病児保育室 ぞうさん

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1 病 児 保 育 室 ぞうさん お 子 さんが 病 気 で 保 育 所 への 通 園 等 ができず かつ 保 護 者 の 仕 事 の 都 合 等 で 家 庭 での 保 育 が 困 難 な 場 合 に 院 内 保 育 所 ぞうさんで 一 時 的 にお 子 さんをお 預 かりします 病 気 等 の 回 復 期 に 至 らない 病 状 からお 預 かりできます < 施 設 概 要 > 保 育 日 月 曜 日 から 金 曜 日 ( 祝 日 除 く) 保 育 時 間 7:30~18:30 対 象 児 童 生 後 6 か 月 から 小 学 校 6 年 生 までの 児 童 定 員 定 員 3 名 利 用 料 金 1 人 1 日 2,500 円 所 得 により 減 免 あり( 1) 昼 食 等 ( 必 要 に 応 じて) 昼 食 (270 円 )または お 弁 当 ご 持 参 おやつ 代 (50 円 ) 委 託 運 営 事 業 者 株 式 会 社 アイグラン < 事 前 登 録 > 病 児 保 育 室 を 利 用 するには 病 児 保 育 室 ぞうさんで 事 前 に 登 録 が 必 要 です 1 堺 市 病 児 病 後 児 保 育 登 録 申 請 書 (3ページへ) 児 童 票 (4 ページへ) に 必 要 事 項 を 記 入 し 病 児 保 育 室 ぞうさんへ 電 話 予 約 のうえ 持 参 してください 2 保 育 所 で 面 談 ( 親 のみ 可 ) 持 ち 物 : 母 子 手 帳 お 子 様 の 健 康 保 険 証 直 近 の 健 康 診 断 の 結 果 みとめ 印 利 用 料 が 減 免 になる 方 は 必 要 な 証 明 書 ( 1) < 利 用 の 流 れ> 1 仮 予 約 原 則 として 前 日 までに 病 児 保 育 室 ぞうさんへ 仮 予 約 してください 受 付 時 間 :7:30~18:30 TEL: ( 直 通 ) 2 かかりつけ 医 受 診 医 療 機 関 を 受 診 し 病 児 病 後 児 保 育 診 療 情 報 提 供 書 (6 7 ページへ) を 記 入 してもらってください 休 日 夜 間 における 急 病 診 療 センターでは 病 児 病 後 児 保 育 診 療 情 報 提 供 書 は 記 入 できません 3 本 予 約 fが 病 児 保 育 室 ぞうさんへ 本 予 約 してください 受 付 時 間 :7:30~18:30 TEL: ( 直 通 ) 4 入 室 fが 入 室 時 持 ち 物 は ご 利 用 のしおり で 確 認 してください 病 児 病 後 児 保 育 利 用 申 込 書 (5 ページへ) 病 児 病 後 児 保 育 診 療 情 報 提 供 書 (6 7 ページへ) 利 用 料 が 減 免 になる 方 は 必 要 な 証 明 書 ( 1) を 提 出 してください 入 室 の 際 に 利 用 料 金 と( 必 要 に 応 じて) 昼 食 費 おやつ 代 を 支 払 ってく ださい

2 1 堺 市 在 住 の 生 活 保 護 等 世 帯 及 び 市 民 税 非 課 税 世 帯 は 1 人 1 日 500 円 所 得 税 非 課 税 世 帯 は 1 人 1 日 1,500 円 です 発 行 に 時 間 を 要 する 証 明 書 類 もありますので 利 用 者 負 担 額 の 決 定 が 必 要 な 方 はお 早 めに 手 続 きをお 願 いします 世 帯 区 分 必 要 な 証 明 書 発 行 窓 口 生 活 保 護 等 世 帯 生 活 保 護 受 給 証 等 受 給 が 証 明 できる 書 類 の 写 し 各 保 健 福 祉 総 合 センター 市 民 税 非 課 税 世 帯 世 帯 全 員 の 所 得 証 明 書 の 写 し 各 区 役 所 市 民 課 所 得 税 非 課 税 世 帯 世 帯 全 員 の 所 得 税 非 課 税 を 証 明 する 書 類 勤 務 先 ( 給 料 所 得 の 源 泉 徴 収 票 所 得 税 確 定 申 告 書 控 など)の 写 し 税 務 署 への 確 定 申 告 時 控 お 問 い 合 わ せ 先 病 児 保 育 室 ぞうさん 堺 市 立 総 合 医 療 センター( 院 内 保 育 所 内 ) 堺 市 西 区 津 久 野 町 1 丁 25 番 1 号 T E L

