平成24年度診療報酬改定の概要

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1 2016 年 3 月 4 日 版 平 成 28 年 度 診 療 報 酬 改 定 の 概 要 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長 宮 嵜 雅 則 1

2 平 成 28 年 度 診 療 報 酬 改 定 の 概 要 2025 年 ( 平 成 37) 年 に 向 けて 地 域 包 括 ケアシステムと 効 果 的 効 率 的 で 質 の 高 い 医 療 提 供 体 制 の 構 築 を 図 る 地 域 包 括 ケアシステムの 推 進 と 医 療 機 能 の 機 能 分 化 強 化 連 携 に 関 する 充 実 等 に 取 り 組 む 診 療 報 酬 ( 本 体 ) +0.49% 薬 価 改 定 医 科 歯 科 調 剤 +0.56% +0.61% +0.17% 1.22% 上 記 のほか 市 場 拡 大 再 算 定 による 薬 価 の 見 直 しにより 0.19% 年 間 販 売 額 が 極 めて 大 きい 品 目 に 対 応 する 市 場 拡 大 再 算 定 の 特 例 の 実 施 により 0.28% 材 料 価 格 改 定 0.11% なお 別 途 新 規 収 載 された 後 発 医 薬 品 の 価 格 の 引 下 げ 長 期 収 載 品 の 特 例 的 引 下 げの 置 き 換 え 率 の 基 準 の 見 直 し いわゆる 大 型 門 前 薬 局 等 に 対 する 評 価 の 適 正 化 入 院 医 療 において 食 事 として 提 供 される 経 腸 栄 養 用 製 品 に 係 る 入 院 時 食 事 療 養 費 等 の 適 正 化 医 薬 品 の 適 正 使 用 等 の 観 点 等 からの1 処 方 当 たりの 湿 布 薬 の 枚 数 制 限 費 用 対 効 果 の 低 下 した 歯 科 材 料 の 適 正 化 の 措 置 を 講 ずる 2

3 26 年 度 診 療 報 酬 改 定 の 結 果 病 床 の 機 能 分 化 連 携 は 進 展 今 後 さらに 推 進 を 図 る 必 要 外 来 医 療 在 宅 医 療 については かかりつけ 医 機 能 の 一 層 の 強 化 を 図 ることが 必 要 また 後 発 医 薬 品 については 格 段 の 使 用 促 進 や 価 格 適 正 化 に 取 り 組 むことが 必 要 こうした26 年 度 改 定 の 結 果 検 証 を 踏 まえ 28 年 度 診 療 報 酬 改 定 について 以 下 の 基 本 的 視 点 を もって 臨 む 改 定 の 基 本 的 視 点 視 点 1 視 点 2 28 年 度 診 療 報 酬 改 定 の 基 本 的 考 え 方 病 床 の 機 能 分 化 連 携 や かかりつけ 医 機 能 等 の 充 実 を 図 りつつ イノベーション アウトカム 等 を 重 視 地 域 で 暮 らす 国 民 を 中 心 とした 質 が 高 く 効 率 的 な 医 療 を 実 現 地 域 包 括 ケアシステム の 推 進 と 病 床 の 機 能 分 化 連 携 を 含 む 医 療 機 能 の 分 化 強 化 連 携 を 一 層 進 めること 病 床 の 機 能 分 化 連 携 の 促 進 多 職 種 の 活 用 による チーム 医 療 の 評 価 勤 務 環 境 の 改 善 質 の 高 い 在 宅 医 療 訪 問 看 護 の 確 保 等 かかりつけ 医 等 のさらなる 推 進 など 患 者 にとって 安 心 安 全 な 医 療 を 実 現 すること かかりつけ 医 かかりつけ 歯 科 医 かかりつけ 薬 剤 師 薬 局 の 評 価 等 視 点 3 視 点 4 重 点 的 な 対 応 が 求 められる 医 療 分 野 を 充 実 すること 緩 和 ケアを 含 む 質 の 高 いがん 医 療 の 評 価 認 知 症 患 者 への 適 切 な 医 療 の 評 価 イノベーションや 医 療 技 術 の 評 価 等 効 率 化 適 正 化 を 通 じて 制 度 の 持 続 可 能 性 を 高 めること 後 発 医 薬 品 の 価 格 算 定 ルールの 見 直 し 大 型 門 前 薬 局 の 評 価 の 適 正 化 費 用 対 効 果 評 価 (アウトカム 評 価 )の 試 行 導 入 等 3

4 平 成 28 年 度 診 療 報 酬 改 定 の 概 要 Ⅰ 地 域 包 括 ケアシステムの 推 進 と 医 療 機 能 の 分 化 強 化 連 携 に 関 する 視 点 医 療 機 能 に 応 じた 入 院 医 療 の 評 価 チーム 医 療 の 推 進 勤 務 環 境 の 改 善 業 務 効 率 化 の 取 組 等 を 通 じた 医 療 従 事 者 の 負 担 軽 減 人 材 確 保 地 域 包 括 ケアシステム 推 進 のための 取 組 の 強 化 質 の 高 い 在 宅 医 療 訪 問 看 護 の 確 保 医 療 保 険 制 度 改 革 法 も 踏 まえた 外 来 医 療 の 機 能 分 化 Ⅱ 患 者 にとって 安 心 安 全 で 納 得 できる 効 果 的 効 率 的 で 質 が 高 い 医 療 を 実 現 する 視 点 かかりつけ 医 の 評 価 かかりつけ 歯 科 医 の 評 価 かかり つけ 薬 剤 師 薬 局 の 評 価 情 報 通 信 技 術 (ICT)を 活 用 した 医 療 連 携 や 医 療 に 関 する データの 収 集 利 活 用 の 推 進 質 の 高 いリハビリテーションの 評 価 等 患 者 の 早 期 の 機 能 回 復 の 推 進 明 細 書 無 料 発 行 の 推 進 Ⅲ 重 点 的 な 対 応 が 求 められる 医 療 分 野 を 充 実 する 視 点 緩 和 ケアを 含 む 質 の 高 いがん 医 療 の 評 価 認 知 症 施 策 推 進 総 合 戦 略 を 踏 まえた 認 知 症 患 者 への 適 切 な 医 療 の 評 価 地 域 移 行 地 域 生 活 支 援 の 充 実 を 含 めた 質 の 高 い 精 神 医 療 の 評 価 難 病 法 の 施 行 を 踏 まえた 難 病 患 者 への 適 切 な 医 療 の 評 価 小 児 医 療 周 産 期 医 療 の 充 実 高 齢 者 の 増 加 を 踏 まえた 救 急 医 療 の 充 実 口 腔 疾 患 の 重 症 化 予 防 口 腔 機 能 低 下 への 対 応 生 活 の 質 に 配 慮 した 医 療 の 推 進 かかりつけ 薬 剤 師 薬 局 による 薬 学 管 理 や 在 宅 医 療 等 への 貢 献 度 による 評 価 適 正 化 医 薬 品 医 療 機 器 検 査 等 におけるイノベーションや 医 療 技 術 の 適 切 な 評 価 DPC に 基 づく 急 性 期 医 療 の 適 切 な 評 価 Ⅳ 効 率 化 適 正 化 を 通 じて 精 度 の 持 続 可 能 性 を 高 める 視 点 後 発 医 薬 品 の 使 用 促 進 価 格 適 正 化 長 期 収 載 品 の 評 価 の 仕 組 みの 検 討 退 院 支 援 等 の 取 組 による 在 宅 復 帰 の 推 進 残 薬 や 重 複 投 薬 不 適 切 な 多 剤 投 薬 長 期 投 薬 を 減 らす ための 取 組 など 医 薬 品 の 適 正 使 用 の 推 進 患 者 本 位 の 医 薬 分 業 を 実 現 するための 調 剤 報 酬 の 見 直 し 重 症 化 予 防 の 取 組 の 推 進 医 薬 品 医 療 機 器 検 査 等 の 適 正 な 評 価 4

