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1 専 攻 医 教 育 プログラム 7 低 置 / 前 置 胎 盤 の 診 断 と 管 理 東 京 女 子 医 科 大 学 八 千 代 医 療 センター 母 体 胎 児 科 婦 人 科 正 岡 直 樹

2 胎 盤 付 着 部 のイメージ 常 位 胎 盤 低 置 胎 盤 前 置 胎 盤 内 子 宮 口

3 低 置 胎 盤 low-lying placenta 胎 盤 が 正 常 より 低 い 部 位 の 子 宮 壁 に 付 着 す るが 組 織 学 的 内 子 宮 口 を 覆 っていない 状 態 を いう 超 音 波 断 層 法 で 診 断 する 場 合 同 子 宮 口 とそれに 最 も 近 い 胎 盤 辺 縁 との 距 離 が2cmの 状 態 を 目 安 とする ただし 上 記 距 離 はしばしば 妊 娠 後 期 の 子 宮 下 節 の 展 退 に 伴 って 長 くなるので 臨 床 診 断 は 直 近 の 所 見 をもって 行 うものとする

4 低 置 胎 盤 low-lying placenta 低 置 胎 盤 のリスク 分 娩 時 出 血 癒 着 胎 盤 (placenta accreta) 前 置 血 管 (vasa previa) 分 娩 進 行 不 良

5 低 置 胎 盤 low-lying placenta 妊 娠 週 時 胎 盤 辺 縁 が 内 子 宮 口 から2cm 以 内 の 場 合 には 帝 王 切 開 も 考 慮 される (C) # 胎 盤 縁 内 子 宮 口 距 離 と 帝 切 率 cm vs cm 90% vs 37% Bhide A et al cm vs cm 75% vs 31% Vergani P et al. # 胎 盤 縁 内 子 宮 口 距 離 と 経 腟 分 娩 時 多 量 出 血 (<615ml) 0 2.0cm vs 2.1cm 4.0cm 60% vs 19% ただし 距 離 と 出 血 量 には 相 関 なし Matsubara S et al

6 低 置 胎 盤 Low-lying placenta 前 壁 付 着 で 帝 王 切 開 既 往 がある 場 合 には 癒 着 胎 盤 に 注 意 する (B) 分 娩 後 には( 経 腟 分 娩 帝 王 切 開 ともに) 子 宮 出 血 に 注 意 する (A) 緊 急 の 多 量 出 血 に 対 応 できる 体 制 を 整 えての 管 理 が 重 要!

7 前 置 胎 盤 tatal placenta previa 全 partial placenta previa 部 分 marginal placenta previa 辺 縁 癒 着 胎 盤 placenta accreta 癒 着 placenta increta 嵌 入 placenta percreta 穿 通

8 福 島 県 立 大 野 病 院 産 科 医 逮 捕 事 件 福 島 県 立 医 科 大 学 故 佐 藤 章 名 誉 教 授 2004 年 12 月 17 日 に 福 島 県 双 葉 郡 大 熊 町 の 福 島 県 立 大 野 病 院 で 帝 王 切 開 手 術 を 受 けた 産 婦 が 死 亡 したことにつき 手 術 を 執 刀 した 同 院 産 婦 人 科 の 医 師 が 業 務 上 過 失 致 死 と 医 師 法 違 反 の 容 疑 で 2006 年 2 月 18 日 に 逮 捕 翌 月 に 起 訴 された 事 件 である 2008 年 8 月 20 日 福 島 地 方 裁 判 所 は 被 告 人 の 医 師 を 無 罪 とする 判 決 を 言 い 渡 し 検 察 側 が 控 訴 を 断 念 したため 確 定 した

