「英語村(仮称)」事業様式集

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1 別 添 3 英 語 村 ( 仮 称 ) 事 業 様 式 集 < 提 案 書 等 作 成 に 当 たっての 注 意 点 > 1 事 業 応 募 者 は 応 募 希 望 表 明 書 を 提 出 した 際 東 京 都 教 育 委 員 会 から 指 定 されたアル ファベット( 以 下 指 定 アルファベット といいます )を 各 様 式 の 右 上 に 記 載 してく ださい 2 提 案 書 等 ( 様 式 1~ 様 式 37)は 原 則 として 各 様 式 で 指 定 している 用 紙 サイズ 及 び 枚 数 で 作 成 してください A4サイズは 縦 A3サイズは 横 とすることとします 3 様 式 A 及 び 様 式 Bは 電 子 メールによる 提 出 とし 様 式 Cから 様 式 Fまでの 提 出 部 数 は 2 部 その 他 の 提 案 書 等 の 提 出 部 数 は 35 部 とします 4 提 案 書 等 で 使 用 する 文 字 の 大 きさは 原 則 として9ポイント 以 上 としてください 図 中 の 文 字 についてはこの 限 りではありませんが 文 字 が 十 分 に 読 み 取 れる 程 度 の 大 きさ としてください 5 様 式 Aから 様 式 Fまでの 様 式 以 外 の 提 案 書 等 の 記 載 内 容 は 事 業 応 募 者 名 参 画 者 名 及 び 協 力 会 社 を 特 定 又 は 類 推 できる 内 容 としないでください 6 各 様 式 中 の 本 文 欄 などに 記 載 された 注 意 事 項 ( 印 ) 備 考 欄 の 記 載 については 提 案 書 等 の 提 出 時 に 削 除 してください 7 各 様 式 は Word 2010 又 は Excel 2010 を 使 用 して 作 成 し 各 情 報 が 保 存 されている CD-R を1 枚 提 出 してください( 計 算 の 数 式 及 び 他 のシートとのリンクが 残 ったままと し 再 計 算 等 が 可 能 な 状 態 で 提 出 してください ) 8 各 様 式 内 で 用 いる 図 表 写 真 等 については データでのカット&ペーストができる 状 態 のまま 提 出 してください なお Word 2010 又 は Excel 2010 での 印 刷 の 再 現 性 に 懸 念 がある 場 合 には 提 出 する CD-R に PDF データも 併 せて 提 出 することができます 本 様 式 集 における 用 語 の 定 義 は 英 語 村 ( 仮 称 ) 事 業 募 集 要 項 で 定 めるところによります

2 < 目 次 > 名 称 頁 1. 応 募 の 手 続 に 関 する 様 式 ( 様 式 A) 英 語 村 ( 仮 称 ) 事 業 募 集 要 項 等 説 明 参 加 申 込 書 1 ( 様 式 B) 英 語 村 ( 仮 称 ) 事 業 事 業 施 設 現 地 見 学 参 加 申 込 書 2 ( 様 式 C) 英 語 村 ( 仮 称 ) 事 業 応 募 希 望 表 明 書 3 ( 様 式 D) 英 語 村 ( 仮 称 ) 事 業 募 集 要 項 等 に 関 する 質 問 書 4 ( 様 式 E) 提 案 書 提 出 届 兼 参 画 者 及 び 協 力 会 社 一 覧 表 5 ( 様 式 F) 基 本 要 件 の 適 格 審 査 に 関 する 自 主 確 認 書 6 2. 提 案 書 様 式 ( 様 式 1) 事 業 施 設 コンセプト 目 標 指 標 及 び 効 果 検 証 7 ( 様 式 2) 開 業 時 期 運 営 期 間 開 業 までのスケジュール 8 ( 様 式 3) 利 用 者 受 入 見 込 数 9 ( 様 式 4)プログラム( 基 本 コース) 10 ( 様 式 5)プログラム( 基 本 コース) 個 票 11 ( 様 式 6)プログラム( 宿 泊 コース) 宿 泊 先 の 確 保 方 法 等 12 ( 様 式 7)プログラム(その 他 コース) 13 ( 様 式 8) 国 際 交 流 連 携 先 機 関 団 体 等 14 ( 様 式 9) 学 校 教 育 との 連 携 15 ( 様 式 10) 営 業 日 営 業 時 間 1 日 当 たり 最 大 受 入 人 数 16 ( 様 式 11) 組 織 体 制 プログラムスタッフ 17 ( 様 式 12)スタッフの 雇 用 育 成 退 職 労 務 管 理 18 ( 様 式 13) 利 用 の 受 付 申 込 方 法 19 ( 様 式 14) 利 用 料 金 20 ( 様 式 15) 営 業 及 び 広 報 に 関 する 計 画 21 ( 様 式 16) 安 全 衛 生 危 機 管 理 22 ( 様 式 17) 施 設 設 計 23 ( 様 式 18) 各 階 施 設 配 置 図 (1 階 ) 24 ( 様 式 19) 各 階 施 設 配 置 図 (2 階 ) 25 ( 様 式 20) 各 階 施 設 配 置 図 (3 階 ) 26 ( 様 式 21) 設 備 備 品 27 ( 様 式 22) 施 設 整 備 に 関 する 工 程 計 画 28 ( 様 式 23) 施 設 整 備 の 進 め 方 29 ( 様 式 24) 施 設 改 修 経 費 30 ( 様 式 25) 維 持 管 理 及 び 修 繕 計 画 31 ( 様 式 26) 事 業 の 実 施 体 制 に 関 する 提 案 32 ( 様 式 27) 事 業 安 定 化 方 策 に 関 する 提 案 33 ( 様 式 28) 事 業 収 支 計 画 など 財 務 計 画 の 考 え 方 と 特 色 34 ( 様 式 29) 事 業 実 績 35

3 ( 様 式 30) 事 業 収 支 計 画 書 ( 貸 借 対 照 表 ) 36 ( 様 式 31) 事 業 収 支 計 画 書 ( 損 益 計 算 書 ) 37 ( 様 式 32) 事 業 収 支 計 画 書 ( 資 金 収 支 計 算 書 ) 38 ( 様 式 33) 開 業 までに 要 する 経 費 前 提 条 件 表 39 ( 様 式 34) 運 営 期 間 における 経 費 前 提 条 件 表 40 ( 様 式 35) 事 業 収 支 計 画 書 ( 事 業 期 間 合 計 値 ) 41 ( 様 式 36) 出 資 金 及 び 協 賛 金 42 ( 様 式 37) 借 入 金 返 済 計 画 43

4 ( 様 式 A) 英 語 村 ( 仮 称 ) 事 業 平 成 年 月 日 募 集 要 項 等 説 明 参 加 申 込 書 平 成 28 年 4 月 14 日 ( 木 曜 日 ) 又 は15 日 ( 金 曜 日 )の 募 集 要 項 等 の 説 明 に 参 加 します 参 加 希 望 回 希 望 する 番 号 を 選 んで 希 望 日 時 欄 に 御 記 入 ください 開 催 日 Ⅰ 4 月 14 日 Ⅱ 4 月 15 日 開 催 時 間 1 午 前 10 時 ~11 時 2 午 前 11 時 ~12 時 3 午 後 2 時 ~3 時 4 午 後 3 時 ~4 時 5 午 後 4 時 ~5 時 6 午 後 5 時 ~6 時 日 日 希 望 日 時 第 1 希 望 第 2 希 望 時 間 時 間 参 加 者 (5 名 まで) 申 込 窓 口 企 業 名 所 属 ( 商 号 又 は 名 称 ) 役 職 名 氏 名 企 業 名 所 属 ( 商 号 又 は 名 称 ) 役 職 名 氏 名 企 業 名 所 属 ( 商 号 又 は 名 称 ) 役 職 名 氏 名 企 業 名 所 属 ( 商 号 又 は 名 称 ) 役 職 名 氏 名 企 業 名 所 属 ( 商 号 又 は 名 称 ) 役 職 名 氏 名 申 込 窓 口 電 話 電 子 メールアドレス ファクシミリ 1 電 子 メールにて 平 成 28 年 4 月 12 日 ( 火 曜 日 ) 正 午 までに 申 し 込 んでください 2 本 事 業 に 民 間 事 業 者 グループで 応 募 予 定 の 場 合 は グループを 構 成 する 予 定 の 企 業 の 中 から 参 加 者 を 決 めてください 宛 先 : 東 京 都 教 育 庁 指 導 部 指 導 企 画 課 国 際 教 育 事 業 担 当 TEL:

