(2) 応 募 書 類 応 募 書 類 年 度 国 際 基 督 教 大 学 大 学 院 新 入 学 生 奨 学 金 申 請 書 2. 申 請 者 (および 配 偶 者 )の 所 得 証 明 書 市 区 町 村 役 場 発 行 のものに 限 る 父 母 のものは 必 要 ありません 本

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1 2016 年 度 国 際 基 督 教 大 学 大 学 院 新 入 学 生 奨 学 金 募 集 要 項 1. 概 要 (1) ICU 大 学 院 新 入 学 生 奨 学 金 とは ICU では 修 学 意 欲 が 充 分 にありながら 経 済 的 な 援 助 が 必 要 な 大 学 院 博 士 前 期 課 程 の 学 生 に 対 して 国 際 基 督 教 大 学 大 学 院 新 入 学 生 奨 学 金 を 設 けています 返 済 義 務 は 無 く 採 用 されると 最 大 で 年 間 授 業 料 及 び 施 設 費 の 3 分 の 1 相 当 額 が 免 除 されます 奨 学 金 の 採 用 者 には 多 くの 希 望 者 から 選 ばれた 奨 学 生 であることを 常 に 自 覚 し 各 自 に 課 せられた 期 待 に 応 えるべく 学 業 に 励 むことが 求 められています 大 学 院 新 入 学 生 奨 学 金 は 二 段 階 の 選 考 となります まず 学 業 成 績 のみを 選 考 資 料 とする 奨 学 金 (メリット 奨 学 金 ) として 選 考 を 行 い 不 採 用 の 場 合 は 経 済 的 理 由 を 選 考 資 料 とする 奨 学 金 (ニード 奨 学 金 ) として 選 考 を 行 います 本 奨 学 金 の 応 募 者 は 全 員 がメリット 奨 学 金 ニード 奨 学 金 を 併 願 することとなります (2) 対 象 者 本 学 大 学 院 博 士 前 期 課 程 への 入 学 を 特 に 強 く 希 望 する 者 経 済 的 理 由 により 入 学 が 困 難 と 認 められた 者 1 入 学 選 考 において 成 績 優 秀 と 認 められた 者 ニードベース 奨 学 金 採 用 の 収 入 基 準 は 536 (2014 年 の 収 入 額 ) 申 請 者 本 人 および 配 偶 者 の 収 入 を 基 準 とします( 父 母 の 収 入 は 勘 案 しません) 但 し 収 入 所 得 の 上 限 額 はあくまでも 目 安 であり 各 家 庭 の 事 情 2 が 考 慮 されます (3) 給 付 額 最 大 で 年 間 授 業 料 及 び 施 設 費 の 3 分 の 1 の 額 ( 下 表 参 照 :2015 年 3 月 現 在 ) 2016 年 度 博 士 前 期 課 程 授 業 料 施 設 費 合 計 理 学 専 攻 以 外 年 額 906,000 円 333,000 円 1,239,000 円 理 学 専 攻 年 額 906,000 円 447,000 円 1,353,000 円 在 籍 料 に 充 当 することはできません 交 付 学 期 に 休 退 学 する 場 合 は 採 用 決 定 が 無 効 となります ICU 大 学 院 新 入 学 生 奨 学 金 への 採 用 が 決 まった 学 期 は ICU 奨 学 融 資 制 度 の 併 用 はできません (4) 採 用 予 定 者 数 約 40 名 (2014 年 度 は 33 名 を 採 用 ) (5) 交 付 方 法 入 学 年 度 第 1 学 期 (4 月 入 学 の 場 合 春 学 期 9 月 入 学 の 場 合 秋 学 期 ) 授 業 料 及 び 施 設 費 へ 直 接 充 当 されます 現 金 の 授 受 は 伴 いません 2. 応 募 手 続 き (1) 応 募 方 法 応 募 書 類 一 式 を 期 日 までに 入 学 願 書 に 同 封 して 提 出 してください 1 日 本 学 生 支 援 機 構 (JASS0) 第 二 種 奨 学 金 基 準 に 準 拠 2 就 学 者 長 期 療 養 者 障 がい 者 を 扶 養 している 世 帯 2015 年 1 月 1 日 以 降 に 家 計 支 持 者 が 転 職 退 職 した 場 合 など ⅰi

