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1 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 明 細 書 の 光 ディスク 等 を 使 用 した 電 子 請 求 ( 電 子 レセプトの 請 求 )について ( 第 1 版 ) 群 馬 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会

2 改 訂 履 歴 版 数 日 付 改 訂 内 容 第 1 版 平 成 21 年 7 月 1 日 初 版

3 - 目 次 - 1. 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 電 子 レセプトの 請 求 について 1.1 インターフェース 仕 様 書 に 基 づく 電 子 レセプトの 請 求 方 法 について P 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 電 子 レセプト 作 成 ソフトウェアを 利 用 した 請 求 方 法 について P 電 子 レセプトの 請 求 手 続 き P 電 子 レセプトの 請 求 方 法 P 電 子 レセプト 請 求 の 注 意 点 P 電 子 レセプト 以 外 の 方 法 による 福 祉 医 療 費 の 請 求 について P.2 2. 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 電 子 レセプト 請 求 の 流 れ 2.1 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 電 子 レセプト 請 求 フロー P.3 3. 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 電 子 レセプト 作 成 ソフトウェアサンプル 画 面 3.1 メニュー 画 面 イメージ P 請 求 データ 作 成 画 面 イメージ P 請 求 データ 検 索 画 面 イメージ P.5 4. 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 電 子 レセプト 請 求 の 手 続 き 等 について 4.1 確 認 試 験 実 施 の 手 順 P 本 請 求 のための 手 順 P 光 ディスク 等 を 用 いた 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 )の 請 求 について P.6 別 添 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 電 子 レセプトインターフェース 仕 様 書 お 問 い 合 わせについて 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 電 子 レセプト 作 成 ソフトウェア 及 びインターフェースについて 情 報 管 理 課 ( ) 電 子 レセプトの 請 求 手 続 き 等 について 審 査 管 理 課 ( ) 審 査 第 一 課 第 二 課 ( )

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5 1. 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 電 子 レセプトの 請 求 について 平 成 21 年 9 月 請 求 分 から 福 祉 医 療 費 連 記 式 明 細 書 ( 以 下 連 記 式 明 細 書 という ) の 請 求 について 様 式 変 更 が 行 われます 併 せて 従 来 の 紙 ベースでの 請 求 に 加 え 光 ディスク 等 (CD-R FD MO)を 使 用 した 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 電 子 レセプト( 以 下 電 子 レセプト という )の 請 求 が 可 能 となりま す 群 馬 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 ( 以 下 連 合 会 という )では 電 子 レセプトの 請 求 を 行 う ため 二 通 りの 方 法 ( インターフェース 仕 様 に 基 づく 電 子 レセプトの 請 求 方 法 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 電 子 レセプト 作 成 ソフトウェアを 利 用 した 請 求 方 法 )を 用 意 いたしますので 保 険 医 療 機 関 等 の 実 情 に 応 じたいずれかの 方 法 で 請 求 することができます 電 子 レセプトの 請 求 方 法 の 概 略 につきましては 以 下 のとおりとなります なお 連 記 式 明 細 書 様 式 変 更 に 係 わる 請 求 事 務 の 変 更 点 につきましては ぐんま 国 保 連 情 報 ( 月 号 外 ) 及 び 連 合 会 ホームページ 医 療 機 関 の 皆 様 へ にあります6 月 10 日 付 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 明 細 書 等 様 式 変 更 等 及 び 診 療 報 酬 請 求 総 括 表 等 の 廃 止 について を 御 参 照 願 います ( 連 合 会 ホームページアドレス:http://www.gunmakokuho.or.jp ) 1.1. インターフェース 仕 様 に 基 づく 電 子 レセプトの 請 求 方 法 について 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 請 求 に 係 る 電 子 レセプトのインターフェースは 別 添 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 電 子 レセプトインターフェース 仕 様 書 となります 仕 様 書 と 同 じフォーマットにより 電 子 レセプトを 作 成 の 上 光 ディスク 等 電 子 媒 体 に 記 録 し 連 合 会 へ 御 提 出 ください なお 電 子 レセプト 作 成 に 係 るレセプトコンピュータの 対 応 等 につきましては 御 使 用 の レセプトコンピュータの 業 者 と 調 整 をお 願 いいたします 1.2. 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 電 子 レセプト 作 成 ソフトウェアを 利 用 した 請 求 方 法 について ( 操 作 手 順 書 と 併 せて8 月 中 旬 配 布 予 定 ) 連 記 式 明 細 書 による 紙 ベースでの 請 求 に 代 替 する 手 段 として 電 子 レセプトを 作 成 する ための 簡 易 ソフトウェア 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 電 子 レセプト 作 成 ソフトウェア を 提 供 いたします 本 ソフトウェアで 入 力 した 請 求 データを 電 子 媒 体 に 記 録 の 上 提 出 していただくことで 連 記 式 明 細 書 の 提 出 が 不 要 となります なお 本 ソフトウェアは 保 険 医 療 機 関 等 で 導 入 しているレセプトコンピュータと 連 動 す ることはできません また 入 力 内 容 から 福 祉 請 求 額 等 の 自 動 計 算 は 行 いませんので お 手 数 ですが 請 求 内 容 の 全 てを 入 力 していただきます 本 ソフトウェアのサンプル 画 面 は 4~5ページ 3. 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 電 子 レセ プト 作 成 ソフトウェアサンプル 画 面 になります 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 電 子 レセプト 作 成 ソフトウェアの 特 徴 連 記 式 明 細 書 新 様 式 に 対 応 した 請 求 データの 作 成 が 可 能 です 簡 易 入 力 チェックを 行 い 必 要 項 目 の 漏 れ 誤 りを 防 ぎます 請 求 データの 新 規 入 力 削 除 登 録 済 みデータの 訂 正 が 可 能 です 登 録 済 みデータについては 条 件 を 入 力 していただくことにより 容 易 に 検 索 可 能 です 一 般 的 な 電 子 媒 体 であるCD-R FD MOへの 書 き 込 みに 対 応 しています 入 力 済 みデータを 一 覧 形 式 の 帳 票 に 出 力 することが 可 能 です 1

