低Na血症の治療

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1 Clinical question 2015 年 5 月 10 日 JHOSPITALIST Network 低 Na 血 症 における 急 性 期 のマネジメント 亀 田 総 合 病 院 総 合 内 科 後 期 研 修 医 小 林 知 志 監 修 佐 田 竜 一 分 野 : 電 解 質 テーマ: 疾 患 の 臨 床 徴 候 治 療

2 症 例 :85 歳 女 性 主 訴 : 転 倒 現 病 歴 認 知 症 はあるが 車 椅 子 に 自 力 移 乗 できる 方 10 日 前 から 尿 が 出 にくくなり トイレの 頻 度 が 増 えた 当 日 部 屋 で 転 倒 しているのを 家 族 が 発 見 し 救 急 要 請 意 識 状 態 に 変 化 はなく 痙 攣 や 嘔 吐 は 認 めなかった 内 服 は 忘 れずにしていた 食 欲 はやや 低 下 していた 既 往 歴 高 血 圧 左 錐 体 髄 膜 瘤 : 手 術 内 服 薬 カルベジロール 1.25mg1T ニフェジピン 20mg3T エソメプラゾール 10mg1T ロサルタン/ヒドロクロロチアジド 合 剤 1T フルニトラゼパム 1mg1T オランザピン 5mg1T エチゾラム 0.5mg3T 麻 子 仁 丸 3 包 桂 枝 茯 苓 丸 18T

3 身 体 所 見 意 識 清 明 BT36.6 BP123/60mmHg HR 62/min RR 16/min SpO 2 96%(RA) 右 眼 上 部 に 血 腫 あり 口 腔 内 乾 燥 あり 腋 窩 乾 燥 なし 心 雑 音 なし 呼 吸 音 : 清 四 肢 に 浮 腫 なし 心 電 図 HR 67 正 常 洞 調 律 +PAC PQ 延 長 QT 延 長 ST 変 化 なし Labo data WBC 9000 /μl AST 42 IU/L T-Bil 1.2 mg/dl Na 108 meq/l Hb 13.5 g/dl ALT 16 IU/L D-Bil 0.3 mg/dl K 2.4 meq/l Plt 16 万 /μl LDH 287 IU/L CK 627 IU/L Cl 66 meq/l TP 7.3 g/dl ALP 386 IU/L BUN 10 mg/dl Mg 2.0 mg/dl Alb 4.0 g/dl γ-gt 21 IU/L Cr 0.61 mg/dl Glu 143 mg/dl 静 脈 血 ガス 尿 所 見 PH 7.53 HCO mmol/l PCO mmhg Lac 2.7 mmol/l 異 常 所 見 なし PO mmhg

4 Clinical Question 1そもそも 補 正 ってNaがどの 程 度 低 ければ したほうがいいの? この 症 例 では[Na]=108mEq/Lと 低 いけど 2 今 晩 はどう 補 正 するか? 速 度 は? 方 法 は?

5 Overview 低 Na 血 症 による 症 状 どんな 時 に どんな 症 状 があるか 低 Na 血 症 の 原 因 鑑 別 をどこまで 詰 めるか 低 Na 血 症 の 治 療 2014 年 に 欧 州 の3 学 会 (European Society of Endocrinology/European Society of Intensive Care Medicine/European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association)によるガイドラインが 発 表 されたので 参 考 にした * 実 臨 床 で 用 いやすいように 簡 略 化 してあるため 詳 細 はガイドライン 参 照 のこと (Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia.2014)

6 低 Na 血 症 による 症 状 状 況 症 状 脳 浮 腫 頭 痛 嘔 気 / 嘔 吐 痙 攣 意 識 障 害 無 気 力 昏 睡 死 に 至 る 脳 細 胞 が 低 張 な 細 胞 外 液 に 適 応 している 無 症 候 どのように 適 応 する? 無 症 候 性 低 Na 血 症 は 放 置 で 良 いのか?