5 平成28年度診療報酬改定 参 考 地域包括ケアシステムの構築について 団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に 重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らし い暮らしを人生の最後まで続けることができるよう 医療 介護 予防 住まい 生活支援が包括的に確保される 体制 地域包括ケアシステム の構築を実現 今後 認知症高齢者の増加が見込まれることから 認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも 地域包 括ケアシステムの構築が重要 人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部 ７５歳以上人口の増加は緩やかだが人口は減少する 町村部等 高齢化の進展状況には大きな地域差 地域包括ケアシステムは 保険者である市町村や都道府県が 地域の自主性や主体性に基づき 地域の特 性に応じて作り上げていくことが必要 地域包括ケアシステムの姿 病気になったら 医 療 介護が必要になったら 介 護 病院 急性期 回復期 慢性期 日常の医療 かかりつけ医 有床診療所 地域の連携病院 歯科医療 薬局 通院 入院 通所 入所 住まい 地域包括支援センター ケアマネジャー 在宅系サービス 訪問介護 訪問看護 通所介護 小規模多機能型居宅介護 短期入所生活介護 福祉用具 24時間対応の訪問サービス 複合型サービス 小規模多機能型居宅介護 訪問看護 等 介護予防サービス 自宅 サービス付き高齢者向け住宅等 相談業務やサービスの コーディネートを行います いつまでも元気に暮らすために 生活支援 介護予防 老人クラブ 自治会 ボランティア NPO 等 施設 居住系サービス 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 認知症共同生活介護 特定施設入居者生活介護 等 地域包括ケアシステムは おおむね３０ 分以内に必要なサービスが提供される日 常生活圏域 具体的には中学校区 を単 位として想定 5

6 入 院 医 療 の 機 能 分 化 強 化 地 域 包 括 ケアシステムの 推 進 と 医 療 機 能 の 分 化 強 化 を 図 るため 入 院 医 療 について 機 能 に 応 じた 適 切 な 評 価 の 推 進 と 手 厚 い 医 療 に 対 する 評 価 の 充 実 を 実 施 医 療 機 能 ごとの 患 者 像 に 応 じた 評 価 特 定 集 中 治 療 室 用 の 重 症 度 医 療 看 護 必 要 度 の 見 直 し 総 合 入 院 体 制 加 算 について 重 症 度 医 療 看 護 必 要 度 (A C 項 目 )の 基 準 を 導 入 特 定 集 中 治 療 室 等 医 療 機 能 の 強 化 のための 評 価 特 定 集 中 治 療 室 等 における 薬 剤 師 配 置 を 評 価 総 合 入 院 体 制 加 算 における 認 知 症 精 神 疾 患 患 者 の 受 入 体 制 の 評 価 一 般 病 棟 用 の 重 症 度 医 療 看 護 必 要 度 の 見 直 し 重 症 患 者 を 受 け 入 れている10 対 1 一 般 病 棟 を 評 価 7 対 1 病 棟 等 7 対 1 病 棟 の 在 宅 復 帰 率 の 基 準 の 見 直 し 看 護 職 員 看 護 補 助 者 の 手 厚 い 夜 間 配 置 を 実 施 している 医 療 機 関 の 評 価 地 域 包 括 ケア 病 棟 入 院 料 の 包 括 範 囲 から 手 術 麻 酔 に 係 る 費 用 を 除 外 地 域 包 括 ケア 病 棟 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 等 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 における リ ハビリテーションの 効 果 に 応 じたリハビリ テーション 料 の 評 価 (アウトカム 評 価 ) 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 2について 医 療 区 分 2 3の 患 者 受 入 れを 要 件 化 療 養 病 棟 における 医 療 区 分 2 3の 患 者 像 のよりきめ 細 かく 適 正 な 評 価 療 養 病 棟 等 療 養 病 棟 において 急 性 期 等 から 受 け 入 れた 患 者 の 在 宅 復 帰 をより 適 切 に 評 価 する よう 在 宅 復 帰 機 能 強 化 加 算 の 要 件 を 見 直 し 6

7 入 院 医 療 の 機 能 分 化 強 化 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 の 評 価 の 見 直 しの 概 要 重 症 度 医 療 看 護 必 要 度 の 見 直 し 急 性 期 に 密 度 の 高 い 医 療 を 必 要 とする 状 態 が 適 切 に 評 価 されるよう 重 症 度 医 療 看 護 必 要 度 の 見 直 しを 行 う 7 対 1 入 院 基 本 料 の 基 準 の 見 直 し 重 症 度 医 療 看 護 必 要 度 の 基 準 の 見 直 し 重 症 度 医 療 看 護 必 要 度 の 基 準 を 満 た す 患 者 の 割 合 を15% 25%( )に 見 直 す 在 宅 復 帰 率 の 見 直 し 在 宅 復 帰 率 の 基 準 を75% 80%に 見 直 す 重 症 患 者 を 受 け 入 れている 10 対 1 病 棟 に 対 する 評 価 重 症 度 医 療 看 護 必 要 度 に 該 当 する 患 者 の 受 入 れに 対 する 評 価 の 充 実 1 手 術 2 救 命 等 に 係 る 内 科 的 治 療 経 皮 的 血 管 内 治 療 経 皮 的 心 筋 焼 灼 術 侵 襲 的 な 消 化 器 治 療 等 3 救 急 搬 送 4 認 知 症 せん 妄 の 症 状 等 についての 評 価 を 拡 充 許 可 病 床 数 が200 床 未 満 の 保 険 医 療 機 関 であって 病 棟 群 単 位 による 届 出 を 行 わない 保 険 医 療 機 関 に あっては 平 成 30 年 3 月 31 日 までに 限 り 基 準 を 満 た す 患 者 が23% 以 上 であることとする 病 棟 群 単 位 による 届 出 の 評 価 7 対 1 入 院 基 本 料 から10 対 1 入 院 基 本 料 に 変 更 する 際 に 限 り 平 成 28 年 4 月 1 日 から2 年 間 7 対 1 病 棟 と10 対 1 病 棟 を 病 棟 群 単 位 で 有 す ることを 可 能 とする 7

8 患 者 が 安 心 納 得 して 退 院 するための 退 院 支 援 等 の 充 実 患 者 が 安 心 納 得 して 退 院 し 早 期 に 住 み 慣 れた 地 域 で 療 養 や 生 活 を 継 続 できるように 積 極 的 な 退 院 支 援 に 対 する 評 価 の 充 実 や 在 宅 復 帰 機 能 が 高 い 医 療 機 関 に 対 する 評 価 の 見 直 し 等 を 実 施 高 度 急 性 期 医 療 機 関 地 域 に 密 着 した 入 院 医 療 機 関 施 設 間 の 連 携 等 の 推 進 在 宅 復 帰 の 推 進 訪 問 看 護 ステーション 等 自 宅 診 療 所 退 院 支 援 の 充 実 退 院 支 援 に 関 する 以 下 の 取 組 みを 評 価 病 棟 への 退 院 支 援 職 員 の 配 置 連 携 する 施 設 の 職 員 との 定 期 的 な 面 会 介 護 支 援 専 門 員 との 連 携 多 職 種 による 早 期 のカンファレンス 等 在 宅 療 養 への 円 滑 な 移 行 を 支 援 するための 退 院 直 後 の 看 護 師 等 による 訪 問 指 導 を 評 価 在 宅 復 帰 機 能 が 高 い 医 療 機 関 の 評 価 高 い 在 宅 復 帰 機 能 を 持 つ 有 床 診 療 所 に 対 する 評 価 の 新 設 7 対 1 病 棟 等 における 在 宅 復 帰 率 の 基 準 の 引 上 げと 指 標 の 見 直 し 療 養 病 棟 ( 在 宅 復 帰 機 能 強 化 加 算 算 定 病 棟 )における 急 性 期 等 からの 在 宅 復 帰 を 適 切 に 評 価 するための 指 標 の 見 直 し 8

