2 申 請 (1) 申 請 書 類 3~4ページを 参 照 (2) 申 請 方 法 学 生 本 人 ( 保 護 の 付 添 い 可 )が 受 付 場 所 へ 直 接 持 参 又 は 郵 送 により 申 請 してください なお 郵 送 申 請 の 場 合 は 配 達 の 記 録 が 残 る 手 段 (

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1 東 日 本 大 震 災 被 災 対 象 平 成 27 年 度 前 期 後 期 分 授 業 料 免 除 申 請 について 東 日 本 大 震 災 で 被 災 された 方 で 授 業 料 の 納 付 が 困 難 である 場 合 は 授 業 料 の 免 除 が 許 可 され ることがあります 授 業 料 の 免 除 を 希 望 する 場 合 は 下 記 により 申 請 書 類 を 提 出 してください 1 申 請 資 格 平 成 23 年 3 月 の 東 日 本 大 震 災 により 学 資 負 担 が 死 亡 又 は 原 子 力 発 電 所 事 故 による 警 戒 区 域 計 画 的 避 難 区 域 の 指 定 による 避 難 等 による 家 計 の 急 変 又 は 住 居 半 壊 ( 床 上 浸 水 を 含 む) 以 上 の 被 害 を 受 けた ( 東 日 本 大 震 災 による 学 資 負 担 の 失 職 又 は 休 業 等 の 事 由 は 除 く)であり 経 済 状 況 において 次 に 該 当 する (1) 課 税 証 明 書 等 に 記 載 の 市 町 村 民 税 所 得 割 額 が 非 課 税 または (2) 課 税 証 明 書 等 に 記 載 の 市 町 村 民 税 所 得 割 額 が 下 記 基 準 額 以 下 本 科 1~3 年 生 のうち 平 成 27 年 度 ( 平 成 27 年 4 月 ~6 月 および 平 成 27 年 7 月 ~ 平 成 28 年 6 月 )の 高 等 学 校 等 就 学 支 援 金 制 度 2 倍 加 算 を 申 請 する は 授 業 料 の 自 己 負 担 額 がなくなるため 当 該 制 度 2 倍 加 算 申 請 後 に 授 業 料 免 除 申 請 を 取 り 下 げること になります 基 準 額 : 18,900 円 に 1 2の 合 計 額 を 加 えた 額 116 歳 未 満 の 扶 養 親 族 の 数 21,300 円 216 歳 以 上 19 歳 未 満 の 扶 養 親 族 数 の 数 11,100 円 保 護 全 員 ( 父 母 両 方 の)の 市 町 村 民 税 所 得 割 額 (100 円 未 満 切 り 捨 て)の 合 計 額 で 判 定 します 扶 養 親 族 の 数 は 課 税 証 明 書 上 の 扶 養 人 数 または 扶 養 親 族 の 健 康 保 険 証 の 写 しで 判 定 されます 例 ) 市 町 村 民 税 所 得 割 額 父 親 41,000 円 母 親 9,800 円 で 課 税 証 明 書 上 の 16 歳 未 満 の 扶 養 親 族 1 名 16 歳 以 上 19 歳 未 満 の 扶 養 親 族 数 1 名 の 家 庭 の 場 合 基 準 額 :18900 円 +21,300 円 1 名 +11,100 円 1 名 =51,300 円 保 護 の 市 町 村 民 税 所 得 割 額 の 合 計 額 :41,000 円 +9,800 円 =50,800 円 保 護 の 市 町 村 民 税 所 得 割 額 の 合 計 額 が 基 準 額 を 下 回 っているので(2)の 対 象 となる 本 基 準 額 は 高 等 学 校 等 就 学 支 援 金 制 度 における 就 学 支 援 金 の 加 算 対 象 基 準 額 に 準 じております

