4 申 請 書 類 提 出 方 法 原 則 として, 担 当 窓 口 まで 学 生 本 人 が 直 接 持 参 してください 学 生 本 人 と 面 談 うえ, 世 帯 構 成 や 家 計 状 況 を 確 認 します 指 定 された 提 出 期 間 に 持 参 できない 場 合 は, 事 前 に 持

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1 平 成 28 度 岡 山 大 学 後 半 期 分 授 業 料 免 除 申 請 要 領 次 1 免 除 対 象 者 に 該 当 すると 認 められる 方 に 対 しては, 本 人 申 請 に 基 づき, 選 考 上, 予 算 範 囲 内 で 授 業 料 全 額 又 は 半 額 を 免 除 する 制 度 がありますで, 希 望 者 はこ 要 領 により 申 請 してください 授 業 料 免 除 申 請 は, 学 生 本 人 が 申 請 者 となります 学 生 本 人 が 申 請 要 領 を 熟 読 し, 世 帯 生 計 ( 勤 務 状 況 や 収 入 状 況 )をしっかりと 把 握 したうえで 申 請 書 類 を 準 備 してください 収 入 等 に 関 する 申 告 漏 れや 虚 偽 申 請, 指 示 された 書 類 を 指 定 された 期 限 までに 揃 えることが 出 来 ない 場 合 は, 選 考 から 除 外 します こ 授 業 料 免 除 申 請 要 領 では,4 月 から 9 月 まで 期 間 を 前 半 期,10 月 から3 月 まで 期 間 を 後 半 期 と 呼 びます 1 免 除 対 象 者 次 いずれかに 該 当 する 方 を 免 除 対 象 者 とします (8 注 意 事 項 (8)も 確 認 してください ) 原 則 として 修 業 限 以 内 正 規 生 であること 研 究 生, 聴 講 生 等 非 正 規 生 は 申 請 できません (1) 経 済 的 理 由 によって 授 業 料 納 入 が 困 難 であり,かつ 学 業 優 秀 と 認 められる 者 (2) 授 業 料 各 半 期 開 始 前 1 以 内 ( 後 半 期 分 申 請 においては 平 成 月 以 降 )において 学 生 学 資 を 主 として 負 担 している 者 ( 以 下 学 資 負 担 者 という )が 死 亡 し, 又 は 学 生 若 しくは 学 資 負 担 者 が 風 水 害 等 災 害 を 受 け 納 入 が 困 難 であると 認 められる 者 平 成 23 3 月 11 日 に 発 生 した 東 日 本 大 震 災 により 被 災 された 方 については, 上 記 (2)により 申 請 可 能 な 場 合 が ありますで, 事 前 に 学 務 部 学 生 支 援 課 ( )までお 問 い 合 わせください 2 申 請 期 間 後 半 期 分 免 除 申 請 :9 月 指 定 された 期 間 [ 前 半 期 分 免 除 申 請 :3 月 ] 日 程 詳 細 については, 後 半 期 分 申 請 に 関 しては7 月 下 旬 ( 前 半 期 分 申 請 に 関 しては2 月 上 旬 )に 岡 山 大 学 ホームページ 及 び 掲 示 にてお 知 らせしますで, 必 ず 事 前 に 申 請 期 間 を 確 認 してください 申 請 期 限 は 厳 守 とします ( 学 部 生 と 大 学 院 生 では 申 請 期 間 が 異 なります ) 前 半 期 分 授 業 料 免 除 と 後 半 期 分 授 業 料 免 除 で,それぞれ 別 々に 申 請 が 必 要 です 3 申 請 書 類 提 出 先 属 学 部 研 究 科 等 担 当 文 学 部, 教 育 学 部, 法 学 部 ( 夜 間 主 コース 除 く), 経 済 学 部 ( 夜 間 主 コース 除 く), 理 学 部, 薬 学 部, 工 学 部, 環 境 理 工 学 部, 農 学 部, マッチングプログラムコース, 教 育 学 研 究 科, 社 会 文 化 科 学 研 究 科, 自 然 科 学 研 究 科, 医 歯 薬 学 総 合 研 究 科 ( 薬 学 系 ), 環 境 生 命 科 学 研 究 科, 法 務 研 究 科, 特 別 支 援 教 育 特 別 専 攻 科, 養 護 教 諭 特 別 別 科 医 学 部 医 学 科 医 学 部 保 健 学 科, 保 健 学 研 究 科 医 歯 薬 学 総 合 研 究 科 博 士 課 程 ( 医 学 系 ), 修 士 課 程 ( 医 学 系 歯 学 系 ) 歯 学 部, 医 歯 薬 学 総 合 研 究 科 博 士 課 程 ( 歯 学 系 ) 法 学 部 ( 夜 間 主 コース) 経 済 学 部 ( 夜 間 主 コース) 学 務 部 学 生 支 援 課 TEL: 受 付 場 は, 受 付 日 程 掲 示 を 確 認 してください 医 歯 薬 学 総 合 研 究 科 等 学 務 課 教 務 グループ 医 学 科 担 当 TEL: 医 歯 薬 学 総 合 研 究 科 等 学 務 課 教 務 グループ 保 健 学 科 保 健 学 研 究 科 担 当 TEL: 医 歯 薬 学 総 合 研 究 科 等 学 務 課 教 務 グループ 大 学 院 担 当 TEL: 医 歯 薬 学 総 合 研 究 科 等 学 務 課 教 務 グループ 歯 学 部 担 当 TEL: 社 会 文 化 科 学 研 究 科 等 事 務 部 学 部 教 務 学 生 グループ 夜 間 主 コース 担 当 TEL

2 4 申 請 書 類 提 出 方 法 原 則 として, 担 当 窓 口 まで 学 生 本 人 が 直 接 持 参 してください 学 生 本 人 と 面 談 うえ, 世 帯 構 成 や 家 計 状 況 を 確 認 します 指 定 された 提 出 期 間 に 持 参 できない 場 合 は, 事 前 に 持 参 してください 特 に 申 請 期 間 中 に 岡 山 を 離 れる ような 場 合 は, 日 数 に 余 裕 をもって 持 参 してください ( 後 日, 追 加 書 類 提 出 をお 願 いすることがあります ) 5 選 考 結 果 決 定 時 期 後 半 期 分 免 除 申 請 :12 月 中 旬 ( 予 定 ) [ 前 半 期 分 免 除 申 請 :7 月 中 旬 ( 予 定 )] 免 除 申 請 結 果 ( 全 額 免 除 半 額 免 除 不 許 可 )が 決 定 するまでは, 授 業 料 納 入 は 猶 与 されます 免 除 可 否 決 定 通 知 は, 郵 送 により 申 請 者 本 人 あてに 送 付 します 結 果 が 不 許 可 場 合 は 理 由 を 附 記 します 半 額 免 除 及 び 不 許 可 場 合 は, 授 業 料 納 入 に 関 する 案 内 を 同 封 します 該 当 授 業 料 を 指 定 され た 期 限 までに 納 入 してください 6 そ 他 必 ず,8 注 意 事 項 (8~10ページ)をよく 読 んで 申 請 してください Gメールで 連 絡 について 免 除 申 請 に 関 する 連 絡 を, 大 学 が 付 与 しているGメールアドレス 宛 に 行 う 場 合 がありますで, 普 段 使 っているメールアドレスに 転 送 する 等 設 定 をし, 必 ず 受 信 できるようにしておいてください 独 立 生 計 者 について 大 学 院 に 在 学 する 方, 並 びに 学 部 学 生 で 婚 姻 している 方, 社 会 人 として 経 歴 を 経 て 入 学 した 方 又 はそ 他 特 別 事 情 ある 方 うち, 下 記 条 件 全 てに 該 当 する 方 については, 独 立 生 計 者 ( 父 母 等 を 含 めない 世 帯 )と 認 定 することができるで, 必 要 書 類 を 添 付 うえ, 申 請 してください なお, 独 立 生 計 者 として 認 められない 場 合 もありますで, 初 めて 独 立 生 計 者 として 申 請 を 希 望 する 時 は, 独 立 生 計 者 世 帯 として 申 請 する 場 合 に 必 要 な 書 類 とともに, 父 母 等 家 族 を 含 めた 世 帯 で 申 請 する 場 合 に 必 要 となる 書 類 も 併 せて 提 出 してください 独 立 生 計 者 条 件 (1~4すべてに 該 当 していること) 1 税 法 上, 父 母 等 扶 養 親 族 でない 者 2 父 母 等 と 別 居 している 者 ( 二 世 帯 住 宅 等 では, 別 居 とは 認 定 できません ) 3 本 人 ( 配 偶 者 があるときは, 配 偶 者 を 含 む )に 収 入 があり,そ 収 入 について 申 告 がな され, 証 明 書 が 発 行 される 者 4 本 人 ( 配 偶 者 があるときは, 配 偶 者 を 含 む )が 被 保 険 者 となる 健 康 保 険 証 を 持 つ 者 又 は 本 人 ( 配 偶 者 があるときは, 配 偶 者 を 含 む )が 世 帯 主 として 国 民 健 康 保 険 証 を 持 つ 者 ( 注 1) 昨 及 び 今 中 において, 独 立 した 家 計 を 営 むだけ 収 入 ( 見 込 み)があること 昨 実 績 がない 者, 今 見 通 し 立 っていない 者, 衣 食 住 にかかる 費 用 を 主 と して 父 母 等 から 援 助 ( 送 金 や 住 居 提 供 ) 等 で 賄 う 者 等 は, 独 立 生 計 者 とは 認 定 でき ません ( 私 費 外 国 人 留 学 生 を 除 く) ( 注 2) 昨 実 績 がない 者 でも 特 例 として 定 職 についた 場 合 は, 独 立 生 計 者 として 認 め ることがあります ( 注 3) 平 成 27 度 より 独 立 生 計 者 条 件 として4が 追 加 されています 前 回 以 前 に 独 立 生 計 者 として 認 定 された 方 であっても,4 条 件 を 満 たさない 場 合, 今 後 は 独 立 生 計 者 と 認 定 出 来 ません 同 じく, 父 母 等 から 援 助 を 受 けている 方 についても, 今 後 は 独 立 生 計 者 と 認 定 出 来 ない 場 合 があります - 2 -

3 7 提 出 書 類 次 1~9 書 類 を 提 出 してください 提 出 された 申 請 書 類 は, 貸 出 閲 覧 等 できません 提 出 前 に 必 ずコピーを 取 って 保 管 してください 提 出 書 類 留 意 事 項 1. 授 業 料 免 除 申 請 書 ( 様 式 1-1) 記 入 要 領 及 び 8 ページ8 注 意 事 項 (3)を 参 照 し, 生 計 を 同 じくする 人 について, 申 請 者 本 人 が 記 入 してください 2. 家 庭 状 況 調 書 ( 様 式 1-2) 記 入 漏 れが 無 いことをよく 確 認 してください 3. 収 入 状 況 等 申 告 書 ( 様 式 2) 奨 学 金 を 証 明 するも 及 び 昨 アルバイト 収 入 を 確 認 できる 書 類 を 提 出 してください 記 入 漏 れが 無 いことをよく 確 認 してください 4. 収 入 に 関 する 書 類 4~7ページに 記 載 項 目 で, 申 請 者 本 人 と 家 族 に 該 当 するもが 5. 特 別 控 除 等 に 関 する 書 類 6.そ 他 書 類 ある 場 合 は, 該 当 必 要 書 類 をすべて 提 出 してください 学 部 新 入 生 は 成 績 資 料 が 必 要 です 9 ページ(6)を 参 照 してください ( 高 等 学 校 発 行 調 査 書 等 ) 7. 提 出 前 確 認 用 紙 ( 様 式 99) 申 請 書 類 提 出 前 に, 各 自, 申 請 書 類 全 体 を 再 確 認 してください 8. 切 手 (82 分 ) ( 申 請 結 果 通 知 送 付 用 ) 受 付 時 に 専 用 封 筒 をお 渡 しします 82 分 切 手 を 貼 り, 学 生 本 人 氏 名 学 生 番 号 と 決 定 時 期 に 届 く 住 を 記 入 してください 8 注 意 事 項 (8)そ 他 2 をよく 確 認 してください 9. 証 明 書 平 成 28 度 ( 平 成 27 分 )も 同 一 生 計 者 全 員 分 証 明 書 が 必 要 申 請 学 生 本 人 分 も 必 要 です 後 半 期 申 請 では, 他 申 請 書 類 と 同 時 に 提 出 してください 重 要 未 就 学 者 及 び 就 学 中 兄 弟 姉 妹 については 提 出 不 要 です ただし, 各 種 学 校 ( 予 備 校 等 )に 分 類 される 学 校 等 学 生 については 提 出 が 必 要 です ない 方 ( 主 婦 家 事 手 伝 い 及 び 高 齢 者 等 )も 提 出 が 必 要 です 0 又 は 課 税 台 帳 に 記 載 なし 等 証 明 が 必 要 です 要 確 認 証 明 書 提 出 時 注 意 事 項 平 成 28 度 ( 平 成 27 分 ) 証 明 書 金 額 は, 平 成 27 収 入 に 関 する 書 類 ( 源 泉 徴 収 票 や 確 定 申 告 書 等 ) 金 額 と 基 本 的 には 一 致 します 証 明 書 金 額 と 収 入 に 関 する 書 類 金 額 に 違 いがないか 確 認 して 提 出 してください 証 明 書 金 額 内 訳 が 不 明 場 合 は, 発 行 元 各 市 区 町 村 役 場 にて 確 認 してください 金 については, 金 額 改 訂 があった 場 合, 振 込 通 知 書 から 計 算 した 金 額 と 証 明 書 金 額 は 一 致 しません 証 明 書 取 証 明 書 金 額 と 収 入 に 関 する 書 類 金 額 が 同 じ 証 明 書 金 額 より, 収 入 に 関 する 書 類 金 額 が 多 い 証 明 書 証 明 書 金 額 より, 収 入 に 関 する 書 類 金 額 が 少 ない 証 明 書 < > 収 入 に 関 する 書 類 収 入 に 関 する 書 類 免 除 担 当 へ 証 明 書 を 提 出 金 額 が 多 い 理 由 を 免 除 担 当 へ 申 し 出 うえ 証 明 書 を 提 出 ( 差 額 に 関 する 収 入 書 類 が 必 要 となる 場 合 もあります ) 免 除 担 当 へ 申 し 出 うえ 差 額 分 に 関 する 収 入 書 類 と 証 明 書 を 提 出 - 3 -