5 ( 様 式 B) 英 語 村 ( 仮 称 ) 事 業 平 成 年 月 日 事 業 施 設 現 地 見 学 参 加 申 込 書 平 成 28 年 4 月 19 日 ( 火 曜 日 ) 又 は20 日 ( 水 曜 日 )の 事 業 施 設 現 地 見 学 に 参 加 します 参 加 希 望 回 開 催 日 開 催 時 間 日 希 望 日 時 第 1 希 望 時 間 希 望 する 番 号 を 選 んで 希 望 日 時 欄 に 御 記 入 ください Ⅰ 4 月 19 日 Ⅱ 4 月 20 日 1 午 前 10 時 ~12 時 2 午 後 2 時 ~4 時 3 午 後 4 時 ~6 時 日 第 2 希 望 時 間 参 加 者 (5 名 まで) 申 込 窓 口 企 業 名 所 属 ( 商 号 又 は 名 称 ) 役 職 名 氏 名 企 業 名 所 属 ( 商 号 又 は 名 称 ) 役 職 名 氏 名 企 業 名 所 属 ( 商 号 又 は 名 称 ) 役 職 名 氏 名 企 業 名 所 属 ( 商 号 又 は 名 称 ) 役 職 名 氏 名 企 業 名 所 属 ( 商 号 又 は 名 称 ) 役 職 名 氏 名 申 込 窓 口 電 話 電 子 メールアドレス ファクシミリ 1 電 子 メールにて 平 成 28 年 4 月 15 日 ( 金 曜 日 ) 正 午 までに 申 し 込 んでください 2 本 事 業 に 民 間 事 業 者 グループで 応 募 予 定 の 場 合 は グループを 構 成 する 予 定 の 企 業 の 中 から 参 加 者 を 決 めてください 宛 先 : 東 京 都 教 育 庁 指 導 部 指 導 企 画 課 国 際 教 育 事 業 担 当 TEL:

6 ( 様 式 C) 平 成 年 月 日 英 語 村 ( 仮 称 ) 事 業 応 募 希 望 表 明 書 英 語 村 ( 仮 称 ) 事 業 への 応 募 を 希 望 します 応 募 予 定 者 応 募 窓 口 1 企 業 名 ( 商 号 又 は 名 称 ) 所 在 地 代 表 者 氏 名 企 業 名 ( 商 号 又 は 名 称 ) 所 在 地 代 表 者 氏 名 企 業 名 ( 商 号 又 は 名 称 ) 所 在 地 代 表 者 氏 名 企 業 名 ( 商 号 又 は 名 称 ) 所 在 地 代 表 者 氏 名 印 印 印 印 担 当 者 所 属 役 職 名 氏 名 1 原 則 として 募 集 要 項 P.10 第 2 2(2)ア(ア)の 役 割 を 果 たす 企 業 とします 1 本 表 明 書 に 所 要 の 事 項 を 記 入 し 下 記 の 受 付 期 間 内 に 受 付 窓 口 へ 持 参 してください 部 数 は2 部 とします 2 受 付 期 間 平 成 28 年 4 月 27 日 ( 水 曜 日 )から 平 成 28 年 5 月 12 日 ( 木 曜 日 )までとします 受 付 時 間 は 午 前 9 時 から 正 午 まで 及 び 午 後 1 時 から 午 後 5 時 までとします 3 本 事 業 に 民 間 事 業 者 グループで 応 募 予 定 の 場 合 は 応 募 予 定 者 欄 に 参 画 者 名 を 記 入 してください 4 担 当 者 は 応 募 予 定 者 欄 に 記 載 した 応 募 窓 口 の 企 業 に 属 している 方 としてください 5 本 事 業 に 応 募 する 際 の 注 意 事 項 (1) 応 募 予 定 者 欄 に 記 載 のない 企 業 が 事 業 応 募 者 又 は 参 画 者 になることはできません (2) 応 募 予 定 者 欄 に 記 載 した 企 業 の 一 部 が 参 画 者 にならない 場 合 も 応 募 することは 可 能 です (3) 民 間 事 業 者 グループで 応 募 する 場 合 応 募 希 望 表 明 書 に 記 載 した 応 募 予 定 者 を 構 成 する 企 業 を 追 加 変 更 して 応 募 することは 可 能 です (4) 応 募 希 望 表 明 書 提 出 後 に 上 記 (2) 又 は(3)に 該 当 することが 判 明 した 場 合 は 速 やかに 御 連 絡 ください 宛 先 : 東 京 都 教 育 庁 指 導 部 指 導 企 画 課 国 際 教 育 事 業 担 当 TEL: 東 京 都 確 認 印 3

7 ( 様 式 D) 英 語 村 ( 仮 称 ) 事 業 募 集 要 項 等 に 関 する 質 問 書 英 語 村 ( 仮 称 ) 事 業 募 集 要 項 等 について 次 のとおり 質 問 がありますので 提 出 します 企 業 名 所 在 地 部 署 名 提 出 者 担 当 者 名 電 話 FAX No. 書 類 名 頁 大 項 目 中 項 目 小 項 目 項 目 名 質 問 例 募 集 要 項 1 第 1 1 (1) 1 Excel2010のファイル 形 式 で 提 出 してください 2 本 事 業 に 民 間 事 業 者 グループで 応 募 予 定 の 場 合 は 募 集 要 項 P.10 第 2 2(2)ア(ア)の 役 割 を 果 たす 企 業 が 提 出 してください 3 質 問 は 簡 潔 かつ 具 体 的 に 記 入 してください 4 質 問 については まとめて 回 答 します 5 質 問 に 当 たって 使 用 する 言 語 は 日 本 語 とします 4

