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1 北 区 中 央 地 域 における 在 宅 医 療 介 護 意 見 交 換 会 川 崎 病 院 における 在 宅 医 療 介 護 連 携 カンファレンス ( 第 6 回 岡 山 市 訪 問 診 療 ステップアップ 研 修 会 ) 主 催 : 川 崎 医 科 大 学 付 属 川 崎 病 院 北 区 中 央 地 域 保 健 医 療 福 祉 連 携 懇 話 会 岡 山 市 共 催 : 岡 山 市 医 師 会 日 時 :H ( 月 )19:00~21:00 場 所 : 川 崎 医 科 大 学 附 属 川 崎 病 院 北 館 2 階 ホール 出 席 者 : 地 域 より47 名 (うち 医 師 14 名 ) 院 内 42 名 1. 開 会 挨 拶 川 崎 医 科 大 学 附 属 川 崎 病 院 院 長 角 田 司 2. 事 例 検 討 テーマ: 病 院 から 在 宅 医 療 にむけて~ 事 例 検 討 を 中 心 に~ 座 長 : 岡 山 大 学 医 歯 薬 学 総 合 研 究 科 医 学 部 疫 学 衛 生 学 分 野 教 授 土 居 弘 幸 *カンファレンスの 論 点 を 明 確 化 するために 症 例 検 討 会 の 論 点 を 参 考 に 事 例 検 討 意 見 交 換 の 発 言 をお 願 いしたい 事 例 1 精 神 障 害 のため 対 応 に 苦 慮 した 在 宅 ターミナルの 事 例 片 岡 内 科 医 院 片 岡 廉 医 師 症 例 の 概 要 50 代 男 性 転 移 性 肝 腫 瘍 癌 性 腹 膜 炎 横 行 結 腸 癌 術 後 るい 痩 腹 水 (+) 自 宅 にて 療 養 介 護 者 は 妻 既 往 歴 :うつ 病 横 行 結 腸 切 除 術 を 施 行 するが 入 院 中 に 抑 うつ 気 分 や 希 死 念 慮 等 の 精 神 不 穏 となり 病 院 ( 精 神 科 )へ 入 院 その 後 外 来 治 療 を 受 けるが 治 療 中 断 や 緊 急 入 院 と 退 院 を 繰 り 返 す ケアマネジャーからの 紹 介 で 在 宅 療 養 開 始 となる 腹 水 による 腹 満 感 あ り 腹 水 穿 刺 を 施 行 するもその 後 腹 痛 を 訴 え 主 治 医 や 訪 問 看 護 に 連 絡 することな く 病 院 へ 入 院 し 永 眠 となる 意 見 交 換 精 神 科 医 より うつ 病 には 焦 燥 感 の 強 いもある 薬 物 の 影 響 も 感 じたが 精 神 科 医 としても 病 状 をとらえにくい 症 例 今 後 一 般 の 在 宅 医 と 在 宅 の 精 神 科 医 が 連 携 するような 体 制 がとれると 良 い この 症 例 では 本 人 の 希 望 がかなえられて 良 か ったと 思 う 精 神 疾 患 の 当 事 者 から 聞 いた 言 葉 だが 自 分 の 好 きなように 生 きて 寿 命 を 縮 める 権 利 はある と 生 活 が 破 たんしていても 患 者 のありのままを 認 め るケアがあってもいい 本 症 例 は 患 者 のQOLを 尊 重 できた 在 宅 医 より 在 宅 に 一 度 戻 れたことが 本 人 のQOLにとって 良 かった 介 護 者 も 納 得 し 本 人 も 安 心 している 様 子 だった 在 宅 医 は 病 院 のサポートがあれば 安 心 できる 1

2 うつ 病 や 統 合 失 調 症 など 重 い 精 神 疾 患 を 合 併 した 末 期 がん 患 者 が 増 加 し 在 宅 療 養 困 難 な 事 例 の 増 加 が 予 測 される 在 宅 医 は 日 頃 から 精 神 疾 患 に 関 する 知 識 や 経 験 を 積 むと 共 に 精 神 科 専 門 医 や 精 神 科 医 療 機 関 との 連 携 基 盤 を 予 め 整 備 して おく 必 要 がある 事 例 2 脳 卒 中 チームで 検 討 を 重 ね 在 宅 復 帰 した 高 齢 脳 梗 塞 患 者 の 一 例 ~ケアマネジャーとの 連 携 も 含 めた 退 院 調 整 の 実 際 ~ < 川 崎 医 科 大 学 附 