天 多 所 以 临 床 判 断 该 患 者 为 慢 性 低 钠 血 症 血 清 钠 纠 正 不 宜 过 快 该 处 理 方 法 已 有 循 证 医 学 的 证 据 支 持 临 床 上 原 发 性 肾 上 腺 功 能 减 退 及 营 养 不 良 都 是 导 致 渗 透 性 脱 髓 鞘 的 风 险 因

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1 临 床 病 例 研 究 重 度 低 钠 血 症 伴 高 尿 钠 及 高 渗 透 压! "# $% $& 6 6!"#$ 6 %&' 6 病 例 描 述 患 者 女 岁 恶 心 呕 吐 天 且 言 语 不 清 至 急 诊 就 诊 既 往 病 史 显 示 儿 时 曾 患 哮 喘 未 进 行 临 床 干 预 患 者 主 诉 未 曾 饮 酒 及 吸 食 毒 品 体 格 检 查 显 示 血 压 7,8 无 体 位 性 减 低 脉 搏 次 7 $ 体 温 正 常 细 胞 外 液 容 量 未 减 少 其 他 体 格 检 查 指 标 及 神 经 学 检 查 未 见 异 常 无 甲 状 腺 肿 大 色 素 沉 着 及 白 癜 风 实 验 室 检 查 结 果 见 表 胸 部 9 线 腹 部 0 超 和 脑 部 : 检 查 均 未 见 异 常 临 床 疑 似 抗 利 尿 激 素 分 泌 异 常 综 合 征 ), 但 因 限 制 患 者 的 补 液 量!7# 故 血 钠 未 升 高 讨 66 论 因 临 床 治 疗 ), 无 效 重 新 考 虑 原 临 床 疑 似 诊 断 的 正 确 性 怀 疑 该 患 者 可 能 患 有 甲 状 腺 功 能 减 退 和 或 肾 上 腺 功 能 减 退 特 别 是 临 床 提 示 患 者 血 糖 降 低 血 清 促 甲 状 腺 激 素 ;7 参 考 区 间 - - ;7 游 离 甲 状 腺 素!7 参 考 区 思 考 题 - 严 重 低 钠 血 症 与 高 尿 钠 及 渗 透 压 患 者 的 鉴 别 诊 断 - 列 举 三 种 激 素 当 其 紊 乱 时 都 可 以 独 立 导 致 高 尿 钠 及 渗 透 压 性 低 钠 血 症 - 诊 断 前 应 排 除 哪 些 疾 病!"#$%$ & ' '" #! #'!"#$%$!( )% *$ +,' $! # %! #'- ## '% ' # % $' & ' '"#$%!!"#$%$.-/-01 #! #'- 1 $!2-3 # 45 ' ' %-!- 间!7 除 以 转 化 为 87# 随 机 皮 质 醇 检 测 为!7 参 考 区 间!7 除 以 - 转 化 为 87 片 段 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 :, 刺 激 试 验 结 果 显 示 皮 质 醇 的 基 线 水 平 为!7 刺 激 试 验 后 为!7 正 常 情 况 下 刺 激 试 验 后 结 果 可 大 于!7 血 浆 :, 为 87 参 考 区 间 87 乘 以 - 转 化 为!7 上 述 结 果 进 一 步 证 实 患 者 同 时 患 有 原 发 性 肾 上 腺 功 能 减 退 和 原 发 性 甲 状 腺 机 能 减 退 患 者 体 内 存 在 针 对 肾 上 腺 皮 质 甲 状 腺 过 氧 化 物 酶 壁 细 胞 和 内 源 性 因 子 的 抗 体 诊 断 为 型 自 身 免 疫 性 多 腺 体 综 合 征 氢 化 可 的 松 静 脉 给 药 初 始 剂 量 8 随 后 每 小 时 8 纠 正 血 清 钠 浓 度 图 当 钠 浓 度 达 到 参 考 范 围 内 时 改 为 口 服 氢 化 可 的 松 每 天 8 和 甲 状 腺 素 8 该 病 例 在 诊 治 过 程 中 具 有 如 下 明 显 特 征 首 先 严 重 低 钠 血 症 伴 高 尿 钠 及 高 渗 状 态 在 诊 断 时 面 临 挑 战 其 次 如 何 诊 断 不 典 型 的 肾 上 腺 的 功 能 减 退 一 