Ⅱ. 方 法 1. 対 象 対 象 は, 健 常 若 年 者 8 名 ( 男 性 3 名, 女 性 5 名, 年 齢 21.6±0.7 歳, 身 長 162.4±9.9cm, 体 重 54.1 ±6.3kg)だった. 被 験 者 は, 神 経 学 的 整 形 外 科 的 疾 患 の 既 往 歴 がな

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1 床 面 水 平 外 乱 を 用 いた 後 方 ステップ 練 習 の 即 時 効 果 について 田 中 晨 太 郎 < 要 約 > 後 方 ステップは, 転 倒 予 防 のために 重 要 な 姿 勢 反 応 である.これまでは, 予 測 される 外 乱 方 向 に 対 する ステップ 反 応 について 主 に 調 べられてきた.しかしながら, 実 際 の 転 倒 は 予 測 されない 外 乱 方 向 により 発 生 する. 本 研 究 の 目 的 は, 予 測 される 後 方 ステップ 練 習 が 非 予 測 状 況 における 後 方 ステップ 動 作 およ び 姿 勢 安 定 性 に 与 える 効 果 と,ステップ 着 地 時 姿 勢 安 定 性 の 影 響 要 因 について 調 べることだった. 姿 勢 安 定 性 は Margin of stability を 用 いて 評 価 した. 対 象 は 健 康 若 年 者 8 名 だった. 反 復 練 習 の 結 果,ステ ップ 開 始 時 間 の 有 意 な 短 縮,ステップ 長 速 度,ステップ 着 地 時 の 姿 勢 安 定 性 の 有 意 な 増 加 がみられた. また,ステップ 着 地 時 の 姿 勢 安 定 性 とステップ 長 およびステップ 速 度 に 有 意 な 相 関 が 認 められた. 本 研 究 の 結 果 から, 予 測 方 向 の 反 復 ステップ 練 習 は 非 予 測 方 向 外 乱 時 のステップ 動 作 および 姿 勢 安 定 性 を 向 上 させることが 示 唆 される. Ⅰ.はじめに 65 歳 以 上 の 高 齢 者 の 約 30%は 年 に 1 回 以 上 の 転 倒 を 経 験 している 1). 静 止 立 位 にて 体 重 心 は 足 部 の 後 方 に 位 置 し,また 股 関 節 戦 略 は 股 関 節 屈 曲 に 比 べ 伸 展 は 可 動 域 が 小 さいため, 転 倒 の 方 向 は 後 方 が 多 い 2). 後 方 への 転 倒 は, 大 腿 骨 頸 部 骨 折 や 脊 椎 圧 迫 骨 折 などの 受 傷 機 転 となりうるため に 予 防 が 重 要 である 3,4). 転 倒 を 防 ぐためにはス テップ 着 地 時 の 姿 勢 安 定 性 が 高 いステップ 反 応 が 重 要 となる 5-7).しかしながら, 高 齢 者 は 若 年 者 と 比 較 してステップ 長 が 短 く,ステップ 速 度 が 遅 く,さらに,ステップ 着 地 時 姿 勢 安 定 性 が 低 い と 報 告 されている 8-10). 反 復 ステップ 練 習 はステップ 動 作 を 変 化 させ, ステップ 着 地 時 姿 勢 安 定 性 を 向 上 させることが 報 告 されている. 予 測 される 外 乱 方 向 に 対 するス テップ 練 習 後 の 同 様 条 件 でのステップ 反 応 にお いて,ステップ 開 始 時 間 の 短 縮,ステップ 長 速 度 の 増 加,ステップ 着 地 時 姿 勢 安 定 性 の 増 加 が 報 告 されている 11-13).しかしながら, 実 際 の 転 倒 は 雪 道 でのスリップなど 予 測 できない 外 乱 方 向 に より 起 きる. 先 行 研 究 において, 非 予 測 方 向 の 反 復 ステップ 練 習 が 非 予 測 方 向 のステップ 動 作 を 変 化 させることが 報 告 されているが, 一 定 の 見 解 が 得 られていない.Mansfield ら 14) は 週 3 回,6 週 間 の 床 面 水 平 外 乱 を 用 いた 前 後 左 右 4 方 向 の 外 乱 をランダムに 与 える 反 復 ステップ 練 習 の 結 果, 前 後 左 右 ランダムに 与 えられる 外 乱 に 対 するス テップ 反 応 において 後 方 ステップ 長 に 有 意 な 増 加 がみられた.しかし,ステップ 開 始 時 間,ステ ップ 遂 行 時 間 に 有 意 差 はみられなかった.また, Yungher ら 15) は, 左 右 30 回 ずつ,ランダムな 腰 部 牽 引 によるステップ 反 応 を 評 価 し, 評 価 前 後 ではステップ 長 およびステップ 速 度 に 有 意 差 は みられなかったと 報 告 している. 一 方, 予 測 され る 方 向 の 反 復 ステップ 練 習 が 非 予 測 方 向 のステ ップ 反 応 に 与 える 影 響 について 調 べた 研 究 は, 私 が 知 る 限 り 見 あたらない. 