3 様 式 第 3 号 ( 乙 )( 第 10 条 関 係 ) 堺 市 病 児 病 後 児 保 育 登 録 申 請 書 事 業 実 施 者 様 年 月 日 申 込 者 ( 保 護 者 ) 住 所 氏 名 電 話 番 号 堺 市 病 児 病 後 児 保 育 事 業 実 施 要 綱 第 10 条 の 規 定 により 次 のとおり 登 録 の 申 請 をします ( フ リ ガ ナ ) 男 子 どもの 氏 名 女 保 護 者 との 続 柄 生 年 月 日 年 月 日 生 ( 歳 ) 認 定 こども 園 通 所 状 況 保 育 所 ( 園 ) 名 幼 稚 園 名 小 学 校 名 世 帯 区 分 生 活 保 護 等 市 民 税 非 課 税 所 得 税 非 課 税 備 考 1 生 活 保 護 等 世 帯 とは この 事 業 を 利 用 した 日 において 生 活 保 護 法 の 規 定 による 被 保 護 世 帯 ( 単 給 世 帯 を 含 む ) 及 び 中 国 残 留 邦 人 等 の 円 滑 な 帰 国 の 促 進 並 びに 永 住 帰 国 した 中 国 残 留 邦 人 等 及 び 特 定 配 偶 者 の 自 立 の 支 援 に 関 する 法 律 による 支 援 給 付 受 給 世 帯 をいう 2 次 の 表 に 掲 げる 世 帯 区 分 の 認 定 には 同 表 に 定 める 証 明 書 を 添 付 してください 世 帯 区 分 必 要 な 証 明 書 等 発 行 窓 口 等 生 活 保 護 等 世 帯 生 活 保 護 受 給 証 等 受 給 が 証 明 でき 各 保 健 福 祉 総 合 センター る 書 類 の 写 し 市 民 税 非 課 税 世 帯 世 帯 全 員 の 所 得 証 明 書 の 写 し 各 区 役 所 市 民 課 所 得 税 非 課 税 世 帯 世 帯 全 員 の 所 得 税 非 課 税 を 証 明 す る 書 類 ( 給 与 所 得 の 源 泉 徴 収 票 確 定 申 告 書 の 控 え 等 )の 写 し 勤 務 先 税 務 署 への 申 告 時 の 控 え 等

4 ( 秘 ) 児 童 票 (フリカ ナ) 児 童 氏 名 ( - ) 区 自 宅 住 所 通 園 施 設 等 連 絡 先 家 族 構 成 生 育 歴 食 事 そ の 他 緊 急 連 絡 先 1 続 柄 緊 急 連 絡 先 2 続 柄 自 宅 電 話 就 労 形 態 ( 兄 弟 姉 妹 の 場 合 は 学 年 等 ) 氏 名 続 柄 可 能 であればご 記 入 ください 備 考 妊 娠 中 の 異 常 出 産 時 の 異 常 出 産 時 の 体 重 発 育 の 状 況 栄 養 法 ( 母 乳 粉 ミルク 混 合 ) 離 乳 食 開 始 時 期 ヵ 月 食 物 アレルギー 摂 取 時 の 症 状 < 平 熱 > 男 女 愛 称 名 称 生 年 月 日 年 月 日 生 認 定 こども 園 保 育 所 ( 園 ) 幼 稚 園 小 学 校 会 社 員 自 営 写 真 (4cm 3.5cm) なし あり なし あり g 現 在 の 体 重 kg 首 のすわりヵ 月 おすわりヵ 月 一 人 歩 きヵ 月 なし あり ( 卵 牛 乳 小 麦 大 豆 ) かかりつけ 医 療 機 関 心 配 なこと 配 慮 してほしいこと 等 があれば 具 体 的 に 記 入 してください ( 例 : 薬 物 アレルギー ひきつけを 起 こしたことがある 等 ) 記 入 日 年 月 日 会 社 員 自 営 会 社 員 自 営 会 社 員 自 営 会 社 員 自 営 これまでに 受 けた 予 防 接 種 の 回 数 に をつけてください 予 防 接 種 インフルエンザ 菌 b 型 (Hib) 小 児 用 肺 炎 球 菌 ポリオ( 経 口 不 活 化 ) 4 種 混 合 接 種 者 は 記 入 不 要 三 種 混 合 (ジフテリア 百 日 せき 破 傷 風 ) 四 種 混 合 (ジフテリア 百 日 せき 破 傷 風 ポリオ) BCG 未 済 麻 しん(はしか) 風 しん 1 期 2 期 水 痘 ( 水 ぼうそう) 1 期 2 期 1 回 目 2 回 目 3 回 目 追 加 1 回 目 2 回 目 3 回 目 追 加 1 回 目 2 回 目 3 回 目 追 加 1 期 初 回 ( 1 回 目 2 回 目 3 回 目 ) 1 期 追 加 1 期 初 回 ( 1 回 目 2 回 目 3 回 目 ) 1 期 追 加 B 型 肝 炎 1 回 目 2 回 目 3 回 目 ロタウイルス 1 回 目 2 回 目 3 回 目 おたふくかぜ 1 回 目 2 回 目 日 本 脳 炎 1 期 (1 回 目 2 回 目 ) 2 期 インフルエンザ 最 近 受 けたのは 年 月 既 往 歴 突 発 性 発 疹 麻 しん(はしか) 風 しん 水 痘 ( 水 ぼうそう) おたふくかぜ 申 請 時 母 子 健 康 手 帳 を 見 ながら 書 いてください

