特定疾患医療受給者証交付申請書

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1 第 1 号 様 式 の1 申 請 種 類 特 定 疾 患 医 療 給 証 交 付 申 請 書 新 規 更 新 医 療 機 関 追 加 転 入 再 登 録 給 生 計 中 心 療 医 療 機 関 ( 給 証 に 記 載 ) 重 要 事 項 フリガナ 氏 名 疾 患 名 給 番 号 ( 新 規 転 入 以 外 ) 生 年 月 日 明 大 昭 平 年 月 日 生 性 別 職 住 氏 住 業 所 名 所 収 入 種 別 男 女 1 ) 勤 労 ) 自 営 業 3 ) 学 生 生 徒 保 健 所 の 訪 問 4 ) 家 事 従 事 5 ) 無 職 6 ) その 他 指 導 の 希 望 有 無 電 話 ( ) - 医 療 保 険 や 所 得 税 上 で どなたか の 扶 養 等 に 入 っていますか いる いない 給 との 続 柄 市 町 民 税 と 県 民 税 の 課 税 状 況 ( ) ( 年 度 ) 電 話 ( ) - 課 税 非 課 税 税 務 署 への 確 定 申 告 ( 年 分 ) している していない 給 与 営 業 農 業 収 入 老 齢 年 金 障 害 年 金 遺 族 年 金 貯 蓄 取 崩 その 他 ( ) 名 称 名 称 電 話 ( ) - 名 称 名 称 電 話 ( ) - 電 話 ( ) - 電 話 ( ) - 1. 当 給 は 他 の 病 名 の 記 載 され た 特 定 疾 患 医 療 給 証 を 別 に 所 持 していますか. 当 給 のほかに 同 一 生 計 内 で 特 定 疾 患 医 療 給 証 を 所 持 している 方 はいますか 3. 臨 床 調 査 個 人 票 の 研 究 利 用 につ いての 同 意 有 無 有 無 特 定 疾 患 名 給 番 号 氏 名 給 番 号 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 は 重 症 で 希 少 な 特 定 疾 患 の 研 究 を 推 進 するための 制 度 であり 提 出 した 臨 床 調 査 個 人 票 が 国 及 び 県 が 認 定 する 研 究 において 個 人 情 報 保 護 のもと 疾 患 研 究 の 基 礎 資 料 とし て 使 用 されることを 確 認 した 上 で 申 請 してください ( 詳 細 は 裏 面 記 載 ) 香 川 県 知 事 殿 平 成 年 月 日 上 記 のとおり 臨 床 調 査 個 人 票 の 研 究 利 用 について 同 意 し 特 定 疾 患 医 療 給 証 の 交 付 を 申 請 します 申 請 氏 名 印 住 所 電 話 ( ) - 給 との 続 柄 ( ) ( 必 ずチェックしてください) 給 証 更 新 案 内 等 の 書 類 送 付 先 をどちらに 希 望 しますか 給 あて 申 請 あて 上 記 以 外 項 目 特 記 事 項 県 付 欄 持 参 ( 本 人 家 族 ) 郵 送 新 規 付 票 渡 送 書 類 等 の 送 付 先 を 給 申 請 の 住 所 以 外 へ 希 望 する 場 合 のみ 記 入 してください 電 話 ( ) - ( 様 方 ) これより 下 は 県 使 用 欄 ですので 記 入 しないでください 1 必 要 書 類 臨 床 基 本 3 臨 床 4 臨 床 医 療 5 臨 床 6 申 請 書 7 保 険 8 生 計 9 自 己 負 担 区 分 10 点 検 確 認 事 項 確 認 コヒ ー 事 項 確 認 入 力 1 入 力 1 扶 養 1 扶 養 1 階 層 回 OK OK OK OK OK OK 本 人 本 人 区 分 3 回 11 重 症 申 請 添 付 1 診 断 書, 年 金 証 書, 3 身 障 手 帳 1 前 回 区 分 添 付 書 類 等 の 注 意 事 項 については 裏 面 を 参 照 してください 審 査 結 果 : 承 不 留