9 地 域 包 括 ケアシステム 推 進 のための 取 組 の 強 化 退 院 支 援 に 関 する 評 価 の 充 実 患 者 が 安 心 納 得 して 退 院 し 早 期 に 住 み 慣 れた 地 域 で 療 養 や 生 活 を 継 続 できるように 保 険 医 療 機 関 における 退 院 支 援 の 積 極 的 な 取 組 みや 医 療 機 関 間 の 連 携 等 を 推 進 するため の 評 価 を 新 設 する ( 新 ) 退 院 支 援 加 算 1 イ 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 等 の 場 合 ロ 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 等 の 場 合 ( 改 ) 退 院 支 援 加 算 2 イ 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 等 の 場 合 ロ 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 等 の 場 合 [ 算 定 要 件 施 設 基 準 ] 退 院 支 援 加 算 点 1,200 点 190 点 635 点 退 院 支 援 加 算 2 ( 現 在 の 退 院 調 整 加 算 と 同 要 件 ) 退 院 困 難 な 患 者 の 早 期 抽 出 3 日 以 内 に 退 院 困 難 な 患 者 を 抽 出 7 日 以 内 に 退 院 困 難 な 患 者 を 抽 出 入 院 早 期 の 患 者 家 族 との 面 談 7 日 以 内 に 患 者 家 族 と 面 談 できるだけ 早 期 に 患 者 家 族 と 面 談 多 職 種 によるカンファレンスの 実 施 7 日 以 内 にカンファレンスを 実 施 カンファレンスを 実 施 退 院 調 整 部 門 の 設 置 専 従 1 名 ( 看 護 師 又 は 社 会 福 祉 士 ) 専 従 1 名 ( 看 護 師 又 は 社 会 福 祉 士 ) 病 棟 への 退 院 支 援 職 員 の 配 置 医 療 機 関 間 の 顔 の 見 える 連 携 の 構 築 退 院 支 援 業 務 等 に 専 従 する 職 員 を 病 棟 に 配 置 (2 病 棟 に1 名 以 上 ) 連 携 する 医 療 機 関 等 (20か 所 以 上 )の 職 員 と 定 期 的 な 面 会 を 実 施 (3 回 / 年 以 上 ) 介 護 保 険 サービスとの 連 携 介 護 支 援 専 門 員 との 連 携 実 績 職 員 の 病 棟 配 置 や 連 携 体 制 の 確 立 等 を 評 価 9

10 外 来 の 機 能 分 化 連 携 の 推 進 かかりつけ 医 の 普 及 を 図 り かかりつけ 医 が 患 者 の 状 態 や 価 値 観 も 踏 まえ 医 療 をサポートする ゲートオープナー 機 能 を 確 立 必 要 に 応 じて 適 切 に 紹 介 逆 紹 介 等 患 者 がアクセスしやすい 中 小 病 院 診 療 所 認 知 症 に 対 する 主 治 医 機 能 の 評 価 小 児 に 対 するかかりつけ 医 の 評 価 地 域 包 括 診 療 料 地 域 包 括 診 療 加 算 ( )の 施 設 基 準 の 緩 和 ( ) 複 数 の 慢 性 疾 患 を 持 つ 患 者 に 対 する 継 続 的 で 全 人 的 な 医 療 を 評 価 専 門 的 な 診 療 を 提 供 する 地 域 の 拠 点 となるような 病 院 紹 介 状 なしで 大 病 院 を 受 診 した 場 合 の 定 額 負 担 を 導 入 10

11 対 象 疾 患 診 療 内 容 内 服 薬 主 な 施 設 基 準 新 新 認 知 症 地 域 包 括 診 療 料 1,515 点 (1 月 につき 1) 地 域 包 括 診 療 料 1,503 点 (1 月 につき 1) 認 知 症 地 域 包 括 診 療 加 算 30 点 ( 再 診 料 に 加 算 ) 地 域 包 括 診 療 加 算 20 点 ( 再 診 料 に 加 算 ) 認 知 症 +1 疾 患 以 上 下 記 のうち2 疾 患 以 上 高 血 圧 症 脂 質 異 常 症 糖 尿 病 認 知 症 認 知 症 +1 疾 患 以 上 下 記 のうち2 疾 患 以 上 高 血 圧 症 脂 質 異 常 症 糖 尿 病 認 知 症 担 当 医 を 決 め 療 養 上 の 指 導 他 の 医 療 機 関 での 受 診 状 況 等 の 把 握 服 薬 管 理 健 康 管 理 介 護 保 険 に 係 る 対 応 在 宅 医 療 の 提 供 24 時 間 の 対 応 等 を 実 施 内 服 薬 5 種 類 以 下 うち 向 精 神 薬 3 種 類 以 下 ( 要 件 なし) 内 服 薬 5 種 類 以 下 うち 向 精 神 薬 3 種 類 以 下 ( 要 件 なし) 診 療 所 又 は200 床 未 満 の 病 院 研 修 の 受 講 病 院 の 場 合 以 下 の 全 て( 2) 地 域 包 括 ケア 病 棟 の 届 出 在 宅 療 養 支 援 病 院 であること 診 療 所 の 場 合 以 下 の 全 て 時 間 外 対 応 加 算 1の 届 出 常 勤 医 師 が2 人 以 上 ( 3) 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 であること 診 療 所 研 修 の 受 講 以 下 のいずれか 一 つ 時 間 外 対 応 加 算 1 又 は2の 届 出 常 勤 医 師 が2 人 以 上 ( 3) 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 であること 1 当 該 月 の 薬 剤 料 550 点 以 上 の 検 査 画 像 診 断 処 置 等 以 外 の 費 用 は 当 該 点 数 に 含 まれる 2 地 域 包 括 診 療 料 に 係 る2 次 救 急 指 定 病 院 等 の 施 設 基 準 については 平 成 28 年 度 改 定 で 廃 止 し 要 件 を 緩 和 3 地 域 包 括 診 療 料 加 算 に 係 る 常 勤 医 師 の 施 設 基 準 については 平 成 28 年 度 改 定 において3 人 から2 人 へ 緩 和 11

12 かかりつけ 医 とかかりつけ 薬 剤 師 の 連 携 かかりつけ 薬 剤 師 は 患 者 の 服 薬 状 況 を 一 元 的 継 続 的 に 把 握 し それに 基 づき 患 者 へ 指 導 等 を 行 う また 得 られた 患 者 情 報 に 基 づき かかりつけ 医 に 服 薬 情 報 等 を 報 告 するとともに 薬 学 的 見 地 から 処 方 内 容 の 疑 義 照 会 や 処 方 提 案 等 を 行 う かかりつけ 医 指 示 かかりつけ 薬 剤 師 全 ての 医 薬 品 等 の 服 薬 情 報 等 の 報 告 薬 学 的 見 地 からの 疑 義 照 会 処 方 提 案 等 連 携 薬 局 < かかりつけ 薬 剤 師 が 行 う 業 務 > 患 者 の 全 ての 受 診 医 療 機 関 と 服 薬 状 況 を 一 元 的 に 把 握 調 剤 後 も 患 者 の 服 薬 状 況 や 指 導 内 容 を 処 方 医 へ 提 供 し 必 要 に 応 じて 処 方 提 案 患 者 からの 相 談 に24 時 間 応 じられる 体 制 必 要 に 応 じて 患 家 を 訪 問 し 服 用 薬 の 整 理 かかりつけ 薬 剤 師 を 活 用 して 患 者 の 服 薬 を 管 理 ケアの 提 供 ( 服 薬 状 況 等 の 確 認 服 薬 指 導 等 ) 患 者 ( 新 ) かかりつけ 薬 剤 師 指 導 料 70 点 (1 回 につき) かかりつけ 薬 剤 師 の 要 件 保 険 薬 剤 師 として 一 定 年 数 以 上 の 薬 局 勤 務 経 験 当 該 保 険 薬 局 に 週 の 一 定 時 間 以 上 勤 務 当 該 保 険 薬 局 に 一 定 年 数 以 上 の 在 籍 研 修 認 定 の 取 得 医 療 に 係 る 地 域 活 動 への 参 画 7

