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1 子 ども 助 成 事 業 に 係 る 請 求 方 法 及 びレセプト 等 記 載 について 平 成 8 年 月 社 会 報 酬 支 払 基 金 大 分 支 部 大 分 県 国 民 健 康 団 体 連 合 会

2 目 次 請 求 支 払 概 要 並 びに 請 求 要 領 について P ( 調 剤 ) 報 酬 請 求 書 記 載 方 法 について 社 国 P 3 子 ども 助 成 事 業 に 係 るレセプト 作 成 について P4 3 ( 調 剤 ) 報 酬 明 細 書 記 載 方 法 について P5 4 ( 調 剤 ) 報 酬 明 細 書 請 求 事 例 について 科 事 例 : 者 併 用 外 来. 自 己 負 担 がある 場 合 ( 臼 杵 市 小 中 学 生 通 院 ) P6. 自 己 負 担 がない 場 合 ( 全 市 町 村 未 就 学 児 通 院 ) P7 3. 自 己 負 担 がない 場 合 ( 佐 伯 市 姫 島 村 小 中 学 生 通 院 ) P8 事 例 : 者 併 用 入 院. 自 己 負 担 がある 場 合 ( 大 分 市 由 布 市 小 中 学 生 入 院 ) P9. 自 己 負 担 がない 場 合 ( 津 久 見 市 竹 田 市 小 中 学 生 入 院 ) P 3. 自 己 負 担 がない 場 合 ( 津 久 見 市 竹 田 市 以 外 未 就 学 児 入 院 ) P 4. 自 己 負 担 がない 場 合 ( 津 久 見 市 竹 田 市 未 就 学 児 入 院 ) P 5. 自 己 負 担 がない 場 合 ( 大 分 市 等 以 外 小 中 学 生 入 院 ) P3 6. 限 度 額 適 用 認 定 証 提 示 なし( 高 額 養 が 発 生 する 場 合 ) P4 ( 大 分 市 由 布 市 小 中 学 生 入 院 例 ) 7. 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 提 示 あり( 区 分 オ) 社 P5 ( 大 分 市 由 布 市 小 中 学 生 入 院 例 ) 8. 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 提 示 あり( 区 分 オ) 国 P6 ( 大 分 市 由 布 市 小 中 学 生 入 院 例 ) 9. 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 提 示 あり( 区 分 エ) 国 P7 ( 大 分 市 由 布 市 小 中 学 生 入 院 例 ). 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 提 示 あり( 区 分 イ) 国 P8 ( 大 分 市 由 布 市 小 中 学 生 入 院 例 ). 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 提 示 あり( 区 分 ア) 国 P9 ( 大 分 市 由 布 市 小 中 学 生 入 院 例 ) 事 例 3: 自 立 支 援 と3 者 併 用. 自 己 負 担 がある 場 合 ( 臼 杵 市 小 中 学 生 通 院 ) P. 自 己 負 担 がない 場 合 ( 全 市 町 村 未 就 学 児 通 院 ) P 3. 助 成 事 業 に 請 求 金 額 が 発 生 しない 場 合 P ( 全 市 町 村 未 就 学 児 通 院 ) 4. 自 立 支 援 と 助 成 事 業 一 部 負 担 金 が 同 額 場 合 P3 ( 臼 杵 市 小 中 学 生 通 院 ) 5. ( 子 ども )と 自 立 支 援 が 異 点 P4 ( 臼 杵 市 小 中 学 生 通 院 )

3 事 例 4: 特 定 疾 患 又 は 小 児 慢 性 と3 者 併 用. 自 己 負 担 がある 場 合 ( 大 分 市 由 布 市 小 中 学 生 入 院 ) P5. 自 己 負 担 がある 場 合 ( 大 分 市 由 布 市 小 中 学 生 入 院 ) P6 3. 自 己 負 担 がない 場 合 ( 全 市 町 村 未 就 学 児 入 院 ) P7 4. 自 己 負 担 がない 場 合 ( 全 市 町 村 未 就 学 児 入 院 ) P8 5. 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 提 示 あり( 区 分 オ) P9 ( 大 分 市 由 布 市 小 中 学 生 入 院 例 ) 6. ( 子 ども )と 難 が 異 点 P3 ( 大 分 市 由 布 市 小 中 学 生 入 院 例 ) 7. 異 点 で 双 方 に 高 額 養 が 発 生 する 場 合 P3 ( 大 分 市 由 布 市 小 中 学 生 入 院 例 ) 事 例 5: 肝 炎 と3 者 併 用 : 自 己 負 担 がある 場 合 ( 大 分 市 由 布 市 小 中 学 生 入 院 例 ) P3 事 例 6: 感 染 症 ( 結 核 )と3 者 併 用. 自 己 負 担 がある 場 合 ( 臼 杵 市 小 中 学 生 通 院 ) P33. 自 己 負 担 がない 場 合 ( 全 市 町 村 未 就 学 児 通 院 ) P34 事 例 7:マル 長 対 象 者. 者 併 用 P35.3 者 併 用 P36 事 例 8:3 者 併 用 等. 月 途 中 で(83) 子 ども 資 格 を 喪 失 した 場 合 P37 ( 月 途 中 で 生 活 護 を 受 けるようになった 場 合 ). 月 途 中 で 市 町 村 が 変 更 となる 場 合 P38 3. 月 途 中 で 市 町 村 が 変 更 となる 場 合 P39 ( 限 度 額 適 用 認 定 証 呈 示 なく 高 額 養 が 発 生 する 場 合 ) 4. 月 途 中 で が 変 更 となる 場 合 (6 例 ) P4 歯 科 事 例 9: 者 併 用. 自 己 負 担 がある 場 合 ( 臼 杵 市 小 中 学 生 通 院 ) P4. 自 己 負 担 がない 場 合 ( 全 市 町 村 未 就 学 児 通 院 ) P4 調 剤 事 例 : 者 併 用. 自 己 負 担 がない 場 合 ( 全 市 町 村 未 就 学 児 調 剤 ) P43. 自 己 負 担 がない 場 合 ( 佐 伯 市 臼 杵 市 姫 島 村 小 中 学 生 調 剤 ) P44 訪 問 看 護 事 例 : 者 併 用 : 自 己 負 担 がある 場 合 ( 臼 杵 市 小 中 学 生 訪 問 ) P45 ( 参 考 ) 子 ども 助 成 事 業 市 町 村 別 施 状 況

4 請 求 支 払 概 要. 助 成 内 容 () 対 象 一 部 負 担 金 相 当 額 ( 例 )7 割 場 合 3 割 分 [: 長 ] 場 合 は, ( 但 し [6: 長 ]については, ) () 負 担 者 に 対 する 一 部 負 担 金 額 入 院 時 食 事 養 標 準 負 担 額 及 び 入 院 時 生 活 養 標 準 負 担 額 は 一 部 市 町 村 を 除 き 助 成 対 象 外 です. 対 象 機 関 等 県 内 機 関 ( 科 歯 科 ) 薬 局 訪 問 看 護 ステーション 3. 一 部 自 己 負 担 金 機 関 当 たり 通 院 5 / ( 一 部 負 担 金 額 ( 総 額 3 割 分 )が5 に 満 たな い 場 合 はそ 額 ) ( 小 学 生 以 上 児 負 担 上 限 : 月 4 回 (, まで)) 入 院 5 / ( 負 担 上 限 : 月 4 (7, まで)) 薬 局 で 一 部 自 己 負 担 金 はありません 4. 一 部 自 己 負 担 金 等 について 市 町 村 独 自 助 成 がある 場 合 () 未 就 学 児 ( 乳 幼 児 ) 入 通 院 分 負 号 は( **.*)です 受 資 格 者 証 乳 単 独 表 面 に 子 ども 一 部 自 己 負 担 金 : と 記 載 されたも については 護 者 から 一 部 自 己 負 担 金 を 徴 収 しません () 小 中 学 生 入 院 分 負 号 は( **.*)です 受 資 格 者 証 学 単 独 表 面 に 子 ども 一 部 自 己 負 担 金 : と 記 載 されたも については 護 者 から 一 部 自 己 負 担 金 を 徴 収 しません (3) 特 定 年 齢 ( 例 : 小 学 生 ) 通 院 分 小 学 生 分 負 号 は( **.*) 中 学 生 分 負 号 は (83.44.**.*)です 小 学 生 分 は 上 記 ()と 同 様 護 者 から 一 部 自 己 負 担 金 を 徴 収 しません 中 学 生 以 上 分 は 単 独 助 成 を 行 わない 場 合 と 同 様 受 資 格 者 証 表 面 に 記 載 されている 一 部 自 己 負 担 金 を 徴 収 します 受 資 格 者 証 学 単 独 表 面 に 子 ども 一 部 自 己 負 担 金 : と 記 載 されたも については 護 者 から 一 部 自 己 負 担 金 を 徴 収 しません 4. 請 求 先 社 会 報 酬 支 払 基 金 大 分 支 部 ( 社 併 用 分 ) 大 分 県 国 民 健 康 団 体 連 合 会 ( 国 併 用 分 ) 5. 請 求 締 切 毎 月 6. 支 払 方 法 報 酬 等 と 合 算 して 指 定 された 口 座 に 振 り 込 みます

