合 員 及 び 被 扶 養 者 が 医 療 機 関 で 診 療 を 受 けた 場 合 総 医 療 費 の 3 割 ( 就 学 前 は 2 割 70 歳 以 上 の 場 合 は 2 割 (1 割 ) 又 は 3 割 )を 窓 口 負 担 します その 際 残 りの 7 割 ( 就 学 前 は 8 割 70 歳 以 上 の 場 合 は 8 割 (9 割 ) 又 は 7 割 )については 医 療 機 関 からの 請 求 によって 共 済 組 合 が 直 接 医 療 機 関 に 支 払 う 現 物 給 付 と 組 合 員 が 医 療 機 関 等 に 医 療 費 用 を 支 払 った 場 合 に 給 付 する 現 金 給 付 があります 3 自 動 払 いと 請 求 払 い 給 付 には 医 療 費 のように 請 求 行 為 がなくても 医 療 機 関 などで 窓 口 負 担 を 行 った 場 合 その 窓 口 負 担 に 伴 って 自 動 的 に 給 付 されるものと 出 産 費 や 育 児 休 業 手 当 金 など 組 合 員 の 請 求 行 為 によって 給 付 され るものとがあります 4 標 準 報 酬 月 額 の 変 更 による 差 額 育 児 休 業 手 当 金 などのように 給 付 発 生 時 の 標 準 報 酬 月 額 を 基 礎 として 給 付 したもので その 後 昇 給 昇 格 などで 遡 及 して 標 準 報 酬 月 額 が 変 更 になった 場 合 は 組 合 員 の 請 求 行 為 に 依 らず 自 動 的 に 差 額 分 の 給 付 を 行 います 5 国 や 地 方 自 治 体 などの 医 療 制 度 との 関 連 国 や 地 方 自 治 体 などで 医 療 負 担 がある 場 合 ( 公 費 負 担 医 療 制 度 )は 共 済 組 合 の 給 付 と 調 整 を 行 い 二 重 給 付 されないようにします そのため 公 費 負 担 医 療 制 度 を 受 けている 組 合 員 やその 被 扶 養 者 の 方 は 共 済 組 合 に 届 出 が 必 要 となり ます 6 公 租 公 課 共 済 組 合 の 短 期 給 付 については 組 合 員 組 合 員 であった 者 又 はその 遺 族 の 生 活 保 障 を 目 的 として いるため 共 済 組 合 の 給 付 として 支 給 を 受 ける 金 品 に 対 し 租 税 その 他 の 公 課 を 課 さないものとさ れ 課 税 上 の 保 護 が 加 えられています 共 済 組 合 の 給 付 として 支 給 を 受 ける 金 品 には 短 期 給 付 に 関 する 法 定 給 付 のほか 附 加 給 付 及 び 一 部 負 担 金 払 戻 金 も 含 まれます 7 短 期 給 付 の 各 種 請 求 書 短 期 給 付 の 請 求 書 等 については 福 利 厚 生 事 務 の 手 引 別 冊 様 式 集 をコピーして 使 用 してくださ い 諸 届 用 紙 は 東 京 支 部 ホームページからもダウンロードできます( 一 部 の 様 式 を 除 く) 55

3 8 給 付 の 時 期 短 期 給 付 請 求 書 の 提 出 は 毎 月 10 日 ( 土 日 祝 日 と 重 なる 場 合 は 直 前 の 平 日 )を 締 め 切 りとし 原 則 その 月 の 24 日 ( 土 日 祝 日 と 重 なる 場 合 は 直 後 の 平 日 )に 送 金 処 理 を 行 い それから 数 日 で 給 付 金 の 振 込 口 座 に 振 り 込 まれます ただし 不 備 のあるもの 療 養 費 の 請 求 など 審 査 が 複 雑 なも のについては 振 込 みまで 数 か 月 かかる 場 合 があります 医 療 費 の 窓 口 負 担 に 係 る 払 戻 金 については 以 下 のような 流 れで 給 付 されます 1 医 療 機 関 等 で 組 合 員 ( 被 扶 養 者 )が 医 療 費 を 支 払 う 診 療 月 2 医 療 機 関 等 が 支 払 基 金 に 請 求 する 診 療 月 の 翌 月 ( 支 払 基 金 で 金 額 や 診 療 内 容 等 の 審 査 ) 3 支 払 基 金 から 共 済 組 合 に 請 求 診 療 月 の 2 月 後 ( 共 済 組 合 で 資 格 等 の 審 査 ) 4 共 済 組 合 から 組 合 員 に 対 して 給 付 診 療 月 の 3 月 後 支 払 基 金 = 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金 の 略 各 医 療 機 関 等 は 共 済 組 合 などの 各 保 険 者 に 医 療 費 を 直 接 請 求 するのではなく 支 払 基 金 を 通 じて 請 求 します 支 払 基 金 では 医 療 機 関 等 からの 医 療 費 の 請 求 明 細 ( 診 療 報 酬 明 細 書 =レセプト)の 審 査 を 行 っています 上 記 の 図 のように 実 際 に 医 療 機 関 等 の 窓 口 で 支 払 いをしてから 給 付 を 受 けるまでには 最 短 で 3 か 月 後 医 療 機 関 等 の 請 求 の 遅 れや 支 払 基 金 及 び 共 済 組 合 の 審 査 の 結 果 によっては さらに 数 か 月 かか ることがあります 9 給 付 金 の 振 込 口 座 給 付 金 は 小 中 高 等 の 学 校 勤 務 の 者 や 行 政 系 教 育 管 理 職 等 の 組 合 員 については 給 料 等 の 振 込 口 座 と 連 動 ( 変 更 等 のデータについては 1 月 遅 れで 反 映 )していますので 給 付 金 が 発 生 した 場 合 基 本 的 には 給 料 等 の 振 込 口 座 ( 第 一 口 座 等 )への 振 込 みとなります 振 込 事 故 の 防 止 や 支 給 事 務 の 迅 速 化 を 図 るため 給 料 等 の 振 込 口 座 を 指 定 していない 組 合 員 や 口 座 データの 連 動 を 行 っていない 所 属 所 の 組 合 員 は 振 込 先 口 座 の 届 出 をして 個 人 口 座 へ 確 実 に 振 り 込 めるようにしてください また 口 座 の 名 義 変 更 や 金 融 機 関 支 店 等 の 変 更 がありましたら 速 やかに 共 済 組 合 へ 届 け 出 てく ださい なお 医 療 費 の 窓 口 負 担 に 係 る 給 付 金 の 振 込 みは 診 療 を 受 けてから 3 か 月 後 以 降 に 発 生 しますので 退 職 等 で 資 格 を 喪 失 してからも 6 か 月 程 度 は 届 出 口 座 の 解 約 をしないようお 願 いします 56

4 10 給 付 決 定 通 知 書 給 付 決 定 通 知 書 ( 所 属 所 控 を 含 む )は 毎 月 24 日 ( 土 日 祝 日 と 重 なる 場 合 は 直 後 の 平 日 )の 送 金 日 頃 に 所 属 所 宛 てに 送 付 しますので 該 当 組 合 員 に 配 布 してください 任 意 継 続 組 合 員 分 は 直 接 該 当 者 宛 て 郵 送 します 任 意 継 続 組 合 員 にならずに 退 職 した 方 への 給 付 決 定 通 知 書 は 退 職 時 の 所 属 所 に 送 付 しますので 該 当 組 合 員 に 配 布 してください (1) 給 付 決 定 通 知 書 : 組 合 員 配 布 用 給 付 金 の 支 給 対 象 者 が 休 業 している 等 の 理 由 で 直 接 渡 すことができず 給 付 金 決 定 通 知 書 を 自 宅 に 郵 送 する 場 合 は 宛 先 を 確 認 の 上 所 属 所 から 発 送 したことが 分 かるようにしてください (2) 給 付 決 定 通 知 書 : 所 属 所 用 原 則 として 給 付 金 は 該 当 組 合 員 があらかじめ 指 定 した 口 座 に 振 込 みますが 例 外 対 応 として 所 属 所 口 座 に 給 付 金 を 振 り 込 んだものは 払 戻 しの 上 該 当 者 に 現 金 で 支 払 ってください 支 払 の 際 欄 外 に 受 領 印 をもらってください 11 医 療 費 のお 知 らせ( 年 1 回 発 行 ) 医 療 費 の 適 正 化 を 図 るとともに 医 療 費 控 除 の 申 告 を 行 う 際 の 参 考 として 医 療 機 関 にかかった 全 組 合 員 及 び 被 扶 養 者 を 対 象 に 毎 年 2 月 下 旬 頃 に 医 療 費 のお 知 らせ を 発 行 します 個 人 情 報 保 護 の 観 点 から 組 合 員 被 扶 養 者 すべて 個 人 別 に 発 行 します 所 属 所 宛 て 送 付 しますので 該 当 組 合 員 に 配 布 してください( 任 意 継 続 組 合 員 分 は 直 接 該 当 者 宛 て 郵 送 します ) (1) 通 知 対 象 期 間 発 行 年 の 前 々 年 の 12 月 から 前 年 11 月 までの 1 年 間 (2) 通 知 内 容 診 療 年 月 医 療 機 関 名 医 療 費 の 総 額 組 合 負 担 額 受 診 者 負 担 額 等 なお 医 療 費 のお 知 らせ の 発 行 が 不 要 な 組 合 員 がいる 場 合 は 給 付 貸 付 課 短 期 給 付 担 当 までご 連 絡 ください 57

5 2 給 付 制 限 及 び 時 効 給 付 貸 付 課 短 期 給 付 担 当 03(5320) 給 付 制 限 給 付 を 受 けるべき 者 が 不 正 又 は 不 当 と 考 えられる 次 のような 場 合 にあっては その 給 付 の 全 部 又 は 一 部 が 制 限 されます (1) 故 意 の 犯 罪 行 為 又 は 故 意 に 疾 病 負 傷 等 の 事 故 を 生 じさせた 場 合 (2) 重 大 な 過 失 若 しくは 正 当 な 理 由 がなく 療 養 の 指 示 に 従 わなかったことにより 疾 病 負 傷 等 の 事 故 を 生 じさせた 場 合 又 は 故 意 にその 疾 病 負 傷 等 の 程 度 を 増 進 若 しくは 回 復 を 妨 げた 場 合 ただし この 場 合 の 制 限 は 上 記 (1)のように 絶 対 的 に 制 限 を 行 うものではなく 過 失 の 程 度 理 由 の 妥 当 性 等 を 考 慮 して 共 済 組 合 が 決 定 しています 2 時 効 短 期 給 付 を 受 ける 権 利 は その 給 付 事 由 が 生 じて 2 年 間 行 わないときは 時 効 によって 消 滅 します 消 滅 時 効 の 起 算 日 は 給 付 事 由 が 生 じた 日 の 翌 日 と 解 されています 起 算 日 については 次 のとおりです (1) 療 養 費 又 は 家 族 療 養 費 組 合 員 が 医 療 機 関 等 に 療 養 の 費 用 を 支 払 った 部 分 について その 支 払 った 日 の 翌 日 (2) 移 送 費 又 は 家 族 移 送 費 組 合 員 が 移 送 に 要 した 費 用 を 支 払 った 部 分 について その 支 払 った 日 の 翌 日 (3) 高 額 療 養 費 組 合 員 が 医 療 機 関 等 に 支 払 った 一 部 負 担 金 又 は 療 養 の 費 用 のうち 高 額 療 養 費 の 支 給 に 係 る 部 分 について その 支 払 った 日 の 翌 日 (4) 高 額 介 護 合 算 療 養 費 原 則 毎 年 8 月 1 日 (5) 傷 病 手 当 金 出 産 手 当 金 休 業 手 当 金 育 児 休 業 手 当 金 それぞれ 勤 務 に 服 することができない 日 ( 土 日 を 除 く )ごとに その 翌 日 58

6 3 結 婚 したとき 1 組 合 員 証 等 の 手 続 給 付 貸 付 課 資 格 担 当 03(5320)6826 手 続 区 分 必 要 書 類 氏 名 変 更 婚 姻 等 により 組 合 員 の 氏 名 住 所 が 変 わったとき 1 組 合 員 情 報 変 更 訂 正 届 用 紙 本 人 2 氏 名 変 更 と 同 時 に 転 居 している 場 合 には 住 所 変 更 欄 に 郵 便 番 号 住 所 ( 漢 字 ) を 記 入 してください 2 組 合 員 証 等 3 戸 籍 謄 ( 抄 ) 本 又 は 婚 姻 等 の 受 理 証 明 書 の 原 本 ( 確 認 後 返 却 ) 組 合 員 の 氏 名 住 所 (P27) 参 照 認 定 組 合 員 が 婚 姻 して 配 偶 者 を 被 扶 養 者 として 認 定 すると き 1 被 扶 養 者 申 告 書 ( 認 定 ) 用 紙 扶 養 1 2 戸 籍 謄 ( 抄 ) 本 又 は 婚 姻 等 の 受 理 証 明 書 の 原 本 ( 確 認 後 返 却 ) 3 国 民 年 金 第 3 号 被 保 険 者 資 格 取 得 種 別 変 更 種 別 確 認 等 届 4 直 前 の 健 康 保 険 の 資 格 喪 失 証 明 書 他 被 扶 養 者 の 認 定 等 の 手 続 (P34) 参 照 2 結 婚 手 当 金 給 付 貸 付 課 短 期 給 付 担 当 03(5320)6827 結 婚 手 当 金 は 平 成 27 年 3 月 末 をもって 制 度 が 廃 止 されました 結 婚 の 事 実 発 生 日 が 平 成 27 年 4 月 以 降 の 場 合 は 給 付 されませんのでご 注 意 ください (1) 請 求 時 効 結 婚 の 事 実 発 生 日 から 2 年 間 59

