3 肩 こりの 分 類 (1) 肩 こりの 発 生 因 子 からみた 分 類 肩 こりは,その 発 生 因 子 からみて, 本 態 性 ( 原 発 性 ), 症 候 性, 心 因 性 に 分 類 される( 参 考 文 献 1 17 頁, 参 考 文 献 2 1) 1 本 態 性 ( 原 発 性 )

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1 肩 こり 2011 年 9 月 3 日 文 責 : 今 井 力 第 1 肩 こりの 定 義 1 定 義 肩 こり を 明 確 に 定 義 する 教 科 書 的 な 記 載 は 見 当 たらない しかも, 肩 こり と 一 般 的 にいわれるものには, 肩 のこり 背 中 のこり 首 の 筋 肉 の こり 頭 痛 までもが 含 まれる よって,さまざまな 自 覚 的 な 症 状 群 をまと めて 表 現 したものが 肩 こり といえる( 参 考 文 献 1 6 頁 ) ただ, 肩 こりを, 後 頚 部 から 肩 および 肩 甲 部 にかけての 筋 肉 の 緊 張 感 を 中 心 とする 不 快 感, 違 和 感, 鈍 痛 などの 症 状, 愁 訴 とするものは 多 い( 参 考 文 献 1 85 頁 ) 2 肩 こりの 疼 痛 肩 こりは, 筋 の 緊 張 を 主 症 状 とした 不 快 感, 違 和 感, 鈍 痛 である 1 筋 からの 痛 み 入 力 は, 皮 膚 からの 痛 み 入 力 と 比 較 して, 脊 髄 活 動 において 長 期 の 増 強 を 引 き 起 こすといわれている 長 期 的 な 疼 痛 に 伴 い 持 続 的 筋 収 縮 筋 緊 張 を 引 き 起 こし, 筋 内 の 毛 細 血 管 は 虚 血 状 態, 局 所 の 循 環 不 全 となり, 疼 痛 誘 発 物 質 を 産 出 する このような 身 体 環 境 下 においても 明 確 な 組 織 損 傷 がないため, 肩 こりの 痛 み や 違 和 感 は 急 性 痛 に 象 徴 される 警 告 信 号 として 認 識 されず, 無 意 識 下 での 自 律 神 経 失 調 ( 交 感 神 経 異 常 興 奮 ) 状 態 が 持 続 したまま 同 一 姿 勢 やさまざまな 動 作 を 繰 り 返 すこととなる このような 悪 循 環 がさらに 長 期 的 な 慢 性 疼 痛 へ 進 行 していく( 参 考 文 献 1 86 頁 ただし, 著 者 の 自 説 とも 読 める) 1 筋 の 緊 張 血 行 障 害 炎 症 神 経 の 刺 激 筋 の 緊 張 ( 資 料 参 照 ) - 1 -

2 3 肩 こりの 分 類 (1) 肩 こりの 発 生 因 子 からみた 分 類 肩 こりは,その 発 生 因 子 からみて, 本 態 性 ( 原 発 性 ), 症 候 性, 心 因 性 に 分 類 される( 参 考 文 献 1 17 頁, 参 考 文 献 2 1) 1 本 態 性 ( 原 発 性 ) 肩 こり 特 別 な 基 礎 疾 患 が 見 当 たらないもの( 参 考 文 献 2 1 頁 ) 要 因 ないし 危 険 因 子 として, 不 良 姿 勢, 運 動 不 足 による 筋 力 低 下, 精 神 的 ストレスの 他, 過 労, 睡 眠 不 足 などさまざまな 要 因 が 指 摘 されている これらはすべて 交 感 神 経 緊 張 状 態 を 作 り 出 し, 局 所 の 筋 緊 張 を 亢 進 させ る 悪 循 環 によって 肩 こりを 発 生 させると 考 えられている これらいずれの 要 因 においても 最 終 的 には 局 所 の 虚 血 性 変 化 または 代 謝 障 害 を 引 き 起 こし, 運 動 機 能 障 害 や 疼 痛 を 招 く 結 果 となる( 参 考 文 献 1 86 頁 ) 2 症 候 性 肩 こり 何 らかの 身 体 疾 患 に 起 因 する( 参 考 文 献 2 2 頁 ) 原 因 疾 患 のなかでも, 整 形 外 科 疾 患 が 第 一 に 挙 げられ, 頚 椎 疾 患, 肩 関 節 の 機 能 障 害,これらによる 周 辺 の 筋 群 の 異 常 によるものが 多 い( 参 考 文 献 1 17 頁 ) これらについては 後 述 する 3 心 因 性 肩 こり 他 の 慢 性 疼 痛 と 同 様 に 心 因 性 の 因 子 の 存 在 も 関 連 する 精 神 神 経 科 領 域 では, 心 身 症 やうつ 病,パニック 障 害 で 肩 こりを 訴 える ものが 少 なくないと 報 告 されている 不 安 や 緊 張 による 筋 緊 張 が, 後 頚 部 筋 群 の 緊 張 を 招 来 することも 多 い ストレスがあるとドーパミンが 過 剰 に 放 出 され, 通 常 は 収 縮 する 必 要 のな い 筋 肉 までが 収 縮 する( 参 考 文 献 2 3 頁 ) - 2 -

