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1 竹 内 和 義 2011 年 10 月 秋 田

2 臨 床 症 状 / 診 断 手 順 / 治 療 法 異 なる 腹 痛 など 客 観 的 臨 床 症 状 が 不 明 確 術 後 膵 炎 膵 臓 の 取 り 扱 い ハイライズシンドローム, 交 通 事 故 臨 床 的 鑑 別 は 不 可 能 急 性 膵 炎 と 慢 性 膵 炎 の 急 性 期 は 同 じ 慢 性 膵 炎 関 連 する3 臓 器 炎 に 注 目

3 酵 素 前 駆 体 活 性 化 の 部 位 チモーゲン PSTI:トリプシンイ ンヒビター 正 常 な 酵 素 前 駆 体 の 十 二 指 腸 への 放 出 とエンテロキナーゼによる 活 性 化 J.C.Wittemore Compendiumu Oct, 2005

4 急 性 膵 炎 発 症 メカニズム 酵 素 前 駆 物 質 の 活 性 化 炎 症 性 メディアイター 産 生 虚 血 SIRS: 全 身 性 炎 症 反 応 症 候 群 多 臓 器 不 全 損 傷 炎 症 虚 血 壊 死 アポトーシス 神 経 原 性 刺 激 膵 臓 の 炎 症 による 局 所 および 全 身 性 続 発 症 J.C.Wittemore Compendiumu Oct, 2005

5 膵 炎 の 原 因 ( 関 連 因 子 ) 栄 養 食 事 性 ( 犬 のみ) 高 脂 肪 食 肥 満 薬 物 有 機 リン( 猫 ) Lアスパラギナーゼ 臭 化 カリウム( 犬 ) アンチモン 類 ( 犬 ) その 他 多 数 感 染 性 因 子 トキソプラズマ 吸 虫 猫 カリシウイルス( 強 毒 ) FIP パルボ ヘルペス 内 分 泌 性 ( 犬 のみ) 副 腎 皮 質 機 能 亢 進 症 甲 状 腺 機 能 低 下 症 糖 尿 病

6 膵 炎 の 原 因 (2) 品 種 好 発 性 犬 M.シュナウザー テリア 猫? 在 来 短 毛 種 シャム 猫 その 他 の 因 子 高 脂 血 症 胆 汁 逆 流 猫 の 胆 管 肝 炎 併 発 十 二 指 腸 内 容 物 逆 流 猫 :IBDの 併 発 胆 管 膵 管 閉 塞 高 Ca 血 症 虚 血 外 傷 膵 外 傷

7 上 腹 部 不 鮮 明 化 上 腹 部 マス 腹 腔 内 臓 器 の 変 位 小 腸 の 拡 張 ( 液 体 orガス) 肝 腫 大

8 感 度 :11%から 67% 習 熟 度 により 差 が 激 しい

9 急 性 壊 死 性 膵 炎 : 壊 死 性 病 変 優 性 急 性 化 膿 性 膵 炎 : 化 膿 性 病 変 優 性 ( 好 中 球 主 体 ) 病 理 組 織 学 的 所 見 : 線 維 化, 腺 房 萎 縮 慢 性 活 動 性 膵 炎 : 線 維 化 と 壊 死 病 変 が 共 存 膵 臓 の 結 節 性 過 形 成 膵 臓 腫 瘍 膵 偽 嚢 胞 膵 膿 瘍 膵 萎 縮

10 慢 性 急 性 慢 性 急 性 % 9.6

11 等 が 主 病 変 病 理 組 織 学 的 診 断 が 唯 一 の 診 断 方 法 生 前 に, 臨 床 的 にCPとANPを 鑑 別 診 断 することは 難 しい ANPとCPは 異 なる 病 理 発 生 または 相 互 関 連 性?