7 4 出 産 したとき 1 組 合 員 証 等 の 手 続 給 付 貸 付 課 資 格 担 当 03(5320)6826 手 続 区 分 必 要 書 類 認 定 生 まれた 子 を 被 扶 養 者 として 認 定 するとき 被 扶 養 者 申 告 書 ( 認 定 ) 用 紙 扶 養 1 * 被 扶 養 者 の 認 定 等 の 手 続 (P34を 参 照 ) 2 乳 幼 児 子 供 医 療 費 助 成 の 対 象 となったとき 給 付 貸 付 課 短 期 給 付 担 当 03(5320)6827 出 生 した 子 が 当 該 組 合 員 の 被 扶 養 者 となり 居 住 地 の 市 区 町 村 で 乳 幼 児 子 供 医 療 費 助 成 (マ ル 乳 マル 子 など)の 対 象 となったときは 共 済 組 合 から 給 付 される 高 額 療 養 費 附 加 給 付 との 重 複 を 避 けるため 速 やかに 公 費 医 療 助 成 認 定 取 消 届 出 書 の 提 出 が 必 要 です ( 手 続 方 法 は 公 費 の 医 療 助 成 を 受 けたとき P91 を 参 照 ) ( 用 紙 公 費 1 をコピーして 使 用 し てください ) (1) 公 費 医 療 助 成 認 定 届 出 書 の 提 出 が 必 要 な 場 合 ( 添 付 書 類 医 療 証 医 療 券 等 のコピー) ア 子 供 が 生 まれて その 子 を 被 扶 養 者 にしたとき イ 乳 幼 児 子 供 医 療 費 助 成 の 適 用 を 受 けている 子 供 の 扶 養 替 えをしたとき ウ 異 なる 市 区 町 村 に 転 居 し 転 入 した 市 区 町 村 で 乳 幼 児 子 供 医 療 制 度 の 適 用 を 受 けたとき エ 受 けられる 条 件 が 改 正 され 新 たに 乳 幼 児 子 供 医 療 費 助 成 の 適 用 を 受 けたとき 出 生 届 を 済 ませたらすぐに 住 んでいる 市 区 町 村 で 乳 幼 児 子 供 医 療 助 成 の 手 続 をすることをお 勧 めします 診 療 を 受 けるときは 必 ず 医 療 機 関 へ 乳 幼 児 子 供 医 療 証 ( 券 ) と 被 扶 養 者 証 を 一 緒 に 提 示 してください (2) 公 費 医 療 助 成 取 消 届 出 書 の 提 出 が 必 要 な 場 合 ア 所 得 超 過 で 乳 幼 児 子 供 医 療 費 助 成 の 適 用 を 受 けられなくなったとき イ 異 なる 市 区 町 村 に 転 居 し 乳 幼 児 子 供 医 療 助 成 の 適 用 を 受 けられなくなったとき < 乳 幼 児 子 供 医 療 費 助 成 と 共 済 組 合 の 給 付 の 調 整 > 医 療 機 関 の 窓 口 支 払 いが 無 料 になる 乳 幼 児 子 供 医 療 助 成 の 内 容 医 療 機 関 の 窓 口 で 支 払 った 後 医 療 助 成 の 実 施 主 体 である 市 区 町 村 から 全 額 返 還 を 受 ける 現 物 給 付 償 還 払 い ( 公 費 優 先 ) 共 済 組 合 の 給 付 なし 医 療 機 関 の 窓 口 で 支 払 った 後 医 療 助 成 の 実 施 主 体 である 市 区 町 村 から 当 共 済 組 合 の 高 額 療 養 費 附 加 給 付 を 除 く 額 の 返 還 を 受 ける 助 成 の 内 容 については 各 市 区 町 村 にお 問 い 合 わせください 償 還 払 い ( 保 険 優 先 ) あり 60

8 3 出 産 費 家 族 出 産 費 ( 法 63 条 ) 給 付 貸 付 課 短 期 給 付 担 当 03(5320)6827 給 付 の 種 類 出 産 費 同 附 加 金 家 族 出 産 費 同 附 加 金 支 給 対 象 (1) 組 合 員 が 出 産 したとき (2) 資 格 喪 失 後 6か 月 以 内 に 出 産 したとき 被 扶 養 者 が 出 産 したとき 受 給 権 者 組 合 員 (2)は 1 年 以 上 組 合 員 であった 方 で 他 の 共 済 組 合 ( 健 康 保 険 )の 組 合 員 ( 被 保 険 者 )となっていないこと 組 合 員 支 給 額 請 求 手 続 そ の 他 出 産 費 420,000 円 (404,000 円 )* 同 附 加 金 50,000 円 上 記 (2)は 対 象 外 家 族 出 産 費 420,000 円 (404,000 円 ) * 同 附 加 金 50,000 円 2 人 以 上 出 産 した 場 合 は 上 記 支 給 額 出 産 児 数 が 支 給 されます *( ) 内 は 産 科 医 療 補 償 制 度 の 対 象 出 産 でない 場 合 の 支 給 額 です 1 直 接 支 払 制 度 を 利 用 する 場 合 2 受 取 代 理 制 度 を 利 用 する 場 合 3 直 接 支 払 制 度 受 取 代 理 制 度 をいずれも 利 用 しない 場 合 の3パターンに 分 かれます 妊 娠 4か 月 以 上 (85 日 以 上 )の 死 産 及 び 流 産 ( 母 体 保 護 法 に 基 づく 人 工 妊 娠 中 絶 を 含 む )の 場 合 も 支 給 されます (1) 支 給 要 件 ア 組 合 員 又 はその 被 扶 養 者 である 家 族 が 出 産 したとき * 出 産 とは 妊 娠 4 か 月 以 上 ( 受 胎 から 分 娩 までの 280 日 の 標 準 日 数 を 10 等 分 して 決 められる 妊 娠 月 数 の 4 月 目 (85 日 目 )( 満 12 週 )に 入 った 以 後 )の 胎 児 の 分 娩 をいいます 日 1 ~ ~ 155 ~ 280 ~ ( 参 考 ) 週 ( 満 ) 0 ~ ~ 22 ~ 39 ~ 週 計 算 7 日 12 週 +1 日 =85 日 月 1 ~ 3 4 ~ 6 ~ 11 ~ 月 計 算 28 日 3 月 +1 日 =85 日 支 給 対 象 * 妊 娠 4 か 月 以 上 であれば 正 常 分 娩 異 常 分 娩 ( 流 産 早 産 死 産 等 )の 別 なく 支 給 対 象 とな り 母 体 保 護 法 に 基 づく 人 工 妊 娠 中 絶 手 術 をした 場 合 も 支 給 されます ただし 妊 娠 4 か 月 以 上 であっても 胎 児 が 4 か 月 未 満 で 死 亡 していれば 出 産 とは 認 められず 支 給 対 象 となりません ( 運 方 63) * 双 生 児 以 上 を 出 産 したときは その 産 児 ごとに 1 回 の 出 産 があったものとして 産 児 数 倍 額 を 支 給 します( 運 方 63) * 被 扶 養 者 として 認 定 後 6 か 月 以 内 に 出 産 した 場 合 で 認 定 前 に 他 の 組 合 の 組 合 員 ( 他 の 法 律 に 基 づく 共 済 組 合 の 組 合 員 その 他 健 康 保 険 又 は 船 員 保 険 の 被 保 険 者 を 含 む )( 共 済 組 合 健 康 保 険 又 は 船 員 保 険 の 被 扶 養 者 並 びに 国 民 健 康 保 険 の 被 保 険 者 を 含 まない )であった 者 が 認 定 前 に 加 入 していた 他 の 組 合 から 資 格 喪 失 後 6 か 月 以 内 の 給 付 ( 出 産 費 又 は 出 産 育 児 一 時 金 )を 受 け られるときは 家 族 出 産 費 は 支 給 しません(ただし 資 格 喪 失 後 6 か 月 以 内 の 給 付 の 請 求 権 を 放 棄 した 旨 の 証 明 を 他 の 組 合 から 受 けたときには 支 給 します ) 61

9 イ 1 年 以 上 組 合 員 であった 者 が 資 格 喪 失 後 6 か 月 以 内 に 出 産 したとき * 組 合 員 が 退 職 後 出 産 するまでの 間 に 他 の 組 合 の 組 合 員 ( 他 の 法 律 に 基 づく 共 済 組 合 の 組 合 員 その 他 健 康 保 険 又 は 船 員 保 険 の 被 保 険 者 を 含 む )( 共 済 組 合 健 康 保 険 又 は 船 員 保 険 の 被 扶 養 者 並 びに 国 民 健 康 保 険 の 被 保 険 者 を 含 まない )になったときは 支 給 されません ( 運 方 63 66) * 1 年 以 上 組 合 員 であった 方 が 出 産 した 場 合 で 出 産 日 又 は 出 産 予 定 日 が 退 職 の 日 以 後 42 日 以 内 のときには 出 産 手 当 金 を 請 求 することができます(P69 参 照 ) (2) 支 給 金 額 ア 出 産 費 又 は 家 族 出 産 費 ( 法 定 給 付 ) 404,000 円 ( 産 科 医 療 補 償 制 度 に 加 入 する 医 療 機 関 等 の 医 学 管 理 下 における 制 度 対 象 出 産 であった 場 合 には 420,000 円 ) イ 出 産 費 附 加 金 又 は 家 族 出 産 費 附 加 金 ( 附 加 給 付 ) 50,000 円 * 資 格 喪 失 後 6 か 月 以 内 に 出 産 したときには 出 産 費 附 加 金 は 支 給 されません 産 科 医 療 補 償 制 度 について 産 科 医 療 補 償 制 度 とは 出 産 ( 分 娩 )に 関 連 して 重 度 脳 性 まひとなった 場 合 で 一 定 の 基 準 に 該 当 する 場 合 総 額 3,000 万 円 ( 一 時 金 600 万 円 + 分 割 金 2,400 万 円 (20 年 間 ))の 保 証 金 が 支 払 われる 制 度 です 産 科 医 療 補 償 制 度 に 加 入 する 医 療 機 関 等 の 医 学 管 理 下 における 制 度 対 象 出 産 ( 在 胎 週 数 22 週 に 達 した 日 以 後 の 出 産 ( 死 産 を 含 む )をいいます )であった 場 合 には 産 科 医 療 補 償 制 度 の 掛 金 相 当 分 (1 児 当 たり 1.6 万 円 )を 加 算 し 出 産 費 の 支 給 額 は 42 万 円 となります 加 入 医 療 機 関 等 は 制 度 対 象 出 産 となる 妊 産 婦 に 対 して 登 録 証 を 交 付 し 妊 産 婦 に 対 して 発 行 する 領 収 書 に 制 度 対 象 出 産 で あることを 証 明 する 所 定 のスタンプを 押 印 することになっています 産 科 医 療 補 償 制 度 加 入 機 関 ( 産 科 医 療 補 償 制 度 の 対 象 分 娩 です ) 分 娩 後 出 産 育 児 一 時 金 等 の 申 請 の 際 は この 領 収 書 の 写 しが 必 要 となります (スタンプイメージ 赤 色 ) 保 険 診 療 の 取 扱 いについて 正 常 な 出 産 ( 正 常 分 娩 )のときは 定 期 検 診 や 出 産 費 用 は 自 費 扱 いになります 帝 王 切 開 など 正 常 な 出 産 経 過 から 逸 脱 したとき( 異 常 分 娩 )は 医 師 の 判 断 により 健 康 保 険 が 適 用 されます 異 常 分 娩 により 高 額 な 保 険 診 療 が 必 要 となる 可 能 性 がある 場 合 には 限 度 額 適 用 認 定 証 によ り 保 険 診 療 の 自 己 負 担 額 を 軽 減 することができます( 限 度 額 適 用 認 定 証 の 交 付 申 請 について は P82 をご 覧 ください ) 異 常 分 娩 により 保 険 診 療 となった 場 合 でも 直 接 支 払 制 度 及 び 受 取 代 理 制 度 の 対 象 となります この 場 合 保 険 診 療 の 自 己 負 担 額 の 支 払 いに 出 産 費 を 充 てることができます (3) 請 求 手 続 1 直 接 支 払 制 度 を 利 用 する 場 合 2 受 取 代 理 制 度 を 利 用 する 場 合 3 直 接 支 払 制 度 受 取 代 理 制 度 をいずれも 利 用 しない 場 合 の 3 パターンに 分 かれます 以 下 をご 覧 ください 56 62

10 1 直 接 支 払 制 度 を 利 用 する 場 合 直 接 支 払 制 度 とは 組 合 員 と 医 療 機 関 等 との 合 意 ( 代 理 契 約 )に 基 づき 組 合 員 に 代 わって 医 療 機 関 等 から 出 産 費 の 請 求 を 受 け 支 払 機 関 を 経 由 して 医 療 機 関 等 に 直 接 支 払 う 制 度 のことで す この 制 度 を 利 用 することで 医 療 機 関 等 の 窓 口 で 支 払 う 出 産 費 用 は 直 接 支 払 われる 出 産 費 の 額 だけ 軽 減 されることになります 直 接 支 払 制 度 を 実 施 しているかどうかは 医 療 機 関 等 にお 問 い 合 わせください( 出 産 件 数 の 約 9 割 で 直 接 支 払 制 度 が 利 用 されています ) 海 外 で 出 産 予 定 の 方 出 産 貸 付 制 度 を 利 用 される 方 は 対 象 外 となります < 利 用 方 法 > ア 組 合 員 等 が 医 療 機 関 等 において 直 接 支 払 制 度 を 利 用 する 旨 の 合 意 文 書 を 取 り 交 わします ( 出 産 費 の 申 請 受 取 に 係 る 代 理 契 約 を 医 療 機 関 等 と 書 面 で 締 結 したことになります ) イ 入 院 等 をする 際 に 組 合 員 証 又 は 被 扶 養 者 証 を 医 療 機 関 等 に 提 示 してください ウ 出 産 後 医 療 機 関 等 が 代 理 契 約 に 基 づき 出 産 費 用 ( 出 産 費 の 42 万 円 ( 産 科 医 療 補 償 制 度 の 対 象 出 産 以 外 は 40.4 万 円 )が 上 限 額 )を 支 払 機 関 を 経 由 して 共 済 組 合 に 請 求 し 組 合 員 に 代 わって 直 接 支 払 いを 受 けます( 審 査 支 払 機 関 : 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 又 は 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金 ) エ 出 産 費 用 と 出 産 費 の 差 額 について (ア) 出 産 費 用 が 出 産 費 を 超 えた 場 合 出 産 費 用 が 42 万 円 ( 産 科 医 療 補 償 制 度 の 対 象 出 産 以 外 は 40.4 万 円 )を 超 えた 場 合 は その 差 額 ( 不 足 額 )を 医 療 機 関 等 の 窓 口 で 支 払 ってください 出 産 後 出 産 費 附 加 金 (5 万 円 ) を 共 済 組 合 に 請 求 してください (イ) 出 産 費 用 が 出 産 費 の 範 囲 内 で 収 まった 場 合 出 産 費 用 が 42 万 円 ( 制 度 対 象 出 産 以 外 は 40.4 万 円 ) 未 満 で 収 まった 場 合 は 出 産 後 その 差 額 ( 出 産 費 の 内 払 金 )と 出 産 費 附 加 金 (5 万 円 )を 共 済 組 合 に 請 求 してください < 請 求 手 続 > 提 出 書 類 出 産 費 家 族 出 産 費 同 附 加 金 請 求 書 ( 直 接 支 払 制 度 利 用 ) 用 紙 出 産 1 医 師 又 は 助 産 師 の 証 明 は 不 要 です 添 付 書 類 1 直 接 支 払 制 度 を 利 用 する 旨 の 合 意 文 書 の 写 し< 参 考 1> 2 医 療 機 関 等 が 交 付 した 出 産 費 用 の 出 産 育 児 一 時 金 明 細 書 ( 出 産 費 用 明 細 書 など 医 療 機 関 等 により 名 称 が 異 なります )の 写 し< 参 考 2> 出 産 年 月 日 出 産 児 数 入 院 実 日 数 出 産 費 用 の 合 計 額 及 び 代 理 受 領 額 が 明 記 され 専 用 請 求 書 の 内 容 と 相 違 ありません 等 の 記 載 があるもの 3の 領 収 書 とは 別 に 交 付 されます < 産 科 医 療 補 償 制 度 の 対 象 出 産 の 場 合 > 3 領 収 書 の 写 し 産 科 医 療 補 償 制 度 加 入 機 関 の 所 定 のスタンプが 押 印 されていること( 上 記 2 に 所 定 のスタンプが 押 印 されている 場 合 には3の 提 出 は 不 要 です ) 63