2 2 申 請 (1) 申 請 書 類 3~4ページを 参 照 (2) 申 請 方 法 学 生 本 人 ( 保 護 の 付 添 い 可 )が 受 付 場 所 へ 直 接 持 参 又 は 郵 送 により 申 請 してください なお 郵 送 申 請 の 場 合 は 配 達 の 記 録 が 残 る 手 段 ( 簡 易 書 留 等 )を 必 ず 利 用 するとともに 郵 便 局 で 申 請 期 間 内 に 確 実 に 到 着 することを 確 認 したうえで 郵 送 してください (3) 申 請 期 間 ( 書 類 提 出 期 限 ) 日 時 受 付 場 所 備 考 授 業 料 免 除 申 請 書 ( 名 取 キャンパス 学 生 ) 学 生 課 学 生 支 援 係 窓 口 TEL 書 類 配 付 日 ~4 月 6 日 ( 月 ) 9:00~17:00 市 区 町 村 が 発 行 する 平 成 27 年 度 課 税 証 明 書 当 該 証 明 書 取 得 可 能 日 ~6 月 19 日 ( 金 ) 9:00~17:00 ( 広 瀬 キャンパス 学 生 ) 学 務 課 学 生 係 窓 口 TEL ( 名 取 キャンパス 学 生 ) 学 生 課 学 生 支 援 係 窓 口 TEL ( 広 瀬 キャンパス 学 生 ) 学 務 課 学 生 係 窓 口 TEL 月 6 日 ( 月 )までの 申 請 に 限 り 下 記 書 類 を 受 け 付 けます 申 請 を 取 り 止 める 場 合 は 必 ず 受 付 窓 口 に 連 絡 してください 期 限 までに 提 出 できない 場 合 は 期 限 までに 必 ず 受 付 窓 口 に 連 絡 してください (4) 申 請 時 の 注 意 事 項 書 類 確 認 が 必 要 なため 書 類 受 付 には 待 ち 時 間 及 び 受 付 時 間 がかかりますので 余 裕 を 持 って 早 めに 来 てください 証 明 書 が 期 限 に 間 に 合 わない 場 合 は 申 請 期 間 前 に 受 付 窓 口 へ 相 談 してください 担 当 が 必 要 と 認 めるときは 例 示 したもの 以 外 に 書 類 を 求 めますので 指 示 に 従 い 提 出 してください 申 請 期 間 及 び 時 間 外 の 書 類 受 付 は 一 切 行 いませんので 十 分 注 意 してください 申 請 期 間 の 最 終 日 の17:00が 受 付 締 切 時 間 となります 厳 守 してください やむを 得 ない 事 情 ( 事 故 等 )により 申 請 期 間 に 提 出 できない 場 合 は 申 請 期 間 前 に 申 し 出 ることとし 事 情 で 遅 くなったとしても 受 付 締 切 時 間 までに 窓 口 へ 申 し 出 てください 3 結 果 通 知 (1) 通 知 時 期 : 前 期 分 9~10 月 ( 予 定 ) 後 期 分 1~2 月 ( 予 定 ) (2) 通 知 方 法 : 郵 送 で 通 知 します 4 注 意 事 項 (1) 書 類 に 不 備 がある 申 請 書 類 等 に 虚 偽 があったときは 選 考 から 除 外 されます また 結 果 通 知 後 判 明 した 場 合 は 許 可 を 取 り 消 す 場 合 があります (2) 申 請 については 選 考 の 結 果 が 判 明 するまでの 間 授 業 料 の 徴 収 を 猶 予 しますので 授 業 料 を 納 付 しないでください

3 申 請 書 類 書 類 は 黒 のボールペン 又 は 黒 インクで 記 入 してください ( 鉛 筆 不 可 ) 提 出 された 書 類 は 返 却 できません 必 要 な 場 合 は 提 出 前 にコピーをとってください 提 出 書 類 対 象 原 本 コピー 注 意 事 項 1 授 業 料 免 除 申 請 書 ( 所 定 用 紙 ) 申 請 全 員 5ページの 記 入 要 領 を 参 照 2 家 庭 調 書 ( 所 定 用 紙 ) 申 請 全 員 5ページの 記 入 要 領 を 参 照 3-1 死 亡 診 断 