9 帝 王 切 開 率 の 上 昇 と 関 連 して 前 置 癒 着 胎 盤 症 例 の 増 加 が 指 摘 されている 前 置 胎 盤 は 分 娩 時 に 大 量 出 血 をきたし 妊 産 婦 死 亡 の 原 因 ともなり 得 る 重 要 な 産 科 合 併 症 である 前 置 胎 盤 の 帝 王 切 開 術 は 妊 娠 週 数 胎 盤 の 位 置 胎 位 癒 着 胎 盤 の 可 能 性 などの 違 いに より 子 宮 切 開 方 法 止 血 方 法 cesarean hysterectomyは 必 要 か 否 か? といった 観 点 から 様 々な 対 応 策 が 必 要 となる

10 前 置 胎 盤 の 定 義 1980 年 代 後 半 から 経 腟 超 音 波 検 査 が 前 置 胎 盤 の 診 断 の 主 流 となり 次 のように 定 義 された 胎 盤 が 正 常 より 低 い 部 位 の 子 宮 壁 に 付 着 し 組 織 学 的 内 子 宮 口 を 覆 うかその 辺 縁 が 同 子 宮 口 にかかる 状 態 をいう 組 織 学 的 内 子 宮 口 を 覆 う 程 度 により 1) 全 前 置 胎 盤 2) 部 分 前 置 胎 盤 3) 辺 縁 前 置 胎 盤 に 分 類 する 1) 1) 日 本 産 科 婦 人 科 学 会 編 : 産 科 婦 人 科 用 語 集 用 語 解 説 集 改 訂 第 2 版 金 原 出 版 東 京 p ,2008

11 前 置 胎 盤 の 定 義 胎 盤 内 子 宮 口 1) 全 前 置 胎 盤 2) 部 分 前 置 胎 盤 3) 辺 縁 前 置 胎 盤 内 子 宮 口 が 閉 鎖 した 状 況 での 超 音 波 断 層 法 による 診 断 では 1) 組 織 学 的 内 子 宮 口 を 覆 う 胎 盤 の 辺 縁 から 子 宮 口 までの 最 短 距 離 が2cm 以 上 2) 上 記 距 離 が2cm 未 満 3) 同 距 離 が ほぼ0の 状 態 にそれぞれ 相 当 させ 暫 定 的 に 定 義 するものとする 前 置 胎 盤 は 妊 娠 中 期 超 音 波 検 査 にて 前 置 胎 盤 疑 い 診 断 を 行 い 31 週 末 までに 経 腟 超 音 波 で 前 置 胎 盤 の 診 断 を 行 う (B)

12 前 置 胎 盤 の 頻 度 前 置 胎 盤 の 頻 度 は 妊 娠 の %に 合 併 米 国 の 報 告 では1,000 例 の 分 娩 に4.8 例 の 頻 度 1) 我 が 国 においては 2011 年 のMatsudaら 2) の 報 告 によると 1,000 例 の 分 娩 に13.9 例 とやや 高 い 頻 度 になっている 1)Oyelese Y, Smulian JC: Placenta previa,placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol 107: ,2006

13 前 置 胎 盤 のリスク 因 子 1 子 宮 内 瘢 痕 形 成 による 着 床 部 位 異 常 帝 王 切 開 の 既 往 流 産 手 術 既 往 子 宮 筋 腫 核 出 術 既 往 経 産 多 産 不 妊 治 療 既 往 子 宮 内 膜 炎 既 往 など 2 子 宮 内 膜 萎 縮 による 着 床 部 位 異 常 母 体 高 年 齢 喫 煙 子 宮 内 膜 炎 既 往 など 3 子 宮 腔 の 変 形 制 限 による 着 床 部 位 異 常 多 胎 妊 娠 子 宮 筋 腫 合 併 子 宮 奇 形 など

14 因 子 母 体 年 齢 前 置 胎 盤 群 (n=3,207)(%) コントロール 群 (n=5,036)(%) Risk Ratio 95% CI 20 歳 以 下 歳 以 上 経 産 婦 喫 煙 不 妊 治 療 前 置 胎 盤 の 危 険 因 子 (Matsudaら,2011より 引 用 ) AIH IVF 母 体 合 併 症 高 血 圧 腎 疾 患 糖 尿 病 産 科 合 併 症 PIH 早 産 PROM 絨 毛 膜 羊 膜 炎