5 請 求 要 領. 請 求 方 法 負 担 に 準 じた 請 求 とします. 負 号 設 定 事 業 別 を 83 とし 負 号 を 下 記 とおりとします 未 就 学 児 乳 市 町 村 負 号 市 町 村 負 号 大 分 市 杵 築 市 別 府 市 宇 佐 市 中 津 市 豊 後 大 野 市 田 市 由 布 市 佐 伯 市 国 東 市 臼 杵 市 姫 島 村 津 久 見 市 出 町 竹 田 市 九 重 町 豊 後 高 田 市 玖 珠 町 小 中 学 生 学 市 町 村 負 号 市 町 村 負 号 大 分 市 杵 築 市 別 府 市 宇 佐 市 中 津 市 豊 後 大 野 市 田 市 由 布 市 佐 伯 市 国 東 市 臼 杵 市 姫 島 村 津 久 見 市 出 町 竹 田 市 九 重 町 豊 後 高 田 市 玖 珠 町 参 考 法 別 都 道 府 県 施 機 関 7 検 証 3. レセプト 等 作 成 ページ 以 降 請 求 書 記 載 方 法 記 載 事 例 をご 参 照 下 さい

6 ( 調 剤 ) 報 酬 請 求 書 記 載 方 法 について 社 枚 目 平 成 年 月 分 報 酬 請 求 書 ( 科 歯 科 入 院 入 院 外 併 用 ) 別 記 殿 機 関 コード 機 関 所 在 地 及 び 称 下 記 とおり 請 求 します 平 成 年 月 設 者 氏 印 入 外 養 食 事 養 生 活 養 区 分 と 併 用 ( 協 ) 小 計 件 点 一 部 負 担 金 件 回 金 額 標 準 負 担 額 ( 中 略 ) 職 務 上 ( 船 ) 職 務 外 単 3 ( ) 請 求 書 枚 目 該 当 種 別 と 併 用 欄 に 請 求 件 等 記 載 を 独 4 ( 雇 ) お 願 いします ( 国 負 担 に 係 る 請 求 書 記 載 方 法 と 同 様 です ) 下 船 3 月 3~34( 共 ) 一 般 6 ( 組 ) 63 7~75 ( 退 ) ( ) ( 以 下 略 ) 枚 目 請 求 書 枚 目 と 併 用 欄 空 白 行 に 法 別 等 を 記 載 うえ 請 求 件 等 記 載 をお 願 いします ( 括 弧 内 は 省 略 可 ) と 併 用 区 分 ( 生 ) ( 感 染 症 37) 83( 子 ども) ( 生 ) ( 感 染 症 37) と 件 養 点 ( 以 下 略 ) 一 部 負 担 金 ( 控 除 額 ) 食 事 養 生 活 養 件 回 金 額 標 準 負 担 額

7 国 枚 目 平 成 年 月 分 報 酬 請 求 書 ( 科 歯 科 ) 者 者 下 記 とおり 請 求 します 殿 機 関 コード 機 関 平 成 年 月 所 在 地 及 び 称 [ 国 民 健 康 ] 設 者 氏 印 養 食 事 養 生 活 養 区 分 一 般 七 〇 歳 以 上 一 般 七 〇 歳 以 上 一 般 低 所 得 七 割 請 求 決 定 請 求 決 定 入 院 入 院 外 入 院 入 院 外 入 院 入 院 外 入 院 入 院 外 件 点 一 部 負 担 金 件 回 金 額 標 準 負 担 額 ( 以 下 略 ) 請 求 書 枚 目 に 法 別 記 載 上 請 求 件 等 記 載 をお 願 いします 枚 目 子 ど も (83) 区 請 求 決 定 請 求 決 定 分 入 院 入 院 外 入 院 入 院 外 入 院 入 院 外 入 院 入 院 外 件 養 点 ( 以 下 略 ) 一 部 負 担 金 ( 控 除 額 ) 食 事 養 生 活 養 件 回 金 額 標 準 負 担 額 3

8 子 ども 助 成 事 業 に 係 るレセプト 作 成 について * 窓 口 で 提 示 された 被 者 証 等 及 び 子 ども 受 資 格 者 証 に 基 づいて レセプトへ 者 等 を 記 載 してください なお 市 子 ども 受 資 格 者 証 はイメージです ( 従 前 からある 国 負 担 に 係 る 併 用 レセプト 作 成 方 法 と 同 様 です ) 受 資 格 者 証 (イメージ) 市 子 ども 受 資 格 者 証 被 者 証 受 資 格 者 者 644 受 者 住 氏 所 生 年 月 負 担 受 者 へ 記 号 氏 住 所 資 格 取 得 年 月 345 有 効 期 間 交 年 月 発 行 機 関 及 び 印 負 号 8344 負 号 へ ( 注 ) 国 負 担 がある 場 合 は 欄 へ 記 載 となります 報 酬 明 細 書 ( 科 入 院 外 ) 県 番 機 関 コード 平 成 年 月 分 科 社 国 併 4 六 外 者 6 44 受 受 記 号 345 氏 特 記 事 項 男 女 平 成 生 職 務 上 事 由 ( 以 下 略 ) 機 関 所 在 地 及 び 称 床 4

9 3 ( 調 剤 ) 報 酬 明 細 書 記 載 方 法 について 審 査 支 払 機 関 へレセプトを 提 出 される 場 合 は 次 点 にご 留 意 願 います と 併 用 レセプトで 請 求 します 子 ども 助 成 事 業 に 係 る 負 担 額 欄 へ 記 載 については 上 限 額 未 満 場 合 は 原 則 円 単 位 で 記 載 します 3 子 ども 助 成 事 業 に 係 る 一 部 負 担 金 がない 場 合 は 負 担 金 額 等 欄 は を 記 載 します 4 国 負 担 と 併 用 で と 国 負 担 が 異 点 場 合 は 子 ども 助 成 事 業 請 求 点 は 空 欄 ではなく 総 点 を 記 載 します 5 国 負 担 により 子 ども 助 成 事 業 に 請 求 金 額 が 生 じない 場 合 は 負 号 等 記 載 は 必 要 ありません ただし 負 担 額 により 子 ども 助 成 事 業 に 請 求 金 額 が 生 じない 場 合 は 負 号 等 記 載 します 6 食 事 養 及 び 生 活 養 については 助 成 事 業 助 成 対 象 外 場 合 は を 助 成 対 象 場 合 は 欄 と 同 額 を 記 載 します 7 負 号 欄 に 記 載 ができない 場 合 は 摘 要 欄 に 負 号 受 者 請 求 点 及 び 負 担 金 を 記 載 します 8 社 会 と 国 民 健 康 後 期 高 齢 者 では 現 物 高 額 養 取 扱 いが 異 なります 枚 目 社 施 行 規 則 による 取 扱 い 高 額 養 支 要 件 として 健 法 施 行 規 則 第 98 条 第 号 における 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める ( 告 示 )に 地 方 単 独 事 業 が 負 担 として 規 定 されている 地 方 単 独 事 業 が 併 用 された 場 合 取 扱 い 8, +( 67, ) %で 算 出 する ( 現 物 高 額 計 算 を 一 律 8, +( 67, ) % により 処 理 で きる ) 国 後 期 高 額 養 支 要 件 として 国 法 施 行 規 則 第 7 条 に 地 方 単 独 事 業 は 負 担 として 規 定 されていない 高 額 養 支 要 件 として 高 齢 者 確 法 施 行 規 則 第 6 条 に 地 方 単 独 事 業 は 負 担 として 規 定 されていない 所 得 区 分 に 応 じて 算 出 する ( 現 物 高 額 計 算 を 一 律 8, +( 67, 円 ) % で 処 理 できない ) 5

10 4 ( 調 剤 ) 報 酬 明 細 書 請 求 事 例 について 事 例 自 己 負 担 がある 場 合 ( 臼 杵 市 小 中 学 生 通 院 は 一 部 負 担 金 額 が 発 生 します ) と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 5 / 月 4 回 まで 場 合 ) 者 併 用 報 酬 明 細 書 ( 科 入 院 外 ) 平 成 8 年 月 分 県 番 44 コ 科 社 国 併 6 家 外 受 受 記 号 氏 職 務 上 事 由 () 傷 () 養 性 別 請 求 点 55 平 4.6. 生 特 記 事 項 決 定 点 ~ 465 機 関 所 在 地 及 び 称 一 部 負 担 金 額 円 () 年 月 () 年 月 高 額 円 点 一 部 負 担 金 額 が 自 己 負 担 限 度 額 を 超 えない 場 合 は 円 単 位 で 記 載 します 点 (83) 子 ども へ 請 求 金 額 は 発 生 しませんが 負 号 等 記 載 が 必 要 です 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養,85 円 =,55( 総 ).7 (83) 子 ども =,55( 総 ).3465( 負 担 ) 465 円 ( 際 窓 口 徴 収 額 は 四 捨 五 入 で 47 になります ) 6