2 (2) 応 募 書 類 応 募 書 類 年 度 国 際 基 督 教 大 学 大 学 院 新 入 学 生 奨 学 金 申 請 書 2. 申 請 者 (および 配 偶 者 )の 所 得 証 明 書 市 区 町 村 役 場 発 行 のものに 限 る 父 母 のものは 必 要 ありません 本 冊 子 に 添 付 しています 1 ページ 2 ページとも 記 入 して 下 さい 必 ず 2 ページ 目 に 申 請 者 本 人 が 署 名 して 下 さい 収 入 の 有 無 にかかわらず 申 請 者 ( 配 偶 者 がある 場 合 はその 方 ) の 分 の 所 得 証 明 書 が 必 要 です 平 成 26 年 中 の 所 得 が 記 載 されている 最 新 の 所 得 証 明 書 ( 市 区 町 村 役 場 発 行 のものに 限 る)の 原 本 を 提 出 してください 所 得 証 明 書 には 収 入 所 得 の 種 類 ( 内 訳 ) 金 額 扶 養 家 族 の 人 数 が 数 字 で 明 記 されている 必 要 があります 源 泉 徴 収 票 確 定 申 告 書 での 代 用 は 受 け 付 けません なお 平 成 27(2015) 年 中 に 所 得 内 容 が 大 きく 変 動 する 場 合 は 平 成 27(2015) 年 の 所 得 を 基 準 に 選 考 する 場 合 があります 該 当 する 場 合 に 限 り 下 表 の 該 当 する 職 業 / 身 分 に 応 じて 印 のついたもの( 取 得 可 能 な 最 新 のもの)を 応 募 書 類 に 追 加 で 提 出 してください 変 動 の 無 い 方 は 提 出 する 必 要 はありません 給 与 所 得 の 源 泉 徴 収 票 退 職 ( 予 定 ) 証 明 書 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 給 付 記 録 の 分 かるもの) 発 行 元 勤 務 先 勤 務 先 職 業 安 定 所 給 与 所 得 者 (ハ ート 含 む) 会 社 経 営 ( 同 族 会 社 役 員 含 む) 退 職 者 ( 予 定 含 む)* 失 業 給 付 受 給 者 * 退 職 者 は 失 業 給 付 を 受 けていない 方 です 自 営 業 者 農 林 水 産 業 者 年 金 ( 恩 給 等 ) 受 給 者 その 他 所 得 のある 方 は 個 別 にお 問 い 合 わせください 問 い 合 わせ 先 : 学 生 サービス 部 学 生 グループ Tel: scholarship@icu.ac.jp 家 庭 事 情 に 応 じた 証 明 書 類 所 得 に 関 する 証 明 書 の 他 に 提 出 があれば 各 家 庭 の 事 情 が 考 慮 されることがあります 申 請 者 本 人 また は 配 偶 者 を 世 帯 主 とし 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 は 対 応 する 必 要 書 類 を 提 出 して 下 さい(コピー 可 ) 各 書 類 の 入 手 が 困 難 な 場 合 は 諸 事 情 を 記 した 口 述 書 を 作 成 して 下 さい 事 例 必 要 書 類 家 計 支 持 者 が 2015 年 1 月 以 降 に 就 転 職 開 転 業 した 場 合 扶 養 家 族 に 障 がい 者 がいる 場 合 障 害 者 手 帳 給 与 所 得 者 は 給 与 明 細 書 ( 最 新 のもの1ヶ 月 分 ) 給 与 所 得 者 以 外 ( 自 営 等 )は 最 近 1ヶ 月 の 収 入 ( 書 式 自 由 ) 扶 養 家 族 に 長 期 療 養 者 がいる 場 合 ( 申 請 時 現 在 において 6 ヶ 月 以 上 にわたる 期 間 療 養 中 又 