15 帝 王 切 開 の 回 数 と 前 置 胎 盤 及 び 癒 着 胎 盤 の 頻 度 帝 王 切 開 の 回 数 前 置 胎 盤 前 置 癒 着 胎 盤 (%) 前 置 胎 盤 を 伴 わない 癒 着 胎 盤 (%) 初 回 (3.3) 2(0.03) 2 回 (11) 26(0.2) 3 回 72 29(40) 7(0.1) 4 回 33 20(61) 11(0.8) 5 回 6 4(67) 2(0.8) 6 回 以 上 3 2(67) 4(4.7) Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al:maternal mor-bidity associated with multiple repeat cesarean deliver-ies. Obstet Gynecol 107: ,2006

16 癒 着 胎 盤 の 産 科 的 リスク 因 子 因 子 癒 着 胎 盤 (n=139) コントロール (n=34,730) Odds Ratio 95% CI p value 喫 煙 1.4% 1.6% 肥 満 1.4% 2.5% 高 血 圧 性 疾 患 6.5% 11.5% 糖 尿 病 8.6% 11.7% 反 復 流 産 14.4% 7.3% 不 妊 治 療 5.8% 4.1% から 前 回 帝 王 切 開 分 娩 74.8% 43.5% <0.001 前 置 胎 盤 52.5% 2.8% <0.001 Eshkoli T,Weintraub AY, Sergienko R,et al:placenta accreta: risk factors,perinatal outcomes, and conce-quences for subsequent births. Am J Obstet Gynecol 208 :2 19.et-7,2013

17 前 置 胎 盤 の 管 理 (1) 自 院 では 緊 急 時 の 対 応 困 難 と 判 断 した 場 合 は3 1 週 末 までに 他 院 を 紹 介 し 32 週 末 までに 他 院 受 診 が 完 了 するようにする (C) 自 院 で 管 理 とした 場 合 は 早 い 週 数 での 夜 間 緊 急 帝 王 切 開 も 可 能 なように 準 備 しておく (C) 癒 着 胎 盤 の 合 併 を 考 慮 する 特 に 帝 王 切 開 の 既 往 がある 場 合 は 注 意 する 既 往 帝 王 切 開 創 が 胎 盤 に 近 い 場 合 は 特 に 注 意 する (B)

18 前 置 胎 盤 の 管 理 (2) 予 定 帝 王 切 開 は 妊 娠 37 週 末 までに 行 う (B) 予 定 帝 王 切 開 は 輸 血 ( 自 己 血 あるいは 同 種 血 )ができる 体 制 を 整 えて 行 う ただし 緊 急 帝 王 切 開 の 場 合 には 手 術 と 並 行 して 輸 血 の 準 備 を 進 める (A) 輸 血 と 子 宮 摘 出 の 可 能 性 について 説 明 して おく (A)

19 前 置 胎 盤 の 管 理 (3) 前 置 胎 盤 と 診 断 された 症 例 に 対 する 予 防 的 入 院 管 理 の 効 果 については 一 定 のコンセンサスは 得 られてお らず 入 院 管 理 については 自 施 設 ならびに 地 域 の 救 急 体 制 輸 血 の 準 備 家 庭 環 境 などを 考 慮 して 判 断 する 出 血 が 認 められた 場 合 ( 警 告 出 血 )は 直 ちに 入 院 管 理 とし 外 出 血 の 程 度 胎 児 健 康 状 態 子 宮 収 縮 の 有 無 などを 検 討 し 輸 血 用 血 液 も 確 保 する 出 血 が 多 量 で 止 血 傾 向 がない 場 合 は 妊 娠 週 数 ( 児 の 成 熟 度 )にかかわらず 帝 王 切 開 を 施 行 する 出 血 が 少 量 で 止 血 傾 向 がある 場 合 は 胎 児 健 康 状 態 を 評 価 しつつ 安 静 ならびに 子 宮 収 縮 抑 制 剤 抗 生 剤 投 与 によって 妊 娠 37 週 を 目 処 に 妊 娠 期 間 の 延 長 を 図 る