2 < 臨 床 調 査 個 人 票 の 研 究 利 用 についての 同 意 > < 同 意 について> 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 は 重 症 で 稀 少 な 特 定 疾 患 の 研 究 を 推 進 するため 患 の 方 の 治 療 に 係 る 医 療 費 の 自 己 負 担 分 を 公 費 で 補 助 する 制 度 です 本 申 請 書 に 添 付 された 臨 床 調 査 個 人 票 は 厚 生 労 働 省 の 厚 生 労 働 科 学 研 究 難 治 性 疾 患 克 服 研 究 事 業 特 定 疾 患 調 査 研 究 班 及 び 香 川 県 が 認 定 する 研 究 により 当 該 疾 患 の 研 究 のための 基 礎 資 料 として 使 用 されますので このことに 同 意 された 上 で 特 定 疾 患 医 療 給 証 の 交 付 申 請 を 行 って 下 さい また 臨 床 調 査 個 人 票 の 使 用 に 当 たっては 個 人 情 報 の 保 護 に 十 分 配 慮 し 研 究 以 外 の 目 的 には 一 切 使 用 さ れることはありません なお この 同 意 は 添 付 された 臨 床 調 査 個 人 票 を 疾 患 研 究 の 基 礎 資 料 として 活 用 することに 対 する 同 意 であ り 特 定 疾 患 調 査 研 究 班 で 行 われる 臨 床 研 究 等 の 実 施 に 関 して 協 力 を 求 める 場 合 は 改 めて それぞれの 研 究 から 主 治 医 を 介 して 説 明 が 行 われ 同 意 を 得 ることとされています 注 1) 申 請 書 に 添 付 いただく 書 類 は 次 のとおりです 1 書 類 申 請 種 類 新 規 申 請 更 新 申 請 医 療 機 関 追 加 特 定 疾 患 医 療 給 証 交 付 申 請 書 生 計 中 心 と 重 要 確 認 事 項 省 略 他 都 道 府 県 から の 転 入 再 登 録 申 請 臨 床 調 査 個 人 票 ( 新 規 ) 3 臨 床 調 査 個 人 票 ( 更 新 ) 4 5 住 民 票 ( 世 帯 全 員 の 状 況 が 記 載 のもの) 住 民 票 ( 本 人 の 状 況 のみが 記 載 のもの) 重 症 申 請 1 重 症 患 認 定 申 請 書 次 のうちのい ずれか1つ 1) 診 断 書 ) 障 害 年 金 手 帳 1 級 のコヒ ー 3) 身 体 障 害 手 帳 1 級 のコヒ ー 6 保 険 証 のコピー 7 8 生 計 中 心 の 所 得 税 額 を 確 認 できる 書 類 前 の 都 道 府 県 での 給 証 のコピー 認 定 有 効 期 限 申 請 理 日 ~ 最 初 の9 月 30 日 ただし6~9 月 理 分 は 理 日 ~ 度 目 の9 月 30 日 10 月 1 日 ~ 翌 年 9 月 30 日 劇 症 肝 炎 重 症 劇 症 肝 炎 重 症 急 性 膵 炎 の 場 合 急 性 膵 炎 : 更 新 申 は 申 請 書 理 日 請 をした 場 合 は ~5ヵ 月 後 の 月 末 有 効 期 間 満 了 日 ~ 6ヵ 月 申 請 理 日 ~ 給 証 の 有 効 期 間 満 了 日 転 入 日 ~ 転 出 元 で 有 効 期 間 外 : 申 発 行 されている 請 理 日 ~ 最 給 証 の 有 効 期 間 初 の9 