重 度 低 钠 血 症 的 处 理 方 法 作 为 临 床 医 生 当 遇 到 低 钠 血 症 患 者 时 首 先 要 确 定 它 属 于 急 性 还 是 慢 性 低 钠 血 症 对 于 急 性 低 钠 血 症 患 者 最 大 的 风 险 是 脑 水 肿 这 是 因 为 脑 细 胞 很 难 在 很 短 的 时 间 内 适 应 细 胞 的 肿 胀 相 反 对 于 慢 性 低 钠 血 症 如 治 疗 中 纠 正 过 快 患 者 会 出 现 渗 透 性 脱 髓 鞘 情 况 因 脑 细 胞 已 适 应 了 这 种 低 钠 环 境 迅 速 的 变 化 会 使 细 胞 无 法 适 应 该 患 者 所 表 现 出 的 临 床 症 状 增 大 了 临 床 判 断 的 难 度 因 为 恶 心 呕 吐 既 是 肾 上 腺 机 能 减 退 的 表 现 也 是 早 期 脑 水 肿 的 表 现 因 患 者 恶 心 呕 吐 的 症 状 已 持 续

2 天 多 所 以 临 床 判 断 该 患 者 为 慢 性 低 钠 血 症 血 清 钠 纠 正 不 宜 过 快 该 处 理 方 法 已 有 循 证 医 学 的 证 据 支 持 临 床 上 原 发 性 肾 上 腺 功 能 减 退 及 营 养 不 良 都 是 导 致 渗 透 性 脱 髓 鞘 的 风 险 因 素 对 低 钠 血 症 的 属 性 作 出 评 估 之 后 下 一 步 要 确 定 的 是 抗 利 尿 激 素 是 否 起 作 用 如 果 有 效 需 要 找 到 使 抗 利 尿 激 素 释 放 的 原 因 目 前 虽 然 引 入 了 较 为 稳 定 的 羧 基 端 血 管 加 压 素 原 改 良 了 检 测 程 序 但 抗 利 尿 激 素 测 定 仍 未 常 规 应 用 于 临 床 临 床 常 用 尿 渗 透 压 指 标 监 测 抗 利 尿 激 素 对 肾 脏 的 作 用 若 尿 渗 透 压 超 过 血 液 中 的 渗 透 压 提 示 循 环 系 统 中 存 在 高 浓 度 的 抗 利 尿 激 素 一 旦 机 体 活 化 了 肾 素 血 管 紧 张 素 系 统 尿 钠 浓 度 就 会 降 低 这 是 因 为 醛 固 酮 刺 激 远 端 肾 单 位 对 钠 的 重 吸 收 高 尿 渗 透 压 伴 低 尿 钠 多 见 于 非 肾 性 钠 丢 失 例 如 血 容 量 减 少 腹 泻 和 烧 伤 等 心 力 衰 竭 和 肝 硬 化 低 钠 血 症 伴 高 尿 钠 和 高 渗 透 压 的 鉴 别 诊 断 如 本 例 所 示 应 考 虑 利 尿 剂 使 用 原 发 或 继 发 肾 上 腺 功 能 减 退 脑 部 钠 盐 的 消 耗 钠 盐 消 耗 性 肾 病 及 ), 许 多 临 床 医 生 直 接 诊 断 ), 而 没 有 除 外 其 他 原 因 但 指 南 标 准 要 求 临 床 对 于 ), 的 诊 断 应 通 过 排 他 法 得 出 诊 断 结 论 许 多 诊 断 性 试 验 在 鉴 别 诊 断 方 面 很 有 帮 助 例 如 临 床 上 评 价 低 钠 血 症 患 者 细 胞 外 液 体 容 量 的 方 法 的 诊 断 灵 敏 度 和 特 异 度 很 低 而 尿 酸 检 测 对 于 评 价 低 钠 血 症 患 者 细 胞 外 液 容 量 更 有 价 值 当 细 胞 外 液 容 量 增 加 ), 低 皮 质 醇 症 时 肾 脏 近 曲 小 管 对 尿 酸 的 重 吸 收 受 到 抑 制 血 清 中 尿 酸 浓 度 较 低 同 时 尿 酸 的 排 泄 量 增 加 当 细 胞 外 液 容 量 减 少 时 如 服 用 利 尿 剂 原 发 肾 上 腺 功 能 减 退 和 钠 盐 消 耗 性 肾 病 虽 然 脑 部 或 肾 脏 盐 消 耗 也 会 导 致 血 清 中 尿 酸 浓 度 有 所 降 低 但 总 的 来 看 尿 酸 在 体 内 的 变 化 与 在 细 胞 外 液 容 量 增 加 时 的 变 化 刚 好 相 反 在 上 述 情 况 下 可 通 过 检 测 尿 素 血 清 