12 急 性 壊 死 性 膵 炎 急 性 化 膿 性 膵 炎 健 康 慢 性 膵 炎 膵 結 節 性 過 形 成 膵 腫 瘍 膵 機 能 不 全 糖 尿 病 膵 外 分 泌 不 全

13 臨 床 症 状 臨 床 症 状 1 食 欲 不 振 70% 2 元 気 消 失 52% 3 嘔 吐 39% 4 体 重 減 少 22% 5 下 痢 まれ 身 体 検 査 所 見 1 脱 水 51% 2 可 視 粘 膜 蒼 白 30% 3 黄 疸 24% 呼 吸 促 迫 呼 吸 困 難 低 体 温 発 熱 頻 拍 腹 痛 触 診 可 能 マス

14 胆 管 肝 炎 の 猫 1. 83%がIBDを 併 発 2. 50%が 膵 炎 を 併 発 3. 39%がIBDと 膵 炎 を 併 発 腎 炎 を 併 発 する 場 合 あり 実 験 的 には 証 明 されていない( 推 論 の 域 ) 品 種 好 発 性 なし 性 差 なし 年 齢 胆 管 肝 炎 : 中 齢 から 高 齢 に 多 い IBDと 膵 炎 は 年 齢 傾 向 なし 他 の 研 究 組 織 学 的 に 膵 炎 と 証 明 中 64%に 胆 管 肝 炎 併 発

15 胆 管 膵 管 胆 管 膵 管 犬 の 十 二 指 腸 猫 の 十 二 指 腸

16 十 二 指 腸 から 胆 管 への 上 向 性 感 染 が 主 因 細 菌 抗 原 への 免 疫 反 応 持 続 的 炎 症 反 応 多 くの 場 合 原 因 不 明 原 因 不 明 ただし 食 物 抗 原, 細 菌 抗 原 への 過 剰 免 疫 反 応 が 考 えられる

17 特 に 急 性 胆 管 肝 炎 は 細 菌 感 染 を 伴 う 胆 管 の 炎 症 は 細 菌 感 染 が 主 因 消 化 管 粘 膜 に 炎 症 性 細 胞 が 浸 潤 正 常 なGI 免 疫 機 構 に 異 常 な 抗 原 刺 激 正 常 な 抗 原 に 対 する 過 剰 免 疫 反 応 膵 管 と 総 胆 管 の 共 有 食 事 / 高 脂 血 症 との 関 連 性 は 証 明 されていない

18 1. CBC 2. 血 液 化 学 3. 尿 検 査 軽 度 or 非 特 異 的 変 化 犬 の 重 度 膵 炎 血 小 板 減 少 症 :59% 好 中 球 増 加 と 左 方 移 動 :55% 貧 血 :29% 猫 の 重 度 膵 炎 貧 血 :26% 血 液 濃 縮 :13% 白 血 球 増 多 症 :30% 白 血 球 減 少 症 :15%

19 合 併 症 の 炎 症 性 疾 患 脂 肪 肝 を 反 映 嘔 吐 下 痢 による 腎 前 性 まれに 腎 炎 併 発 一 過 性 orストレス 性? 22 例 中 5 例 の 報 告

20 膵 炎 を 検 出 する 能 力 中 等 度 ~ 重 度 100% 軽 度 54% 膵 特 異 性 リパーゼ fpli :Pancreatic Lipase Immunoreactivity 全 体 で67% 膵 炎 を 否 定 する 能 力 健 康 猫 100% 非 膵 炎 有 病 猫 67% 全 体 で92%

21 TLI:トリプシン 様 免 疫 反 応 検 査 Trypsin Like Immunoreactivity 膵 外 分 泌 腺 の 総 量 膵 外 分 泌 機 能 低 下 症 の 診 断 に 最 適 膵 炎 の 診 断 低 い 感 度 そこそこの 特 異 性 膵 炎 の 診 断 TLIからPLIに 感 度 の 比 較 Forman et,.al 2004 ftli 33% fpli 100% 超 音 波 22 35% 人 のCT 75 90% 猫 のCT 20%

22 ftli fpli H: 健 康 猫 N: 非 膵 炎 病 的 猫 M: 軽 度 膵 炎 M S: 中 重 度 膵 炎

23 十 二 指 腸 腺 癌 の 症 例

24

25 集 中 治 療 が 必 要 炎 症 性 疾 患 (IBD/ 胆 管 肝 炎 ) 食 物 不 耐 性 /アレルギー 寄 生 虫 /トリコモナス ヘリコバクター