20 前 置 胎 盤 の 管 理 (4) 既 往 帝 王 切 開 で 前 壁 付 着 前 置 胎 盤 では 癒 着 胎 盤 の 可 能 性 が 高 く 止 血 困 難 胎 盤 剥 離 困 難 時 に 対 応 すべく 子 宮 摘 出 も 含 めた 種 々の 止 血 手 段 に 習 熟 しておく 必 要 がある

21 術 前 の 診 断 と 準 備 経 腹 超 音 波 検 査 ( 含 カラードプラエコー) 胎 盤 位 置 の 確 認 癒 着 胎 盤 を 疑 う 所 見 1) clear zoneの 消 失 の 有 無 2) placental lacunaeの 有 無 3 )bladder lineの 途 絶 の 有 無 骨 盤 MRI 検 査 胎 盤 位 置 の 確 認 癒 着 胎 盤 を 疑 う 所 見 T2 強 調 画 像 : 子 宮 筋 層 と 胎 盤 との 境 界 不 明 瞭 自 己 血 貯 血 膀 胱 鏡 画 像 検 査 で 穿 通 胎 盤 を 強 く 疑 う 所 見 がある 場 合 に 行 う

22 術 前 の 準 備 経 腹 超 音 波 検 査 胎 盤 位 置 の 確 認 癒 着 胎 盤 を 疑 う 所 見 1) clear zoneの 消 失 の 有 無 2)placental lacunaeの 有 無 3)bladder lineの 途 絶 の 有 無 術 前 検 査 で 癒 着 胎 盤 が 強 く 疑 われ 子 宮 温 存 が 不 可 能 でcesarean hysterectomyが 予 想 される 場 合 泌 尿 器 科 医 師 : 尿 管 ステント 挿 入 膀 胱 部 分 切 除 時 骨 盤 MRI 検 査 胎 盤 位 置 の 確 認 の 対 応 など 癒 着 胎 盤 を 疑 う 所 見 T2 強 調 画 像 : 子 宮 筋 層 と 胎 盤 との 境 界 不 明 瞭 放 射 線 科 医 師 :balloon occlusion 子 宮 動 脈 塞 栓 自 己 血 貯 血 膀 胱 鏡 画 像 検 査 で 癒 着 胎 盤 を 強 く 疑 う 所 見 がある 場 合 に 行 う

23 腹 壁 の 切 開 方 法 下 部 正 中 縦 切 開 子 宮 前 壁 癒 着 胎 盤 など 大 量 出 血 から 止 血 処 置 が 必 要 となる 可 能 性 が 高 い 場 合 やcesarean hysterectomyを 予 定 している 場 合 膀 胱 子 宮 窩 腹 膜 の 切 開 と 膀 胱 の 剥 離 1) 怒 張 した 異 常 血 管 を 広 範 囲 に 認 めたり 胎 盤 が 膨 隆 または 透 見 できる 場 合 は 膀 胱 の 剥 離 をせず 胎 盤 を 避 けて 切 開 できる 部 位 探 す 2) 上 記 所 見 が 無 い 場 合 は 子 宮 下 節 の 異 常 血 管 の 有 無 を 確 認 しつつ 膀 胱 を 子 宮 から 剥 離 する

24 子 宮 筋 層 切 開 部 位 の 選 択

25 子 宮 筋 層 切 開 部 位 の 選 択 子 宮 筋 層 の 切 開 部 位 は 基 本 的 に 胎 盤 への 切 り 込 みが 可 能 な 限 り 少 ない 場 所 を 選 択 する

26 下 部 横 切 開

27 下 部 横 切 開 1) 胎 盤 後 壁 付 着 2) 胎 盤 前 壁 付 着 transplacental approach

28 体 下 部 横 切 開 1) 胎 盤 後 壁 付 着 2) 胎 盤 前 壁 付 着 体 部 切 開 で 胎 盤 への 切 り 込 み が 回 避 可 能 transplacental approach