4 9. 証 明 書 と 4. 収 入 に 関 する 書 類 ( 源 泉 徴 収 票 や 確 定 申 告 書 等 ) は,どちらも 提 出 が 必 要 です ( 例 ) 本 人 (アルバイトなし), 父 ( 自 営 業 ), 母 (パート), 祖 母 ( 金 受 給 中 ) 世 帯 場 合 本 人 : 証 明 書 父 : 確 定 申 告 書 等 コピー + 証 明 書 母 : 源 泉 徴 収 票 コピー + 証 明 書 祖 母 : 金 支 払 通 知 書 コ ピー + 証 明 書 証 明 書 に 記 載 金 額 に 関 する 源 泉 徴 収 票 や 確 定 申 告 書 等 資 料 が 無 い 場 合, 選 考 から 除 外 する 場 合 があります 収 入 に 関 する 必 要 書 類 ( 証 明 書 とともに 該 当 する 必 要 書 類 を 提 出 してください ) 学 生 本 人 と 家 族 に, 下 記 区 分 に 該 当 する 収 入 を た 人 がいる 場 合, 全 て 収 入 に 関 し, 該 当 者 全 員 につい て 必 要 書 類 を 提 出 してください 平 成 28 度 から 新 たに ることとなる 収 入 ( 就 職 や 金 受 給 開 始 等 )についても 申 告 して 書 類 を 提 出 してください 区 分 必 要 書 類 発 行 機 関 等 勤 務 先 等 給 与 と し て 区 分 さ れ る も 給 料 賃 金 役 員 報 酬 専 従 者 給 与 等 平 成 27 分 源 泉 徴 収 票 ( 写 ) 平 成 27 中 全 て 給 与 収 入 (アルバイト も 含 む)に 関 する 源 泉 徴 収 票 を 提 出 してく ださい 様 式 ( 別 紙 1 )に 貼 り 付 けて 提 出 してください 岡 山 大 学 で TA RA 等 に 関 しても 提 出 が 必 要 です 源 泉 徴 収 票 が 無 い 場 合 : 源 泉 徴 収 票 発 行 を 勤 務 先 に 依 頼 する 又 は, 給 与 等 支 払 証 明 書 ( 様 式 12)による 証 明 を 勤 務 先 に 依 頼 する 給 与 明 細 等 を 源 泉 徴 収 票 代 わりとすることは 出 来 ません 支 払 調 書 で 示 される 収 入 は, 原 則 として 給 与 以 外 として 扱 います 個 人 宅 で 家 庭 教 師 についても 給 与 等 支 払 証 明 書 ( 様 式 12)による 証 明 を 提 出 してください 個 人 宅 で 家 庭 教 師 は, 原 則 として 給 与 以 外 となります 以 下 もは, 該 当 する 場 合 に, 源 泉 徴 収 票 とともに 提 出 してください ( 定 職 アルバイトともに 提 出 が 必 要 です ) 給 与 等 支 給 ( 見 込 ) 証 明 書 ( 様 式 4) 申 請 時 現 在 ( 後 半 期 分 申 請 では 10 月 ) 勤 務 が 平 成 27 1 月 以 降 に 採 用 されたも である 場 合 ( 雇 用 形 態 が 変 更 となった 場 合 も 含 む) 提 出 が 必 要 です ( 平 成 月 中 に 採 用 となる 勤 務 についても 提 出 してください ) 申 請 時 現 在 に 退 職 している 勤 務 については 不 要 です 平 成 28 度 に 岡 山 大 学 で TA や RA をしている 人 は,8 注 意 事 項 (7) 書 類 を 提 出 し てください 独 立 生 計 者 ではない 場 合 : 申 請 者 本 人 アルバイトに 関 する 証 明 書 ( 様 式 4)は 不 要 です ( 定 職 ある 申 請 者 がアルバイトも 行 う 場 合 は, 定 職 とアルバイト 両 方 について 証 明 書 が 必 要 です ) 退 職 に 関 する 証 明 書 ( 様 式 5) 以 下 期 間 以 降 に 退 職 ( 定 職 アルバイトともに)したことがある 場 合, 提 出 が 必 要 です 退 職 した 勤 務 先 にて 本 様 式 で 証 明 書 作 成 を 依 頼 し, 提 出 してください 後 半 期 分 授 業 料 免 除 申 請 : 平 成 月 以 降 退 職 入 学 料 免 除 申 請 に 添 付 する 場 合 平 成 月 入 学 : 平 成 27 9 月 以 降 退 職 ( 徴 収 猶 予 申 請 含 む) 申 請 者 本 人 アルバイトについては 不 要 です ( 独 立 生 計 者 については, 本 人 アルバイトでも 提 出 を 求 める 場 合 があります ) 岡 山 大 学 病 院 における 申 請 者 本 人 医 員 (レジデント 又 は 研 修 医 )に 関 する 証 明 書 ( 様 式 4 様 式 5)に ついては, 収 入 状 況 等 申 告 書 ( 様 式 2)に 定 職 として 記 載 うえ, 教 務 担 当 に 申 し 出 てください 公 立 小 中 高 等 学 校 における 講 師 非 常 勤 講 師 等 勤 務 に 関 する 証 明 書 ( 様 式 4 様 式 5)は, 管 轄 教 育 委 員 会 に 発 行 を 依 頼 してください - 4 -

5 給 与 と し て 区 分 さ れ る も 区 分 必 要 書 類 発 行 機 関 等 金 恩 給 ( 個 人 金 保 険 を 含 む ) 金 受 給 一 覧 表 ( 様 式 6) 金 支 払 ( 振 込 ) 通 知 書 ( 写 ) または 金 改 定 通 知 書 ( 写 ) 複 数 金 を 受 給 している 場 合 は, 全 て 金 について 提 出 してく ださい 遺 族 金, 障 害 金, 農 業 者 金, 恩 給, 個 人 金 等 も 含 みます 平 成 28 中 に 受 給 を 開 始 した 金 も 含 みます 失 業 給 付 金 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 一 面 と 三 面 )( 写 ) 傷 病 手 当 金 傷 病 手 当 金 支 給 決 定 通 知 書 ( 写 ) 児 童 手 当 児 童 扶 養 手 当 どちらか,より 最 新 ( 直 近 )も 源 泉 徴 収 票 では 不 可 児 童 手 当 証 書 ( 写 ) 又 は 認 定 通 知 書 ( 写 ) 児 童 扶 養 手 当 証 書 ( 写 ) 又 は 認 定 通 知 書 ( 写 ) 日 本 金 機 構 総 務 省 恩 給 局 保 険 会 社 等 公 共 職 業 安 定 社 会 保 険 事 務 市 区 町 村 役 場 等 生 活 扶 助 料 ( 生 活 保 護 世 帯 ) 生 活 保 護 決 定 ( 変 更 ) 通 知 書 ( 写 ) 又 は 生 活 保 護 費 支 給 通 知 書 ( 写 ) 扶 助 される 金 額 がわかるも 生 活 保 護 世 帯 は, 学 力 基 準 が 緩 和 されて 選 考 されます 保 健 福 祉 事 務 等 給 与 以 外 と し て 区 分 さ れ る も 区 分 必 要 書 類 発 行 機 関 等 確 定 申 告 をしている 場 合 商 業 工 業 個 人 経 営 平 成 27 分 確 定 申 告 書 ( 控 )( 写 ) 農 業 林 業 水 産 業 外 交 員 不 動 産 利 子 配 当 内 職 講 演 料 原 稿 料 家 庭 教 師 委 託 業 務 等 臨 時 退 職 金 保 険 金 資 産 譲 渡 山 林 税 務 署 受 付 印 あるもが 望 ましい 確 定 申 告 書 に 添 付 決 算 書 ( 写 ) または 収 支 内 訳 書 ( 写 ) 市 民 税 県 民 税 申 告 をしている 場 合 平 成 28 度 市 民 税 県 民 税 申 告 書 ( 控 )( 写 ) 市 区 町 村 役 場 受 付 印 あるもが 望 ましい 平 成 27 1 月 以 降 に 開 業 転 業 した 場 合 上 記 確 定 申 告 書, 市 民 税 県 民 税 申 告 書 に 併 せて, 次 書 類 を 提 出 してください 給 与 以 外 ( 見 込 ) 申 立 書 ( 様 式 7) [ 対 象 ] 後 半 期 分 授 業 料 免 除 申 請 : 平 成 28 5 月 以 降 入 学 料 免 除 申 請 に 添 付 する 場 合 : 入 学 前 1 以 内 ( 徴 収 猶 予 申 請 含 む) 支 払 金 額 及 び 支 払 月 日 が 記 載 された 書 類 ( 写 ) 確 定 申 告 をしている 場 合 は, 平 成 27 分 確 定 申 告 書 ( 控 )( 写 ) を 併 せて 提 出 してください 保 険 金 は, 死 亡 保 険 金 ほかに 満 期 金 や 給 付 金 等 支 払 も 含 みます 支 払 月 日 確 認 ため, 対 象 期 間 より 前 についても 提 出 をお 願 いすることがあります 以 前 申 請 で 申 告 していない 臨 時 がある 場 合 は, 対 象 期 間 外 収 入 であっても 今 回 申 請 で 臨 時 とする 場 合 が あります 税 務 署 市 区 町 村 役 場 勤 務 先 保 険 会 社 税 務 署 市 区 町 村 役 場 無 職 者 無 職 等 申 立 書 ( 様 式 8) 雇 用 保 険 ( 失 業 手 当 ) 受 給 中 方, 専 業 主 婦 ( 家 計 支 持 者 が 別 に いる 場 合 ),60 歳 以 上 方 は 除 きます 主 たる 家 計 支 持 者 が 長 期 にわたって 無 職 無 収 入 場 合 事 情 聴 取 調 書 ( 様 式 3) 提 出 を 求 めることがあります 家 計 支 持 者 - 5 -

6 特 別 控 除 等 に 関 する 必 要 書 類 以 下 区 分 に 該 当 する 場 合 は, 様 式 1-2 家 庭 状 況 調 書 特 別 控 除 関 係 欄 に 必 要 事 項 を 記 入 うえ, 該 当 必 要 書 類 を 提 出 してください 区 分 必 要 書 類 発 行 機 関 等 高 校 生 以 上 就 学 者 ( 申 請 者 本 人 を 除 く) 在 学 証 明 書 又 は 生 徒 ( 学 生 ) 証 ( 写 ) 申 請 時 現 在 ( 後 半 期 分 免 除 申 請 では 平 成 月 ) 以 降 に 進 学 する 就 学 者 に 関 しては, 進 学 後 に 提 出 してください 生 徒 ( 学 生 ) 証 交 付 が 入 学 後 10 日 以 上 かかる 学 校 について は, 在 学 証 明 書 発 行 を 依 頼 して 提 出 してください A4 より 小 さい 場 合 は( 別 紙 2)に 貼 り 付 けてください 母 子 父 子 世 帯 申 立 書 ( 様 式 9) 在 学 校 母 子 父 子 世 帯 本 人 または 学 資 負 担 者 被 災 ( 授 業 料 納 期 前 1 以 内 ) 住 民 票 ( 世 帯 全 員 も と 記 載 されたも) 該 当 世 帯 み( 様 式 9 を 参 照 ) 直 近 3ヶ 月 以 内 もで 最 新 状 況 も 申 請 書 提 出 以 降, 住 民 票 に 変 更 ある 場 合 は, 最 新 もを 再 度 提 出 してください 罹 災 証 明 書 ( 被 害 内 容 が 記 載 されたも) 修 理 費 等 領 収 書 ( 写 ) 特 別 控 除 を 希 望 する 場 合 み できるだけ, 確 定 申 告 で 雑 損 控 除 したうえで,そ 確 定 申 告 書 ( 控 )( 写 ) を 提 出 してください 東 日 本 大 震 災 被 災 者 及 び 熊 本 地 震 被 災 者 については, 別 に 定 める 特 別 控 除 額 を 適 用 しますで, 修 理 費 等 領 収 書 は 不 要 です 消 防 署 建 築 業 者 等 以 下 区 分 特 別 控 除 を 希 望 する 場 合 は, 様 式 1-2 家 庭 状 況 調 書 特 別 控 除 関 係 欄 に 必 要 事 項 を 記 入 うえ, 必 要 書 類 を 提 出 してください 区 分 に 該 当 する 方 がいても, 特 別 控 除 を 希 望 しない 場 合 は 提 出 不 要 です 注 意 : 家 庭 状 況 調 書 特 別 控 除 関 係 欄 に 必 要 事 項 が 記 入 されていない 場 合 は 控 除 されないことがあります 区 分 必 要 書 類 発 行 機 関 等 障 がい 者 長 期 療 養 者 対 象 となる 医 療 費 は, 申 請 時 現 在 療 養 中 で あり,6 か 月 以 上 療 養 期 間 を 要 す る 場 合 に, 免 除 申 請 基 準 月 ( 後 半 期 分 申 請 :10 月 )か ら 遡 及 して 1 間 で す 主 たる 家 計 支 持 者 別 居 ( 単 身 赴 任 による 場 合 ) 身 体 障 害 者 手 帳 ( 写 ) 等 診 断 書 ( 様 式 10-1) 又 は 要 介 護 認 定 通 知 ( 写 ) 等 同 一 病 名 で 複 数 病 院 を 受 診 している 場 合 は, 附 記 欄 に 受 診 歴 ある 医 療 機 関 名 を 記 載 してもらってください 療 養 費 等 内 訳 表 ( 様 式 10-2) 申 請 前 1 間 分 医 療 費 と, 月 ごと 自 己 負 担 限 度 額 上 限 を 記 入 してください 医 療 費 領 収 書 ( 写 ) 及 びそ 医 療 費 に 対 し 補 填 を 受 けた 時 はそ 支 払 明 細 書 ( 写 ) 領 収 書 等 は, 各 自 で 整 理 うえ( 別 紙 2)に 貼 り 付 けてください 整 理 されていないも, 病 院 名 が 不 明 なも, 不 鮮 明 なもは 控 除 対 象 とすることができない 場 合 があります 控 除 対 象 となるは, 診 断 書 に 記 載 病 院 領 収 書 で, 病 名 と 関 連 ある 領 収 書 みです 原 則 として, 健 康 保 険 適 用 分 みが 控 除 対 象 となります 請 求 書 や 保 険 者 から 送 付 された 医 療 費 お 知 らせ 等 を 領 収 書 代 わりとすることはできません 必 ず 領 収 書 を 提 出 してください 別 居 先 住 居 費 及 び 光 熱 水 道 費 領 収 書 ( 写 )( 申 請 前 1 間 分 ) 領 収 日 分 かる 領 収 書 が 必 要 です 領 収 書 無 い 期 間 については 控 除 できません ( 請 求 書 や 料 金 お 知 らせ, 通 帳 コピーでは 控 除 出 来 ません) 領 収 書 等 は, 各 自 で 整 理 うえ( 別 紙 2)に 貼 り 付 けてください 整 理 さ れていないもや 不 鮮 明 なもは 控 除 対 象 とすることができません 会 社 負 担 額 わかる 書 類 医 療 機 関 市 区 町 村 役 場 - 6 -