8 ( 様 式 E) 指 定 アルファベット 東 京 都 教 育 委 員 会 教 育 長 殿 平 成 年 月 日 提 案 書 提 出 届 兼 参 画 者 及 び 協 力 会 社 一 覧 表 英 語 村 ( 仮 称 ) 事 業 募 集 要 項 等 に 基 づき 提 案 書 等 を 提 出 いたします 下 記 の 者 は 全 て 募 集 要 項 第 2 2 事 業 応 募 者 の 要 件 を 満 たしていることを 誓 約 し また 本 提 案 書 に 記 載 の 内 容 が 真 実 であり 正 確 であること 関 係 法 令 等 を 遵 守 していることをここに 表 明 し 保 証 します 本 事 業 の 実 施 のみを 事 業 目 的 とする 法 人 の 設 立 有 無 1 有 無 応 募 窓 口 2 商 号 又 は 名 称 3 所 在 地 代 表 者 氏 名 印 商 号 又 は 名 称 所 在 地 代 表 者 氏 名 印 商 号 又 は 名 称 所 在 地 代 表 者 氏 名 印 商 号 又 は 名 称 所 在 地 代 表 者 氏 名 印 1 有 無 のどちらかに を 付 けてください 2 募 集 要 項 P.10 第 2 2(2)ア(ア)の 役 割 を 果 たす 企 業 とします 3 運 営 業 務 や 施 設 管 理 など 役 割 を 簡 潔 に 記 入 してください また 協 力 会 社 の 場 合 その 旨 が 分 かるよう 記 入 してください 特 に 次 の 事 項 に 留 意 して 提 出 してください 各 参 画 者 及 び 協 力 会 社 の 代 表 者 は 代 表 権 のある 役 員 とします 各 参 画 者 及 び 協 力 会 社 の 関 係 性 を 示 した 概 略 図 (ストラクチャー 図 )を 添 付 してください なお 概 略 図 (ス トラクチャー 図 )については 事 業 応 募 者 参 画 者 及 び 協 力 会 社 の 商 号 又 は 名 称 が 分 かるように 記 載 してくだ さい 各 参 画 者 は 以 下 の 資 料 を 各 2 部 添 付 してください 1 定 款 ( 最 新 のもの) 2 会 社 概 要 ( 最 新 のもの) 3 印 鑑 証 明 書 ( 募 集 要 項 公 表 以 降 に 交 付 されたもの) 4 使 用 印 鑑 届 ( 実 印 に 代 わる 印 鑑 を 契 約 等 に 使 用 する 場 合 様 式 は 随 意 ) 5 法 人 税 納 税 証 明 書 ( 地 方 税 に 係 るものを 含 む 募 集 要 項 公 表 日 以 降 に 交 付 されたもの) 6 法 人 登 記 簿 謄 本 ( 募 集 要 項 公 表 日 以 降 に 交 付 されたもの) 7 貸 借 対 照 表 ( 直 近 実 績 5 年 分 ) 8 損 益 計 算 書 ( 直 近 実 績 5 年 分 ) 9 利 益 処 分 及 び 損 失 の 処 理 に 関 する 議 案 ( 直 近 実 績 5 年 分 ) 10 様 式 29に 記 載 する 事 業 実 績 を 証 明 する 書 類 ( 商 号 又 は 名 称 商 標 事 業 名 称 が 分 かるように 記 載 したもの) 11 様 式 36( 団 体 名 欄 について 事 業 応 募 者 参 画 者 及 び 協 力 会 社 の 商 号 又 は 名 称 が 分 かるように 記 載 したもの) 本 様 式 は 提 出 後 に 変 更 できません ( 備 考 ) A4サイズとしてください 枚 数 は 事 業 応 募 者 によります 記 入 欄 の 過 不 足 に 応 じて 適 宜 欄 を 追 加 削 除 して 使 用 してください 東 京 都 確 認 印 5

9 ( 様 式 F) 指 定 アルファベット 基 本 要 件 の 適 格 審 査 に 関 する 自 主 確 認 書 以 下 の 必 須 条 件 を 満 たしているかを 確 認 してください 自 主 審 査 を 付 ける 1 事 業 応 募 者 の 構 成 (1) 事 業 応 募 者 は 本 事 業 の 中 心 的 立 場 で 本 事 業 に 関 する 企 画 運 営 及 び 本 事 業 の 関 係 者 の 相 互 調 整 を 統 括 して 行 う 役 割 を 担 う とともに 東 京 都 教 育 委 員 会 との 連 絡 調 整 及 び 必 要 手 続 を 行 い 事 業 の 円 滑 な 遂 行 に 責 任 を 持 つ 体 制 を 確 保 できていること 事 業 応 募 者 が 民 間 事 業 者 グループの 場 合 は 参 画 者 の 中 から 上 記 の 役 割 を 果 たす 者 を1 者 選 定 していること (2) 民 間 事 業 者 グループで 応 募 する 場 合 参 画 者 は 他 の 事 業 応 募 者 の 参 画 者 として 重 複 参 加 していないこと 2 事 業 応 募 者 等 の 欠 格 事 項 事 業 応 募 者 及 び 協 力 会 社 は 英 語 村 ( 仮 称 ) 事 業 募 集 要 項 の 第 2 事 業 予 定 者 の 募 集 及 び 選 定 等 の2(4)に 示 す 欠 格 事 項 に 抵 触 していないこと ( 主 な 記 入 事 項 ) 事 業 応 募 者 で 自 主 チェックを 行 い 必 須 条 件 を 満 たしていることを 確 認 して を 付 けてくだ さい ( 備 考 )A4サイズ1 枚 としてください 6

10 ( 様 式 1) 指 定 アルファベット 1 事 業 施 設 コンセプト [ 目 標 ]( 箇 条 書 き) 要 項 に 記 載 された 本 事 業 の 意 義 や 本 施 設 の 整 備 運 営 目 的 を 踏 まえ 提 案 する 本 施 設 のコンセプトを 設 定 し 記 載 してください なお 事 業 応 募 に 当 たって 重 視 した 点 施 設 の 特 色 特 徴 などが 分 かるよう 設 定 してください [ 説 明 ] 上 欄 のコンセプトを 設 定 した 理 由 や 考 え 方 を 記 載 してください 2 目 標 指 標 及 び 効 果 検 証 [ 目 標 ]( 箇 条 書 き) 要 項 に 記 載 された 本 施 設 の 整 備 運 営 目 的 に 資 する 目 標 を 設 定 し 記 載 してくださ い [ 説 明 ] 上 欄 の 目 標 の 説 明 及 び 効 果 検 証 するための 指 標 及 び 方 法 について 考 え 方 を 記 載 し てください ( 備 考 )1 枚 に 収 まらない 場 合 は A4サイズ2 枚 程 度 にまとめてください 7

11 ( 様 式 2) 指 定 アルファベット 1 開 業 時 期 運 営 期 間 開 業 時 期 : 平 成 30 年 月 運 営 期 間 : 年 箇 月 [ 説 明 ] 上 欄 の 開 業 時 期 等 を 設 定 した 理 由 考 え 方 等 について 記 載 してください ~ 2 開 業 までのスケジュール 開 業 時 期 までに 必 要 な 項 目 について 下 表 に 期 間 等 を 記 載 してください また 全 項 目 をまとめた 工 程 表 を 作 成 し 添 付 してください (1)プログラムの 準 備 期 間 期 間 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 主 な 行 程 項 目 名 を 簡 潔 に 記 載 し てください 概 ねの 期 間 や 概 要 を 簡 潔 に 記 載 してください (2)スタッフの 採 用 育 成 期 間 期 間 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 主 な 工 程 (3) 施 設 の 設 計 期 間 期 間 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 主 な 工 程 (4) 施 設 の 改 修 期 間 期 間 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 主 な 工 程 (5) 施 設 の 賃 貸 借 の 始 期 原 則 施 設 改 修 を 開 始 する 月 が 賃 貸 借 契 約 の 始 期 となります その 他 の 理 由 により 施 設 改 修 に 先 行 して 施 設 を 使 用 する 必 要 がある 場 合 当 該 期 間 を 含 めて 賃 貸 借 契 約 の 始 期 ( 開 始 日 ) 及 び 理 由 を 記 載 してください 始 期 平 成 年 月 理 由 (6) 上 記 以 外 の 項 目 ( 例 ;プレオープン 等 ) 期 間 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 主 な 工 程 ( 備 考 ) 1 枚 に 収 まらない 場 合 は A4サイズ2 枚 程 度 にまとめてください 工 程 表 はA3サイズ1 枚 程 度 にまとめてください 8

12 ( 様 式 3) 指 定 アルファベット 利 用 者 受 入 見 込 数 受 入 見 込 数 : 年 間 万 人 [ 説 明 ] 上 欄 の 人 数 について 積 算 の 内 訳 とその 算 定 の 考 え 方 を 記 載 してください ( 備 考 )1 枚 に 収 まらない 場 合 は A4サイズ2 枚 程 度 にまとめてください 9

13 ( 様 式 4) 指 定 アルファベット プログラム( 基 本 コース) [ 説 明 ] 各 プログラムのテーマ 利 用 対 象 者 像 人 数 等 をまとめた 一 覧 表 ( 提 案 書 時 点 のプ ログラム 数 とする ) 及 び 各 プログラムの 実 施 場 所 が 分 かるレイアウト 図 (フロアマ ップ)を 記 載 又 は 添 付 してください ( 備 考 ) A4サイズ2 枚 程 度 にまとめてください 別 添 の 資 料 を 作 成 する 場 合 は 各 資 料 A3サイズ1 枚 程 度 にまとめてください 10

