CT データが 必 要 とされるため 被 曝 線 量 を 考 慮 して 比 較 的 低 い 管 電 流 で 撮 像 が 行 われて いる 体 格 に 応 じてこの 設 定 は 変 化 させているものの 体 格 の 大 きな 被 検 者 では 診 断 を 目 的 とした CT と 比 較 して 画 質

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1 第 4 章 PET-CT 近 年 の 腫 瘍 PET に 対 する 高 い 関 心 は 以 前 より 核 医 学 診 療 に 携 わってきた 者 にとっては 喜 びであるとともに 驚 きでもあり その 過 熱 ぶりにいたっては 時 に 一 抹 の 不 安 感 さえ 抱 かせられるものである 日 本 においては PET ブームであるが アメリカでは 現 在 第 二 次 PET ブームとしての PET/CT ブームが 到 来 していると 言 って 差 し 支 えない 1999 年 の 米 国 核 医 学 会 (SNM) 総 会 に 於 いて Townsend ら 発 表 による PET/CT 像 が Image of the Year を 受 賞 し 華 々しく PET/CT 時 代 の 幕 が 開 けられたのは 記 憶 に 新 しいことであるが 2001 年 に GE Medical Systems 社 により 本 格 的 な 臨 床 用 PET/CT 装 置 が 発 売 されて 以 降 この PET/CT ブームに 拍 車 がかかった 一 体 型 PET/CT 装 置 によって 鮮 やかにモニターに 映 し 出 される 同 一 断 面 上 の PET CT 及 び 両 者 の 重 ね 合 わせ 像 のインパクトは 絶 大 であり これ までの 核 医 学 = 不 明 瞭 な 画 像 というイメージは PET/CTにおいては 完 全 に 払 拭 された 現 在 アメリカでは 大 学 病 院 或 いはがんセンター 等 の 施 設 を 中 心 に 順 次 PET/CT 装 置 が 導 入 され かなりの 勢 いを 持 って 確 実 に 拡 がりを 見 せている 日 本 においても 昨 年 末 に 認 可 の 下 った PET/CT 装 置 ではあるが 厳 しい 医 療 経 済 のもと 高 額 な 装 置 でもあることから 急 速 に 普 及 するものとは 考 え 難 い しかし 既 にいくつかの 病 院 施 設 では 導 入 が 始 められ 或 いは 進 められており 今 後 ますます PET/CT の 話 題 を 耳 にする 機 会 が 増 えることは 間 違 い ないであろう 本 稿 では 著 者 らのジョンズ ホプキンス 大 での 経 験 に 基 づき PET/CT に 関 する 基 本 的 事 項 について 解 説 を 行 った 紙 面 の 都 合 上 症 例 提 示 は 代 表 的 なものにとどめた また 本 稿 においては PET/CT とは F-18 FDG を 用 いた PET/CT を 指 すものとする 2. 装 置 PET/CT の 最 大 の 特 徴 は 改 めて 述 べるまでもなく 従 来 の PET 装 置 に CT 装 置 が 一 体 化 されている 点 である 開 発 初 期 の 装 置 とは 異 なり 現 在 発 売 されている PET/CT 装 置 はす べてが 高 性 能 の PET と CT を 組 み 合 わせたものである 特 に CT 部 分 は Multi-detector row CT が 用 いられており 高 画 質 の 全 身 CT 像 が 短 時 間 (GE 社 製 4 列 detector の 場 合 約 40 秒 )で 撮 像 可 能 となっている 3. 撮 像 ジョンズ ホプキンス 大 で 使 用 されている GE 社 製 Discovery LS では CT( 経 口 造 影 剤 併 用 )の 撮 像 に 引 き 続 き PET の 撮 像 が 行 われている PET/CT の 特 徴 として CT はマッピ ング 用 の 画 像 として 機 能 しているだけでなく その 撮 像 の 際 に 得 られる X 線 吸 収 値 のデー タが PETにおける 吸 収 補 正 に 用 いられていることがあげられる 詳 しくは 後 述 するが 短 時 間 で 吸 収 補 正 用 データが 収 集 可 能 となったため 従 来 の PET に 比 し 検 査 のスループット は 大 幅 に 向 上 した PET 部 分 の 撮 像 に 関 しては 従 来 の PET と 特 に 変 わりはないが CT 部 分 は 通 常 診 断 目 的 で 行 われている CT とは かなりの 部 分 で 異 なっている 先 ず 全 身 PET/CT では 全 身 の