26 補 助 療 法 - 血 漿 10ml/kg

27 積 極 的 な 脱 水 の 補 正 組 織, 膵 臓 の 循 環 の 保 持 軽 度 脱 水 皮 下 補 液 可 乳 酸 リンゲル 0.9% 生 食 カリウムの 補 正 ( 低 カリウム) その 他 の 電 解 質, 酸 塩 基 平 衡

28 モルヒネ( 即 効 性 )の 用 量, 用 法 mg/kg IM, SC q3 6 hr トランキライザーの 併 用 が 望 ましい (Hendrix & Hansen 2000) - Acepromazine mg/kg SC, IM mg/kg IM, SC (Grubb 2007) mg/kg IV q8hr mg/kg IM, SC q3 4 hr mg/kg PO q6 8h ブトルファノール mg/kg SC q6hr (Hansen 2007)

29 稀 に 呼 吸 抑 制 モルヒネの30 倍 の 作 用 猫 は 口 腔 粘 膜 内 投 与 可 能 (IMに 相 当 ) CNF 圧 上 昇 の 可 能 性 ( 頭 部 外 傷 などは 禁 忌 ) LD50 243mg/kg ラット

30 mg/kg IM, IV or SC q6 12h (Hendrix and Hansen 2000) mg/kg IM, IV (may also be given orally) (Mathews 1999) mg/kg IV, IM, SC, epidural (Boothe 1999) mg/kg IM, IV or SC q6 12h (Hendrix and Hansen 2000) mg/kg IM, IV (may also be given orally) (Mathews 1999) mg/kg IM, IV, SC q6 8h; mg/kg PO q6 12h (Hansen 2003a)

31 中 枢 性 抑 制 と 併 用 すると CNS 抑 制 呼 吸 抑 制 mg/kg IM or SC q1 3 h (Hendrix and Hansen 2000)

32 体 重 <5kg& 猫 用 量 パッチサイズ 25 mcg/hr or 12.5 mcg/hr フェンタニル 含 有 量 2.5 mg 1.25 mg 犬 5 10kg 25 mcg/hr 2.5 mg 10 20kg 50 mcg/hr 5 mg 20 30kg 75 mcg/hr 7.5 mg >30kg 100 mcg/hr 10 mg

33 脱 水 状 態 の 動 物 腎 血 管 の 収 縮. 虚 血 嘔 吐, 下 痢 要 注 意 疼 痛, 腹 痛 緩 和 効 果 を 認 め 推 奨 してる 研 究 者 あり

34 嘔 吐 症 状 のある 場 合 のみ 長 期 消 化 管 絨 毛 萎 縮, 脂 肪 肝! 時 間 絶 食 少 量 の 水 ( 氷 )から 開 始 低 脂 肪 食 猫 はアミノ 酸 が 膵 液 分 泌 の 引 き 金 蛋 白 含 有 量 (30 45%) 経 十 二 指 腸 ( 経 食 道, 胃 瘻 ) 膵 臓 への 細 菌 流 入 抑 制 全 身 性 炎 症 反 応 の 抑 制 効 果 2-4 日 以 上 の 絶 食, 絶 水 が 必 要 な 場 合

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36

37 空 腸 チューブ

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42 セロトニン 拮 抗 剤 0.1 1mg/kg PO, IV q12 24 (Armstrong 2007) 非 常 に 効 果 的 ドパミンD2,α2アドレナリン 拮 抗 剤 mg/kg SC, IM q8hr NK1レセプター 拮 抗 剤 米 国 犬 のみ 認 可 猫 効 能 外 使 用 1mg/kg PO sid

43 中 枢 NK1レセプ ター 拮 抗 剤 マロピタント (Cerenia) サブスタンスP

44 ドパミンD2 受 容 体 遮 断 薬 mg/kg q8hr PO mg/kg/hr CRI 猫 の 制 吐 剤 としては 効 果 悪 い? 作 用 持 続 時 間 短 い Hall & Washbau 2000

