膝の痛みの治療法 ~スポーツ障害から中高年の膝関節痛まで~

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1 膝 の 痛 みの 治 療 法 ~スポーツ 障 害 から 中 高 年 の 膝 関 節 痛 まで~ 沼 津 市 立 病 院 整 形 外 科 向 山 俊 輔

2 ひざの 構 造 特 徴 本 日 は ひざの 痛 み 各 論 ひざ の 話 1. 前 十 字 靭 帯 損 傷 2. 半 月 板 損 傷 3. 変 形 性 膝 関 節 症

3 ひざ 関 節 乳 幼 児 一 般 成 人 高 齢 者 人 間 の 関 節 で 最 大

4 ひざの 構 造 ( 骨 ) ほかの 関 節 と 比 べると ひざ 関 節 足 関 節 股 関 節 不 安 定 安 定

5 ひざの 構 造 ( 軟 部 ) 前 十 字 靭 帯 後 十 字 靭 帯 外 側 側 副 靭 帯 内 側 側 副 靭 帯 半 月 板 前 から 後 から 上 から 靭 帯 半 月 板 など 軟 部 組 織 が 安 定 性 に 重 要

6 ひざの 特 徴 自 分 体 重 の 3 倍 の 負 担 歩 行

7 ひざの 特 徴 自 分 体 重 の 5 倍 の 負 担 日 常 生 活 だけでもひざにはとても 負 担 がかかる! 階 段

8 ひざの 痛 み スポーツなどによる いわゆる けが 両 者 の 混 在 前 十 字 靭 帯 損 傷 半 月 板 損 傷 負 担 の 蓄 積 で 生 じる 変 性 変 形 性 膝 関 節 症

9 本 日 取 り 上 げる 外 傷 障 害 1 急 なケガで 起 きるひざの 障 害 前 十 字 靭 帯 損 傷 2 急 なケガでも 慢 性 的 にも 起 きるひざの 障 害 半 月 板 損 傷 2 慢 性 的 な 負 担 の 蓄 積 で 起 きるひざの 障 害 変 形 性 膝 関 節 症

10 前 十 字 靭 帯 損 傷

11 前 十 字 靱 帯 (Anterior Cruciate Ligament: ACL) 走 行 : 脛 骨 前 方 から 大 腿 骨 顆 間 外 側 後 方 に 向 かう( ) 機 能 : 脛 骨 が 前 に 行 き 過 ぎないように 制 御 膝 の 回 旋 (ねじれ)をコントロール

12 前 十 字 靭 帯 損 傷 って? 男 女 比 : 女 性 に 多 い 非 接 触 時 が 多 い!! 受 傷 機 転 : 非 接 触 時 :ジャンプの 着 地 踏 込 など 接 触 時 :スライディングタックルなど 膝 が 内 側 に 強 制 膝 が 内 側 に 入 る 姿 勢 Knee-inが 危 険 症 状 急 性 期 : 膝 関 節 の 腫 れ ( 血 がたまる: 血 腫 ) 痛 み 慢 性 期 : 膝 くずれ(giving way) 不 安 感 ( 膝 くずれしそう) 膝 をひねって 受 傷 膝 が 腫 れて 抜 いたら 血 性 ACL 損 傷 の 可 能 性

13 前 十 字 靭 帯 損 傷 を 放 置 すると 痛 みはだんだん 気 にならなくなる でも 切 れた 靭 帯 は 治 ることはない! ひざはグラグラのまま

14 ひざがグラグラのままだと ACL 損 傷 を 保 存 的 に 経 過 観 察 すると スポーツ 活 動 レベルは 受 傷 前 に 比 べ 優 位 に 低 下 (Muaidi QI, 2007) 受 傷 からの 経 過 が 長 くなるにつれ 内 側 半 月 板 損 傷 が 合 併 ( 受 傷 後 20 年 で95%!) GradeⅣの 軟 骨 損 傷 ( 最 も 重 度 )の 合 併 が 多 い ( 受 傷 後 20 年 で68%!) 受 傷 後 30 年 までに50%で 人 工 膝 関 節 置 換 術 を 要 する (Nebelung W, 2005) 短 期 的 : スポーツが 思 うようにできない! 長 期 的 : ひざがだんだん 悪 くなる( 痛 くなる)!