書 学 資 負 担 が 死 亡 3-2 市 区 町 村 発 行 の 被 災 証 明 書 3-3 市 区 町 村 発 行 の 罹 災 証 明 書 3-4 東 日 本 大 震 災 に 伴 う 授 業 料 免 除 申 請 申 立 書 ( 所 定 用 紙 ) 原 子 力 発 電 所 事 故 によ る 警 戒 区 域 計 画 的 避 難 区 域 の 指 定 による 避 難 住 居 半 壊 ( 床 上 浸 水 を 含 む) 以 上 の 被 害 平 成 26 年 度 免 除 許 可 ( ) 学 資 負 担 の 氏 名 住 所 等 が 明 記 されているもの 全 壊 大 規 模 半 壊 半 壊 が 対 象 ( 一 部 損 壊 は 含 まな い) 集 合 住 宅 の 場 合 は 専 有 部 分 の 証 明 ( ~マンション 号 室 までが 罹 災 場 所 とな っていること)が 必 要 5ページの 記 入 要 領 を 参 照 4 別 紙 1 授 業 料 免 除 申 請 書 ( 特 別 措 置 ) 本 科 1~3 年 生 5ページの 記 入 要 領 を 参 照 昨 年 度 に 上 記 3-1 又 は 3-2 又 は 3-3 を 提 出 し 授 業 料 が 免 除 された について 平 成 27 年 度 は 3-4 の 提 出 をもって 3-1 又 は 3-2 又 は 3-3 に 代 えることができます

4 提 出 書 類 対 象 原 本 コピー 注 意 事 項 平 成 27 年 度 証 明 書 ( 平 成 26 年 1 月 1 日 から 12 月 31 日 ま での 所 得 に 基 づく 証 明 書 ): 市 町 村 民 税 所 得 割 額 扶 養 人 数 が 記 載 されているもの が 必 要 ( 通 常 6 月 以 降 に 発 行 ) 5-1 市 区 町 村 発 行 の 課 税 証 明 書 ( 所 得 証 明 書 非 課 税 証 明 書 と いう 名 称 の 場 合 もあります ) 申 請 全 員 保 護 全 員 分 ( 父 母 両 方 )の 提 出 が 必 要 であり どちらか 1 名 しか 収 入 がない 場 合 で も 父 母 両 方 提 出 が 必 要 ( 保 護 が 両 親 でない の 場 合 は 当 該 保 護 の 課 税 証 明 書 が 必 要 ) 課 税 証 明 書 等 に 記 載 の 市 町 村 民 税 所 得 割 額 の 合 計 が 基 準 額 を 上 回 る 場 合 は 授 業 料 免 除 ( 東 日 本 大 震 災 特 別 措 置 ) 対 象 外 となりますので あらかじめご 了 承 ください 5-2 課 税 証 明 書 にかかる 確 認 事 項 申 請 全 員 様 式 内 留 意 事 項 をご 参 照 ください 6 19 歳 未 満 の 扶 養 親 族 に 関 する 申 立 書 申 請 全 員

5 記 入 要 領 授 業 料 免 除 申 請 書 後 期 分 と 併 せての 申 請 も 可 能 (1) 申 請 日 ( 右 上 ): 書 類 提 出 する 月 日 を 記 入 (2) 署 名 等 : 申 請 氏 名 欄 は 学 生 本 人 が 保 護 氏 名 欄 は 保 護 がそれぞれ 自 署 すること (3) 前 期 分 後 期 分 申 請 文 中 の 前 期 前 期 及 び 後 期 後 期 のいずれかをで 囲 んでください (4) 事 由 ア 学 生 本 人 を 主 体 にして 記 入 すること( 保 護 主 体 の 私 の 仕 事 が 等 の 表 現 にならない こと) イ 単 に 家 計 が 困 難 である と 記 入 するのではなく 出 願 時 現 在 において 免 除 を 申 請 する に 至 った 事 情 特 に 説 明 を 要 する 事 情 家 庭 調 書 では 読 み 取 れない 事 情 など 経 済 的 に 授 業 料 の 納 入 が 困 難 な 理 由 を 具 体 的 に 記 入 すること(ローン 等 は 