中 尿 素 浓 度 接 近 参 考 区 间 上 限 且 排 泄 量 低 发 现 细 胞 外 液 容 量 减 少 临 床 上 代 谢 性 碱 中 毒 多 见 于 ), 或 使 用 利 尿 剂 代 谢 性 酸 中 毒 见 于 原 发 性 肾 上 腺 功 能 减 退 使 用 利 尿 剂 患 者 低 钾 血 症 可 与 低 钠 血 症 可 同 时 出 现 而 对 于 原 发 性 肾 上 腺 功 能 减 退 患 者 低 钾 血 症 多 见 该 病 例 患 者 的 尿 酸 结 果 低 于 参 考 区 间 下 限 表 明 患 者 的 细 胞 外 液 容 量 增 多 诊 断 为 ), 或 低 皮 质 醇 症 另 外 可 通 过 等 渗 盐 溶 液 区 别 稀 释 性 低 钠 血 症 和 失 水 失 钠 性 低 钠 血 症 虽 然 临 床 上 ), 较 肾 上 腺 功 能 减 退 多 见 但 一 旦 出 现 对 肾 上 腺 机 能 减 退 患 者 漏 诊 的 情 况 后 果 将 非 常 严 重 随 机 皮 质 醇 检 测 可 用 于 诊 断 肾 上 腺 功 能 不 全 但 皮 质 醇 浓 度 在 到!7 之 间 不 能 除 外 此 疾 病 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 :, 刺 激 试 验 更 好 我 们 目 前 没 有 做 大 剂 量 的 :, 刺 激 试 验 8 合 成 :, 7- 小 剂 量 :, 刺 激 试 验 也 非 常 重 要 8 合 成 :, 7- 小 剂 量 :, 刺 激 试 验 时 肾 上 腺 皮 质 的 应 答 更 为 敏 感 这 已 于 近 期 在 原 发 性 肾 上 腺 功 能 减 低 的 患 者 中 得 到 验 证 在 上 述 两 个 试 验 中 合 成 :, 可 以 使 具 有 正 常 功 能 的 肾 上 腺 释 放 的 皮 质 醇 浓 度 达!7 或 更 高

3 临 床 应 用 氢 化 可 的 松 时 应 注 意 氢 化 可 的 松 一 旦 使 用 低 钠 血 症 会 快 速 纠 正 为 了 避 免 渗 性 脱 髓 鞘 每 天 对 低 钠 血 症 患 者 纠 正 的 上 限 为!7 若 血 清 钠 的 增 高 超 过 上 限 临 床 应 注 意 低 渗 状 态 管 理 和 或 外 源 性 抗 利 尿 激 素 的 使 用 二 典 型 的 原 发 性 肾 上 腺 功 能 减 退 的 表 现 )! 索 尔 的 研 究 显 示 低 钠 血 症 高 钾 血 症 高 钙 血 症 低 血 糖 症 和 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多 在 名 原 发 性 肾 上 腺 功 能 减 退 患 者 中 所 占 比 例 分 别 是 和 我 们 认 为 原 发 性 肾 上 腺 功 能 减 退 患 者 未 出 现 低 血 压 和 高 钾 血 症 可 从 两 个 方 面 解 释 首 先 是 患 者 患 单 纯 性 低 皮 质 醇 症 体 内 仍 有 足 够 的 醛 固 酮 使 肾 脏 排 钾 保 钠 其 次 如 果 机 体 内 醛 固 酮 缺 乏 则 机 体 的 防 御 系 统 就 会 发 挥 作 用 防 止 机 体 出 现 低 血 压 和 高 钾 血 症 的 情 况 对 于 单 纯 的 低 皮 质 醇 症 为 什 么 只 影 响 皮 质 醇 而 不 影 响 醛 固 酮 的 分 泌 可 能 的 原 因 是 血 管 紧 张 素 作 为 促 分 泌 素 对 醛 固 酮 的 作 用 比 :, 对 皮 质 醇 的 作 用 更 长 效 另 一 种 可 能 的 原 因 是 生 成 皮 质 醇 的 束 状 带 受 到 影 响 所 致 我 们 可 假 想 自 身 抗 体 对 束 状 带 比 球 状 带 有 更 高 的 亲 和 力 因 皮 质 醇 缺 乏 所 导 致 的 低 钠 血 症 与 醛 固 酮 缺 乏 的 作 用 机 制 不 同 当 皮 质 醇 浓 度 降 