証 明 書 申 込 にあたっての 注 意 等 Ⅰ 記 入 例 を 参 考 に 必 要 事 項 を 記 入 し 捺 印 のうえ 生 涯 教 育 研 修 センター1 号 館 3 階 の 医 学 部 事 務 部 学 務 課 にある 券 売 機 で 証 紙 を 購 入 し 学 務 課 カウンターで 申 し

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1 各 種 届 申 込 書 の 記 入 見 本 以 下 のサイトからも 各 種 書 式 のダウンロードや 記 入 見 本 の 確 認 が 可 能 です 医 学 部 ホームページ ポータルサイト 一 部 学 内 専 用 ) H 改 定 医 学 部 学 務 課

2 証 明 書 申 込 にあたっての 注 意 等 Ⅰ 記 入 例 を 参 考 に 必 要 事 項 を 記 入 し 捺 印 のうえ 生 涯 教 育 研 修 センター1 号 館 3 階 の 医 学 部 事 務 部 学 務 課 にある 券 売 機 で 証 紙 を 購 入 し 学 務 課 カウンターで 申 し 込 む こと Ⅱ 在 学 証 明 書 の 発 行 が 必 要 となる 場 合 を 以 下 に 例 示 します 必 要 な 者 のみ 下 記 を 参 考 に 使 用 目 的 を 記 載 し 申 し 込 むこと 健 康 保 険 証 交 付 のため 学 生 の 国 民 年 金 保 険 料 支 払 い 猶 予 のため 扶 養 家 族 証 明 にあたり 父 母 の 勤 務 先 に 提 出 するため 学 費 融 資 を 受 けるために 銀 行 等 の 金 融 機 関 に 提 出 するため なお 名 札 学 生 証 は 無 料 で 交 付 されるので 申 込 の 必 要 はありません ( 紛 失 時 の 再 発 行 は 有 料 です) Ⅲ 通 学 証 明 書 は 無 料 で 発 行 します 名 鉄 JR などは 通 学 定 期 券 購 入 用 シールを 学 生 証 の 裏 面 に 貼 って 使 用 することになっていますが 1 年 生 は 学 生 証 が 配 布 されるま では 紙 の 証 明 書 を 発 行 します 紙 の 証 明 書 は 利 用 交 通 機 関 毎 に1 枚 必 要 となります が 名 鉄 電 車 から 名 鉄 バスへ 乗 り 換 える 場 合 通 学 証 明 書 は1 枚 で 発 行 できます 記 入 例 のとおり 自 宅 から 大 学 までの 区 間 を 交 通 機 関 毎 に 記 入 してください 地 下 鉄 及 び 市 バス( 名 古 屋 市 交 通 局 )のみ 利 用 する 場 合 は 通 学 証 明 書 を 申 し 込 む 必 要 はありません 通 学 定 期 券 購 入 用 シール Ⅳ 証 明 書 交 付 願 に 捺 印 無 き 場 合 は 申 込 を 受 理 することはできません また 証 明 書 の 交 付 は 申 込 の 翌 日 の 午 後 以 降 ( 翌 日 が 休 日 の 場 合 は 翌 々 日 )になります 時 間 に 余 裕 を 持 って 申 し 込 みください なお 申 込 当 日 の 交 付 はできません 申 し 込 み 受 け 取 り 時 間 : 平 日 8:30~16:45 土 曜 8:30~12:15