従 って, 本 研 究 の 目 的 は, 外 乱 方 向 の 予 測 条 件 における 反 復 後 方 ステップ 練 習 による 非 予 測 条 件 における,1) 後 方 ステップ 動 作 および 姿 勢 安 定 性 に 与 える 影 響,2)ステップ 着 地 時 姿 勢 安 定 性 に 影 響 を 与 えるステップ 動 作 の 要 因 について 調 べることだった. 姿 勢 安 定 性 の 指 標 として Margin of stability( 以 下,MOS とする.)を 用 いた 16).MOS は 速 度 を 考 慮 した 体 重 心 と 支 持 基 底 面 ( 以 下,BOS とする.)の 境 界 線 との 距 離 で 計 算 される. 外 乱 後 のステップ 着 地 時 の MOS が 小 さいほど, 姿 勢 安 定 性 が 低 いために 転 倒 しやす い.

2 Ⅱ. 方 法 1. 対 象 対 象 は, 健 常 若 年 者 8 名 ( 男 性 3 名, 女 性 5 名, 年 齢 21.6±0.7 歳, 身 長 162.4±9.9cm, 体 重 54.1 ±6.3kg)だった. 被 験 者 は, 神 経 学 的 整 形 外 科 的 疾 患 の 既 往 歴 がない 者 とした. 被 験 者 に 対 し, 口 頭 にて 実 験 手 順 および 実 験 主 旨 を 十 分 に 説 明 し, 参 加 の 同 意 を 得 て 実 験 を 行 った. 図 1. 実 験 手 順 練 習 前 後 テスト( 前 方 外 乱 5 回 後 方 外 乱 9 回 をランダムに 試 行 ) では 転 ばないように と 指 示 された. 一 方, 練 習 ( 前 方 外 乱 15 回 4 セット)では, 外 乱 が 起 きたらすぐにステップするよ うに と 指 示 された. 2. 使 用 機 器 (1) 三 次 元 動 作 解 析 システム 体 重 心 ( 以 下,COM とする.)を 測 定 するため に 三 次 元 動 作 解 析 システム(Motion Analysis 社 製,USA)を 使 用 し, 赤 外 線 カメラ 6 台 を 用 いて 記 録 した. 赤 外 線 反 射 マーカーは 左 右 の 耳 孔, 肩 峰, 大 転 子, 大 腿 骨 外 側 上 顆, 腓 骨 頭, 外 果, 踵, 第 二 中 足 骨 頭,そして, 床 面 刺 激 装 置 の 合 計 17 箇 所 に 貼 付 した.マーカー 座 標 は 200Hz で 収 集 した. (2) 床 面 刺 激 装 置 床 面 刺 激 装 置 ( cm, 移 動 速 度 66cm/sec, 移 動 距 離 10cm)を 用 いた, 移 動 速 度 および 移 動 距 離 は, 先 行 研 究 を 参 考 に 前 方 外 乱 時 に 後 方 ステップが 誘 発 される 外 乱 強 度 に 設 定 し た 17-19). 3. 実 験 手 順 被 験 者 は 開 眼 で 胸 の 前 で 両 腕 を 組 み, 裸 足 で 肩 幅 に 開 脚 した 状 態 で 床 面 水 平 刺 激 装 置 上 に 立 っ た.さらに,3m 先 の 静 止 したターゲットを 直 視 した. 矢 状 面 のアライメントは 耳 孔, 肩 峰, 大 転 子, 大 腿 骨 外 側 上 顆 が 一 直 線 上 となるように 験 者 が 各 試 行 前 に 確 認 した. 実 験 は 練 習 前 テスト, 練 習, 練 習 後 テストの 順 で 行 った( 図 1). 練 習 前, 練 習 後 テストでは 前 後 方 向 の 床 面 水 平 外 乱 ( 前 方 外 乱 5 回, 後 方 外 乱 9 回 をランダムに 試 行 )に 対 して 転 ばないように して 下 さい と 指 示 した.この 外 乱 回 数 は 予 備 実 験 を 参 考 に 前 方 外 乱 に 対 して 出 来 る 限 り 予 測 的 な 反 応 が 小 さくなるように 設 定 した. 練 習 では 前 方 外 乱 (15 回 4 セット)に 対 して 外 乱 が 起 き たら, 早 くステップして 下 さい という 指 示 で 行 った. 外 乱 を 与 えるタイミングは,データ 収 録 時 の beep 音 後 1~10 秒 間 でランダムだった. 被 験 者 は,まず 前 後 1 回 ずつ 床 面 水 平 装 置 の 動 きを 観 察 してから 実 験 に 臨 んだ. 4.データ 処 理 前 方 外 乱 に 対 する 一 歩 目 の 後 方 ステップのみ を 解 析 した. (1) 体 重 心 前 後 方 向 における 体 重 心 位 置, 体 重 心 速 度, 固 有 角 速 度 を 算 出 した. (2)ステップ 時 間 ステップ 開 始 時 間 はステップ 側 踵 垂 直 変 位 が 外 乱 開 始 1 秒 前 の 平 均 +2SD を 超 えた 時 間 とし た.