6 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 電 子 レセプト 作 成 ソフトウェア 稼 動 条 件 オペレーティングシステム Windows XP SP2 以 降 コンピュータ(ノート 型 デスクトップ 型 いずれでも 可 ) インストール 用 に 50MB 以 上 の 空 き 容 量 使 用 時 に 100MB 以 上 の 空 き 容 量 メモリ1GB 以 上 推 奨 表 示 可 能 なディスプレイ インストール 用 に CD-R 読 取 装 置 ( 内 蔵 外 付 いずれでも 可 ) CD-R FD MO いずれかの 書 込 装 置 ( 内 蔵 外 付 いずれでも 可 ) A4 印 刷 可 能 なプリンタ その 他 ソフトウェア Adobe Acrobat Reader9.0 以 降 1.3. 電 子 レセプトの 請 求 手 続 き 電 子 請 求 を 行 う 場 合 はお 手 数 ですが 手 続 きが 必 要 となります 手 続 き 等 につきましては 6ページ 4 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 電 子 レセプト 請 求 の 手 続 き 等 について を 御 確 認 ください 1.4. 電 子 レセプトの 請 求 方 法 オンラインによる 請 求 は 対 応 しておりません 電 子 レセプトを 光 ディスク 等 (CD-R FD MO)の 媒 体 に 記 録 して 期 日 までに 連 合 会 へ 御 請 求 ください なお レセプト 電 算 処 理 システムに 参 加 して 媒 体 で 請 求 している 医 療 機 関 等 におきまして は 媒 体 を 分 けて 記 録 をお 願 いいたします 受 付 をした 媒 体 は 返 却 いたしません 連 合 会 で 一 定 期 間 保 管 した 後 適 切 に 処 分 いたしま す 1.5. 電 子 レセプト 請 求 の 注 意 点 電 子 請 求 していただく 場 合 連 記 式 明 細 書 に 添 付 している 請 求 書 及 び 総 括 表 は 不 要 となり ます 媒 体 提 出 後 に 追 加 請 求 がある 場 合 追 加 分 のみを 受 け 付 けることはできませんので 全 件 を 再 作 成 し 再 請 求 していただくか 翌 月 以 降 での 請 求 をお 願 いいたします 電 子 請 求 した 電 子 レセプトが 返 戻 となった 場 合 は 連 合 会 で 返 戻 レセプトリスト 及 び 福 祉 医 療 費 連 記 式 明 細 書 ( 返 戻 分 ) を 出 力 し 返 戻 いたします 電 子 レセプトでの 返 戻 はいたしません 返 戻 された 連 記 式 明 細 書 ( 過 誤 も 含 む)の 再 請 求 は 当 月 請 求 と 併 せて 電 子 レセプトにて 御 請 求 ください 1.6. 電 子 レセプト 以 外 の 方 法 による 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 )の 請 求 について 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 明 細 書 の 請 求 に 関 しましては 様 式 変 更 以 降 についても 従 来 の 紙 ベ ースによる 請 求 も 可 能 です また 新 様 式 使 用 開 始 後 は 原 則 旧 様 式 での 請 求 は 行 えません 旧 様 式 での 請 求 は 平 成 20 年 3 月 診 療 分 以 前 の 老 人 医 療 及 び70 歳 以 上 1 割 の 請 求 のみ 可 能 です 2