11 < 参 考 1 > 合 意 文 書 ( 直 接 支 払 制 度 利 用 )の 例 病 院 の 所 定 の 様 式 出 産 育 児 一 時 金 の 医 療 機 関 直 接 支 払 制 度 合 意 文 書 当 院 では 平 成 21 年 10 月 1 日 から 国 の 制 度 として 始 まった 出 産 育 児 一 時 金 等 の 医 療 機 関 等 へ の 直 接 支 払 制 度 をご 利 用 いただくことができます 直 接 支 払 制 度 1 出 産 された 方 が 健 康 保 険 組 合 に 支 給 申 請 をする 出 産 育 児 一 時 金 42 万 円 を ご 本 人 に 代 わり 当 院 が 健 康 保 険 組 合 に 請 求 します 2 退 院 後 のお 支 払 いは 出 産 費 用 より 出 産 育 児 一 時 金 の 支 給 額 を 差 し 引 き 差 額 を 請 求 させていただきます 3 出 産 費 用 が 出 産 育 児 一 時 金 の 支 給 額 未 満 の 場 合 その 差 額 を 健 康 保 険 組 合 に 請 求 する ことができます 自 己 申 請 1 直 接 支 払 制 度 をご 利 用 されず ご 自 身 で 出 産 育 児 一 時 金 を 申 請 する 場 合 には 退 院 時 に 出 産 費 用 をそのままお 支 払 いください 以 上 の 説 明 を 受 け 公 立 学 校 共 済 組 合 東 京 支 部 から 支 給 される 一 時 金 について 受 診 者 ( 妊 産 婦 ) 名 レ 直 接 支 払 制 度 を 利 用 することに 合 意 します 合 意 しません 退 院 時 に 現 金 で 入 院 費 を 支 払 います 被 保 険 者 本 人 又 は( 世 帯 主 ) 医 療 機 関 名 新 宿 花 子 新 宿 次 郎 医 療 法 人 病 院 新 宿 印 平 成 28 年 3 月 19 日 64

12 < 参 考 2 > 出 産 育 児 一 時 金 明 細 書 ( 直 接 支 払 制 度 利 用 )の 例 病 院 の 所 定 の 様 式 出 産 費 用 明 細 書 分 娩 費 用 明 細 書 等 医 療 機 関 により 表 題 が 異 な ります 発 行 日 平 成 28 年 3 月 26 日 出 産 育 児 一 時 金 明 細 書 医 療 法 人 病 院 印 患 者 番 号 氏 名 入 院 期 間 入 院 日 数 新 宿 花 子 様 平 成 28 年 3 月 20 日 ~ 平 成 28 年 3 月 26 日 7 日 出 産 日 出 産 児 数 直 接 支 払 制 度 利 用 産 科 医 療 補 償 制 度 平 成 28 年 3 月 20 日 1 あり 対 象 入 院 料 室 料 差 額 分 娩 介 助 料 分 娩 料 新 生 児 管 理 保 管 料 170,000 円 0 円 0 円 150,000 円 50,000 円 検 査 薬 材 料 処 置 手 当 料 産 科 医 療 補 償 制 度 掛 金 その 他 一 部 負 担 金 33,000 円 1,500 円 16,000 円 5,000 円 15,000 円 妊 産 婦 合 計 代 理 受 領 額 総 請 求 額 440,500 円 420,000 円 20,500 円 明 細 書 の 内 容 は 専 用 請 求 書 と 相 違 ありません 産 科 医 療 補 償 制 度 加 入 機 関 ( 産 科 医 療 補 償 制 度 の 対 象 分 娩 です ) 分 娩 後 出 産 育 児 一 時 金 等 の 申 請 の 際 は この 領 収 書 の 写 しが 必 要 となります 産 科 医 療 補 償 制 度 加 入 機 関 のスタンプ 印 2 受 取 代 理 制 度 を 利 用 する 場 合 受 取 代 理 制 度 とは 組 合 員 が 医 療 機 関 等 を 受 取 代 理 人 として 事 前 に 申 請 し 組 合 員 に 代 わって 医 療 機 関 等 が 保 険 者 から 出 産 費 を 受 け 取 る 制 度 のことです この 制 度 を 利 用 することで 医 療 機 関 等 の 窓 口 で 支 払 う 出 産 費 用 は 保 険 者 から 受 け 取 る 出 産 費 の 額 だけ 軽 減 されることになります 受 取 代 理 制 度 を 実 施 しているかどうかは 医 療 機 関 等 にお 問 い 合 わせください 海 外 で 出 産 予 定 の 方 出 産 貸 付 制 度 を 利 用 される 方 は 対 象 外 となります 65

13 < 利 用 方 法 > ア 出 産 予 定 日 の 2 か 月 前 になりましたら 出 産 費 家 族 出 産 費 同 附 加 金 請 求 書 ( 受 取 代 理 制 度 利 用 ) 用 紙 出 産 1-3 を 医 療 機 関 等 に 持 参 し 受 取 代 理 人 の 欄 に 医 療 機 関 等 が 記 入 す る 項 目 がありますので 必 要 事 項 を 記 入 してもらってください( 出 産 費 の 受 取 に 係 る 代 理 契 約 に ついて 医 療 機 関 等 の 書 面 による 同 意 を 得 たことになります ) イ 出 産 予 定 日 の 2 か 月 前 から 10 日 前 までの 間 に 共 済 組 合 に 上 記 の 請 求 書 を 提 出 してください これを 事 前 申 請 といいます なお 事 前 申 請 後 次 の 場 合 には 速 やかに 共 済 組 合 に 連 絡 してください (ア) 資 格 喪 失 等 により 出 産 費 の 支 給 対 象 者 でなくなった 場 合 (イ) 予 定 していた 医 療 機 関 等 以 外 で 出 産 することになった 場 合 (ウ) 救 急 搬 送 などで 予 定 していた 医 療 機 関 等 以 外 で 出 産 することになった 場 合 ウ 共 済 組 合 は 事 前 申 請 の 受 付 後 受 取 代 理 人 となる 医 療 機 関 等 に 対 し 文 書 で 事 前 申 請 を 受 け 付 けたことを 通 知 します エ 共 済 組 合 は 出 産 後 医 療 機 関 等 から 送 付 される 出 産 費 用 の 請 求 書 の 写 し 及 び 出 産 証 明 書 類 の 写 しにより 支 給 要 件 を 確 認 し 医 療 機 関 等 が 指 定 した 口 座 に 請 求 額 ( 出 産 費 の 42 万 円 ( 産 科 医 療 補 償 制 度 の 対 象 出 産 以 外 は 40.4 万 円 )+ 同 附 加 金 5 万 円 が 上 限 額 )を 振 込 みます オ 出 産 費 用 と 出 産 費 の 差 額 について (ア) 出 産 費 用 が 出 産 費 を 超 えた 場 合 出 産 費 用 が 42 万 円 ( 産 科 医 療 補 償 制 度 の 対 象 出 産 以 外 は 40.4 万 円 )+ 同 附 加 金 5 万 円 を 超 えた 場 合 は その 差 額 ( 不 足 額 )を 医 療 機 関 等 の 窓 口 で 支 払 ってください (イ) 出 産 費 用 が 出 産 費 の 範 囲 内 で 収 まった 場 合 出 産 費 用 が 42 万 円 ( 産 科 医 療 補 償 制 度 の 対 象 出 産 以 外 は 40.4 万 円 )+ 同 附 加 金 5 万 円 未 満 で 収 まった 場 合 は 出 産 後 その 差 額 ( 出 産 費 及 び 同 附 加 金 の 内 払 金 )を 共 済 組 合 から 組 合 員 に 支 払 います ( 請 求 手 続 は 不 要 ) < 請 求 手 続 > 提 出 書 類 出 産 費 家 族 出 産 費 同 附 加 金 請 求 書 ( 受 取 代 理 制 度 利 用 ) 用 紙 出 産 1-3 事 前 申 請 が 必 要 です 受 取 代 理 人 の 欄 に 医 療 機 関 等 の 記 入 が 必 要 です 添 付 書 類 出 産 予 定 日 を 証 明 する 書 類 ( 母 子 手 帳 の 場 合 は 出 産 者 氏 名 及 び 出 産 予 定 日 が 記 載 されているページの 写 し 等 ) 3 直 接 支 払 制 度 受 取 代 理 制 度 をいずれも 利 用 しない 場 合 ( 直 接 支 払 制 度 利 用 なし の 場 合 ) 直 接 支 払 制 度 又 は 受 取 代 理 制 度 を 実 施 する 医 療 機 関 等 で 出 産 する 場 合 でも 制 度 を 利 用 するかど うかは 組 合 員 の 側 で 選 択 できます また 海 外 で 出 産 予 定 の 方 出 産 貸 付 制 度 を 利 用 される 方 は 直 接 支 払 制 度 及 び 受 取 代 理 制 度 の 対 象 外 となりますので 共 済 組 合 に 直 接 請 求 して 支 給 を 受 けることになります < 請 求 方 法 > ア 組 合 員 等 が 医 療 機 関 等 において 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しない 旨 の 合 意 文 書 を 取 り 交 わし ます 66

14 イ 出 産 後 出 産 費 家 族 出 産 費 同 附 加 金 請 求 書 ( 直 接 支 払 制 度 利 用 なし) 用 紙 出 産 1-2 を 医 療 機 関 等 に 持 参 し 所 定 の 欄 に 医 師 又 は 助 産 師 の 証 明 ( 文 書 料 が 掛 かります )を 受 け てください ウ 出 産 費 用 の 全 額 を 医 療 機 関 等 の 窓 口 で 支 払 ってください エ 出 産 費 と 出 産 費 附 加 金 を 共 済 組 合 に 請 求 してください < 請 求 手 続 > 提 出 書 類 出 産 費 家 族 出 産 費 同 附 加 金 請 求 書 ( 直 接 支 払 制 度 利 用 なし) 用 紙 出 産 1-2 医 師 又 は 助 産 師 の 証 明 が 必 要 です 添 付 書 類 1 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しない 旨 の 合 意 文 書 の 写 し 2 領 収 書 の 写 し 直 接 支 払 制 度 を 利 用 していない 旨 の 記 載 があること < 産 科 医 療 補 償 制 度 の 対 象 出 産 の 場 合 > 領 収 書 に 産 科 医 療 補 償 制 度 加 入 機 関 の 所 定 のスタンプが 押 印 されてい ること (4)その 他 の 請 求 手 続 について 次 に 該 当 する 場 合 には 前 記 のほか 次 の 請 求 手 続 添 付 書 類 が 必 要 となります < 請 求 手 続 > 1 年 以 上 組 合 員 であった 方 が 資 格 喪 失 後 6か 月 以 内 に 出 産 したときで <1 直 接 支 払 制 度 を 利 用 する 場 合 >に 必 要 な 手 続 です 被 扶 養 者 として 認 定 されてから6か 月 以 内 に 出 産 したときで <2 受 取 代 理 制 度 を 利 用 する 場 合 > <3 直 接 支 払 制 度 受 取 代 理 制 度 をい ずれも 利 用 しない 場 合 > に 必 要 な 手 続 です 海 外 で 出 産 したときで <3 直 接 支 払 制 度 受 取 代 理 制 度 をい ずれも 利 用 しない 場 合 > に 必 要 な 手 続 です 出 産 時 に 加 入 している 健 康 保 険 の 被 扶 養 者 証 国 民 健 康 保 険 の 被 保 険 者 証 等 に 併 せて 共 済 組 合 が 発 行 した 資 格 喪 失 証 明 書 を 医 療 機 関 に 提 示 してください < 認 定 前 に 国 民 健 康 保 険 のみに 加 入 していた 場 合 > 家 族 出 産 費 等 の 請 求 に 関 する 国 民 健 康 保 険 についての 申 立 書 用 紙 出 産 2 に 記 入 し 請 求 時 に 添 付 してくださ い < 認 定 前 に 国 民 健 康 保 険 以 外 に 加 入 していた 場 合 > 家 族 出 産 費 等 の 請 求 に 関 する 健 康 保 険 組 合 等 の 証 明 書 用 紙 出 産 3 に 資 格 喪 失 後 6か 月 以 内 の 給 付 の 請 求 権 を 放 棄 した 旨 の 証 明 を 受 け 請 求 時 に 添 付 してください 医 師 又 は 助 産 師 の 出 産 証 明 書 ( 自 筆 サイン 入 り)の 原 本 とその 日 本 語 訳 出 産 証 明 書 がないときは 現 地 の 出 生 届 の 原 本 大 使 館 の 証 明 等 の 原 本 とその 日 本 語 訳 を 請 求 時 に 添 付 してください ( 日 本 語 訳 には 翻 訳 者 の 住 所 氏 名 を 記 入 し 押 印 してく ださい ) 67