3 (2) 肩 こりの 原 因 組 織 からみた 分 類 肩 こりの 病 態 は,1 病 状 の 寛 解 増 悪 があり, 明 らかな 症 状 としてとらえ 難 い 面 があること,2 客 観 的 データが 乏 しいこと,3 肩 こりをテーマとした 研 究 者 が 少 なかったことなどが 原 因 で, 詳 細 な 病 態 は 明 らかになっていないと ころである ただ, 肩 こりプロジェクト 委 員 会 報 告 では,1 筋 原 性,2 骨 関 節 性,3 神 経 原 性 に 分 類 している( 参 考 文 献 1 15 頁 ) 1 筋 原 性 僧 帽 筋 を 中 心 とした 筋 の 器 質 的 および 機 能 的 変 化 が 肩 こり の 原 因 と 考 えるもの( 参 考 文 献 1 15 頁 僧 帽 筋 について は, 参 考 文 献 1 7 頁 参 照 ) 慢 性 的 かつ 持 続 的 な 筋 の 緊 張 によって 筋 内 圧 が 上 昇 し, 血 流 障 害 となり, 炎 症 を 起 こし, 肩 こりを 生 じさせるものと 考 えられる( 参 考 文 献 頁 ) 筋 の 中 でも, 僧 帽 筋 は, 後 頭 部 ~ 頚 椎 ~ 胸 椎 の 棘 突 起, 肩 甲 骨 と 広 い 範 囲 に 付 着 していることから, 肩 こりの 発 症 に 大 きく 関 わっている 僧 帽 筋 の 裏 面 を 走 行 する 静 脈 は,1 動 脈 と 伴 走 しないものがあり,2 静 脈 の 合 流 点 の 数 は 動 脈 の 分 岐 点 の 数 の1.5 倍 に 達 し,3さらに 静 脈 弁 が 欠 落 している, との 特 徴 を 有 していることから, 常 にうっ 血 ( 血 流 が 停 滞 し 増 加 した 状 態 )をしやすい 構 造 を 有 している( 参 考 文 献 2 3 頁 静 脈 弁 については 資 料 3 参 照 ) 頚 神 経 叢 の 皮 枝 のうち, 肩 の 後 部 に 分 布 する 外 側 鎖 骨 上 神 経 はほぼ 恒 常 的 に 僧 帽 筋 の 上 部 を 貫 く また, 耳 介 後 部 付 近 に 分 布 する 小 後 頭 神 経 もときとして 僧 帽 筋 上 部 を 貫 くことが ある これらの 貫 通 枝 が, 僧 帽 筋 上 部 の こり の 際 に 痛 み をもたらす 経 路 となる 可 能 性 があると 考 えられる( 参 考 文 献 - 3 -