2 CT データが 必 要 とされるため 被 曝 線 量 を 考 慮 して 比 較 的 低 い 管 電 流 で 撮 像 が 行 われて いる 体 格 に 応 じてこの 設 定 は 変 化 させているものの 体 格 の 大 きな 被 検 者 では 診 断 を 目 的 とした CT と 比 較 して 画 質 が 劣 っていることは 否 めない 参 考 までに 現 在 ジョンズ ホプキンス 大 で 用 いられている 管 電 流 をあげておくと 体 重 45 kg 未 満 : 40 ma 45~68 kg: 60 ma 68~90 kg: 80 ma 90~136 kg: 120 ma 136 kg 以 上 : 160 ma である また 短 時 間 とはいえ 撮 像 中 を 通 しての 息 止 めは 困 難 なため 息 止 めなしのいわゆる 浅 い 呼 吸 状 態 で 撮 像 せざるを 得 ない これは 時 に 少 しぼけた CT 像 の 原 因 となるだけでなく 重 ね 合 わせの 際 の ずれ の 大 きな 要 因 となっている また 30 分 程 度 の 時 間 を 要 する PET の 撮 像 のために CT 開 始 時 から 両 腕 を 下 ろして 撮 像 されることも 多 く これを 原 因 とする CT 画 質 の 劣 化 もしばしば 経 験 される 4. X 線 吸 収 値 を 用 いた 吸 収 補 正 PET/CT では CT によって 得 た X 線 吸 収 値 を 用 いて PET の 吸 収 補 正 を 行 っている 点 が 大 きな 特 徴 のひとつであるが 従 来 の PET で 用 いられている 511 KeV フォトンに 比 し X 線 の エネルギーは 弱 いために いくつか 注 意 を 要 する 現 象 が 観 察 される PET/CT であっても Ge-68 或 いは Cs-137 を 搭 載 している 限 り 従 来 と 同 じ 方 法 で 吸 収 補 正 が 可 能 であるので 我 々の 施 設 では 正 常 臓 器 及 び 腫 瘍 病 変 において CT 及 び Ge-68 法 双 方 によって 得 られ た 吸 収 補 正 PET 像 における 放 射 線 定 量 値 についての 検 討 を 行 った 1) それによると 両 方 法 による 定 量 値 は 概 ね 等 しいと 考 えられるものの CT 法 による 定 量 値 は 肺 を 除 く 全 ての 臓 器 において 関 心 領 域 内 の 平 均 値 及 び 最 大 値 の 差 として 約 4-15 % Ge-68 法 に 比 し 高 い 値 を 示 した また 腫 瘍 病 変 における 検 討 では 骨 にある 病 変 の 放 射 線 定 量 値 が 約 11 % CT 法 において 高 く 観 察 された CT 法 Ge-68 法 の 定 量 値 の 差 を Ge-68 法 の 定 量 値 で 除 し た 値 は CT における Hounsfield units(hu) 値 と 弱 い 正 の 相 関 を 示 すことも 明 らかになった 従 って 通 常 の 組 織 においては CT を 用 いた 吸 収 補 正 の 影 響 はほとんど 意 識 する 必 要 はな いが 骨 などの CT 上 高 吸 収 を 示 す 組 織 では 放 射 線 定 量 値 が 過 大 評 価 されていることを 考 慮 すべきである さらに この 件 に 関 連 して 超 高 HU 値 をもたらす 可 能 性 のある 経 口 及 び 経 静 脈 性 陽 性 造 影 剤 或 いはペース メーカー 等 の 金 属 類 は 吸 収 補 正 値 に 影 響 を 及 ぼす ことで PET/CT 特 有 のアーチファクトを 引 き 起 こす 原 因 となり 得 ることも 記 憶 しておくべ きである 5. PET と CT 像 の 重 ね 合 わせ PET と CT の 明 瞭 な 重 ね 合 わせ 像 を 得 られることが PET/CT の 最 大 の 特 徴 であるが 実 際 の 検 査 において 全 身 を 通 して ずれ のない 完 全 な 重 ね 合 わせ 像 が 得 られることは まず あり 得 ないと 考 えておいた 方 がよい ごく 短 時 間 秒 のオーダーで 撮 像 される CT に 対 し PET は 通 常 