15 < 出 産 費 家 族 出 産 費 支 給 手 続 の 流 れ> 1 直 接 支 払 制 度 を 利 用 する 場 合 共 済 組 合 5 出 産 費 用 請 求 6 出 産 費 用 支 払 国 保 連 支 払 基 金 6 出 産 費 附 加 金 の 請 求 7 出 産 費 の 差 額 支 給 ( 出 産 費 用 が 出 産 費 を 下 回 る 場 合 ) 7 附 加 金 の 支 給 7 出 産 費 用 支 払 ( 医 療 機 関 等 の 請 求 の 翌 々 月 ) 4 出 産 費 用 請 求 2 直 接 支 払 制 度 を 利 用 する 合 意 文 書 の 取 り 交 わし 組 合 員 5 出 産 費 用 の 差 額 支 払 医 療 機 関 等 1 妊 娠 3 出 産 4 出 産 費 用 の 差 額 請 求 ( 出 産 費 用 が 出 産 費 を 上 回 る 場 合 ) 2 受 取 代 理 制 度 を 利 用 する 場 合 事 前 申 請 が 必 要 です 共 済 組 合 8 出 産 費 用 支 払 4 出 産 費 附 加 金 の 事 前 申 請 ( 出 産 予 定 日 の 2 か 月 以 内 ) 8 出 産 費 附 加 金 の 差 額 支 給 ( 出 産 費 用 が 出 産 費 + 附 加 金 を 下 回 る 場 合 ) 5 事 前 申 請 受 付 の 通 知 7 出 産 費 用 請 求 書 及 び 出 生 証 明 書 類 の 写 しを 送 付 2 出 産 費 附 加 金 請 求 書 ( 事 前 申 請 用 )の 受 取 代 理 欄 の 記 入 依 頼 組 合 員 3 記 入 後 交 付 ( 医 療 機 関 の 同 意 ) 8 出 産 費 用 の 差 額 支 払 医 療 機 関 等 1 妊 娠 6 出 産 7 出 産 費 用 の 差 額 請 求 ( 出 産 費 用 が 出 産 費 + 附 加 金 を 上 回 る 場 合 ) 3 直 接 支 払 制 度 受 取 代 理 制 度 をいずれも 利 用 しない 場 合 ( 直 接 支 払 制 度 利 用 なし) 共 済 組 合 6 出 産 費 附 加 金 の 請 求 7 出 産 費 附 加 金 の 支 給 2 直 接 支 払 を 利 用 しない 合 意 文 書 の 取 り 交 わし 組 合 員 5 出 産 費 用 支 払 医 療 機 関 等 1 妊 娠 3 出 産 4 出 産 費 用 請 求 68 62

16 4 出 産 手 当 金 ( 法 69 条 ) 給 付 貸 付 課 短 期 給 付 担 当 03(5320)6827 給 付 の 種 類 出 産 手 当 金 支 給 対 象 (1) 組 合 員 ( 任 意 継 続 組 合 員 を 除 く )が 出 産 のため 勤 務 できなくなったとき (2) 出 産 日 又 は 出 産 予 定 日 が 退 職 の 日 以 後 42 日 以 内 のとき 受 給 権 者 組 合 員 ( 任 意 継 続 組 合 員 を 除 く ) (2)は 1 年 以 上 組 合 員 であった 方 で 他 の 共 済 組 合 ( 健 康 保 険 )の 組 合 員 ( 被 保 険 者 )となっ ていないこと 通 常 の 場 合 妊 娠 出 産 休 暇 中 は 給 料 が 支 給 されるので 対 象 外 です 任 意 継 続 組 合 員 であっても 1 年 以 上 組 合 員 であった 方 で 出 産 日 又 は 出 産 予 定 日 以 前 42 日 が 在 職 中 であった 場 合 には 退 職 後 の 給 付 の 対 象 となります (1) 支 給 要 件 ア 組 合 員 ( 任 意 継 続 組 合 員 を 除 く )が 出 産 のため 勤 務 できなくなり 報 酬 ( 給 与 )の 全 部 又 は 一 部 が 支 給 されないとき 通 常 の 場 合 妊 娠 出 産 休 暇 中 は 給 与 が 支 給 されるので 対 象 外 です イ 組 合 員 ( 任 意 継 続 組 合 員 を 除 く )が 出 産 のため 勤 務 できなくなり 報 酬 ( 給 与 )の 全 部 が 支 給 されるが 給 付 日 額 が 給 与 支 給 額 を 上 回 るとき 詳 細 は 試 算 シートで 確 認 してください 通 常 の 場 合 給 付 額 が 給 与 支 給 額 を 上 回 ることはありません ウ 1 年 以 上 組 合 員 であった 方 が 出 産 した 場 合 で 出 産 日 又 は 出 産 予 定 日 が 退 職 の 日 以 後 42 日 以 内 のとき ただし 退 職 後 出 産 までの 間 に 他 の 共 済 組 合 ( 健 康 保 険 )の 組 合 員 ( 被 保 険 者 )となったとき は その 日 以 後 は 支 給 できません 任 意 継 続 組 合 員 であっても 1 年 以 上 組 合 員 であった 方 で 出 産 日 又 は 出 産 予 定 日 以 前 42 日 が 在 職 中 であった(42 日 には 退 職 の 日 を 含 む ) 場 合 には 退 職 後 の 給 付 の 対 象 となります (2) 支 給 金 額 給 付 日 額 支 給 日 数 * 給 付 日 額 標 準 報 酬 日 額 の 3 分 の 2(1 円 未 満 四 捨 五 入 ) * 標 準 報 酬 日 額 標 準 報 酬 月 額 の 22 分 の 1(10 円 未 満 四 捨 五 入 ) 退 職 した 場 合 は 退 職 時 の 標 準 報 酬 月 額 で 算 定 します 現 在 は 直 近 に 決 定 された 標 準 報 酬 月 額 をもとに 支 給 金 額 を 算 定 していますが 平 成 28 年 4 月 1 日 からは 過 去 12か 月 の 標 準 報 酬 月 額 を 平 均 した 額 をもとに 算 定 する 予 定 です (3) 支 給 期 間 支 給 日 数 ア 支 給 期 間 出 産 日 ( 出 産 が 早 まったときは 出 産 日 出 産 が 遅 くなったときは 出 産 予 定 日 ) 以 前 42 日 ( 多 胎 妊 娠 の 場 合 は 98 日 )から 出 産 日 の 翌 日 以 後 56 日 までの 間 で 勤 務 できなかった 期 間 * 給 与 支 給 額 が 給 付 額 を 上 回 る 場 合 は 支 給 しません( 通 常 の 場 合 妊 娠 出 産 休 暇 中 は 給 与 が 支 給 されるので 対 象 外 です ) イ 支 給 日 数 支 給 期 間 中 の 土 日 を 除 いた 日 数 が 支 給 日 数 となります 69

17 在 職 中 < 例 : 出 産 が 遅 くなったとき> 退 職 日 出 産 予 定 日 出 産 日 出 産 予 定 日 以 前 42 日 ( 給 与 支 給 ) 出 産 日 の 翌 日 以 後 56 日 (4) 請 求 手 続 出 産 手 当 金 請 求 書 用 紙 出 産 手 当 1 に 出 産 についての 医 師 又 は 助 産 師 の 証 明 及 び 退 職 ( 無 給 ) 時 の 標 準 報 酬 月 額 について 所 属 所 長 の 証 明 を 受 け 下 記 の 書 類 を 添 付 して 所 属 所 を 経 て 請 求 してください( 用 紙 出 産 手 当 1 をコピーして 使 用 してください ) * 添 付 書 類 退 職 日 の 翌 日 から 出 産 日 の 翌 日 以 後 56 日 までの 期 間 について 支 給 します 在 職 者 の 場 合 報 酬 支 給 額 証 明 書 ( 出 産 手 当 金 ) 退 職 者 の 場 合 請 求 者 が 請 求 期 間 満 了 後 に 被 保 険 者 本 人 又 は 被 扶 養 者 として 加 入 して いる 健 康 保 険 の 保 険 証 の 写 し (5) 報 酬 等 との 調 整 ア 報 酬 との 調 整 報 酬 が 支 給 されている 間 は その 額 を 控 除 した 額 が 給 付 されます イ 傷 病 手 当 金 又 は 休 業 手 当 金 との 調 整 傷 病 手 当 金 又 は 休 業 手 当 金 が 支 給 される 期 間 に 出 産 手 当 金 の 給 付 事 由 が 生 じた 場 合 は 生 活 保 障 を 目 的 とする 休 業 給 付 が 重 複 することになるので 出 産 手 当 金 を 支 給 し 他 の 休 業 給 付 は 支 給 されません (6) 注 意 事 項 ア 出 産 手 当 金 は 原 則 として 出 産 及 び 産 前 産 後 の 一 定 期 間 勤 務 に 就 かなかった という 事 実 に 基 づき 支 給 するという 扱 いになりますので 支 給 対 象 期 間 経 過 後 に 請 求 してください イ 4(1)イの 場 合 は 事 前 に 短 期 給 付 担 当 に 連 絡 の 上 別 途 短 期 給 付 担 当 の 指 示 する 方 法 で 提 出 してください ウ 出 産 費 の 請 求 権 も( 放 棄 しない 限 り)ありますので 請 求 してください(P61) 5 育 児 支 援 品 購 入 補 助 福 利 厚 生 課 厚 生 担 当 03(5320)6821 平 成 25 年 4 月 1 日 以 降 に 組 合 員 ( 退 職 後 6 ヵ 月 以 内 を 含 む ) 本 人 又 はその 被 扶 養 者 が 出 産 をした 場 合 福 利 厚 生 サービス 提 供 事 業 かがやきメイト の 育 児 支 援 品 購 入 補 助 の 対 象 者 となります 70

18 5 病 気 になったとき 負 傷 したとき 給 付 貸 付 課 短 期 給 付 担 当 03(5320)6827 組 合 員 及 び 被 扶 養 者 が 病 気 やケガをしたとき 医 療 機 関 等 に 組 合 員 証 を 提 示 することにより 療 養 の 給 付 家 族 療 養 の 給 付 等 が 受 けられます この 場 合 医 療 機 関 等 の 窓 口 では 一 部 負 担 金 ( 窓 口 負 担 額 )のみを 支 払 い 残 りの 医 療 費 については 共 済 組 合 から 医 療 機 関 等 へ 給 付 されます 窓 口 負 担 額 が 一 定 金 額 を 超 えると 一 部 負 担 金 払 戻 金 家 族 療 養 費 附 加 金 や 高 額 療 養 費 が 共 済 組 合 から 組 合 員 へ 給 付 されます これらの 給 付 は 医 療 機 関 等 で 組 合 員 証 を 提 示 することにより 後 日 自 動 給 付 されますので 請 求 手 続 等 は 必 要 ありません また 特 別 な 事 情 により 医 療 機 関 等 で 組 合 員 証 の 提 示 や 使 用 ができなかった 場 合 でも 請 求 手 続 を 行 うことにより 給 付 を 受 けられることがあります 給 付 等 一 覧 表 区 分 対 象 者 給 付 の 種 類 ( )は 被 扶 養 者 請 求 手 続 等 組 合 員 証 を 提 示 した とき 組 合 員 及 び 被 扶 養 者 1 療 養 の 給 付 ( 家 族 療 養 の 給 付 ) 2 入 院 時 食 事 療 養 費 入 院 時 生 活 療 養 費 3 訪 問 看 護 療 養 費 ( 家 族 訪 問 看 護 療 養 費 ) 4 高 額 療 養 費 5 高 額 介 護 合 算 療 養 費 6 一 部 負 担 金 払 戻 金 ( 家 族 療 養 費 附 加 金 ) 請 求 は 不 要 で す P71~81 参 照 高 額 介 護 合 算 療 養 費 のみ 請 求 が 必 要 です 組 合 員 証 の 提 示 ができ なかったとき 又 は 組 合 員 証 が 使 えなかったと き 組 合 員 及 び 被 扶 養 者 1 療 養 費 ( 家 族 療 養 費 ) 2 入 院 時 食 事 療 養 費 入 院 時 生 活 療 養 費 3 訪 問 看 護 療 養 費 ( 家 族 訪 問 看 護 療 養 費 ) 4 高 額 療 養 費 5 一 部 負 担 金 払 戻 金 ( 家 族 療 養 費 附 加 金 ) 請 求 が 必 要 で す P84~89 参 照 高 額 療 養 費 の 現 物 給 付 を 受 けるとき 組 合 員 及 び 被 扶 養 者 限 度 額 適 用 認 定 証 の 交 付 申 請 が 必 要 で す P82 参 照 特 定 疾 病 療 養 を 受 ける とき 組 合 員 及 び 被 扶 養 者 特 定 疾 病 療 養 受 療 証 の 交 付 申 請 が 必 要 で す P83 参 照 市 町 村 民 税 特 別 区 民 税 非 課 税 者 等 ( 所 得 について) 組 合 員 及 び 被 扶 養 者 高 額 療 養 費 に 係 る 自 己 負 担 限 度 額 及 び 入 院 時 食 事 療 養 費 入 院 時 生 活 療 養 費 に 係 る 標 準 負 担 額 の 減 額 請 求 が 必 要 で す P83 参 照 公 費 医 療 助 成 の 認 定 取 消 しになったとき 組 合 員 及 び 被 扶 養 者 ( 給 付 が 調 整 されます) 届 出 が 必 要 で す P91~92 参 照 71