属 川 崎 病 院 脳 卒 中 科 井 上 剛 医 師 > 症 例 の 概 要 80 代 女 性 ラクナ 梗 塞 構 音 障 害 軽 度 左 下 肢 麻 痺 脂 質 異 常 症 高 血 圧 症 膵 管 内 乳 頭 腫 瘍 大 動 脈 弁 狭 窄 症 腹 部 大 動 脈 瘤 の 事 例 自 宅 で 倒 れ 入 院 2 日 目 よりリハビリを 開 始 その 後 ケアマネジャー 同 席 にてカンフ ァレンス 開 催 ケアマネジャー 家 族 同 席 にてカンファレンス 開 催 服 薬 管 理 等 の 問 題 点 について 検 討 を 経 て 自 宅 退 院 となった 川 崎 病 院 脳 卒 中 科 では 毎 日 カンファレンスを 行 い 他 職 種 での 情 報 共 有 や 方 針 の 早 期 確 認 に 向 けて 取 り 組 んでいるとの 報 告 もあった 意 見 交 換 在 宅 医 より カンファレンスの 際 にかかりつけ 医 に 声 がかかっていないところが 問 題 である 時 間 の 設 定 などを 工 夫 して 是 非 声 をかけて 欲 しい かかりつけ 医 にカン ファレンス 出 席 を 断 られた 場 合 は その 理 由 を 聞 いて 頂 きたい 入 院 日 や 入 院 翌 日 から 早 期 退 院 に 向 けて 在 宅 側 ( 在 宅 医 ケアマネジャー 訪 問 看 護 師 等 )から 情 報 収 集 して 欲 しい 事 例 3 戸 籍 もなく 健 康 保 険 もなく 家 族 肉 親 介 護 者 も 十 分 ではなく < 川 崎 医 科 大 学 附 属 川 崎 病 院 内 科 副 部 長 山 根 弘 路 医 師 > 症 例 の 概 要 70 代 男 性 発 熱 呼 吸 困 難 を 主 訴 として 当 院 救 急 外 来 を 受 診 臨 床 診 断 は AIVL 無 戸 籍 医 療 保 険 なく 医 療 費 は 自 費 での 支 払 い 内 縁 関 係 の 女 性 は 認 知 障 害 があり 成 年 後 見 人 ( 弁 護 士 )がいる 収 入 源 は 女 性 の 賠 償 金 ( 交 通 事 故 の 多 額 の 補 償 金 ) 医 療 への 同 意 は 当 初 本 人 が 意 思 表 示 を 行 っていたが 疾 患 の 再 発 時 にはその 能 力 を 失 う 次 いで 内 縁 女 性 の 認 知 症 状 進 行 にて 本 人 のキーパーソンがいなくなった 内 縁 女 性 の 後 見 人 と 相 談 した 結 果 後 見 人 が 内 縁 女 性 の 意 思 を 代 理 で 表 明 する 形 で 本 人 の 医 療 同 意 を 行 ってきた 状 態 急 変 し 翌 日 永 眠 となる 内 縁 女 性 の 後 見 人 はキーパーソンとなり 得 るのか 本 症 例 の 場 合 医 療 現 場 で 患 者 の 意 思 をどのように 尊 重 するべきだったか 無 戸 籍 医 療 保 険 なしだが 行 政 がどのように 関 与 するのか と 問 題 提 起 があった 意 見 交 換 無 戸 籍 医 療 保 険 なし キーパーソン 不 在 の 事 例 で MSW が 行 政 への 対 応 相 談 し 二 重 戸 籍 の 可 能 性 の 指 摘 や 司 法 の 場 で 判 断 すべきとの 助 言 を 受 けていた 死 亡 診 断 書 の 話 が 持 ち 上 がった 頃 から 行 政 が 関 与 し 始 め 生 活 保 護 も 認 められたが 患 者 がまだ 2

3 元 気 なうちから 行 政 に 関 与 の 必 要 があると 感 じた 内 縁 関 係 では 法 的 責 任 が 取 れないので 本 人 の 意 思 の 代 弁 はできないと 思 われる 末 期 がんのような 重 篤 な 病 状 の 患 者 でも 在 宅 療 養 は 可 能 病 院 医 師 は 治 療 可 能 なポ イントを 定 めてアプローチする 場 合 が 多 いと 思 うが 在 宅 医 には 何 もしない と 言 う 選 択 肢 もあり 在 宅 側 の 相 談 支 援 の 受 け 皿 はある * 病 院 より 全 体 を 通 して 在 宅 医 との 連 携 が 理 解 できたので これからは 在 宅 医 と 更 に 連 携 を 図 っていきたいとの 発 言 があった 3. 