1ベッドポジションあたり5 分 以 上 かけて 撮 像 されるために(2D 撮 像 の 場 合 ) 両 者 の 画 像 の 間 に 呼 吸 や 腸 の 蠕 動 運 動 時 に 被 検 者 の 体 動 に 起 因 するずれが 生 じる 従 っ て 重 ね 合 わせ 像 にのみ 頼 って 診 断 を 行 うことは 厳 重 に 慎 まなくてはならない 重 ね 合 わ せ 前 の PET と CT 像 を 各 々 検 討 し その 上 で 重 ね 合 わせ 像 をチェックすることで 正 確 な 診 断 が 可 能 となる この 過 程 には 少 なくとも PET 及 び CT 双 方 の 最 低 限 の 読 影 能 力 が 必 要 とされる

3 重 ね 合 わせの 際 に 生 じるずれの 原 因 として 最 も 問 題 となるのは 呼 吸 に 伴 う 臓 器 の 変 動 である 現 時 点 では CT を 浅 い 呼 気 の 状 態 で 撮 像 することが ずれを 最 小 限 に 抑 えるため に 最 良 であると 考 えられている 呼 吸 性 変 動 の PET 像 への 影 響 は 肺 底 部 から 肝 上 部 にか けての 領 域 で 顕 著 であり 肺 底 部 での 弧 状 のコールド アーチファクト( 図 1)や 肝 病 変 が PET 像 上 肺 病 変 と 誤 って 描 出 される 現 象 2) が 報 告 されている 実 際 の 肺 結 節 病 変 における PET と CT のずれに 関 しての 検 討 では 病 変 の 中 心 は 両 画 像 間 で 8 mm 程 度 ずれており この 現 象 は 肺 底 部 で 顕 著 であった 3) また 腹 部 正 常 臓 器 にお ける 検 討 では 肝 臓 及 び 脾 臓 を 中 心 に 存 在 部 位 のずれが 両 画 像 間 で 観 察 された 4) ただし これらのずれが 生 じていることの 認 識 或 いは ずれの 生 じている 画 像 から 実 際 の 病 変 部 位 を 特 定 することは 画 像 診 断 のトレーニングを 受 けた 者 であれば 決 して 難 しいことではな く 実 際 の 読 影 において 問 題 となることは ほとんどあり 得 ない 一 体 型 PET/CT 装 置 を 用 いても 重 ね 合 わせの 際 のずれは 避 けられないことから 別 々の 機 会 に 得 た PET と CT を 高 精 度 で 重 ね 合 わせることには かなりの 困 難 が 予 想 される しか し 一 体 型 PET/CT 装 置 によって 得 られた 重 ね 合 わせ 像 と 別 々の 機 会 に 撮 像 を 行 った PET と CT の 頭 の 中 での 重 ね 合 わせの 比 較 では PET/CT による 重 ね 合 わせの 方 が 有 意 によ り 正 確 であったとの 報 告 5) があることから 重 ね 合 わせ 像 を 用 いての 診 断 そのものに 意 義 があるものと 考 えられる その 意 味 では PET/CT によって 得 られた ずれ に 関 する 様 々 な 知 見 を 別 々の 機 会 に 得 た 画 像 の 重 ね 合 わせに 還 元 する 努 力 も 望 まれる ただし 現 時 点 では PET/CT が 精 度 時 間 的 効 率 の 点 で 最 も 優 れた 重 ね 合 わせ 画 像 を 提 供 する 装 置 であ ることに 間 違 いはない 6. CT 用 造 影 剤 腸 管 の 描 出 を 目 的 とした 経 口 造 影 剤 (バリウム)の 投 与 は 日 常 診 療 において PET/CT が 使 用 され 始 めて 比 較 的 早 い 時 期 から 行 われるようになった 経 静 脈 性 造 影 剤 に 比 べ 投 与 が 容 易 であり 副 作 用 の 頻 度 が 少 ないことが 要 因 と 思 われる 高 濃 度 で 用 いられた 場 合 に は アーチファクト 及 び 定 量 値 測 定 の 際 の 過 大 評 価 が 問 題 となり 得 るが 希 釈 した 造 影 剤 を 用 いることで それらの 可 能 性 を 最 小 限 に 抑 えることが 可 能 である 最 近 では 陰 性 の 経 口 造 影 剤 の 有 用 性 も 報 告 されている CT 像 での 腸 管 の 描 出 を 行 うことによって 腸 の 病 変 とともに 腸 間 膜 リンパ 節 腹 膜 播 種 病 変 等 の 検 出 向 上 に 役 立 っている 経 静 脈 性 ヨード 造 影 剤 は 投 与 のタイミング 