は 今 後 その 見 込 みがある 場 合 ) 家 計 支 持 者 が 別 居 ( 単 身 赴 任 等 )している 場 合 火 災 風 水 害 盗 難 等 の 被 害 を 受 けた 場 合 ( 申 請 の 前 年 から 申 請 時 までに 被 害 を 受 けたた めに 将 来 長 期 (2 年 以 上 )にわたり 著 しく 困 窮 状 態 となることが 見 込 まれる 場 合 ) 医 療 費 の 領 収 書 など 経 常 的 に 特 別 な 支 出 をしている 金 額 を 証 明 できるもの( 療 養 に 対 する 金 額 が 明 記 された 領 収 書 を 最 低 6 ヶ 月 分 以 上 提 出 してください ) 赴 任 先 住 居 の(1) 賃 貸 契 約 書 (2) 光 熱 水 道 費 等 の 領 収 書 など 別 居 の 事 実 が 確 認 できるもの ( 住 居 費 の 支 払 い 金 額 が 明 記 された 書 類 は 必 須 です ) 被 災 証 明 書 ( 市 区 町 村 消 防 署 発 行 ) 盗 難 届 出 証 明 書 ( 警 察 署 発 行 ) ⅱii

3 3. 受 給 確 認 手 続 き( 採 用 決 定 後 ) (1) 交 付 学 期 (4 月 入 学 者 は 春 学 期 9 月 入 学 者 は 秋 学 期 )の 履 修 登 録 日 から 3 日 以 内 に 受 給 確 認 のた め 学 生 サービス 部 学 生 グループへ 印 鑑 を 持 参 して 下 さい(サイン 不 可 ) 受 給 確 認 手 続 きを 行 わない 場 合 は 交 付 の 決 定 が 無 効 になり 授 業 料 の 請 求 を 行 います (2) 秋 学 期 の 履 修 登 録 日 から 1 週 間 以 内 に 平 成 27(2015) 年 中 の 所 得 証 明 書 を 提 出 してください 平 成 27(2015) 年 中 の 所 得 証 明 書 は おおむね 2016 年 6 月 以 降 に 市 区 町 村 役 場 にて 発 行 されます 4. よくある 質 問 Q1 1 度 採 用 が 決 定 すれば 在 学 中 は 毎 年 給 付 を 受 けられますか? A1 Q2 A2 Q3 A3 Q4 A4 Q5 A5 奨 学 生 としての 資 格 は 応 募 した 奨 学 金 年 度 1 年 間 に 限 り 有 効 です 次 年 度 以 降 も 交 付 を 希 望 する 場 合 は 年 度 ごとに 応 募 する 必 要 があります 他 の 奨 学 金 と 併 願 併 用 はできますか? ICU 外 国 人 留 学 生 奨 学 金 については 両 方 の 応 募 資 格 がある 場 合 でも 併 願 はできません 新 入 学 生 奨 学 金 に 応 募 した 場 合 は ICU 外 国 人 留 学 生 奨 学 金 への 応 募 資 格 を 失 います 学 外 奨 学 金 との 併 用 は 特 に 制 限 を 設 けません 各 制 度 の 利 用 条 件 を 各 自 で 確 認 して 下 さい 申 請 者 は 商 店 ( 有 限 会 社 )を 営 んでおり 申 請 者 が 代 表 取 締 役 配 偶 者 も 役 員 です ともに 会 社 から 給 与 を 受 けていますが 会 社 の 利 益 は 世 帯 の 所 得 と 見 なされますか? 経 営 主 体 者 ( 社 長 代 表 取 締 役 ) 役 員 の 全 員 が 本 奨 学 金 申 請 者 の 2 親 等 以 内 の 血 族 である 同 族 会 社 の 場 合 は 給 与 のみを 世 帯 の 所 得 として 算 出 します 但 し 提 出 書 類 は 給 与 所 得 者 と 異 なる ので 注 意 して 下 さい 申 請 者 または 配 偶 者 が 海 外 に 在 住 しており 市 区 町 村 役 場 発 行 の 所 得 証 明 書 が 取 得 できません 所 得 証 明 書 に 代 わる 収 入 証 明 書 の 発 行 を 勤 務 先 に 依 頼 して 下 さい 申 請 者 (または 配 偶 者 )には 収 入 がありません 居 住 地 を 管 轄 する 役 所 にて 非 課 税 証 明 書 を 取 得 し 提 出 して 下 さい なお 収 入 所 得 扶 養 家 族 の 人 数 等 が 省 略 されずに 明 記 されたもののみ 受 け 付 けます Q6 A6 申 請 者 は 学 生 のため 収 入 は 無 く 父 母 と 同 居 し 学 費 生 活 費 も 基 本 的 に 父 母 が 賄 っています こ の 場 合 父 母 の 所 得 証 明 書 は 必 要 ですか? 