月 30 日 満 了 日 ただし6~9 月 理 分 は 理 日 ~ 度 目 の9 月 30 日 登 録 給 : 症 状 の 悪 化 を 医 師 が 確 認 し た 日 ( 概 ね1ヵ 月 以 内 )~ 最 初 の9 月 30 日 ただし6~9 月 理 分 は 理 日 ~ 度 目 の9 月 注 ) 申 請 書 を 申 請 窓 口 が 理 した 後 承 認 ( 給 証 が 交 付 )されるまでの 期 間 に 転 院 等 により 医 療 機 関 の 追 加 が 必 要 な 場 合 も 届 出 が 必 要 です 注 3) 給 自 身 が 申 請 氏 名 の 記 載 を 自 署 で 行 う 場 合 は 押 印 を 省 略 できます 新 規 申 請 と 同 時 に 申 請 : 申 請 理 日 ~ 最 初 の 9 月 30 日 ただし6~9 月 理 分 は 理 日 ~ 度 目 の9 月 30 日 給 証 の 有 効 期 間 途 中 に 申 請 : 申 請 理 日 の 属 する 月 の 翌 月 1 日 ~ 給 証 の 有 効 期 間 1 スモン 劇 症 肝 炎 重 症 急 性 膵 炎 プリオン の 患 さんについては 生 計 中 心 の 所 得 税 額 を 確 認 できる 書 類 の 提 出 は 必 要 ありません スモン の 患 さんの 更 新 申 請 に 必 要 な 書 類 は 1 申 請 書 保 険 証 のコピー 3 住 所 地 を 確 認 できる 書 類 ( 国 保 保 険 証 のコピー 運 転 免 許 証 のコピー 住 民 票 のうち1つ)です 3 新 規 更 新 再 登 録 の 申 請 を 重 症 患 認 定 申 請 と 同 時 にされる 方 は 生 計 中 心 の 所 得 税 額 を 確 認 できる 書 類 の 提 出 は 省 略 できますが 重 症 患 認 定 がされなかった 場 合 は 追 加 で 必 要 となります

3 第 1 号 様 式 の 重 症 患 認 定 申 請 書 患 氏 名 給 番 号 ( 新 規 申 請 以 外 ) 疾 患 名 対 象 眼 基 準 表 中 症 状 の 状 態 欄 の 番 号 重 症 患 認 定 基 準 表 に 該 当 する 障 害 の 長 期 継 続 の 状 態 障 聴 器 害 肢 体 神 経 系 の 呼 吸 器 状 心 臓 腎 臓 態 肝 臓 血 液 造 血 器 その 他 添 付 証 明 書 類 1. 診 断 書. 障 害 年 金 証 書 (1 級 )コピー 3. 身 体 障 害 手 帳 (1 級 級 )コピー 上 記 のとおり 重 症 患 の 認 定 を 申 請 します 申 請 住 所 申 請 氏 名 印 ( 電 話 ) 患 との 続 柄 ( ) 平 成 年 月 日 香 川 県 知 事 殿 注 1 障 害 の 状 態 については 裏 面 の 重 症 患 認 定 基 準 表 を 参 照 してください 氏 名 の 記 載 をご 自 身 で 行 う 場 合 は 押 印 を 省 略 できます

4 下 記 の 症 状 が 長 期 間 継 続 するものと 認 められるもの 重 症 患 認 定 基 準 表 対 象 部 位 症 状 の 状 態 一 部 の 例 示 眼 1 眼 の 機 能 に 著 しい 障 害 を 有 するもの 両 眼 の 視 力 の 和 が 0.04 以 下 のもの 両 眼 の 視 野 がそれぞれ 10 度 以 内 でかつ 両 眼 による 視 野 につ いて 視 能 率 による 損 失 率 が 95% 以 上 のもの 聴 器 聴 覚 機 能 に 著 しい 障 害 を 有 するもの 両 耳 の 聴 力 レベルが 100 デシベル 以 上 のもの 3 両 上 肢 の 機 能 に 著 しい 障 害 を 有 するもの 両 