理 由 にならない) ウ 主 たる 家 計 支 持 が 職 失 職 中 の 場 合 は その 年 月 生 活 費 の 出 所 を 所 定 欄 に 記 入 す ること 家 庭 調 書 申 請 時 現 在 の 家 族 構 成 に 基 づいて 各 項 目 を 記 入 する 同 居 別 居 を 問 わず 申 請 と 生 計 を 一 にする 全 員 を 記 入 すること 本 人 欄 就 学 を 除 く 家 族 欄 (1) 別 居 独 立 の 生 計 を 営 む 兄 弟 姉 妹 及 び 生 計 を 一 にしない 祖 父 母 は 記 入 しないこと (2) 父 又 は 母 が 死 亡 生 別 の 場 合 は 氏 名 にをつけること (3) 職 業 及 び 勤 務 先 は 具 体 的 に 記 入 すること ( 年 金 受 給 専 業 主 婦 パートタイム 等 でも 記 入 ) (4) 家 計 支 持 に 印 を 就 学 を 除 く 家 族 のうち 家 族 と 別 居 の には 印 を 年 齢 の 右 の 区 分 欄 につけること 東 日 本 大 震 災 に 伴 う 授 業 料 免 除 申 請 申 立 書 ( 平 成 26 年 度 免 除 許 可 のみ) (1) 申 請 日 ( 右 上 ): 書 類 提 出 する 月 日 を 記 入 (2) 署 名 等 : 申 請 氏 名 欄 は 学 生 本 人 が 保 護 氏 名 欄 は 保 護 がそれぞれ 自 署 すること 別 紙 1 授 業 料 免 除 申 請 書 ( 特 別 措 置 ) 本 科 新 1 年 生 ~ 新 3 年 生 のみ 提 出 (1) 申 請 日 ( 右 上 ): 書 類 提 出 する 月 日 を 記 入 (2) 署 名 等 : 学 生 氏 名 欄 は 学 生 本 人 が 保 護 氏 名 欄 は 保 護 がそれぞれ 自 署 すること (3) 申 請 事 由 東 日 本 大 震 災 特 別 措 置 にかかる 授 業 料 免 除 申 請 は 1. 学 資 負 担 の 死 亡 又 は 学 生 若 しくは 学 資 負 担 が 風 水 害 等 の 災 害 を 受 けたため に 印 を 付 すこと 授 業 料 免 除 申 請 時 に 提 出 していただく 全 ての 書 類 に 記 載 されている 個 人 情 報 は 授 業 料 免 除 審 査 判 定 業 務 においてのみ 利 用 され その 他 の 目 的 には 利 用 されません 仙 台 高 等 専 門 学 校 名 取 キャンパス 名 取 市 愛 島 塩 手 字 野 田 山 48 TEL ( 学 生 課 学 生 支 援 係 ) 広 瀬 キャンパス 仙 台 市 青 葉 区 愛 子 中 央 4 丁 目 16-1 TEL ( 学 務 課 学 生 係 )

6 様 式 授 業 料 免 除 申 請 書 ( 東 日 本 大 震 災 被 災 対 象 ) 仙 台 高 等 専 門 学 校 長 殿 平 成 年 月 日 申 請 学 科 年 専 攻 年 学 籍 番 号 申 請 氏 名 ( 自 署 ) 主 たる 学 資 負 担 ( 保 護 ) 氏 名 ( 自 署 ) 申 請 と の 続 柄 住 所 及 び 電 話 番 号 下 記 事 由 により, 平 成 27 年 度 ( 前 期 前 期 及 び 後 期 後 期 ) 分 の 授 業 料 を 免 除 していただきたいので, 許 可 くださるようお 願 い 致 します 記 事 由 ( 詳 細 に 記 入 すること) 以 上 許 可 又 は 不 許 可 が 決 定 されるまでの 間 は, 授 業 料 の 徴 収 は 猶 予 されます