副 作 用 の 問 題 等 が 経 口 造 影 剤 に 比 べ 複 雑 であり 現 時 点 では 積 極 的 に 用 いられていないのが 現 状 である しかし さらなる PET/CT の 診 断 能 の 向 上 は 確 実 に 期 待 される 経 口 陽 性 造 影 剤 と 同 様 に 高 HU 値 を 示 す 部 分 では PET 像 におけるアーチファクト 或 いは 放 射 線 定 量 値 の 過 大 評 価 に 留 意 すべきである 今 後 経 静 脈 性 造 影 剤 を 併 用 した PET/CT のデータの 蓄 積 適 切 なプロトコールの 開 発 に 期 待 が 持 たれる ただし 被 曝 線 量 を 考 慮 して 通 常 の 腹 部 造 影 CT で 行 われているような 多 相 プ ロトコールに PET を 組 み 合 わせることは 今 後 も 難 しいことが 予 想 される 7. PET/CT 特 有 のアーチファクト 前 述 のごとく PET/CT においては CT 部 分 に 起 因 する 特 徴 的 なアーチファクトが 見 られ る X 線 吸 収 値 を 用 いた 吸 収 補 正 が 関 連 した PET 像 上 のアーチファクトは 高 濃 度 の 造 影

4 剤 や 金 属 の 存 在 下 で 生 じ 得 る 我 々が 現 在 までに 経 験 した 金 属 に 関 連 したアーチファクト としては 歯 科 矯 正 具 ペース メーカー 静 注 用 ポート 人 工 関 節 関 連 部 品 等 が 原 因 で 生 じていたものであった また 肺 の 呼 吸 性 変 動 を 原 因 として 肺 底 部 における 弧 状 のコ ールド アーチファクト( 図 1)がしばしば 観 察 される 8. 症 例 提 示 肺 癌 多 発 リンパ 節 及 び 肝 転 移 肺 右 中 葉 に 大 きな 腫 瘍 があり FDG の 強 い 集 積 を 認 める( 図 1 右 上 :PET 像 矢 印 ) 右 気 管 支 - 食 道 間 にもリンパ 節 転 移 が 明 らかである( 同 図 矢 頭 左 上 :CT 像 白 矢 頭 ) そ の 頭 側 では 気 管 前 方 の 小 リンパ 節 ( 図 2: 左 上 :CT 像 白 矢 印 )に 対 応 して FDG の 強 い 集 積 を 認 める( 同 図 右 上 :PET 像 矢 印 )(その 他 非 提 示 の 縦 隔 リンパ 節 転 移 多 数 ) また 腹 部 では 肝 に 多 発 転 移 を 認 め( 図 3: 右 上 :PET 像 矢 印 ) 肝 門 部 にもリンパ 節 転 移 が 明 らかである( 同 図 右 上 :PET 像 矢 頭 左 上 :CT 像 白 矢 頭 ) がんの 診 療 治 療 においては CT(あるいは MRI) 画 像 上 での 病 変 の 存 在 部 位 の 把 握 が 不 可 欠 であり 従 来 の PET で 撮 像 が 行 われた 場 合 にも 異 常 集 積 に 対 応 する CT 像 上 の 病 変 の 指 摘 が 必 要 とされてきた しかし この 作 業 が 時 に 容 易 なものでないことは 腫 瘍 PET の 診 断 に 携 わっておられる 方 なら 幾 度 も 経 験 されていることと 思 われる 本 例 においても 図 2B の 縦 隔 リンパ 節 図 2C の 肝 門 部 リンパ 節 の CT 像 での 対 応 病 変 の 指 摘 は CT の 撮 像 条 件 如 何 では 難 しい 場 合 も 十 分 に 想 定 される PET/CT の 出 現 以 降 この 様 な 病 変 の 指 摘 は 容 易 に 自 信 を 持 って 行 えるようになった 図 1: 上 段 左 図 2: 上 段 右 図 3: 下

5 < 文 献 > 1. Nakamoto Y, Osman M, Cohade C, et al: PET/CT: comparison of quantitative tracer uptake between germanium and CT transmission attenuation-corrected images. J Nucl Med 43: , Osman MM, Cohade C, Nakamoto Y, et al: Respiratory motion artifacts on PET emission images obtained using CT attenuation correction on