上 肢 の 用 を 全 く 廃 したもの 上 肢 4 両 上 肢 の 全 ての 指 の 機 能 に 著 しい 障 害 を 有 するもの 両 上 肢 の 全 ての 指 を 基 部 から 欠 き 有 効 長 が 0 のもの 両 上 肢 の 全 ての 指 の 用 を 全 く 廃 したもの 5 一 上 肢 の 機 能 に 著 しい 障 害 を 有 するもの 一 上 肢 を 上 腕 の 分 の 1 以 上 で 欠 くもの 一 上 肢 の 用 を 全 く 廃 したもの 肢 体 下 肢 6 両 下 肢 の 機 能 に 著 しい 障 害 を 有 するもの 7 両 下 肢 を 足 関 節 以 上 で 欠 くもの 両 下 肢 の 用 を 全 く 廃 したもの 両 下 肢 をショパール 関 節 以 上 で 欠 くもの 体 幹 脊 柱 8 体 幹 の 機 能 に 座 っていることができない 程 度 又 は 立 ち 上 がることができない 程 度 の 障 害 を 有 するもの 腰 掛 正 座 あぐら 横 座 りのいずれもができないもの 又 は 座 位 から 自 力 のみでは 立 ち 上 がれず 他 人 柱 杖 その 他 の 器 物 の 介 護 又 は 補 助 により 初 めて 立 ち 上 がることができ る 程 度 の 障 害 を 有 するもの 肢 体 の 機 能 神 経 系 9 身 体 の 機 能 の 障 害 又 は 長 期 にわたる 安 静 を 必 要 とする 病 状 が 前 1~8と 同 程 度 以 上 と 認 められる 状 態 であって 日 常 生 活 の 用 を 弁 ずることを 不 能 ならしめる 程 度 のもの 一 上 肢 及 び 一 下 肢 の 用 を 全 く 廃 したもの 四 肢 の 機 能 に 相 当 程 度 の 障 害 を 残 すもの 肢 体 の 障 害 に 準 じる 呼 吸 器 活 動 能 力 の 程 度 がゆっくりでも 少 し 歩 くと 息 切 れがする 又 は 息 苦 しくて 身 の 回 りのこともできない 状 態 に 該 当 し か つ 次 のいずれかに 該 当 するもの (1) 予 測 肺 活 量 1 秒 率 が 0% 以 下 のもの() 動 脈 血 ガス 分 析 値 に A 表 に 掲 げる 異 常 を 示 すもの いかなる 負 荷 にも 耐 え 得 ないもの 心 臓 浮 腫 呼 吸 困 難 等 の 臨 床 症 状 があり B 表 に 掲 げる 症 状 の 1 又 は に 該 当 し かつ C 表 に 掲 げる 心 臓 疾 患 検 査 所 見 等 の うち いずれか つ 以 上 の 所 見 等 があるもの 腎 臓 D 表 に 掲 げるうち いずれか 1 つ 以 上 の 所 見 があり かつ E 表 に 掲 げるうち いずれか 1 つ 以 上 の 検 査 成 績 の 異 常 に 該 当 するもの 肝 臓 F 表 に 掲 げるうち いずれか 1 つ 以 上 の 所 見 があり かつ G 表 に 掲 げるうち いずれか 1 系 列 以 上 の 検 査 成 績 が 異 常 を 示 すもの G 表 に 掲 げるうち いずれか 系 列 以 上 の 検 査 成 績 が 高 度 異 常 を 示 し 高 度 の 安 静 を 必 要 とするもの 血 液 造 血 器 H 表 に 掲 げるうち いずれか 1 つ 以 上 の 所 見 があり かつ I 表 に 掲 げる 1~4 までのうち 3 つ 以 上 に 該 当 するもの J 表 に 掲 げるうち いずれか 1 つ 以 上 の 所 見 があり かつ K 表 に 掲 げるうち いずれか 1 つ 以 上 の 所 見 があるもの その 他