7 2. 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 電 子 レセプト 請 求 の 流 れ 2.1. 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 電 子 レセプト 請 求 フロー 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 電 子 レセプトによる 請 求 データに 関 する 通 常 の 流 れは 以 下 のとおりと なります 説 明 保 険 医 療 機 関 等 群 馬 県 国 保 連 合 会 留 意 点 < 電 子 レセプトデータ 作 成 > 保 険 医 療 機 関 等 にて 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 電 子 レセプト 作 成 ソフトウェ ア 等 で 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 請 求 データの 作 成 を 行 います 作 成 した 電 子 レセプトデータを 媒 体 に 保 存 し 連 合 会 へ 提 出 電 子 レセフ ト テ ータ 作 成 ソフト 等 請 求 データは 毎 月 10 日 迄 に 連 合 会 へ 提 出 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 電 子 レセプト インターフェイス 仕 様 書 に 従 った 請 求 データの 提 出 も 可 能 です 請 求 テ ータ 持 込 請 求 テ ータ * 紙 ベースでの 請 求 も 可 ただし 請 求 書 および 総 括 表 作 成 につい て 従 来 通 り 必 要 となります < 受 付 審 査 等 > 連 合 会 のシステム 処 理 にてエラーチ ェック 等 を 行 います 審 査 にて 支 払 確 定 となったデータは 福 祉 医 療 費 連 記 式 明 細 書 をシステムにて 作 成 し 請 求 先 市 町 村 へ 送 付 します 返 戻 データは 福 祉 医 療 費 連 記 式 明 細 書 ( 返 戻 分 ) 及 び 返 戻 レセプ トリスト をシステムにて 作 成 し 保 険 医 療 機 関 等 へ 返 却 します 返 戻 分 レセフ ト リスト 連 記 式 明 細 書 返 戻 分 返 戻 受 付 審 査 等 (システム 処 理 ) 連 記 式 明 細 書 返 戻 分 返 戻 分 レセフ ト リスト 紙 ベースでの 請 求 の 場 合 福 祉 医 療 費 連 記 式 明 細 書 のシステ ム 作 成 は 致 しま せん 提 出 した 紙 媒 体 での 授 受 となります < 再 請 求 > 返 戻 となった 福 祉 医 療 費 連 記 式 明 細 書 ( 返 戻 分 ) は 返 戻 レセプト リスト に 記 載 の 返 戻 事 由 を 確 認 の 上 請 求 内 容 を 訂 正 し 電 子 レセプト による 再 請 求 となります 再 請 求 請 求 テ ータ 連 記 式 明 細 書 送 付 各 市 町 村 3

8 3. 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 電 子 レセプト 作 成 ソフトウェアサンプル 画 面 連 合 会 より 提 供 する 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 電 子 レセプト 作 成 ソフトウェア のサンプル 画 面 と なります なお サンプル 画 面 は 開 発 中 画 面 となりますので リリースバージョンと 異 なる 場 合 があります 3.1. メニュー 画 面 3.2. 請 求 データ 作 成 画 面 4