11 事 例 自 己 負 担 がない 場 合 ( 県 内 全 市 町 村 未 就 学 児 通 院 は 一 部 負 担 金 額 が 発 生 しません ) と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 なし 場 合 ) 者 併 用 ( 六 歳 未 満 ( 未 就 学 児 ) 割 負 担 ) 報 酬 明 細 書 ( 科 入 院 外 ) 平 成 8 年 月 分 県 番 44 コ 科 社 国 併 4 六 外 受 受 記 号 氏 職 務 上 事 由 () 傷 () 養 性 別 請 求 点, 平 3..7 生 特 記 事 項 決 定 点 機 関 所 在 地 及 び 称 ~ () 年 月 () 年 月 一 部 負 担 金 額 円 一 部 負 担 金 額 が 発 生 しない 場 合 は 円 と 記 載 します 高 額 円 点 点 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 8, =,( 総 ).8 (83) 子 ども, =,( 総 ).( 負 担 ) 7

12 事 例 3 自 己 負 担 がない 場 合 ( 佐 伯 市 及 び 姫 島 村 小 中 学 生 通 院 は 一 部 負 担 金 額 が 発 生 しません ) と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 なし 場 合 ) 者 併 用 報 酬 明 細 書 ( 科 入 院 外 ) 平 成 8 年 月 分 県 番 44 コ 科 社 国 併 6 家 外 受 受 記 号 氏 性 別 職 務 上 事 由 () 傷 () 養 請 求 点, 平 5..7 生 特 記 事 項 決 定 点 機 関 所 在 地 及 び 称 ~ () 年 月 () 年 月 点 一 部 負 担 金 額 円 一 部 負 担 金 額 が 発 生 しない 場 合 は 円 と 記 載 します 高 額 円 点 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 7, =,( 総 ).7 (83) 子 ども 3, =,( 総 ).3( 負 担 ) 8

13 事 例 自 己 負 担 がある 場 合 ( 大 分 市 及 び 由 布 市 小 中 学 生 入 院 は 負 担 金 額 が 発 生 し 食 事 は 助 成 対 象 外 です ) と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 5 / 月 4 回 まで 場 合 ) 者 併 用 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 負 号 負 号 ( 科 入 院 ) 県 平 成 8 年 月 分 負 担 受 者 負 担 受 者 者 科 被 者 証 被 者 手 帳 等 記 号 社 国 3 後 期 4 退 職 単 独 本 入 7 高 入 一 併 3 六 入 3 3 併 5 家 入 9 高 入 割 合 7 ( ) 特 記 事 項 氏 機 関 所 在 地 及 び 院 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 () () 年 月 (3) (3) 年 月 帰 請 求 点 決 定 点 負 担 金 額 円 回 請 求 円 決 定 円 ( 標 準 負 担 額 ) 円 食 養, 減 額 割 ( 円 ) 免 除 支 払 猶 予 事 6 38,4 5,6 点 点 円 回 円 円 円 生 老 患 活 7, 老 患 点 点 円 養 回 円 円 円 助 成 対 象 外 ため 食 事 欄 は と 記 載 します 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 4, =,( 総 ).7 (83) 子 ども 53, =,( 総 ).37, ( 負 担 ) 7, = 5( 一 当 り) 4 食 事 養,8 = 38,45,6 (83) 子 ども 5,6 9

14 事 例 自 己 負 担 がない 場 合 ( 津 久 見 市 及 び 竹 田 市 小 中 学 生 入 院 は 負 担 金 額 が 発 生 せず 食 事 は 助 成 対 象 です ) と(83) 子 ども ( 入 院 時 食 事 養 を 助 成 する 場 合 ) 者 併 用 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 負 号 負 号 ( 科 入 院 ) 県 平 成 8 年 月 分 44 負 担 受 者 負 担 受 者 者 科 被 者 証 被 者 手 帳 等 記 号 社 国 3 後 期 単 独 本 入 7 高 入 一 4 退 職 併 3 3 併 3 六 入 5 家 入 9 高 入 割 合 7 ( ) 特 記 事 項 氏 機 関 所 在 地 及 び 院 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 () () 年 月 (3) (3) 年 月 帰 請 求 点 決 定 点 負 担 金 額 円 回 請 求 円 決 定 円 ( 標 準 負 担 額 ) 円 食 養, 減 額 割 ( 円 ) 免 除 支 払 猶 予 事 6 38,4 5,6 点 点 円 回 円 円 円 生 老 患 活 6 38,4 5,6 老 患 点 点 円 養 回 円 円 円 助 成 対 象 ため 食 事 欄 は 食 事 欄 と 同 額 を 記 載 します 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 4, =,( 総 ).7 (83) 子 ども 6, =,( 総 ).3 食 事 養,8 = 38,45,6( 負 担 ) (83) 子 ども 5,6

15 事 例 3 自 己 負 担 がない 場 合 ( 津 久 見 市 及 び 竹 田 市 を 除 く 県 内 6 市 町 村 未 就 学 児 入 院 は 負 担 金 額 が 発 生 せず 食 事 は 助 成 対 象 外 です ) と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 なし 場 合 ) 者 併 用 ( 六 歳 未 満 ( 未 就 学 児 ) 割 負 担 ) 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 負 号 負 号 ( 科 入 院 ) 県 平 成 8 年 月 分 44 負 担 受 者 負 担 受 者 者 科 被 者 証 被 者 手 帳 等 記 号 社 国 3 後 期 単 独 本 入 7 高 入 一 併 3 六 入 4 退 職 3 3 併 5 家 入 9 高 入 割 合 7 ( ) 特 記 事 項 氏 機 関 所 在 地 及 び 院 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 () () 年 月 一 部 負 担 金 額 が 発 生 しない 場 合 は 円 と 記 載 します (3) (3) 年 月 帰 請 求 点 決 定 点 負 担 金 額 円 回 請 求 円 決 定 円 ( 標 準 負 担 額 ) 円 食 養, 減 額 割 ( 円 ) 免 除 支 払 猶 予 事 3 9, 7,8 点 点 円 回 円 円 円 生 老 患 活 老 患 点 点 円 養 回 円 円 円 助 成 対 象 外 ため 食 事 欄 は と 記 載 します 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 6, =,( 総 ).8 (83) 子 ども 4, =,( 総 ). 食 事 養,4 = 9, 7,8 (83) 子 ども 7,8

16 事 例 4 自 己 負 担 がない 場 合 ( 津 久 見 市 及 び 竹 田 市 未 就 学 児 入 院 は 負 担 金 額 が 発 生 せず 食 事 は 助 成 対 象 です ) と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 なし 場 合 ) 者 併 用 ( 六 歳 未 満 ( 未 就 学 児 ) 割 負 担 ) 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 負 号 負 号 ( 科 入 院 ) 県 平 成 8 年 月 分 負 担 受 者 負 担 受 者 者 科 被 者 証 被 者 手 帳 等 記 号 社 国 3 後 期 4 退 職 単 独 併 3 3 併 本 入 3 六 入 5 家 入 7 高 入 一 9 高 入 割 合 7 ( ) 特 記 事 項 氏 機 関 所 在 地 及 び 院 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 () () 年 月 一 部 負 担 金 額 が 発 生 しない 場 合 は 円 と 記 載 します (3) (3) 年 月 帰 請 求 点 決 定 点 負 担 金 額 円 回 請 求 円 決 定 円 ( 標 準 負 担 額 ) 円 食 養, 減 額 割 ( 円 ) 免 除 支 払 猶 予 事 3 9, 7,8 点 点 円 回 円 円 円 生 老 患 活 3 9, 7,8 老 患 点 点 円 養 回 円 円 円 助 成 対 象 ため 食 事 欄 は 食 事 欄 と 同 額 を 記 載 します 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 6, =,( 総 ).8 (83) 子 ども 4, =,( 総 ). 食 事 養,4 = 9, 7,8( 負 担 ) (83) 子 ども 7,8

17 事 例 5 自 己 負 担 がない 場 合 ( 大 分 市 津 久 見 市 竹 田 市 及 び 由 布 市 を 除 く 県 内 4 市 町 村 小 中 学 生 入 院 は 負 担 金 額 が 発 生 せず 食 事 は 助 成 対 象 外 です ) と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 なし 場 合 ) 者 併 用 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 負 号 負 号 ( 科 入 院 ) 県 平 成 8 年 月 分 44 負 担 受 者 負 担 受 者 者 科 被 者 証 被 者 手 帳 等 記 号 社 国 3 後 期 単 独 本 入 7 高 入 一 併 3 六 入 4 退 職 3 3 併 5 家 入 9 高 入 割 合 7 ( ) 特 記 事 項 氏 機 関 所 在 地 及 び 院 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 () () 年 月 一 部 負 担 金 額 が 発 生 しない 場 合 は 円 と 記 載 します (3) (3) 年 月 帰 請 求 点 決 定 点 負 担 金 額 円 回 請 求 円 決 定 円 ( 標 準 負 担 額 ) 円 食 養, 減 額 割 ( 円 ) 免 除 支 払 猶 予 事 3 9, 7,8 点 点 円 回 円 円 円 生 老 患 活 老 患 点 点 円 養 回 円 円 円 助 成 対 象 外 ため 食 事 欄 は と 記 載 します 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 4, =,( 総 ).7 (83) 子 ども 6, =,( 総 ).3 食 事 養,4 = 9, 7,8 (83) 子 ども 7,8 3