15 前 十 字 靭 帯 再 建 手 術 の 目 的 不 安 定 なひざを 治 す ことで スポーツ 活 動 へ 復 帰 し 将 来 的 に 膝 が 悪 くなるのを 予 防 する

16 ACL 再 建 術 膝 周 囲 の 腱 靭 帯 を 採 取 し 再 建 靭 帯 を 作 成 1 腸 脛 靭 帯 1 2 半 腱 様 筋 腱 - 薄 筋 腱 ( 鵞 足 ) 3 3 骨 付 き 膝 蓋 腱 2 (Grant s Atlas of Anatomy 11th)

17 半 腱 様 筋 腱 / 薄 筋 腱 を 用 いた 前 十 字 靭 帯 再 建 術

18 ST/G 採 取 靭 帯 作 成 膝 関 節 やや 内 側 に2~3cmの 皮 膚 切 開 腱 を 採 取 し 長 さ 確 認 筋 成 分 を 除 去 折 りたたんで 靭 帯 作 成 (2 本 )

19 骨 孔 ( 靭 帯 を 通 すための 孔 ) 作 成 大 腿 骨 関 節 鏡 所 見 脛 骨 再 建 靭 帯 を 通 すための 骨 孔 を 大 腿 骨 脛 骨 に2 本 ずつ 作 成 Takeda, 2013

20 術 後 鏡 視 所 見 ACL 損 傷 再 建 後 ACL 健 常 膝

21 術 後 画 像 大 腿 骨 骨 孔 正 面 像 単 純 X 線 側 面 像 前 十 字 靭 帯 のねじれた 構 造 を 2 本 の 再 建 靭 帯 で 再 現 脛 骨 骨 孔 3D-CT 像

22 骨 付 き 膝 蓋 腱 を 使 用 した 前 十 字 靭 帯 再 建 術

23 骨 付 き 膝 蓋 腱 採 取 膝 蓋 腱 中 央 1cm 幅 で 採 取 両 端 の 骨 は15~20mm 程 度 の 長 さ

24 再 建 靭 帯 の 成 形 脛 骨 側 大 腿 骨 側 Endobutton CL-BTB (Smith & Nephew 社 )

25 骨 付 き 膝 蓋 腱 を 使 用 した 再 建 術 の 特 徴 ( 当 院 の 手 術 ) 大 腿 骨 脛 骨 それぞれの 関 節 内 開 口 部 を 長 方 形 に 作 成 もともとの 前 十 字 靭 帯 に 似 た 形 状 (Shino 2005, 2008, 2012) 脛 骨 側 大 腿 骨 側

26 大 腿 骨 骨 孔 作 成 大 腿 骨 孔 作 成 用 ガイド 大 腿 骨 付 着 部 : 直 方 体 のソケットを 作 成

27 脛 骨 骨 孔 作 成 膝 蓋 腱 骨 (Shino, 2005) 脛 骨 骨 孔 作 成 用 ガイド 近 位 1/2 (A): 直 方 体 脛 骨 トンネルと 移 植 腱 の 空 隙 を 最 小 化 遠 位 1/2 (B): 円 形 脛 骨 側 の 骨 の 成 形 固 定 を 容 易 にする

28 術 後 画 像 関 節 鏡 所 見 単 純 X 線 正 面 像 MRI PD sagittal 像 骨 孔 を 長 方 形 に 作 成 することで 膝 蓋 腱 1 本 で 健 常 に 近 い 靭 帯 を 再 建

29 両 者 の 違 いは?