閉 会 挨 拶 岡 山 市 医 師 会 副 会 長 佐 藤 涼 介 川 崎 病 院 における 病 診 連 携 カンファレンスは 今 回 で 3 回 目 となる 事 例 1は 在 宅 医 精 神 科 医 師 精 神 科 医 療 機 関 との 連 携 の 必 要 性 が 理 解 できた 事 例 2は 入 院 時 から 在 宅 チームが 関 わることのメリットを 紹 介 した 事 例 であったが 今 後 は 在 宅 医 も 院 内 カン ファレンスに 参 加 させて 欲 しい 事 例 3は 本 人 の 自 己 決 定 をいかに 保 障 するかという 論 点 であった 本 人 の 意 思 を 聞 き 取 っておくタイミングや 本 人 家 族 の 意 向 が 反 する 場 合 どう 自 己 決 定 を 支 えるか 臨 床 現 場 で 悩 むことも 多 い 家 族 は 病 院 医 師 の 助 言 を 比 較 的 聞 き 入 れる 傾 向 にある 本 人 の 意 思 決 定 支 援 という 点 で 病 院 医 師 の 力 を 貸 して 頂 きた い この 会 は 病 診 連 携 について 学 ぶ 貴 重 な 機 会 となっている 今 後 もこの 会 を 継 続 する ことで 益 々の 病 診 連 携 をお 願 いしたい 参 加 者 の 感 想 一 部 抜 粋 院 内 参 加 者 から 濃 い 内 容 で 大 変 参 考 になった 難 しい 症 例 を 話 し 合 うことは 意 味 のあること 退 院 前 カンファレンスではなく 入 院 時 カンファレンスを 行 い 病 院 と 在 宅 で 退 院 目 標 を 設 定 することができればよい ( 看 護 師 ) 重 症 度 に 関 わらず 在 宅 医 療 を 考 える 姿 勢 に 驚 いた 病 気 以 外 の 問 題 に 幅 広 く 対 応 する ことが スムーズに 治 療 につながる 場 合 があると 改 めて 学 んだ ( 言 語 聴 覚 士 ) 在 宅 への 可 能 性 を 色 々と 知 ることができた ( 薬 剤 師 ) 院 外 参 加 者 から 在 宅 で 精 神 科 ニーズが 大 きいことがよく 分 かった 体 制 を 組 みたいと 思 う ( 医 師 ) 脳 卒 中 チームの 取 り 組 みに 在 宅 医 療 も 加 えてほしい 院 内 で 治 療 方 針 を 検 討 するときに かかりつけ 医 の 存 在 も 意 識 してほしい ( 医 師 ) 精 神 的 問 題 を 抱 えた 方 社 会 的 に 複 雑 な 問 題 を 抱 えた 方 は 多 くなってきていると 思 うの で 病 院 と 在 宅 の 双 方 が 一 緒 に かつ 専 門 家 の 意 見 も 聞 きながら 議 論 できることはとて も 有 意 義 だと 思 う また 病 院 医 師 がアウトリーチ 等 して 後 方 支 援 してくれることは 在 宅 スタッフにとってとても 心 強 い ( 看 護 師 ) 今 まで 経 験 のないような 困 難 事 例 を 知 ることができ 勉 強 になった また 医 療 との 連 携 の 初 動 の 必 要 性 について 感 じた (ケアマネ) 3

4 川 崎 病 院 における 在 宅 医 療 介 護 連 携 カンファレンス 日 時 : 平 成 27 年 9 月 16 日 ( 月 ) 19:00~21:00 場 所 : 川 崎 医 科 大 学 附 属 川 崎 病 院 北 館 2 階 ホール テーマ : 病 院 から 在 宅 医 療 に 向 けて ~ 事 例 検 討 を 中 心 に ~ 参 加 者 :89 名 ( 内 訳 ) 地 域 スタッフ: 47 名 内 訳 医 師 14 名 訪 問 看 護 看 護 師 10 名 MSW 4 名 栄 養 士 2 名 ケアマネ 3 名 大 学 教 授 1 名 作 業 療 法 士 1 名 医 師 会 事 務 2 名 医 学 生 1 名 県 1 名 市 8 名 病 院 在 宅 医 から 症 例 呈 示 し 意 見 交 換 を 行 いました 病 院 スタッフ: 42 名 内 訳 医 師 10 名 MSW 4 名 その 他 職 員 28 名