18 事 例 6 限 度 額 適 用 認 定 証 提 示 なし( 高 額 養 が 発 生 する 場 合 ) 国 社 分 ( 大 分 市 及 び 由 布 市 小 中 学 生 入 院 例 ) ( 大 分 市 及 び 由 布 市 以 外 は 負 担 金 額 が 発 生 しません ) と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 5 / 月 4 回 まで 場 合 ) 者 併 用 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 負 号 負 号 ( 科 入 院 ) 県 平 成 8 年 月 分 負 担 受 者 負 担 受 者 者 科 被 者 証 被 者 手 帳 等 記 号 社 国 3 後 期 4 退 職 単 独 本 入 7 高 入 一 併 3 六 入 3 3 併 5 家 入 9 高 入 割 合 7 ( ) 特 記 事 項 氏 機 関 所 在 地 及 び 院 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 () () 年 月 (3) (3) 年 月 帰 請 求 点 決 定 点 負 担 金 額 円 回 請 求 円 決 定 円 ( 標 準 負 担 額 ) 円 食 養 5, 減 額 割 ( 円 ) 免 除 支 払 猶 予 事 6 38,4 5,6 点 点 円 回 円 円 円 生 老 患 活 7, 老 患 点 点 円 養 回 円 円 円 助 成 対 象 外 ため 食 事 欄 は と 記 載 します 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 47,57 = 35,(7 割 分 )+67,57( 高 額 養 ) 8,43 83 限 度 額 = {8,+(5,( 総 )67,).)} 67,57 高 額 養 = 5,( 総 ).38,43(83 限 度 額 ) (83) 子 ども 75,43 = 8,43(83 限 度 額 )7,( 負 担 ) 7, = 5( 一 当 り) 4 国 分 については 35, (83) 子 ども 43, となります 食 事 養,8 = 38,45,6 (83) 子 ども 5,6 4

19 事 例 7 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 提 示 あり( 低 所 得 者 ) 社 分 ( 大 分 市 及 び 由 布 市 小 中 学 生 入 院 例 ) ( 大 分 市 及 び 由 布 市 以 外 は 負 担 金 額 が 発 生 しません ) と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 5 / 月 4 回 まで 場 合 ) 者 併 用 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 負 号 負 号 ( 科 入 院 ) 県 平 成 8 年 月 分 負 担 受 者 負 担 受 者 者 科 被 者 証 被 者 手 帳 等 記 号 社 国 3 後 期 4 退 職 単 独 本 入 7 高 入 一 併 3 六 入 3 3 併 5 家 入 9 高 入 割 合 7 ( ) 特 記 事 項 氏 機 関 3 区 オ 所 在 地 及 び 院 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 () () 年 月 (3) (3) 年 月 帰 請 求 点 決 定 点 負 担 金 額 円 回 請 求 円 決 定 円 ( 標 準 負 担 額 ) 円 8,43 食 養 5, 減 額 割 ( 円 ) 免 除 支 払 猶 予 事 6 38,4,6 点 点 円 回 円 円 円 生 老 患 活 7, 老 患 点 点 円 養 回 円 円 円 社 分 は 限 度 額 認 定 証 が 提 示 された 場 合 であっても 一 律 8, + ( 67, ) % 所 得 区 分 で 計 算 となります 助 成 対 象 外 ため 食 事 欄 は と 記 載 します 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 47,57 = 35,(7 割 分 )+67,57( 高 額 養 ) 8,43 83 限 度 額 = {8,+(5,( 総 )67,).)} 67,57 高 額 養 = 5,( 総 ).38,43(83 限 度 額 ) (83) 子 ども 75,43 = 8,43 (8 限 度 額 )7,( 負 担 ) 7, = 5( 一 当 り) 4 食 事 養 5,8 = 38,4,6 (83) 子 ども,6 5

20 事 例 8 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 提 示 あり( 低 所 得 者 ) 国 分 ( 大 分 市 及 び 由 布 市 小 中 学 生 入 院 例 ) ( 大 分 市 及 び 由 布 市 以 外 は 負 担 金 額 が 発 生 しません ) と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 5 / 月 4 回 まで 場 合 ) 者 併 用 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 負 号 負 号 ( 科 入 院 ) 県 平 成 8 年 月 分 44 4 負 担 受 者 負 担 受 者 者 科 被 者 証 被 者 手 帳 等 記 号 社 国 3 後 期 単 独 本 入 7 高 入 一 4 退 職 併 3 3 併 3 六 入 5 家 入 9 高 入 割 合 7 ( ) 特 記 事 項 氏 機 関 所 在 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 () () 年 月 (3) (3) 年 月 帰 請 求 点 決 定 点 負 担 金 額 円 回 請 求 円 決 定 円 ( 標 準 負 担 額 ) 円 35,4 食 養 5, 減 額 割 ( 円 ) 免 除 支 払 猶 予 事 6 38,4,6 点 点 円 回 円 円 円 生 老 患 活 7, 老 患 点 点 円 養 回 円 円 円 3 区 オ 国 分 は 限 度 額 認 定 証 が 提 示 された 場 合 は 所 得 区 分 に 応 じた 計 算 となります 院 助 成 対 象 外 ため 食 事 欄 は と 記 載 します 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 464,6 = 35,(7 割 分 )+4,6( 高 額 養 ) 35,4 83 限 度 額 4,6 高 額 養 = 5,( 総 ).335,4(83 限 度 額 ) (83) 子 ども 8,4 = 35,4(83 限 度 額 )7,( 負 担 ) 7, = 5( 一 当 り) 4 食 事 養 5,8 = 38,4,6 (83) 子 ども,6 6

21 事 例 9 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 提 示 あり( 標 報 6 万 円 以 下 ) 国 分 ( 大 分 市 及 び 由 布 市 小 中 学 生 入 院 例 ) ( 大 分 市 及 び 由 布 市 以 外 は 負 担 金 額 が 発 生 しません ) と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 5 / 月 4 回 まで 場 合 ) 者 併 用 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 負 号 負 号 ( 科 入 院 ) 県 平 成 8 年 月 分 負 担 受 者 負 担 受 者 者 科 被 者 証 被 者 手 帳 等 記 号 社 国 3 後 期 4 退 職 単 独 本 入 7 高 入 一 併 3 六 入 3 3 併 5 家 入 9 高 入 割 合 7 ( ) 特 記 事 項 氏 機 関 9 区 エ 所 在 地 及 び 院 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 () () 年 月 (3) (3) 年 月 帰 請 求 点 決 定 点 負 担 金 額 円 回 請 求 円 決 定 円 ( 標 準 負 担 額 ) 円 5, 57,6 食 養 減 額 割 ( 円 ) 免 除 支 払 猶 予 事 6 38,4 5,6 点 点 円 回 円 円 円 生 老 患 活 7, 老 患 点 点 円 養 回 円 円 円 国 分 は 限 度 額 認 定 証 が 提 示 された 場 合 は 所 得 区 分 に 応 じた 計 算 となります 助 成 対 象 外 ため 食 事 欄 は と 記 載 します 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 44,4 = 35,(7 割 分 )+9,4( 高 額 養 ) 57,6 83 限 度 額 9,4 高 額 養 = 5,( 総 ).357,6(83 限 度 額 ) (83) 子 ども 5,6 = 57,6(83 限 度 額 )7,( 負 担 ) 7, = 5( 一 当 り) 4 食 事 養,8 = 38,45,6 (83) 子 ども 5,6 7

22 事 例 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 提 示 あり( 標 報 53~79 万 円 ) 国 分 ( 大 分 市 及 び 由 布 市 小 中 学 生 入 院 例 ) ( 大 分 市 及 び 由 布 市 以 外 は 負 担 金 額 が 発 生 しません ) と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 5 / 月 4 回 まで 場 合 ) 者 併 用 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 負 号 負 号 ( 科 入 院 ) 県 平 成 8 年 月 分 44 4 負 担 受 者 負 担 受 者 者 科 被 者 証 被 者 手 帳 等 記 号 社 国 3 後 期 単 独 本 入 7 高 入 一 4 退 職 併 3 3 併 3 六 入 5 家 入 9 高 入 割 合 7 ( ) 特 記 事 項 氏 機 関 7 区 イ 所 在 地 及 び 院 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 () () 年 月 (3) (3) 年 月 帰 請 求 点 決 定 点 負 担 金 額 円 回 請 求 円 決 定 円 ( 標 準 負 担 額 ) 円 7,8 食 養 9, 減 額 割 ( 円 ) 免 除 支 払 猶 予 事 6 38,4 5,6 点 点 円 回 円 円 円 生 老 患 活 7, 老 患 点 点 円 養 回 円 円 円 国 分 は 限 度 額 認 定 証 が 提 示 された 場 合 は 所 得 区 分 に 応 じた 計 算 となります 助 成 対 象 外 ため 食 事 欄 は と 記 載 します 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 79,8 = 63,(7 割 分 )+99,8( 高 額 養 ) 7,8 83 限 度 額 99,8 高 額 養 = 9,( 総 ).37,8(83 限 度 額 ) (83) 子 ども 63,8 = 7,8(83 限 度 額 )7,( 負 担 ) 7, = 5( 一 当 り) 4 食 事 養,8 = 38,45,6 (83) 子 ども 5,6 8