4 1 10 頁 ) 2 骨 関 節 性 頚 椎 の 椎 間 板 における 退 行 性 変 化 が 原 因 で 発 生 すると 考 え るもの 頚 部 痛 や 肩 こりは 頚 椎 椎 間 板 変 性 による 機 能 破 綻 の 結 果, 脊 椎 - 洞 神 経 を 障 害 して 発 症 するとの 説 がある( 参 考 文 献 1 17 頁 ) 3 神 経 原 性 主 として 交 感 神 経 などの 自 律 神 経 系 や 体 性 感 覚 神 経 系 の 関 与 によって 引 き 起 こされていると 考 えられるもの 長 頚 筋 の 異 常 緊 張 が 続 くと 筋 内 を 貫 通 している 交 感 神 経 枝 を 刺 激 し,この 刺 激 が 交 感 神 経 節 を 介 して 支 配 下 の 筋 に 及 び, 筋 の 血 行 不 全 を 生 じ 肩 こりが 起 こるとの 説 がある( 参 考 文 献 1 17 頁 ) 実 際 には, 筋, 骨 関 節, 神 経 における 複 雑 な 局 所 病 態 と 心 理 的 要 因 が 絡 み 合 って, 患 者 は 肩 こりという 症 状 を 実 感 しているのではないかと 考 えられる ( 参 考 文 献 1 17 頁 ) これは 私 見 であるが, 交 通 事 故 由 来 の 肩 こりとしては, 次 の3つに 大 別 さ れる 筋 緊 張 により 生 じると 理 解 しやすいのではないかと 考 える ⅰ 代 償 による 筋 の 過 負 担 に 起 因 する 肩 こり 外 傷 由 来 による 本 来 的 運 動 の 制 限 代 償 運 動 代 償 運 動 による 筋 の 過 負 担 筋 の 緊 張 痛 み 運 動 不 足 筋 の 血 流 障 害, 交 感 神 経 の 刺 激 肩 こり 筋 の 緊 張 痛 み ⅱ 筋 の 活 動 不 能 制 限 に 起 因 する 肩 こり 脊 椎 固 定 術 僧 帽 筋 などの 活 動 制 限 筋 の 緊 張 痛 み 筋 の 血 流 障 害, 交 感 神 経 の 刺 激 肩 こり 筋 の 緊 張 痛 み - 4 -

5 ⅲ 末 梢 神 経 損 傷 に 起 因 する 肩 こり 末 梢 神 経 損 傷 知 覚 領 域 支 配 筋 の 痛 み 支 配 筋 の 萎 縮 麻 痺 代 償 運 動 or 僧 帽 筋 などの 活 動 制 限 第 2 頚 椎 由 来 の 肩 こり 1 肩 こりを 引 き 起 こす 頚 椎 疾 患 (1) 肩 こりを 引 き 起 こしうる 主 な 頚 椎 疾 患 頚 椎 症 性 神 経 痕 症, 頚 椎 症 性 脊 髄 症, 頚 椎 椎 間 板 ヘルニ, 頚 椎 後 縦 靱 帯 骨 化 症, 頚 椎 腫 瘍, 頚 椎 リウマチ, 破 壊 性 頚 椎 関 節 症 ( 透 析 脊 椎 症 )など ( 参 考 文 献 1 18 頁 表 2, 参 考 文 献 2 2 頁 表 2) (2) その 他 肩 こりの 原 因 となり 得 る 頚 椎 の 病 態 外 傷 性 頚 部 症 候 群 頚 部 に 外 力 が 加 わったと 推 定 される 外 傷 後 に 生 じる 症 状 の 一 群 いまだ 正 確 なことは 不 明 である( 参 考 文 献 1 18 頁 ) 頚 椎 後 方 手 術 ( 頚 椎 椎 弓 形 成 術 )の 術 後 状 態 頚 椎 後 方 手 術, 特 に 頚 椎 椎 弓 形 成 術 後 に 項 部 愁 訴 ( 頚 部 痛,こり 感, 頚 部 可 動 域 制 限 など)が 起 こり, 患 者 の 術 後 の 主 訴 となることがある この 原 因 として, 頚 椎 棘 突 起 からの 傍 脊 柱 筋 の 剥 離, 椎 間 関 節 の 破 壊, 神 経 障 害, 椎 間 癒 合 による 頚 椎 可 動 域 制 限 が 考 えられている これらの 対 策 として,C7 棘 突 起 を 温 存 する 方 法 や, 術 後 早 期 より 頚 椎 可 動 域 訓 練 を 行 う 方 法 の 有 効 性 が 報 告 されている( 参 考 文 献 1 18 頁 ) - 5 -