19 医 師 が 必 要 と 認 めたと き 組 合 員 及 び 被 扶 養 者 1 移 送 費 ( 家 族 移 送 費 ) 請 求 が 必 要 で す P89 参 照 年 金 の 給 付 組 合 員 1 障 害 厚 生 ( 共 済 ) 年 金 2 障 害 基 礎 年 金 3 障 害 一 時 金 請 求 が 必 要 で す P140 参 照 1 療 養 の 給 付 家 族 療 養 費 ( 組 合 員 証 を 提 示 したとき)( 法 56 条 59 条 ) 給 付 貸 付 課 短 期 給 付 担 当 03(5320)6827 (1) 給 付 内 容 組 合 員 やその 被 扶 養 者 が 病 気 又 は 負 傷 の 治 療 をするとき 医 療 機 関 で 診 療 や 検 査 投 薬 手 術 入 院 等 の 医 療 行 為 を 直 接 受 けることになりますが これを 現 物 給 付 といいます 療 養 の 給 付 は 組 合 員 本 人 に 対 する 家 族 療 養 費 は 被 扶 養 者 ( 家 族 )に 対 する 現 物 給 付 のひとつで す (2) 給 付 を 受 けられる 医 療 機 関 ア 直 営 病 院 公 立 学 校 共 済 組 合 が 経 営 する 病 院 です P73 をご 覧 ください イ 保 険 医 療 機 関 又 は 保 険 薬 局 等 健 康 保 険 法 第 63 条 第 3 項 第 1 号 に 規 定 する 保 険 医 療 機 関 又 は 保 険 薬 局 で 都 道 府 県 知 事 の 指 定 を 受 けた 病 院 診 療 所 医 院 保 険 薬 局 又 は 訪 問 看 護 ステーションをいいます 平 成 27 年 4 月 より ( 公 社 ) 東 京 都 教 職 員 互 助 会 三 楽 病 院 及 び( 公 社 ) 東 京 都 教 職 員 互 助 会 三 楽 病 院 附 属 生 活 習 慣 病 クリニックは 契 約 医 療 機 関 ではなくなりました 72

20 直 営 医 療 機 関 公 立 学 校 共 済 組 合 員 の 組 合 員 とその 被 扶 養 者 のために 開 設 した 病 院 で 次 の9 病 院 です 病 院 名 所 在 地 電 話 番 号 窓 口 負 担 額 関 東 中 央 病 院 東 北 中 央 病 院 北 陸 中 央 病 院 東 海 中 央 病 院 近 畿 中 央 病 院 中 国 中 央 病 院 四 国 中 央 病 院 三 島 医 療 セ ン タ ー 九 州 中 央 病 院 東 京 都 世 田 谷 区 上 用 賀 (03) 山 形 県 山 形 市 和 合 町 (023) 富 山 県 小 矢 部 市 野 寺 123 (0766) 岐 阜 県 各 務 原 市 蘇 原 東 島 町 (058) 兵 庫 県 伊 丹 市 車 塚 3-1 (072) 広 島 県 福 山 市 御 幸 町 大 字 上 岩 成 (084) 愛 媛 県 四 国 中 央 市 川 之 江 町 2233 (0896) 愛 媛 県 四 国 中 央 市 中 之 庄 町 (0896) 福 岡 県 福 岡 市 南 区 塩 原 (092) 平 成 27 年 4 月 診 療 分 から 組 合 員 被 扶 養 者 ともに 入 院 外 来 とも 一 般 の 病 院 と 同 じ 負 担 割 合 です 入 院 の 場 合 は 上 記 の 他 に 入 院 時 食 事 療 養 費 又 は 入 院 時 生 活 療 養 費 に 係 る 標 準 負 担 額 (P80 81)が かかります 直 営 病 院 の 利 点 組 合 員 又 は 被 扶 養 者 が 入 退 院 した 場 合 人 間 ドック 及 びメンタルヘルス 相 談 のために 来 院 した 場 合 一 定 の 基 準 により 交 通 費 相 当 額 を 支 給 します( 支 給 は 直 営 病 院 で 行 います ) その 他 にも 優 遇 措 置 があります 詳 しくは 各 直 営 病 院 にお 問 い 合 わせください 73

21 (3) 保 険 医 療 機 関 等 にかかったときの 医 療 費 の 窓 口 負 担 額 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 が 指 定 する 一 般 の 病 院 診 療 所 医 院 調 剤 薬 局 や 訪 問 看 護 ステーションな どにかかった 場 合 です( 施 術 料 金 の 受 取 りについて 受 領 委 任 形 式 をとっている 柔 道 整 復 師 等 につい ても 同 様 です ) ア 70 歳 未 満 ( 若 人 )の 組 合 員 及 び 被 扶 養 者 *1 窓 口 負 担 額 区 分 共 済 組 合 負 担 額 ( 一 部 負 担 金 ) 組 合 員 医 療 費 の 7 割 + (3 割 のうち 限 度 被 扶 養 者 額 就 学 前 を 除 く 超 過 分 ) 被 扶 養 者 就 学 前 医 療 費 の 8 割 + (2 割 のうち 限 度 額 超 過 分 ) 医 療 費 の 3 割 医 療 費 の 2 割 ( 自 己 負 担 限 度 額 ) *3 入 院 外 来 調 剤 訪 問 看 護 特 定 疾 病 療 養 限 度 額 なし *2 10,000 円 ( 人 工 透 析 を 伴 う 慢 性 腎 不 全 かつ 所 得 区 分 ア イに 該 当 する 場 合 は 20,000 円 ) イ 歳 ( 高 齢 受 給 者 *4)の 組 合 員 及 び 被 扶 養 者 区 分 現 役 並 み 所 得 者 *1 窓 口 負 担 額 共 済 組 合 負 担 額 ( 一 部 負 担 金 ) 医 療 費 の 7 割 +(3 割 のうち 限 度 額 超 過 分 ) 一 般 所 得 者 医 療 費 の 8 割 又 は 9 割 +(2 割 又 は 1 割 Ⅱ のうち 限 度 額 超 過 低 所 得 者 *5 分 ) Ⅰ 医 療 費 の 3 割 *6 医 療 費 の 2 割 1 割 世 帯 単 位 ( 入 院 入 院 と 外 来 ) 81,000 円 +( 医 療 費 267,000 円 ) 1% 44,400 円 自 己 負 担 限 度 額 ( 月 額 ) 個 人 単 位 ( 外 来 のみ) 44,400 円 44,400 円 12,000 円 24,600 円 15,000 円 8,000 円 特 定 疾 病 *3 療 養 10,000 円 は 同 一 医 療 機 関 において 過 去 12 月 以 内 に 高 額 療 養 費 が 給 付 された 月 数 が 3 月 以 上 ある 場 合 *1 療 養 の 給 付 家 族 療 養 の 給 付 訪 問 看 護 療 養 費 家 族 訪 問 看 護 療 養 費 及 び 高 額 療 養 費 の 現 物 給 付 分 をいいます *2 窓 口 負 担 額 が 高 額 となった 場 合 は 限 度 額 適 用 認 定 証 等 の 交 付 を 受 けることができます( 柔 道 整 復 師 等 の 施 術 は 対 象 外 です ) 申 請 手 続 については P82 をご 覧 ください *3 人 工 透 析 を 伴 う 慢 性 腎 不 全 血 友 病 HIV 感 染 に 係 る 療 養 を 受 ける 場 合 特 定 疾 病 療 養 受 療 証 の 交 付 申 請 が 必 要 です 申 請 手 続 については P83 をご 覧 ください *4 高 齢 受 給 者 については P93 をご 覧 ください *5 高 齢 受 給 者 のうち 低 所 得 者 については 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 の 交 付 を 受 ける 必 要 があります 申 請 手 続 については P93 P95 をご 覧 ください *6 平 成 20 年 4 月 より 窓 口 負 担 額 2 割 のうち 1 割 相 当 額 を 国 が 負 担 しているため 実 際 の 窓 口 負 担 額 は 1 割 相 当 額 に 軽 減 されていましたが 平 成 26 年 4 月 以 降 70 歳 に 達 するもの( 誕 生 日 が 昭 和 19 年 4 月 2 日 以 降 の 者 )について 70 歳 に 達 する 月 の 翌 日 以 降 の 診 療 分 から 2 割 負 担 となりま した 74

22 (4) 高 額 療 養 費 ( 法 62 条 の 2) 窓 口 負 担 額 が 下 記 ア 又 は P76 イの 金 額 ( 自 己 負 担 限 度 額 )を 超 えるとき 超 えた 分 が 高 額 療 養 費 として 給 付 されます 下 記 ア 及 び P76 イの 両 方 に 該 当 する 場 合 には(A) (B) (C)の 順 に 適 用 し その 合 計 額 を 給 付 します 請 求 手 続 は 不 要 です 原 則 として 受 診 月 の 3 4 か 月 後 に 自 動 給 付 されます なお 保 険 給 付 の 対 象 とならない 医 療 費 等 (P81)や 入 院 時 食 事 療 養 費 入 院 時 生 活 療 養 費 の 標 準 負 担 額 は 高 額 療 養 費 の 対 象 になりません ア 世 帯 全 体 ( 若 人 及 び 高 齢 受 給 者 ) 所 得 区 分 標 準 報 酬 の 月 額 自 己 負 担 限 度 額 (C) ア 千 円 以 上 252,600 円 +( 医 療 費 -842,000 円 ) 1% 140,100 円 イ ウ 千 円 未 満 千 円 以 上 167,400 円 +( 医 療 費 -558,000 円 ) 1% 93,000 円 千 円 未 満 千 円 以 上 80,100 円 +( 医 療 費 -267,000 円 ) 1% 44,400 円 エ 千 円 未 満 57,600 円 44,400 円 オ 年 間 多 数 該 当 単 独 算 定 世 帯 合 算 * 1 低 所 得 者 ( 住 民 税 非 課 税 ) 35,400 円 24,600 円 は 過 去 12 月 以 内 に(B) 又 は(C)に 係 る 高 額 療 養 費 が 給 付 された 月 数 が3 月 以 上 ある 場 合 同 一 月 における 患 者 ごと 医 療 機 関 ごと 入 院 外 来 ごとの 窓 口 負 担 額 を 一 件 として それぞれ 自 己 負 担 限 度 額 (C)を 超 えた 場 合 (なお 院 外 処 方 による 調 剤 薬 局 の 窓 口 負 担 額 は 同 じ 診 療 行 為 の 一 環 として 処 方 せんを 交 付 した 病 院 ( 外 来 )の 自 己 負 担 額 と 合 算 する ) 同 一 月 における 同 一 世 帯 の 窓 口 負 担 額 が 複 数 あるとき 世 帯 合 算 対 象 額 ( 若 人 は21,000 円 高 齢 受 給 者 は1 円 ) 以 上 のものを 合 算 した 額 が 自 己 負 担 限 度 額 (C)を 超 えた 場 合 特 定 疾 病 療 養 単 独 算 定 で 窓 口 負 担 額 が10,000 円 ( 人 工 透 析 を 伴 う 慢 性 腎 不 全 かつ 所 得 区 分 ア イ に 該 当 する 若 人 は20,000 円 )を 超 えた 場 合 ただし 定 率 負 担 額 が 上 記 の 世 帯 合 算 対 象 額 以 上 のときは 世 帯 合 算 の 対 象 となります *1 低 所 得 者 については 標 準 負 担 額 減 額 認 定 の 基 準 と 同 じです P83(5)をご 覧 ください 75

23 イ 歳 ( 高 齢 受 給 者 *2 )の 組 合 員 及 び 被 扶 養 者 区 分 現 役 並 み 所 得 者 自 己 負 担 限 度 額 (A) ( 個 人 単 位 外 来 合 計 ) 44,400 円 自 己 負 担 限 度 額 (B) ( 世 帯 単 位 入 院 外 来 等 合 計 ) 80,100 円 + ( 医 療 費 -267,000 円 ) 1% 44,400 円 一 般 所 得 者 12,000 円 44,400 円 低 所 得 者 Ⅱ Ⅰ 8,000 円 24,600 円 15,000 円 年 間 多 数 該 当 は 過 去 12 月 以 内 に(B) 又 は(C)に 係 る 高 額 療 養 費 が 給 付 された 月 数 が3 月 以 上 あ る 場 合 個 人 単 位 外 来 世 帯 単 位 同 一 月 における 高 齢 受 給 者 の 外 来 のすべての 窓 口 負 担 額 を 高 齢 受 給 者 個 人 ごとに 合 計 した 額 が 自 己 負 担 限 度 額 (A)を 超 えた 場 合 同 一 月 における 高 齢 受 給 者 の 入 院 外 来 等 すべての 窓 口 負 担 額 を 世 帯 単 位 で 合 計 し た 額 が 自 己 負 担 限 度 額 (B)を 超 えた 場 合 *2 高 齢 受 給 者 現 役 並 み 所 得 者 低 所 得 者 Ⅱ Ⅰについては P93 をご 覧 ください (5) 一 部 負 担 金 払 戻 金 家 族 療 養 費 附 加 金 家 族 訪 問 看 護 療 養 費 附 加 金 ( 法 附 則 17 条 ) 医 療 機 関 等 の 窓 口 負 担 額 ( 高 額 療 養 費 が 支 給 される 場 合 には 窓 口 負 担 額 から 高 額 療 養 費 を 給 付 した 残 りの 額 )が 下 記 の 金 額 を 超 えるときに 給 付 されます 公 費 負 担 医 療 により 窓 口 負 担 額 が 全 額 免 除 されたときには 給 付 されません また 一 部 免 除 され たときには 給 付 の 調 整 を 行 います( 養 育 医 療 を 受 けている 方 で 保 健 所 など 医 療 機 関 以 外 で 支 払 った 窓 口 負 担 額 が 下 記 の 金 額 を 超 えるときは 給 付 貸 付 課 短 期 給 付 担 当 にお 問 い 合 わせください ) 請 求 手 続 は 不 要 です 原 則 として 受 診 月 の 3 4 か 月 後 に 自 動 給 付 されます なお 保 険 給 付 の 対 象 とならない 医 療 費 等 (P81)や 入 院 時 食 事 療 養 費 の 標 準 負 担 額 は 対 象 にな りません 通 常 の 場 合 合 算 高 額 療 養 費 が 支 給 される 場 合 組 合 員 ( 一 部 負 担 金 払 戻 金 ) 被 扶 養 者 ( 家 族 療 養 費 附 加 金 等 ) 給 付 額 (100 円 未 満 の 端 数 切 り 捨 て)= 窓 口 負 担 額 - *1 25,000 円 同 一 月 における 患 者 ごと 医 療 機 関 ごと 入 院 外 来 調 剤 訪 問 看 護 ごとの 窓 口 負 担 額 を1 件 として それぞれ *1 25,000 円 を 超 えた 場 合 (なお 院 外 処 方 による 調 剤 薬 局 の 窓 口 負 担 額 は 同 じ 診 療 行 為 の 一 環 として 処 方 せんを 交 付 した 病 院 ( 外 来 )の 自 己 負 担 額 と 合 算 す る ) 給 付 額 (100 円 未 満 の 端 数 切 り 捨 て)= 窓 口 負 担 額 計 - 高 額 療 養 費 - *2 50,000 円 高 齢 受 給 者 の 窓 口 負 担 額 が 含 まれる 場 合 給 付 の 調 整 を 行 うことがあります 高 額 療 養 費 の 算 定 において 世 帯 合 算 し(P75(4) 高 額 療 養 費 参 照 ) 高 額 療 養 費 を 給 付 した 残 りの 額 が *2 50,000 円 を 超 えた 場 合 *1 所 得 区 分 ア イに 該 当 する 組 合 員 は 50,000 円 ( 標 準 報 酬 月 額 530,000 円 以 上 )です *2 所 得 区 分 ア イに 該 当 する 組 合 員 は 100,000 円 ( 標 準 報 酬 月 額 530,000 円 以 上 )です 76