45 ヒスタミンおよびブラジキニン 誘 発 性 毛 細 血 管 透 過 性 亢 進 が 膵 臓 の 出 血 性 壊 死 を 増 強 H1ブロッカー 塩 酸 ジフェンヒドラミン 2mg/kg 1 日 2 回 IM( 血 管 浮 腫, 蕁 麻 疹 ) 2 4mg/kg PO q8hr ( 膵 炎 の 補 助 療 法, (Sheck 2005) H2ブロッカー ラニチジン(ザンタック) 1 2mg/kg PO, IV, SC q12hr(sellon 2007) ファモチジン(ガスター) 0.5 1mg/kg PO, SID BID (Zoran 2006)

46 つまり 膵 酵 素 の 腹 腔 内 漏 出 を 示 唆 膵 炎 膵 液 の 膵 周 囲 の 脂 肪 組 織 を 溶 解 脂 肪 溶 解 トリグリセリド 産 生 TGと 血 中 イオン 化 Caが 結 合 イオン 化 Caの 減 少 mg/kg IV /12 24hrかけて 60 90mg/kg/day CRI ( 輸 液 剤 に 混 じて)

47 実 験 的 猫 の 膵 炎 (5mcg/kg/min) 膵 臓 の 血 流 を 改 善 毛 細 血 管 透 過 性 を 抑 制 同 時 に( 効 果 の 多 様 性 ) 腎 血 流 & 尿 産 生 を 促 進 心 臓 に 陽 性 変 力 作 用

48 急 性 膵 炎 は 無 菌 的 に 発 症 するが, 壊 死 および 炎 症 は 細 菌 の 移 動 増 殖 を 引 き 起 こしやすい E.Coli 等 の 大 腸 菌 系 細 菌 が 主 これまで 考 えられていたより 膵 炎 は 細 菌 の 増 殖 が 起 こりやすい 50mg/kg IM q8hr (widdisonら 1994) エンロフロキサシン アンピシリン 膵 臓 への 浸 透 性 高 い

49

50 5g/20ml 25%(3 726 円 ), 12.5g/50ml( 田 辺 ) 重 度 の 低 アルブミン 血 症 ( <2.0 g/dl) 重 度 浮 腫, SIRS/ 敗 血 症 血 管 透 過 性 亢 進 投 与 初 期 ボーラス 投 与 2ml/kg (1 時 間 かけて) その 後 0.3 ml/kg/hr 目 標 値 (アルブミン)に 達 するまで 犬 および 猫 の 適 用 症 PLE, PSSを 含 む 肝 疾 患, 肝 リピ 肝 不 全, GDV, 敗 血 症 性 腹 膜 炎 膵 炎, 蛋 白 漏 出 性 腎 炎

51 コロイド 浸 透 圧 を 効 果 的 に 上 昇 毛 細 血 管 の 透 過 性 を 軽 減 高 浸 透 圧 により 間 質 の 水 分 を 減 少 循 環 血 液 量 を 増 加 末 梢 の 浮 腫 を 改 善

52

53 重 大 な 問 題 なし 最 初 の 投 与 から1 週 間 以 上 経 過 再 投 与 しない 方 が 良 い

54 症 例 情 報 日 本 猫 12 歳 齢 去 勢 雄 3 種 混 合 ワクチン 接 種 済 み 完 全 室 飼 育, 多 頭 飼 育 環 境 身 体 検 査 体 重 3.92 kg 体 温 38.7 呼 吸 : 正 常 脱 水 10% 可 視 粘 膜 軽 度 黄 染

55 現 病 歴 3 日 間 食 欲 不 振 後 本 日 嘔 吐 頻 回 飼 育 環 境 屋 内, 多 頭 飼 育 主 訴 本 日 胃 液 を 頻 回 嘔 吐 3 日 前 の 糞 便 は 正 常 尿 意 正 常 大 量 の 尿 をした?