13 かかりつけ 薬 剤 師 薬 局 の 評 価 1.かかりつけ 薬 剤 師 の 評 価 患 者 が 選 択 した かかりつけ 薬 剤 師 が 処 方 医 と 連 携 して 患 者 の 服 薬 状 況 を 一 元 的 継 続 的 に 把 握 した 上 で 患 者 に 対 して 服 薬 指 導 等 を 行 う 業 務 を 薬 学 管 理 料 として 評 価 する 改 定 後 薬 剤 服 用 歴 管 理 指 導 料 41 点 /34 点 かかりつけ 薬 剤 師 が 行 う 服 薬 指 導 ( 新 )かかりつけ 薬 剤 師 指 導 料 70 点 ( 新 )かかりつけ 薬 剤 師 包 括 管 理 料 270 点 かかりつけ 薬 剤 師 以 外 の 薬 剤 師 が 行 う 服 薬 指 導 薬 剤 服 用 歴 管 理 指 導 料 50 点 /38 点 以 下 の 項 目 が 包 括 されるイメージ 薬 剤 服 用 歴 管 理 指 導 料 調 剤 料 調 剤 基 本 料 2.かかりつけ 薬 剤 師 が 役 割 を 発 揮 できる 薬 局 の 体 制 及 び 機 能 の 評 価 ( 基 準 調 剤 加 算 の 見 直 し) かかりつけ 薬 剤 師 が 役 割 を 発 揮 できる 薬 局 の 体 制 及 び 機 能 を 評 価 するため 基 準 調 剤 加 算 を 統 合 し 患 者 のための 薬 局 ビジョン を 踏 まえ 在 宅 訪 問 の 実 施 開 局 時 間 相 談 時 のプラ イバシーへの 配 慮 等 の 要 件 を 見 直 す 13

14 かかりつけ 歯 科 医 機 能 の 評 価 の 導 入 今 後 より 一 層 の 高 齢 化 が 推 進 する 中 地 域 包 括 ケアシステムにおいて 各 ライフステージに 応 じた 定 期 的 な 口 腔 管 理 などの かかりつけ 歯 科 医 機 能 を 地 域 の 歯 科 医 師 が 発 揮 していくことが 重 要 かかりつけ 歯 科 医 が 定 期 的 な 口 腔 管 理 を 実 施 し た 場 合 むし 歯 や 歯 周 疾 患 の 重 症 化 が 抑 制 されるが かかりつけ 歯 科 医 がいない または 歯 科 医 院 への 不 定 期 な 来 院 により 歯 の 喪 失 リスクが 高 くなること が 明 らかになってきている 歯 科 診 療 所 ( 歯 学 部 附 属 病 院 等 と 適 宜 連 携 ) 地 域 包 括 ケアシステム (イメージ) 医 科 医 療 機 関 介 護 保 険 施 設 地 域 包 括 支 援 センター ( 高 齢 者 の 地 域 ケアの 中 核 拠 点 ) 一 定 の 基 準 を 満 たした かかりつけ 歯 科 医 機 能 を 持 った 歯 科 医 師 が 行 う 1むし 歯 の 重 症 化 予 防 2 歯 周 疾 患 の 重 症 化 予 防 3 口 腔 機 能 低 下 の 重 症 化 予 防 についての 評 価 を 新 たに 導 入 した かかりつけ 歯 科 医 機 能 強 化 型 歯 科 診 療 所 の 評 価 う 蝕 (むし 歯 )の 重 症 化 予 防 の 評 価 ( 新 ) エナメル 質 初 期 う 蝕 管 理 加 算 260 点 ( 歯 科 疾 患 管 理 料 の 加 算 ) 歯 周 病 の 重 症 化 予 防 の 評 価 ( 新 ) 歯 周 病 安 定 期 治 療 (Ⅱ) 1 歯 以 上 10 歯 未 満 380 点 11 歯 以 上 20 歯 未 満 550 点 20 歯 以 上 830 点 口 腔 機 能 の 重 症 化 予 防 の 評 価 ( 新 ) 在 宅 患 者 訪 問 口 腔 リハビリテーション 料 指 導 管 理 料 の 加 算 100 点 かかりつけ 歯 科 医 機 能 強 化 型 歯 科 診 療 所 の 施 設 基 準 (1) 歯 科 診 療 所 であること (2) 複 数 の 歯 科 医 師 又 は 歯 科 衛 生 士 の 配 置 (3) 医 療 安 全 対 策 高 齢 者 の 口 腔 機 能 管 理 に 係 る 研 修 (4) 歯 科 訪 問 診 療 料 歯 周 病 安 定 期 治 療 等 の 算 定 実 績 (5) 医 療 安 全 対 策 への 体 制 整 備 (6) 緊 急 時 の 体 制 整 備 (7) 医 療 介 護 との 連 携 体 制

15 医 療 保 険 制 度 改 革 法 も 踏 まえた 外 来 医 療 の 機 能 分 化 紹 介 状 なしの 大 病 院 受 診 時 の 定 額 負 担 の 導 入 持 続 可 能 な 医 療 保 険 制 度 を 構 築 するための 国 民 健 康 保 険 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 の 施 行 に 伴 い 保 険 医 療 機 関 相 互 間 の 機 能 の 分 担 及 び 業 務 の 連 携 の 更 なる 推 進 のため 一 定 規 模 以 上 の 保 険 医 療 機 関 について 定 額 の 徴 収 を 責 務 とする 1 特 定 機 能 病 院 及 び 一 般 病 床 500 床 以 上 の 地 域 医 療 支 援 病 院 については 現 行 の 選 定 療 養 の 下 で 定 額 の 徴 収 を 責 務 とする 2 定 額 負 担 は 徴 収 する 金 額 の 最 低 金 額 として 設 定 するとともに, 初 診 については5,000 円 ( 歯 科 は3,000 円 ) 再 診 については2,500 円 ( 歯 科 は1,500 円 )とする 3 現 行 制 度 と 同 様 に 緊 急 その 他 やむを 得 ない 事 情 がある 場 合 については 定 額 負 担 を 求 めな いこととする その 他 定 額 負 担 を 求 めなくても 良 い 場 合 を 定 める [ 緊 急 その 他 やむを 得 ない 事 情 がある 場 合 ] 救 急 の 患 者 公 費 負 担 医 療 の 対 象 患 者 無 料 低 額 診 療 事 業 の 対 象 患 者 HIV 感 染 者 [その 他 定 額 負 担 を 求 めなくて 良 い 場 合 ] a. 自 施 設 の 他 の 診 療 科 を 受 診 中 の 患 者 b. 医 科 と 歯 科 の 間 で 院 内 紹 介 した 患 者 c. 特 定 健 診 がん 検 診 等 の 結 果 により 精 密 検 査 の 指 示 があった 患 者 等 4 自 治 体 による 条 例 制 定 等 が 必 要 な 公 的 医 療 機 関 については 条 例 の 制 定 等 に 要 する 期 間 を 考 慮 し 6か 月 の 経 過 措 置 を 設 ける 15

16 質 の 高 い 在 宅 医 療 訪 問 看 護 の 確 保 について 在 宅 医 療 において 医 療 機 関 の 実 績 診 療 内 容 及 び 患 者 の 状 態 等 に 応 じた 評 価 を 行 い 在 宅 医 療 の 質 的 量 的 向 上 を 図 る < 在 宅 担 当 医 療 機 関 > < 自 宅 等 > 医 療 機 関 の 実 績 に 応 じた 評 価 在 宅 医 療 専 門 の 医 療 機 関 に 関 する 評 価 を 新 設 十 分 な 看 取 り 実 績 を 有 する 医 療 機 関 を 評 価 重 症 小 児 の 診 療 実 績 を 有 す る 医 療 機 関 を 評 価 重 症 小 児 の 看 護 実 績 を 有 す る 訪 問 看 護 ステーションを 評 価 休 日 往 診 への 評 価 の 充 実 病 院 診 療 所 からの 訪 問 看 護 の 評 価 を 充 実 診 療 内 容 に 応 じた 評 価 患 者 の 状 態 居 住 場 所 等 に 応 じた 評 価 重 症 患 者 に 対 する 医 学 管 理 の 評 価 を 充 実 効 率 性 の 観 点 等 から 居 住 場 所 に 応 じた 評 価 を 見 直 し 16

17 質 の 高 いリハビリテーションの 評 価 等 患 者 の 早 期 の 機 能 回 復 の 推 進 急 性 期 回 復 期 維 持 期 入 院 キーワード1 早 期 からのリハビリテーション 初 期 加 算 早 期 加 算 の 算 定 要 件 等 の 見 直 し ADL 維 持 向 上 等 体 制 加 算 の 施 設 基 準 の 見 直 し 等 キーワード2 質 の 高 いリハビリテーション(アウトカム 評 価 ) 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 におけるアウトカムの 評 価 キーワード3 多 様 な 状 態 に 応 じたリハビリテーション 摂 食 機 能 療 法 の 対 象 の 明 確 化 等 廃 用 症 候 群 リハビリテーション 料 の 新 設 心 大 血 管 リハビリテーション 料 の 施 設 基 準 の 見 直 し 運 動 器 リハビリテーション 料 の 評 価 の 充 実 リンパ 浮 腫 の 複 合 的 治 療 等 通 院 キーワード4 具 体 的 な 目 標 を 意 識 した 戦 略 的 なリハビリテーション 介 護 事 業 所 日 常 生 活 等 要 介 護 被 保 険 者 の 維 持 期 リハビリテーションの 介 護 保 険 への 移 行 ( 目 標 設 定 支 援 等 管 理 料 の 新 設 ) 17