5 第 号 様 式 診 断 書 患 氏 名 明 大 昭 平 年 月 日 生 男 女 患 住 所 疾 患 名 上 記 の 特 定 疾 患 を 主 たる 要 因 として 重 症 患 認 定 基 準 表 の 対 象 部 位 別 の 症 状 が 現 に 認 められ か つ 長 期 間 ( 概 ね6か 月 以 上 ) 継 続 するものと 認 められるかについて 欄 該 当 対 象 部 位 症 状 の 記 載 欄 眼 重 症 患 認 定 基 準 表 中 の 症 状 が 認 められ かつ 長 期 間 ( 概 ね6か 月 以 上 ) 継 続 する 聴 器 以 下 具 体 的 に 肢 体 神 経 系 参 考 表 の 該 当 項 目 表 の 表 の 呼 吸 器 心 臓 腎 臓 肝 臓 血 液 造 血 器 該 当 対 象 部 位 が 印 のもののみ 記 載 その 他 注 1: 該 当 対 象 部 位 の 左 欄 にを 付 してください 注 : 参 考 表 の 該 当 項 目 欄 の 記 載 は 裏 面 の各 部 疾 患 の 参 考 表 を 参 照 のうえ ご 記 載 ください 注 3:この 診 断 書 により 重 症 患 と 認 定 された 患 は 医 療 費 の 自 己 負 担 分 が 全 額 公 費 負 担 となります 以 上 のとおり 診 断 します 平 成 年 月 日 医 療 機 関 名 医 療 機 関 担 当 医 師 氏 名 印

6 呼 吸 器 疾 患 の 参 考 表 A 表 ( 呼 吸 器 疾 患 検 査 所 見 ー 動 脈 血 ガス 分 析 値 ) 肝 臓 疾 患 の 参 考 表 F 表 ( 肝 臓 疾 患 重 症 症 状 ) 検 査 項 目 単 位 異 常 値 1 高 度 の 腹 水 が 存 続 するもの 1 動 脈 血 O 分 圧 mmhg 55 以 下 意 識 障 害 発 作 を 繰 り 返 すもの 動 脈 血 CO 分 圧 mmhg 60 以 上 3 胆 道 疾 患 で 発 熱 が 頻 発 するもの 動 脈 血 ガス 分 析 値 は,1 回 のみの 検 査 成 績 によることなく, 総 合 的 に 判 定 するものとする G 表 ( 肝 臓 疾 患 検 査 所 見 等 ) 心 臓 疾 患 の 参 考 表 系 列 検 査 項 目 単 位 異 常 値 高 度 異 常 値 B 表 ( 心 臓 疾 患 重 症 症 状 ) アルブミン( 電 気 泳 動 法 ) g/dl.8 以 上 3.8 未 満.8 未 満 g/dl 1 安 静 時 にも 心 不 全 症 状 又 は 狭 心 症 症 状 が 起 こり 安 静 からはず A γーグロブリン( 電 気 泳 動 法 ) 1.8 以 上.5 未 満.5 以 上 すと 訴 えが 増 強 するもの ZTT(Kunkel 法 ) 単 位 14 以 上 0 未 満 0 以 上 ICG(15 分 値 ) % 10 以 上 30 未 満 30 以 上 身 体 活 動 を 極 度 に 制 限 する 必 要 のある 心 臓 疾 患 患 で 見 の 回 りのことはかろうじてできるが それ 以 上 の 活 動 では 心 不 全 症 B 血 清 総 ビリルビン mg/dl 1.0 以 上 5.0 未 満 5.0 以 上 状 又 は 狭 心 症 症 状 がおこるもの 黄 疸 指 数 (Meulengrachtn 法 ) - 10 以 上 30 未 満 30 以 上 GOT(Karmen 法 ) 単 位 50 以 上 00 未 満 00 以 上 C C 表 ( 心 臓 疾 患 検 査 所 見 等 ) GPT(Karmen 法 ) 単 位 50 以 上 00 未 満 00 以 上 1 明 らかな 器 質 性 雑 音 が 認 められるもの アルカリフォスファターゼ(Bessey 法 ) 単 位 3.5 以 上 10 未 満 10 以 上 X 線 