14 ( 様 式 5) 指 定 アルファベット プログラム( 基 本 コース) 個 票 プログラム 企 画 の 説 明 を 下 表 に 記 載 してください (プログラムの 種 類 数 に 応 じ て 適 宜 欄 を 追 加 してください 提 案 数 は 任 意 とします ) 本 様 式 によらず 任 意 様 式 による 提 出 も 可 能 です プログラム 風 景 などのイメージ 図 の 記 載 又 は 添 付 も 可 能 です No1 プログラム 名 概 要 が 分 かるようプログラム 名 を 記 載 してください 1 実 施 場 所 2 所 要 時 間 3 利 用 対 象 者 利 用 対 象 者 像 人 数 4 具 体 的 内 容 5 英 語 力 使 用 頻 度 6スタッフ プログラム 内 で 求 められる 英 語 力 や 使 用 する 頻 度 人 数 語 学 力 特 徴 7 設 備 用 具 [ 本 文 ] 上 欄 の 内 容 の 理 由 考 え 方 利 用 者 が 得 られる 効 果 等 を 記 載 してください ( 備 考 ) 1プログラムにつき A4サイズ1 枚 にまとめてください ( 任 意 様 式 の 場 合 も 同 様 です ) 枚 数 は プログラムの 種 類 数 に 応 じて 任 意 とします 11

15 ( 様 式 6) 指 定 アルファベット 1 プログラム( 宿 泊 コース) [ 要 点 ]( 箇 条 書 ) 宿 泊 コースの 要 点 を 記 載 してください [ 説 明 ] 宿 泊 コースの 具 体 的 内 容 について 以 下 の 点 が 分 かるよう 説 明 を 記 載 してください 宿 泊 コースのプログラム 内 容 活 動 場 所 利 用 対 象 者 像 スタッフ 等 の 対 応 利 用 者 が 得 られる 効 果 等 タイムテーブルを 記 載 してください 2 宿 泊 先 の 確 保 方 法 等 [ 本 文 ] 以 下 の 点 について 記 載 してください 宿 泊 施 設 に 求 める 機 能 や 役 割 事 業 施 設 と 宿 泊 施 設 の 間 の 移 動 手 段 児 童 生 徒 の 安 全 確 保 及 びセキュリティ 対 策 その 他 想 定 する 宿 泊 施 設 や 宿 泊 施 設 確 保 に 当 たり 連 携 を 考 えている 企 業 があれ ば 記 載 してください ( 備 考 ) 1 枚 に 収 まらない 場 合 は A4サイズ2 枚 程 度 にまとめてください 別 添 の 資 料 を 作 成 する 場 合 は A3サイズ1 枚 程 度 にまとめてください 12

16 ( 様 式 7) 指 定 アルファベット プログラム(その 他 コース) [ 要 点 ]( 箇 条 書 ) 基 本 コース 又 は 宿 泊 コースに 加 えて 提 案 する 提 供 形 態 がある 場 合 には 本 様 式 に 記 載 してください [ 説 明 ] その 他 コースの 具 体 的 内 容 について 以 下 の 点 が 分 かるよう 説 明 を 記 載 してくださ い プログラム 内 容 活 動 場 所 時 期 時 間 年 間 回 数 利 用 対 象 者 像 人 数 スタッフ 等 の 対 応 設 備 用 具 利 用 者 が 得 られる 効 果 等 ( 備 考 ) 1 枚 に 収 まらない 場 合 は A4サイズ2 枚 程 度 にまとめてください 別 添 の 資 料 を 作 成 する 場 合 は A3サイズ1 枚 程 度 にまとめてください 13

17 ( 様 式 8) 指 定 アルファベット 1 国 際 交 流 [ 要 点 ]( 箇 条 書 ) 国 際 交 流 企 画 の 内 容 について 記 載 してください [ 本 文 ] 国 際 交 流 企 画 の 具 体 的 内 容 について 以 下 の 点 が 分 かるよう 説 明 を 記 載 してくださ い プログラム 内 容 活 動 場 所 時 期 時 間 年 間 回 数 利 用 対 象 者 像 人 数 スタッフ 等 の 対 応 設 備 用 具 利 用 者 が 得 られる 効 果 等 2 連 携 先 機 関 団 体 等 [ 本 文 ] 国 際 交 流 企 画 の 具 体 的 内 容 について 以 下 の 点 が 分 かるよう 説 明 を 記 載 してくださ い 留 学 生 等 の 外 国 人 や 大 使 館 留 学 生 宿 舎 等 外 国 人 が 所 属 する 機 関 団 体 等 との 連 携 等 についての 具 体 的 な 見 通 し 実 現 可 能 性 イベント 実 施 時 の 児 童 生 徒 の 安 全 確 保 及 びセキュリティ 対 策 ( 備 考 ) 1 枚 に 収 まらない 場 合 は A4サイズ2 枚 程 度 にまとめてください 別 添 の 資 料 を 作 成 する 場 合 は A3サイズ1 枚 程 度 にまとめてください 14

18 ( 様 式 9) 指 定 アルファベット 学 校 教 育 との 連 携 [ 要 点 ]( 箇 条 書 ) 学 校 での 事 前 事 後 の 学 習 との 連 携 を 図 る 仕 組 みを 事 項 別 に 記 載 してください [ 本 文 ] 上 欄 の 事 項 について 具 体 的 な 説 明 を 記 載 してください ( 備 考 ) 1 枚 に 収 まらない 場 合 は A4サイズ2 枚 程 度 にまとめてください 別 添 の 資 料 を 作 成 する 場 合 は A3サイズ1 枚 程 度 にまとめてください 15

19 ( 様 式 10) 指 定 アルファベット 1 営 業 日 日 / 年 間 [ 本 文 ] 以 下 の 点 について 説 明 を 記 載 してください 休 館 日 の 日 数 理 由 2 営 業 時 間 [ 本 文 ] 以 下 の 点 について 説 明 を 記 載 してください 1 日 の 営 業 開 始 時 刻 及 び 終 了 時 刻 ( 平 日 土 曜 日 日 曜 日 祝 日 別 ) 入 場 入 替 制 の 場 合 は 時 間 帯 の 数 ( 部 ) 及 び 各 時 間 帯 の 営 業 時 間 3 受 入 人 数 1 日 当 たり 最 大 人 [ 内 訳 ] 以 下 の 点 が 分 かるよう 受 入 人 数 の 内 訳 を 記 載 してください 利 用 者 区 分 別 の 内 訳 ( 学 校 行 事 個 人 別 小 学 生 中 学 生 高 校 生 別 東 京 都 内 東 京 都 外 別 等 見 積 りが 可 能 な 範 囲 で 記 載 ) フロア 別 の 最 大 受 入 人 数 入 場 入 替 制 の 場 合 は 各 時 間 帯 の 最 大 受 入 人 数 その 他 (イベント 等 )の 見 積 りがある 場 合 その 内 容 を 記 載 してください ( 備 考 )1 枚 に 収 まらない 場 合 は A4サイズ2 枚 程 度 にまとめてください 16

20 ( 様 式 11) 指 定 アルファベット 1 組 織 体 制 [ 本 文 ] 以 下 の 点 が 分 かるよう 本 施 設 の 運 営 に 係 る 組 織 体 制 図 を 記 載 してください 別 添 の 資 料 を 作 成 し 添 付 することも 可 能 です 部 門 構 成 各 部 門 の 業 務 内 容 人 数 プログラム 企 画 の 体 制 (プログラム 監 修 者 の 経 歴 実 績 重 視 する 点 を 含 む ) スタッフ 育 成 体 制 2 プログラムスタッフ [ 本 文 ] 語 学 力 指 導 経 験 等 など プログラムスタッフの 要 件 について 考 え 方 を 記 載 してく ださい ( 備 考 ) 1 枚 に 収 まらない 場 合 は A4サイズ2 枚 程 度 にまとめてください 別 添 の 資 料 を 作 成 する 場 合 は A3サイズ1 枚 程 度 にまとめてください 17