56 RBC (x10 6 /μl) WBC (/μl) 9, PCV (%) Band-N Hb (g/dl) Seg-N 8, MCV (fl) Lym MCHC (%) Mon Plat (x10 3 /μl) 十 分 Eos Bas 有 棘 RBC, 破 砕 RBC, 多 染 性 RBC 好 中 球 中 毒 性 変 化 リング 状 核 左 方 移 動

57 TP g/dl BUN mg/dl Alb g/dl Cre mg/dl Glob 4.9 g/dl UN/Cr 29.6 ALT U/l AST U/l Ca ,9 mg/dl ALP U/l P mg/dl TBil mg/dl Na meq/l TCho mg/dl K meq/l TG mg/dl Cl meq/l Glu mg/dl Amy > U/l GGT U/l Lip U/l NH μg/dl

58 fpli: 52.0 μg/l ( ) FIV (-), FeLV (-)

59 PX 頻 回 の 嘔 吐 水 性 粘 血 便 (#3 病 日 ) 脱 水 10% CBC 好 中 球 左 方 移 動 中 毒 性 変 化 ストレスパターン Chemistry AST:112, ALP:49 Tbil:3.8 Tcho:218, TG:292 Glu:290:NH3:254 Amy:>3,000?Lip:716

60 胆 管 肝 炎 膵 炎? IBD? fpli=idexx ラボラトリーズ 採 血 7 月 9 日 検 体 受 付 7 月 11 日 検 査 報 告 日 7 月 19 日 (FAX) 52.0 ug/l ( )

61 #1 病 日 輸 液 脱 水 補 正 H2ブロッカー 制 吐, ラニチジン 2.5mg/kg SC レギュラーインスリン 高 血 糖 ( 一 過 性 )0.1 U/kg IV (1 回 で mg/dl) 腹 痛 制 吐 ブトルファノール 0.5mg/kg IV 蛋 白 分 解 酵 素 阻 害? FOY ( 8mg/kg/day IV inf ) 抗 生 物 質 ピペラシリン 20mg/kg IV,エンロフロキサシン 5mg/kg DIC 予 防 低 分 子 ヘパリン(フラグミン) 100IU/kg/day IVinf

62 第 3 病 日 水 様 粘 血 便 嘔 吐 (-) 絶 食 (3 日 目 ) メトロニタ ソ ール,スルファサラシ ン,フ ロハ イオティクス 開 始 第 4 病 日 赤 色 水 様 便 嘔 吐 (-)のため 食 事 開 始 したが 食 べない 第 6 病 日 食 欲 少 し 出 る

63 検 査 基 準 7/9 7/11 7/12 7/16 7/21 BUN Tbil TP Alb Amy <2500 > Lip < PLI K 初 診 退 院 再 診

64 症 例 日 本 猫 7 歳 8カ 月 齢 日 本 猫 去 勢 オス 体 重 6.7kg

65 主 訴 4 日 前 から 食 欲 廃 絶 泡 状 物 嘔 吐 頻 回 尿 便 ( 正 常 ) 除 草 剤 散 布 歴! バスタ グルホシネート 有 機 リン 身 体 検 査 可 視 粘 膜 軽 度 黄 染 脱 水 5% 心 音 呼 吸 音 正 常 神 経 症 状 - 瞳 孔 正 常 CRT <2Sec

66 WBC 8,600 /ul Band 86 Seg 5,332 Lym 2,580 Mon 258 Eos 344 Bas 0 RBC 11,61 x10 4 /ul Hb 18.7 PCV 55.5 MCV 47.7 MCH 16.1 MCHC 33.7

67 5 月 8 日 5 月 10 日 5 月 14 日 5 月 16 日 5 月 18 日 BUN 18.2 Creat 1.1 Tbil GOT GPT > ALP GGT NH TP Alb Glu Tcho TG CK Ca 9.3 P Na K Cl SpecfPL 13.1(<3.6)

68 輸 液 ABPC メタカム 複 合 ビタミン 肝 保 護 剤 ペリアクチン ザンタック フラジール キドミン App なし 少 量 少 量 完 食 完 食 完 食 完 食

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