7 脳 浮 腫 と 脳 細 胞 適 応 までの 機 序 細 胞 外 液 が 低 張 になる 正 常 自 由 水 の 細 胞 内 への 移 行 脳 浮 腫 自 由 水 の 細 胞 外 への 移 行 脳 細 胞 が 低 張 な 細 胞 外 液 の 環 境 に 適 応 している 状 況 >> 数 日 かかる N Engl J Med 2000; 342: から 改 変 して 引 用 尿 素 などの 細 胞 外 への 移 行 Na Cl Kの 細 胞 外 への 移 行

8 無 症 候 性 低 Na 血 症 は 本 当 に 無 症 候 か? 無 症 状 の 低 Na 血 症 { 平 均 [Na]=126( )} 患 者 122 名 と 対 照 群 244 名 で 比 較 した 症 例 対 照 研 究 (Am J Med.2006 ;119(1):71.e1-8.) 症 状 低 Na 血 症 群 対 照 群 結 果 転 倒 による 受 診 21.3% 5.3% P<0.001 つぎ 足 歩 行 による ふらつきの 程 度 1336±320mm 1047±172mm P=0.003 刺 激 に 対 する 反 応 速 度 673±182msec 615±184msec P<0.001 低 Na 血 症 は 一 見 無 症 候 であっても 転 倒 リスクが 増 加 する!

9 Overview 低 Na 血 症 による 症 状 どんな 時 に どんな 症 状 があるか 低 Na 血 症 の 原 因 鑑 別 をどこまで 詰 めるか 低 Na 血 症 の 治 療 2014 年 に 欧 州 の3 学 会 (European Society of Endocrinology/European Society of Intensive Care Medicine/European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association)によるガイドラインが 発 表 されたので 参 考 にした * 実 臨 床 で 用 いやすいように 簡 略 化 してあるため 詳 細 はガイドライン 参 照 のこと (Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia.2014)

10 低 Na 血 症 のマネジメント 偽 性 低 Na 血 症 体 液 量 減 少 体 液 量 不 変 体 液 量 増 加 尿 中 [Na]>20 腎 性 喪 失 利 尿 剤 使 用 ミネラル コルチコイド 欠 乏 浸 透 圧 利 尿 Cerebral salt wasting syndrome 尿 中 [Na]<20 嘔 吐 下 痢 熱 傷 膵 炎 出 血 副 腎 不 全 甲 状 腺 機 能 低 下 SIADH 尿 中 [Na]>20 急 性 / 慢 性 腎 不 全 尿 中 [Na]<20 心 不 全 肝 硬 変 ネフローゼ 症 候 群 最 初 に 評 価 すべきは 偽 性 低 Na 血 症 の 有 無 と 体 液 量 ハリソン 内 科 学 第 4 版 より 一 部 改 変 し 引 用

11 偽 性 低 Na 血 症 の 機 序 と 要 因 機 序 血 清 浸 透 圧 要 因 細 胞 内 細 胞 外 へ 自 由 水 移 動 を 促 し 血 清 [Na]を 下 げる 検 査 の 問 題 で 見 かけ 上 血 清 [Na]を 下 げる 等 張 もしくは 高 張 低 張 等 張 糖 マンニトール グリシン 造 影 剤 カリウム ( 細 胞 内 濃 度 の 低 下 ) トリグリセリド コレステロール 高 蛋 白 Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia.2014 より 一 部 改 変 し 抜 粋 水 分 Na 以 外 にも 血 清 Na 濃 度 に 影 響 する 要 因 がある

12 浸 透 圧 物 質 が 血 清 [Na]に 与 える 影 響 : 血 糖 : Kなどの 細 胞 内 分 子 : Naなどの 細 胞 外 分 子 高 血 糖 の 場 合 細 胞 外 液 の 浸 透 圧 自 由 水 が 細 胞 外 に 移 行 100mg/dL 上 昇 で [Na] mEq/dL 低 下 細 胞 外 液 自 由 水 細 胞 内 液 低 カリウム 血 症 の 場 合 細 胞 内 液 の 浸 透 圧 自 由 水 が 細 胞 外 に 移 行 自 由 水 浸 透 圧 に 関 連 する 物 質 の 補 正 をすることで 自 由 水 の 移 動 が 生 じ 血 清 [Na]が 改 善 する