低 时 丘 脑 下 部 的 反 馈 调 节 降 低 导 致 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 释 放 激 素, 的 抑 制 作 用 降 低 高 浓 度 的, 会 刺 激 抗 利 尿 激 素 的 分 泌, 及 抗 利 尿 激 素 是 :, 的 促 分 泌 素 这 就 可 以 解 释 为 什 么 存 在 高 浓 度 的 :, 血 清 低 尿 酸 同 时 尿 素 接 近 正 常 参 考 区 间 下 限 提 示 临 床 患 者 患 单 纯 皮 质 醇 症 的 可 能 性 大 第 二 患 者 可 能 存 在 醛 固 酮 缺 乏 但 其 他 机 制 抑 制 了 患 者 出 现 低 血 压 和 高 钾 血 症 等 人 的 假 想 从 个 方 面 解 释 了 机 体 内 大 量 钠 缺 乏 但 并 没 有 影 响 血 细 胞 的 稳 定 性 的 原 因 首 先 低 钠 血 症 会 导 致 红 细 胞 的 肿 胀 增 加 血 浆 容 量 从 而 影 响 循 环 血 量 第 二 暂 时 性 血 容 量 降 低 将 诱 导 机 体 分 泌 更 多 的 肾 上 腺 素 引 起 静 脉 血 管 收 缩 减 少 血 管 的 表 面 积 从 而 达 到 升 压 作 用 第 三 低 钠 血 症 时 细 胞 肿 胀 增 加 间 隙 间 压 力 从 而 促 使 液 体 由 间 隙 间 向 血 管 内 转 移 的 原 发 性 肾 上 腺 功 能 减 退 患 者 临 床 上 不 出 现 低 血 压 和 高 钾 血 症 可 能 的 原 因 包 括 饮 食 中 钾 摄 入 不 足 一 般 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 的 患 者 食 欲 差 及 因 呕 吐 导 致 钾 失 也 可 能 是 自 身 免 疫 病 或 癌 症 患 者 体 内 存 在 较 多 带 正 电 荷 蛋 白 的 缘 要 点 谨 记 - 原 发 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 不 全 可 无 色 素 沉 着 体 位 性 低 血 压 高 血 钾 低 血 糖 和 高 钙 血 症 表 现 - 只 有 排 除 使 用 利 尿 剂 和 肾 上 腺 甲 状 腺 垂 体 功 能 不 全 时 才 能 排 除 抗 利 尿 不 当 综 合 征 的 诊 断 - 原 发 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 不 全 可 以 通 过 随 机 皮 质 醇 浓 度 低 证 实 但 仍 然 需 要 正 常 浓 度 的 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 刺 激 试 验 来 排 除 诊 断 - 无 体 位 性 低 血 压 和 高 血 钾 的 肾 上 腺 皮 质 功 能 不 全 可 能 是 由 于 孤 立 性 低 皮 质 醇 症 或 预 防 这 些 综 合 征 的 防 御 机 制 导 致 - 皮 质 醇 缺 乏 会 导 致 低 钠 血 症 因 为 它 增 加 了, 继 而 刺 激 血 管 加 压 素 释 放 而 醛 固 酮 缺 乏 症 导 致 低 钠 血 症 是 由 于 肾 性 钠 流 失 低 血 容 量 及 压 力 感 受 器 介 导 的 血 管 加 压 素 释 放 导 致 的 故 这 些 蛋 白 可 活 化 钙 感 受 器 感 受 器 活 化 后 会 抑 制 钠 钾 氯 协 同 转 运 蛋 白 促 使 钠 钾 通 过 尿 液 排 出 此 与 使 用 利 尿 剂 的 效 果 相 似 患 有 单 纯 性 重 度 低 钠 血 症 是 原 发 性 肾 上 腺 功 能 减 退 患 者 的 特 征 临 床 上 应 注 意 对 肾 上 腺 功 能 减 退 和 不 明 原 因 的 高 尿 钠 高 渗 透 压 性 低 钠 血 症 的 鉴 别 66 作 者 贡 献! '% $ # 3% $( # $ ' '$8 $$% % $( $ ' % % $ # (# $ 8 3$'$ 8 $%! $!