30 半 腱 様 筋 腱 / 薄 筋 腱 骨 付 き 膝 蓋 腱 利 点 小 さな 皮 切 傷 が 小 さい AMB, PLB 別 個 に 調 整 可 能 ( 骨 孔 作 成 固 定 角 度 張 力 ) 骨 と 靭 帯 の 癒 合 ( 骨 孔 拡 大 の 可 能 性 ) 術 式 による 違 い 利 点 強 固 な 初 期 固 定 力 靭 帯 が 強 い 骨 同 士 の 癒 合 高 い 靭 帯 強 度 欠 点 両 者 に 有 意 欠 点 差 なし!! 膝 屈 筋 の 筋 力 低 下 大 腿 四 頭 筋 の 筋 力 低 下 骨 と 靭 帯 が 癒 合 臨 床 成 績 は リハビリが 大 変 膝 前 面 痛

31 術 式 選 択 ( 当 院 ) ACL 損 傷 競 技 スポーツへの 復 帰 仕 事 趣 味 のスポーツのニーズ 若 年 者 希 望 により 中 高 年 でも 高 度 な 変 形 性 膝 関 節 症 手 術 希 望 なし 手 術 適 応 あり 手 術 適 応 なし 女 性 40 歳 以 上 スポーツへのデマンドが 低 い 膝 蓋 骨 膝 蓋 腱 の 低 形 成 相 撲 アメフトなどCollisionスポーツ 屈 筋 腱 の 筋 力 低 下 を 防 ぎたい 競 技 体 重 の 重 い 患 者 半 腱 様 筋 腱 使 用 骨 付 き 膝 蓋 腱 使 用

32 当 院 での 手 術 件 数 ( 年 度 別 ) ( 件 ) 患 者 さんのニーズに 合 わせて 適 切 な 術 式 選 択 を! ST/G 二 重 束 R-BTB ( 年 度 ) 平 成 27 年 度 は4 月 から12 月 までの 合 計

33 年 齢 分 布 ( 件 ) 歳 代 20 歳 代 30 歳 代 40 歳 代 50 歳 代 ST/G 二 重 束 R-BTB 幅 広 い 年 齢 の 患 者 さんに 手 術 適 応 あり!

34 まとめ: 前 十 字 靭 帯 損 傷 膝 をひねる(Knee-in) 腫 脹 関 節 穿 刺 で 血 液 前 十 字 靭 帯 損 傷 の 可 能 性 前 十 字 靭 帯 損 傷 は 手 術 治 療 が 必 要 な 障 害 競 技 スポーツ 選 手 から 活 動 性 の 高 い 中 年 まで 幅 広 い 手 術 適 応 適 切 な 手 術 リハビリ 後 約 6か 月 で 競 技 復 帰 当 院 ではニーズに 合 った 術 式 を 選 択

35 半 月 板 損 傷

36 半 月 板 前 から 後 から 上 から ひざ 関 節 の 大 腿 骨 と 脛 骨 の 間 に 存 在 する 線 維 軟 骨 組 織

37 関 節 鏡 ではこう 見 える 大 腿 骨 ( 整 形 外 科 のための 手 術 解 剖 学 図 説 第 4 版 ) 脛 骨 半 月 板

38 半 月 板 の 機 能 荷 重 分 散 関 節 適 合 性 の 確 保 関 節 安 定 化 固 有 位 置 覚 関 節 運 動 の 潤 滑 関 節 の 栄 養 クッション 動 きの 安 定 栄 養 スポーツによる 過 度 なストレスや 長 年 の 負 担 の 蓄 積 で 傷 むことがある!

39 半 月 板 損 傷 ってすぐ 手 術 になるの? 治 療 の 基 本 方 針 傷 んだクッションも 可 能 な 限 り 治 療 の 目 的 1. 痛 みをとること 2.ひざが 問 題 なく 捨 てずに 使 いましょう! 動 くようになること この2 点 が 良 くなれば 手 術 は 必 要 ない!

40 手 術 が 必 要 になるのは リハビリ 薬 注 射 で 痛 みが 良 くならない ひざに 水 がたまる 状 態 が 長 く 続 いている ひざの 曲 げ 伸 ばしで 引 っかかり 感 と 痛 み ひざの 曲 げ 伸 ばしが 十 分 にできない (ロッキング 症 状 ) 保 存 治 療 の 限 界!

41 手 術 方 法 現 在 は 関 節 鏡 手 術 がほとんど 関 節 鏡 を 用 いて 傷 んだ 半 月 板 を 縫 う or 取 る

42 関 節 鏡 視 下 半 月 板 切 除 術 傷 んだ 半 月 板 を 切 除 することで 痛 みを 改 善

43 関 節 鏡 視 下 半 月 板 縫 合 術 傷 んだ 半 月 板 を 縫 合 し 修 復 : 関 節 の 保 護

44 なぜ 切 除? なぜ 縫 合?