9 3.3 請 求 データ 検 索 画 面 5

10 4. 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 電 子 レセプトの 請 求 手 続 き 等 について 4.1. 確 認 試 験 実 施 の 手 順 確 認 試 験 を 希 望 する 場 合 は 光 ディスク 等 を 用 いた 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 )の 請 求 に 係 る 確 認 試 験 依 頼 書 ( 別 紙 1 参 照 )を 確 認 試 験 を 実 施 する 月 の 前 月 20 日 ま でに 提 出 してください 連 合 会 から 光 ディスク 等 を 用 いた 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 )の 請 求 に 係 る 確 認 試 験 実 施 連 絡 書 ( 別 紙 2 参 照 )を 送 付 します 連 合 会 へ 光 ディスク 等 を 用 いた 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 )の 請 求 に 係 る 確 認 試 験 実 施 連 絡 書 に 基 づき 確 認 試 験 用 電 子 レセプト( 媒 体 )を 提 出 してください 連 合 会 から 光 ディスク 等 を 用 いた 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 )の 請 求 に 係 る 確 認 試 験 結 果 連 絡 書 ( 別 紙 3 参 照 ) 等 を 送 付 します 再 試 験 を 希 望 する 場 合 は 再 度 連 合 会 へ 光 ディスク 等 を 用 いた 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 )の 請 求 に 係 る 確 認 試 験 依 頼 書 ( 別 紙 1)を 提 出 してください また 本 請 求 に 移 行 する 場 合 は 4.2. 本 請 求 のための 手 順 に 基 づき 手 続 きを お 願 いします 平 成 21 年 9 月 から 本 請 求 を 開 始 する 場 合 は 平 成 21 年 8 月 20 日 までに 確 認 試 験 依 頼 書 ( 別 紙 1 ) 及 び 確 認 試 験 用 電 子 レセプト ( 媒 体 ) を 提 出 してください その 際 確 認 試 験 依 頼 書 ( 別 紙 1) の 備 考 欄 に 平 成 21 年 9 月 本 請 求 と 記 載 してください 4.2. 本 請 求 のための 手 順 連 合 会 へ 光 ディスク 等 を 用 いた 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) の 請 求 に 関 する 届 出 ( 別 紙 4 参 照 )を 電 子 レセプトでの 請 求 を 開 始 する 月 の 前 月 20 日 までに 提 出 してくだ さい 本 稼 働 請 求 となります 4.3. 光 ディスク 等 を 用 いた 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 )の 請 求 について 請 求 に 関 する 事 項 保 険 医 療 機 関 等 は 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 明 細 書 情 報 を 記 録 した 光 ディスク 等 を 正 副 2 枚 作 成 し 正 本 を 所 要 の 事 項 を 記 載 したラベル( 別 紙 5 参 照 )を 貼 付 し 光 ディスク 等 送 付 書 ( 別 紙 6 参 照 ) を 添 付 のうえ 本 会 に 所 定 の 期 日 ( 毎 月 10 日 )までに 提 出 してください 6

11 光 ディスク 等 の 提 出 に 当 たっては 破 損 等 を 防 止 するため 保 護 ケースを 使 用 してください 光 ディスク 等 の 副 本 は 保 険 医 療 機 関 等 で 保 管 してください なお 本 会 に 提 出 した 正 本 が 傷 等 の 理 由 から 読 み 取 りができない 場 合 正 本 に 代 えて 提 出 をお 願 いします 返 戻 照 会 に 係 る 再 請 求 がある 場 合 は 当 月 請 求 分 と 併 せて 媒 体 で 提 出 してく ださい レセプト 電 算 処 理 システムに 参 加 して 媒 体 で 請 求 している 保 険 医 療 機 関 等 に おきましては 媒 体 を 分 けて 記 録 をお 願 いいたします 保 険 医 療 機 関 等 への 連 絡 提 出 された 光 ディスク 等 について 読 み 取 り 不 能 が 発 生 した 場 合 は 電 話 に て 連 絡 いたします 記 載 事 項 の 不 備 等 事 務 的 理 由 により 返 戻 が 発 生 した 場 合 は 連 合 会 にて 返 戻 リスト 及 び 連 記 式 明 細 書 を 出 力 し 紙 面 にて 返 戻 いたします 7