7 そ 他 書 類 次 区 分 に 該 当 する 場 合 は, 該 当 必 要 書 類 を 提 出 してください 区 分 必 要 書 類 発 行 機 関 等 平 成 28 度 学 部 新 入 生 独 立 生 計 者 奨 学 金 受 給 者 本 人 及 び 配 偶 者 が, 平 成 27 度 及 び 平 成 28 度 に 受 給 している 場 合 家 計 支 持 者 が 預 貯 金 や 他 人 から 送 金 で 生 活 を 賄 っている 場 合 学 資 負 担 者 死 亡 各 半 期 開 始 前 1 以 内 特 別 な 事 情 による 修 業 限 超 過 者 等 成 績 資 料 平 成 28 度 学 部 入 学 者 は,8 注 意 事 項 (6)( 9 ページ)に 記 載 いずれかに 該 当 する 成 績 資 料 を1 部 提 出 してください 前 半 期 申 請 で 提 出 している 場 合, 後 半 期 申 請 では 提 出 不 要 事 情 聴 取 調 書 ( 様 式 3) 住 民 票 ( 世 帯 全 員 も と 記 載 されたも) 直 近 3ヶ 月 以 内 もで 最 新 状 況 も 健 康 保 険 証 ( 写 ) 本 人 ( 配 偶 者 を 含 む)が 被 保 険 者 であるも 2ページ 6そ 他 独 立 生 計 者 条 件 4 及 び 注 意 3 を 確 認 してください 父 母 源 泉 徴 収 票 ( 写 ) 又 は 確 定 申 告 書 ( 控 )( 写 ) 等 税 法 上, 父 母 扶 養 親 族 でないことが 証 明 できるも 父 母 源 泉 徴 収 票 に 扶 養 親 族 として 申 請 者 本 人 が 記 載 されてい る 場 合 は, 税 法 上 扶 養 親 族 から 外 す 手 続 をしたことを 確 認 できる 書 類 ( 給 与 者 扶 養 控 除 等 ( 異 動 ) 申 告 書 等 )が 必 要 です 平 成 27 度 及 び 平 成 28 度 受 給 額 等 わかるも 独 立 生 計 者 以 外 給 付 奨 学 金 ( 返 還 不 要 奨 学 金 ) 奨 学 生 証 ( 写 ) 等 独 立 生 計 者 給 付 奨 学 金 ( 返 還 不 要 奨 学 金 ) 奨 学 生 証 ( 写 ) 等 及 び 貸 与 奨 学 金 ( 返 還 が 必 要 な 奨 学 金 ) 奨 学 生 証 ( 写 ) 等 独 立 生 計 者 については, 前 度 に 受 給 した 給 付 奨 学 金 と 貸 与 奨 学 金 両 方 を 算 入 するため, 前 度 奨 学 金 受 給 状 況 により, 前 回 申 請 結 果 と 異 なる 結 果 となる 場 合 があります 高 校 生 時 に 受 給 していた 奨 学 金 については, 添 付 不 要 です 送 金 金 額 等 がわかるも 又 は 通 帳 ( 写 ) 等 家 計 支 持 者 が, 預 貯 金 や 他 人 から 送 金 で 生 活 を 賄 っている 場 合 に 必 要 です 通 帳 名 義 と 申 請 前 1 間 送 金 や 蓄 えがわ かるもを 提 出 して 下 さい 両 親 等 家 計 支 持 者 から 別 居 ( 下 宿 )していても, 被 扶 養 者 と なっている 申 請 者 については 不 要 除 籍 抄 本, 死 亡 診 断 書, 埋 葬 許 可 書 いずれか 1 つ ( 写 ) 死 亡 された 方 が 学 資 負 担 者 であったことが 確 認 できる 書 類 ( 証 明 書 源 泉 徴 収 票 等 ) 退 職 金 支 払 通 知 書 保 険 金 支 払 通 知 書 遺 族 金 支 払 通 知 書 等 支 払 いがない 場 合 は,そ 証 明 になるもか,そ 旨 について 記 載 した 申 立 書 ( 様 式 11)を 提 出 してください 授 業 料 免 除 申 請 対 象 事 由 調 査 書 該 当 者 は, 事 前 に 担 当 へ 申 し 出 てください 出 身 学 校 等 奨 学 団 体 市 区 町 村 役 場 医 療 機 関 特 に 説 明 を 要 する 場 合 申 立 書 ( 様 式 11) そ 他 大 学 が 必 要 と 認 めた 書 類 - 7 -

8 8 注 意 事 項 (1) 授 業 料 免 除 申 請 は, 申 請 者 数 や 予 算 額 により 結 果 が 変 わります 世 帯 や 家 計 に 変 更 が 無 い 場 合 でも, 前 回 免 除 申 請 結 果 と 異 なる 結 果 となることがあります 前 半 期 分 授 業 料 免 除 申 請 結 果 が 不 許 可 場 合, 後 半 期 分 授 業 料 免 除 申 請 においても, ほとんど 場 合, 同 様 結 果 となります ただし, 次 ような 場 合 はこ 限 りではありません 10 月 現 在 ( 後 半 期 分 申 請 時 ) 家 計 状 況 が,5 月 以 降 変 化 している 場 合 多 額 臨 時 ( 退 職 金 や 保 険 金 等 )があったために 前 半 期 が 不 許 可 であった 場 合 申 請 内 容 が 正 しくなかったことが 原 因 で 不 許 可 となった 場 合 修 単 位 数 不 足 が 原 因 場 合 (2) 授 業 料 免 除 は 学 力 基 準 と 家 計 基 準 をもって 選 考 します 家 計 は, 給 与 収 入, 自 営, 金 収 入, 手 当 収 入, 臨 時, 奨 学 金 等 そ 他 様 々な 収 入 を 含 めて 評 価 します 給 与 収 入 や 自 営 等 は, 前 金 額 をもとに 計 算 しますが, 前 1 月 以 降 に 開 始 した 勤 務 に 関 する 収 入 ついては 別 に 計 算 します なお, 退 職 等 によらない 収 入 額 減 少 ( 給 与 減 額 や 休 業 等 )については, 原 則 として 考 慮 され ません (3)1 申 請 書 類 は, 家 庭 状 況 をよく 確 認 し, 原 則 として, 後 半 期 分 申 請 では10 月 現 在 ( 予 定 )[ 前 半 期 分 申 請 では4 月 現 在 ( 予 定 )] 状 況 を 申 請 者 本 人 が 記 入 し 準 備 してください ペン 又 はボールペンで 記 入 し, 修 正 液 は 使 用 しないこと (2 重 線 を 引 いて 訂 正 すること) 摩 擦 により 文 字 を 消 すことができるペン(フリクションペン 等 )で 記 入 は 認 められません また, 別 用 途 で 使 用 した 裏 紙 に 印 刷 した 書 類 は 受 付 できません 2 本 人 及 び 家 族, 平 成 27 1 月 以 降 全 て 勤 務 状 況 ( 就 職 及 び 退 職 ) 収 入 状 況 を 申 告 し, 必 要 な 証 明 書 を 添 付 してください 平 成 27 1 月 以 降 に 就 職 と 退 職 が 繰 り 返 されている 場 合, 勤 務 状 況 を 説 明 できるよう に 把 握 してください 昨 には 無 かった 収 入 でも, 免 除 申 請 する 度 から ることとなる 収 入 ( 就 職 や 金 受 給 開 始 等 )についても, 必 ず 申 告 してください 3 同 居 別 居 を 問 わず, 生 計 を 同 じくする 人 について 記 載 し, 必 要 な 書 類 を 揃 えてください 同 居 している 家 族 は 同 一 生 計 とします ( 同 居 祖 父 母 等 も 同 一 生 計 とします ) 4 申 請 理 由 や 家 計 状 況 が 不 明 な 申 請 は 受 け 付 けできません 不 足 書 類 が 多 い 場 合 も 受 け 付 けできないことがあります ただし, 申 請 期 間 に 揃 えることがで きない 書 類 がある 場 合, 受 付 時 にそ 旨 を 申 し 出 てください そ 場 合, 間 に 合 わない 書 類 み 後 日 追 加 で 提 出 していただきます ( 例 えば, 免 除 申 請 時 に 確 定 申 告 をまだ 行 っていない 場 合 や, 9 月 末 退 職 予 定,10 月 から 進 学 や 就 職 予 定 家 族 がいる 場 合 など) 5 申 請 書 類 提 出 後, 状 況 に 変 更 が 生 じた 場 合 は, 速 やかに 申 し 出 て 申 請 内 容 訂 正 をしてくだ さい ( 例 えば,10 月 中 に 新 たに 勤 務 を 開 始 した 人 がいる 場 合 や, 自 宅 外 通 学 に 変 わった 場 合 等 ) 申 請 内 容 に 未 申 告 内 容 が 判 明 した 場 合 や,それらに 関 する 書 類 ( 源 泉 徴 収 票 や 給 与 支 給 ( 見 込 ) 証 明 書 等 )を 指 示 された 期 限 までに 提 出 できない 場 合 には, 選 考 から 除 外 することがあります また, 免 除 決 定 までに 休 学 等 身 上 異 動 がある 場 合 は, 速 やかに 申 し 出 てください 6 提 出 前 書 類 点 検 は 行 いません 申 請 要 領 やホームページに 掲 載 している 内 容 を 確 認 したうえで, 不 明 なことがあれば 質 問 して ください - 8 -