45 関 節 鏡 視 下 半 月 板 切 除 後 療 法 利 点 欠 点 適 応 疼 痛 に 応 じて 翌 日 から 全 荷 重 歩 行 可 動 域 制 限 なし 後 療 法 が 早 い 早 期 社 会 復 帰 スポーツ 復 帰 徐 々にひざが 悪 くなっていく 可 能 性 ( 変 形 性 膝 関 節 症 発 症 のリスク) 早 期 社 会 復 帰 が 必 要 (トップアスリートなど) 比 較 的 高 齢 の 半 月 板 損 傷 縫 合 不 可 能 な 半 月 板 損 傷

46 関 節 鏡 視 下 半 月 板 縫 合 後 療 法 利 点 欠 点 適 応 免 荷 可 動 域 制 限 装 具 必 要 な 場 合 あり 術 後 動 きに 制 限 半 月 板 の 温 存 が 可 能 ひざが 悪 くなるリスクを 予 防 後 療 法 が 長 い 復 帰 に 長 期 を 要 する 縫 合 可 能 な 若 年 者 の 半 月 板 損 傷 後 療 法 が 守 れる

47 まとめ: 半 月 板 損 傷 半 月 板 はひざの 大 事 なクッション 半 月 板 損 傷 の 治 療 は できるだけ 半 月 板 を 残 すように 考 える 手 術 適 応 は 良 くならない 痛 みとロッキング 手 術 は 関 節 鏡 で 切 除 あるいは 縫 合 切 除 は 復 帰 早 いが 膝 が 悪 くなるリスク 縫 合 は 半 月 板 温 存 できるが 術 後 大 変

48 変 形 性 膝 関 節 症 Osteoarthritis of the knee

49 変 形 性 膝 関 節 症 って 何? 加 齢 長 年 の 負 担 使 いすぎ 膝 のケガ 軟 骨 の 擦 り 減 り 関 節 の 変 形 ( 変 形 性 ひざ 関 節 症 の 運 動 療 法 より 抜 粋 )

50 レントゲン 写 真 上 の 変 化 正 常 初 期 関 節 裂 隙 狭 小 化 ( 隙 間 が 狭 い) 末 期 骨 棘 形 成 ( 骨 に 棘 ができる)

51 どんな 症 状 が 出 るの? 1. 痛 み 初 期 : 動 き 始 めの 痛 み ( 立 ち 上 がり 歩 き 始 め etc ) 中 期 : 正 座 や 階 段 が 困 難 になる 末 期 : 安 静 時 も 痛 い 歩 行 能 力 の 低 下 2.ひざが 腫 れる 水 がたまる 日 常 生 活 レベルの 低 下 3. 伸 びない 曲 がらない 4. 徐 々にO 脚 に 変 形 5.ひざがぐらぐらする ( 不 安 定 感 )

52 治 療 保 存 治 療 生 活 指 導 体 重 コントロール 物 理 療 法 運 動 療 法 内 服 治 療 関 節 内 注 射 (ヒアルロン 酸 など) 手 術 治 療 関 節 鏡 手 術 高 位 脛 骨 骨 切 り 術 人 工 膝 関 節 単 顆 置 換 術 治 療 は 段 階 的 に 複 数 組 み 合 わせて 人 工 膝 関 節 全 置 換 術

53 保 存 治 療 のいろいろな 疑 問

54 減 量 は 意 味 があるの?

55 減 量 は 最 も 重 要 な 治 療 の 第 一 段 階! 変 形 性 膝 関 節 症 治 療 のガイドラインで 最 も 高 い 重 要 度! 体 重 が 減 尐 ひざの 痛 みが 良 くなる 体 重 が 増 加 変 形 性 膝 関 節 症 が 進 行 いずれも 国 際 的 な 論 文 がたくさんあります!

56 サプリメントって 飲 んだ 方 がいいのかなぁ?