29 J 字 切 開

30 J 字 切 開 胎 盤 前 壁 付 着 体 部 切 開 で 胎 盤 への 切 り 込 み が 回 避 可 能 な 場 合

31 斜 切 開

32 斜 切 開 胎 盤 前 壁 付 着 体 部 切 開 で 胎 盤 への 切 り 込 み が 回 避 可 能 な 場 合

33 縦 切 開 ( 古 典 的 切 開 )

34 縦 切 開 ( 古 典 的 切 開 ) 胎 盤 前 壁 付 着 体 部 切 開 で 胎 盤 への 切 り 込 み が 回 避 可 能 な 場 合

35 底 部 横 切 開 胎 盤 前 壁 付 着 体 部 切 開 で 胎 盤 への 切 り 込 み が 回 避 不 可 能 で 胎 盤 への 切 り 込 みを 回 避 する 場 合 ( 前 壁 癒 着 胎 盤 )

36 子 宮 底 部 横 切 開 問 題 点 1) 腹 壁 切 開 が 大 きくなる 2) 子 宮 温 存 した 場 合 の 次 回 妊 娠 中 の 子 宮 破 裂 のリスクが 不 明 3) 子 宮 底 部 創 部 の 癒 合 不 全

37 症 例 32 歳 1 回 経 妊 1 回 経 産 婦 主 訴 ; 全 前 置 胎 盤 既 往 歴 ; 28 歳 時 に 第 1 子 出 生 時 骨 盤 位 にて 帝 王 切 開 の 既 往 現 病 歴 ; 2015 年 4 月 25 日 妊 娠 27 週 3 日 前 医 より 前 置 胎 盤 の 警 告 出 血 診 断 で 当 院 紹 介 され 受 診 直 ちに 管 理 目 的 入 院 となった

38 入 院 時 所 見 身 長 160cm 体 重 74kg 子 宮 収 縮 ; 不 規 則 腟 鏡 診 ; 子 宮 口 閉 鎖 出 血 なし 破 水 なし 経 腟 エコー; 子 宮 頸 管 長 35mm funneling(-) 前 壁 ~ 後 壁 にかけて 胎 盤 付 着 前 回 帝 王 切 開 創 部 に 付 着 経 腹 エコー;sponge like echo(+) Placental lacuna(+) clear zoneの 欠 如 (+) 腟 分 泌 物 培 養 ;GBS(-)

39 MRI 所 見 T1 強 調 画 像 T2 強 調 画 像

40

41

42 子 宮 底 部 横 切 開

43 術 前 day 0 癒 着 胎 盤 ( 嵌 入 穿 通 )における 二 期 的 手 術 MRI/ 超 音 波 検 査 自 己 血 採 取 帝 王 切 開 全 身 硬 膜 外 麻 酔 麻 酔 後 尿 管 カテ 挿 入 膀 胱 鏡 子 宮 底 部 / 子 宮 体 部 縦 切 開 穿 通 胎 盤 胎 盤 用 手 剥 離 せず 胎 盤 剥 離 徴 候 が ある 一 期 的 子 宮 全 摘 ない 卵 巣 固 有 靭 帯 を 結 紮 して 閉 創 内 腸 骨 動 脈 遮 断 ( 術 中 動 脈 塞 栓 ) day 0-1 動 脈 塞 栓 UAE day 5-7 子 宮 全 摘 全 身 麻 酔 子 宮 / 膀 胱 癒 着 部 は 最 後 に 剥 離 出 血 がコントロールされ 子 宮 温 存 希 望 が 強 い 場 合 はMTX 使 用 し 経 過 観 察