21 ( 様 式 12) 指 定 アルファベット スタッフの 雇 用 育 成 退 職 労 務 管 理 [ 区 分 ] [ 本 文 ] 1 雇 用 退 職 募 集 方 法 選 考 方 法 雇 用 形 態 等 を 記 載 してください 2 育 成 計 画 プログラムスタッフの 育 成 方 針 や 研 修 プログラムなどの 考 え 方 を 記 載 してください 個 人 情 報 の 取 扱 い 情 報 セキュリティ 等 のコンプライアンスに 係 る 事 項 について 研 修 内 容 方 法 を 記 載 してください 3 労 務 管 理 労 働 時 間 休 日 休 暇 等 の 労 働 条 件 に 関 する 事 項 の 考 え 方 につ いて 記 載 してください 外 国 人 を 雇 用 する 場 合 特 に 配 慮 する 点 などを 記 載 してくださ い 4 その 他 [ 備 考 ] ( 備 考 )1 枚 に 収 まらない 場 合 は A4サイズ2 枚 程 度 にまとめてください 18

22 ( 様 式 13) 指 定 アルファベット 利 用 の 受 付 申 込 方 法 [ 対 象 ] [ 受 付 申 込 方 法 ] 1 団 体 学 校 その 他 2 個 人 児 童 生 徒 その 他 様 式 3で 利 用 対 象 者 として 小 学 生 中 学 生 高 校 生 以 外 の 利 用 を 設 定 する 場 合 記 載 してください [ 本 文 ] 利 用 の 受 付 申 込 方 法 の 仕 組 み( 概 要 )について 図 示 してください その 際 東 京 都 に 所 在 する 学 校 の 団 体 申 込 みが 最 優 先 され 次 に 東 京 都 内 在 住 又 は 在 学 の 児 童 生 徒 の 個 人 利 用 が 優 先 され 入 場 できる 仕 組 みを 明 確 にしてください ( 備 考 )1 枚 に 収 まらない 場 合 は A4サイズ2 枚 程 度 にまとめてください 19

23 ( 様 式 14) 指 定 アルファベット 利 用 料 金 [ 備 考 ] 団 体 個 人 プログラム 学 校 段 階 等 事 業 応 募 者 が 必 要 に 応 じ 設 定 した 区 分 が 分 かるよう 料 金 体 系 表 を 作 成 し 記 載 してください 別 添 の 資 料 を 作 成 し 添 付 するこ とも 可 能 です 東 京 都 に 所 在 する 学 校 の 団 体 利 用 や 東 京 都 内 在 住 又 は 在 学 の 児 童 生 徒 の 個 人 利 用 について 安 価 な 利 用 料 金 を 設 定 していることが 分 かるよう 記 載 してください 入 場 料 以 外 に 料 金 を 徴 収 する 場 合 その 対 象 や 額 考 え 方 を 記 載 してください 宿 泊 コースの 利 用 料 金 について 額 考 え 方 を 記 載 してください ( 備 考 ) 1 枚 に 収 まらない 場 合 は A4サイズ2 枚 程 度 にまとめてください 別 添 の 資 料 を 作 成 する 場 合 は A3サイズ1 枚 程 度 にまとめてください 20

24 ( 様 式 15) 指 定 アルファベット 営 業 及 び 広 報 に 関 する 計 画 [ 説 明 ] 以 下 の 点 について 記 載 してください なお 東 京 都 内 の 公 立 学 校 では 平 成 30 年 度 の 学 校 行 事 の 計 画 作 成 は 平 成 29 年 9 月 頃 より 着 手 されることが 一 般 的 です このため 開 業 時 期 の1 年 以 上 前 から 可 能 な 限 り 早 期 に 営 業 及 び 広 報 活 動 が 開 始 されている 必 要 があります このことを 踏 まえた 営 業 及 び 広 報 活 動 の 具 体 的 な 時 期 対 象 及 び 方 法 等 について 記 載 してくだ さい 時 期 対 象 方 法 期 待 できる 効 果 ( 備 考 )1 枚 に 収 まらない 場 合 は A4サイズ2 枚 程 度 にまとめてください 21

25 ( 様 式 16) 指 定 アルファベット 安 全 衛 生 危 機 管 理 [ 本 文 ] 次 の 事 項 について 記 載 してください 安 全 衛 生 を 確 保 するために 留 意 する 点 事 件 事 故 や 災 害 発 生 時 などの 緊 急 時 に 備 えた 危 機 管 理 対 策 及 び 体 制 (フロア 別 対 策 含 む ) ( 備 考 )1 枚 に 収 まらない 場 合 は A4サイズ2 枚 程 度 にまとめてください 22

26 ( 様 式 17) 指 定 アルファベット 1 施 設 設 計 [ 要 点 ]( 箇 条 書 ) 様 式 1の 事 業 施 設 コンセプトを 踏 まえ 本 施 設 の 設 計 コンセプトを 簡 潔 に 記 載 し てください [ 本 文 ] 施 設 設 計 のコンセプトについて 利 用 者 の 英 語 への 興 味 や 関 心 を 引 き 出 すポイント や 小 学 生 から 高 校 生 までの 幅 広 い 年 齢 層 への 対 応 のための 工 夫 児 童 生 徒 の 安 全 確 保 及 びセキュリティ 対 策 等 に 触 れ 説 明 を 記 載 してください パース 図 など 施 設 設 計 をイメージできる 資 料 を 添 付 してください( 任 意 ) 2 各 プログラム 提 供 スペース 設 計 のポイント [ 要 点 ]( 箇 条 書 ) 各 プログラムを 実 施 するスペースにおいて プログラム 実 施 上 の 観 点 から 設 計 に 当 た り 工 夫 した 点 などを 簡 潔 に 記 載 してください [ 本 文 ] 上 記 のポイントについて 説 明 を 記 載 してください ( 備 考 ) 1 枚 に 収 まらない 場 合 は A4サイズ2 枚 程 度 にまとめてください 別 添 の 資 料 を 作 成 する 場 合 は A3サイズ1 枚 程 度 にまとめてください 23

27 ( 様 式 18) 指 定 アルファベット 各 階 施 設 配 置 図 (1 階 ) 各 箇 所 の 使 用 用 途 や 面 積 が 分 かるよう 各 階 配 置 図 を 作 成 し 記 載 してください ( 備 考 ) 1 枚 に 収 まらない 場 合 は A4サイズ2 枚 程 度 にまとめてください 別 添 の 資 料 を 作 成 する 場 合 は A3サイズ1 枚 程 度 にまとめてください 24

28 ( 様 式 19) 指 定 アルファベット 各 階 施 設 配 置 図 (2 階 ) 各 箇 所 の 使 用 用 途 や 面 積 が 分 かるよう 各 階 配 置 図 を 作 成 し 記 載 してください ( 備 考 ) 1 枚 に 収 まらない 場 合 は A4サイズ2 枚 程 度 にまとめてください 別 添 の 資 料 を 作 成 する 場 合 は A3サイズ1 枚 程 度 にまとめてください 25

29 ( 様 式 20) 指 定 アルファベット 各 階 施 設 配 置 図 (3 階 ) 各 箇 所 の 使 用 用 途 や 面 積 が 分 かるよう 各 階 配 置 図 を 作 成 し 記 載 してください ( 備 考 ) 1 枚 に 収 まらない 場 合 は A4サイズ2 枚 程 度 にまとめてください 別 添 の 資 料 を 作 成 する 場 合 は A3サイズ1 枚 程 度 にまとめてください 26

30 ( 様 式 21) 指 定 アルファベット 設 備 備 品 プログラムの 実 施 に 当 たり 特 徴 的 となる 設 備 備 品 を 下 欄 に 記 載 してください 場 所 設 備 個 数 [ 本 文 ] ( 備 考 )1 枚 に 収 まらない 場 合 A4サイズ2 枚 程 度 にまとめてください 27