9 (4) 提 出 された 書 類 閲 覧 や 貸 出 はしません 授 業 料 免 除 申 請 で 提 出 する 全 て 書 類 は, 提 出 前 に 必 ずコピーを 取 っておいてください なお, 前 半 期 分 授 業 料 免 除 申 請 でコピーをした 書 類 は, 後 半 期 分 授 業 料 免 除 申 請 に 利 用 できるも もありますで, 必 ずコピーを 保 管 しておいてください 注 意 不 鮮 明 なコピー( 文 字 が 薄 くで 判 読 出 来 ない 等 )では, 次 回 申 請 時 に 提 出 されても 受 理 できないことがあります コピー 濃 度 調 節 や,カラーコピーで 保 存 するなどして, 必 ず, 内 容 が 読 み 取 れるよう 鮮 明 なコピーを 保 存 してください 退 職 に 関 する 証 明 書, 臨 時 支 払 日 や 金 額 わかる 書 類 等 は, 次 回 申 請 でも 提 出 が 必 要 になる 場 合 があります 必 ずコピーを 保 存 しておいてください 次 もは, 後 半 期 分 免 除 申 請 においても, 必 ず 新 規 に 作 成 してください < 後 半 期 分 免 除 申 請 時 にも 必 ず 新 規 に 作 成 が 必 要 な 書 類 > ( 前 半 期 分 申 請 書 類 コピー 提 出 不 可 書 類 ) ( 様 式 1-1) 授 業 料 免 除 申 請 書 ( 様 式 1-2) 家 庭 状 況 調 書 ( 様 式 2) 収 入 状 況 等 申 告 書 ( 様 式 3) 事 情 聴 取 調 書 ( 様 式 4) 給 与 等 支 給 ( 見 込 ) 証 明 書 ( 様 式 6) 金 受 給 一 覧 表 ( 様 式 7) 給 与 以 外 ( 見 込 ) 申 立 書 ( 様 式 10-1) 診 断 書 ( 長 期 療 養 者 控 除 用 ) そ 他 前 期 分 申 請 時 から 状 況 が 変 化 し 内 容 が 変 わる 書 類 ( 療 養 費 等 内 訳 表 等 ) (5) 風 水 害 等 被 害 を 受 けた 世 帯 について 授 業 料 半 期 開 始 前 1 以 内 に 風 水 害 等 災 害 を 受 け, 前 分 確 定 申 告 で 雑 損 控 除 申 告 をした 場 合 には,そ 雑 損 控 除 額 を 世 帯 総 収 入 金 額 から 特 別 控 除 できますで, 確 定 申 告 を 行 ってください 確 定 申 告 を 行 わない 場 合 には, 住 宅 や 家 財 等 について, 災 害 によって 生 じた 修 理 費 等 を 証 明 する 領 収 書 ( 写 ) 等 が 必 要 となります ( 修 理 費 等 全 額 が 控 除 されるわけではありません ) なお, 保 険 損 害 賠 償 等 で 補 填 された 場 合 は, 控 除 金 額 から 除 きます 東 日 本 大 震 災 被 災 者 及 び 熊 本 地 震 被 災 者 については, 罹 災 証 明 書 提 出 をもって, 別 に 定 める 特 別 控 除 額 を 適 用 します (6) 学 部 新 入 学 生 成 績 資 料 等 提 出 について 平 成 28 度 学 部 入 学 生 は, 下 記 いずれかに 該 当 する 出 身 学 校 等 成 績 資 料 を1 部 提 出 してく ださい ( 前 半 期 申 請 で 提 出 している 場 合, 後 半 期 申 請 では 提 出 不 要 です ) 入 試 や 入 学 手 続 で 岡 山 大 学 に 提 出 している 場 合 でも, 新 たに 提 出 が 必 要 です ⅰ 高 等 学 校 作 成 調 査 書 (3 学 3 学 期 まで 記 載 されたも, 成 績 証 明 書 は 不 可 ) ⅱ 高 等 学 校 卒 業 程 度 認 定 試 験 合 格 証 明 書 ⅲ 上 記 以 外 入 学 資 格 入 学 者 は 当 該 試 験 等 成 績 証 明 書 等 ⅳ 編 入 学 による 入 学 者 は 出 身 学 校 ( 短 大 高 専 等 ) 成 績 証 明 書 ⅴ 外 国 人 留 学 生 は 出 身 学 校 ( 高 等 学 校 ) 成 績 証 明 書 ( 日 本 語 訳 を 添 付 してください) (7)TA(ティーチング アシスタント)やRA(リサーチ アシスタント)について 岡 山 大 学 でTAやRAもアルバイトとして 扱 いますで, 平 成 27 中 にTAやRAとして 採 用 され ていた 方 は, 源 泉 徴 収 票 を 提 出 してください 独 立 生 計 者 及 び 外 国 人 留 学 生 は, 平 成 28 度 に,TAやRAとして 採 用 されている 場 合,アルバ イト 収 入 必 要 書 類 として 次 (ア) 及 び (イ) 書 類 を 一 緒 に 提 出 してください (ア) 人 事 異 動 通 知 書 ( 写 ) : 採 用 期 間 や 時 間 単 価 わかる 書 類 (イ) 勤 務 態 様 調 書 ( 写 ) : 勤 務 予 定 総 時 間 数 及 び 月 ごと 勤 務 時 間 数 わかる 書 類 - 9 -

10 (8)そ 他 1 免 除 申 請 できる 数 及 び 留 者 等 について 授 業 料 免 除 は, 原 則 として 修 業 限 以 内 しか 申 請 できません 在 学 中 に 休 学 した 場 合 であっても, そ 休 学 期 間 を 含 めて 修 業 限 数 しか 申 請 できません 例 ) 平 成 25 4 月 に4 制 学 部 に 入 学 した 方 は, 平 成 28 度 までしか 免 除 申 請 できませ ん 途 中 1 間 を 休 学 した 場 合 であっても, 原 則 として 平 成 28 度 まで( 入 学 から4 間 )しか 免 除 申 請 できません ただし, 在 学 中 留 学 や 病 気 等 による 休 学 をした 等 特 別 な 事 情 により, 修 業 限 を 超 えて 免 除 申 請 を 希 望 する 場 合 は, 申 請 そもが 可 能 であるかどうか 審 査 を 経 たうえで 申 請 できる 場 合 があり ます また, 同 一 次 に 留 まっている 場 合 ( 留 や 進 級 出 来 なかった 場 合 等 )は, 原 則 として, 免 除 申 請 はできません ( 留 学 や 病 気 等 による 休 学 等 場 合 を 除 く) 2 免 除 結 果 通 知 用 封 筒 について 受 付 時 に 免 除 結 果 通 知 用 封 筒 ( 岡 山 大 学 様 式 )をお 渡 しします 決 定 時 期 に 届 く 住 と 学 生 本 人 氏 名 と 学 生 番 号 を 記 入 し, 申 請 書 類 とともに 持 参 した 82 分 切 手 を 貼 付 してください 決 定 時 期 は, 後 半 期 分 免 除 申 請 :12 月 中 旬 [ 前 半 期 分 免 除 申 請 : 7 月 中 旬 ] です それまでに 転 居 予 定 人 は 必 ず 申 し 出 てください 宛 先 は 様 としてください 行 宛 等 を 記 入 された 場 合 は, 訂 正 しません でご 了 承 ください また, 家 計 支 持 者 名 前 ではなく, 必 ず 学 生 本 人 氏 名 を 記 入 してください 3 提 出 時 書 類 並 べ 方 について 提 出 時 には, 書 類 を 様 式 番 号 順 に 並 べて, 定 様 式 以 外 もは 最 後 につけてください 長 期 療 養 者 診 断 書 と 領 収 書 ( 写 ), 家 計 支 持 者 別 居 費 用 領 収 書 ( 写 )を 提 出 する 場 合 は, 月 ご とに 見 やすく 整 理 して, 別 にクリップ 止 めしてください 授 業 料 免 除 申 請 時 に 提 出 していただく 皆 さん 個 人 情 報 については, 授 業 料 免 除 選 考 以 外 目 的 に 利 用 することはありません 提 出 していただく 個 人 情 報 は,データ 入 力 および 帳 票 出 力 目 的 で 業 務 委 託 いたしますが, 受 託 業 者 が 個 人 情 報 を 法 令 および 本 学 と 契 約 に 則 り 取 り 扱 うよう 厳 正 に 管 理 いたします

11 記 入 要 領 前 半 期 分 申 請 は4 月 現 在, 後 半 期 分 申 請 は10 月 現 在 状 況 を 記 入 する ペンまたはボールペンで 記 入 し, 訂 正 する 場 合 は 二 本 線 を 引 き, 修 正 液 は 使 用 しないこと 摩 擦 により 文 字 が 消 せるペン(フリクションヘ ン 等 )で 記 入 は 認 められません 学 生 番 号 ( 様 式 1-1) 重 要 申 請 する 学 生 自 身 が 申 請 要 領 を 熟 読 していない 場 合 は 受 付 できません 岡 山 大 学 長 殿 文 学 部 人 文 学 科 課 程 研 究 科 授 業 料 免 除 申 請 書 専 攻 平 成 2 8 月 日 博 士 前 期 課 程, 修 士 課 程 博 士 後 期 課 程, 博 士 課 程 専 門 職 学 位 課 程 学 生 番 号 を 記 入 する 提 出 月 日 を 記 入 する 属 学 部 学 科 ( 研 究 科 専 攻 課 程 ) 及 び 入 学 月 を 記 入 する ( 入 学 月 ) 平 成 フリガナ 氏 名 27 岡 4 月 10 月 入 学 編 入 学 オカ ダイ 大 ハルオ 春 男 2 次 こたび 下 記 理 由 により 平 成 28 度 後 半 期 分 授 業 料 を 免 除 して いただきたく 関 係 書 類 添 付 上,お 願 いいたします 理 由 ( 授 業 料 支 払 いが 困 難 である 事 情 や 家 庭 状 況 について, 具 体 的 に 詳 しく 記 入 してください ) 私 家 族 は, ~~~~~~~~~ 記 4 月 現 在 前 半 期 分 申 請 は4 月 1 日 現 在 後 半 期 分 申 請 は10 月 1 日 現 在 学 を 記 入 する 授 業 料 支 払 いが 困 難 である 事 情 や 家 庭 状 況 について, 具 体 的 に 詳 しく 記 入 する 主 たる 家 計 支 持 者 が, 無 職 または 失 職 中 場 合 は,いつからそ 状 況 にあるか, 生 活 費 を どように 賄 っているかを 記 入 する ~~~~~~~~~~ ため, 授 業 料 免 除 を 申 請 休 学 歴 がある 場 合 は, 休 学 期 間 と 休 学 理 由 を 記 入 する 平 成 28 度 前 半 期 授 業 料 免 除 状 況 に チェック をする 本 人 家 族 主 たる 家 計 支 持 者 が そ 月 : 平 成 月 から 無 職 失 職 中 場 合 生 活 費 出 : 休 学 歴 留 学 歴 ある 場 合 平 成 月 日 ~ 平 成 月 日 理 由 : 平 成 28 度 前 半 期 授 業 料 免 除 状 況 備 考 全 額 免 除 半 額 免 除 不 許 可 申 請 無 し 現 住 住 TEL 携 帯 申 請 結 果 通 知 先 ( 封 筒 記 入 宛 先 ) 本 人 住 家 族 住 女 子 寮 そ 他 ( ) TEL 本 人 現 住 と 連 絡 先 及 び 家 族 住 と 連 絡 先 を 記 入 する 申 請 結 果 を 通 知 する 封 筒 送 付 先 を 選 択 する

12 家 庭 状 況 調 書 記 入 要 領 家 庭 状 況 調 書 は, 同 居 別 居 を 問 わず 生 計 を 一 に する 方 全 員 について 記 入 する ただし, 同 居 家 族 は 全 て 同 一 生 計 とみなします ( 同 居 祖 父 母 等 も 含 みます ) 就 学 者 以 外 生 計 を 一 にする 家 族 を 記 入 する 主 たる 家 計 支 持 者 続 柄 を 記 入 する 別 居 者 がいる 場 合, 続 柄 に 印 をつける 父 又 は 母 が 死 亡 生 別 場 合 は, 氏 名 欄 を( )とし, そ 月 等 を 特 別 控 除 関 係 欄 に 記 入 する 独 立 生 計 者 配 偶 者 は, 父 欄 を 妻 ( 夫 ) と 訂 正 うえ 記 入 する 無 職 場 合, 職 業 欄 は 空 欄 にせず 無 職 と 記 入 する (アルバイト 収 入 ある 方 は 無 職 とはしません ) 収 入 状 況 欄 は, 平 成 27 分 (1 12 月 ) を 記 入 する ただし, 平 成 27 1 月 以 降 に 転 職 就 職 開 業 した 場 合 は, 間 見 込 額 を( 様 式 4 又 は7)により 記 入 する 金 は, 最 新 額 を( 様 式 6)により 記 入 する ( 支 払 通 知 書 による1 回 支 払 額 間 支 払 回 数 = 最 新 額 ) 28 A4サイズ 用 紙 に 横 向 きで 印 刷 してください 学 生 番 号 後 半 期 分 授 業 料 免 除 (10 月 現 在 ) 主 たる 家 計 支 持 者 父 就 学 者 ( 右 欄 ) を 除 く 家 族 同 居 家 族 は 同 一 生 計 とします 同 居 祖 父 母 等 も 含 みます. 別 居 者 に 本 人 収 入 状 況 父 母 姉 祖 父 祖 母 給 与 ( 注 1 ) 給 与 以 外 ( 注 2 ) 区 分 家 庭 状 況 調 書 氏 名 (フルネーム) 給 料 賃 金 役 員 報 酬 専 従 者 給 与 金 恩 給 失 業 給 付 金 児 童 ( 扶 養 ) 手 当 ア ル バ イ ト 計 商 工 業 農 林 漁 業 そ 他 雑 臨 時 岡 大 岡 大 続 柄 家 賃 地 代 利 子 配 当 内 職 親 戚 等 援 助 ア ル バ イ ト 退 職 金 保 険 金 資 産 譲 渡 山 林 夏 男 ( 岡 大 松 子 ) 岡 大 岡 大 岡 大 春 男 竹 子 秋 男 梅 子 齢 現 在 職 業 給 与 計 給 与 以 外 開 始 月 ( 税 込 ) ( 千 ) ( 税 込 )( 千 ) H 2 4 H 本 人 父 母 姉 祖 父 祖 母 ( 千 ) ( 千 ) ( 千 ) ( 千 ) ( 千 ) ( 千 ) 2, 齢 職 業 そ 職 業 開 始 月 も 記 入 する アルバイトで 給 与 扱 い( 源 泉 徴 収 票 があるもなど)は,こ 欄 に 記 入 する 2, ,122 太 枠 欄 は, 大 学 認 定 ため 記 入 しないこと 食 料 品 小 売 業 農 会 社 員 無 職 ( 金 受 給 ) 無 職 2, そ 他 職 業 は,こ 欄 に 記 入 する アルバイトで 給 与 扱 いでないも は,こ 欄 に 記 入 する 申 請 前 6か 月 間 臨 時 を 記 入 する 記 入 しない 520 な し 計 注 1 給 与 は, 前 1 間 収 入 金 額 ( 源 泉 徴 収 票 支 払 金 額 等 )を 記 入 すること ( 千 未 満 切 捨 て) 注 2 給 与 以 外 は, 前 1 間 収 入 金 額 から 必 要 経 費 を 控 除 した 額 を 記 入 すること ただし, 臨 時 は, 申 請 前 6か 月 間 収 入 金 額 を 記 入 すること ( 千 未 満 切 捨 て) 備 考 60 歳 以 上 で 金 恩 給 が 無 い 場 合 は, 必 ず なし と 記 入 する 平 成 27 分 給 与 源 泉 徴 収 票 ( 一 部 分 ) 平 成 27 分 税 確 定 申 告 書 ( 第 一 表 一 部 分 ) 支 払 を 受 け る 者 住 又 は 居 * 区 分 津 山 市 駅 前 町 - 種 別 支 払 金 額 給 与 控 除 後 金 額 控 除 額 合 計 額 源 泉 徴 収 額 氏 名 ( 受 給 者 番 号 ) (フリカ ナ) オ カ タケ コ ( 役 職 名 ) 岡 竹 子 給 与 2,735,000 2,151,000 1,907, ,500 控 除 対 象 配 偶 者 配 偶 者 特 別 控 除 額 有 無 老 特 定 老 人 そ 他 特 別 人 0 有 無 人 人 人 人 人 そ 他 ,000 50,000 3,000 0 ( 摘 要 ) 定 控 除 額 少 扶 養 人 扶 養 親 族 数 ( 配 偶 者 を 除 く) 障 害 者 数 ( 本 人 を 除 く) 社 会 保 険 料 等 金 額 生 命 保 険 料 控 除 額 配 偶 者 合 計 損 害 保 険 料 控 除 額 住 宅 借 入 金 等 特 別 控 除 額 0 こ 欄 金 額 を 給 与 欄 に 記 入 する 個 人 金 保 険 料 金 額 長 期 損 害 保 険 料 金 額 0 0 こ 欄 金 額 を 給 与 以 外 欄 に 記 入 する