23 事 例 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 提 示 あり( 標 報 83 万 円 以 上 ) 国 分 ( 大 分 市 及 び 由 布 市 小 中 学 生 入 院 例 ) ( 大 分 市 及 び 由 布 市 以 外 は 負 担 金 額 が 発 生 しません ) と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 5 / 月 4 回 まで 場 合 ) 者 併 用 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 負 号 負 号 ( 科 入 院 ) 県 平 成 8 年 月 分 44 負 担 受 者 負 担 受 者 者 科 被 者 証 被 者 手 帳 等 記 号 社 国 3 後 期 単 独 本 入 7 高 入 一 4 退 職 併 3 3 併 3 六 入 5 家 入 9 高 入 割 合 7 ( ) 特 記 事 項 氏 機 関 6 区 ア 所 在 地 及 び 院 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 () () 年 月 (3) (3) 年 月 帰 請 求 点 決 定 点 負 担 金 額 円 回 請 求 円 決 定 円 ( 標 準 負 担 額 ) 円 9, 53,8 食 養 減 額 割 ( 円 ) 免 除 支 払 猶 予 事 6 38,4 5,6 点 点 円 回 円 円 円 生 老 患 活 7, 老 患 点 点 円 養 回 円 円 円 国 分 は 限 度 額 認 定 証 が 提 示 された 場 合 は 所 得 区 分 に 応 じた 計 算 となります 助 成 対 象 外 ため 食 事 欄 は と 記 載 します 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 646,8 = 63,(7 割 分 )+6,8( 高 額 養 ) 53,8 83 限 度 額 6,8 高 額 養 = 9,( 総 ).353,8(83 限 度 額 ) (83) 子 ども 46,8 = 53,8(83 限 度 額 )7,( 負 担 ) 7, = 5( 一 当 り) 4 食 事 養,8 = 38,45,6 (83) 子 ども 5,6 9

24 事 例 3 自 己 負 担 がある 場 合 ( 臼 杵 市 小 中 学 生 通 院 は 一 部 負 担 金 額 が 発 生 します ) ( 佐 伯 市 及 び 姫 島 村 小 中 学 生 通 院 は 一 部 負 担 金 額 が 発 生 しません ) と() 精 神 と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 5 / 月 4 回 まで 場 合 )3 者 併 用 目 目 3 目 4 目 合 計 請 求 点 6 点, 点 () 精 神 負 担 額 6 (83) 子 ども 負 担 額 5 7 点 点 7 5, 5 3, 点 3,, 報 酬 明 細 書 ( 科 入 院 外 ) 平 成 8 年 月 分 県 番 44 コ 科 社 国 33 併 6 家 外 44 受 受 記 号 氏 職 務 上 事 由 養 性 別 請 求 点 3, 平 生 特 記 事 項 機 関 所 在 地 及 び 称 () () 年 月 傷 () () 年 月 決 定 点 ~ 一 部 負 担 金 額 円 3,, 高 額 円 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養, = 3,( 総 ).7 () 精 神 6, = 3,( 総 ).33,( 負 担 ) (83) 子 ども, = 3,( 負 担 ),( 負 担 ), = 5( 一 当 り) 4 点 (83)については () 負 担 から(83) 負 担 を 差 引 いた 額 を 助 成 します なお (83)へ 請 求 額 がなくなる 場 合 については 一 部 負 担 金 額 と 同 額 が 一 部 負 担 金 額 に 記 載 され ることになります ( 事 例 34 参 照 ) 4 点 () 精 神 負 担 額 が 一 当 り(83) 負 担 限 度 額 5 を 下 回 る がある 場 合 請 求 点 () 精 神 (83) 子 ども 負 担 額 負 担 額 目 目 3 目 4 目 合 計 6 点 3 点 7 点,4 点 3, 点 6 3 7,4 3, ,8 () 負 担 が 一 当 り(83) 負 担 限 度 額 5 を 下 回 る 場 合 は 際 負 担 額 となります 養 請 求 点 決 定 点 3, 一 部 負 担 金 額 円 3,,8 高 額 円 点 点

25 事 例 3 自 己 負 担 がない 場 合 ( 県 内 全 市 町 村 未 就 学 児 通 院 は 一 部 負 担 金 額 が 発 生 しません ) と() 精 神 と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 なし 場 合 )3 者 併 用 ( 六 歳 未 満 ( 未 就 学 児 ) 割 負 担 ) 報 酬 明 細 書 ( 科 入 院 外 ) 平 成 8 年 月 分 県 番 44 コ 科 社 国 33 併 4 六 外 44 受 受 記 号 氏 () 傷 () 養 性 別 職 務 上 事 由 3, 平.4.3 生 特 記 事 項 機 関 所 在 地 及 び 称 一 部 負 担 金 額 円 3, 請 求 点 決 定 点 ~ () 年 月 () 年 月 高 額 円 点 4 一 部 負 担 金 額 が 発 生 しない 場 合 は 円 と 記 載 します 点 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 4, = 3,( 総 ).8 () 精 神 3, = 3,( 総 ).3,( 負 担 ) (83) 子 ども 3, = 3,( 負 担 )( 負 担 )

26 事 例 33 助 成 事 業 に 請 求 金 額 が 発 生 しない 場 合 ( 県 内 全 市 町 村 未 就 学 児 通 院 は 一 部 負 担 金 額 が 発 生 しません ) と() 精 神 と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 なし 場 合 )3 者 併 用 ( 六 歳 未 満 ( 未 就 学 児 ) 割 負 担 ) 報 酬 明 細 書 ( 科 入 院 外 ) 平 成 8 年 月 分 県 番 44 コ 科 社 国 33 併 4 六 外 44 受 受 記 号 氏 性 別 職 務 上 事 由 平.4.3 生 特 記 事 項 機 関 所 在 地 及 び 称 () () 年 月 傷 () () 年 月 ~ 併 になります 4 養 請 求 点 決 定 点 一 部 負 担 金 額 円 3, 高 額 円 点 点 国 負 担 により (83) 子 ども へ 請 求 金 額 が 発 生 しないで 負 号 等 記 載 は 不 要 です 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 4, = 3,( 総 ).8 () 精 神 6, = 3,( ). (83) 子 ども

27 事 例 34 自 立 支 援 と 助 成 事 業 一 部 負 担 金 が 同 額 場 合 ( 臼 杵 市 小 中 学 生 通 院 は 一 部 負 担 金 額 が 発 生 します ) と() 精 神 と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 5 / 月 4 回 まで 場 合 )3 者 併 用 報 酬 明 細 書 ( 科 入 院 外 ) 平 成 8 年 月 分 県 番 44 コ 科 社 国 33 併 6 家 外 44 受 受 記 号 氏 職 務 上 事 由 傷 養 () (), 性 別 請 求 点 平 生 特 記 事 項 決 定 点 機 関 所 在 地 及 び 称 ~ 一 部 負 担 金 額 円,, () 年 月 () 年 月 同 額 場 合 高 額 円 4 点 点 (83) 子 ども へ 請 求 金 額 は 発 生 しませんが 負 号 等 記 載 が 必 要 です 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 4, =,( 総 ).7 () 精 神 4, =,( 総 ).3,( 負 担 ) (83) 子 ども =,( 負 担 ),( 負 担 ), = 5( 一 当 り) 4 3

28 事 例 35 ( 子 ども )と 自 立 支 援 が 異 点 ( 臼 杵 市 小 中 学 生 通 院 は 一 部 負 担 金 額 が 発 生 します ) ( 佐 伯 市 及 び 姫 島 村 小 中 学 生 通 院 は 一 部 負 担 金 額 が 発 生 しません ) と() 精 神 と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 5 / 月 4 回 まで 場 合 )3 者 併 用 請 求 点 () 精 神 点 () 精 神 負 担 額 (83) 子 ども 負 担 額 目 5 点 点 5 目 7 点 7 点 目 8 点 8 点 目, 点, 点, 5 合 計 3, 点,5 点,5, 報 酬 明 細 書 ( 科 入 院 外 ) 平 成 8 年 月 分 県 番 44 コ 科 社 国 33 併 6 家 外 44 受 受 記 号 氏 特 記 事 項 機 関 性 別 職 務 上 事 由 平 生 所 在 地 及 び 称 () () 年 月 傷 () () 年 月 ~ 養 請 求 点 決 定 点 3,,5 一 部 負 担 金 額 円,5 3,, 高 額 円 点 点 総 点 を 記 載 します 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養, = 3,( 総 ).7 () 精 神 5, = 5,( ).3,5( 負 担 ) (83) 子 ども, =,5( 負 担 )+{(3,( 総 )5,( )).3},( 負 担 ), = 5( 一 当 り) 4 4