7 家 庭 調 書 ( 平 成 27 年 度 授 業 料 免 除 東 日 本 大 震 災 特 別 措 置 ) 平 成 27 年 4 月 現 在 家 計 支 持 ( 学 資 を 主 と し て 負 担 し て い る ) に 申 請 保 護 生 計 を 一 に す る 家 族 及 び 収 入 区 分 欄 は ( 別 居 に ) 就 学 を 除 く 家 族 就 学 フリガナ 氏 名 現 住 所 フリガナ 氏 名 現 住 所 自 宅 続 柄 氏 名 年 齢 区 分 父 母 本 人 氏 名 続 柄 氏 名 ( 才 ) 学 校 名 携 帯 Eメール 電 話 入 学 年 度 年 年 学 籍 番 号 日 本 学 生 支 援 機 構 月 額 円 ヶ 月 = 円 年 度 その 他 の 奨 学 金 ( 名 称 : 奨 学 金 ) 月 額 円 ヶ 月 = 円 給 与 奨 学 金 の 有 ( 才 ) 他 ( 年 ) 学 校 名 ( 才 ) 他 ( 年 ) 学 校 名 ( 才 ) 他 ( 年 ) 学 校 名 ( 才 ) 他 ( 年 ) 学 校 名 職 業 前 年 度 奨 学 金 受 給 状 況 26 年 4 月 ~27 年 3 月 の 区 分 国 立 公 立 私 立 国 立 公 立 私 立 国 立 公 立 私 立 国 立 公 立 私 立 国 立 公 立 私 立 受 給 額 本 人 との 続 柄 勤 務 先 学 校 区 分 家 族 人 数 小 学 校 中 学 校 高 校 大 学 高 専 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 小 学 校 中 学 校 高 校 大 学 高 専 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 小 学 校 中 学 校 高 校 大 学 高 専 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 小 学 校 中 学 校 高 校 大 学 高 専 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 小 学 校 中 学 校 高 校 大 学 高 専 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 ) 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) ( 才 ) 他 ( 年 ) 学 科 専 攻 在 職 期 間 通 学 区 分 自 宅 自 宅 外 自 宅 自 宅 外 自 宅 自 宅 外 自 宅 自 宅 外 自 宅 自 宅 外 人 給 与 収 入 の 合 計 額 ( 税 込 ) 有 前 年 度 授 業 料 免 除 実 施 状 況 ( 国 立 学 校 就 学 のみ 記 入 ) 前 期 後 期 本 人 通 学 区 分 自 宅 自 宅 外 給 与 収 入 以 外 の 所 得 の 合 計 額 ( 税 込 ) 授 業 料 年 額 ( 円 ) ( 円 ) ( 円 ) ( 円 ) ( 円 ) で 囲 った 部 分 のみ 記 入 してください 学 校 記 入 欄 本 人 控 除 額 学 校 記 入 欄 控 除 額 所 得 額 奨 学 金 認 定 額 就 学 控 除 額

8 平 成 年 月 日 東 日 本 大 震 災 に 伴 う 授 業 料 免 除 申 請 申 立 書 申 請 ( 学 生 ) 学 科 専 攻 名 学 年 氏 名 ( 自 署 ) 現 住 所 TEL 学 資 負 担 ( 保 護 ) 氏 名 ( 自 署 ) 現 住 所 ( 避 難 の 場 合 : 旧 住 所 ) 平 成 27 年 度 ( 前 期 前 期 及 び 後 期 後 期 ) 分 の 授 業 料 免 除 を 申 請 するにあたり 東 日 本 大 震 災 に 伴 い 下 記 の 理 由 により 授 業 料 の 納 付 が 困 難 であることを 申 立 てます 学 資 負 担 が 死 亡 した 自 宅 が 国 による 警 戒 区 域 又 は 計 画 的 避 難 区 域 に 指 定 されている 自 宅 が 半 壊 以 上 の 被 害 を 受 けた その 他 > 下 記 の 記 載 欄 に 状 況 を 詳 細 に 記 入 してください 記 載 欄 : 該 当 する 事 項 にチェックしてください 平 成 27 年 度 新 規 申 請 は 該 当 の 書 類 を 添 付 してください ( 平 成 26 年 度 免 除 許 可 は 不 要 )