12 別 紙 1 平 成 年 月 日 群 馬 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 御 中 開 設 者 住 所 氏 名 光 ディスク 等 を 用 いた 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 )の 請 求 に 係 る 確 認 試 験 依 頼 書 光 ディスク 等 を 用 いた 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 )の 請 求 を 開 始 するにあたり 確 認 試 験 を 受 けたいので 次 のとおり 依 頼 します 点 数 表 区 分 医 科 歯 科 調 剤 訪 問 依 頼 回 数 新 規 回 目 保 険 医 療 機 関 等 コード 電 話 番 号 保 険 医 療 機 関 等 名 保 険 医 療 機 関 等 所 在 地 電 子 媒 体 CD-R F D M O 見 込 件 数 入 院 入 院 外 備 考 作 成 要 領 1 本 依 頼 書 は 保 険 医 療 機 関 等 で 作 成 する 光 ディスク 等 が 群 馬 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 が 定 めたインターフェース 仕 様 に 適 合 して いるか 事 前 に 確 認 したい 場 合 に 医 科 歯 科 調 剤 及 び 訪 問 別 に 作 成 し 提 出 してください 2 本 依 頼 書 の 提 出 期 日 は 確 認 試 験 を 実 施 する 月 の 前 月 20 日 までとします 3 点 数 表 区 分 欄 には 医 科 歯 科 調 剤 及 び 訪 問 の 別 を で 囲 んでください 4 依 頼 回 数 欄 には 新 規 又 は 何 回 目 の 確 認 試 験 依 頼 か 記 入 してください 5 保 険 医 療 機 関 等 コード 電 話 番 号 保 険 医 療 機 関 等 名 及 び 保 険 医 療 機 関 等 所 在 地 ( 郵 便 番 号 を 含 む ) 欄 には 保 険 医 療 機 関 届 で 届 け 出 た 記 載 内 容 を 記 入 してください 6 電 子 媒 体 欄 には 記 録 する 電 子 媒 体 を で 囲 んでください 7 見 込 件 数 欄 には 確 認 試 験 を 受 ける 際 の 見 込 件 数 を 記 入 してください

13 別 紙 2 群 国 保 連 第 号 平 成 年 月 日 確 認 試 験 実 施 機 関 御 中 群 馬 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 光 ディスク 等 を 用 いた 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 )の 請 求 に 係 る 確 認 試 験 実 施 連 絡 書 平 成 年 月 日 に 御 依 頼 のありました 確 認 試 験 につきましては 次 によ り 実 施 いたします なお 御 提 出 いただく 磁 気 媒 体 の 貼 付 ラベルの 余 白 に 試 験 用 と 朱 記 されます ようお 願 いします 1 確 認 試 験 用 媒 体 の 提 出 期 日 平 成 年 月 日 まで 2 確 認 試 験 用 媒 体 の 提 出 先 群 馬 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 3 確 認 試 験 の 実 施 予 定 日 平 成 年 月 日 4 試 験 結 果 の 連 絡 予 定 日 平 成 年 月 日 5 その 他 光 ディスク 等 を 用 いた 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 )の 請 求 に 関 する 届 出 を 提 出 す る 場 合 は 請 求 を 開 始 する 月 の 前 月 20 日 までにお 願 いします

14 別 紙 3 群 国 保 連 第 号 平 成 年 月 日 確 認 試 験 実 施 機 関 御 中 群 馬 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 光 ディスク 等 を 用 いた 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 )の 請 求 に 係 る 確 認 試 験 結 果 連 絡 書 先 に 御 依 頼 のありました 確 認 試 験 ( 回 目 )の 結 果 を 下 記 のとおり 御 連 絡 いたし ます つきましては 光 ディスク 等 を 用 いた 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) の 請 求 に 関 する 届 出 を 提 出 する 場 合 は 請 求 を 開 始 する 月 の 前 月 20 日 までにお 願 いします また 再 試 験 を 希 望 される 場 合 も 再 度 光 ディスク 等 を 用 いた 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 )の 請 求 に 係 る 確 認 試 験 依 頼 書 を(20 日 までに) 御 提 出 ください なお 20 日 が 休 日 の 場 合 は 翌 日 となります 記 1 受 付 件 数 件 2 エラー 件 数 件