大 学 院 生 は 実 態 に 関 わらず 全 員 独 立 生 計 と 看 做 されます 申 請 者 本 人 (および 配 偶 者 )の 所 得 証 明 書 のみ 提 出 してください 5. 応 募 書 類 の 提 出 期 限 および 結 果 通 知 4 月 入 学 秋 季 入 学 選 考 受 験 者 応 募 締 切 :2015 年 9 月 1 日 必 着 結 果 通 知 :2015 年 10 月 23 日 発 送 4 月 入 学 春 季 入 学 選 考 受 験 者 応 募 締 切 :2015 年 12 月 14 日 必 着 結 果 通 知 :2016 年 2 月 19 日 発 送 9 月 入 学 選 考 受 験 者 応 募 締 切 :2016 年 3 月 15 日 必 着 結 果 通 知 :2016 年 5 月 中 旬 発 送 応 募 書 類 一 式 を 入 学 願 書 に 同 封 してご 提 出 下 さい 持 参 による 提 出 は 受 け 付 けません 以 上 ⅲiii

4 2016 年 度 国 際 基 督 教 大 学 大 学 院 新 入 学 生 奨 学 金 申 請 書 2016 年 度 国 際 基 督 教 大 学 大 学 院 新 入 学 生 奨 学 金 申 請 書 1. 申 請 者 の 情 報 記 入 日 : 年 月 日 4 1. 月 申 入 請 学 者 秋 季 の 選 情 考 報 4 月 入 学 春 季 選 考 9 月 入 学 選 考 性 別 : 男 女 記 入 日 :( 本 学 記 入 欄 ) 年 受 験 番 号 : 月 日 4 月 入 学 秋 季 選 考 4 月 入 学 春 季 選 考 9 月 入 学 選 考 現 住 性 所 別 : 男 女 ( 本 学 記 入 欄 ) 受 験 番 号 : フリガナ: 現 住 所 フリガナ: 英 字 氏 名 : 英 字 氏 名 : 漢 字 氏 名 : TEL/ 携 帯 : 生 年 TEL/ 月 日 携 : 帯 西 暦 : 年 月 日 生 ( 歳 ) 漢 字 氏 名 : 申 請 者 本 人 または 配 偶 者 を 世 生 帯 年 主 月 と 考 日 えた : 西 同 暦 一 生 計 ( 扶 年 養 関 係 にある) 月 家 族 のうち 日 就 生 学 ( 者 を 除 歳 く 全 ) 員 を 2. 平 成 26(2014) 年 中 の 収 入 状 況 記 入 してください 父 母 の 収 入 状 況 について 記 載 する 必 要 はありません 申 請 者 本 人 または 配 偶 者 を 世 帯 主 と 考 えた 同 一 生 計 ( 扶 養 関 係 にある) 家 族 のうち 就 学 者 を 除 く 全 員 を 2. 平 成 26(2014) 年 中 の 収 入 状 況 記 入 してください 父 母 の 収 入 状 況 について *1 記 載 する 必 要 はありません *2 続 柄 氏 名 年 齢 職 業 収 入 所 得 *1 *2 続 柄 氏 名 年 齢 職 業 収 入 所 得 本 人 本 人 配 偶 者 配 偶 者 *1 収 入 : 給 料 賞 与 役 員 報 酬 専 従 者 給 与 年 歳 金 恩 給 失 業 給 付 傷 病 手 当 金 生 活 万 保 円 護 法 の 扶 助 費 *2 所 得 : 商 工 林 水 産 業 所 得 農 業 所 得 開 業 医 弁 護 士 著 述 業 公 認 会 計 士 税 理 士 保 険 外 交 員 等 の *1 収 入 : 給 料 賞 与 役 員 報 酬 専 従 者 給 与 年 金 恩 給 失 業 給 付 傷 病 手 当 金 生 活 護 法 の 扶 助 費 収 入 所 得 金 額 合 計 所 得 利 子 配 当 不 動 産 収 入 ( 家 賃 地 代 ) *2 所 得 : 商 工 林 水 産 業 所 得 農 業 所 得 開 業 医 弁 護 士 著 述 業 公 認 会 計 士 税 理 士 保 険 外 交 員 等 の 収 入 所 得 金 額 合 計 所 得 利 子 配 当 不 動 産 収 入 ( 家 賃 地 代 ) 申 請 時 現 在 の 状 況 に 基 づき 記 入 してください 3. 