13 家 庭 状 況 調 書 記 入 要 領 本 人 28 度 115 通 学 区 分 1: 自 宅 2: 自 宅 外 3: 親 戚 宅 他 奨 学 金 受 給 状 況 日 本 学 生 支 援 機 構 奨 学 金 116 1: 一 種 2: 二 種 3: 併 用 月 額 ( ) 千 ( ) 月 :そ 他 奨 学 金 ( 貸 与 給 付 ) 名 称 ( ) 月 額 ( ) 千 ( ) 月 27 度 日 本 学 生 支 援 機 構 奨 学 金 1: 一 種 2: 二 種 3: 併 用 月 額 ( 51 ) 千 ( 12 ) 月 :そ 他 奨 学 金 ( 貸 与 給 付 ) 名 称 ( 奨 学 金 ) 月 額 ( ) 千 ( ) 月 ( 様 式 1-2) 前 度 奨 学 金 受 給 額 ( 千 ) 大 学 認 定 欄 自 宅 通 学 者 及 び 独 立 生 計 者 は, 1: 自 宅 アパートや 寮 を 借 りて 生 活 する 者 は, 2: 自 宅 外 今 度 受 給 する 奨 学 金 ( 予 約 採 用 を 含 む), 昨 度 に 受 給 した 奨 学 金 に をつけ 1~3 合 計 と,4 受 給 金 額 を 記 入 する 日 本 学 生 支 援 機 構 以 外 奨 学 金 については, 名 称 も 記 入 し, 貸 与 か 給 付 に をつける 就 学 者 ( 高 校 生 以 上 は 在 学 証 明 書 等 を 提 出 こ と ) 特 別 控 除 関 係 大 学 認 定 続 柄 兄 妹 控 除 希 望 者 は 必 ず 記 入 こ と 氏 名 学 校 名 氏 名 氏 名 氏 名 氏 名 ( 齢 ) 学 校 名 ( 学 ) 学 校 名 学 校 名 学 校 名 岡 大 岡 大 母 子 父 子 世 帯 障 がい 者 いる 世 帯 長 期 療 養 者 いる 世 帯 主 たる 家 計 支 持 者 が 別 居 世 帯 火 災 風 水 害 等 被 災 世 帯 岡 山 大 学 学 生 は 学 生 番 号 も 記 入 121 冬 男 岡 山 大 学 法 学 部 ( 03425XXX ) 花 子 専 門 学 校 後 半 期 分 申 請 : 10 月 現 在 で 記 入 してください 設 置 区 分 学 校 種 別 通 学 区 分 : 大 学 ( 22 才 ) 1: 国 立 1: 小 学 校 5: 高 等 専 門 学 校 2: 公 立 2: 中 学 校 6: 専 修 学 校 高 等 ( ) 3: 私 立 3: 高 校 7: 専 修 学 校 専 門 : 大 学 ( 18 才 ) 1: 国 立 1: 小 学 校 5: 高 等 専 門 学 校 2: 公 立 2: 中 学 校 6: 専 修 学 校 高 等 ( 1 ) 3: 私 立 3: 高 校 7: 専 修 学 校 専 門 : 大 学 ( 才 ) 1: 国 立 1: 小 学 校 5: 高 等 専 門 学 校 2: 公 立 2: 中 学 校 6: 専 修 学 校 高 等 ( ) 3: 私 立 3: 高 校 7: 専 修 学 校 専 門 : 大 学 ( 才 ) 1: 国 立 1: 小 学 校 5: 高 等 専 門 学 校 1: 自 宅 2: 公 立 2: 中 学 校 6: 専 修 学 校 高 等 2: 自 宅 外 ( ) 3: 私 立 3: 高 校 7: 専 修 学 校 専 門 状 況 左 欄 状 況 となった 時 期 201 0: 非 該 当 父 : 死 亡 生 別 父 : 月 母 : 死 亡 生 別 母 : 平 成 21 6 月 1: 該 当 続 柄 障 害 者 手 帳 等 番 号 障 害 金 有 無 該 当 者 祖 父 岡 山 県 号 1: 有 2: 無 202 人 1: 有 2: 無 続 柄 療 養 期 間 療 養 種 別 療 養 費 額 ( ) 額 合 計 ( 千 ) 203 月 から 入 院 通 院 自 宅 療 養 月 から 入 院 通 院 自 宅 療 養 続 柄 別 居 先 住 及 び 開 始 時 期 特 別 に 支 出 した 金 額 ( ) 208 被 災 月 日 月 日 4 月 から 被 災 内 容 被 害 額 ( ) 家 族 数 独 立 生 計 生 活 保 護 世 帯 学 力 申 請 区 分 : 一 般 0: 無 0: 無 0: 不 適 格 2: 家 計 3: 学 力 1: 該 当 1: 該 当 1: 適 格 4: 留 超 過 等 5: 家 計 支 持 者 死 亡 人 6: 被 災 : 自 宅 2: 自 宅 外 1: 自 宅 2: 自 宅 外 1: 自 宅 2: 自 宅 外 辞 退 就 学 者 ページ 下 段 を 参 照 こと 兄 弟 等 が 岡 山 大 学 に 在 学 場 合 : 学 部 ( 研 究 科 ) 及 び 学 生 番 号 を 併 記 する 父 又 は 母 が 死 亡 生 別 場 合 : 死 亡 生 別 父 又 は 母 を 就 学 者 を 除 く 家 族 欄 に 記 入 上,こ 欄 にも 記 入 する 障 害 者 手 帳 や 医 師 証 明 により 記 入 する 長 期 療 養 者 とは, 診 断 書 ( 様 式 10-1)により 申 請 時 現 在 治 療 中 で6か 月 以 上 療 養 期 間 を 要 すると 認 められる 方 です 療 養 費 額 は 免 除 申 請 月 からさかぼって1 間 療 養 費 を 領 収 書 等 ( 様 式 10-2)により 合 計 して 記 入 する 主 たる 家 計 支 持 者 が 単 身 赴 任 により 別 居 ために 特 別 に 支 出 している 住 居 費 及 び 光 熱 水 道 費 実 費 を 免 除 申 請 月 からさかぼって1 間 分 を 領 収 書 に より 合 計 して 記 入 する なお, 会 社 負 担 があるとき は,そ 差 額 合 計 となる 授 業 料 納 期 前 1 以 内 に 火 災 風 水 害 等 により 被 害 を 受 けたために 将 来 支 出 が 増 大 したり 収 入 が 減 少 して, 長 期 にわたり 著 しく 困 窮 状 態 におかれると 認 められる 場 合 は, 次 により 金 額 を 記 入 する 日 常 生 活 を 営 むために 必 要 な 資 材 に 被 害 を 受 けた 場 合 : 最 低 限 衣 料, 家 具 購 入 費, 修 理 費 等 生 産 手 段 ( 田, 畑, 店 舗 等 )に 被 害 を 受 けた 場 合 : 長 期 にわたって 収 入 減 が 予 想 される 間 金 額 * 単 に 被 害 額 や 復 旧 費 をそまま 記 入 するではない 就 学 者 とは, 小 学 校 中 学 校 ( 特 別 支 援 学 校 を 含 む), 高 等 学 校 ( 通 信 制 専 攻 科 別 科 を 含 む), 高 等 専 門 学 校 ( 専 攻 科 を 含 む), 大 学 ( 大 学 院 別 科 専 攻 科 通 信 教 育 部 を 含 む) 及 び 専 修 学 校 ( 高 等 課 程 専 門 課 程 )に 在 学 している 方 をいいます 水 産 大 学 校, 農 業 大 学 校, 職 業 能 力 開 発 大 学 校, 防 衛 大 学 校 等, 専 修 学 校 生 ( 一 般 課 程 ), 研 究 生, 科 目 等 履 修 生, 補 習 科 生, 各 種 学 校 に 分 類 されるも( 予 備 校 語 学 学 校 等 )は 就 学 者 に 該 当 しない ただし, 専 修 学 校 ( 専 門 課 程 ) 認 可 を 受 けている 農 業 大 学 校 は 就 学 者 に 該 当 します 前 半 期 分 を 申 請 する 場 合,3 月 卒 業 ( 見 込 ) 及 び 4 月 入 学 ( 見 込 ) 兄 弟 姉 妹 等 に 注 意 すること 10 月 状 況 が 未 定 場 合 は, 見 込 み 状 況 を 鉛 筆 書 きにし, 決 定 後 速 やかに 届 け 出 ること

14 学 生 番 号 4 氏 名 ( 様 式 99) 提 出 前 確 認 用 紙 (こ 用 紙 も 提 出 してください) 提 出 する 書 類 にチェック をしてください 全 員 が 提 出 する 書 類 授 業 料 免 除 申 請 書 ( 様 式 1-1) 家 庭 状 況 調 書 ( 様 式 1-2) 収 入 状 況 等 申 告 書 ( 様 式 2) 提 出 前 確 認 用 紙 ( 様 式 99) 本 用 紙 82 分 切 手 平 成 28 度 証 明 書 ( 平 成 27 分 ) ( 同 一 生 計 者 全 員 分 ) チェック 欄 該 当 する 人 がいる 場 合 に 提 出 する 書 類 収 入 に 関 する 必 要 書 類 特 別 控 除 に 関 する 必 要 書 類 そ 他 必 要 書 類 独 立 生 計 者 必 要 とするも チェック 欄 前 半 期 分 免 除 申 請 では, 市 町 村 役 場 で 発 行 され 次 第 提 出 してください 提 出 期 限 : 平 成 28 6 月 10 日 以 下 ことについて, 申 請 書 類 記 入 内 容 等 を 再 度 確 認 し, 右 端 チェック 欄 に してください チェック 欄 申 請 要 領 を 学 生 自 身 が 良 く 読 みましたか? 申 請 する 学 生 自 身 が 申 請 要 領 を 熟 読 していない 場 合, 免 除 申 請 は 受 付 できません 提 出 書 類 コピーを 学 生 自 身 が 手 元 に 保 存 していますか? 提 出 した 書 類 は 貸 出 返 却 しませんで, 証 明 書 等 コピーを 保 存 していない 場 合, 次 回 申 請 時 に, 再 度, 取 する 必 要 が 生 じる 場 合 があります 前 半 期 分 申 請 においては4 月 現 在 ( 後 半 期 分 申 請 においては 10 月 現 在 )で 状 況 を 記 載 していますか? 家 計 状 況 や, 家 族 就 職 転 職, 兄 弟 姉 妹 進 学 等, 申 請 書 類 提 出 後 に 状 況 が 変 わることが 判 明 した 場 合 は, 必 ず 申 し 出 てください ( 平 成 28 4 月 中 (10 月 中 ) 勤 務 採 用 についても 申 し 出 てください ) 家 庭 状 況 調 書 には, 生 計 を 同 じくする 人 全 員 ことが 記 入 されていますか? こ 申 請 では 同 居 している 家 族 は 同 一 生 計 とみなします ( 同 居 祖 父 母 等 も 同 一 生 計 とみなします ) 各 様 式 記 入 内 容 について, 記 入 漏 れはありませんか? 各 様 式 にある 有 無 等 について, 必 ずどちらか にチェック がされていることを 確 認 してください 申 請 書 ( 様 式 1-1) 申 請 理 由 は 具 体 的 に 記 入 してください 家 庭 状 況 調 書 ( 様 式 1-2) 就 学 者 を 除 く 家 族 齢 職 業 開 始 月 欄 は, 必 ず 記 入 してください ( 無 職, 専 業 主 婦 であっても,そ 旨 を 記 載 してください ) 収 入 状 況 等 申 告 書 ( 様 式 2)には, 前 ( 平 成 27 1 平 成 月 ) 全 て 収 入 について 記 載 していますか?( 岡 山 大 学 で TA や RA も 収 入 に 含 みます ) 本 人 及 び 家 族 平 成 27 1 月 以 降 全 て 勤 務 状 況 ( 就 職 / 退 職 )や 収 入 状 況 等 を 把 握 して 申 請 して いますか? 同 一 生 計 者 平 成 27 1 月 以 降 勤 務 状 況 ( 就 職 と 退 職 状 況 )を 説 明 できるように 把 握 してください 昨 に た 収 入 全 てについて 申 告 し, 源 泉 徴 収 票 や 確 定 申 告 書 等 証 明 書 を 添 付 してください 本 人 及 び 家 族 に, 平 成 27 1 月 以 降 就 職 転 職 退 職 ( 定 職 アルバイトともに)があった 場 合 に 源 泉 徴 収 票 に 加 えて, 下 記 必 要 書 類 を 提 出 していますか? 平 成 27 1 月 以 降 に 始 めた 勤 務 ( 様 式 4) 給 与 等 支 給 ( 見 込 ) 証 明 書 が 必 要 です ただし 独 立 生 計 者 ではない 学 生 本 人 アルバイトについては 不 要 ( 前 半 期 分 申 請 ) 平 成 27 4 月 以 降 退 職 ( 後 半 期 分 申 請 ) 平 成 月 以 降 退 職 ( 様 式 5) 退 職 に 関 する 証 明 書 が 必 要 です ただし 学 生 本 人 アルバイトについては 不 要 源 泉 徴 収 票 など 小 さい 紙 は, 重 ならないように 台 紙 に 貼 り 付 けていますか? 重 ねて 貼 ったもをコピーしたために 必 要 な 箇 が 隠 れている 場 合, 次 回 申 請 において, 再 度 取 が 必 要 な 場 合 があります 源 泉 徴 収 票 は, 必 ずそれぞれ 用 紙 全 面 が 見 えるようにコピーし, 保 存 してください 添 付 する 各 証 明 書 については, 指 示 されたもを 提 出 していますか? ( 例 ) [ 金 ] : 最 新 振 込 通 知 ( 又 は 改 訂 額 通 知 )( 写 ) 源 泉 徴 収 票 ではありません