ステップ 着 地 時 間 はステップ 側 第 二 中 足 骨 マ ーカーかステップ 側 踵 マーカーの 垂 直 速 度 が 負 の 方 向 最 大 後,はじめて 正 になった 時 間 とした. ステップ 遂 行 時 間 はステップ 開 始 から 着 地 時 間 とした. (3)ステップ 長 速 度 ステップ 長 はステップ 開 始 前 からステップ 着 地 までの 第 二 中 足 骨 の 変 位 とした.ステップ 速 度 はステップ 長 をステップ 遂 行 時 間 で 除 した. (4)Margin of Stability(MOS) MOS はステップ 開 始 時 とステップ 着 地 時 の 時 間 で 算 出 した.MOS は 速 度 を 考 慮 した 体 重 心 ( 以 下,xCOM とする.)と BOS の 境 界 線 との 距 離 で 算 出 される 16).BOS はステップ 開 始 時 MOS

3 図 2.Margin of stability(mos) MOS は 速 度 を 考 慮 した 体 重 心 位 置 と 支 持 基 底 面 の 境 界 線 との 距 離 で 算 出 される. においては 立 脚 側 の 踵 前 後 位 置 とし,ステップ 着 地 時 MOS においてはステップ 側 踵 の 前 後 位 置 と した( 図 2). MOS=xCOM BOS xcom は 体 重 心 位 置 ( 以 下,COMx とする.)と 体 重 心 速 度 ( 以 下,COMv とする.)を 固 有 角 速 度 ( 以 下,ω₀とする.)で 除 したものを 足 した. xcom=comx+ COMv ω 0 ω₀は 外 果 から COM までの 距 離 (l)と 重 力 加 速 度 (g)で 算 出 した. 図 1. 練 習 前 後 のステップ 反 応 練 習 後 ステップ 開 始 時 間 の 短 縮,ステップ 長,ステップ 速 度, ステップ 着 地 時 MOS の 増 加 がみられた.*:p<0.05 ω 0 = g l (5) 統 計 学 的 解 析 解 析 は,SPSS ソ フ ト ウェア( PASW Statistics18,USA)を 用 いた. 練 習 前 後 のテス ト 比 較 には, 対 応 のあるt 検 定 を 行 った.また, * ステップ 着 地 時 MOS との 相 関 にはピアソンの 相 関 係 数 を 用 いた. 有 意 水 準 は 5% 未 満 とした. Ⅲ. 結 果 全 被 験 者 において 全 ての 前 方 外 乱 に 対 して 後 方 ステップが 誘 発 された. 1. 練 習 前 後 テストの 比 較 * 練 習 前 後 でステップ 開 始 時 間 が 有 意 に 短 縮 し (p<0.05),ステップ 長,ステップ 速 度,ステッ プ 着 地 時 MOS が 有 意 に 増 加 した(p<0.05).ス テップ 遂 行 時 間,ステップ 開 始 時 MOS では 有 意 図 2.ステップ 着 地 時 MOS の 相 関 ステップ 着 地 時 MOS はステップ 長 とステップ 速 度 と 有 意 な 相 関 がみられた.*:p<0.05

4 な 差 がみられなかった( 図 3). 2.ステップ 着 地 時 MOS との 相 関 ステップ 着 地 時 MOS とステップ 長 に 正 の 有 意 な 相 関 が 認 められた(r=0.85)(p<0.05).さら に,ステップ 速 度 とも 有 意 な 相 関 がみられた(r =0.87)(p<0.05)( 図 4). 一 方,ステップ 開 始 時 間 とは 有 意 な 相 関 は 認 められなかった. Ⅳ. 考 察 1. 予 測 方 向 のステップ 練 習 の 効 果 先 行 研 究 において, 予 測 方 向 のステップ 練 習 が 予 測 方 向 のステップ 動 作,ステップ 着 地 時 MOS を 向 上 させることが 報 告 されている 11-13).しかし ながら, 非 予 測 方 向 のステップ 練 習, 評 価 におい ては 一 定 の 見 解 が 得 られていない 14,15). 本 研 究 の 結 果, 予 測 方 向 のステップ 練 習 が 非 予 測 方 向 のス テップ 反 応 における 練 習 効 果 が 示 された( 図 3). 従 って, 予 測 される 方 向 への 反 復 練 習 によるステ ップ 反 応 への 即 時 効 果 が 非 予 測 状 況 におけるス テップ 反 応 において 転 移 されたものと 考 えられ る.さらに, 非 予 測 方 向 での 反 復 練 習 よりも 即 時 効 果 が 期 待 できるものと 考 えられることから, 予 測 的 な feedforward 制 御 を 促 進 させる 練 習 方 法 が ステップ 反 応 である feedback 制 御 に 効 果 をもた らすことが 示 唆 される. 2.MOS の 影 響 要 因 ステップ 着 地 時 MOS はステップ 長,ステップ 速 度 と 正 の 強 い 相 関 がみられた( 図 4). 先 行 研 究 においてステップ 着 地 時 MOS とステップ 長 に 正 の 中 等 度 の 相 関 があると 報 告 されている 10). 