9 独 立 行 政 法 人 国 立 高 等 専 門 学 校 機 構 理 事 長 殿 別 紙 1 平 成 年 月 日 高 専 名 学 科 平 成 年 度 入 学 専 攻 第 学 年 学 生 氏 名 ( 署 名 ) 保 護 氏 名 ( 署 名 ) 授 業 料 免 除 申 請 書 ( 特 別 措 置 ) 下 記 の 理 由 により 平 成 27 年 度 ( 前 期 前 期 及 び 後 期 後 期 ) 分 の 授 業 料 免 除 の 許 可 を 受 けたく 関 係 書 類 を 添 えて 申 請 します 記 いずれかに 印 を 付 すこと 1. 学 資 負 担 の 死 亡 又 は 学 生 若 しくは 学 資 負 担 が 風 水 害 等 の 災 害 を 受 けたため 2. 高 等 学 校 等 就 学 支 援 金 制 度 の36 月 の 支 給 上 限 期 間 を 超 えていて 授 業 料 免 除 の 基 準 を 満 たしているため 3. 学 資 負 担 の 失 職 等 により 著 しい 家 計 の 急 変 があったため 4. 私 費 留 学 生 や 帰 国 子 女 等 のため 高 等 学 校 等 就 学 支 援 金 制 度 において 加 算 申 請 ができ ないが 授 業 料 免 除 の 基 準 を 満 たしているため (3.4.に 該 当 する 場 合 は 下 記 の 記 載 欄 に 状 況 を 詳 細 に 記 入 してください ) 備 考 1 関 係 書 類 として 学 資 負 担 の 死 亡 や 風 水 害 等 のり 災 失 職 等 の 事 実 内 容 を 証 明 する 書 類 ( 写 )を 添 付 すること 2 高 等 学 校 等 就 学 支 援 金 制 度 により 授 業 料 が 支 援 される 場 合 は 免 除 される 金 額 は 授 業 料 の 残 額 相 当 額 とする

10 ( 平 成 27 年 度 授 業 料 免 除 東 日 本 大 震 災 特 別 措 置 ) 課 税 証 明 書 に か か る 確 認 事 項 学 科 専 攻 科 年 学 籍 番 号 学 生 氏 名 (1)または(2)の 中 から, 該 当 するものを 選 択 してください 保 護 の 所 得 に 関 する 書 類 を 添 付 します 保 護 が1 人 の 場 合 又 は 親 権 若 しくは 未 成 年 後 見 人 の 一 部 に 下 記 留 意 事 項 ア.3~5に 該 当 する がいる 場 合 [ 理 由 ] (1) 以 下 の 理 由 により, 生 徒 本 人 又 は 主 として 生 徒 の 生 計 をその 収 入 により 維 持 している の 所 得 に 関 する 書 類 を 添 付 します 児 童 相 談 所 に 入 所 しており, 児 童 相 談 所 長 が 児 童 福 祉 法 の 規 定 により 親 権 を 行 っています 児 童 福 祉 施 設 に 入 所 しており, 児 童 福 祉 施 設 の 長 が 児 童 福 祉 法 の 規 定 により 親 権 を 行 っています 法 人 である 未 成 年 後 見 人 が 選 任 されています 民 法 第 857 条 の2 第 2 項 に 規 定 する 財 産 に 関 する 権 限 のみを 行 使 すべきこととされた 未 成 年 後 見 人 が 選 任 されています (2) 1 その 他, 以 下 の 理 由 により 保 護 の 所 得 に 関 する 書 類 を 提 出 することができません [ 理 由 ] 2 成 人 に 達 しており 保 護 がいないため, 生 徒 本 人 又 は 主 として 生 徒 の 生 計 をその 収 入 により 維 持 してい る の 所 得 に 関 する 書 類 を 添 付 します 留 意 事 項 ア. 