%!% #% $! 3! (!$' # $%!- 参 考 文 献, &<=$ ' -, $ 3$'$ # '! $ 8 '$!8 % $%-. '$! - $ ),,' >< $ <) )< 3$#'",! $ " - /' $%#!$ $ ' # $! 3$# (!#$' ' -?<" - '4@) A 4 )0!% '% $# " $ )B" 8! B!!$0- $ $ #$ $!#$ 8 '$' $ -<!$ & #% $!" ( - % 1B" $%!! ( 3! $ ' # $ $ '% $ $#$ $% -!$ < )%! - ) $ < )$##$,! <-"$'$ $ ' % $'!$ $ *$ $ -0"< - )!)- ##$' '#$' '$ $% % $ 8 ' $!1 $ %-!$ & #% $!/1-. "C +< C 'D.E D 8.-:!*#' 8

4 %' $ ' : $ # % $%!$ ' $%$ % #$ $ 8!% $'! ' ' # $ ' $ ' *$ ##$' #$' '% $ # *$ :-&1!$ & #% $! $ ( '- & ( # $ - = 3$#'",! $ " - % $ # %' ' $ '$8 ' $ $3 # $ 8 $3! '$'-?<" - 评 论 & 6'& 6 &% 66 该 病 例 实 验 室 最 初 的 结 果 支 持 ), 但 不 除 外 其 他 原 因 造 成 的 低 钠 血 症 如 甲 状 腺 功 能 减 退 和 低 皮 质 醇 症 目 前 临 床 对 于 ), 一 般 采 取 排 除 法 做 出 诊 断 质 谱 法 的 应 用 将 能 准 确 检 测 抗 利 尿 激 素, 当 分 析 仪 测 定 的 钠 的 数 值 很 低 时 首 先 应 排 出 假 性 因 素 造 成 的 低 钠 血 症 如 果 钠 测 定 采 用 间 接 法 则 高 血 清 蛋 白 或 高 血 脂 可 导 致 钠 的 测 定 值 偏 低 但 不 会 低 至 此 病 例 所 观 察 到 的 情 况 应 充 分 考 虑 导 致 钠 测 定 不 准 确 的 各 种 因 素 如 静 脉 滴 注 对 样 本 的 稀 释 在 较 低 的 温 度 保 存 样 本 仪 器 故 障 血 液 凝 块 堵 塞 加 样 探 针 分 离 胶 或 冷 球 蛋 白 的 影 响 因 样 本 不 足 导 致 的 加 样 错 误 或 样 本 中 混 有 气 泡 或 存 在 干 扰 物 质 电 极 法 易 受 到 表 面 活 性 剂 的 影 响 常 见 的 表 面 活 性 剂 如 酒 精 皮 肤 消 毒 剂 和 医 用 导 管 表 面 物 质 等 经 过 培 训 的 实 验 室 技 术 人 员 能 够 在 发 出 患 者 报 告 前 通 过 复 测 原 样 本 和 历 史 结 果 比 对 综 合 分 析 同 一 份 样 本 的 其 他 测 定 参 数 重 新 抽 取 样 本 等 方 法 甄 别 出 上 述 错 误 本 病 例 中 血 渗 透 压 降 低 提 示 严 重 电 解 质 缺 乏 血 液 白 蛋 白 和 球 蛋 白 的 检 测 说 明 样 本 未 被 稀 释 图 提 供 了 其 他 样 本 的 分 析 以 进 B 8,! $ " -.'$(! % $' ' 1! $ (' % 4! $ $ ##$' '#$' '-!$! : '! -? $ )<C$ /: $3#$)$ + E '$!3.0 * &-)#$ # $ $%' 8 ' '$ 8( %!%$ % -<0$! - : B!,' $!: / # - ## '% ' # % : B!,' $! &!