31 ( 様 式 22) 指 定 アルファベット 施 設 整 備 に 関 する 工 程 計 画 項 目 年 度 月 平 成 年 度 ~ 平 成 年 度 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 設 計 ( 着 手 完 了 ) 各 種 申 請 工 事 着 手 時 期 ( 着 手 ) 設 計 間 仕 切 り 工 事 ( 着 手 完 了 ) 内 部 仕 上 工 事 ( 着 手 完 了 ) 電 気 設 備 工 事 空 調 設 備 工 事 給 排 水 衛 生 設 備 工 事 設 備 備 品 搬 入 工 事 完 成 時 期 ( 完 成 ) 事 業 運 営 開 始 時 期 早 期 開 設 に 向 けた 取 組 ( 工 夫 創 意 工 夫 の 内 容 ) ( 備 考 ) 全 ての 施 設 の 工 程 計 画 と 早 期 開 設 に 向 けた 取 組 をA3サイズにまとめてください 枚 数 は 事 業 応 募 者 によります 事 業 応 募 者 の 提 案 に 応 じて 適 宜 項 目 を 追 加 変 更 して 使 用 してください 28

32 ( 様 式 23) 指 定 アルファベット 施 設 整 グループ 備 の 進 め 名 方 [ 要 点 ]( 箇 条 書 ) [ 本 文 ] 特 に 次 の 事 項 に 留 意 して 提 案 してください 設 計 等 の 実 施 に 係 る 体 制 図 を 記 載 してください ( 備 考 ) 1 枚 に 収 まらない 場 合 は A4サイズ2 枚 程 度 にまとめてください 別 添 の 資 料 を 作 成 する 場 合 は A3サイズ1 枚 程 度 にまとめてください 29

33 ( 様 式 24) 指 定 アルファベット 施 設 改 修 経 費 総 額 : 円 施 設 の 改 修 経 費 内 訳 平 成 29 年 度 平 成 30 年 度 合 計 前 期 繰 越 金 修 繕 積 立 基 金 当 期 修 繕 積 立 金 当 期 修 繕 費 次 期 繰 越 金 その 他 消 費 税 を 含 む 金 額 とし 単 位 は 千 円 としてください 消 費 税 率 は 改 正 される 可 能 性 がありますが ここでは 平 成 29 年 3 月 31 日 まで8.0% 平 成 29 年 4 月 1 日 以 後 10.0%を 前 提 としてください 物 価 上 昇 率 等 は 見 込 まないこ ととしてください ( 備 考 )A3サイズにまとめてください 枚 数 は 事 業 応 募 者 によります 30

34 ( 様 式 25) 指 定 アルファベット 維 持 管 理 及 び 修 繕 計 画 [ 基 本 的 考 え 方 ] 維 持 管 理 及 び 修 繕 計 画 についての 基 本 的 考 え 方 について 記 載 してください 施 設 の 維 持 管 理 費 及 び 修 繕 費 の 合 計 施 設 1 年 度 2 年 度 3 年 度 ~ 10 年 度 11 年 度 12 年 度 13 年 度 14 年 度 15 年 度 運 営 期 間 合 計 保 全 コスト 修 繕 コスト 改 善 コスト 運 用 コスト その 他 合 計 前 期 繰 越 金 修 繕 積 立 基 金 当 期 修 繕 積 立 金 当 期 修 繕 費 次 期 繰 越 金 その 他 消 費 税 を 含 む 金 額 とし 単 位 は 千 円 としてください 消 費 税 率 は 改 正 される 可 能 性 がありますが ここでは 平 成 29 年 3 月 31 日 まで8.0% 平 成 29 年 4 月 1 日 以 後 10.0%を 前 提 としてください 物 価 上 昇 率 等 は 見 込 まないこ ととしてください ( 備 考 ) A3サイズにまとめてください 枚 数 は 事 業 応 募 者 によります 事 業 応 募 者 が 提 案 する 運 営 期 間 記 入 欄 の 過 不 足 に 応 じて 適 宜 欄 を 追 加 削 除 して 使 用 してください 31

35 ( 様 式 26) 指 定 アルファベット 事 業 の 実 施 体 制 に 関 する 提 案 [ 要 点 ]( 箇 条 書 ) [ 本 文 ] 特 に 次 の 事 項 に 留 意 して 提 案 してください 各 参 画 者 が 担 う 役 割 を 概 略 図 (ストラクチャー 図 )を 用 いて 簡 潔 に 説 明 してくださ い 代 表 者 ( 募 集 要 項 の 第 2 2(2)ア(ア)の 役 割 を 果 たす 者 )を 明 示 し 他 の 参 画 者 を 含 む 契 約 関 係 および 責 任 分 担 等 の 関 係 を 明 記 してください ただし 事 業 応 募 者 名 参 画 者 名 及 び 協 力 会 社 名 を 特 定 又 は 類 推 できる 内 容 としないでください 事 業 期 間 を 通 した 実 施 体 制 について 提 案 してください 様 式 Eを 提 出 する 際 様 式 Eには 各 参 画 者 及 び 協 力 会 社 の 商 号 又 は 名 称 が 分 か るように 記 載 した 概 略 図 (ストラクチャー 図 )を 添 付 してください ( 備 考 ) 1 枚 に 収 まらない 場 合 は A4サイズ2 枚 程 度 にまとめてください 別 添 の 資 料 を 作 成 する 場 合 は A3サイズにまとめてください 枚 数 は 事 業 応 募 者 によります 32

36 ( 様 式 27) 指 定 アルファベット 事 業 安 定 化 方 策 に 関 する 提 案 [ 要 点 ]( 箇 条 書 ) [ 本 文 ] 特 に 次 の 事 項 に 留 意 して 提 案 してください 長 期 間 にわたり 安 定 的 かつ 継 続 的 に 当 事 業 の 運 営 を 行 うための 事 業 安 定 化 方 策 について 提 案 してください 事 業 運 営 困 難 時 の 対 応 方 策 を 具 体 的 に 記 入 してください その 他 各 種 リスクに 対 する 対 応 策 などを 示 してください ( 備 考 ) 1 枚 に 収 まらない 場 合 は A4サイズ2 枚 程 度 にまとめてください 別 添 の 資 料 を 作 成 する 場 合 は A3サイズ2 枚 程 度 にまとめてください 33

37 ( 様 式 28) 指 定 アルファベット 事 業 収 支 計 画 など 財 務 計 画 の 考 え 方 と 特 色 [ 要 点 ]( 箇 条 書 ) [ 本 文 ] 10 年 以 上 15 年 以 下 にわたる 安 定 的 かつ 継 続 的 な 事 業 収 支 の 考 え 方 等 について 記 載 し てください ( 備 考 ) 1 枚 に 収 まらない 場 合 は A4サイズ2 枚 程 度 にまとめてください 別 添 の 資 料 を 作 成 する 場 合 は A3サイズ1 枚 程 度 にまとめてください 34

38 ( 様 式 29) 指 定 アルファベット 事 業 実 績 [ 要 点 ]( 箇 条 書 ) [ 本 文 ] 本 事 業 を 企 画 運 営 するに 当 たり 有 用 と 考 えられる 事 業 実 績 について 次 の 事 項 に 留 意 して 記 載 してください 施 設 事 業 の 種 類 規 模 従 業 員 数 期 間 概 要 事 業 応 募 者 名 参 画 者 名 及 び 協 力 会 社 名 を 特 定 又 は 類 推 できる 内 容 としないでくださ い 様 式 Eを 提 出 する 際 様 式 Eには 本 様 式 に 記 載 する 事 業 実 績 を 証 明 する 書 類 ( 商 号 又 は 名 称 商 標 事 業 名 称 が 分 かるように 記 載 したもの)を 添 付 してください ( 備 考 )1 枚 に 収 まらない 場 合 は A4サイズ2 枚 程 度 にまとめてください 35