18 質 の 高 いリハビリテーションの 評 価 等 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 におけるアウトカムの 評 価 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 において アウトカムの 評 価 を 行 い 一 定 の 水 準 に 達 しない 保 険 医 療 機 関 につ いては 疾 患 別 リハビリテーション 料 の 評 価 を 見 直 す 現 行 改 定 後 患 者 1 人 1 日 あたり 疾 患 別 リハビリ テーションは9 単 位 まで 出 来 高 算 定 リハビリテーションの 効 果 に 係 る 実 績 が 一 定 の 水 準 に 達 しない 場 合 疾 患 別 リハビリテーションは6 単 位 まで 出 来 高 算 定 (6 単 位 を 超 えるリハビリテー ションは 入 院 料 に 包 括 ( )) 急 性 疾 患 の 発 症 後 60 日 以 内 のものを 除 く 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 におけるリハビリテーション 料 の 一 部 が 包 括 される 場 合 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 におけるリハビリテーションについて 1 提 供 実 績 を 相 当 程 度 有 し 2 効 果 に 係 る 相 当 程 度 の 実 績 が 認 められない 場 合 が 3か 月 ごと の 集 計 で2 回 連 続 した 場 合 注 ) 1は 過 去 6か 月 間 に 退 棟 した 患 者 の 数 が10 名 以 上 で 入 院 患 者 に 対 して 提 供 されたリハビリテーション 単 位 数 が1 日 平 均 6 単 位 以 上 である 状 態 をいう 2は 実 績 指 数 ( 各 患 者 の 在 棟 中 のADLスコアの 伸 びの 総 和 を 各 患 者 の( 入 棟 から 退 棟 までの 日 数 )/( 疾 患 毎 の 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 の 算 定 上 限 日 数 )の 総 和 で 割 ったもの)が27 未 満 である 場 合 をいう 2におけるADLスコアの 評 価 については FIM(Functional Independence Measure)の 運 動 項 目 (91 点 満 点 )を 用 いる 2の 算 出 においては ADLが 高 いもの(FIM 運 動 項 目 76 点 以 上 ) 低 いもの(FIM 運 動 項 目 20 点 以 下 ) 高 齢 者 (80 歳 以 上 ) 認 知 機 能 の 障 害 が 大 きいもの(FIM 認 知 項 目 24 点 以 下 )を 入 棟 患 者 の3 割 を 超 えない 範 囲 で また 高 次 脳 機 能 障 害 の 患 者 ( 入 棟 患 者 の4 割 以 上 を 占 める 保 険 医 療 機 関 に 限 る)を 全 て 計 算 対 象 から 除 外 できる [ 経 過 措 置 ] 平 成 28 年 4 月 1 日 以 降 の 入 院 患 者 を 実 績 評 価 の 対 象 とし 平 成 29 年 1 月 1 日 から 実 施 18

19 認 知 症 施 策 推 進 総 合 戦 略 ( 新 オレンジプラン) を 踏 まえた 認 知 症 患 者 への 適 切 な 医 療 < 認 知 症 患 者 に 対 する 主 治 医 機 能 の 評 価 > 複 数 疾 患 を 有 する 認 知 症 患 者 への 継 続 的 全 人 的 医 療 < 早 期 診 断 早 期 対 応 のための 体 制 整 備 > 認 知 症 の 診 断 療 養 方 針 の 決 定 認 知 症 地 域 包 括 診 療 料 認 知 症 地 域 包 括 診 療 加 算 の 新 設 診 療 所 型 認 知 症 疾 患 医 療 センターの 評 価 < 介 護 サービス> 急 性 期 病 院 での 認 知 症 患 者 の 受 入 促 進 医 療 機 関 からの 円 滑 な 退 院 在 宅 復 帰 < 身 体 疾 患 を 有 する 認 知 症 患 者 の 適 切 な 受 け 入 れ> 認 知 症 ケアチーム 等 による 病 棟 における 対 応 力 とケアの 質 向 上 ( 認 知 症 ケア 加 算 の 新 設 ) 重 症 度 医 療 看 護 必 要 度 での 認 知 症 せん 妄 症 状 の 評 価 身 体 合 併 症 を 有 する 精 神 疾 患 患 者 の 受 入 れ 体 制 の 確 保 ( 総 合 入 院 体 制 加 算 の 要 件 強 化 総 合 病 院 精 神 病 棟 の 医 師 配 置 の 充 実 等 ) 19

20 地 域 移 行 地 域 生 活 支 援 を 含 む 質 の 高 い 精 神 医 療 の 評 価 長 期 入 院 患 者 の 地 域 移 行 地 域 移 行 機 能 強 化 病 棟 の 新 設 による 重 点 的 な 地 域 移 行 の 取 り 組 み 地 域 移 行 に 関 する 評 価 の 充 実 地 域 生 活 支 援 自 宅 等 で 暮 らす 重 症 精 神 疾 患 患 者 への 集 中 的 な 支 援 より 自 立 した 生 活 への 移 行 を 促 す 精 神 科 デイ ケ ア 等 の 提 供 診 療 所 精 神 科 病 院 専 門 的 な 精 神 医 療 の 充 実 専 門 的 な 児 童 思 春 期 精 神 科 外 来 医 療 の 充 実 薬 物 依 存 症 に 対 する 集 団 療 法 の 新 設 医 師 看 護 師 による 認 知 療 法 認 知 行 動 療 法 の 充 実 向 精 神 薬 の 適 切 な 処 方 の 推 進 身 体 合 併 症 を 有 する 精 神 疾 患 患 者 への 医 療 精 神 病 棟 での 特 に 重 篤 な 急 性 疾 患 等 への 対 応 ( 身 体 合 併 症 加 算 の 対 象 疾 患 拡 大 ) 精 神 科 病 院 からの 患 者 の 受 入 の 評 価 いわゆる 総 合 病 院 精 神 病 棟 の 手 厚 い 医 師 配 置 の 評 価 リエゾンチーム 医 療 の 推 進 精 神 症 状 を 伴 う 救 急 搬 送 患 者 に 対 する 精 神 科 医 の 診 断 治 療 総 合 入 院 体 制 加 算 における 精 神 疾 患 患 者 受 入 の 要 件 の 強 化 自 殺 企 図 者 に 対 する 継 続 的 な 指 導 総 合 的 な 機 能 を 有 する 病 院 20

21 小 児 医 療 の 充 実 について 乳 幼 児 期 から 学 童 期 まで 継 続 性 のある 小 児 科 外 来 診 療 を 評 価 するとともに 重 症 小 児 等 の 診 療 に 積 極 的 に 取 り 組 んでいる 入 院 在 宅 医 療 の 評 価 及 び 連 携 の 充 実 を 図 る 1 小 児 かかりつけ 医 として 幼 児 期 までの 継 続 的 な 診 療 を 評 価 2 重 症 小 児 の 受 入 体 制 連 携 体 制 の 強 化 新 生 児 期 乳 児 期 幼 児 期 < 入 院 医 療 等 > NICU 等 における 重 症 児 の 入 院 日 数 を 延 長 重 症 新 生 児 等 を 受 け 入 れている 小 児 入 院 医 療 機 関 を 評 価 退 院 支 援 に 関 する 評 価 を 充 実 医 療 型 短 期 入 所 サービス 利 用 中 の 処 置 等 を 評 価 小 児 慢 性 特 定 疾 病 の 患 者 における 入 院 の 対 象 年 齢 を 延 長 機 能 の 強 化 と 連 携 の 推 進 < 在 宅 医 療 > 小 児 慢 性 特 定 疾 病 に 関 する 医 学 管 理 を 評 価 機 能 強 化 型 在 支 診 病 の 実 績 要 件 として 重 症 小 児 の 診 療 を 評 価 機 能 強 化 型 訪 問 看 護 ステーションの 実 績 要 件 として 重 症 小 児 の 看 護 を 評 価 小 児 病 棟 に 入 院 した 月 の 在 宅 療 養 指 導 管 理 等 を 評 価 < 外 来 医 療 > 21