24 高 額 療 養 費 一 部 負 担 金 払 戻 金 の 計 算 例 ( 高 額 療 養 費 の 所 得 区 分 はウで 計 算 ) 組 合 員 A さん(45 歳 )は 平 成 27 年 10 月 B 病 院 に 連 続 7 日 間 入 院 ( 夕 方 入 院 朝 退 院 )した 1 医 療 費 総 額 1,000,000 円 2 共 済 組 合 負 担 額 700,000 円 (1,000,000 円 7 割 ) 3 A さんの 医 療 機 関 窓 口 負 担 額 300,000 円 (1,000,000 円 3 割 ) 4 高 額 療 養 費 の 自 己 負 担 限 度 額 87,430 円 {80,100 円 +(1,000,000 円 267,000 円 ) 1%} 5 自 己 負 担 額 ( 最 終 負 担 ) 25,000 円 +7のうち 100 円 未 満 で 切 り 捨 てられる 額 (30 円 ) 組 合 員 A さんに 支 払 われる 給 付 金 6 高 額 療 養 費 212,570 円 (3300,000 円 487,430 円 ) 7 一 部 負 担 金 払 戻 金 ( 附 加 給 付 ) 62,400 円 3300,000 円 6212,570 円 25,000 円 =62,430 円 100 円 未 満 切 り 捨 て 2 共 済 組 合 負 担 額 700,000 円 1 医 療 費 総 額 1,000,000 円 6 高 額 療 養 費 212,570 円 7 附 加 給 付 62,400 円 3 窓 口 負 担 額 300,000 円 5 自 己 負 担 額 25,030 円 注 : 入 院 時 食 事 療 養 費 の 標 準 負 担 額 や 差 額 ベッド 代 等 の 保 険 適 用 外 の 費 用 は 自 己 負 担 となります 限 度 額 適 用 認 定 証 を 医 療 機 関 へ 提 示 したときの 自 己 負 担 額 は 前 記 計 算 例 の 場 合 下 記 のとお りです( 限 度 額 適 用 認 定 証 の 交 付 については P82 を 参 照 してください ) 1 A さんの 医 療 機 関 窓 口 負 担 額 4 87,430 円 {80,100 円 +(1,000,000 円 267,000 円 ) 1%} 2 A さんに 支 払 われる 給 付 金 一 部 負 担 金 払 戻 金 7( 附 加 給 付 )62,400 円 (87,430 円 25,000 円 =62,430 円 ) 高 額 療 養 費 6 0 円 ( 前 記 例 の6212,570 円 は 医 療 機 関 が 当 共 済 組 合 へ 直 接 請 求 します 現 物 給 付 ) 1 医 療 費 総 額 1,000,000 円 2+6 共 済 組 合 負 担 額 ( 高 額 療 養 費 を 含 む ) 912,570 円 (700,000 円 +212,570 円 ) 7 附 加 給 付 62,400 円 3 窓 口 負 担 額 (87,430 円 ) 5 自 己 負 担 額 25,030 円 注 : 入 院 時 食 事 療 養 費 の 標 準 負 担 額 や 差 額 ベッド 代 等 の 保 険 適 用 外 の 費 用 は 自 己 負 担 となります 77

25 (6) 高 額 介 護 合 算 療 養 費 ( 法 62 条 の 3) 平 成 20 年 4 月 から 医 療 と 介 護 の 自 己 負 担 額 が 著 しく 高 額 になる 場 合 その 負 担 を 軽 減 するため に 高 額 介 護 合 算 療 養 費 が 創 設 されました この 制 度 では 世 帯 単 位 で 医 療 と 介 護 の 自 己 負 担 額 を 合 算 し その 額 が 年 間 の 自 己 負 担 限 度 額 を 超 えた 場 合 に 支 給 します( 請 求 必 要 ) ア 算 定 基 準 額 ( 年 間 の 自 己 負 担 限 度 額 )* 歳 未 満 ( 若 人 ) 所 得 区 分 標 準 報 酬 の 月 額 年 間 の 自 己 負 担 限 度 額 ア 830 千 円 以 上 212 万 円 イ ウ 830 千 円 未 満 530 千 円 以 上 530 千 円 未 満 280 千 円 以 上 141 万 円 67 万 円 エ 280 千 円 未 満 60 万 円 オ *1 低 所 得 者 ( 住 民 税 非 課 税 ) 歳 ( 高 齢 受 給 者 ) 区 分 年 間 自 己 負 担 限 度 額 現 役 並 み 所 得 者 67 万 円 34 万 円 一 般 所 得 者 低 所 得 Ⅱ *2 低 所 得 I *2 56 万 円 31 万 円 19 万 円 *1 算 定 基 準 額 は 毎 年 8 月 1 日 から 翌 年 7 月 31 日 までの 自 己 負 担 額 の 年 間 合 計 額 となります *2 高 齢 受 給 者 現 役 並 み 所 得 者 低 所 得 者 II I については P93 及 び P94 をご 覧 ください イ 自 己 負 担 額 ( 自 己 負 担 世 帯 合 算 額 )の 算 出 1 自 己 負 担 額 の 算 出 方 法 は 医 療 保 険 適 用 の 自 己 負 担 額 ( 一 部 負 担 金 等 )と 介 護 保 険 の 自 己 負 担 額 ( 利 用 者 負 担 額 )を 世 帯 単 位 で 合 算 して 算 出 を 行 います 2 70 歳 未 満 の 者 の 場 合 医 療 保 険 適 用 の 自 己 負 担 額 は 一 病 院 あたりの 自 己 負 担 額 が 21,000 円 以 上 となった 場 合 に 合 算 の 対 象 となります ウ 高 額 介 護 合 算 療 養 費 の 支 給 1 自 己 負 担 額 ( 自 己 負 担 世 帯 合 算 額 )から 上 記 表 の 算 定 基 準 額 を 控 除 して 得 た 額 が 500 円 を 上 回 る 場 合 に 高 額 介 護 合 算 療 養 費 が 支 給 されます 2 高 額 介 護 合 算 療 養 費 の 支 給 は 自 己 負 担 額 が 算 定 基 準 を 超 えた 額 に 医 療 保 険 の 按 分 率 を 掛 け て 得 た 額 を 高 額 介 護 合 算 療 養 費 として 共 済 組 合 から 支 給 し 介 護 保 険 からも 算 定 基 準 を 超 え た 額 に 介 護 保 険 分 の 按 分 率 を 掛 けて 得 た 額 を 高 額 医 療 合 算 介 護 サービス 費 として 支 給 しま す 具 体 的 な 計 算 方 法 は 下 記 参 照 { 具 体 的 計 算 例 ( 区 分 は 一 般 とし 70 歳 未 満 の 組 合 員 と 70 歳 未 満 の 被 扶 養 者 の 合 算 )} 78

26 医 療 保 険 で 500,000 円 を 自 己 負 担 し 介 護 保 険 で 300,000 円 の 自 己 負 担 をした 場 合 医 療 保 険 の 自 己 負 担 額 (A) 500,000 円 介 護 保 険 の 自 己 負 担 額 (B) 300,000 円 1 医 療 保 険 支 給 ( 高 額 介 護 合 算 療 養 費 )81,250 円 2 介 護 保 険 支 給 ( 高 額 医 療 合 算 介 護 サービス 費 )48,750 円 130,000 円 (1+2) 算 定 基 準 額 (C) ( 自 己 負 担 限 度 額 ) 670,000 円 1 医 療 保 険 と 介 護 保 険 の 按 分 率 算 出 医 療 保 険 按 分 率 医 療 保 険 の 自 己 負 担 額 計 自 己 負 担 世 帯 合 算 額 500,000 円 (A) 800,000 円 ( 医 療 保 険 及 び 介 護 保 険 の 自 己 負 担 額 合 計 )=0.625( 医 療 保 険 の 按 分 率 ) 介 護 保 険 按 分 率 介 護 保 険 の 自 己 負 担 額 計 自 己 負 担 世 帯 合 算 額 300,000 円 (B) 800,000 円 ( 医 療 保 険 及 び 介 護 保 険 の 自 己 負 担 額 合 計 )=0.375( 介 護 保 険 の 按 分 率 ) 2 医 療 保 険 支 給 の 高 額 介 護 合 算 療 養 費 算 出 {500,000 円 (A)+300,000 円 (B) 670,000 円 (C)} 按 分 率 0.625=81,250 円 3 介 護 保 険 支 給 の 高 額 医 療 合 算 介 護 サービス 費 算 出 {500,000 円 (A)+300,000 円 (B) 670,000 円 (C)} 按 分 率 0.375=48,750 円 エ 高 額 介 護 合 算 療 養 費 の 申 請 方 法 1 組 合 員 が 介 護 保 険 者 ( 市 区 町 村 )に 対 して 負 担 額 証 明 書 の 交 付 申 請 を 行 います 2 負 担 額 証 明 書 を 添 付 し 共 済 組 合 に 支 給 申 請 を 行 います 3 医 療 保 険 ( 高 額 介 護 合 算 療 養 費 )については 共 済 組 合 から 支 給 し 介 護 保 険 ( 高 額 医 療 合 算 介 護 サービス 費 )については 介 護 保 険 者 ( 市 区 町 村 )から 支 給 されます 計 算 期 間 (8 月 1 日 から 翌 年 7 月 31 日 まで) 中 に 他 の 保 険 者 から 共 済 組 合 の 資 格 を 取 得 した 場 合 は 組 合 員 は 以 前 に 加 入 していた 保 険 者 に 対 して 自 己 負 担 額 証 明 書 の 交 付 申 請 を 行 い 負 担 額 証 明 書 と 自 己 負 担 額 証 明 書 を 添 付 し 共 済 組 合 に 支 給 申 請 を 行 います 手 続 略 図 介 護 保 険 者 ( 市 区 町 村 ) (3) 計 算 結 果 送 付 医 療 保 険 者 ( 共 済 組 合 ) (1) 証 明 書 の 申 請 と 交 付 (2) 支 給 申 請 書 提 出 (4) 支 給 (4) 支 給 及 び 支 給 決 定 通 知 書 送 付 介 護 保 険 受 給 者 医 療 保 険 受 給 者 医 療 保 険 上 の 世 帯 ( 組 合 員 とその 被 扶 養 者 ) 79

27 2 入 院 時 食 事 療 養 費 入 院 時 生 活 療 養 費 ( 法 57 条 の 3 法 57 条 の 4) (1) 入 院 時 食 事 療 養 費 給 付 貸 付 課 短 期 給 付 担 当 03(5320)6827 組 合 員 及 びその 被 扶 養 者 が 入 院 時 に 食 事 の 提 供 を 受 けたとき 法 令 等 で 定 められた 一 定 額 ( 標 準 負 担 額 )のみを 支 払 えば 残 りの 部 分 は 入 院 時 食 事 療 養 費 ( 被 扶 養 者 は 家 族 療 養 費 )として 共 済 組 合 が 負 担 し 共 済 組 合 から 医 療 機 関 へ 支 払 われます なお 高 額 療 養 費 一 部 負 担 金 払 戻 金 及 び 家 族 療 養 費 附 加 金 等 の 対 象 にはなりません 70 歳 未 満 ( 若 人 ) 上 位 所 得 者 及 び 一 般 *4 低 所 得 者 歳 ( 高 齢 受 給 者 ) 現 役 並 み 所 得 者 及 び 一 般 低 所 得 者 Ⅱ *4 低 所 得 者 Ⅰ *5 1 食 当 たりの 入 院 時 食 事 療 養 に 係 る 標 準 負 担 額 平 成 28 年 3 月 31 日 まで 260 円 平 成 28 年 4 月 1 日 から *1 360 円 *3 入 院 日 数 が90 日 以 下 の 者 210 円 入 院 日 数 *3 が90 日 を 超 える 者 ( 長 期 該 当 者 ) 160 円 共 済 組 合 負 担 額 = 入 院 時 食 事 療 養 にかかった 費 用 標 準 負 担 額 *1 難 病 小 児 慢 性 特 定 疾 病 患 者 の 負 担 は 引 き 上 げない 100 円 *2 減 額 対 象 者 *2 標 準 負 担 額 減 額 認 定 の 申 請 が 必 要 です 申 請 手 続 については P83( 高 齢 受 給 者 は P94)をご 覧 ください なお 入 院 されている 方 が 被 扶 養 者 であった 場 合 であっても 組 合 員 が 低 所 得 者 に 該 当 することが 必 要 です *3 減 額 申 請 を 行 った 月 以 前 の 12 月 以 内 ( 減 額 対 象 者 である 期 間 に 限 る )の 入 院 日 数 *4 組 合 員 が 住 民 税 非 課 税 等 のとき *5 上 記 に 加 え 世 帯 全 員 の 所 得 金 額 がない 等 ( 年 金 収 入 80 万 円 以 下 等 )のとき (2) 入 院 時 生 活 療 養 費 介 護 保 険 との 均 衡 の 観 点 から 療 養 病 床 に 入 院 する 歳 の 組 合 員 及 び 被 扶 養 者 が 入 院 時 に 食 事 の 提 供 並 びに 温 度 照 明 及 び 給 水 に 関 する 適 切 な 療 養 環 境 の 提 供 を 受 けたとき 入 院 時 生 活 療 養 費 が 支 給 されます 入 院 時 生 活 療 養 に 係 る 標 準 負 担 額 のみを 支 払 えば 残 りの 部 分 は 共 済 組 合 が 負 担 し 共 済 組 合 から 医 療 機 関 へ 支 払 われます ただし 療 養 病 床 に 入 院 する 患 者 であっても 重 篤 な 病 状 又 は 集 中 的 治 療 を 要 する 患 者 など 入 院 医 療 の 必 要 性 が 高 い 患 者 については 居 住 費 の 負 担 はなく P80(1)の 入 院 時 食 事 療 養 費 が 適 用 され ます なお 高 額 療 養 費 一 部 負 担 金 払 戻 金 及 び 家 族 療 養 費 附 加 金 等 の 対 象 にはなりません 歳 未 満 ( 前 期 高 齢 者 である 若 人 ) 上 位 所 得 者 及 び 一 般 歳 ( 高 齢 受 給 者 ) 現 役 並 み 所 得 者 及 び 一 般 1 食 及 び1 日 当 たりの 入 院 時 生 活 療 養 に 係 る 標 準 負 担 額 ( 食 費 )(( 居 住 入 院 時 生 活 療 養 (Ⅰ)を 算 定 して 費 ) *2 460 円 320 円 いる 医 療 機 関 に 入 院 している 者 入 院 時 生 活 療 養 (Ⅱ)を 算 定 して いる 医 療 機 関 に 入 院 している 者 *2 420 円 320 円 低 所 得 者 *3 低 所 得 者 Ⅱ *3 210 円 320 円 低 所 得 者 Ⅰ2 *4 130 円 320 円 低 所 得 者 Ⅰ1 *5 100 円 0 円 減 額 対 象 者 *1 80