15 学 生 番 号 岡 山 大 学 長 殿 4 提 出 する 書 類 は 学 生 自 身 が 全 てコピーを 保 存 して ください 重 要 申 請 する 学 生 自 身 が 申 請 要 領 を 熟 読 していない 場 合 は 受 付 できません 授 業 料 免 除 申 請 書 ( 様 式 1-1) 平 成 月 日 学 部 学 科 課 程 博 士 前 期 課 程, 修 士 課 程 研 究 科 専 攻 博 士 後 期 課 程, 博 士 課 程 (4 5 制 ) 専 門 職 学 位 課 程 ( 入 学 月 ) 平 成 4 月 10 月 入 学 編 入 学 フリガナ 氏 名 次 (4 月 現 在 ) こたび 下 記 理 由 により 平 成 28 度 後 半 期 分 授 業 料 を 免 除 して いただきたく 関 係 書 類 添 付 上,お 願 いいたします 記 理 由 ( 授 業 料 支 払 いが 困 難 である 事 情 や 家 庭 状 況 について, 具 体 的 に 詳 しく 記 入 してください ) 本 人 家 族 主 たる 家 計 支 持 者 が そ 月 : 無 職 失 職 中 場 合 生 活 費 出 : 休 学 歴 留 学 歴 ある 場 合 全 額 免 除 半 額 免 除 不 許 可 申 請 無 し 現 住 住 平 成 28 度 前 半 期 授 業 料 免 除 状 況 平 成 月 から 平 成 月 日 ~ 平 成 月 日 理 由 : TEL 携 帯 申 請 結 果 通 知 先 ( 封 筒 記 入 宛 先 ) 本 人 住 家 族 住 女 子 寮 そ 他 ( ) TEL 備 考

16 28 学 生 番 号 後 半 期 分 授 業 料 免 除 (10 月 現 在 ) 主 たる 家 計 支 持 者 A4サイズ 用 紙 に 横 向 きで 印 刷 してください 5 は, 該 当 するもを 印 で 囲 むこと 4 太 枠 欄 は, 大 学 認 定 ため 記 入 しないこと 就 学 者 ( 右 欄 ) を 除 く 家 族 同 居 家 族 は 同 一 生 計 とします 同 居 祖 父 母 等 も 含 みます. 別 居 者 に 本 人 収 入 状 況 父 母 給 与 ( 注 1 ) 給 与 以 外 ( 注 2 ) 区 分 給 料 賃 金 奨 学 金 受 給 状 況 115 ( 才 ) ( ) ( 才 ) ( ) ( 才 ) 学 校 名 度 ( 才 ) 役 員 報 酬 ( ) 専 従 者 給 与 状 況 左 欄 状 況 となった 時 期 201 母 子 父 子 金 恩 給 特 世 帯 父 : 死 亡 生 別 父 : 月 失 業 給 付 金 母 : 死 亡 生 別 母 : 月 児 童 ( 扶 養 ) 手 当 別 控 続 柄 障 害 者 手 帳 等 番 号 障 害 金 有 無 除 障 がい 者 ア ル バ イ ト 1: 有 2: 無 202 控 いる 世 帯 希 1: 有 2: 無 計 望 除 続 柄 療 養 期 間 療 養 種 別 療 養 費 額 ( ) 者 商 工 業 203 は 月 から 入 院 通 院 長 期 療 養 者 農 林 漁 業 関 必 自 宅 療 養 いる 世 帯 ず 月 から 入 院 通 院 家 賃 地 代 係 記 自 宅 療 養 入 利 子 配 当 続 柄 208 別 居 先 住 及 び 開 始 時 期 特 別 に 支 出 した 金 額 ( ) 主 たる 家 計 支 持 内 職 こ 月 から 者 が 別 居 世 帯 親 戚 等 援 助 と そ 他 雑 臨 時 家 庭 状 況 調 書 氏 名 (フルネーム) 続 柄 齢 現 在 職 業 開 始 月 本 人 父 母 ( 千 ) ( 千 ) ( 千 ) ( 千 ) ( 千 ) ( 千 ) ア ル バ イ ト 被 災 月 日 火 災 風 水 害 等 被 災 世 帯 退 職 金 月 日 保 険 金 資 産 譲 渡 大 山 林 計 注 1 給 与 は, 前 1 間 収 入 金 額 ( 源 泉 徴 収 票 支 払 金 額 等 )を 記 入 すること ( 千 未 満 切 捨 て) 注 2 給 与 以 外 は, 前 1 間 収 入 金 額 から 必 要 経 費 を 控 除 した 額 を 記 入 すること ただし, 臨 時 は, 申 請 前 6か 月 間 収 入 金 額 を 記 入 すること ( 千 未 満 切 捨 て) 人 就 学 者 学 認 定 続 柄 学 校 名 氏 名 学 校 名 氏 名 岡 山 大 学 学 生 は 学 生 番 号 も 記 入 121 ( ) 145 被 災 内 容 被 害 額 ( ) 家 族 数 独 立 生 計 生 活 保 護 世 帯 学 力 申 請 区 分 : 一 般 0: 無 0: 無 0: 不 適 格 2: 家 計 3: 学 力 1: 該 当 1: 該 当 1: 適 格 4: 留 超 過 等 5: 家 計 支 持 者 死 亡 人 6: 被 災 度 設 置 区 分 学 校 種 別 213 ( 様 式 1-2) 通 学 区 分 1: 自 宅 2: 自 宅 外 3: 親 戚 宅 他 前 度 奨 学 金 受 給 額 ( 千 ) 給 与 計 給 与 以 外 日 本 学 生 支 援 機 構 奨 学 金 116 日 本 学 生 支 援 機 構 奨 学 金 ( 税 込 ) ( 千 ) ( 税 込 )( 千 ) 本 1: 一 種 2: 二 種 3: 併 用 1: 一 種 2: 二 種 3: 併 用 大 学 認 定 欄 月 額 ( ) 千 ( ) 月 月 額 ( ) 千 ( ) 月 氏 名 備 考 ( 高 校 生 以 上 は 在 学 証 明 書 等 を 提 出 こ と ) 受 付 / 学 校 名 氏 名 氏 名 ( 齢 ) 学 校 名 ( 学 ) 受 付 番 号 点 検 4:そ 他 奨 学 金 ( 貸 与 給 付 ) 名 称 ( ) 月 額 ( ) 千 ( ) 月 後 半 期 分 申 請 : 10 月 現 在 で 記 入 してください 完 了 1: 国 立 2: 公 立 3: 私 立 1: 国 立 2: 公 立 3: 私 立 1: 国 立 2: 公 立 3: 私 立 1: 国 立 2: 公 立 3: 私 立 4:そ 他 奨 学 金 ( 貸 与 給 付 ) 名 称 ( ) 月 額 ( ) 千 ( ) 月 1: 小 学 校 2: 中 学 校 3: 高 校 1: 小 学 校 2: 中 学 校 3: 高 校 1: 小 学 校 2: 中 学 校 3: 高 校 1: 小 学 校 2: 中 学 校 3: 高 校 4: 大 学 5: 高 等 専 門 学 校 6: 専 修 学 校 高 等 7: 専 修 学 校 専 門 4: 大 学 5: 高 等 専 門 学 校 6: 専 修 学 校 高 等 7: 専 修 学 校 専 門 4: 大 学 5: 高 等 専 門 学 校 6: 専 修 学 校 高 等 7: 専 修 学 校 専 門 4: 大 学 5: 高 等 専 門 学 校 6: 専 修 学 校 高 等 7: 専 修 学 校 専 門 通 学 区 分 123 1: 自 宅 2: 自 宅 外 131 1: 自 宅 2: 自 宅 外 139 1: 自 宅 2: 自 宅 外 147 1: 自 宅 2: 自 宅 外 0: 非 該 当 ( ) 1: 該 当 該 当 者 人 額 合 計 ( 千 ) 辞 退

17 学 生 番 号 4 氏 名 ( 様 式 2) 1 奨 学 金 受 給 状 況 収 入 状 況 等 申 告 書 ( 受 給 していない 場 合 は, 無 にチェック をしてください) 印 項 目 は,いずれか にチェック をつけてください 度 受 給 有 無 / 奨 学 金 名 称 給 付 貸 与 別 月 額 受 給 開 始 期 備 考 28 度 28.4~ 度 27.4~28.3 日 本 学 生 支 援 機 構 ( 1 種 2 種 併 用 無 ) 貸 与 月 分 ~ そ 他 奨 学 金 有 場 合 有 無 名 称 給 付 貸 与 月 分 ~ 日 本 学 生 支 援 機 構 ( 1 種 2 種 併 用 無 ) 貸 与 月 分 ~ そ 他 奨 学 金 有 場 合 有 無 名 称 給 付 貸 与 月 分 ~ 給 付 奨 学 金 ( 返 還 不 要 奨 学 金 )み, 奨 学 生 証 等 ( 写 ) 受 給 額 及 び 受 給 期 間 がわかるもを 添 付 してください 独 立 生 計 者 については, 給 付 及 び 貸 与 ともに, 奨 学 生 証 等 受 給 額 がわかるも( 写 )を 添 付 してください 留 学 に 係 る 奨 学 金 や, 岡 山 大 学 から 支 給 される 奨 学 金 等 についても 申 告 してください 2 前 アルバイト 定 職 による 収 入 状 況 本 人 及 び 配 偶 者 ( 夫 / 妻 )について 記 入 してください 平 成 月 に アルバイト による 収 入 が [ あった なかった ] (H 月 分 も 含 みます) 定 職 による 収 入 が [ あった なかった ] 平 成 27 (1~12 月 )すべて 収 入 を 下 欄 に 記 入 してください 短 期 一 時 的 なも, 証 明 書 に 記 載 されないももすべて 記 入 してください ( 家 庭 教 師 や 岡 山 大 学 でTA RA 等 含 む) 辞 めているもも 記 入 してください 未 申 告 収 入 があった 場 合, 虚 偽 申 請 となります 記 入 した 収 入 に 関 する 源 泉 徴 収 票 ( 写 ) を 貼 付 台 紙 ( 別 紙 1) に 貼 って 提 出 してください 源 泉 徴 収 票 ( 写 ) ないもは, 給 与 等 支 払 証 明 書 ( 様 式 12) による 証 明 を 添 付 してください 定 職 勤 務 については, 定 職 欄 に を 付 けてください 続 柄 定 職 勤 務 先 名 勤 務 内 容 支 払 を 受 けた 期 間 受 給 総 額 1 本 人 配 偶 者 月 2 本 人 配 偶 者 月 3 本 人 配 偶 者 月 4 本 人 配 偶 者 月 5 本 人 配 偶 者 月 6 本 人 配 偶 者 月 行 数 が 足 りないときは 別 紙 を 添 付 してください 配 偶 者 合 計 本 人 合 計 事 務 欄 平 成 月 収 入 については, 上 記 に 記 載 したもが 全 てであり,これ 以 外 収 入 は, 一 切 無 かったことを 申 し 立 てます 平 成 月 日 本 人 署 名 重 要 未 申 告 収 入 や 奨 学 金 が 判 明 した 場 合, 選 考 から 除 外, 又 は 著 しく 不 利 な 取 扱 いとなります 3 本 人 現 在 アルバイト 定 職 状 況 ( 前 半 期 分 申 請 では 4 月 後 半 期 分 申 請 では 10 月 状 況 を 申 告 してください ) 何 らかアルバイトを 定 職 について している ( 予 定 がある) 就 いている ( 予 定 がある) 定 職 に 就 いている 場 合 勤 務 先 名 していない ( 予 定 はない) 就 いていない ( 予 定 はない)

18 学 生 番 号 4 氏 名 ( 様 式 3) 印 項 目 は,いずれかに をつけてください 事 情 聴 取 調 書 ( 独 立 生 計 者 申 請 用 ) 1 1か 月 間 平 均 生 活 費 前 半 期 分 申 請 では4 月 現 在, 後 半 期 分 申 請 では10 月 現 在 状 況 を 記 入 してください 収 入 支 出 項 目 本 人 配 偶 者 項 目 本 人 及 び 家 族 定 職 住 居 費 2 欄 に 内 容 を 記 入 すること アルバイト 2 欄 に 内 容 を 記 入 すること 水 道 光 熱 費 送 金 援 助 注 ) (1ヶ 月 平 均 額 ) 食 費 [ 援 助 者 : ] [ 援 助 者 : ] 書 籍 教 育 費 奨 金 額 通 信 費 学 名 称 交 通 費 金 受 給 期 間 平 成 平 成 月 平 成 平 成 月 健 康 保 険 料 預 貯 金 等 注 ) そ 他 収 入 合 計 合 計 注 ) 送 金 預 貯 金 等 に 記 入 したときは, 通 帳 等 ( 写 )を 添 付 してください 収 入 合 計 が 支 出 合 計 以 上 である 必 要 があります 雑 費 2 上 記 1( 収 入 )に 記 載 定 職 アルバイト 勤 務 状 況 * 岡 山 大 学 でTA RA 予 定 も 記 入 してください ( 前 半 期 分 申 請 では4 月 現 在, 後 半 期 分 申 請 では10 月 現 在 状 況 ) * 全 て 勤 務 を 記 入 し, 行 が 足 りない 場 合 は 別 紙 を 添 付 してください 続 柄 区 分 勤 務 先 採 用 月 日 勤 務 内 容 週 当 労 働 時 間 収 入 月 額 本 人 定 職 1 配 偶 者 アルバイト 月 日 時 間 本 人 定 職 2 配 偶 者 アルバイト 月 日 時 間 本 人 定 職 3 配 偶 者 アルバイト 月 日 時 間 平 成 27 1 月 以 降 に 採 用 定 職 アルバイトについては,すべて 給 与 支 給 ( 見 込 ) 証 明 書 ( 様 式 4) による 証 明 を 添 付 してください 3 別 居 家 族 続 柄 氏 名 齢 現 在 職 業 在 学 学 校 平 均 間 収 入 額 父 母 等 税 法 上 扶 養 親 族 となっている 場 合 は 独 立 生 計 者 とは 認 められません 税 法 上 扶 養 親 族 になっていない ことを 確 認 うえ, 署 名 してください ( 父 母 等 源 泉 徴 収 票 や 確 定 申 告 書 を 添 付 してください ) 私 は, 父 母 等 税 法 上 扶 養 親 族 ではありません 本 人 署 名 事 務 確 認 欄 : 現 住 と 住 民 票 住 相 違 有 無