57 グルコサミン と 検 索 すると 市 販 のサプリメント( 健 康 食 品 )が 非 常 に 多 い!

58 サプリメント( 健 康 食 品 )の 内 服 の 効 果 は 医 学 的 に 全 く 実 証 されていない! 副 作 用 はとても 尐 ないので 止 めはしませんが

59 ひざ 痛 いけど 動 いた 方 がいいの?

60 筋 力 の 維 持 は 大 事! 痛 みが 悪 くならない 程 度 の 運 動 はがんばりましょう! ( 変 形 性 ひざ 関 節 症 の 運 動 療 法 より 抜 粋 )

61 水 を 抜 くとクセになるって 本 当?

62 ウソです

63 ひざに 水 がたまる = ひざに 炎 症 が 起 きている ひざの 水 を 抜 く + 関 節 内 に 薬 注 射 ( 炎 症 を 抑 える) くせ!? 炎 症 が 治 まらない 炎 症 が 治 まる 水 がたまる 水 がたまらなくなる 別 の 治 療 方 法 を 考 える

64 治 療 保 存 治 療 生 活 指 導 体 重 コントロール 物 理 療 法 運 動 療 法 内 服 治 療 関 節 内 注 射 (ヒアルロン 酸 など) 手 術 治 療 関 節 鏡 手 術 高 位 脛 骨 骨 切 り 術 人 工 膝 関 節 単 顆 置 換 術 治 療 は 段 階 的 に 複 数 組 み 合 わせて 人 工 膝 関 節 全 置 換 術

65 治 療 保 存 治 療 生 活 指 導 体 重 コントロール 物 理 療 法 運 動 療 法 内 服 治 療 関 節 内 注 射 (ヒアルロン 酸 など) 手 術 治 療 関 節 鏡 手 術 高 位 脛 骨 骨 切 り 術 人 工 膝 関 節 単 顆 置 換 術 治 療 は 段 階 的 に 複 数 組 み 合 わせて 人 工 膝 関 節 全 置 換 術

66 人 工 膝 関 節 全 置 換 術 Total Knee Arthroplasty ( TKA )

67 人 工 膝 関 節 全 置 換 術 Total Knee Arthroplasty ( TKA ) (Zimmer Biomet HPより)

68 手 術 前 後 レントゲン 比 較

69 TKAの 特 徴 長 所 関 節 をすべて 取 り 換 えることで 痛 みを 改 善 長 いインプラント 寿 命 ( 約 20 年 ) 変 形 の 強 いひざにも 対 応 可 能 ( 足 をまっすぐに!) 短 所 手 術 のからだへの 負 担 が 大 きい 曲 がりは 悪 くなってしまうことも(120 度 目 標 ) スポーツや 重 労 働 は 難 しい ( 水 泳 ゴルフ 程 度 までは 可 能 )

70 術 後 可 動 域 70 代 女 性 術 後 3か 月 曲 がりは 平 均 120 度 程 度

71 TKAを 勧 める ひざ 変 形 が 強 く 痛 みがつらいひざ 変 形 のため 曲 げ 伸 ばしに 制 限 がある 長 く 通 院 しているけど 全 く 痛 みが 変 わらない ひざ 以 外 は 基 本 的 に 元 気 術 後 リハビリをがんばろうという 気 持 ちがある 60 歳 以 上

72 人 工 膝 関 節 単 顆 置 換 術 Unicompartmental Knee Arthroplasty ( UKA )

73 人 工 膝 関 節 単 顆 置 換 術 Unicompartmental Knee Arthroplasty ( UKA ) 傷 んだ 膝 関 節 半 分 のみ 人 工 関 節 に 置 換 (Stryker HPより) 正 面 術 前 レントゲン 写 真 側 面 正 面 術 後 レントゲン 写 真 側 面

74 手 術 前 後 レントゲン 比 較

75 UKAの 特 徴 長 所 小 さな 傷 膝 への 侵 襲 も 尐 ない 痛 みの 改 善 歩 行 能 力 獲 得 が 早 い ( 入 院 期 間 の 短 縮 :1 週 ~10 日 程 度 ) 短 所 インプラントの 寿 命 がTKAより 短 い(10 年 強 ) スポーツや 重 労 働 は 厳 しい? ( 若 年 者 に 適 応 は?) もとの 健 康 なひざに 比 べると 曲 がり 悪 くなる