反 復 ステップ 練 習 後 ステップ 長,ステップ 速 度 が 増 加 したためステップ 着 地 時 MOS の 増 加 がみられた と 考 えられる. 本 研 究 では 練 習 時 外 乱 が 起 きた ら, 早 くステップして 下 さい という 指 示 だった. 今 後, 大 きなステップを 踏 んで 下 さい や 速 いステップを 踏 んで 下 さい といった 口 頭 指 示 を 与 え,ステップ 長 およびステップ 速 度 を 意 識 させ ることで,さらにステップ 着 地 時 MOS が 増 加 す る 可 能 性 がある. 3. 臨 床 的 意 義 ステップ 練 習 は, 転 倒 予 防 を 目 的 として 臨 床 で よく 行 われている. 臨 床 の 場 面 では,ステップ 反 応 が 出 現 しづらい 患 者 に 対 しては,ステップ 練 習 時 に 外 乱 方 向 を 伝 えてから 外 乱 を 加 える 方 法 が 多 用 されている. 本 研 究 の 結 果 から, 外 乱 方 向 の 予 測 条 件 での 反 復 ステップ 練 習 が 転 倒 予 防 の 練 習 として 有 効 であることのエビデンスとなるこ とが 示 唆 される. 4. 本 研 究 の 限 界 と 今 後 の 展 望 本 研 究 の 限 界 は,まず, 非 予 測 状 況 の 設 定 にあ ろう. 実 際 の 転 倒 はあらゆる 方 向 に 発 生 する 可 能 性 があり, 外 乱 の 強 度, 種 類 は 多 種 多 様 である. 次 に,サンプル 数 が 少 ないことが 挙 げられる. 今 後 は, 対 象 者 数 を 増 やし, 高 齢 者 を 対 象 にステッ プ 練 習 の 効 果 を 検 証 する 必 要 がある.また, 効 果 的 な 口 頭 指 示 や 外 乱 強 度 についても 検 討 する 必 要 性 が 考 えられる.さらに, 即 時 効 果 のみならず 長 期 学 習 の 効 果 についても 調 べる 必 要 がある. Ⅴ. 結 語 予 測 される 外 乱 方 向 の 反 復 ステップ 練 習 によ って 非 予 測 方 向 のステップ 反 応 における,1)ス テップ 開 始 時 間 が 短 縮 し,ステップ 長 ステップ 速 度 およびステップ 着 地 時 の 姿 勢 安 定 性 が 増 加 する.また,2)ステップ 着 地 時 の 姿 勢 安 定 性 は, ステップ 長 およびステップ 速 度 と 強 い 相 関 があ る. 謝 辞 本 研 究 を 終 えるにあたり,ご 指 導 賜 りました 本 学 諸 先 生 方, 本 学 保 健 科 学 院 大 学 院 生,ならびに 被 験 者 を 快 く 引 き 受 けてくださった 被 験 者 の 皆 様 に 心 より 感 謝 申 し 上 げます. 引 用 文 献 1 ) Mary E. Tinetti: Preventing Falls in Elderly Persons. New England journal of Medicine. 348:

5 42-49, ) 眞 野 行 生 : 高 齢 者 の 転 倒 とその 対 策, 医 歯 薬 出 版 会 社, ) Catherine Sherrington et al.: Effective Exercise for the Prevention of Falls: A Systematic Review and Meta-Analysis. The American Geriatrics Society. 56: , ) Meena M. Sran et al.: Preventing Fall-Related Vertebral Fractures: Effect of floor stiffness on peak impact force during backward falls. Lippincott Williams & Wilkins. 33: , ) Brain E. Maki et al.: Control of rapid limb movements for balance recovery: do age-related changes predict falling risks? In: Duysens J, Smits-Engelsman BCM, Kingma H, eds. Control of Posture and Gait. Maastricht, Netherlands: International Society for Postural and Gait Research , ) Brain E. Maki et al.: Control of rapid limb movements for balance recovery: age-related changes and implications for fall prevention. Age and Aging. 