$+ ( ) - : / # - 1 $! ( - $% #' 5 - -% - 一 步 除 外 假 性 低 钠 血 症 自 身 免 疫 性 多 腺 体 综 合 征 在 型 女 性 发 病 高 于 男 性 这 是 一 种 多 基 因 紊 乱 性 疾 病 以 儿 童 或 青 少 年 多 见 临 床 表 现 为 原 发 性 肾 上 腺 功 能 减 退 或 肾 上 腺 自 身 抗 体 并 伴 有 自 身 免 疫 性 甲 状 腺 疾 病 或 伴 型 糖 尿 病 由 于 原 发 性 肾 上 腺 功 能 减 退 表 现 为 束 状 带 和 球 状 带 的 破 坏 该 病 例 中 测 定 肾 素 和 醛 固 酮 有 意 义 作 者 贡 献! '% $ # 3% $( # $ ' '$8 $$% % $( $ ' % % $ # ( # $ 8 3$'$ 8 $%! $!%!% # %$! 3! (!$' # $%!- 参 考 文 献 =*$8",B!$%4 < ' 4B-! $%!$ %% '# ( $ %!! %! # ' %$ '-!$ - ) B $%! 3 $ (!' # $ $! %!$! ( '! '-< - C% : 4 <-0 +!4 $ $ %*$ ' #' '$ # '#$ -!$ - &$' ( B)B!$(. - $! #% $ ' # '- & 8!<"# - 评 论 ( 66 慢 性 低 钠 血 症 患 者 因 受 肾 脏 抗 利 尿 激 素 影 响 会 出 现 水 潴 留 和 细 胞 外 液 中 钠 的 稀 释 通 过 对 低 钠 血 症 住 院 患 者 的 调 查 显 示 约 7 的 被 调 查 患 者 其 抗 利 尿 激 素 分 泌 增 多 对 有 效 循 环 血 量 的 的 影 响 不 及 压

5 力 感 受 器 的 影 响 另 外 7 的 患 者 表 现 为 多 种 因 素 影 响 抗 利 尿 激 素 分 泌 包 括 外 科 手 术 呕 吐 甲 状 腺 功 能 减 退 肾 上 腺 功 能 减 退 及 ), 尽 管 体 格 检 查 能 够 提 示 有 效 循 环 血 量 改 变 如 水 肿 腹 水 低 血 压 和 异 常 颈 静 脉 压 但 临 床 上 有 相 当 比 例 的 患 者 其 体 格 检 查 的 结 果 并 不 十 分 可 靠 尿 钠 浓 度 测 定 是 非 常 关 键 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 指 标 循 环 血 量 减 少 时 尿 钠 浓 度 会 降 低 小 于!7 这 是 由 于 保 钠 因 素 如 血 管 紧 张 素 儿 茶 酚 胺 类 物 质 交 感 神 经 作 用 和 醛 固 酮 活 化 刺 激 肾 小 管 对 钠 的 重 吸 收 在 该 病 例 中 尿 钠 浓 度 增 高 应 考 虑 ), 的 可 能 性 但 在 诊 断 ), 时 注 意 与 下 面 两 种 情 况 鉴 别 第 一 临 床 利 尿 剂 的 应 用 使 有 效 循 环 血 量 减 少 尿 钠 浓 度 升 高 刺 激 压 力 感 : B!,' $!: / # - ## '% ' # % : B!,' $! &!$+ ( ) - : / # - 1 $! ( - $% #' 5 - -% - 受 器 引 起 抗 利 尿 激 素 释 放 第 二 是 肾 上 腺 功 能 减 退 皮 质 醇 或 醛 固 酮 的 缺 乏 都 会 导 致 抗 利 尿 激 素 分 泌 尿 钠 升 高 是 由 于 醛 固 酮 缺 乏 所 致 鉴 于 肾 上 腺 功 能 减 退 的 临 床 和 生 化 表 现 不 具 有 特 征 性 重 度 低 钠 血 症 患 者 应 注 意 除 外 肾 上 腺 功 能 减 退 作 者 贡 献! '% $ # 3% $( # $ ' '$8 $$% % $( $ ' % % $ # ( # $ 8 3$'$ 8 $%! $!%!% # %$! 3! (!$' # $%!- 翻 译 周 睿 6 王 清 涛 北 京 朝 阳 医 院 检 验 科 审 校 李 君 中 华 医 学 会 杂 志 社 6 史 红 中 华 医 学 电 子 音 像 出 版 社