15 別 紙 4 光 ディスク 等 を 用 いた 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 )の 請 求 に 関 する 届 出 群 馬 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 が 定 める 方 式 に 従 って 記 録 した 規 格 に 適 合 する 光 ディスク 等 を 用 いた 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 )の 請 求 を 開 始 するにあたり 次 のとおり 届 け 出 ます 群 馬 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 御 中 開 設 者 住 所 氏 名 平 成 年 月 日 印 保 険 医 療 機 関 等 コ ー ド 点 数 表 区 分 医 科 歯 科 調 剤 訪 問 保 険 医 療 機 関 等 名 電 話 番 号 保 険 医 療 機 関 等 所 在 地 郵 便 番 号 開 始 年 月 平 成 年 月 請 求 分 から 受 付 印 電 子 媒 体 CD-R FD MO 記 録 形 式 CSV 形 式 備 考

16 作 成 要 領 1 この 様 式 は 光 ディスク 等 を 用 いた 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 )の 請 求 を 開 始 しようとするとき 医 科 歯 科 調 剤 及 び 訪 問 別 に 作 成 し 提 出 してください 2 点 数 表 区 分 欄 には 医 科 歯 科 調 剤 及 び 訪 問 の 別 を で 囲 んでください 3 保 険 医 療 機 関 等 コード 保 険 医 療 機 関 等 名 電 話 番 号 保 険 医 療 機 関 等 所 在 地 及 び 郵 便 番 号 欄 には 保 険 医 療 機 関 届 で 届 け 出 た 記 載 内 容 を 記 入 してください 4 開 始 年 月 欄 には 光 ディスク 等 を 用 いた 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 )の 請 求 を 開 始 しようとするときに 当 該 診 療 ( 調 剤 ) 報 酬 の 請 求 年 月 を 記 入 してください 5 電 子 媒 体 欄 には 記 録 する 電 子 媒 体 を で 囲 んでください

17 別 紙 5 電 子 媒 体 への 表 記 電 子 媒 体 への 表 記 については 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 点 数 表 区 分 保 険 医 療 機 関 等 コード 保 険 医 療 機 関 等 名 称 診 療 ( 調 剤 ) 月 分 提 出 年 月 日 及 び 媒 体 枚 数 ( 請 求 枚 数 及 び 当 該 媒 体 の 順 )を 記 載 してください なお 確 認 試 験 で 提 出 する 電 子 媒 体 へは 貼 付 ラベルの 余 白 に 試 験 用 と 朱 記 してください 1 FD MOへの 貼 付 ラベル 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 医 科 歯 科 調 剤 訪 問 保 険 医 療 機 関 等 コード 保 険 医 療 機 関 等 名 称 診 療 ( 調 剤 ) 月 分 年 月 分 提 出 年 月 日 年 月 日 媒 体 枚 数 枚 中 枚 目 FD 及 びMOへのラベルの 貼 付 箇 所 FD MO 貼 付 箇 所

18 別 紙 5 2 CD-Rへの 表 記 レーベル 面 にシール 等 を 貼 付 せずに フェルトペン 等 により 記 入 してください 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 医 科 歯 科 調 剤 訪 問 保 険 医 療 機 関 等 コード 保 険 医 療 機 関 等 名 称 診 療 ( 調 剤 ) 月 分 年 月 分 提 出 年 月 日 年 月 日 媒 体 枚 数 枚 中 枚 目 レーベル 面

19 別 紙 6 群 馬 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 御 中 開 設 者 住 所 氏 名 印 光 ディスク 等 送 付 書 福 祉 医 療 費 ( 連 記 式 ) 保 険 医 療 機 関 等 コード 保 険 医 療 機 関 等 名 称 点 数 表 区 分 医 科 歯 科 調 剤 訪 問 診 療 ( 調 剤 ) 月 分 平 成 年 月 診 療 ( 調 剤 ) 分 提 出 年 月 日 平 成 年 月 日 媒 体 種 類 CD-R FD MO 媒 体 枚 数 枚 備 考 1 本 送 付 書 は 点 数 表 区 分 別 に 作 成 してください 2 点 数 表 区 分 及 び 媒 体 種 類 については 該 当 に を 付 けてください

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