39 ( 様 式 30) 指 定 アルファベット 事 業 収 支 計 画 書 ( 貸 借 対 照 表 ) 科 目 期 中 合 計 開 業 前 1 年 目 2 年 目 1 年 目 2 年 目 3 年 目 4 年 目 5 年 目 6 年 目 7 年 目 8 年 目 9 年 目 10 年 目 11 年 目 12 年 目 13 年 目 14 年 目 15 年 目 運 営 期 間 原 状 回 復 期 間 1 資 産 流 動 資 産 現 金 預 金 (その 他 ) 流 動 資 産 合 計 固 定 資 産 建 設 仮 勘 定 建 物 差 入 保 証 金 (その 他 ) 固 定 資 産 合 計 その 他 資 産 開 業 費 (その 他 創 立 費 等 ) 資 産 合 計 2 負 債 流 動 負 債 短 期 借 入 金 (その 他 ) 流 動 負 債 合 計 固 定 負 債 長 期 借 入 金 (その 他 ) 固 定 負 債 合 計 3 純 資 産 資 本 金 利 益 剰 余 金 (その 他 ) 純 資 産 合 計 負 債 純 資 産 合 計 特 に 次 の 事 項 に 留 意 してください 科 目 名 は 例 示 のため 必 要 に 応 じて 適 宜 追 加 削 除 してください 可 能 な 限 り 詳 細 な 内 訳 を 示 してください 他 の 提 案 様 式 と 整 合 性 の 取 れた 内 容 としてください 金 額 は 千 円 単 位 とし 千 円 未 満 を 四 捨 五 入 してください ( 備 考 )A3サイズにまとめてください 枚 数 は 事 業 応 募 者 によります 36

40 ( 様 式 31) 指 定 アルファベット 事 業 収 支 計 画 書 ( 損 益 計 算 書 ) 科 目 期 中 合 計 開 業 前 1 年 目 2 年 目 1 年 目 2 年 目 3 年 目 4 年 目 5 年 目 6 年 目 7 年 目 8 年 目 9 年 目 10 年 目 11 年 目 12 年 目 13 年 目 14 年 目 15 年 目 運 営 期 間 原 状 回 復 期 間 1 売 上 プログラム 収 入 関 連 売 店 等 関 連 その 他 施 設 関 連 協 賛 金 収 入 (その 他 ) 売 上 合 計 2 営 業 費 用 人 件 費 法 定 福 利 費 福 利 厚 生 費 通 勤 交 通 費 広 告 宣 伝 費 水 道 光 熱 費 修 繕 費 減 価 償 却 費 保 険 料 租 税 公 課 賃 料 (その 他 ) 営 業 費 用 合 計 3 4 営 業 利 益 営 業 外 損 益 営 業 外 収 益 営 業 外 費 用 営 業 外 損 益 合 計 経 常 利 益 法 人 税 等 当 期 利 益 特 に 次 の 事 項 に 留 意 してください 科 目 名 は 例 示 のため 必 要 に 応 じて 適 宜 追 加 削 除 してください 可 能 な 限 り 詳 細 な 内 訳 を 示 してください 他 の 提 案 様 式 と 整 合 性 の 取 れた 内 容 としてください 金 額 は 千 円 単 位 とし 千 円 未 満 を 四 捨 五 入 してください ( 備 考 )A3サイズにまとめてください 枚 数 は 事 業 応 募 者 によります 37

41 ( 様 式 32) 事 業 収 支 計 画 書 ( 資 金 収 支 計 算 書 ) 指 定 アルファベット 科 目 期 中 合 計 開 業 前 運 営 期 間 1 年 目 2 年 目 1 年 目 2 年 目 3 年 目 4 年 目 5 年 目 6 年 目 7 年 目 8 年 目 9 年 目 10 年 目 11 年 目 12 年 目 13 年 目 14 年 目 15 年 目 原 状 回 復 期 間 1 営 業 活 動 によるキャッシュ フロー 営 業 収 入 人 件 費 労 務 費 支 出 その 他 営 業 支 出 金 利 支 払 による 支 出 収 支 計 2 投 資 活 動 によるキャッシュ フロー 固 定 資 産 取 得 による 支 出 収 支 計 3 財 務 活 動 によるキャッシュ フロー 短 期 借 入 金 の 借 入 による 収 入 短 期 借 入 金 返 済 による 支 出 長 期 借 入 金 の 借 入 による 収 入 長 期 借 入 金 早 期 返 済 による 支 出 協 賛 金 受 入 による 収 入 配 当 金 支 払 いによる 支 出 株 式 発 行 による 収 入 収 支 計 現 金 等 の 増 加 額 現 金 等 の 期 首 残 高 現 金 等 の 期 末 残 高 特 に 次 の 事 項 に 留 意 してください 科 目 名 は 例 示 のため 必 要 に 応 じて 適 宜 追 加 削 除 してください 可 能 な 限 り 詳 細 な 内 訳 を 示 してください 他 の 提 案 様 式 と 整 合 性 の 取 れた 内 容 としてください 金 額 は 千 円 単 位 とし 千 円 未 満 を 四 捨 五 入 してください ( 備 考 )A3サイズにまとめてください 枚 数 は 事 業 応 募 者 によります 38

42 ( 様 式 33) 指 定 アルファベット 開 業 までに 要 する 経 費 前 提 条 件 表 科 目 単 価 や ベースと なる 数 字 単 位 数 量 や 比 率 単 位 合 計 額 根 拠 記 載 要 領 例 建 設 10 千 円 /m2 3,000 m2 30,000 1 改 修 費 調 査 費 (H.29) 0 調 査 費 (H.30) 0 単 価 : ビルの 事 例 より 数 量 : 英 語 村 ( 仮 称 )が 入 居 予 定 のビ ル F+ F 面 積 - 設 計 費 0 工 事 費 0 詳 細 を 記 載 してください 設 備 投 資 0 詳 細 を 記 載 してください 設 備 什 器 備 品 什 器 詳 細 を 記 載 してください 3 開 業 費 4 創 立 費 人 件 費 法 定 福 利 費 福 利 厚 生 費 通 勤 交 通 費 広 告 宣 伝 費 水 道 光 熱 費 租 税 公 課 賃 料 (その 他 ) 会 社 設 立 費 用 雇 用 形 態 別 に 詳 細 を 記 載 してく ださい その 他 費 用 の 詳 細 を 記 載 してください 特 に 次 の 事 項 に 留 意 してください 科 目 名 は 例 示 のため 必 要 に 応 じて 適 宜 追 加 削 除 してください 可 能 な 限 り 詳 細 な 内 訳 を 示 してください 基 本 は 単 価 数 量 での 表 としていますが 売 上 比 率 の 考 え 方 の 場 合 は 単 価 欄 に 売 上 数 量 欄 に 比 率 を 記 載 してください 年 度 別 等 で 異 なる 場 合 は 分 かるように 記 載 してください ( 複 数 行 にする 等 ) 金 額 は 千 円 単 位 とし 千 円 未 満 を 四 捨 五 入 してください 他 の 提 案 様 式 と 整 合 性 の 取 れた 内 容 としてください ( 備 考 )A4サイズにまとめてください 枚 数 は 事 業 応 募 者 によります 39