35: 12-18, ) Christopher P. Carty et al.: Mechanisms of Adaptation from a Multiple to a Single Step Recovery Strategy following repeated exposure to forward loss of balance in older adults. Ploce one. 7: ) Lucies CW. Et al.: Stepping responses of young and old adults to postural disturbances kinematics. Journal of the American geriatrics society. 42: , ) Pei-Yun Lee et al.: Forward-backward postural protective stepping responses in young and elderly adults. Human movement science. 34: , ) Christopher P. Carty et al.: Recovery from forward loss of balance in young and older adults using the stepping strategy. Gait & posture. 33: , ) M Jöbges et al.: Repetitive training of compensatory steps: a therapeutic approach for postural instability in PD. Journal of neurology neurosurgery and psychiatry. 75: , ) Adamantios Arampatzis et al.: Exercise of mechanisms for dynamic stability control increases stability performance in the elderly. Journal of biomechanics. 44: 52-58, ) Rod S. Barrett et al.: Adaptive recovery responses to repeated forward loss of balance in older adults. Journal of biomechanics. 45: , ) Mansfield A. et al.: Effect of a Perturbation-Based Balance Training Program on Compensatory Stepping and Grasping Reactions in Older Adults: A Randomized Controlled Trial. Physical therap 15 ) Don A. Yungher et al.: Short-term changes in protective stepping for lateral balance recovery in older adults. Clinical biomechanics. 27: , 2012.y. 90: , ) Hof A.L. et al.: The condition for dynamic stability. Journal of biomechanics. 38: 1-8, ) William E. McIlroy et al.: The control of lateral stability during rapid stepping reactions evoked by antero-posterior perturbation: does anticipatory control play a role? Gait & posture. 9: , ) Y.-C. Pai et al.: Thresholds for step initiation induced by support-surface translation: a dynamic center-of-mass model provides much better prediction than a static model. Journal of biomechanics. 33: , ) Jody L. Jensen et al.: Compensatory stepping: The biomechanics of a preferred response among older adult. Experimental aging research. 27: , ( 指 導 教 員 : 浅 賀 忠 義 )

別紙3

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