29 事 例 4 自 己 負 担 がある 場 合 ( 大 分 市 及 び 由 布 市 小 中 学 生 入 院 は 負 担 金 額 が 発 生 食 事 は 助 成 対 象 外 です ) と(54) 難 と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 5 / 月 4 回 まで 場 合 )3 者 併 用 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 負 号 負 号 ( 科 入 院 ) 単 独 本 入 社 国 3 後 期 7 高 入 一 県 併 3 六 入 平 成 8 年 月 分 科 4 退 職 3 3 併 5 家 入 9 高 入 7 者 9 8 割 合 7 ( ) 負 担 受 者 被 者 証 被 者 4 4 負 担 手 帳 等 記 号 受 者 特 記 事 項 氏 機 関 8 区 ウ 所 在 地 及 び 院 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 9 () () 年 月 (3) (3) 年 月 帰 請 求 点 決 定 点 負 担 金 額 円 回 請 求 円 決 定 円 ( 標 準 負 担 額 ) 円 食 養, 減 額 割 ( 円 ) 免 除 支 払 猶 予 事 7 7,8 7, 点 点 円 回 円 円 円 生 老 患 活,55 7 7,8 7, 老 患 点 点 円 養 回 円 円 円 4,5 難 自 己 負 担 限 度 額 を 超 えない 範 囲 となります 超 えた 場 合 は 国 限 度 額 を 記 載 します 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 4, =,( 総 ).7 助 成 対 象 外 ため 食 事 欄 は と 記 載 します (54) 難 48,45 =,( 総 ).3,55 (54 負 担 ) (83) 子 ども 7,5 =,55(54 負 担 ) 4,5( 負 担 ) 4,5 = 5( 一 当 り) 9 食 事 養,6 = 7,87, (54) 難 3,5 (83) 子 ども 3,5 ( 分 自 己 負 担 ) 5

30 事 例 4 自 己 負 担 がある 場 合 ( 大 分 市 及 び 由 布 市 小 中 学 生 入 院 は 負 担 金 額 が 発 生 食 事 は 助 成 対 象 外 です ) と(54) 難 と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 5 / 月 4 回 まで 場 合 )3 者 併 用 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 負 号 負 号 ( 科 入 院 ) 単 独 本 入 社 国 3 後 期 7 高 入 一 県 併 3 六 入 平 成 8 年 月 分 科 4 退 職 3 3 併 5 家 入 9 高 入 7 者 9 8 割 合 7 ( ) 負 担 受 者 被 者 証 被 者 4 4 負 担 手 帳 等 記 号 受 者 特 記 事 項 氏 機 関 8 区 ウ 所 在 地 及 び 院 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 9 () () 年 月 (3) (3) 年 月 帰 請 求 点 決 定 点 負 担 金 額 円 回 請 求 円 決 定 円 ( 標 準 負 担 額 ) 円 食 養, 減 額 割 ( 円 ) 免 除 支 払 猶 予 事 7 7,8 7, 点 点 円 回 円 円 円 生 老 患 活,55 老 患 点 点 円 養 回 円 円 円 4,5 難 自 己 負 担 限 度 額 を 超 えない 範 囲 となります 超 えた 場 合 は 国 限 度 額 を 記 載 します 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 4, =,( 総 ).7 助 成 対 象 外 ため 食 事 欄 は と 記 載 します (54) 難 48,45 =,( 総 ).3,55 (54 負 担 ) (83) 子 ども 7,5 =,55(54 負 担 ) 4,5( 負 担 ) 4,5 = 5( 一 当 り) 9 食 事 養,6 = 7,87, (54) 難 (83) 子 ども 7, 6

31 事 例 43 自 己 負 担 がない 場 合 ( 県 内 全 市 町 村 未 就 学 児 入 院 は 負 担 金 額 が 食 事 は 助 成 対 象 外 ( 津 久 見 市 及 び 竹 田 市 は 助 成 対 象 )です と(5) 小 児 慢 性 と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 なし 場 合 )3 者 併 用 ( 六 歳 未 満 ( 未 就 学 児 ) 割 負 担 ) 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 負 号 負 号 ( 科 入 院 ) 県 平 成 8 年 月 分 44 負 担 受 者 負 担 受 者 者 科 被 者 証 被 者 手 帳 等 記 号 社 国 3 後 期 単 独 本 入 7 高 入 一 4 退 職 併 3 3 併 3 六 入 5 家 入 9 高 入 割 合 7 ( ) 特 記 事 項 氏 機 関 8 区 ウ 所 在 地 及 び 院 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 9 () () 年 月 (3) (3) 年 月 帰 請 求 点 決 定 点 負 担 金 額 円 回 請 求 円 決 定 円 ( 標 準 負 担 額 ) 円 食 養, 減 額 割 ( 円 ) 免 除 支 払 猶 予 事 7 7,8 7, 点 点 円 回 円 円 円 生 老 患 活 5,5 7 7,8 7, 老 患 点 点 円 養 回 円 円 円 一 部 負 担 金 額 が 発 生 しない 場 合 は 円 と 記 載 します 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 6, =,( 総 ).8 助 成 対 象 外 ため 食 事 欄 は と 記 載 します (5) 小 児 慢 性 34,5 =,( 総 ).5,5(5 負 担 ) (83) 子 ども 5,5 = 5,5(5 負 担 )( 負 担 ) 食 事 養,6 = 7,87, (5) 小 児 慢 性 7, (83) 子 ども 7

32 事 例 44 自 己 負 担 がない 場 合 ( 県 内 全 市 町 村 未 就 学 児 入 院 は 負 担 金 額 が 食 事 は 助 成 対 象 外 ( 津 久 見 市 及 び 竹 田 市 は 助 成 対 象 )です と(5) 小 児 慢 性 と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 なし 場 合 )3 者 併 用 ( 六 歳 未 満 ( 未 就 学 児 ) 割 負 担 ) 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 負 号 負 号 ( 科 入 院 ) 県 平 成 8 年 月 分 44 負 担 受 者 負 担 受 者 者 科 被 者 証 被 者 手 帳 等 記 号 社 国 3 後 期 単 独 本 入 7 高 入 一 4 退 職 併 3 3 併 3 六 入 5 家 入 9 高 入 割 合 7 ( ) 特 記 事 項 氏 機 関 8 区 ウ 所 在 地 及 び 院 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 9 () () 年 月 (3) (3) 年 月 帰 請 求 点 決 定 点 負 担 金 額 円 回 請 求 円 決 定 円 ( 標 準 負 担 額 ) 円 食 養, 減 額 割 ( 円 ) 免 除 支 払 猶 予 事 7 7,8 7, 点 点 円 回 円 円 円 生 老 患 活 5,5 7 7,8 7, 老 患 点 点 円 養 回 円 円 円 一 部 負 担 金 額 が 発 生 しない 場 合 は 円 と 記 載 します 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 6, =,( 総 ).8 助 成 対 象 外 ため 食 事 欄 は と 記 載 します (5) 小 児 慢 性 34,5 =,( 総 ).5,5(5 負 担 ) (83) 子 ども 5,5 = 5,5(5 負 担 )( 負 担 ) 食 事 養,6 = 7,87, (5) 小 児 慢 性 3,5 (83) 子 ども 3,5 ( 分 自 己 負 担 ) 8

33 事 例 45 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 提 示 あり( 低 所 得 者 ) ( 大 分 市 及 び 由 布 市 小 中 学 生 入 院 例 ) ( 大 分 市 及 び 由 布 市 以 外 は 負 担 金 額 が 発 生 しません ) と(54) 難 と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 5 / 月 4 回 まで 場 合 )3 者 併 用 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 社 国 3 後 期 ( 科 入 院 ) 県 平 成 8 年 月 分 科 4 退 職 負 号 負 号 負 担 受 者 負 担 受 者 者 被 者 証 被 者 手 帳 等 記 号 単 独 本 入 7 高 入 一 併 3 六 入 3 3 併 5 家 入 9 高 入 割 合 7 ( ) 特 記 事 項 氏 機 関 3 区 オ 所 在 地 及 び 院 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 9 () () 年 月 (3) (3) 年 月 帰 請 求 点 決 定 点 負 担 金 額 円 回 請 求 円 決 定 円 ( 標 準 負 担 額 ) 円 食 養 6, 35,4 減 額 割 ( 円 ) 免 除 支 払 猶 予 事 7 7,8 5,67 点 点 円 回 円 円 円 生 老 患 活 5,5 老 患 点 点 円 養 回 円 円 円 4,5 難 自 己 負 担 限 度 額 を 超 えない 範 囲 となります 超 えた 場 合 は 国 限 度 額 を 記 載 しま す 助 成 対 象 外 ため 食 事 欄 は と 記 載 します 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 564,6 = 6,( 総 ).7+ 44,6( 高 額 養 ) 35,4 54 限 度 額 44,6 高 額 養 = 6,( 総 ).335,4(54 限 度 額 ) (54) 難 9,9 = 35,4 5,5(54 負 担 ) (83) 子 ども, = 5,5(5 負 担 ) 4,5( 負 担 ) 4,5 = 5( 一 当 り) 9 食 事 養,6 = 7,85,67 (54) 難 (83) 子 ども 5,67 9