PET-CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 30: 603-6, Cohade C, Osman M, Marshall LN, et al: PET-CT: accuracy of PET and CT spatial registration of lung lesions. Eur J Nucl Med Mol Imaging 30: 721-6, Nakamoto Y, Tatsumi M, Cohade C, et al: Accuracy of image fusion of normal upper abdominal organs visualized with PET/CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 30: , Lardinois D, Weder W, Hany TF, Kamel EM, Korom S, Seifert B, von Schulthess GK, Steinert HC. Staging of non-small-cell lung cancer with integrated positron-emission tomography and computed tomography. N Engl J Med 348: , クリニカル PET の 最 前 線 ( 先 端 医 療 技 術 研 究 所 )2004 年 7 月 刊 行 予 定 の 原 稿 を 一 部 改 変

6 第 5 章 悪 性 腫 瘍 診 断 の 手 順 ここでは 実 際 の 症 例 を 診 断 しながら FDG-PETによる 悪 性 腫 瘍 診 断 の 考 え 方 手 順 を 解 説 する 1. 問 題 : 症 例 : 69 歳 男 性 身 長 153cm 体 重 50kg 既 往 歴 :2001 年 1 月 直 腸 癌 にて 腹 会 陰 式 直 腸 切 断 術 施 行 中 分 化 腺 癌, a2n1p0h0, stage IIIb 2001 年 5 月 右 鼠 径 リンパ 節 腫 大 を 認 めたため 2-deoxy-2-[ 18 F]fluoro-D-glucose( 18 FDG)によるPET 検 査 を 施 行 なお 腫 瘍 マーカーCEAは 正 常 撮 像 条 件 :4 時 間 の 食 事 制 限 後 18 FDG(433MBq)を 静 脈 投 与 座 位 にて30 分 間 安 静 後 眼 窩 下 縁 から 大 腿 部 の 体 軸 断 層 像 を 撮 像 検 査 前 の 血 糖 値 は 99mg/dl 冠 状 断 層 像 に 再 構 成 し 背 側 ( 左 上 )から 腹 側 ( 右 下 )に 順 に 提 示 図 1

7 図 a a b b 図 c

8 2. 診 断 の 手 順 画 像 所 見 の 読 影 FDG-PET 冠 状 断 層 像 では 心 筋 1 両 側 腎 盂 腎 盃 2 膀 胱 3 縦 隔 内 a 両 側 鼠 径 部 に 高 度 の FDG 集 積 肝 4 胃 底 部 5 腸 管 6 甲 状 腺 7 脊 椎 骨 骨 髄 8 上 行 大 動 脈 9 大 動 脈 弓 部 10 総 頸 動 脈 11 大 腿 動 脈 12 肩 関 節 周 囲 13 上 腕 前 腕 の 筋 肉 14 肛 門 15 陰 嚢 16 左 下 腹 部 腹 壁 c に 軽 度 の FDG 集 積 を 認 める これらの 集 積 の 中 で 縦 隔 内 両 側 鼠 径 部 左 下 腹 部 の 腹 壁 以 外 の 集 積 は 正 常 ( 心 筋 尿 路 消 化 管 筋 甲 状 腺 肝 ) もしくは 非 腫 瘍 性 集 積 ( 動 脈 壁 粥 種 骨 髄 )と 考 えられる( 図 1) 臨 床 経 過 と FDG-PET 検 査 から 1) 直 腸 癌 の 縦 隔 内 リンパ 節 転 移 と 両 側 鼠 径 リンパ 節 転 移 2)その 他 の 悪 性 腫 瘍 のリンパ 節 転 移 が 考 えられるが FDG-PET 画 像 からこれ らを 鑑 別 することはできない 診 断 食 道 癌 ( 異 時 性 重 複 癌 ) および 食 道 癌 の 縦 隔 リンパ 節 鼠 径 リンパ 節 転 移 ( 図 2 3) 解 説 FDG-PET 検 査 は 2002 年 4 月 から 悪 性 腫 瘍 ( 脳 腫 瘍 頭 頚 部 腫 瘍 乳 癌 肺 癌 転 移 性 肝 臓 癌 膵 臓 癌 直 腸 癌 悪 性 リンパ 腫 悪 性 黒 色 腫 原 発 不 明 癌 ) 虚 血 性 心 疾 患 てんかんの 診 断 で 保 険 適 応 を 