3 学 長 医 学 部 長 副 医 学 部 長 教 務 委 員 長 学 生 指 導 委 員 長 事 務 部 長 藤 田 保 健 衛 生 大 学 学 長 様 学 籍 番 号 本 籍 地 現 住 所 平 成 年 月 日 必 ず 連 絡 の 取 れる 電 話 番 号 を 記 入 のこと ヒルズフジタ101 号 室 <TEL> 下 記 の 証 明 書 を 交 付 願 います 使 用 目 的 提 出 先 種 類 卒 業 証 明 書 件 400 円 円 No. 学 務 課 の 券 売 機 で 証 紙 を 購 入 し 卒 業 見 込 証 明 書 件 200 円 用 紙 円 に 貼 付 します No. 学 業 成 績 証 明 書 件 500 円 円 No. 調 査 書 件 500 円 円 No. 在 学 証 明 書 円 200 円 No. 外 国 文 の 証 明 書 件 通 学 証 明 書 件 無 料 利 用 交 通 機 関 希 望 する 通 用 期 名 鉄 JR 間 を 記 入 します 近 鉄 その 他 通 用 3か 月 件 1,200 円 円 No. その 他 の 証 明 書 京 都 府 申 込 件 数 1 証 明 書 交 付 願 名 古 屋 市 名 東 区 扇 町 *-* 一 件 につき 証 明 手 数 料 料 金 受 領 印 証 明 書 発 行 番 号 件 300 円 円 No. 計 2 件 200 円 注 印 は 発 行 者 が 記 入 する 申 し 込 みの 翌 日 に 交 付 する( 土 曜 日 のときは 月 曜 日 ) 大 学 院 医 学 研 究 科 医 学 部 医 学 科 区 間 学 年 ( 昭 和 平 成 年 月 日 卒 業 ) 卒 業 生 のみ 記 入 印 がないと 受 付 できません 松 氏 名 松 ノ 原 敬 子 印 ノ 原 昭 和 平 成 年 月 日 生 ( ) 才 定 期 券 購 入 保 険 証 扶 養 手 続 きのため 定 期 券 名 鉄 本 籍 地 は 都 道 府 県 のみ 記 入 します 提 出 する 日 付 を 記 入 します 住 所 はマンション 名 まで 記 入 が 必 要 です 在 学 証 明 書 父 の 勤 務 先 ふじた 2 男 女 名 鉄 名 古 屋 ~ 前 後 ~ 本 学 乗 車 No. 区 間 を 記 入 します 申 込 合 計 件 数 と 金 額 を 記 入 します

4 欠 席 をした 場 合 のフローチャート 定 期 試 験 の 前 日 昼 までに 受 験 資 格 取 得 願 の 提 出 が 完 了 しない 場 合 その 科 目 は 無 資 格 となります 診 断 書 など 証 明 書 類 欠 席 届 ( 特 別 欠 席 届 ) ある ない * 実 習 欠 席 届 1 受 理 完 了 をポータルサイトで 確 認 し 補 講 願 を 学 務 課 で 受 け 取 る 実 習 ( 演 習 )の 場 合 保 護 者 の 方 の 事 由 書 が 必 要 * 補 講 願 講 義 の 補 講 は 不 可 2 受 理 完 了 をポータルサイトで 確 認 し 受 験 資 格 取 得 願 を 学 務 課 で 受 け 取 る 補 講 を 受 講 する ポータルサイトの 表 示 について * M5 学 生 は 学 年 担 当 者 に 確 認 する 受 験 資 格 取 得 願 数 字 が 進 捗 状 況 です 1 欠 1 実 1 公 1 欠 席 届 等 の 受 理 完 了 2 欠 2 実 2 公 2 補 講 願 の 受 理 完 了 3 欠 3 実 3 公 3 受 験 資 格 取 得 願 の 受 理 完 了 3 受 験 資 格 取 得 願 を 学 務 課 に 提 出 し ポータルサイトで * 受 理 完 了 を 確 認 する

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6 特 別 欠 席 届 は 欠 席 が 始 まった 日 から 10 日 以 内 に 提 出 しないと 受 理 できません 病 院 見 学 :1 実 習 依 頼 状 作 成 願 または 課 外 研 修 届 2 見 学 に 行 く 事 実 がわかる 書 面 (メール ホームページの 写 し 等 ) の 2 点 を 添 付 します 出 校 制 限 を 必 要 とされる 疾 患 : 診 断 書 を 添 付 します 忌 引 : 父 母 7 日 義 父 母 5 日 祖 父 母 5 日 兄 弟 姉 妹 5 日 伯 叔 父 母 2 日 会 葬 礼 状 ( 葬 儀 の 案 内 状 )を 添 付 します 上 記 の 理 由 以 外 にも 就 職 試 験 等 特 別 な 理 由 がある 場 合 には 事 前 に 学 務 課 へ 相 談 して ください ただし 結 婚 式 は 特 別 欠 席 にはなりません