22 救 急 医 療 管 理 加 算 の 見 直 し 救 急 医 療 管 理 加 算 について 緊 急 カテーテル 治 療 検 査 等 が 必 要 なものを 加 算 1の 対 象 に 加 えるとともに 評 価 の 見 直 しを 行 う 救 急 医 療 管 理 加 算 1 救 急 医 療 管 理 加 算 2 現 行 800 点 400 点 (1 日 につき 7 日 まで) 救 急 医 療 管 理 加 算 1の 対 象 患 者 ア 吐 血, 喀 血 又 は 重 篤 な 脱 水 で 全 身 状 態 不 良 の 状 態 イ 意 識 障 害 又 は 昏 睡 ウ 呼 吸 不 全 又 は 心 不 全 で 重 篤 な 状 態 エ 急 性 薬 物 中 毒 オ ショック カ 重 篤 な 代 謝 障 害 ( 肝 不 全, 腎 不 全, 重 症 糖 尿 病 等 ) キ 広 範 囲 熱 傷 ク 外 傷, 破 傷 風 等 で 重 篤 な 状 態 ケ 緊 急 手 術 を 必 要 とする 状 態 救 急 医 療 の 評 価 の 充 実 夜 間 休 日 救 急 搬 送 医 学 管 理 料 の 評 価 の 充 実 救 急 医 療 管 理 加 算 1 救 急 医 療 管 理 加 算 2 時 間 外 休 日 深 夜 における 再 診 後 に 緊 急 で 入 院 となった 場 合 であっても 再 診 料 及 び 外 来 診 療 料 の 時 間 外 休 日 及 び 深 夜 加 算 を 算 定 可 能 とする 22 改 定 後 900 点 300 点 (1 日 につき 7 日 まで) 救 急 医 療 管 理 加 算 1の 対 象 患 者 ア 吐 血, 喀 血 又 は 重 篤 な 脱 水 で 全 身 状 態 不 良 の 状 態 イ 意 識 障 害 又 は 昏 睡 ウ 呼 吸 不 全 又 は 心 不 全 で 重 篤 な 状 態 エ 急 性 薬 物 中 毒 オ ショック カ 重 篤 な 代 謝 障 害 ( 肝 不 全, 腎 不 全, 重 症 糖 尿 病 等 ) キ 広 範 囲 熱 傷 ク 外 傷, 破 傷 風 等 で 重 篤 な 状 態 ケ 緊 急 手 術 緊 急 カテーテル 治 療 検 査 又 はt-PA 療 法 を 必 要 とする 状 態 夜 間 休 日 救 急 搬 送 医 学 管 理 料 の 評 価 を 充 実 するとともに 平 日 の 夜 間 でも 算 定 可 能 とする 現 行 夜 間 休 日 救 急 搬 送 医 学 管 理 料 200 点 [ 算 定 要 件 ] 平 日 の 深 夜 土 曜 日 の 診 療 時 間 以 外 の 時 間 休 日 に 二 次 救 急 医 療 機 関 が 初 診 の 救 急 搬 送 患 者 を 受 け 入 れた 際 に 算 定 再 診 後 の 緊 急 入 院 における 評 価 の 充 実 改 定 後 夜 間 休 日 救 急 搬 送 医 学 管 理 料 600 点 [ 算 定 要 件 ] 平 日 の 夜 間 土 曜 日 の 診 療 時 間 以 外 の 時 間 休 日 に 二 次 救 急 医 療 機 関 が 初 診 の 救 急 搬 送 患 者 を 受 け 入 れた 際 に 算 定

23 医 療 技 術 の 適 切 な 評 価 基 本 的 な 考 え 方 我 が 国 の 医 療 水 準 は 国 際 的 にみても 高 い 状 況 にあり 引 き 続 き 質 の 高 い 医 療 を 継 続 的 に 提 供 できる 体 制 を 確 保 するために 外 科 的 な 手 術 や 専 門 性 の 高 い 医 学 管 理 などの 医 療 技 術 について 学 会 等 からの 提 案 も 踏 まえ 難 易 度 や 専 門 性 に 応 じた 適 切 な 評 価 を 行 う 評 価 の 視 点 1. 医 療 技 術 の 評 価 及 び 再 評 価 学 会 等 からの 提 案 書 に 基 づき 医 療 技 術 評 価 分 科 会 において 検 討 を 行 い 新 規 技 術 の 保 険 導 入 及 び 既 存 技 術 の 再 評 価 を 行 う 2. 新 規 特 定 保 険 医 療 材 料 等 に 係 る 技 術 料 の 新 設 新 規 医 療 材 料 を 用 いた 技 術 や 検 査 について 技 術 料 等 の 評 価 及 び 見 直 しを 行 う 3. 外 科 的 手 術 等 の 適 切 な 評 価 外 保 連 試 案 第 8.3 版 等 を 活 用 し 診 療 報 酬 における 手 術 の 相 対 的 な 評 価 をより 精 緻 にする 4. 先 進 医 療 からの 保 険 導 入 先 進 医 療 会 議 の 検 討 結 果 を 踏 まえ 新 規 技 術 の 保 険 導 入 を 行 う 23

24 後 発 医 薬 品 の 使 用 促 進 と 多 剤 投 薬 の 適 正 化 医 療 の 効 率 化 適 正 化 を 推 進 するため 後 発 医 薬 品 の 使 用 促 進 に 向 けた 対 応 を 実 施 する とともに 不 適 切 な 多 剤 投 薬 の 削 減 に 向 けた 評 価 を 実 施 後 発 医 薬 品 に 係 る 目 標 値 達 成 のため 院 内 処 方 を 行 う 診 療 所 における 後 発 医 薬 品 使 用 体 制 に 関 する 評 価 の 新 設 病 院 薬 局 の 後 発 医 薬 品 使 用 体 制 に 関 する 評 価 の 基 準 引 き 上 げ 全 ての 医 薬 品 を 一 般 名 で 処 方 した 場 合 の 評 価 の 新 設 等 を 実 施 高 齢 者 等 において 薬 剤 に 起 因 する 有 害 事 象 の 防 止 や 服 薬 アド ヒアランスの 改 善 等 を 図 るため 処 方 されている 薬 剤 の 調 整 を 行 い 減 薬 し た 場 合 の 評 価 を 実 施 24

25 多 剤 重 複 投 薬 の 削 減 や 残 薬 解 消 の 取 組 1. 医 療 機 関 における 減 薬 等 の 評 価 2. 薬 局 における 減 薬 等 の 評 価 入 院 患 者 に 対 する 減 薬 の 評 価 入 院 時 に 多 種 類 の 服 薬 ( 内 服 薬 )を 行 っている 患 者 に 対 して 退 院 時 に 薬 剤 が 減 少 した 場 合 を 評 価 自 宅 入 院 時 6 種 類 以 上 の 薬 退 院 時 2 種 類 以 上 減 少 250 点 ( 新 設 ) 薬 剤 師 患 者 医 師 外 来 患 者 に 対 する 減 薬 の 評 価 多 種 類 の 服 薬 ( 内 服 薬 )を 行 っている 患 者 に 対 し て 受 診 時 に 薬 剤 が 減 少 した 場 合 を 評 価 自 宅 受 診 前 6 種 類 以 上 の 薬 連 携 医 療 機 関 処 方 内 容 の 調 整 外 来 患 者 に 対 する 処 方 せんの 疑 義 照 会 の 評 価 薬 局 から 処 方 医 へ 処 方 内 容 の 疑 義 照 会 を 行 い 処 方 内 容 を 変 更 した 場 合 の 評 価 を 充 実 (20 点 30 点 へ 充 実 ) 在 宅 患 者 に 対 する 処 方 せんの 疑 義 照 会 の 評 価 の 充 実 在 宅 患 者 について 薬 局 から 処 方 医 へ 処 方 内 容 の 疑 義 照 会 を 行 い 処 方 内 容 を 変 更 した 場 合 の 評 価 を 新 設 (30 点 ) 新 設 残 薬 等 の 管 理 の 評 価 薬 局 が 患 者 に 薬 剤 を 入 れる バッグ( 右 図 )を 配 布 し 患 者 が 服 用 中 の 薬 剤 を 薬 局 に 持 参 した 際 に 残 薬 等 の 薬 学 管 理 を 行 った 業 務 を 評 価 (185 点 ( 月 1 回 )) 新 設 < 残 薬 を 含 む 持 参 薬 (イメージ)> 受 診 後 2 種 類 以 上 減 少 250 点 ( 新 設 ) 薬 局 と 連 携 50 点 加 算 服 薬 管 理 一 包 化 ( ) 服 薬 カレンダー ( ) 9