受 け 現 在 国 内 約 50 施 設 で 一 般 診 療 に 用 いられている 癌 診 療 では 腫 瘍 の 良 悪 性 の 鑑 別 悪 性 度 診 断 病 期 診 断 ( 局 所 進 展 転 移 の 有 無 ) 原 発 巣 の 検 索 治 療 の 評 価 ( 術 後 残 存 腫 瘍 組 織 の 有 無 放 射 線 化 学 療 法 の 効 果 ) 再 発 診 断 ( 有 無 部 位 )に 役 立 っている b FDG-PET による 悪 性 腫 瘍 診 断 は 以 下 のプロセスで 行 う 1) FDG 集 積 部 の 同 定 ( 体 軸 断 層 像 冠 状 断 層 像 矢 状 断 層 像 ) 体 軸 断 層 像 を 元 に 全 身 の 冠 状 断 層 像 と 矢 状 断 層 像 を 画 像 再 構 成 する(PET 装 置 に 付 属 したソフトウェアを 用 いる) 冠 状 断 層 像 と 矢 状 断 層 像 を 含 め FDG の 集 積 を 読 影 する 2) 生 理 的 集 積 非 腫 瘍 性 集 積 腫 瘍 への 集 積 の 鑑 別 本 症 例 で 認 められた 部 位 以 外 に 唾 液 線 口 蓋 扁 桃 舌 声 帯 顔 筋 ( 会 話 時 ) 眼 筋 褐 色 細 胞 胸 線 ( 若 年 者 )への 集 積 が 知 られている また 歯 肉 炎 副 鼻 腔 炎 結 核 サ ルコイドーシス 真 菌 症 などにも 活 動 期 には 集 積 する 3) 腫 瘍 組 織 への 集 積 の 進 展 範 囲 FDG-PET のみでは 高 集 積 を 示 す 部 位 を 同 定 することが 困 難 な 場 合 があり 腫 瘍 組 織 へ の 集 積 の 進 展 を 知 るには 形 態 画 像 との 重 ね 合 わせが 有 用 である

9 第 6 章 がん 検 診 と FDG-PET 1. 検 診 の 現 状 わが 国 では 全 国 の 職 場 や 市 町 村 で 検 診 が 行 われている 胃 がん 肺 がん 乳 がん 子 宮 がん 大 腸 がんなどを 対 象 としたがん 検 診 受 診 者 は 一 年 間 に 一 千 万 人 を 越 え 健 康 に 対 する 国 民 の 関 心 は 非 常 に 高 い 厚 生 労 働 省 では 国 民 の 健 康 向 上 を 目 指 して 新 たな 政 策 健 康 日 本 21 を 策 定 した この 中 では がん 検 診 の 受 診 率 を 現 在 よりもさらに 高 くす ることが 目 標 になっている 例 えば 胃 がん 検 診 の 受 診 率 を22%(1997 年 現 在 )か ら33%(2010 年 )へ 肺 がん 検 診 の 受 診 率 を16%( 同 )から24%( 同 )へ と 具 体 的 な 数 値 目 標 が 示 されている 検 診 の 普 及 がはかられる 一 方 検 診 の 有 効 性 の 評 価 が 増 々 重 要 になっている 厚 生 労 働 省 研 究 班 によるがん 検 診 の 評 価 (2001 年 )によると 擦 過 細 胞 診 による 子 宮 がん 検 診 視 触 診 とマンモグラフィの 併 用 による 乳 がん 検 診 (50 才 以 上 ) 便 潜 血 検 査 による 大 腸 がん 検 診 は 検 診 による 死 亡 率 減 少 効 果 があるとする 充 分 な 根 拠 がある がん 検 診 と 評 価 さ れている また 胃 X 線 検 査 による 胃 がん 検 診 視 触 診 とマンモグラフィの 併 用 による 乳 がん 検 診 (40 才 台 ) 胸 部 X 線 検 査 とハイリスク 群 に 対 する 喀 痰 細 胞 診 の 併 用 による 肺 が ん 検 診 肝 炎 ウィルスキャリア 検 査 による 肝 臓 がん 検 診 は 検 診 による 死 亡 率 減 少 効 果 が あるとする 相 応 な 根 拠 がある がん 検 診 とされている 一 方 視 触 診 単 独 による 乳 がん 検 診 は 検 診 による 死 亡 率 減 少 効 果 がないとする 相 応 な 根 拠 がある と 評 価 されている 乳 がん 検 診 は 画 像 診 断 機 器 の 併 用 により がん 検 診 の 有 効 性 が 改 善 された 点 が 注 目 され る 2.PET Positron Emission Tomography(PET)は 医 学 研 究 の 中 で 生 体 機 能 の 画 像 化 という 重 要 な 役 割 を 担 っている 1970 年 代 後 半 に 開 発 され 初 期 にはごく 限 られた 研 究 機 関 に 設 置 されて 中 枢 神 経 系 循 環 器 系 呼 吸 器 系 消 化 器 系 の 生 理 機 能 の 研 究 に 用 いられた 近 年 は 再 生 医 療 における 生 体 機 能 の 回 復 遺 伝 子 治 療 における 遺 伝 子 の 導 入 と 発 現 創 薬 に おける 新 規 治 療 薬 剤 の 体 内 動 態 などの 客 観 的 評 価 になくてはならない 手 法 となっている 3. 