13 身 体 所 見 での 体 液 評 価 の 限 界 口 腔 粘 膜 乾 燥 or 舌 縦 皺 感 度 85% 特 異 度 58% (J Emerg Med. 1992;10(3): ) Capillary refill time(crt) 延 長 (>2 秒 ) 感 度 34% 特 異 度 95% (Ann Emerg Med ;20(6):601-5.) 但 し 高 齢 者 (62-95 歳 平 均 75 歳 )では 健 常 者 でもCRT 正 常 上 限 が4.5 秒 となる 人 もいるため Cut-offを2 秒 にすると 高 齢 者 では 使 えない (Ann Emerg Med ;17(9):932-5.) 腋 窩 乾 燥 感 度 43% 特 異 度 89% (Intern Med. 2012;51(10): ) 診 察 のみで 脱 水 の 確 実 な 除 外 は 困 難 診 察 のみで 確 実 に 診 断 できるのは 高 度 の 脱 水 のみ

14 Overview 低 Na 血 症 による 症 状 どんな 時 に どんな 症 状 があるか 低 Na 血 症 の 原 因 鑑 別 をどこまで 詰 めるか 低 Na 血 症 の 治 療 2014 年 に 欧 州 の3 学 会 (European Society of Endocrinology/European Society of Intensive Care Medicine/European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association)によるガイドラインが 発 表 されたので 参 考 にした * 実 臨 床 で 用 いやすいように 簡 略 化 してあるため 詳 細 はガイドライン 参 照 のこと (Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia.2014)

15 緊 急 性 が 高 い 状 況 = 脳 浮 腫 がある 場 合 脳 浮 腫 がある= 下 記 の 症 状 がある 頭 痛 嘔 気 / 嘔 吐 無 気 力 意 識 障 害 痙 攣 昏 睡 など 急 速 な[Na] 補 正 のメリットが 補 正 のデメリットである 浸 透 圧 性 脱 髄 症 候 群 の 危 険 性 を 上 回 る 似 た 病 態 を 呈 する 低 Na 血 症 以 外 の 疾 患 を 必 ず 除 外! 例 ) 中 毒 (アルコール 鎮 静 薬 など) 代 謝 障 害 ( 低 酸 素 血 症 高 Ca 血 症 低 血 糖 症 など) 重 症 感 染 症 ( 肺 炎 敗 血 症 など) 低 血 圧 高 血 圧 性 脳 症 重 症 高 体 温 / 低 体 温 脳 出 血 脳 梗 塞 脳 膿 瘍 髄 膜 炎 ハリソン 内 科 学 第 4 版 表 表 275-1より 引 用

16 脳 浮 腫 があると 判 断 した 場 合 の 治 療 3% 高 張 食 塩 水 150mLを20 分 かけて 静 注 した 後 に 採 血 Δ[Na]=5mEq/L or 症 状 の 改 善 があるまで 繰 り 返 す 症 状 が 改 善 した 場 合 3% 高 張 食 塩 水 は 中 止 原 因 検 索 / 治 療 を 開 始 するまで 生 理 食 塩 水 を 点 滴 する 6-12h 毎 に 血 清 [Na] 確 認 する 5mEq/L 以 上 補 正 したが 症 状 が 改 善 しない 場 合 3% 高 張 食 塩 水 静 注 継 続 1mEq/L/hrの 上 昇 が 目 標 4h 毎 に 血 清 [Na] 確 認 する 最 初 の24 時 間 の 補 正 は Δ[Na] 10mEq/L/24hに 留 める その 後 の 補 正 は Δ[Na] 8mEq/L/24hに 留 める 血 清 [Na]=130mEq/Lに 達 したら 補 正 は 終 了 する * 実 臨 床 で 用 いやすいように 簡 略 化 してあるため 詳 細 はガイドライン 参 照 のこと

17 脳 浮 腫 がないと 判 断 した 場 合 の 治 療 採 血 フォロー 等 でΔ[Na]=10mEq/L/24h 以 上 の 低 下 が 予 測 されるか? 予 測 される 場 合 3% 高 張 食 塩 水 150mLを 20 分 で 静 注 し 血 清 [Na] 確 認 予 測 されない 場 合 3% 高 張 食 塩 水 を 用 いた 積 極 的 な[Na] 補 正 はしない 原 因 疾 患 の 検 索 / 治 療 を 開 始 体 液 量 不 変 & 過 剰 の 場 合 輸 液 制 限 する 体 液 量 減 少 の 場 合 は 生 理 食 塩 水 を 点 滴 する 4-6h 毎 に 血 清 [Na] 確 認 する 最 初 の24 時 間 の 補 正 は Δ[Na] 10mEq/L/24hに 留 める その 後 の 補 正 は Δ[Na] 8mEq/L/24hに 留 める * 実 臨 床 で 用 いやすいように 簡 略 化 してあるため 詳 細 はガイドライン 参 照 のこと