26 いわゆる 門 前 薬 局 の 評 価 の 見 直 し いわゆる 大 型 門 前 薬 局 の 評 価 の 見 直 し( 特 例 の 追 加 ) 大 型 門 前 薬 局 の 評 価 の 適 正 化 のため 薬 局 グループ 全 体 の 処 方 せん 受 付 回 数 が 月 4 万 回 超 のグループに 属 する 保 険 薬 局 のうち 1 特 定 の 医 療 機 関 からの 処 方 せん 集 中 率 が 極 めて 高 い 保 険 薬 局 又 は2 医 療 機 関 と 不 動 産 の 賃 貸 借 関 係 にある 保 険 薬 局 の 調 剤 基 本 料 を 引 き 下 げる 薬 局 グループ グループ 全 体 の 処 方 せん 受 付 回 数 が 月 4 万 回 超 ( 新 ) 調 剤 基 本 料 3 20 点 1 処 方 せん 集 中 率 が95% 超 の 薬 局 2 特 定 の 医 療 機 関 と 間 で 不 動 産 の 賃 貸 借 取 引 がある 薬 局 処 方 せん 受 付 回 数 と 集 中 率 による 特 例 の 拡 大 処 方 せん 受 付 回 数 集 中 率 による 現 行 の 調 剤 基 本 料 の 特 例 範 囲 を 拡 大 する 調 剤 基 本 料 2 25 点 処 方 せん 集 中 率 処 方 せん 受 付 回 数 月 4,000 回 超 かつ 100 % 集 中 率 70% 超 現 行 の 調 剤 基 本 料 の 特 例 の 対 象 90 % 処 方 せん 受 付 回 数 月 2,500 回 超 かつ 25 点 集 中 率 90% 超 処 方 せん 受 付 回 数 月 2,000 回 超 かつ 処 方 せん 受 付 回 数 月 2,000 回 超 かつ 70 % 集 中 率 90% 超 ( 改 定 後 ) 集 中 率 90% 超 ( 改 正 ) 調 剤 基 本 料 1 41 点 2000 回 2500 回 4000 回 処 方 せん 受 付 回 数 調 剤 基 本 料 2 25 点 ( 新 ) 特 定 の 医 療 機 関 からの 処 方 せん 受 付 回 数 が 月 4,000 回 超 ( 集 中 率 にかかわらず 対 象 ) 26

27 患 者 申 出 療 養 の 創 設 国 内 未 承 認 の 医 薬 品 等 を 迅 速 に 保 険 外 併 用 療 養 として 使 用 したいという 患 者 の 思 いに 応 えるため 患 者 から の 申 出 を 起 点 とする 新 たな 保 険 外 併 用 療 養 の 仕 組 みとして 患 者 申 出 療 養 を 創 設 ( 平 成 28 年 度 から 実 施 ) 患 者 申 出 療 養 としては 初 めての 医 療 を 実 施 する 場 合 かかりつけ 医 等 と 適 宜 連 携 最 初 から 協 力 医 療 機 関 としての 申 請 も 可 能 原 則 6 週 間 かかりつけ 医 等 と 相 談 患 者 からの 申 出 医 療 法 の 臨 床 研 究 中 核 病 院 ( ) 又 は 患 者 申 出 療 養 の 窓 口 機 能 を 有 する 特 定 機 能 病 院 ( 全 国 86カ 所 )に 申 出 特 定 機 能 病 院 が 患 者 の 申 出 を 受 けた 場 合 は 臨 床 研 究 中 核 病 院 に 共 同 研 究 の 実 施 を 提 案 患 者 申 出 療 養 の 申 請 ( 臨 床 研 究 中 核 病 院 が 行 う) 患 者 申 出 療 養 に 関 する 会 議 による 審 議 患 者 申 出 療 養 の 実 施 質 の 高 い 臨 床 研 究 を 実 施 でき る 拠 点 を 承 認 臨 床 研 究 中 核 病 院 は 特 定 機 能 病 院 やそれ 以 外 の 身 近 な 医 療 機 関 を 協 力 医 療 機 関 として 申 請 が 可 能 安 全 性 有 効 性 実 施 計 画 の 内 容 を 審 査 医 学 的 判 断 が 分 かれるなど 6 週 間 で 判 断 できない 場 合 は 全 体 会 議 を 開 催 して 審 議 申 出 を 受 けた 臨 床 研 究 中 核 病 院 又 は 特 定 機 能 病 院 に 加 え 患 者 に 身 近 な 医 療 機 関 において 患 者 申 出 療 養 が 開 始 対 象 となった 医 療 及 び 当 該 医 療 を 受 けられる 医 療 機 関 は 国 がホームページで 公 開 する 既 に 患 者 申 出 療 養 として 前 例 がある 医 療 を 他 の 医 療 機 関 が 実 施 する 場 合 ( 共 同 研 究 の 申 請 ) 原 則 2 週 間 既 に 実 施 している 医 療 機 関 かかりつけ 医 等 と 相 談 患 者 申 出 療 養 の 申 請 身 近 な 医 療 機 関 に 申 出 身 近 な 医 療 機 関 (かかりつけ 医 等 も 含 む)が 前 例 を 取 り 扱 った 臨 床 研 究 中 核 病 院 に 申 請 前 例 を 取 り 扱 った 臨 床 研 究 中 核 病 院 臨 床 研 究 中 核 病 院 は 国 が 示 した 考 え 方 を 参 考 に 患 者 に 身 近 な 医 療 機 関 の 実 施 体 制 を 個 別 に 審 査 臨 床 研 究 中 核 病 院 の 判 断 後 速 やかに 地 方 厚 生 局 に 届 出 身 近 な 医 療 機 関 で 患 者 申 出 療 養 の 実 施 臨 床 研 究 中 核 病 院 患 者 からの 申 出 協 力 医 療 機 関 として 追 加 27

28 高 額 な 医 療 技 術 の 増 加 による 医 療 保 険 財 政 への 影 響 についての 懸 念 等 から 中 医 協 に 費 用 対 効 果 評 価 専 門 部 会 を 設 置 し 議 論 を 進 めてきたところ 平 成 28 年 度 診 療 報 酬 改 定 において 医 薬 品 医 療 機 器 の 評 価 について 費 用 対 効 果 評 価 の 観 点 を 試 行 的 に 導 入 する < 中 医 協 における 検 討 の 経 緯 > 費 用 対 効 果 評 価 専 門 部 会 の 創 設 対 象 技 術 分 析 手 法 評 価 結 果 の 活 用 方 法 等 について 海 外 の 事 例 も 参 考 にしながら 月 に 一 回 程 度 のペースで 議 論 ~ 具 体 例 を 用 いた 検 討 を 実 施 し 課 題 等 を 報 告 個 別 の 論 点 にそって 議 論 試 行 的 導 入 の 在 り 方 についてとりまとめ 費 用 対 効 果 評 価 の 試 行 的 導 入 < 試 行 的 導 入 における 取 組 の 流 れ( 概 要 )> 費 用 対 効 果 評 価 の 試 行 的 導 入 について 費 用 対 効 果 評 価 ルール 28 年 度 初 頭 に 対 象 品 目 を 指 定 企 業 が データ 提 出 第 三 者 が 再 分 析 を 実 施 費 用 対 効 果 評 価 専 門 組 織 総 合 的 評 価 を 実 施 新 たに 開 催 費 用 対 効 果 評 価 専 門 組 織 による 評 価 結 果 新 規 収 載 品 についても 今 後 の 検 討 に 用 いるため データ 提 出 を 求 めるが 価 格 調 整 には 用 いない 薬 価 算 定 組 織 又 は 保 険 医 療 材 料 専 門 組 織 一 部 の 品 目 について 市 場 拡 大 再 算 定 等 に より 価 格 算 定 案 を 作 成 対 象 品 目 について 評 価 結 果 に 基 づき 価 格 調 整 平 成 30 年 度 診 療 報 酬 改 定 価 格 算 定 案 中 医 協 総 会 に おいて 了 承 28