19 ( 様 式 4) 学 生 番 号 4 氏 名 太 枠 中 に 記 入 漏 れがないことを 確 認 うえ 提 出 してください 平 成 27 1 月 以 降 就 職 転 職 (アルバイトを 含 む) 場 合,こ 証 明 書 提 出 が 必 要 です 独 立 生 計 者 ではない 学 生 は, 自 身 アルバイトに 関 して,こ 証 明 書 は 提 出 不 要 です 注 それ 以 外, 本 人 または 家 族 定 職 アルバイトについては, 証 明 書 提 出 が 必 要 です 前 半 期 分 申 請 では 4 月 末 までに 退 職 する 勤 務, 後 半 期 分 申 請 では 10 月 末 までに 退 職 する 勤 務 については 不 要 です ( 岡 山 大 学 へ 授 業 料 免 除 申 請 用 ) こ 証 明 書 提 出 要 不 要 は, 下 記 とおりです 独 立 生 計 者 以 外 : 提 出 必 要 : 提 出 不 要 提 出 該 当 者 本 人 家 族 アルバイト 注 定 職 独 立 生 計 者 アルバイト 定 職 注 )ただし,アルバイト 他 に 定 職 がある 場 合 は,アルバイトと 定 職 に 関 する 両 方 証 明 書 提 出 が 必 要 です 給 与 等 支 給 ( 見 込 ) 証 明 書 以 下 は 給 与 等 支 払 責 任 者 か,それに 代 わる 方 が 証 明 してください 1 給 与 支 払 いを 受 けている 方 氏 名 修 正 液 等 による 修 正 がある 場 合 は 無 効 とします 欄 については, 必 ずいずれか にチェック 印 をつけてください 2 採 用 月 日 平 成 月 日 退 職 後 に 再 雇 用 された 場 合 や, 雇 用 形 態 変 更 があった 場 合 は, 最 新 雇 用 日 について 記 入 してください 3 雇 用 区 分 正 職 員 パート 職 員 アルバイト そ 他 ( ) 4 職 務 内 容 5 最 近 3 ヶ 月 各 月 総 支 給 ( 予 定 ) 額 控 除 前 金 額 で 交 通 費 賞 与 を 除 いた 金 額 を 記 入 してください 3ヶ 月 支 払 実 績 が 無 い 場 合 は, 支 給 予 定 額 ( 見 込 み)を 含 めて3ヶ 月 分 を 記 入 してください 支 払 月 : 月 支 払 月 : 月 支 払 月 : 月 6 税 法 上 区 分 給 与 給 与 以 外 ( 雑 相 当 ) 7 賞 与 支 給 ( 予 定 ) 支 給 有 支 給 無 1~7について, 上 記 とおり 証 明 します 平 成 月 日 住 給 与 等 支 払 責 任 者 事 業 名 職 名 及 び 氏 名 印 証 明 する 方 職 名 も 必 ず 記 入 してください 計 算 方 法 12( 賞 与 無 ) 3 = 15( 賞 与 有 ) (3ヶ 月 合 計 ) ( 収 入 状 況 に 記 入 する 額 )

20 ( 様 式 5) 学 生 番 号 4 氏 名 注 ) 提 出 前 に, 必 ずコピーを 保 管 してください 次 回 申 請 でも 提 出 が 必 要 な 場 合 があります 下 記 期 間 以 降 に, 仕 事 (アルバイト 等 を 含 む)を 退 職 した 方 について, 提 出 してください ( 学 生 本 人 は, 定 職 をやめた 場 合 にみ 提 出 してください ) 授 業 料 免 除 入 学 料 免 除 前 半 期 分 申 請 : 平 成 27 4 月 1 日 以 降 退 職 後 半 期 分 申 請 : 平 成 月 1 日 以 降 退 職 4 月 入 学 時 申 請 : 平 成 27 3 月 1 日 以 降 退 職 10 月 入 学 時 申 請 : 平 成 27 9 月 1 日 以 降 退 職 退 職 金 が 支 給 された 場 合 は, 支 給 明 細 書 ( 写 )も 併 せて 提 出 してください ( 岡 山 大 学 へ 授 業 料 免 除 申 請 用 ) こ 証 明 書 提 出 要 不 要 は, 下 記 とおりです [ : 提 出 必 要, : 提 出 不 要 ] 提 出 該 当 者 本 人 家 族 独 立 生 計 者 以 外 アルハ イト 定 職 独 立 生 計 者 アルハ イト 定 職 独 立 生 計 者 本 人 アルバイトについても 提 出 を 求 めることがあります 退 職 に 関 す る 証 明 書 ( 定 退 職 を 含 む) 以 下 は, 雇 用 者 か,それに 代 わる 責 任 者 が 記 入 してください 欄 については, 必 ずどちらか にチェック 印 をつけてください 1 退 職 した 方 氏 名 2 退 職 月 日 平 成 月 日 3 退 職 金 支 給 有 無 退 職 金 支 給 有 場 合 支 給 額 : (うち 税 金 ) 支 給 月 日 : 平 成 月 日 4 雇 用 保 険 制 度 該 当 非 該 当 ( 失 業 手 当 を 受 給 できる 対 象 かどうか について 記 入 してください ) 備 考 1~4について, 上 記 とおり 証 明 します 平 成 月 日 住 事 業 名 職 名 及 び 氏 名 印 証 明 する 方 職 名 も 必 ず 記 入 してください

21 学 生 番 号 4 氏 名 ( 様 式 6) 金 受 給 一 覧 表 金 受 給 者 がいる 場 合 は, 最 新 金 振 込 通 知 書 をもとに, 金 額 及 び 間 支 給 回 数 を 記 入 例 を 参 考 に 記 入 してください ( 金 額 改 定 通 知 書 方 が 新 しい 場 合 は, 改 定 後 金 額 を 記 入 してください ) 受 給 しているすべて 金 について 記 入 し, 金 振 込 通 知 書 または 金 額 改 定 通 知 書 ( 写 )を 添 付 してください 注 意 源 泉 徴 収 票 ではありません 注 意 ) 母 子 父 子 世 帯 申 立 書 に 記 入 した 遺 族 金 は,こ 用 紙 には 記 入 不 要 です 祖 母 等 が 受 給 している 遺 族 金 は,こ 用 紙 に 記 入 してください 提 出 する 振 込 通 知 書 ( 写 ) 等 には, 下 記 記 入 欄 番 号 1~6を, 各 通 知 書 ( 写 )に 記 入 してください A4サイズよりも 小 さい 場 合 には, 別 途 A4 用 紙 等 に 貼 り 付 けて 提 出 してください A4 用 紙 に 貼 付 する 際 は, 用 紙 同 士 が 重 ならないように 貼 り 付 けてください に 複 数 回 支 払 ある 金 については, 前 半 期 分 免 除 申 請 においては, 平 成 27 6 月 以 降 もで 最 新 振 込 通 知 書 か 改 定 通 知 書 ( 写 ) を 提 出 してください 後 半 期 分 免 除 申 請 においては, 平 成 28 6 月 以 降 振 込 通 知 書 か 改 定 通 知 書 ( 写 )を 提 出 してく ださい 受 給 している 金 種 類 によっては, 上 記 期 間 もが 最 新 ではない 場 合 があります そ 場 合 は, 担 当 者 に 申 し 出 て, 最 新 振 込 通 知 書 か 改 定 通 知 書 ( 写 )を 提 出 してください 祖 父 厚 生 金 6 回 支 給 農 業 者 金 4 回 支 給 祖 母 国 民 金 6 回 支 給 で あるが 金 改 定 通 知 書 方 が 新 しい 場 合 記 入 例 番 最 新 金 振 込 間 支 氏 名 続 柄 間 受 給 額 備 考 号 通 知 書 等 金 額 給 回 数 1 祖 父 ( 厚 生 金 )215,000 6 回 = 1,290,000 祖 父 合 計 2 祖 父 ( 農 業 者 金 ) 42,150 4 回 = 168,600 1,458,600 3 祖 母 ( 国 民 金 ) 回 = 485,000 生 命 保 険 会 社 等 による 個 人 金 についても 含 みます 番 号 氏 名 続 柄 最 新 金 振 込 通 知 書 等 金 額 間 支 給 回 数 間 受 給 額 備 考 1 ( ) 回 = 2 ( ) 回 = 3 ( ) 回 = 4 ( ) 回 = 5 ( ) 回 = 6 ( ) 回 = 遺 族 金 について 受 給 者 がいる 受 給 者 はいない いずれか にチェック を 付 けてください 受 給 者 がいる 場 合 : 受 給 者 氏 名 ( ) 障 害 金 について 受 給 者 がいる 受 給 者 はいない いずれか にチェック を 付 けてください 受 給 者 がいる 場 合 : 受 給 者 氏 名 ( )

22 ( 様 式 7) 学 生 番 号 4 氏 名 給 与 以 外 ( 見 込 ) 申 立 書 平 成 27 1 月 以 降 に 開 業 転 業 した 方 や, 確 定 申 告 や 市 民 税 県 民 税 申 告 をしていない 自 営 業 方 等 は, 以 下 内 容 を 記 入 し, 提 出 してください 事 業 内 容 営 業 ( ) 農 業 そ 他 ( ) 開 業 転 業 月 日 平 成 月 日 ( 注 ) 欄 については,いずれか にチェック 印 をつけ,( )に 具 体 的 な 内 容 を 記 入 してください 最 近 3か 月 収 入 ( ) 状 況 月 別 1 収 入 金 額 ( ) 2 必 要 経 費 ( ) 1-2( ) 月 月 月 合 計 3 収 入 金 額 1がきわめて 少 ない 場 合, 経 営 状 態 等 を 以 下 に 記 入 してください ( ) 専 従 者 がある 場 合 は 記 入 してください 同 一 生 計 場 合 は( 様 式 4)も 併 せて 提 出 してください 氏 名 続 柄 従 事 開 始 月 日 備 考 月 日 月 日 上 記 とおり 相 違 ありません 平 成 月 日 氏 名 印 申 請 者 と 続 柄 ( ) 計 算 方 法 3 12 = 3(3か 月 合 計 ) ( 収 入 状 況 に 記 入 する 額 )

23 ( 様 式 8) 学 生 番 号 4 氏 名 印 項 目 は,いずれか にチェック をつけてください 無 職 等 申 立 書 雇 用 保 険 ( 失 業 手 当 ) 受 給 中 方, 家 計 支 持 者 が 別 にいる 世 帯 専 業 主 婦 及 び 60 歳 以 上 方 は 不 要 です アルバイト 収 入 がある 場 合 は, 無 職 とはしません 収 入 に 関 する 書 類 を 提 出 してください 無 職 方 氏 名 生 月 日 ( 昭 和 平 成 ) 月 日 生 住 免 除 申 請 者 と 続 柄 失 職 場 合 (12ともに 記 入 してください) 1 失 職 月 日 ( 月 日 ) 無 職 理 由 2 雇 用 保 険 状 況 ( 失 業 手 当 ) 非 該 当 注 ) 申 請 予 定 ( 月 日 頃 ) 申 請 予 定 なし( 備 考 欄 に 理 由 を 記 載 こと) 申 請 中 ( 受 給 待 機 中 ) 受 給 終 了 注 ) ( 月 日 ) そ 他 場 合 月 日 から ため 備 考 就 業 見 通 し, 雇 用 保 険 未 申 請 理 由 等 注 ) 雇 用 保 険 受 給 終 了 場 合 は, 受 給 者 証 コピーを 添 付 してください また, 雇 用 保 険 を 申 請 予 定 方 は, 受 給 者 証 が 発 行 され 次 第 コピーを 提 出 してください 上 記 とおり 申 し 立 てます 平 成 月 日 家 計 支 持 者 署 名 申 請 者 と 続 柄 ( )