34 事 例 46 ( 子 ども )と 難 が 異 点 ( 大 分 市 及 び 由 布 市 小 中 学 生 入 院 例 ) ( 大 分 市 及 び 由 布 市 以 外 は 負 担 金 額 が 発 生 しません ) と(54) 難 と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 5 / 月 4 回 まで 場 合 )3 者 併 用 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 単 独 本 入 社 国 3 後 期 7 高 入 一 ( 科 入 院 ) 県 併 3 六 入 平 成 8 年 月 分 科 4 退 職 3 3 併 5 家 入 9 高 入 7 者 9 8 割 合 7 ( ) 負 負 担 受 号 者 被 者 証 被 者 負 負 担 手 帳 等 記 号 受 号 者 特 記 事 項 氏 機 関 8 区 ウ 所 在 地 及 び 院 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 9 () () 年 月 総 点 (3) を 記 載 します (3) 年 月 ( 8,93 ) 帰 ( 6,5 ) 請 求 点 決 定 点 負 担 金 額 円 回 請 求 円 決 定 円 ( 標 準 負 担 額 ) 円 養 6, 97,93 食 減 額 割 ( 円 ) 免 除 支 払 猶 予 事 7 7,8 7, 点 点 円 回 円 円 円 生 老 患 活 55,,5 老 患 点 点 円 養 回 円 円 円 6, 4,5 難 自 己 負 担 限 度 額 を 超 えない 範 囲 となります 超 えた 場 合 は 国 限 度 額 を 記 載 します 助 成 対 象 外 ため 食 事 欄 は と 記 載 します 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 5,7 = 6,( 総 ).7 + 8,7( 高 額 養 ) 8,93 54 限 度 額 = {8,+(55,( 54)67,).)} 8,7 高 額 養 = 55,( 54).38,93(54 限 度 額 ) (54) 難 7,43 = 8,93(54 限 度 額 ),5(54 負 担 ) (83) 子 ども, =,5(54 負 担 )+{(6,( 総 )55,( 54)).3}4,5( 負 担 ) 4,5 = 5( 一 当 り) 9 食 事 養,6 = 7,87, (54) 難 (83) 子 ども 7, 3

35 事 例 47 異 点 で 双 方 に 高 額 養 が 発 生 する 場 合 ( 大 分 市 及 び 由 布 市 小 中 学 生 入 院 例 ) ( 大 分 市 及 び 由 布 市 以 外 は 負 担 金 額 が 発 生 しません ) と(54) 難 と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 5 / 月 4 回 まで 場 合 )3 者 併 用 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 社 国 3 後 期 ( 科 入 院 ) 県 平 成 8 年 月 分 科 4 退 職 負 号 負 号 負 担 受 者 負 担 受 者 者 被 者 証 被 者 手 帳 等 記 号 単 独 本 入 7 高 入 一 併 3 六 入 3 3 併 5 家 入 9 高 入 割 合 7 ( ) 特 記 事 項 氏 機 関 8 区 ウ 所 在 地 及 び 院 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 9 () () 年 月 総 点 (3) を 記 載 します (3) 年 月 ( 83,43 ) 帰 ( 9,93 ) 請 求 点 決 定 点 負 担 金 額 円 回 請 求 円 決 定 円 ( 標 準 負 担 額 ) 円 64,86 食 養, 減 額 割 ( 円 ) 免 除 支 払 猶 予 事 7 7,8 7, 点 点 円 回 円 円 円 生 老 患 活 6,,5 老 患 点 点 円 養 回 円 円 円, 4,5 難 自 己 負 担 限 度 額 を 超 えない 範 囲 となります 超 えた 場 合 は 国 限 度 額 を 記 載 しま す 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 助 成 対 象 外 ため 食 事 欄 は と 記 載 します 養 835,4 =,,( 総 ).7+35,4( 高 額 養 ) 83,43 54 限 度 額 = {8,+(6,( 54)67,).)} 9,93 83 対 象 額 = [8,+{(,,( 総 )6,( 54)67,).)}]+,5(54 負 担 ) 35,4 高 額 養 = (6,( 54).383,43(54 限 度 額 ))+ {(,,( 総 )6,( 54)).3 (9,93(83 対 象 額 ),5(54 負 担 ))} (54) 難 7,93 = 83,43(54 限 度 額 ),5(54 負 担 ) (83) 子 ども 88,43 = 9,93(83 対 象 額 )4,5( 負 担 ) 4,5 = 5( 一 当 り) 9 食 事 養,6 = 7,87, (54) 難 (83) 子 ども 7, 3

36 事 例 5 自 己 負 担 がある 場 合 ( 大 分 市 及 び 由 布 市 小 中 学 生 入 院 は 負 担 金 額 が 発 生 食 事 は 助 成 対 象 外 です ) と(38) 肝 炎 と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 5 / 月 4 回 まで 場 合 ) 者 併 用 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 負 号 負 号 ( 科 入 院 ) 単 独 本 入 社 国 3 後 期 7 高 入 一 県 併 3 六 入 平 成 8 年 月 分 科 4 退 職 3 3 併 5 家 入 9 高 入 7 者 9 8 割 合 7 ( ) 負 担 受 者 被 者 証 被 者 4 4 負 担 手 帳 等 記 号 受 者 特 記 事 項 氏 機 関 8 区 ウ 所 在 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 称 院 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 () () 年 月 (3) (3) 年 月 帰 請 求 点 決 定 点 負 担 金 額 円 回 請 求 円 決 定 円 ( 標 準 負 担 額 ) 円 食 養, 減 額 割 ( 円 ) 免 除 支 払 猶 予 事 6 38,4 5,6 点 点 円 回 円 円 円 生 老 患 活, 老 患 点 点 円 養 回 円 円 円 7, 同 点 場 合 肝 炎 自 己 負 担 限 度 額 を 超 えない 範 囲 となります なお 超 えた 場 合 は 国 限 度 額 を 記 載 します 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 4, =,( 総 ).7 助 成 対 象 外 ため 食 事 欄 は と 記 載 します (38) 肝 炎 5, =,( 総 ).3,(38 負 担 ) (83) 子 ども 3, =,(38 負 担 )7,( 負 担 ) 7, = 5( 一 当 り) 4 食 事 養,8 = 38,45,6 (38) 肝 炎 ( 食 事 等 対 象 外 ) (83) 子 ども 5,6 3

37 事 例 6 自 己 負 担 がある 場 合 ( 臼 杵 市 小 中 学 生 通 院 は 一 部 負 担 金 額 が 発 生 します ) ( 佐 伯 市 及 び 姫 島 村 小 中 学 生 通 院 は 一 部 負 担 金 額 が 発 生 しません ) と() 結 核 と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 5 / 月 4 回 まで 場 合 )3 者 併 用 ( 額 ) () 結 核 ( 額 ) (83) 子 ども( 助 成 額 ) 負 担 額 目, 点 (7, ) 3 点 (75 ), 点 (,75 ) 5 目 5 点 (3,5 ) 5 点 (, ) 5 3 目, 点 (7, ) 点 (5 ), 点 (, ) 5 4 目 5 点 (3,5 ) 5 点 (, ) 5 合 計 3, 点 (, ) 5 点 (,5 ) 3, 点 (5,75 ), 報 酬 明 細 書 ( 科 入 院 外 ) 平 成 8 年 月 分 県 番 44 コ 科 社 国 33 併 6 家 外 44 受 受 記 号 氏 特 記 事 項 機 関 性 別 職 務 上 事 由 平 生 所 在 地 及 び 称 () 傷 () ~ () 年 月 () 年 月 4 4 養 3, 5 請 求 点 決 定 点 一 部 負 担 金 額 円 3,, 高 額 円 点 点 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養, = 3,( 総 ).7 () 結 核,5 = 5,( ).5 (83) 子 ども 5,75 = 5,( ).5+{(3,( 総 )5,( )).3},( 負 担 ) ( 負 担 ), = 5( 一 当 り) 4 33

38 事 例 6 自 己 負 担 がない 場 合 ( 県 内 全 市 町 村 未 就 学 児 通 院 は 一 部 負 担 金 額 が 発 生 しません ) と() 結 核 と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 なし 場 合 )3 者 併 用 ( 六 歳 未 満 ( 未 就 学 児 ) 割 負 担 ) ( 額 ) () 結 核 ( 額 ) (83) 子 ども( 助 成 額 ) 負 担 額 目, 点 (8, ) 3 点 (45 ), 点 (,55 ) 目 5 点 (4, ) 5 点 (, ) 3 目, 点 (8, ) 点 (3 ), 点 (,7 ) 4 目 5 点 (4, ) 5 点 (, ) 合 計 3, 点 (4, ) 5 点 (75 ) 3, 点 (5,5 ) 報 酬 明 細 書 ( 科 入 院 外 ) 平 成 8 年 月 分 県 番 44 コ 科 社 国 33 併 4 六 外 44 受 記 号 受 氏 職 務 上 事 由 () 傷 () 養 性 別 請 求 点 3, 5 3, 平 3..8 生 特 記 事 項 決 定 点 機 関 所 在 地 及 び 称 ~ 一 部 負 担 金 額 円 () 年 月 () 年 月 高 額 円 点 4 4 一 部 負 担 金 額 が 発 生 しない 場 合 は 円 と 記 載 します 点 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 4, = 3,( 総 ).8 () 結 核 75 = 5,( ).5 (83) 子 ども 5,5 = 5,( ).5+{(3,( 総 )5,( )).} ( 負 担 ) 34