臨 床 PET 医 学 研 究 の 重 要 な 手 法 として 発 展 する 一 方 その 成 果 を 個 々の 患 者 さんに 還 元 する 努 力 が 続 けられてきた 日 本 アイソトープ 協 会 医 学 薬 学 部 会 サイクロトロン 核 医 学 利 用 専 門 委 員 会 による サイクロトロン 核 医 学 利 用 専 門 委 員 会 が 成 熟 技 術 として 認 定 した 放 射 性 薬 剤 の 基 準 と 臨 床 利 用 の 指 針 (1) 核 医 工 学 ワーキンググループによる PET 装 置 の 性 能 評 価 のための 測 定 指 針 (2) 日 本 核 医 学 会 による 院 内 製 造 された FDG を 用 いて PET 検 査 を 行 うためのガイドライン (3)などが 策 定 され 臨 床 PET を 推 進 するための 環 境 整 備 が 行 われてきた 脳 および 冠 循 環 代 謝 の 領 域 では 15 O 標 識 ガス(C 15 O2 15 O2 C 15 0)による 血 流 量 酸

10 素 代 謝 血 液 量 測 定 の 高 度 先 進 医 療 化 と 保 険 収 載 ( 平 成 6 年 )として 結 実 した 2-deoxy-2-[ 18 F]fluoro-D-glucose( 18 FDG)によるブドウ 糖 代 謝 の 研 究 は てんかん 虚 血 性 心 疾 患 悪 性 腫 瘍 診 断 の 高 度 先 進 医 療 化 と 保 険 収 載 ( 平 成 14 年 )という 形 で 結 実 した 臨 床 PET 検 査 は 脳 血 管 障 害 の 脳 循 環 代 謝 の 病 態 診 断 てんかんの 焦 点 診 断 虚 血 性 心 疾 患 における 冠 循 環 心 筋 代 謝 の 病 態 診 断 悪 性 腫 瘍 の 部 位 悪 性 度 病 期 診 断 治 療 効 果 判 定 再 発 診 断 を 中 心 に 国 内 の50をこえる 医 療 機 関 で 実 施 されている 4.PET 検 診 (1)PET による 検 診 PET は 脳 血 管 障 害 痴 呆 性 疾 患 虚 血 性 心 疾 患 のスクリーニングにも 用 いられるが 現 在 のところがん 検 診 への 期 待 が 最 も 高 い 1994 年 PET を 中 心 とする 画 像 診 断 機 器 を 用 いた 成 人 病 検 診 が 開 始 された(4) 従 来 の 画 像 による 検 診 では 脳 胸 部 消 化 管 乳 房 など 個 々の 臓 器 ごとのスクリーニングが 行 われたのに 対 し PET 検 診 では 全 身 まるごとの スクリーニングが 可 能 である PET を 中 心 としたがん 検 診 では 被 験 者 約 6000 例 中 がん 発 見 率 は2.3% このうち PET 陽 性 1.27% PET 陰 性 が1.03%であった PET 陰 性 例 は 前 立 腺 がん 腎 がん 膀 胱 がん 子 宮 頚 がん 肝 細 胞 がんに 多 く これら は 超 音 波 検 査 CT MRI 血 液 腫 瘍 マーカーで 発 見 されている この 検 診 システムは 非 常 に 高 いがん 発 見 率 で 注 目 を 集 めたが 全 身 のがんスクリーニングを 前 提 にした 場 合 PET のみでは 不 十 分 であり 超 音 波 検 査 CT MR などの 画 像 診 断 機 器 と 組 み 合 わせたシステ ムが 必 要 であることを 示 した(5) 2)PET 検 診 の 有 効 性 の 検 討 検 診 の 目 的 は 早 期 発 見 早 期 治 療 ではない がん 検 診 を 受 診 なさる 方 々の 目 的 は がんで 死 亡 する 危 険 を 減 らすことであろう したがって がん 検 診 の 有 効 性 は 受 診 によ る 死 亡 率 の 減 少 が 基 準 となる PET を 中 心 としたがん 検 診 の 有 効 性 を 証 明 するために は 多 数 例 かつ 長 期 にわたる 大 規 模 研 究 を 行 い 受 診 者 の 死 亡 率 減 少 効 