76 術 後 可 動 域 可 動 域 の 改 善 も 期 待!! 40 代 女 性 術 後 1か 月 80 代 男 性 術 後 2か 月 正 座 ができる 方 も

77 UKAを 勧 める ひざ 内 側 ( 外 側 ) 一 方 のみの 痛 み X 脚 やO 脚 など 変 形 の 程 度 がわずか まっすぐ 伸 ばすことができる 深 く 曲 げることができる ( 制 限 があってもわずか) 靭 帯 が 傷 んでいない 高 度 肥 満 がない

78 高 位 脛 骨 骨 切 り 術 High Tibial Osteotomy (HTO) O 脚 に 変 形 して 内 側 が 痛 くなったひざ 脛 の 骨 を 楔 状 に 骨 切 りしてアライメントを 矯 正 O 脚 をX 脚 にすることで 内 側 の 痛 みを 改 善

79 手 術 前 後 レントゲン 比 較 術 前 術 後

80 HTOの 特 徴 長 所 自 分 のひざを 残 すことができる スポーツや 正 座 も 可 能 になることが 多 い 短 所 術 後 のリハビリ 期 間 が 長 い 挿 入 したプレート 抜 去 の 手 術 が 必 要 いずれ 人 工 関 節 になった 時 の 再 手 術 に 苦 慮

81 HTOを 勧 める ひざ 内 側 のみの 痛 み まっすぐ 伸 ばすことができる 深 く 曲 げることができる ( 制 限 があってもわずか) 術 後 もスポーツ 重 労 働 を 続 けたい リハビリに 時 間 をかけられる 術 後 も 正 座 をしなければならない

82 まとめ: 変 形 性 膝 関 節 症 負 担 の 蓄 積 で 軟 骨 がすり 減 り 発 症 ダイエットと 運 動 は 何 よりも 重 要 サプリメントの 効 果 は 確 立 していない 炎 症 があるときは 水 を 抜 いてしっかり 治 療 保 存 治 療 で 痛 みが 続 くときは 手 術 も 検 討 関 節 鏡 骨 切 り 人 工 関 節 と 様 々な 方 法 ニーズに 合 った 手 術 を!!

83 まとめ: 前 十 字 靭 帯 損 傷 膝 をひねる(Knee-in) 腫 脹 関 節 穿 刺 で 血 液 前 十 字 靭 帯 損 傷 の 可 能 性 前 十 字 靭 帯 損 傷 は 手 術 治 療 が 必 要 な 障 害 競 技 スポーツ 選 手 から 活 動 性 の 高 い 中 年 まで 幅 広 い 手 術 適 応 適 切 な 手 術 リハビリ 後 約 6か 月 で 競 技 復 帰 当 院 ではニーズに 合 った 術 式 を 選 択

84 まとめ: 半 月 板 損 傷 半 月 板 はひざの 大 事 なクッション 半 月 板 損 傷 の 治 療 は できるだけ 半 月 板 を 残 すように 考 える 手 術 適 応 は 良 くならない 痛 みとロッキング 手 術 は 関 節 鏡 で 切 除 あるいは 縫 合 切 除 は 復 帰 早 いが 膝 が 悪 くなるリスク 縫 合 は 半 月 板 温 存 できるが 術 後 大 変

85 まとめ: 変 形 性 膝 関 節 症 負 担 の 蓄 積 で 軟 骨 がすり 減 り 発 症 ダイエットと 運 動 は 何 よりも 重 要 サプリメントの 効 果 は 確 立 していない 炎 症 があるときは 水 を 抜 いてしっかり 治 療 保 存 治 療 で 痛 みが 続 くときは 手 術 も 検 討 関 節 鏡 骨 切 り 人 工 関 節 と 様 々な 方 法 ニーズに 合 った 手 術 を!!

86 いずれの 疾 患 も 当 院 で 治 療 できます! 適 切 な 治 療 方 法 を 提 供 します!

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