7 教 務 委 員 長 学 生 指 導 委 員 長 事 務 部 長 藤 田 保 健 衛 生 大 学 教 務 委 員 長 学 生 指 導 委 員 長 補 講 願 殿 殿 学 務 課 への 提 出 日 を 記 入 平 成 年 月 日 医 学 部 医 学 科 3 学 年 学 籍 番 号 講 義 実 習 のどちらかに をつける 510XXXXX 氏 名 藤 田 太 郎 印 原 則 講 義 の 補 講 は 行 わない 下 記 の 理 由 により 講 義 実 習 を 欠 席 し 欠 席 届 が 受 理 されました つきましては 該 当 授 業 の 補 講 実 施 の 許 可 をいただきたく お 願 い 申 し 上 げます 記 欠 席 日 時 平 成 年 月 日 ( 木 ) 4 5 限 補 講 科 目 学 指 導 教 員 署 名 豊 明 一 郎 印 補 講 コマ 数 2 コマ 欠 席 の 理 由 添 付 書 類 : 欠 席 届 の 写 し 体 調 不 良 ( 風 邪 )のため 欠 席 届 と 同 一 の 理 由 を 記 入 補 講 完 了 までの 流 れ 欠 席 届 ( 受 理 済 ) 補 講 願 ( 提 出 ) 補 講 願 が 受 理 されたら 学 務 課 で 受 験 資 格 取 得 願 を 受 け 取 り 授 業 担 当 教 員 (ないし 教 授 )へ 補 講 実 施 を 依 頼 する 補 講 完 了 印 が 捺 印 された 受 験 資 格 取 得 願 を 該 当 試 験 日 の 前 日 昼 までに 学 務 課 へ 提 出 する 提 出 した 書 類 が 受 理 されたか ポータルサイトで 確 認 する

8 医 学 部 長 副 医 学 部 長 教 務 委 員 長 学 生 指 導 委 員 長 事 務 部 長 指 導 教 員 以 下 の 項 目 すべて 記 入 後 学 務 課 へ 提 出 する 前 に 指 導 教 員 に 実 習 を 実 習 欠 席 届 学 務 課 への 提 出 日 を 記 入 藤 田 保 健 衛 生 大 学 医 学 部 長 殿 教 務 委 員 長 殿 平 成 年 月 日 医 学 部 医 学 科 3 学 年 学 籍 番 号 510XXXXX 氏 名 藤 田 太 郎 印 下 記 の 理 由 により 実 習 を 欠 席 しましたので 所 定 の 届 を 提 出 いたします 記 欠 席 日 時 平 成 年 月 日 ( 木 ) 4 5 限 実 習 科 目 名 学 原 則 科 目 コーディネーターの 教 員 実 習 担 当 教 員 署 名 ( 担 当 教 員 が 記 入 ) 愛 知 二 郎 印 欠 席 コマ 数 2 コマ 欠 席 の 理 由 体 調 不 良 ( 腹 痛 )のため 添 付 書 類 : 保 護 者 と 本 人 の 事 由 書 事 由 書 と 同 一 の 理 由 を 記 入 実 習 を 欠 席 し 診 断 書 等 がない 場 合