43 ( 様 式 34) 運 営 期 間 における 経 費 前 提 条 件 表 指 定 アルファベット 項 目 額 根 拠 記 載 要 領 例 入 場 料 円 例 : 受 入 見 込 数 人 ( 年 間 ) 単 価 円 売 上 入 場 料 積 算 式 数 量 / 比 率 等 を 記 載 してください 様 式 3で 記 載 の 受 入 見 込 数 との 関 係 が 分 かるように 記 載 してください また 例 えば 小 中 高 校 生 別 に 積 算 している 場 合 な ど 設 定 した 区 分 が 分 かるよう 記 載 してください 営 業 費 用 スタッフの 種 類 別 に 積 算 している 場 合 は 詳 細 を 記 載 して ください ( 例 :スタッフ1 人 に 対 して 利 用 者 10 人 等 ) 人 件 費 スタッフの 種 類 別 に 単 価 が 異 なる 場 合 は 詳 細 を 記 載 して ください 法 定 福 利 費 積 算 式 数 量 / 比 率 等 を 記 載 してください 福 利 厚 生 費 積 算 式 数 量 / 比 率 等 を 記 載 してください 通 勤 交 通 費 積 算 式 数 量 / 比 率 等 を 記 載 してください 広 告 宣 伝 費 積 算 式 数 量 / 比 率 等 を 記 載 してください 水 道 光 熱 費 積 算 式 数 量 / 比 率 等 を 記 載 してください 修 繕 費 別 表 で 詳 細 を 記 載 してください 減 価 償 却 費 別 表 で 詳 細 を 記 載 してください 保 険 料 保 険 の 種 類 別 に 積 み 上 げている 場 合 は 記 載 してください 租 税 公 課 別 表 で 詳 細 を 記 載 してください 賃 料 (その 他 ) より 詳 細 に 積 算 している 場 合 は 科 目 毎 に 記 載 してくださ い 営 業 外 収 益 営 業 外 費 用 特 別 収 益 特 別 損 失 特 に 次 の 事 項 に 留 意 してください 科 目 名 は 例 示 のため 必 要 に 応 じて 適 宜 追 加 削 除 してください 単 価 数 量 や 売 上 比 率 の 考 え 方 が 分 かるように 記 載 してください 年 度 別 等 で 異 なる 場 合 は 複 数 行 にする 等 分 かるように 記 載 してください 他 の 提 案 様 式 と 整 合 性 の 取 れた 内 容 としてください ( 備 考 ) A4サイズにまとめてください 枚 数 は 事 業 応 募 者 によります 別 表 を 作 成 する 場 合 は 各 表 A4サイズ1 枚 程 度 にまとめてください 40

44 ( 様 式 35) 指 定 アルファベット 事 業 収 支 計 画 書 ( 事 業 期 間 合 計 値 ) 事 業 期 間 における 収 入 と 支 出 ( 様 式 32: 資 金 収 支 計 算 書 の 期 中 合 計 欄 の 数 値 ) 収 入 項 目 収 入 合 計 支 出 項 目 支 出 合 計 営 業 収 入 人 件 費 労 務 費 支 出 その 他 営 業 支 出 金 利 支 払 による 支 出 固 定 資 産 取 得 による 支 出 短 期 借 入 金 の 借 入 による 収 入 長 期 借 入 金 の 借 入 による 収 入 協 賛 金 受 入 による 収 入 短 期 借 入 金 返 済 による 支 出 長 期 借 入 金 早 期 返 済 による 支 出 配 当 金 支 払 いによる 支 出 株 式 発 行 による 収 入 合 計 合 計 特 に 次 の 事 項 に 留 意 してください 科 目 名 は 例 示 のため 必 要 に 応 じて 適 宜 追 加 削 除 してください 金 額 は 千 円 単 位 千 円 未 満 を 四 捨 五 入 してください 直 接 法 により 記 載 してください 金 額 は 千 円 単 位 とし 千 円 未 満 を 四 捨 五 入 してください ( 備 考 )A3サイズにまとめてください 枚 数 は 事 業 応 募 者 によります 41

45 ( 様 式 36) 指 定 アルファベット 出 資 金 及 び 協 賛 金 出 資 金 団 体 名 開 業 前 1 年 目 2 年 目 1 年 目 2 年 目 3 年 目 4 年 目 5 年 目 6 年 目 7 年 目 8 年 目 9 年 目 10 年 目 11 年 目 12 年 目 13 年 目 14 年 目 15 年 目 運 営 期 間 原 状 回 復 期 間 説 明 協 賛 金 合 計 合 計 特 に 次 の 事 項 に 留 意 してください 金 額 は 千 円 単 位 とし 千 円 未 満 を 四 捨 五 入 してください 出 資 金 については 団 体 名 欄 に 各 出 資 者 の 具 体 名 及 び 本 事 業 において 果 たす 役 割 を 明 確 に 記 載 してください 例 : 社 ( 役 割 : ) 現 段 階 で 具 体 名 を 記 入 することが 困 難 な 場 合 でも 想 定 される 出 資 者 名 等 については 可 能 な 限 り 具 体 的 に 記 載 してください ただし 事 業 応 募 者 参 画 者 及 び 協 力 会 社 については 本 事 業 における 役 割 のみを 記 載 し 具 体 名 を 記 載 しないでください 優 先 株 を 発 行 すること 等 を 予 定 している 場 合 優 先 株 普 通 株 の 別 等 については 説 明 欄 に 記 載 してください 協 賛 金 については 団 体 名 欄 に 各 協 賛 金 拠 出 者 が 本 事 業 において 果 たす 役 割 のみを 記 載 してください 様 式 Eを 提 出 する 際 様 式 Eには 事 業 応 募 者 参 画 者 及 び 協 力 会 社 の 商 号 又 は 名 称 が 分 かるように 記 載 した 本 様 式 を 添 付 してください ( 備 考 )A3サイズにまとめてください 枚 数 は 事 業 応 募 者 によります 42

46 ( 様 式 37) 借 入 金 返 済 計 画 指 定 アルファベット 金 融 機 関 金 利 ( 年 率 ) 返 済 年 数 期 初 残 高 返 済 金 額 期 初 残 高 返 済 金 額 期 初 残 高 返 済 金 額 期 初 残 高 返 済 金 額 期 初 残 高 返 済 金 額 期 初 残 高 返 済 金 額 期 初 残 高 返 済 金 額 開 業 前 運 営 期 間 原 状 回 復 期 間 1 年 目 2 年 目 1 年 目 2 年 目 3 年 目 4 年 目 5 年 目 6 年 目 7 年 目 8 年 目 9 年 目 10 年 目 11 年 目 12 年 目 13 年 目 14 年 目 15 年 目 特 に 次 の 事 項 に 留 意 してください 金 額 は 千 円 単 位 千 円 未 満 を 四 捨 五 入 してください 金 利 ( 年 率 )には 具 体 的 な 金 利 水 準 ( 小 数 点 第 二 位 まで) 金 利 水 準 の 算 出 根 拠 や 変 動 固 定 金 利 の 区 別 等 はできる 限 り 詳 細 に 説 明 へ 記 載 してください 返 済 方 法 については 元 金 均 等 返 済 等 の 返 済 方 法 を 説 明 へ 具 体 的 に 記 載 してください 優 先 劣 後 構 造 を 採 用 すること 等 を 予 定 している 場 合 優 先 借 入 れ 普 通 借 入 れの 別 等 については 説 明 に 記 載 してください 説 明 には これ 以 外 に 事 業 応 募 者 が 必 要 と 考 える 内 容 について 適 宜 記 載 してください 説 明 ( 備 考 )A3サイズにまとめてください 枚 数 は 事 業 応 募 者 によります 43

<4D6963726F736F667420576F7264202D208169959F93878CA797708F4390B3816A819A95CA8B4C976C8EAE91E682538B4C8DDA97E12E646F6378>

<4D6963726F736F667420576F7264202D208169959F93878CA797708F4390B3816A819A95CA8B4C976C8EAE91E682538B4C8DDA97E12E646F6378> ( 別 様 式 第 4の1-1/3-) 復 興 産 業 集 積 区 域 における 研 究 開 発 税 制 の 特 例 等 ( 法 第 39 条 ) 指 定 を 行 った 認 定 地 方 公 共 法 人 の 場 合 事 業 年 度 又 は 連 結 事 業 年 度 終 了 後 団 体 の 長 の 氏 名 を 載 してく 1か 月 以 内 に 提 出 し ださい 個 人 の 場 合 事 業 年 度 ( 暦

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