5 様 式 第 4 号 ( 乙 )( 第 11 条 関 係 ) ( 注 ) 病 児 保 育 室 ぞうさん を 利 用 される 場 合 のみ 食 事 等 の 項 目 を 記 入 してください 事 業 実 施 者 様 堺 市 病 児 病 後 児 保 育 利 用 申 込 書 年 月 日 堺 市 病 児 病 後 児 保 育 事 業 実 施 要 綱 第 11 条 第 1 項 の 規 定 により 次 のとおり 申 し 込 みます 申 込 者 ( 保 護 者 ) 住 所 子 どもの 氏 名 ( 男 女 ) 氏 名 生 年 月 日 年 月 日 生 ( 歳 ) 緊 急 連 絡 先 電 話 番 号 通 所 先 認 定 こども 園 保 育 所 ( 園 ) 幼 稚 園 小 学 校 利 用 希 望 期 間 年 月 日 から 年 月 日 まで 年 月 日 曜 日 家 庭 か ら の 連 絡 前 日 の 夕 方 ( 時 ) 当 日 の 朝 ( 時 ) 体 温 解 熱 剤 使 用 せず 解 熱 剤 使 用 ( 日 時 ) ) 鼻 汁 多 い 少 ない ない 嘔 吐 無 有 ( 回 ) 症 状 せき 多 い 少 ない ない 便 無 普 通 便 軟 便 下 痢 便 ( 回 ) 喘 鳴 多 い 少 ない ない 尿 多 い 普 通 少 ない 睡 眠 : ~ : ( 良 眠 不 眠 ) 機 嫌 良 い 悪 い 食 事 夕 食 普 通 食 = 量 ( 普 通 少 量 ) 軟 食 = 量 ( 普 通 少 量 ) 朝 食 普 通 食 = 量 ( 普 通 少 量 ) 軟 食 = 量 ( 普 通 少 量 ) 家 での 様 子 与 薬 依 頼 食 事 等 病 名 持 参 した 薬 の 処 方 日 年 月 日 薬 剤 情 報 提 供 書 ( あり なし ) 薬 の 内 容 剤 型 処 方 時 間 使 用 方 法 注 意 事 項 保 管 場 所 粉 末 液 (シロップ) 外 用 薬 食 後 食 間 時 間 等 室 温 冷 蔵 庫 粉 末 液 (シロップ) 外 用 薬 食 後 食 間 時 間 等 室 温 冷 蔵 庫 粉 末 液 (シロップ) 外 用 薬 食 後 食 間 時 間 等 室 温 冷 蔵 庫 給 食 おやつ 希 望 する 希 望 しない 希 望 する 希 望 しない 弁 当 持 参