24 ( 様 式 9) 学 生 番 号 4 氏 名 印 項 目 は,いずれか にチェック をつけてください 母 子 父 子 世 帯 申 立 書 1 受 給 有 無 欄 は, 必 ず, 有 無 どちらか にチェック をつけてください 区 分 受 給 有 無 受 給 有 場 合 記 入 事 項 児 童 扶 養 手 当 有 無 ( 月 額 - 支 給 停 止 額 ) 12 * 証 書 ( 写 )を 添 付 こと = 額 2 死 別 場 合 遺 族 金 有 無 振 込 通 知 書 金 額 間 振 込 回 数 回 = 額 * 申 請 時 現 在 振 込 通 知 書 ( 写 )を 提 出 こと ( 様 式 6 注 意 書 を 参 照 こと) 生 別 場 合 父 または 母 より 養 育 費 生 活 費 等 援 助 有 無 氏 名 ( 申 請 者 と 続 柄 )より 援 助 がある 月 額 12 = 額 3 親 戚 そ 他 方 から 援 助 有 無 氏 名 ( 申 請 者 と 続 柄 )より 援 助 がある 月 額 12 = 額 注 意 様 式 1-2 家 庭 状 況 調 書 特 別 控 除 関 係 欄 該 当 箇 に, 必 ず 状 況 を 記 入 してください ページ 下 枠 内 1~6に 該 当 する 世 帯 は, 住 民 票 ( 世 帯 全 員 も と 記 載 されたも)を 添 付 してください 上 記 とおり 申 し 立 てます 平 成 月 日 家 計 支 持 者 署 名 申 請 者 と 続 柄 ( ) ( 世 帯 全 員 も と 記 載 されたも) 住 民 票 添 付 が 必 要 な 世 帯 構 成 同 一 生 計 者 全 員 について 住 民 票 ( 世 帯 全 員 も) が 必 要 です 1 母 又 は 父 と 18 歳 未 満 子 (18 歳 以 上 で 経 済 力 ない 就 学 者 を 含 む 以 下 同 様 ) 2 母 又 は 父 と 18 歳 未 満 子 及 び 60 歳 以 上 で 経 済 力 ない 祖 父 母 世 帯 3 18 歳 未 満 子 世 帯 4 祖 父 母 と 18 歳 未 満 子 世 帯 5 配 偶 者 いない 兄 姉 と 18 歳 未 満 子 世 帯 6 配 偶 者 いない 兄 姉 と 18 歳 未 満 子 及 び 60 歳 以 上 で 経 済 力 ない 祖 父 母 世 帯 注 1)18 歳 以 上 就 学 者 ( 本 人 含 む) 及 び 長 期 に 療 養 を 要 したり 心 身 に 障 害 ある 場 合 等 で, 経 済 力 ない 人 は,18 歳 未 満 子 として 扱 ってください 注 2) 経 済 力 ない とは, 前 金 額 が 50 万 以 下 ( 給 与 金 場 合 は 1,663,000 以 下 ) 人 をいいます

25 学 生 番 号 4 氏 名 ( 様 式 10-1) こ 枠 内 は, 証 明 を 依 頼 する 方 が 記 入 してください 患 者 氏 名 住 免 除 申 請 者 と 続 柄 医 療 機 関 及 び 医 師 方 へ 岡 山 大 学 へ 授 業 料 免 除 を 申 請 するために 必 要 ですで, 下 記 診 断 書 を 作 成 願 います 不 明 な 点 は, 岡 山 大 学 学 務 部 学 生 支 援 課 免 除 担 当 (TEL )までお 問 い 合 わせ 願 います 診 断 書 患 者 氏 名 生 月 日 大 正 昭 和 平 成 月 日 傷 病 名 上 記 傷 病 に よ る 治 療 期 間 月 日 から 現 在 治 療 中 で 今 後 か 月 程 度 治 療 を 要 する 見 込 みである 今 後, 永 続 的 な 治 療 が 必 要 と 見 込 まれる 上 記 傷 病 名 で, 他 医 療 機 関 通 院 歴 や 転 院 歴 等 がある 場 合 記 入 してください 画 像 診 断 等 ため 他 機 関 紹 介 等 についても,できるだけ 記 入 してください 附 記 上 記 とおり 診 断 します 平 成 月 日 医 療 法 人 等 名 在 地 (TEL ) 医 師 印

26 学 生 番 号 4 氏 名 ( 様 式 10-2) 療 養 費 等 内 訳 表 長 期 療 養 者 医 療 費 等 特 別 控 除 を 希 望 する 場 合 は, 家 庭 状 況 調 書 ( 様 式 1-2) 該 当 欄 に 必 要 事 項 を 記 入 し てください 家 庭 状 況 調 書 へ 記 入 が 無 い 場 合 は, 控 除 を 適 用 できない 場 合 があります 療 養 者 氏 名 続 柄 ( ) 療 養 期 間 平 成 月 日 ~ 現 在 住 民 税 課 税 区 分 課 税 世 帯 非 課 税 世 帯 療 養 費 内 訳 ( 単 位 : ) 診 療 月 1 医 療 費 医 療 費 2 介 護 サービス 費 介 護 サービス 費 控 除 対 象 額 介 護 サービス 利 用 月 ( 自 己 負 担 金 額 ) 自 己 負 担 限 度 額 ( 自 己 負 担 金 額 ) 自 己 負 担 限 度 額 ( 注 意 5 参 照 ) ( 注 意 5 参 照 ) 月 分 月 分 月 分 月 分 月 分 月 分 月 分 月 分 月 分 月 分 月 分 月 分 合 計 ( 注 意 ) 1. 上 記 に 記 入 して 領 収 書 ( 写 )を 添 付 してください 診 断 書 内 容 に 関 係 ない 領 収 書 は 控 除 対 象 になりません また, 請 求 書 や 保 険 者 から 医 療 費 お 知 らせ 等 は 領 収 書 代 わりとはしません 2. 領 収 書 ( 写 )は,ひと 月 ごとにA4サイズ 用 紙 に 貼 付 し, 合 計 金 額 を 記 入 してください 3. 対 象 は, 申 請 時 現 在 療 養 中 で 6 か 月 以 上 療 養 期 間 を 要 する 場 合 に, 免 除 申 請 基 準 日 から 遡 及 して 1 間 分 です 前 半 期 分 申 請 :H27. 4 ~ H28.3 診 療 分 後 半 期 分 申 請 :H27.10 ~ H28.9 診 療 分 ( 介 護 サービス 利 用 費 用 についても 同 様 です) 4. 控 除 対 象 になる 費 目 は 次 とおりです ア 医 師 又 は 歯 科 医 師 へ 診 療 治 療 費 ( 保 険 適 用 分 み) イ 病 院, 診 療 へ 入 院 費 用 ( 保 険 適 用 分 み ただし 食 事 療 養 費 は 除 きます ) ウ エ マッサージ 師,はり 師,きゅう 師, 柔 道 整 復 師 など 治 療 費 看 護 人 に 対 して 支 払 う 費 用 ( 看 護 人 に 対 する 賄 い 費 を 含 む ) オ 治 療 又 は 療 養 ため 医 薬 品 費 ( 診 療 が 確 認 できるもで, 保 険 適 用 分 み) カ 病 院, 診 療 に 通 院 するため 交 通 費 ( 必 要 不 可 欠 と 認 めら れるもに 限 る ) キ 介 護 保 険 法 により 要 介 護 認 定 要 支 援 認 定 を 受 けた 方 が, サービスを 利 用 した 場 合 自 己 負 担 額 ( 食 事 代 や, 税 法 上 控 除 対 象 とならないも, 用 具 貸 与 費 用 等 は 除 きます ) 5. 各 月 毎 医 療 費 や 介 護 サービス 費 等 が 自 己 負 担 限 度 額 を 超 えた 場 合 は, 高 額 療 養 費 や 高 額 介 護 サービス 費 等 とし て 健 康 保 険 等 へ 請 求 されたもとして 取 り 扱 います で, 各 月 毎 自 己 負 担 限 度 額 を 記 入 してください 自 己 負 担 限 度 額 記 入 無 い 場 合 以 下 金 額 を 自 己 負 担 限 度 額 として 計 算 します 医 療 費 :44,400 ( 非 課 税 世 帯 は24,600 ) 介 護 サービス 費 :37,200 ( 非 課 税 世 帯 は24,600 )

27 学 生 番 号 4 氏 名 ( 様 式 11) 申 立 書 申 立 内 容 平 成 月 日 源 泉 徴 収 票 又 は 確 定 申 告 書 と 家 庭 状 況 調 書 で 家 族 数 に 違 いがある 場 合 など, 特 に 説 明 を 要 する 事 柄 誰, 何 ことについて 説 明 か, 分 かりやすく 記 入 してください

28 学 生 番 号 4 氏 名 ( 様 式 12) 提 出 前 に 必 ずコピーを 保 管 してください 次 回 申 請 でも 必 要 な 場 合 があります 証 明 される 方 へ こ 証 明 は, 源 泉 徴 収 票 が 本 人 に 発 行 されていない 場 合 に 必 要 です 源 泉 徴 収 票 が 発 行 可 能 な 場 合 は, 源 泉 徴 収 票 を 発 行 してくださるようお 願 いします 給 与 に 該 当 しない 支 払 ( 謝 金 委 託 費 等 )についても,こ 様 式 で 証 明 してください そ 場 合,6 項 目 は 給 与 以 外 ( 雑 ) を 選 択 してください 支 払 責 任 者 項 目 は, 当 該 事 業 責 任 者 による 証 明 でも 構 いません ( 不 明 な 点 は 岡 山 大 学 学 務 部 学 生 支 援 課 免 除 担 当 (TEL )までお 問 い 合 わせ 願 います ) ( 岡 山 大 学 へ 授 業 料 免 除 申 請 用 ) 給 与 等 支 払 証 明 書 ( 平 成 27 分 ) ( 源 泉 徴 収 票 がない 場 合 等 前 分 支 払 額 に 関 する 証 明 書 ) 平 成 27 中 ( 平 成 月 ) 給 与 等 支 払 状 況 以 下 は 支 払 責 任 者 か,それに 代 わる 方 が 証 明 してください 修 正 液 等 による 修 正 がある 場 合 は 無 効 とします 欄 については, 必 ずいずれか にチェック 印 をつ けてください 1 給 与 等 支 払 いを 受 けた 方 氏 名 2 雇 用 区 分 正 職 員 パート 職 員 アルバイト そ 他 ( ) 3 職 務 内 容 4 平 成 27 中 総 支 払 金 額 給 与 収 入 場 合 は, 源 泉 徴 収 票 に 記 載 される 総 支 払 金 額 を 記 入 してください 5 支 払 期 間 平 成 27 平 成 27 月 6 税 法 上 区 分 給 与 給 与 以 外 ( 雑 ) ( 注 ) 7 備 考 1~7について, 上 記 とおり 証 明 します 平 成 月 日 住 給 与 等 支 払 責 任 者 事 業 名 職 名 及 び 氏 名 印 証 明 する 方 職 名 も 必 ず 記 入 してください ( 注 ) 個 人 宅 で 家 庭 教 師 について 原 則 として 給 与 以 外 ( 雑 ) としてください 事 業 名 と 職 名 記 載 は 不 要 です

29 学 生 番 号 4 氏 名 ( 別 紙 1) 源 泉 徴 収 票 等 貼 付 台 紙 ( 重 要 ) 家 庭 状 況 調 書 記 載 順 ( 本 人 父 母 )に 見 やすく 貼 付 してください 源 泉 徴 収 票 同 士 が 重 ならないように 貼 付 してください また,こ 用 紙 からはみ 出 さないように 貼 ってください 貼 付 する 源 泉 徴 収 票 等 は, 7. 提 出 書 類 を 参 照 し, 提 出 もれないよう 十 分 注 意 してください 文 字 不 明 瞭 なもは 受 け 付 けることができません また, 縮 小 コピーはしないでください 源 泉 徴 収 票 は 次 回 申 請 でも 必 要 になる 場 合 がありますで, 必 ずコピーを 保 管 しておいてください 貼 付 位 置 源 泉 徴 収 票 それぞれが 重 ならないように 貼 付 してください 本 人 と 続 柄 源 泉 徴 収 票 は, 表 題 部 分 ( 平 成 分 給 与 源 泉 徴 収 票 )や 支 払 者 名 ( 会 社 名 )も 確 認 できるようコピーして 貼 り 付 けてください 3 枚 以 上 源 泉 徴 収 票 を 貼 り 付 ける 時 は, こ 用 紙 を 複 数 枚 用 意 して 貼 り 付 けてください A4サイズでコピーしたもは,こ 台 紙 に 貼 る 必 要 はありません 貼 付 位 置 源 泉 徴 収 票 それぞれが 重 ならないように 貼 付 してください 本 人 と 続 柄 源 泉 徴 収 票 は, 表 題 部 分 ( 平 成 分 給 与 源 泉 徴 収 票 )や 支 払 者 名 ( 会 社 名 )も 確 認 できるようコピーして 貼 り 付 けてください 3 枚 以 上 源 泉 徴 収 票 を 貼 り 付 ける 時 は, こ 用 紙 を 複 数 枚 用 意 して 貼 り 付 けてください A4サイズでコピーしたもは,こ 台 紙 に 貼 る 必 要 はありません

30 学 生 番 号 4 氏 名 ( 別 紙 2) 生 徒 手 帳 ( 写 ) 障 害 者 手 帳 ( 写 ) 等 貼 付 台 紙 ( 重 要 )A4サイズより 小 さい 場 合 に,こ 台 紙 に 貼 付 してください (A4サイズもはそまま 提 出 してください ) 添 付 するも 同 士 が 重 ならないように 貼 付 してください 1 枚 に 収 まらない 場 合 は,こ 様 式 を 複 数 枚 用 意 して 貼 付 してください 文 字 不 明 瞭 なもは 受 け 付 けることができません 貼 付 位 置 本 人 と 続 柄 貼 付 するもそれぞれが, 重 ならないように 貼 付 してください 4 枚 以 上 を 貼 り 付 ける 時 は, こ 用 紙 を 複 数 枚 用 意 して 貼 り 付 けてください 貼 付 位 置 本 人 と 続 柄 貼 付 するもそれぞれが, 重 ならないように 貼 付 してください 4 枚 以 上 を 貼 り 付 ける 時 は, こ 用 紙 を 複 数 枚 用 意 して 貼 り 付 けてください 貼 付 位 置 本 人 と 続 柄 貼 付 するもそれぞれが, 重 ならないように 貼 付 してください 4 枚 以 上 を 貼 り 付 ける 時 は, こ 用 紙 を 複 数 枚 用 意 して 貼 り 付 けてください