18 補 正 予 測 式 輸 液 による 補 正 を 予 測 する 式 が 存 在 する Δ[Na]= { 輸 液 中 の([Na]+[K]) 血 清 [Na]} (TBW+1) (N Engl J Med 2000; 342: ) 血 清 [Na]<120mEq/Lの 患 者 群 に 上 記 予 測 式 を 使 用 して 補 正 を 行 ったが 74%で 過 剰 補 正 となった そのうち40%は 低 張 尿 排 泄 の 影 響 だと 思 われた (Clin J Am Soc Nephrol ;2(6):1110-7) 補 正 予 測 式 を 過 剰 に 信 用 しない

19 尿 による 血 清 [Na] 補 正 急 激 な[Na] 変 化 を 避 けるために 尿 中 [Na] [K]を 確 認 する Na K Na Kは 細 胞 膜 を 通 過 しないので 自 由 水 の 移 動 に 関 与 する tonicity( 張 度 )を 形 成 する 細 胞 内 液 細 胞 外 液 尿 中 [Na][K]に 応 じて 張 度 に 影 響 が 出 る 1 尿 中 ([Na]+[K])< 血 清 [Na] 自 由 水 排 泄 亢 進 [Na] 上 昇 傾 向 2 尿 中 ([Na]+[K])> 血 清 [Na] 自 由 水 排 泄 障 害 [Na] 低 下 傾 向

20 浸 透 圧 性 脱 髄 症 候 群 絶 対 に 発 症 しないための 補 正 速 度 は 明 らかでない ガイドラインが 引 用 しているCase report 54 例 のまとめ 発 症 した87%(47/54)の 補 正 速 度 は Δ[Na] 12mEq/L/24h and/or 20mEq/L/48h ガイドラインの 推 奨 [Na] 補 正 速 度 は 最 初 の24 時 間 で10mEq/Lまでとし 以 降 24 時 間 毎 に 8mEq/Lまでに 留 める 過 剰 補 正 の 場 合 は5%ブドウ 糖 液 などの 自 由 水 投 与 もしくはデスモプレシン2μgの 静 注 専 門 家 にコンサルト

21 本 症 例 のマネジメント 1 症 状 は 意 識 障 害 嘔 吐 痙 攣 といった 脳 浮 腫 症 状 はなし 2 原 因 は 尿 閉 による 自 由 水 排 泄 障 害 食 思 不 振 と 利 尿 剤 の 影 響 で[K]=2.4mEq/L [Na]=108mEq/Lとなったと 考 えた 3 治 療 計 画 は [K] 補 正 をすると 共 に 軽 度 脱 水 もあると 判 断 して 生 理 食 塩 水 500mL+KCL 20mEqを60mL/hrで 点 滴 開 始 した 予 測 式 による 補 液 の 影 響 はΔ[Na]= 約 0.17mEq/L/hr 上 昇 だった ただ 尿 閉 解 除 で[Na]の 変 動 が 予 想 されたため 頻 回 の 採 血 を 行 う 方 針 とした 治 療 開 始 後 9 時 間 でΔ[Na]=7mEq/L 上 昇 >1 日 当 たりのΔ[Na] 10mEq/Lが 予 想 されたため 5%ブドウ 糖 の 輸 液 に 変 更 した

22 Take home message 低 Na 血 症 を 補 正 する 前 にまず 行 うべきことは 偽 性 低 Na 血 症 の 有 無 と 体 液 量 の 評 価! 脳 圧 亢 進 様 症 状 がある 場 合 他 疾 患 が 除 外 出 来 れば [Na] 補 正 を 最 優 先 する 意 識 障 害 頭 痛 嘔 気 嘔 吐 痙 攣 無 気 力 昏 睡 脳 浮 腫 の 症 状 がなければ 補 正 を 急 ぐ 必 要 はない 浸 透 圧 性 脱 髄 症 候 群 の 危 険 性 を 出 来 るだけ 少 なくし 背 景 疾 患 を 検 索 / 治 療 する

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