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12 医 学 部 長 副 医 学 部 長 教 務 委 員 長 学 生 指 導 委 員 長 事 務 部 長 指 導 教 員 担 当 教 員 部 長 に 印 をもらった 後 指 導 教 員 に 印 をもらいま す この 押 印 は 報 告 を 兼 ねていますので 必 ず 最 後 にもらいま す 事 故 報 告 書 指 導 教 員 が 不 在 の 場 合 は 学 務 課 に 相 談 してください 若 月 藤 田 保 健 衛 生 大 学 医 学 部 長 殿 平 成 27 年 5 月 10 日 学 務 課 に 提 出 する 日 の 日 付 を 記 入 します 事 故 状 況 について 報 告 いたします 医 学 部 1 年 フリカ ナ キムラ ユリコ 学 籍 番 号 番 氏 名 木 村 百 合 子 印 ( ) 住 所 愛 知 県 豊 明 市 二 村 台 〇 -** 昭 和 平 成 生 年 月 日 4 年 1 月 3 日 電 話 番 号 080-****-**** 発 生 日 時 平 成 27 年 5 月 8 日 ( 木 曜 日 ) ( 午 前 午 後 ) 5 時 30 分 頃 木 村 保 険 会 社 から 連 絡 をもらう 番 号 を 記 入 します 発 生 場 所 学 校 管 理 下 中 の 事 故 か 否 か 怪 我 等 の 状 況 藤 田 学 園 多 目 的 グラウンド 事 故 にあった 日 時 を 記 入 します 授 業 中 部 活 動 中 その 他 怪 我 : 有 無 怪 我 の 状 況 : 右 上 唇 裏 側 を 切 り 5 針 縫 う 処 置 をした 通 院 : 有 無 入 院 : 不 要 ( 入 院 先 : ) 事 故 の 概 要 藤 田 学 園 多 目 的 グラウンドにおいて 医 学 部 準 公 式 野 球 部 の 練 習 中 レフトのポジションでノックを 受 けていた その 際 フライの 補 球 に 失 敗 し グラブをかすめた 球 が 右 上 唇 にあたり 右 上 唇 の 裏 側 を 切 った すぐに 藤 田 保 健 衛 生 大 学 病 院 の 時 間 外 外 来 を 受 診 し 右 上 唇 を 5 針 縫 った 講 義 中 や 部 活 動 中 通 学 途 中 に 負 傷 した 時 も しくは 事 故 にあった 場 合 は 速 やかに 事 故 報 告 書 を 提 出 しなければならないと 学 生 便 覧 に 記 載 されていま す 学 務 課 に 提 出 後 保 険 会 社 から 連 絡 があります 病 院 の 領 収 証 は 保 管 しておくこと 交 通 事 故 の 場 合 は 交 通 事 故 報 告 書 を 提 出 するこ と 状 況 を わかりやすく 詳 細 に 記 入 します 部 活 中 は 部 長 講 義 中 は 講 義 担 当 教 員 通 学 途 中 は 指 導 教 員 に 報 告 し 記 名 と 押 印 を もらいます 担 当 教 員 部 長 坂 本 英 夫 坂 本 印

13 学 務 課 に 提 出 する 日 の 日 付 を 記 入 します キムラ ノゾミ 木 村 望 岐 阜 県 岐 阜 市 折 立 〇 町 目 ** 番 地 フ リシ ストン 12 ア シルバー 3.5 Googlemap 等 を 印 刷 して 貼 っても 構 いません 名 鉄 前 後 駅 から 大 学 まで 自 転 車 にて 通 学 自 転 車 を 利 用 する 区 間 が 家 から 大 学 でない 場 合 は 記 載 します 申 請 後 に 駐 輪 場 許 可 シールを 受 けとり バイク 自 転 車 等 の 見 えるところに 貼 っておくこと シールがないと 不 法 駐 輪 とみなされ 撤 去 されることがあります

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15 参 加 者 全 員 を 記 載 します 学 籍 番 号 や 氏 名 の 間 違 いがないか 確 認 して から 提 出 してください この 名 簿 に 記 載 のない 部 員 の 参 加 は 認 められません