果 を 証 明 する 必 要 がある これには 単 独 の 施 設 では 限 界 がある 現 在 PET によるがん 検 診 は 民 間 の 医 療 機 関 を 中 心 に 自 由 診 療 で 行 われているが 受 診 者 の 登 録 追 跡 予 後 評 価 等 を 標 準 化 し がん 検 診 施 設 間 の 協 力 体 制 を 構 築 することが 必 要 と 思 われる すでに 多 くのがん 領 域 で 検 診 ( 肺 がん 乳 がん 胃 がん 子 宮 がんなど)が 行 われている これらの 検 診 システムと の 優 劣 費 用 効 果 の 評 価 を 行 わなければならない PET 検 診 というよりは 検 診 システ ムの 中 で PET の 果 たす 役 割 を 明 確 にすべきであろう 3)PET 装 置 開 発 の 方 向 がん 検 診 に 関 しては 高 感 度 の 装 置 の 開 発 が 望 まれる これにより 投 与 放 射 能 量 の 低 下 被 験 者 験 者 の 被 曝 の 軽 減 が 可 能 になる 検 査 時 間 の 短 縮 一 台 当 たりの 検 査 件 数 の 増 加 が 見 込 まれる 形 態 画 像 との 重 ね 合 わせが 診 断 能 を 向 上 させる したがって PET-CT もしくは 重 ね 合 わせのための 解 析 ソフトウェアが 必 須 となる 4)PET 検 査 薬 剤 の 開 発 現 在 の 検 診 は FDG を 中 心 に 行 われているが 生 理 的 集 積 非 腫 瘍 性 集 積 が 多 い さらに 腫 瘍 特 異 性 の 高 い 放 射 性 トレーサの 開 発 が 必 要 であろう

11 PET によるがん 検 診 の 有 効 性 ( 死 亡 率 減 少 効 果 )についてのエビデンスはまだない 部 位 別 に 見 た 悪 性 新 生 物 (がん)の 人 口 10 万 人 対 年 齢 調 整 死 亡 率 の 年 次 推 移 ( 厚 生 労 働 省 ) では 胃 がん 子 宮 がんが 減 少 し 肺 がん 結 腸 がん 乳 がん 膵 臓 がんなどが 増 加 して いる 増 加 しつつあるがんは いずれも PET が 得 意 とする 領 域 である 画 像 診 断 機 器 の 導 入 ががん 検 診 の 有 効 性 の 向 上 に 寄 与 することは 乳 がんにおけるマンモグラフィの 例 でも 明 らかである PET を 検 診 に という 発 想 は いまのところ 欧 米 各 国 にはないようであ る かつて PET を 用 いた 悪 性 腫 瘍 診 断 を 提 唱 したのは 1980 年 代 はじめの 日 本 の PET 研 究 者 たちであった 20 年 後 の 今 PET 検 診 の 有 効 性 を 検 証 し 世 界 に 発 する 時 期 がき ているのかも 知 れない 参 考 文 献 1)( 社 ) 日 本 アイソトープ 協 会 医 学 薬 学 部 会 サイクロトロン 核 医 学 利 用 専 門 委 員 会 に よる サイクロトロン 核 医 学 利 用 専 門 委 員 会 が 成 熟 技 術 として 認 定 した 放 射 性 薬 剤 の 基 準 と 臨 床 利 用 の 指 針 Radioisotope 2001;50(7): )( 社 ) 日 本 アイソトープ 協 会 医 学 薬 学 部 会 サイクロトロン 核 医 学 利 用 専 門 委 員 会 核 医 工 学 ワーキンググループ:PET 装 置 の 性 能 評 価 のための 測 定 指 針 Radioisotope 1994; 43: ) 福 田 寛 鳥 塚 完 爾 佐 治 英 郎 小 西 淳 二 他 : 院 内 製 造 された FDG を 用 いて PET 検 査 を 行 うためのガイドライン 日 本 核 医 学 会. 核 医 学 2001;38: ) 正 津 晃 井 出 満 高 木 繁 治 ら: 最 新 の 画 像 診 断 機 器 を 用 いた 成 人 病 検 診 日 本 医 事 新 報 1996; 3754: )Yasuda S, Ide M, Fujii H, et al. Application of positron emission tomography imaging to cancer screening. Brit J Can 2000;83: ( 月 刊 新 医 療 データブックシリーズ 医 療 機 器 システム 白 書 2004 より 転 載 )

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