28 共 済 組 合 負 担 額 = 入 院 時 生 活 療 養 にかかった 費 用 標 準 負 担 額 *1 標 準 負 担 額 減 額 認 定 の 申 請 が 必 要 です 申 請 手 続 については P83( 高 齢 受 給 者 は P94)をご 覧 ください なお 入 院 されている 方 が 被 扶 養 者 であった 場 合 であっても 組 合 員 が 低 所 得 者 に 該 当 することが 必 要 です *2 入 院 時 生 活 療 養 (Ⅰ)(Ⅱ)の 算 定 は 医 療 機 関 ごとに 異 なります *3 組 合 員 が 住 民 税 非 課 税 等 のとき *4 上 記 に 加 え 世 帯 全 員 の 所 得 金 額 がない 等 ( 年 金 収 入 80 万 円 以 下 等 )のとき *5 上 記 に 加 え 組 合 員 が 老 齢 福 祉 年 金 受 給 権 者 のとき 3 保 険 外 併 用 療 養 費 ( 法 57 条 の 5) 給 付 貸 付 課 短 期 給 付 担 当 03(5320)6827 現 在 の 保 険 医 療 制 度 では 一 連 の 診 療 の 中 に 保 険 が 適 用 されない 技 術 医 療 費 医 療 機 器 等 が 含 まれると 原 則 としてその 診 療 全 体 が 保 険 給 付 の 対 象 外 となりますが 保 険 外 併 用 療 養 費 はその 例 外 であり 組 合 員 又 は 被 扶 養 者 が 次 の 療 養 を 受 けたときは その 療 養 のうち 基 礎 的 な 部 分 ( 通 常 の 療 養 の 給 付 と 変 わらない 範 囲 の 医 療 )については 保 険 給 付 ( 現 物 給 付 )の 対 象 となります (1) 評 価 療 養 高 度 の 医 療 技 術 を 用 いた 療 養 などで 将 来 的 に 保 険 適 用 とするかどうかの 評 価 を 行 うもの 1 先 進 医 療 ( 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 保 険 医 療 機 関 において 行 われるものに 限 る ) 2 医 薬 品 医 療 機 器 再 生 医 療 等 製 品 の 治 験 3 薬 事 法 の 承 認 を 受 けたが 保 険 適 用 されていない 医 薬 品 医 療 機 器 再 生 医 療 等 製 品 の 使 用 4 保 険 適 用 されている( 薬 価 基 準 に 収 載 されている) 医 薬 品 の 適 応 外 投 与 5 保 険 適 用 医 療 機 器 再 生 医 療 等 製 品 の 適 応 外 使 用 (2) 選 定 療 養 患 者 自 らの 選 択 に 係 るもので 保 険 適 用 を 前 提 としないもの 1 特 別 の 療 養 環 境 の 提 供 ( 差 額 ベッド 食 事 の 選 択 メニュー)など 快 適 性 にかかるもの 2 予 約 診 療 時 間 外 診 療 など 利 便 性 にかかるもの 3 病 床 数 が 200 床 以 上 の 病 院 の 未 紹 介 患 者 の 初 診 他 病 院 紹 介 対 象 患 者 の 再 診 など 医 療 機 関 の 選 択 にかかるもの 6 制 限 回 数 を 超 える 診 療 などの 医 療 行 為 の 選 択 にかかるもので 厚 生 労 働 大 臣 が 定 めるもの 7 入 院 期 間 が 180 日 を 超 えた 日 以 後 の 入 院 ( 入 院 医 療 の 必 要 性 が 低 いが 患 者 側 の 事 情 により 入 院 しているもの) 8 前 歯 部 の 鋳 造 歯 冠 修 復 に 使 用 す る 金 合 金 又 は 白 金 合 金 9 金 属 床 による 総 義 歯 10 小 児 う 蝕 治 療 後 の 継 続 的 な 指 導 管 理 4 給 付 の 対 象 とならない 医 療 費 等 次 のような 医 療 費 等 は 共 済 組 合 の 給 付 の 対 象 とはなりません ア 公 務 中 通 勤 途 上 での 病 気 やけが イ 交 通 事 故 等 第 三 者 の 加 害 行 為 による 病 気 やけが(P99 参 照 ) ウ 差 額 ベッド 代 エ 完 全 看 護 の 実 施 下 において 患 者 の 病 状 により 又 は 治 療 に 対 する 理 解 が 困 難 な 小 児 患 者 又 は 知 的 障 害 を 有 する 患 者 の 場 合 で 医 師 の 許 可 を 得 て 家 族 等 が 付 き 添 ったときの 費 用 オ 健 康 診 断 人 間 ドック 予 防 注 射 虫 歯 の 予 防 処 置 カ 正 常 な 出 産 81

29 キ 経 済 的 理 由 による 人 工 妊 娠 中 絶 ク 美 容 整 形 手 術 (けがをした 後 の 処 置 を 除 く ) ケ 近 視 遠 視 斜 視 等 の 矯 正 及 び 歯 の 矯 正 コ カイロプラクティス( 脊 椎 矯 正 療 法 ) 整 体 サ 慢 性 的 な 肩 こり 腰 痛 等 の 内 科 的 要 因 により 柔 道 整 復 師 の 施 術 を 受 けたとき シ その 他 保 険 診 療 の 対 象 とならない 医 療 費 5 限 度 額 適 用 認 定 証 給 付 貸 付 課 資 格 担 当 03(5320) 歳 未 満 の 者 ( 組 合 員 及 び 被 扶 養 者 )が 高 額 な 診 療 を 受 けた 場 合 医 療 機 関 等 の 窓 口 で 公 立 学 校 共 済 組 合 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 以 下 限 度 額 適 用 認 定 証 という )を 提 示 することにより 窓 口 で の 支 払 いが 高 額 療 養 費 に 相 当 する 額 を 支 払 わずに 済 みます( 高 額 療 養 費 の 現 物 給 付 化 ) (1) 該 当 者 70 歳 未 満 の 組 合 員 及 び 70 歳 未 満 の 被 扶 養 者 として 認 定 されている 者 (2) 限 度 額 適 用 認 定 証 の 発 行 は 下 記 の 手 順 で 行 います 1 限 度 額 適 用 認 定 証 が 必 要 となった 場 合 は 限 度 額 適 用 認 定 申 請 書 用 紙 限 度 額 1 に 必 要 事 項 を 記 入 し 所 属 所 経 由 で 給 付 貸 付 課 資 格 担 当 に 提 出 してください 2 限 度 額 適 用 認 定 申 請 書 の 内 容 を 確 認 後 限 度 額 適 用 認 定 証 を 作 成 して 所 属 所 へ 送 付 しま す 来 庁 の 場 合 は 窓 口 でお 渡 しします (3) 限 度 額 適 用 認 定 証 の 取 扱 いについて 1 発 効 年 月 日 申 請 のあった 日 の 属 する 月 の 初 日 2 有 効 期 限 限 度 額 適 用 認 定 証 は 交 付 日 の 属 する 月 の 初 日 から 1 年 間 とします 3 限 度 額 適 用 認 定 証 の 再 度 申 請 が 必 要 な 場 合 有 効 期 限 に 達 した 日 以 降 に 引 き 続 き 限 度 額 適 用 認 定 証 が 必 要 な 場 合 給 与 改 定 等 により 標 準 報 酬 月 額 に 変 更 があった 場 合 限 度 額 適 用 認 定 証 の 適 用 区 分 は 次 のとおり 組 合 員 の 標 準 報 酬 月 額 により ア から オ に 区 分 されます 適 用 区 分 ア 標 準 報 酬 月 額 830,000 円 以 上 適 用 区 分 イ 標 準 報 酬 月 額 530,000 円 以 上 790,000 円 以 下 適 用 区 分 ウ 標 準 報 酬 月 額 280,000 円 以 上 500,000 円 以 下 適 用 区 分 エ 標 準 報 酬 月 額 260,000 円 以 下 適 用 区 分 オ 低 所 得 者 ( 住 民 税 非 課 税 ) 適 用 区 分 が 変 更 となる 標 準 報 酬 月 額 の 変 更 があった 場 合 には 有 効 期 限 に 達 していない 場 合 でも 限 度 額 適 用 認 定 証 の 再 度 申 請 が 必 要 となります (4) 限 度 額 適 用 認 定 証 の 返 却 について 次 に 該 当 したときは 限 度 額 適 用 認 定 証 は 返 却 してください 1 組 合 員 の 資 格 を 喪 失 したとき 2 被 扶 養 者 が 認 定 を 取 消 しされたとき 82

30 3 適 用 区 分 欄 に 表 示 された 区 分 に 該 当 しなくなったとき ( 適 用 対 象 者 が 70 歳 に 達 する 月 の 翌 月 に 至 ったときを 含 む) 4 限 度 額 適 用 認 定 証 の 有 効 期 限 に 達 したとき 又 は 退 院 等 により 有 効 期 限 前 に 限 度 額 適 用 認 定 証 が 不 要 になったとき 5 適 用 対 象 者 が 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 の 被 保 険 者 となったとき(65 歳 以 上 75 歳 未 満 で 一 定 の 障 害 について 広 域 連 合 の 認 定 を 受 けた 者 ) (5) 区 市 町 村 民 税 が 非 課 税 ( 低 所 得 者 )の 場 合 組 合 員 の 区 市 町 村 民 税 が 非 課 税 ( 低 所 得 者 )に 該 当 する 者 がいる 場 合 は 給 付 貸 付 課 資 格 担 当 に その 旨 申 出 てください 限 度 額 適 用 標 準 負 担 減 額 認 定 申 請 書 用 紙 限 度 額 2 の 提 出 により 限 度 額 適 用 標 準 負 担 減 額 認 定 証 を 交 付 します ア 申 請 手 続 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 申 請 書 に 下 記 の 書 類 を 添 付 して 給 付 貸 付 課 資 格 担 当 に 申 請 してください (ア) 当 該 年 度 ( 申 請 月 が 4 月 から 7 月 にあっては 前 年 度 )の 区 市 町 村 民 税 非 課 税 証 明 書 (イ) 入 院 期 間 が 90 日 を 超 えるときは 入 院 期 間 を 確 認 できる 書 類 イ 注 意 事 項 (ア) 当 該 年 度 が 非 課 税 であるときには まず 長 期 入 院 非 該 当 として 減 額 認 定 を 受 けた 後 長 期 入 院 の 要 件 を 満 たした 場 合 に 改 めて 長 期 入 院 該 当 として 再 度 減 額 認 定 の 申 請 を 行 うよ うにしてください (イ) 減 額 認 定 の 申 請 手 続 中 等 やむを 得 ず 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 を 医 療 機 関 に 提 示 できなかった 者 は 当 組 合 が 認 めたときに 限 り 既 に 支 払 った 標 準 負 担 額 と 減 額 認 定 により 負 担 すべき 額 と の 差 額 を 請 求 できます 長 期 入 院 とは 申 請 日 の 属 する 月 以 前 12 か 月 のうち 当 該 年 度 の 非 課 税 期 間 内 に 入 院 日 数 が 通 算 して 90 日 を 超 える 場 合 をいいます 今 年 度 の 区 市 町 村 民 税 が 非 課 税 となっている 期 間 とは 今 年 6 月 1 日 から 翌 年 5 月 31 日 までで す (6) 制 度 改 正 について これまでは 入 院 及 び 入 院 以 外 の 一 部 の 療 養 が 現 物 給 付 化 の 対 象 でしたが 平 成 24 年 4 月 1 日 から は 外 来 診 療 も 含 めすべての 療 養 が 対 象 となります(ただし 柔 道 整 復 師 等 の 施 術 は 対 象 外 です ) 6 特 定 疾 病 療 養 受 療 証 (マル 長 ) 給 付 貸 付 課 資 格 担 当 03(5320)6826 組 合 員 及 びその 被 扶 養 者 が 非 常 に 高 額 な 治 療 を 長 期 間 ほとんど 一 生 の 間 にわたって 継 続 しなけ ればならない 疾 病 として 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 次 表 の 対 象 疾 病 を 治 療 中 の 場 合 高 額 療 養 費 の 支 給 及 び 自 己 負 担 限 度 額 の 特 例 を 受 けることができます 医 療 機 関 等 の 窓 口 で 特 定 疾 病 療 養 受 療 証 を 提 示 することにより 窓 口 での 自 己 負 担 限 度 額 が 10,000 円 (ただし 人 工 腎 臓 (いわゆる 人 工 透 析 )を 実 施 している 慢 性 腎 不 全 かつ 70 歳 未 満 で 組 合 員 の 標 準 報 酬 月 額 が 530,000 円 以 上 の 場 合 は 20,000 円 )となります 80 83