16 配 車 表 作 成 例 配 車 表 1 加 藤 大 二 郎 久 野 宏 光 田 誠 林 奈 々 2 松 下 知 代 藤 本 孝 雄 青 山 裕 太 朗 楠 本 道 夫 3 萩 原 浩 山 田 絵 里 奈 前 田 健 4 前 田 雄 助 渡 辺 スネ 夫 はドライバー 配 車 表 は 自 由 書 式 です 指 定 書 式 はありません 上 記 を 参 考 に 各 自 作 成 してください

17 経 路 地 図 作 成 例 1 枚 目 発 着 地 付 近 の 詳 細 地 図 を 作 成 します 乗 り 換 え 等 重 要 なポイントは 明 記 します 予 定 経 路 を 蛍 光 ペン 等 でマーキングします 2 枚 目 全 体 の 経 路 地 図 を 作 成 します 高 速 道 路 は 縮 尺 の 小 さな 地 図 で 出 力 し 経 路 を 地 図 の 下 に 明 記 します 有 松 IC 乗 車 - 名 二 環 - 名 古 屋 南 JCT- 伊 勢 湾 岸 道 - 四 日 市 JCT- 新 名 神 - 信 楽 IC 下 車

18 3 枚 目 目 的 地 付 近 の 詳 細 地 図 を 作 成 します 4 枚 目 目 的 地 付 近 等 更 に 詳 細 な 地 図 が 必 要 な 場 合 は 添 付 します 宿 泊 先 のホームページから 付 近 の 詳 細 地 図 を 探 して 添 付 するのも 有 効 な 手 段 です 分 かりにくい 交 差 点 等 は 目 印 になるも のを 記 載 します 経 路 地 図 は その 地 図 を 見 た 人 が 目 的 地 にたどり 着 けるように 作 られているかがポイントです 宿 泊 先 と 大 会 会 場 が 異 なる 場 合 は 宿 泊 先 大 会 会 場 の 地 図 も 必 用 となります 往 路 と 復 路 で 経 路 が 異 なる 場 合 はそれぞれ 経 路 地 図 が 必 要 となります

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20 参 加 者 全 員 を 記 載 します 学 籍 番 号 や 氏 名 の 間 違 いがないか 確 認 して から 提 出 してください この 名 簿 に 記 載 のない 部 員 の 参 加 は 認 められません

21 硬 式 野 球 部 坂 本 健 太 郎 甲 子 園 の 森 ホテル 甲 子 園 合 宿 施 設 と 宿 泊 施 設 が 同 一 の 場 合 同 上 と 記 載 してください 保 護 者 の 方 が 署 名 押 印 した 日 付 を 記 入 します 坂 本 健 司 坂 本 保 護 者 の 方 に 記 名 押 印 してもらいます

22 行 程 表 作 成 例 〇 硬 式 野 球 部 合 宿 行 程 表 5 月 3 日 ( 金 ) 1 日 目 時 間 日 時 : 平 成 25 年 5 月 3 日 ( 金 )~6 日 ( 月 ) 場 所 : 甲 子 園 の 森 スケジュール 7:10 藤 田 保 健 衛 生 大 学 集 合 7:30 点 呼 出 発 * 貸 切 バス 藤 田 観 光 バス 10:00 合 宿 地 甲 子 園 の 森 到 着 10:30 合 宿 ガイダンス 注 意 事 項 説 明 11:30 昼 食 12:30 グラウンド 集 合 厳 守 準 備 運 動 ランニング キャッチボール トスバッティング ノック 14:00 練 習 試 合 vsibars 17:30 練 習 終 了 予 定 18:00 夕 食 19:00 ID 野 球 講 座 講 演 : 野 村 勝 也 先 生 20:30 交 流 会 22:30 終 了 解 散 * 各 自 で 入 浴 24:00 消 灯 行 程 表 に 指 定 書 式 はありません 上 記 の 例 を 参 考 に 合 宿 のスケジュールを 分 かり やすくまとめて 提 出 してください

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