フィルムによる 計 測 ( 心 胸 郭 計 数 )で60% 以 上 のもの D アルカリフォスファターゼ(Kind-King 法 ) 単 位 1 以 上 30 未 満 30 以 上 3 胸 部 X 線 所 見 で 肺 野 に 高 度 うっ 血 所 見 のあるもの 4 心 電 図 で 陳 旧 性 心 筋 梗 塞 所 見 のあるもの 血 液 造 血 器 疾 患 の 参 考 表 5 心 電 図 で 脚 ブロック 所 見 のあるもの H 表 ( 血 液 造 血 器 疾 患 重 症 症 状 - 貧 血 群 ) 6 7 心 電 図 で 完 全 房 室 ブロックのあるもの 心 電 図 で 第 度 以 上 の 不 完 全 房 室 ブロック 所 見 のあるもの 1 治 療 により 貧 血 改 善 はやや 認 められるが なお 高 度 の 貧 血 出 血 傾 向 易 感 染 性 を 示 すもの 輸 血 を 頻 繁 に 必 要 とするもの 8 心 電 図 で 心 房 細 動 又 は 粗 動 所 見 があり 心 拍 数 に 対 する 脈 拍 I 表 ( 血 液 造 血 器 疾 患 検 査 所 見 等 - 貧 血 群 ) 数 の 欠 損 が10 以 上 のもの 末 梢 血 液 中 の 赤 血 球 像 で 次 のいずれかに 該 当 するもの 9 心 電 図 で ST 低 下 が0.mV 以 上 の 所 見 があるもの 1 (1) 血 色 素 量 が6.0g/dl 未 満 のもの 10 心 電 図 で 第 Ⅲ 誘 導 V1 以 外 の 誘 導 のTが 逆 転 した 所 見 があるも () 赤 血 球 数 が00 万 /mm 3 未 満 のもの の 末 梢 血 液 中 の 白 血 球 像 で 次 のいずれかに 該 当 するもの 11 1 心 臓 ペースメーカーを 装 着 したもの 人 工 弁 を 装 着 したもの 3 白 血 球 が 1500/mm 3 未 満 のもの 顆 粒 球 数 が500/mm 3 未 満 のもの 末 梢 血 液 中 の 血 小 板 が1 万 /mm 3 未 満 のもの 腎 臓 疾 患 の 参 考 表 D 表 ( 腎 臓 疾 患 重 症 症 状 ) 1 3 骨 髄 像 で 次 のいずれかに 該 当 するもの (1) 有 核 細 胞 が 万 mm 3 未 満 のもの 尿 毒 症 性 心 膜 炎 4 () 巨 核 球 数 が15 万 mm 3 未 満 のもの 尿 毒 症 性 出 血 傾 向 (3)リンパ 球 が60% 以 上 のもの 尿 毒 症 性 中 枢 神 経 症 状 (4) 顆 粒 球 (G)と 赤 芽 球 (E)との 比 (G/E)が10 以 上 のもの E 表 ( 腎 臓 疾 患 検 査 所 見 等 ) J 表 ( 血 液 造 血 器 疾 患 重 症 症 状 - 出 血 傾 向 群 ) 検 査 項 目 単 位 異 常 値 1 高 度 の 出 血 傾 向 又 は 関 節 症 状 のあるもの 1 内 因 性 クレアチニン クリアランス 値 ml/ 分 10 未 満 凝 固 因 子 製 剤 を 頻 繁 に 輸 注 しているもの 血 清 クレアチニン 濃 度 mg/dl 8 以 上 3 血 液 尿 素 窒 素 mg/dl 80 以 上 K 表 ( 血 液 造 血 器 疾 患 検 査 所 見 等 - 出 血 傾 向 群 ) 人 工 透 析 療 法 施 行 中 の にかかる 腎 機 能 検 査 成 績 は 当 該 療 法 実 施 前 の 成 績 による 1 出 血 時 間 (デューク 法 )が10 分 以 上 のもの 血 小 板 数 が3 万 /mm 3 未 満 のもの

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