保 護 とは, 親 権 を 行 う ( 親 権 を 行 う のないときは, 未 成 年 後 見 人 )をいい, 次 の1~5は 除 きます 1 児 童 福 祉 法 第 33 条 の2 第 1 項, 第 33 条 の8 第 2 項 又 は 第 47 条 第 2 項 の 規 定 により 親 権 を 行 う 児 童 相 談 所 長 2 児 童 福 祉 法 第 47 条 第 1 項 の 規 定 により 親 権 を 行 う 児 童 福 祉 施 設 の 長 3 法 人 である 未 成 年 後 見 人 4 民 法 第 857 条 の2 第 2 項 に 規 定 する 財 産 に 関 する 権 限 のみを 行 使 すべきことと された 未 成 年 後 見 人 5 その 他 生 徒 の 就 学 に 要 する 経 費 の 負 担 を 求 めることが 困 難 と 認 められる 保 護 イ. (1)に 該 当 するときは, 保 護 全 員 の 所 得 に 関 する 書 類 ( 課 税 証 明 書 非 課 税 証 明 書 等 )を 添 付 してくださ い 保 護 の 課 税 証 明 書 等 が 離 婚 等 の 事 情 により1 名 分 しか 提 出 できない 場 合 は 理 由 の 記 入 が 必 要 となり ます 理 由 欄 内 の 記 入 例 : 父 と 母 は 平 成 年 月 日 に 離 別 したため 保 護 は 父 のみです 父 とは 平 成 年 月 日 に 死 別 したため 保 護 は 母 のみです 等 ウ. (2)に 該 当 するときは, 生 徒 本 人 又 は 主 として 生 徒 の 生 計 をその 収 入 により 維 持 している ( 医 療 保 険 各 法 ( 注 )における 扶 養 等 )の 所 得 に 関 する 書 類 を 添 付 してください また, 主 として 生 徒 の 生 計 をその 収 入 により 維 持 する がいるかどうかについて 確 認 できる 書 類 ( 健 康 保 険 証 等 の 写 し 等 )を 添 付 してください ( 注 ) 医 療 保 険 各 法 とは, 健 康 保 険 法, 船 員 保 険 法, 国 民 健 康 保 険 法, 国 家 公 務 員 共 済 組 合 法, 地 方 公 務 員 等 共 済 組 合 法 又 は 私 立 学 校 教 職 員 共 済 法 をいう

11 平 成 年 月 日 19 歳 未 満 の 扶 養 親 族 に 関 する 申 立 書 ( 授 業 料 免 除 申 請 東 日 本 大 震 災 特 別 措 置 ) 生 徒 の 保 護 等 の 扶 養 親 族 のうち, 平 成 26 年 12 月 31 日 ( 年 の 途 中 で 死 亡 した 場 合 には,その 死 亡 の 日 )において 年 齢 が19 歳 未 満 であった について, 以 下 のとおり 申 し 立 てます ( 注 ) 保 護 による 代 筆 も 可 能 です 同 姓 の 場 合 は 2 人 目 以 降 は 姓 は 省 略 可 能 です 16 歳 以 上 19 歳 未 満 の 扶 養 親 族 ( 平 成 8 年 1 月 2 日 ~ 平 成 11 年 1 月 1 日 生 まれ) 氏 名 生 年 月 日 扶 養 1 姓 名 2 姓 名 3 姓 名 4 姓 名 16 歳 未 満 の 扶 養 親 族 ( 平 成 11 年 1 月 2 日 以 降 生 まれ) 氏 名 生 年 月 日 扶 養 1 姓 名 2 姓 名 3 姓 名 4 姓 名 生 徒 の 氏 名 姓 名 学 校 の 名 称 ( ) 仙 台 高 等 専 門 学 校 全 日 制 定 時 制 通 信 制 ( 高 等 学 校 中 等 教 育 学 校 の 場 合 ) 印 の 欄 は, 学 校 設 置 において 記 入 してください 学 校 受 付 日 平 成 年 月 日

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