6 ( 注 1)この 提 供 書 を 記 載 していただく 料 金 は 保 険 診 療 ( 診 療 情 報 提 供 料 Ⅰ)の 扱 いとなります ( 注 2) 病 児 保 育 室 ぞうさん 以 外 を 利 用 される 場 合 は 宛 先 を 堺 市 長 に 病 児 保 育 室 ぞう さん を 利 用 される 場 合 は 宛 先 を 堺 市 立 総 合 医 療 センター にしてください 堺 市 病 児 病 後 児 保 育 診 療 情 報 提 供 書 ( 医 師 連 絡 票 ) 殿 医 療 機 関 所 在 地 名 称 医 師 名 年 月 日 印 堺 市 病 児 病 後 児 保 育 事 業 の 利 用 について 次 のとおり 診 療 情 報 を 提 供 します 子 どもの 名 前 性 別 生 年 月 日 年 月 日 生 ( 歳 ) 01 感 冒 感 冒 性 症 候 群 11 突 発 性 発 疹 ( 病 名 不 明 ) 02 咽 頭 炎 12 手 足 口 病 20 発 熱 03 扁 桃 腺 炎 13 伝 染 性 紅 班 (りんご 病 ) 21 下 痢 04 気 管 支 炎 14 流 行 性 耳 下 腺 炎 (おたふくかぜ) 22 嘔 吐 病 名 症 状 05 気 管 支 喘 息 喘 息 性 気 管 支 炎 15 風 疹 23 咳 嗽 06 消 化 不 良 症 ( 多 症 候 性 下 痢 ) 16 水 痘 (みずぼうそう) 24 喘 鳴 07 感 冒 性 嘔 吐 症 発 疹 08 自 家 中 毒 症 中 耳 炎 外 耳 炎 10 伝 染 性 膿 痂 疹 隔 離 の 要 否 要 否 1 ベット 上 安 静 安 静 度 2 室 内 安 静 ( ベットでの 生 活 が 主 で 他 児 との 静 かな 遊 びは 可 ) 3 室 内 保 育 ( 他 児 と 室 内 で 軽 い 遊 び 程 度 ならよい ) 1 ミルク 3 離 乳 食 ( 初 期 中 期 後 期 ) 2 普 通 食 4 下 痢 食 ( 軽 症 中 程 度 ) 食 事 指 示 事 項 除 去 食 卵 牛 乳 大 豆 アレルギーによる 食 事 制 限 が 必 要 な 場 合 には 記 載 願 います 症 状 経 過 及 び 医 師 の 指 示 事 項 保 育 室 での 与 薬 ( 有 無 ) 処 方 1 投 薬 について 2 3 与 薬 時 間 : 食 前 食 間 食 後 指 定 時 間 ( 時 間 毎 ) 注 意 印 の 欄 は 該 当 する 項 目 を 印 で 囲 んでください

7 医 師 各 位 一 般 社 団 法 人 堺 市 医 師 会 堺 市 子 ども 青 少 年 局 子 ども 青 少 年 育 成 部 長 地 方 独 立 行 政 法 人 堺 市 立 病 院 機 構 堺 市 立 総 合 医 療 センター 病 児 病 後 児 保 育 にかかる 診 療 情 報 提 供 書 の 発 行 について(お 願 い) 堺 市 及 び 地 方 独 立 行 政 法 人 堺 市 立 病 院 機 構 では 保 護 者 の 子 育 てと 就 労 の 両 立 を 支 援 する ことを 目 的 として 病 児 病 後 児 保 育 事 業 を 実 施 しております つきましては 病 児 病 後 児 保 育 事 業 を 利 用 する 際 に 必 要 となりますので 当 該 児 童 が 本 事 業 利 用 可 能 であると 認 めら れる 場 合 に 限 って 診 療 情 報 提 供 書 を 発 行 して 頂 きますようよろしくお 願 い 申 し 上 げます なお 文 書 料 につきましては 診 療 情 報 提 供 料 (Ⅰ)250 点 適 用 により 診 療 報 酬 請 求 してい ただくとともに 利 用 者 の 方 より 自 己 負 担 分 の 支 払 いを 受 けていただくようお 願 い 申 し 上 げ ます 問 合 せ 先 病 児 保 育 室 ぞうさん 以 外 の 利 用 堺 市 子 ども 育 成 課 TEL FAX 問 合 せ 先 病 児 保 育 室 ぞうさん の 利 用 堺 市 立 総 合 医 療 センター 院 内 保 育 所 ぞうさん TEL

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