5 事 例 検 討 病 院 から 在 宅 医 療 にむけて ~ 事 例 検 討 を 中 心 に~ 事 例 1 精 神 障 害 のために 対 応 に 苦 慮 した 在 宅 ターミナルの 事 例 < 片 岡 内 科 医 院 片 岡 廉 医 師 > うつ 病 の 既 往 歴 がある50 代 男 性 横 行 結 腸 癌 でA 病 院 に 入 院 中 抑 うつ 気 分 希 死 念 慮 等 の 不 穏 状 態 となり 他 院 精 神 科 へ 入 院 退 院 後 A 病 院 の 外 来 治 療 を 受 けるも 治 療 中 断 や 緊 急 入 院 と 退 院 を 繰 り 返 す ケアマネジャーの 紹 介 で 在 宅 療 養 開 始 するも 在 宅 医 や 訪 問 看 護 に 連 絡 ないままA 病 院 へ 入 院 となり 間 もなく 永 眠 した 事 例 今 後 在 宅 医 と 在 宅 の 精 神 科 医 が 連 携 をとれる ような 体 制 が 取 れるとよい 在 宅 医 は 病 院 のサポートがあれば 安 心 できる 在 宅 では 患 者 のありのままを 認 めるケアが 必 要 本 症 例 は 患 者 と 介 護 者 のQOLを 尊 重 できた 今 後 重 い 精 神 疾 患 を 持 つ 末 期 がん 患 者 の 増 加 が 予 想 される 在 宅 医 は 日 頃 か ら 精 神 疾 患 に 関 する 知 識 を 持 ち 精 神 科 専 門 医 や 精 神 科 医 療 機 関 との 連 携 基 盤 を 予 め 整 備 しておくべき 等 との 意 見 があった 事 例 2 脳 卒 中 チームで 検 討 を 重 ね 在 宅 復 帰 した 高 齢 脳 梗 塞 患 者 の 一 例 < 川 崎 医 科 大 学 附 属 川 崎 病 院 脳 卒 中 科 井 上 剛 医 師 > 80 代 女 性 ラクナ 梗 塞 軽 度 左 下 肢 麻 痺 構 音 障 害 膵 管 内 乳 頭 腫 瘍 大 動 脈 弁 狭 窄 症 腹 部 大 動 脈 瘤 高 血 圧 自 宅 で 倒 れ 入 院 当 症 例 は2 日 目 よりリハビリ 開 始 脳 卒 中 科 は 毎 日 カンファレンスを 開 催 しており 入 院 11 日 目 にケアマネジャーがカンファレ ンスに 参 加 服 薬 管 理 等 の 課 題 について 検 討 し 自 宅 退 院 となった 事 例 カンファレンス 開 催 にあたり 在 宅 医 にも 声 をかけて 欲 しい もし 在 宅 医 が 参 加 不 可 であればその 理 由 を 聴 取 して 欲 しい 今 回 入 院 11 日 目 にケアマネジャーがカンファレンスに 参 加 し たが 入 院 直 後 から 在 宅 側 ( 在 宅 医 ケアマネジャー 訪 問 看 護 師 等 )と 連 携 を 図 って 欲 しい との 意 見 があった 事 例 3 戸 籍 もなく 健 康 保 険 もなく 家 族 肉 親 介 護 者 も 十 分 ではなく < 川 崎 医 科 大 学 附 属 川 崎 病 院 内 科 副 部 長 山 根 弘 路 医 師 > 70 代 男 性 診 断 名 はAIVL 無 戸 籍 医 療 保 険 なし 入 院 中 本 人 および 内 縁 女 性 の 判 断 力 低 下 し 本 人 のキーパーソンが 不 在 となる 本 人 の 医 療 同 意 は 内 縁 女 性 の 後 見 人 と 相 談 しながら 対 応 するも 後 見 人 はあくまで 内 縁 女 性 の 意 思 を 代 弁 するのみ 病 状 が 急 変 し 翌 日 永 眠 した 事 例 本 人 の 意 思 の 尊 重 と キーパソン 行 政 の 関 与 等 について 事 例 提 供 者 より 問 題 提 起 あり 本 人 の 判 断 能 力 があるうちに 意 思 確 認 すべきであった 内 縁 関 係 では 本 人 の 意 思 を 代 弁 で きないと 思 う 病 院 は 治 療 することが 役 割 だが 在 宅 療 養 では 何 もしない と いう 選 択 肢 もある 在 宅 医 に 相 談 して 欲 しい 等 との 意 見 があった

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