申 請 者 の 子 ( 就 学 者 ) 予 備 校 浪 人 生 は 就 学 者 以 外 の 家 族 になるため2. 収 入 状 況 に 含 めてください 申 請 時 現 在 の 状 況 に 基 づき 記 入 してください 3. 申 請 申 請 者 者 の と子 ( 就 学 者 ) 予 備 校 浪 人 生 は 就 学 者 以 外 の 家 族 になるため2. 学 校 種 別 人 数 氏 名 収 入 状 況 に 含 めてください 学 年 通 学 形 態 の 関 係 申 請 者 と 一 覧 ( 該 当 する 記 号 を 右 に 記 学 入 校 してください ) 種 別 回 答 欄 人 数 氏 名 学 年 通 学 形 態 の 関 係 (a) 国 一 公 覧 立 ( 大 該 学 当 ( する 院 ) 記 / 号 (b) を 私 右 立 に 大 記 学 入 ( してください ) 院 ) 回 答 欄 1 (c) 国 公 立 高 専 専 修 ( 高 等 専 門 ) 学 校 (a) 国 公 立 大 学 院 ) / (b) 私 立 大 学 ( 院 ) 1 (d) 私 立 高 専 専 修 ( 高 等 専 門 ) 学 校 (c) 国 公 立 高 専 専 修 ( 高 等 専 門 ) 学 校 2 (e) 国 公 立 高 等 学 校 / (f) 私 立 高 等 学 校 (d) 私 専 専 修 ( 高 等 専 門 ) (g) 国 公 立 中 学 校 / (h) 私 立 中 学 校 2 (e) 国 公 立 高 等 学 校 / (f) 私 立 高 等 学 校 (i) 国 公 立 小 学 校 / (j) 私 立 小 学 校 3 (g) 国 公 立 中 学 校 / (h) 私 立 中 学 校 (k) 未 就 学 児 (i) 国 公 立 小 学 校 / (j) 私 立 小 学 校 3 (k) 未 就 学 児 4. 特 別 控 除 項 目 あてはまる 場 合 は はい に を 付 けてください 募 集 要 項 の2ページを 参 照 して 必 要 書 類 を 提 出 してください (1) 4. 特 ( 別 大 学 控 入 除 学 項 後 目 の 住 居 の) あてはまる 世 帯 主 である 場 合 は はい に を 付 けてください 募 集 要 項 の2ページを 参 照 して 必 要 書 類 を 提 出 してください はい (2)(1) 申 請 ( 大 者 学 の 入 扶 学 養 後 家 の 族 住 に 居 障 の) がいのある 世 帯 主 である 方 ( 身 体 障 害 者 手 帳 を 有 する 方 常 に 就 床 を 要 する 方 など)がいる (3)(2) 家 計 申 支 請 持 者 者 の が 扶 単 養 身 家 赴 族 任 に 等 障 がいのある 勤 務 先 の 都 方 合 ( 身 により 体 障 別 害 居 者 している 手 帳 を 有 する 方 常 に 就 床 を 要 する 方 など)がいる (3) 扶 養 家 計 族 支 に 持 長 者 期 が (6ヶ 単 身 月 赴 以 任 上 等 )の 勤 療 務 養 先 を の 要 都 する 合 により 方 がいる 別 居 当 している てはまる 場 合 2015 年 中 にかかった 医 療 費 はい (4) はい ( 円 ) の 額 を 書 いてください 扶 養 家 族 に 長 期 (6ヶ 月 以 上 )の 療 養 を 要 する 方 がいる 当 てはまる 場 合 2015 年 中 にかかった 医 療 費 (4) 前 年 はい ( 円 ) の から 額 を 申 書 請 