29 平 成 28 年 度 診 療 報 酬 改 定 に 係 る 答 申 書 附 帯 意 見 1 平 成 28 年 2 月 10 日 中 央 社 会 保 険 医 療 協 議 会 1. 急 性 期 回 復 期 慢 性 期 等 の 入 院 医 療 の 機 能 分 化 連 携 の 推 進 等 について 次 に 掲 げる 事 項 等 の 影 響 を 調 査 検 証 し 引 き 続 き 検 討 すること 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 特 定 集 中 治 療 室 管 理 料 における 重 症 度 医 療 看 護 必 要 度 等 の 施 設 基 準 の 見 直 しの 影 響 ( 一 般 病 棟 入 院 基 本 料 の 施 設 基 準 の 見 直 しが 平 均 在 院 日 数 に 与 える 影 響 を 含 む) 地 域 包 括 ケア 病 棟 入 院 料 の 包 括 範 囲 の 見 直 しの 影 響 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 等 の 慢 性 期 入 院 医 療 における 評 価 の 見 直 しの 影 響 夜 間 の 看 護 要 員 配 置 における 要 件 等 の 見 直 しの 影 響 あわせて 短 期 滞 在 手 術 基 本 料 及 び 総 合 入 院 体 制 加 算 の 評 価 の 在 り 方 救 急 患 者 の 状 態 を 踏 まえた 救 急 医 療 管 理 加 算 等 の 評 価 の 在 り 方 退 院 支 援 における 医 療 機 関 の 連 携 や 在 宅 復 帰 率 の 評 価 の 在 り 方 療 養 病 棟 を 始 め 各 病 棟 における 患 者 像 を 踏 まえた 適 切 な 評 価 の 在 り 方 医 療 従 事 者 の 負 担 軽 減 にも 資 するチーム 医 療 の 推 進 等 について 引 き 続 き 検 討 すること 2. DPCにおける 調 整 係 数 の 機 能 評 価 係 数 Ⅱの 置 き 換 えに 向 けた 適 切 な 措 置 について 検 討 するとともに 医 療 機 関 群 機 能 評 価 係 数 Ⅱ の 見 直 し 等 について 引 き 続 き 調 査 検 証 し その 在 り 方 について 引 き 続 き 検 討 すること 3. かかりつけ 医 かかりつけ 歯 科 医 に 関 する 評 価 等 の 影 響 を 調 査 検 証 し 外 来 医 療 歯 科 医 療 の 適 切 な 評 価 の 在 り 方 について 引 き 続 き 検 討 すること 4. 紹 介 状 なしの 大 病 院 受 診 時 の 定 額 負 担 の 導 入 の 影 響 を 調 査 検 証 し 外 来 医 療 の 機 能 分 化 連 携 の 推 進 について 引 き 続 き 検 討 する こと 5. 質 が 高 く 効 率 的 な 在 宅 医 療 の 推 進 について 重 症 度 や 居 住 形 態 に 応 じた 評 価 の 影 響 を 調 査 検 証 するとともに 在 宅 専 門 の 医 療 機 関 を 含 めた 医 療 機 関 の 特 性 に 応 じた 評 価 の 在 り 方 患 者 の 特 性 に 応 じた 訪 問 看 護 の 在 り 方 等 について 引 き 続 き 検 討 すること 6. 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 におけるアウトカム 評 価 の 導 入 維 持 期 リハビリテーションの 介 護 保 険 への 移 行 状 況 廃 用 症 候 群 リハ ビリテーションの 実 施 状 況 等 について 調 査 検 証 し それらの 在 り 方 について 引 き 続 き 検 討 すること 7. 精 神 医 療 について デイケア 訪 問 看 護 や 福 祉 サービス 等 の 利 用 による 地 域 移 行 地 域 生 活 支 援 の 推 進 入 院 患 者 の 状 態 に 応 じた 評 価 の 在 り 方 適 切 な 向 精 神 薬 の 使 用 の 推 進 の 在 り 方 について 引 き 続 き 検 討 すること 8. 湿 布 薬 の 処 方 に 係 る 新 たなルールの 導 入 の 影 響 も 含 め 残 薬 重 複 多 剤 投 薬 の 実 態 を 調 査 検 証 し かかりつけ 医 とかかりつけ 薬 剤 師 薬 局 が 連 携 して 薬 剤 の 適 正 使 用 を 推 進 する 方 策 について 引 き 続 き 検 討 すること あわせて 過 去 の 取 組 の 状 況 も 踏 まえつつ 医 薬 品 の 適 正 な 給 付 の 在 り 方 について 引 き 続 き 検 討 すること 29

30 平 成 28 年 度 診 療 報 酬 改 定 に 係 る 答 申 書 附 帯 意 見 2 9. 医 薬 品 医 療 機 器 の 評 価 の 在 り 方 に 費 用 対 効 果 の 観 点 を 試 行 的 に 導 入 することを 踏 まえ 本 格 的 な 導 入 について 引 き 続 き 検 討 するこ と あわせて 著 しく 高 額 な 医 療 機 器 を 用 いる 医 療 技 術 の 評 価 に 際 して 費 用 対 効 果 の 観 点 を 導 入 する 場 合 の 考 え 方 について 検 討 すること 10. 患 者 本 位 の 医 薬 分 業 の 実 現 のための 取 組 の 観 点 から かかりつけ 薬 剤 師 薬 局 の 評 価 やいわゆる 門 前 薬 局 の 評 価 の 見 直 し 等 薬 局 に 係 る 対 物 業 務 から 対 人 業 務 への 転 換 を 促 すための 措 置 の 影 響 を 調 査 検 証 し 調 剤 報 酬 の 在 り 方 について 引 き 続 き 検 討 すること 11. 後 発 医 薬 品 に 係 る 数 量 シェア80% 目 標 を 達 成 するため 医 療 機 関 や 薬 局 における 使 用 状 況 を 調 査 検 証 し 薬 価 の 在 り 方 や 診 療 報 酬 における 更 なる 使 用 促 進 について 検 討 すること 12. ニコチン 依 存 症 管 理 料 による 禁 煙 治 療 の 効 果 について 調 査 検 証 すること 13. 経 腸 栄 養 用 製 品 を 含 めた 食 事 療 養 に 係 る 給 付 について 調 査 を 行 い その 在 り 方 について 検 討 すること 14. 在 宅 自 己 注 射 指 導 管 理 料 等 の 評 価 の 在 り 方 について 引 き 続 き 検 討 すること 15. 未 承 認 薬 適 応 外 薬 の 開 発 の 進 捗 新 薬 創 出 のための 研 究 開 発 の 具 体 的 成 果 も 踏 まえた 新 薬 創 出 適 応 外 薬 解 消 等 促 進 加 算 の 在 り 方 薬 価 を 下 支 えする 制 度 として 創 設 された 基 礎 的 医 薬 品 への 対 応 の 在 り 方 年 間 販 売 額 が 極 めて 大 きい 医 薬 品 を 対 象 とした 市 場 拡 大 再 算 定 の 特 例 の 在 り 方 について 引 き 続 き 検 討 すること 16. 公 費 負 担 医 療 に 係 るものを 含 む 明 細 書 の 無 料 発 行 の 促 進 について 影 響 を 調 査 検 証 し その 在 り 方 について 引 き 続 き 検 討 すること 17. 診 療 報 酬 改 定 の 結 果 検 証 等 の 調 査 について NDB 等 の 各 種 データの 活 用 により 調 査 の 客 観 性 の 確 保 を 図 るとともに 回 答 率 の 向 上 にも 資 する 調 査 の 簡 素 化 について 検 討 すること また 引 き 続 き 調 査 分 析 手 法 の 向 上 について 検 討 し 調 査 の 信 頼 性 の 確 保 に 努 めるこ と 18. ICTを 活 用 した 医 療 情 報 の 共 有 の 評 価 の 在 り 方 を 検 討 すること 30