6 2 治 療 大 きく 分 けて,1 対 症 療 法,2 原 因 療 法,3 心 理 的 サポートの3 種 である ( 参 考 文 献 1 48 頁 ) (1) 対 症 療 法 ( 参 考 文 献 1 48 頁 ) 筋 の 血 流 改 善 と, 疼 痛 除 去 とに 大 別 される 生 活 指 導 姿 勢, 枕 など 冷 療 法 スマッサージ,スパック,エチルクロラド 噴 霧 など ウ 温 熱 療 法 ホットパック,ジテルミーによって 局 所 の 皮 膚, 筋 肉 内 の 温 度 を 上 昇 させ, 筋 内 の 血 管 拡 張 を 促 し, 筋 血 流 改 善 と 筋 弯 縮 の 除 去 を 目 的 とする エ マッサージ 筋 肉 を 物 理 的 に 刺 激 して 症 状 の 軽 減 を 図 る 肩 たたきは 叩 いた 局 所 の 血 流 量 を 増 加 させると 報 告 されている オ カ 針 治 療, 鍼 灸 運 動 療 法 後 頚 部, 僧 帽 筋, 両 肩 周 囲 の 筋 の 収 縮 と 伸 長 が 繰 り 返 されることによっ て, 筋 の 血 流 が 改 善 し, 緊 張 が 緩 和 すると 言 われる キ 頚 椎 牽 引 頚 部 の 筋, 腱 を 間 欠 的 に 伸 長, 弛 緩 させることにより, 循 環 の 改 善, 緊 張 の 緩 和 が 起 こると 期 待 されている ク ケ コ サ 注 射 療 法 薬 物 療 法 装 具 療 法 磁 気 ネックレス - 6 -

7 (2) 原 因 療 法 肩 こりの 原 因 を 取 り 除 く 治 療 ( 参 考 文 献 1 50 頁 ) 前 方 法 頚 椎 の 前 方 より 椎 間 板 及 び 椎 体 を 開 削 し, 脊 髄 及 び 神 経 痕 の 除 圧 を 図 る 方 法 椎 体 を 開 削 し, 同 部 に 骨 移 植 をする 適 応 症 状 は, 椎 間 板 ヘルニ, 脊 柱 管 前 方 からの 神 経 圧 迫 など 後 方 法 後 方 からの 脊 髄 圧 迫 因 子 の 除 去,または 後 方 へ 脊 髄 を 逃 がす 目 的 で 行 わ れる 頚 椎 椎 弓 形 成 術 適 応 症 状 は, 頚 椎 椎 間 板 ヘルニが 脊 柱 管 外 側 にあり 神 経 痕 を 圧 迫 して いる 場 合 など 第 3 肩 関 節 由 来 の 肩 こり 1 肩 関 節 由 来 の 肩 こりの 特 徴 肩 関 節 はその 安 定 化 を 骨 性 の 支 持 機 構 よりも 関 節 包 や 腱 板 などの 軟 部 組 織 の 機 能 に 依 存 している 部 分 が 多 いこと, 土 台 である 肩 甲 骨 は 胸 郭 と 浮 遊 関 節 であ る 肩 甲 胸 郭 関 節 ( 参 考 文 献 4 参 照 )を 形 成 し,その 固 定 性 や 機 能 を 周 囲 筋 群 に 依 存 していることなどから, 筋 のこりが 発 生 しやすい 環 境 にあるといえる また,これらの 広 義 の 肩 関 節 の 機 能 は, 胸 郭 や 体 幹 機 能 などからの 影 響 を 受 けるため, 肩 こりや 痛 みの 原 因 が 肩 関 節 以 外 に 存 在 することも 多 く, 対 処 法 を 考 えるうえで, 結 果 として 出 現 しているこりや 痛 みに 対 処 するとともに, 原 因 である 肩 関 節 以 外 の 部 位 へのプローチが 必 要 となる( 参 考 文 献 1 53 頁 ) 2 肩 こりを 引 き 起 こす 肩 関 節 肩 甲 部 の 疾 患 陳 旧 性 外 傷 (1) 肩 の 筋 骨 格 系 の 疾 患 陳 旧 性 外 傷 疼 痛 を 主 症 状 とする 疾 患 肩 関 節 痛 が 主 症 状 で, 疼 痛 による 筋 の 攣 縮 や 活 動 抑 制, 疼 痛 に 対 する 回 避 運 動 により 肩 甲 胸 郭 関 節 の 異 常 運 動 が 生 じ, 肩 甲 部 に 副 次 性 症 状 を 呈 す - 7 -