いてください までに 火 災 風 水 害 盗 難 等 の 被 害 を 受 けた 当 てはまる 場 合 被 害 額 を 記 入 し 詳 細 を (5) はい ( 円 ) 別 紙 にまとめ 同 封 してください ( 被 害 により 将 来 2 年 以 上 にわたり 著 しく 困 窮 状 態 になる 場 合 に 限 る) 前 年 から 申 請 までに 火 災 風 水 盗 難 等 の 被 害 を 受 けた 当 てはまる 場 合 被 害 額 を 記 入 し 詳 細 を (5) はい ( 円 ) 別 紙 にまとめ 同 封 してください ( 被 害 により 将 来 2 年 以 上 にわたり 著 しく 困 窮 状 態 になる 場 合 に 限 る) 5. 本 人 の 履 歴 ( 高 校 卒 業 大 検 合 格 後 現 在 までの 学 歴 職 歴 を 空 白 期 間 のないように 記 入 してください 学 校 や 仕 事 に 就 い ていない 5. 本 人 時 の 期 履 に 歴 関 ( 高 しても どのように 校 卒 業 大 検 合 格 過 後 ごしていたのか 現 在 までの 学 記 歴 入 してください ) 職 歴 を 空 白 期 間 のないように 記 入 してください 学 校 や 仕 事 に 就 い ていない 時 期 に 関 しても どのように 過 ごしていたのか 記 入 してください ) ( ) 高 校 卒 業 ( 見 込 ) 大 検 合 格 はい はい はい はい ( ) 高 校 卒 業 ( 見 込 ) 大 検 合 格 いずれかの 項 目 について 所 定 の 枠 内 に 収 まりきらない 場 合 は 別 紙 にまとめ 添 付 してください いずれかの 項 目 について 所 定 の 枠 内 に 収 まりきらない 1/2 場 合 は 別 紙 にまとめ 添 付 してください a

5 6. 本 人 の1ヶ 月 あたりの 平 均 収 入 予 定 額 ( 概 算 で 記 入 して 下 さい ) 受 験 番 号 : ( 記 入 しないこと) 家 庭 から( 仕 送 り/ 小 遣 い) 円 その 他 円 アルバイト 円 奨 学 金 ( 本 奨 学 金 以 外 ) 円 7. 利 用 中 または 今 後 利 用 を 希 望 する 奨 学 金 ( 該 当 する 場 合 のみ 記 入 して 下 さい ) 奨 学 金 名 給 付 / 貸 与 月 額 ( 円 ) 利 用 中 / 応 募 予 定 8. 奨 学 金 を 申 請 する 理 由 ( 家 庭 の 事 情 その 他 説 明 を 要 する 事 を 具 体 的 に) 記 載 して 下 さい 9. 参 考 情 報 ( 選 考 にあたり 参 考 とします ) a. 卒 業 までの 授 業 料 はどのように 支 弁 される 予 定 ですか b. 申 請 者 または 配 偶 者 が 自 営 業 会 社 経 営 の 方 は 事 業 内 容 (どのようなご 商 売 か)ご 記 入 ください c. 入 学 後 どのような 学 生 生 活 を 送 りたいと 考 えていますか 10. 誓 約 欄 ( 必 ず 申 請 者 本 人 が 署 名 して 下 さい ) 以 上 の 記 載 内 容 に 相 違 ありません 採 用 の 上 は 奨 学 生 としての 責 務 を 果 たすべく 学 業 に 励 むことを 誓 約 致 します また 入 学 試 験 の 成 績 が 奨 学 金 選 考 のために 利 用 されることに 同 意 致 します 年 月 日 本 人 署 名 本 学 は 学 校 法 人 国 際 基 督 教 大 学 個 人 情 報 保 護 方 針 個 人 情 報 保 護 についての 国 際 基 督 教 大 学 の 基 本 的 考 え 方 及 び 国 際 基 督 教 大 学 個 人 情 報 の 利 用 目 的 外 部 機 関 への 提 供 開 示 等 請 求 受 付 窓 口 等 について に 基 づき 個 人 情 報 を 取 り 扱 い ます a 2/ /2

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