44 圧 迫 止 血 法 子 宮 内 ガーゼ 充 填 法 子 宮 内 バルーンタンポナーデ 法

45 Compression suture 法 出 血 部 位 を 前 面 後 面 の 子 宮 壁 で 圧 迫 するように 縫 合 する 止 血 法 双 手 圧 迫 にて 出 血 がコントロール 可 能 であれば 圧 迫 縫 合 法 も 有 効 と 予 測 できる 1997 年 にB Lynchらによって 弛 緩 出 血 の 止 血 法 として 最 初 に 行 われて 以 来 さまざまな 方 法 が 報 告 されている Compression suture の 利 点 子 宮 温 存 施 行 後 の 止 血 効 果 がすぐにわかる 再 び 子 宮 が 弛 緩 するのを 予 防 できる 動 脈 結 紮 術 や 子 宮 摘 出 術 よりも 迅 速 かつ 簡 便 Compression suture の 合 併 症 子 宮 壊 死 子 宮 内 感 染 子 宮 内 癒 着 etc.

46 B-Lynch suture

47 B-Lynch suture

48 Haymann sitch Cho s Multiple square stitch Pereira stitch

49

50 Vertical compression sutures

51 外 科 的 止 血 法 ( 動 脈 結 紮 法 )

52 Interventional Radiology(IVR) 産 科 大 量 出 血 に 際 して 結 紮 止 血 圧 迫 止 血 輸 血 療 法 でも 出 血 コントロール 不 能 の 場 合 最 終 手 段 として 子 宮 摘 出 が 選 択 されていた しかし 子 宮 摘 出 術 は 妊 孕 性 を 失 うばかりでなく 出 血 性 ショック DICに 陥 っている 状 況 において 困 難 かつ 危 険 な 処 置 である 近 年 catheter interventionの 産 科 出 血 への 応 用 がすす んでおり その 止 血 率 は90% 前 後 といわれている

53 経 カテーテル 的 動 脈 塞 栓 術 (Transcatheter Arterial Embolization; TAE) 血 管 造 影 により 破 綻 血 管 を 同 定 後 破 綻 血 管 に 塞 栓 物 質 (ゼラチンスポンジや 金 属 コイルなど)をつめて 止 血 をする Ballon Oculusion 法 経 皮 的 に 血 管 閉 塞 用 バルーンカテーテルを 血 管 内 に 留 置 し バルーンを 拡 張 させ て 血 流 を 遮 断 することにより 術 中 出 血 量 を 軽 減 させる 目 的 で 行 われる 術 中 大 量 出 血 が 予 測 される 前 置 癒 着 胎 盤 などが 適 応 となる 当 科 でも 超 音 波 MRIなどで 癒 着 胎 盤 が 強 く 疑 われる 前 置 胎 盤 症 例 に 対 し 内 腸 骨 動 脈 Ballon oculusion 法 を 併 用 し 帝 王 切 開 術 を 施 行 している

54 内 腸 骨 動 脈 バルーン 閉 塞 術 右 内 腸 骨 動 脈 バルーン 留 置 左 内 腸 骨 動 脈 バルーン 留 置

55 位 置 内 腸 骨 動 脈 バルーン 総 腸 骨 動 脈 / 下 行 大 動 脈 バルーン 利 点 欠 点 下 肢 や 骨 盤 内 臓 器 への 影 響 が 少 ない 技 術 的 に 挿 入 にやや 時 間 がかかる 放 射 線 照 射 量 の 増 加 外 腸 骨 動 脈 系 の 側 副 血 行 路 からの 出 血 がある 挿 入 が 容 易 出 血 量 減 少 効 果 高 い へパリン 必 要 とする 報 告 が 多 い 長 時 間 遮 断 ではcrash syndromeの 恐 れがある 下 肢 血 栓 症 カテーテルサイズが 大 きくなるた め 穿 刺 部 での 合 併 症 が 増 える 大 血 管 損 傷 のリスク 下 腹 壁 動 脈 や 腰 動 脈 などの 側 副 血 行 路 からの 出 血 は 予 防 できない

56 大 動 脈 バルーン 側 副 血 行 路 内 腸 骨 動 脈 バルーン 総 腸 骨 動 脈 バルーン

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