31 特 定 疾 病 療 養 受 療 証 の 交 付 を 受 けるためには 特 定 疾 病 療 養 認 定 申 請 書 に 医 師 の 証 明 を 受 け 必 要 事 項 を 記 入 し 給 付 貸 付 課 資 格 担 当 に 提 出 してください ( 特 定 疾 病 療 養 認 定 申 請 書 は 別 冊 様 式 集 には 掲 載 しておりませんのであらかじめ 給 付 貸 付 課 資 格 担 当 に 請 求 してください ) 提 出 書 類 特 定 疾 病 療 養 認 定 申 請 書 ( 医 師 の 証 明 が 必 要 です *) 対 象 疾 病 1 人 工 腎 臓 (いわゆる 人 工 透 析 )を 実 施 している 慢 性 腎 不 全 2 血 友 病 ( 血 漿 分 画 製 剤 を 投 与 している 先 天 性 血 液 凝 固 第 Ⅷ 因 子 障 害 又 は 先 天 性 血 液 凝 固 第 Ⅸ 因 子 障 害 ) 3 抗 ウイルス 剤 を 投 与 している 後 天 性 免 疫 不 全 症 候 群 (HIV 感 染 を 含 み 血 液 凝 固 因 子 製 剤 の 投 与 に 起 因 するHIV 感 染 症 に 関 する 医 療 を 受 けている 者 に 限 る )* * 上 記 3の 該 当 者 については 以 下 の 手 続 上 の 特 例 があります ア 申 請 書 に 係 る 医 師 の 証 明 欄 の 記 載 は 不 要 とし これに 代 わるものとして その 他 の 確 認 でき る 書 類 ( 裁 判 による 和 解 調 書 の 抄 本 等 )を 提 出 いただくことになります あらかじめ 給 付 貸 付 課 資 格 担 当 に 問 い 合 わせてください イ HIV 感 染 者 である 組 合 員 又 は 被 扶 養 者 は 所 属 所 長 を 経 由 しないで 直 接 給 付 貸 付 課 資 格 担 当 に 申 請 することができます 7 療 養 費 家 族 療 養 費 ( 組 合 員 証 が 使 用 できなかったとき)( 法 58 条 59 条 ) 給 付 貸 付 課 短 期 給 付 担 当 03(5320)6827 組 合 員 証 又 は 被 扶 養 者 証 の 使 用 や 提 示 ができなかったときは 医 療 費 の 全 額 を 医 療 機 関 の 窓 口 へ 支 払 わなければなりません この 場 合 当 組 合 が 必 要 と 認 めたときに 限 り 組 合 員 の 請 求 に 基 づ き 組 合 員 証 を 使 用 したときの 給 付 に 相 当 する 費 用 を 療 養 費 家 族 療 養 費 として 支 給 します なお 組 合 員 証 を 提 示 できずに 入 院 し 食 事 に 要 する 費 用 についても 全 額 負 担 した 場 合 には 入 院 時 食 事 療 養 費 等 を 支 給 します ただし 標 準 負 担 額 は 自 己 負 担 となります 療 養 費 家 族 療 養 費 の 支 給 対 象 となる 例 は 次 のとおりです (1) 保 険 医 療 機 関 がない 地 域 ( 国 外 やへき 地 等 )で 受 診 した 場 合 (2) 旅 行 出 張 先 で 受 診 したとき その 他 やむを 得 ない 事 情 により 組 合 員 証 を 提 示 できなかった 場 合 (3) 組 合 員 証 が 交 付 されるまでの 間 に 受 診 した 場 合 (4) 誤 って 以 前 加 入 していた 健 康 保 険 組 合 の 保 険 証 を 使 用 して 医 療 機 関 にかかった 後 当 該 健 康 保 険 組 合 へ 医 療 費 を 返 還 したとき (5) 治 療 上 必 要 な 装 具 の 費 用 (6) 輸 血 の 生 血 液 代 (7) 柔 道 整 復 師 の 施 術 費 用 (8)はり きゅうの 施 術 費 用 (9)マッサージの 施 術 費 用 (10) 感 染 症 指 定 医 療 機 関 に 収 容 されたときの 食 事 代 薬 代 84

32 (1) 保 険 医 療 機 関 がない 地 域 で 受 診 した 場 合 (1) 1 国 内 の 場 合 ア 支 給 要 件 (ア) 居 住 地 付 近 に 保 険 医 療 機 関 がないとき (イ) 保 険 医 がいても その 医 師 が 傷 病 等 のため 治 療 にあたることができないとき (ウ) 保 険 医 がいても その 医 師 の 専 門 外 の 治 療 を 要 するため その 治 療 ができないとき イ 請 求 手 続 療 養 費 等 請 求 書 に 下 記 の 書 類 を 添 付 して 請 求 してください ( 用 紙 療 養 1 をコピーして 使 用 してください ) 1 診 療 報 酬 領 収 済 明 細 書 ( 調 剤 報 酬 領 収 済 明 細 書 ) ( 用 紙 療 養 2,3,4 をコピーして 使 用 してください ) この 明 細 書 はその 診 療 内 容 (たとえば 投 薬 注 射 等 についてはその 薬 品 名 及 び 量 処 置 手 術 についてはその 部 位 方 法 検 査 内 容 等 )が 具 体 的 に 記 入 されたものです なお 医 療 機 関 仕 様 の 様 式 でもかまいません 2 領 収 書 ( 原 本 ) ウ 注 意 事 項 (ア) 請 求 書 は 受 診 者 ごと 暦 月 ごと 医 療 機 関 ごとに 作 成 してください ただし 院 外 処 方 ( 処 方 せ んに 基 づいて 外 部 の 調 剤 薬 局 で 薬 を 購 入 )の 場 合 処 方 せんを 交 付 した 病 院 における 診 療 行 為 の 一 環 とみなして 病 院 と 薬 局 とで 1 枚 の 請 求 書 を 作 成 してください (イ) 診 療 内 容 が 不 明 のもの 診 療 に 直 接 関 係 がないもの 消 費 税 診 断 書 料 等 は 支 給 の 対 象 にはなり ません (ウ) 療 養 費 家 族 療 養 費 として 支 給 される 額 の 算 定 については 厚 生 労 働 大 臣 の 定 める 基 準 によって 算 定 しますので 実 際 に 支 払 った 額 と 異 なる 場 合 があります (エ) 公 務 中 の 事 故 など 傷 病 の 原 因 によっては 療 養 費 の 請 求 先 が 異 なりますので 療 養 費 等 請 求 書 の 傷 病 の 原 因 欄 は 必 ず 記 入 してください( 原 因 不 明 の 場 合 は 不 明 と 明 記 してください ) (1) 2 国 外 の 場 合 ア 支 給 要 件 国 外 に 旅 行 中 又 は 出 張 中 等 にその 地 の 医 療 機 関 で 診 療 を 受 けたとき( 海 外 での 療 養 を 目 的 とした 場 合 は 対 象 外 です ) イ 請 求 手 続 療 養 費 等 請 求 書 に 下 記 の 書 類 を 添 付 して 請 求 してください ( 用 紙 療 養 1 をコピーして 使 用 してください ) 1 診 療 内 容 明 細 書 領 収 明 細 書 国 外 で 診 療 を 受 けたとき 忘 れずに 受 領 しておいてください ( 用 紙 療 養 5,5-2,6 及 び 国 際 疾 病 分 類 表 をコピーして 使 用 してください ) 2 医 療 機 関 に 医 療 費 を 支 払 ったことが 分 かる 書 類 ( 領 収 書 等 ) 3 1 及 び2の 日 本 語 翻 訳 文 を 裏 面 に 又 は 別 紙 で 付 してください 85

33 翻 訳 者 の 住 所 氏 名 を 記 載 し 押 印 してください( 翻 訳 料 がかかる 場 合 は 自 己 負 担 ) 4 海 外 に 渡 航 した 事 実 を 証 明 する 書 類 ( 航 空 券 パスポート 等 の 写 し) 5 同 意 書 ( 海 外 療 養 費 ) 用 紙 No. 療 養 5-3 ウ 注 意 事 項 国 内 の 場 合 と 同 様 ですが((1) 1 のウ 参 照 ) 特 に 国 外 での 療 養 費 については 国 内 における 当 該 傷 病 の 療 養 に 関 する 費 用 の 実 績 額 を 参 考 にして 算 定 されるため 実 際 に 支 払 った 額 と 異 なることが あります (2) 旅 行 出 張 先 での 受 診 その 他 やむを 得 ない 事 情 により 組 合 員 証 を 提 示 できなかったとき ア 支 給 要 件 組 合 員 証 を 持 たず 旅 行 出 張 先 で 急 病 になり やむを 得 ず 医 療 費 の 全 額 を 支 払 ったとき 等 イ 請 求 手 続 及 び 注 意 事 項 P85(1) 1 のイ 請 求 手 続 及 びウ 注 意 事 項 を 参 照 してください (3) 組 合 員 証 が 交 付 されるまでの 間 に 受 診 したとき ア 支 給 要 件 組 合 員 証 が 交 付 されるまでの 間 に 受 診 し 医 療 費 の 全 額 を 支 払 ったとき イ 請 求 手 続 及 び 注 意 事 項 P85(1) 1 のイ 請 求 手 続 及 びウ 注 意 事 項 を 参 照 してください (4) 誤 って 以 前 に 加 入 していた 健 康 保 険 の 保 険 証 を 使 用 したとき ア 支 給 要 件 被 扶 養 者 の 認 定 手 続 中 等 により 誤 って 以 前 加 入 していた 健 康 保 険 の 保 険 証 を 使 用 して 医 療 機 関 に かかった 後 当 該 健 康 保 険 組 合 へ 医 療 費 を 返 還 したとき イ 請 求 手 続 療 養 費 等 請 求 書 に 下 記 の 書 類 を 添 付 して 請 求 してください ( 用 紙 療 養 1 をコピーして 使 用 してください ) 1 診 療 報 酬 明 細 書 の 写 しの 入 った 封 書 開 封 厳 禁 ですから 所 属 所 でも 開 封 しないで 封 書 のまま 提 出 してください 2 当 該 健 康 保 険 組 合 へ 医 療 費 を 返 還 したときの 領 収 書 ( 原 本 ) ウ 注 意 事 項 P85(1) 1 のウ 注 意 事 項 を 参 照 してください (5) 治 療 上 必 要 な 装 具 の 費 用 ア 支 給 要 件 医 師 が 治 療 上 必 要 と 認 めた 関 節 用 装 具 コルセット サポーター 小 児 弱 視 等 の 治 療 用 眼 鏡 弾 性 着 衣 ( 着 圧 30mmHg 以 上 1 度 に 2 着 まで) 等 の 治 療 用 装 具 を 業 者 に 作 らせ 装 着 した 場 合 で 組 合 員 が 装 具 の 製 作 費 を 支 払 ったとき なお 更 新 の 場 合 は 前 回 の 購 入 の 日 から 原 則 として 1 年 (5 歳 9 歳 未 満 の 治 療 用 眼 鏡 等 は 2 年 弾 性 着 衣 は 半 年 ) 経 過 後 であることを 要 します 86

34 イ 請 求 手 続 療 養 費 等 請 求 書 ( 治 療 用 装 具 ) に 医 師 の 証 明 を 受 け 下 記 の 書 類 を 添 付 して 請 求 してください 医 師 の 証 明 は 医 療 機 関 の 所 定 の 書 式 でも 結 構 ですが 治 療 のため に 装 着 の 必 要 を 認 める 旨 の 記 載 を 必 要 とします( 用 紙 療 養 1 2 をコピーして 使 用 してください ) 1 装 具 の 製 作 所 発 行 の 領 収 書 ( 原 本 )とその 明 細 書 ウ 支 給 対 象 外 の 例 (ア) 消 費 税 診 断 書 料 その 他 保 険 の 対 象 とならない 装 具 の 代 金 (イ) 症 状 固 定 後 に 装 着 した 装 具 で 日 常 生 活 や 職 業 上 必 要 があるもの (ウ) 美 容 の 目 的 で 使 用 されるもの (エ) 眼 鏡 補 聴 器 人 工 肛 門 受 便 器 (ペロッテ) 胃 下 垂 帯 脱 腸 帯 など ただし 9 歳 未 満 の 小 児 に 限 り 小 児 の 弱 視 斜 視 及 び 先 天 白 内 障 術 後 の 屈 折 矯 正 の 治 療 用 眼 鏡 及 びコンタクトレンズを 作 成 した 場 合 は 支 給 対 象 となっています なお 更 新 の 場 合 は 前 回 の 購 入 の 日 から 5 歳 未 満 にあっては 1 年 経 過 後 5 歳 以 上 にあっては 2 年 経 過 後 であることを 要 しま す( 請 求 の 際 には 弱 視 等 治 療 用 眼 鏡 等 作 成 指 示 書 が 必 要 となります ) エ 注 意 事 項 P85(1) 1 のウ 注 意 事 項 (エ)を 参 照 してください (6) 輪 血 の 生 血 液 代 ア 支 給 要 件 親 子 兄 弟 配 偶 者 等 の 親 族 以 外 の 人 から 輸 血 のため 生 血 液 の 提 供 を 受 けたとき( 保 存 血 は 対 象 外 です ) イ 請 求 手 続 療 養 費 等 請 求 書 に 下 記 の 書 類 を 添 付 して 請 求 してください( 用 紙 療 養 1 をコピーして 使 用 してください ) 1 輸 血 が 必 要 であるという 医 師 の 証 明 書 ( 原 本 ) 2 生 血 液 購 入 先 の 領 収 書 ( 原 本 ) (7) 柔 道 整 復 師 の 施 術 費 用 ア 支 給 要 件 打 撲 捻 挫 骨 折 脱 臼 等 で 柔 道 整 復 師 の 施 術 を 受 け 組 合 員 証 を 使 用 できなかったとき なお 骨 折 脱 臼 については 医 師 の 同 意 ( 応 急 手 当 を 行 う 必 要 がある 時 を 除 く )が 必 要 です イ 請 求 手 続 療 養 費 等 請 求 書 に 下 記 の 書 類 を 添 付 して 請 求 してください( 用 紙 療 養 1 をコピーして 使 用 してください ) 1 柔 道 整 復 施 術 療 養 費 領 収 済 明 細 書 ( 用 紙 療 養 9 をコピーして 使 用 してください ) 柔 道 整 復 師 仕 様 の 様 式 でもかまいません 2 領 収 書 ( 原 本 ) 87