8 る ンピジメント 症 候 群, 腱 板 部 分 断 裂 ( 関 節 内, 腱 内 ), 腱 板 断 裂, 外 傷 性 肩 関 節 不 安 定 症 ( 参 考 文 献 1 20 頁 ) 拘 縮 を 主 症 状 とする 疾 患 基 本 的 に 肩 甲 上 腕 リズムが 乱 れ, 肩 甲 骨 ( 肩 甲 胸 郭 関 節 )の 運 動 量 が 増 大 する 肩 甲 骨 の 運 動 量 が 大 きく, 肩 甲 骨 係 留 筋 の 過 負 担 に 起 因 する 症 状 を 呈 する 肩 関 節 周 囲 炎 (いわゆる 五 十 肩 )など( 参 考 文 献 1 21 頁 ) ウ 疼 痛 と 拘 縮 の 混 在 腱 板 部 分 断 裂, 上 腕 骨 近 位 端 変 形 治 癒 骨 折, 陳 旧 性 肩 関 節 脱 臼 ( 参 考 文 献 1 22 頁 ) (2) 肩 甲 帯 の 疾 患 陳 旧 性 外 傷 肩 甲 帯 の 疾 患 肩 甲 部 の 滑 液 包 炎 など( 参 考 文 献 1 22 頁 ) 陳 旧 性 外 傷 鎖 骨 の 偽 関 節 と 変 形 治 癒 など 鎖 骨 の 偽 関 節 や 変 形 治 癒 が 生 じると, 肩 甲 帯 筋 群 の 効 率 的 働 きを 可 能 に する つっかい 棒 としての 鎖 骨 の 働 きが 失 われ, 脱 力 と 肩 甲 骨 係 留 筋 の 過 負 担 による 不 快 な 鈍 痛 とだるさが 生 じる( 参 考 文 献 1 23 頁 ) (3) 末 梢 神 経 の 疾 患 医 原 性 を 含 む 外 傷 性 障 害, 先 天 性 障 害 などによって, 各 神 経 の 固 有 知 覚 領 域 に 疼 痛 や 支 配 筋 の 部 位 に 鈍 く 不 快 な 深 部 痛 が 生 じ,しばしば 支 配 筋 の 萎 縮 麻 痺 を 伴 う 一 方,これらの 神 経 障 害 によって 肩 甲 骨 係 留 筋 の 麻 痺 が 生 じ ると 肩 甲 上 腕 リズムが 乱 れ, 非 麻 痺 筋 の 伸 長 と 過 負 担 によって 肩 甲 部 に 広 く 疼 痛 が 生 じる ( 参 考 文 献 1 23 頁 ) - 8 -

9 3 治 療 法 第 2 頚 椎 由 来 の 肩 こり の2 参 照 単 なる 症 状 に 対 する 対 処 療 法 では 一 時 的 な 効 果 は 期 待 できても 再 発 の 可 能 性 が 高 い 原 因 と 考 えられる 機 能 の 改 善 には, 運 動 療 法 を 基 本 とした 機 能 訓 練 が 不 可 欠 であり, 保 存 療 法 に 抵 抗 する 症 例 に 対 して 初 めて 手 術 療 法 が 選 択 される ( 参 考 文 献 1 61 頁 ) 第 4 肩 こりをめぐる 損 害 賠 償 上 の 問 題 点 1 東 洋 医 学 による 施 術 費 の 治 療 費 参 考 文 献 5 赤 い 本 東 洋 医 学 による 施 術 費 参 照 片 岡 武 裁 判 官 は, 東 洋 医 学 による 施 術 費 につき, 相 当 因 果 関 係 を 認 めるため の 要 件 を 次 のとおり 整 理 している 1 2 原 則 として, 施 術 に 対 する 医 師 の 指 示 を 必 要 とする 医 師 の 指 示 の 有 無 を 問 わず, 次 の 要 件 を 満 たす 必 要 がある ウ エ オ 施 術 の 必 要 性 があること 施 術 の 有 効 性 があること 施 術 内 容 が 合 理 的 であること 施 術 期 間 の 相 当 性 施 術 費 が 相 当 であること 2 労 働 能 力 喪 失 率 肩 こりそのものは 症 状 である そこで, 発 生 原 因 である 後 遺 障 害 による 労 働 能 力 喪 失 率 が 問 題 となる 第 5 事 例 報 告 - 9 -

10 参 考 文 献 1 実 践 肩 のこり 痛 みの 診 かた 治 しかた( 全 日 本 病 院 出 版 界 ) 2 肩 こりの 臨 床 : 適 切 な 診 断 と 治 療 のために 3 下 肢 静 脈 瘤 情 報 サト 4 肩 関 節 5 赤 い 本 東 洋 医 学 による 施 術 費

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