39 事 例 7 者 併 用 (マル 長 分 ) ( 臼 杵 市 小 中 学 生 通 院 は 一 部 負 担 金 額 が 発 生 します ) ( 佐 伯 市 及 び 姫 島 村 小 中 学 生 通 院 は 一 部 負 担 金 額 が 発 生 しません ) と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 5 / 月 4 回 まで 場 合 ) 者 併 用 報 酬 明 細 書 ( 科 入 院 外 ) 平 成 8 年 月 分 県 番 44 コ 科 社 国 併 6 家 外 受 受 記 号 氏 特 記 事 項 機 関 性 別 職 務 上 事 由 平 生 長 所 在 地 及 び 称 () 傷 () ~ () 年 月 () 年 月 養 請 求 点 5, 決 定 点 一 部 負 担 金 額 円 5 高 額 円 点 点 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 4, = 5,.7+5,( 高 額 養 ) 5, 高 額 養 = 5,( 総 ).3,(マル 長 限 度 額 ) (83) 子 ども 9,5 =,5( 負 担 ) 5 = 5( 一 当 り) 目 で3 割 分 が, 超 場 合 ( ) 請 求 点 (83) 子 ども 助 成 額 負 担 額 目 目 5, 点 5, 点 9,5 5 こ 場 合 においては 目 以 降 (83) 子 ども へ 請 求 はありません したがって 目 以 降 負 担 額 も 発 生 しません 請 求 点 決 定 点 一 部 負 担 金 額 円 養, 5 高 額 円 点 点 35

40 事 例 7 3 者 併 用 (マル 長 分 ) ( 臼 杵 市 小 中 学 生 通 院 は 一 部 負 担 金 額 が 発 生 します ) ( 佐 伯 市 及 び 姫 島 村 小 中 学 生 通 院 は 一 部 負 担 金 額 が 発 生 しません ) と(5) 更 生 と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 5 / 月 4 回 まで 場 合 )3 者 併 用 報 酬 明 細 書 ( 科 入 院 外 ) 平 成 8 年 月 分 県 番 44 コ 科 社 国 33 併 6 家 外 5 44 受 受 記 号 氏 特 記 事 項 機 関 性 別 職 務 上 事 由 平 生 長 所 在 地 及 び 称 () 傷 () ~ () 年 月 () 年 月 養 請 求 点 5, 決 定 点 一 部 負 担 金 額 円 5, 5 高 額 円 点 点 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 4, = 5,.7+5,( 高 額 養 ) 5, 高 額 養 = 5,( 総 ).3,(マル 長 限 度 額 ) (5) 更 生 5, =,(マル 長 限 度 額 )5,(5 負 担 ) (83) 子 ども 4,5 = 5,(5 負 担 )5( 負 担 ) 5 = 5( 一 当 り) 目 で3 割 分 が, 超 場 合 ( ) 目 請 求 点 5, 点 (5) 更 生 負 担 額 5, (83) 子 ども 助 成 額 4,5 目 5, 点 負 担 額 5 こ 場 合 においては 目 以 降 (83) 子 ども へ 請 求 はありません したがって 目 以 降 負 担 額 も 発 生 しません 請 求 点 決 定 点 一 部 負 担 金 額 円 養 5,, 5 高 額 円 点 点 36

41 事 例 8 月 途 中 で(83) 子 ども 資 格 を 喪 失 ( 生 活 護 を 受 )した 場 合 ( 臼 杵 市 小 中 学 生 通 院 は 一 部 負 担 金 額 が 発 生 します ) ( 佐 伯 市 及 び 姫 島 村 小 中 学 生 通 院 は 一 部 負 担 金 額 が 発 生 しません ) と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 5 / 月 4 回 まで 場 合 ) 者 併 用 目 目 3 目 4 目 合 計 () 生, 点, 点 5 点 5 点 5 点 5 点 3, 点, 点 (83) 子 ども 負 担 額, 点 5, 点 5, 点, 報 酬 明 細 書 ( 科 入 院 外 ) 平 成 8 年 月 分 県 番 44 コ 科 社 33 併 6 家 外 受 44 受 記 号 氏 特 記 事 項 機 関 性 別 職 務 上 事 由 平 4..8 生 所 在 地 及 び 称 傷 () () ~ () 年 月 () 年 月 4 養 請 求 点 3,,, 決 定 点 一 部 負 担 金 額 円, 高 額 円 点 点 と(83) 子 ども 者 併 用 と() 生 者 併 用 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養, = 3,( 総 ).7 () 生 3, =,( ).3 (83) 子 ども 5, =,( 8).3,( 負 担 額 ), = 5( 一 当 り) 国 場 合 は 国 と(83) 子 ども 者 併 用 にて 国 連 合 会 へ 生 分 は 生 単 独 にて 支 払 基 金 へそれぞれ ご 請 求 下 さい ( 生 活 護 法 による 護 を 受 けている 世 帯 に 属 する 者 は 国 被 者 になれません ) 37

42 事 例 8 月 途 中 で 市 町 村 が 変 更 となる 場 合 ( 県 内 全 市 町 村 未 就 学 児 通 院 は 一 部 負 担 金 額 が 発 生 しません ) と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 なし 場 合 )3 者 併 用 ( 六 歳 未 満 ( 未 就 学 児 ) 割 負 担 ) 報 酬 明 細 書 ( 科 入 院 外 ) 平 成 8 年 月 分 県 番 44 コ 科 社 国 併 4 六 外 受 受 記 号 氏 性 別 職 務 上 事 由 () 傷 () 養 請 求 点,,5 5 平 3..7 生 特 記 事 項 決 定 点 機 関 所 在 地 及 び 称 ~ () 年 月 () 年 月 点 4 一 部 負 担 金 額 円 一 部 負 担 金 額 が 発 生 しない 場 合 は 円 と 記 載 します 高 額 円 3 点 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 6, =,( 総 ).8 (839) 子 ども 3, = 5,( 83).( 負 担 ) (839) 子 ども, = 5,( 83).( 負 担 ) 38

43 事 例 83 月 途 中 で 市 町 村 が 変 更 となる 場 合 ( 限 度 額 適 用 認 定 証 提 示 なく 高 額 養 が 発 生 する 場 合 ) ( 大 分 市 及 び 由 布 市 小 中 学 生 入 院 例 ) ( 大 分 市 及 び 由 布 市 以 外 は 負 担 金 額 が 発 生 しません ) と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 5 / 月 4 回 まで 場 合 ) 者 併 用 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 社 国 3 後 期 ( 科 入 院 ) 県 平 成 8 年 月 分 科 4 退 職 負 号 負 号 負 担 受 者 負 担 受 者 者 被 者 証 被 者 手 帳 等 記 号 単 独 本 入 7 高 入 一 併 3 六 入 3 3 併 5 家 入 9 高 入 割 合 7 ( ) 特 記 事 項 氏 機 関 所 在 地 及 び 院 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 () () 年 月 (3) (3) 年 月 ( 8,43 ) 帰 ( 8,43 ) 請 求 点 決 定 点 負 担 金 額 円 回 請 求 円 決 定 円 ( 標 準 負 担 額 ) 円 6,86 食 養 7, 減 額 割 ( 円 ) 免 除 支 払 猶 予 事 6 38,4 5,6 点 点 円 回 円 円 円 生 老 患 活 4, 5, 老 患 点 点 円 養 回 円 円 円 3, 助 成 対 象 外 ため 食 事 欄 は と 記 載 します 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 538,4 = 49,(7 割 分 )+48,4( 高 額 養 ) 8,43 83 限 度 額 = {8,+(4,( )67,).)} 8,43 83 限 度 額 = {8,+(3,( )67,).)} 48,4 高 額 養 = 7,( 総 ).3(8,43( 83 限 度 額 )+ 8,43( 83 限 度 額 )) ( 83) 子 ども 76,43 = 8,43( 83 限 度 額 )5,( 負 担 ) ( 83) 子 ども 8,43 = 8,43( 83 限 度 額 )( 負 担 ) 5, = 5( 一 当 り) 食 事 養,8 = 38,45,6 ( 83) 子 ども ( 83) 子 ども 39

44 事 例 84 月 途 中 で が 変 更 となる 場 合 (6 ) 社 分 ( 大 分 市 及 び 由 布 市 小 中 学 生 入 院 例 ) ( 大 分 市 及 び 由 布 市 以 外 は 負 担 金 額 が 発 生 しません ) と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 5 / 月 4 回 まで 場 合 ) 者 併 用 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 社 国 3 後 期 ( 科 入 院 ) 県 平 成 8 年 月 分 科 4 退 職 負 号 負 号 負 担 受 者 負 担 受 者 者 被 者 証 被 者 手 帳 等 記 号 6 単 独 本 入 7 高 入 一 併 3 六 入 3 3 併 5 家 入 9 高 入 割 合 7 ( ) 特 記 事 項 氏 機 関 所 在 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 () () 年 月 月 前 半 分 明 細 書 (3) (3) 年 月 帰 請 求 点 決 定 点 負 担 金 額 円 回 請 求 円 決 定 円 ( 標 準 負 担 額 ) 円 食 養 5, 減 額 割 ( 円 ) 免 除 支 払 猶 予 事 3 9, 7,8 点 点 円 回 円 円 円 生 活 5, 老 患 点 点 円 養 回 円 円 円 前 半 入 院 は ですで 回 分 負 担 金 額 を 記 載 します 院 助 成 対 象 外 ため 食 事 欄 は と 記 載 します 報 酬 明 細 書 都 道 府 機 関 コード 社 国 ( 科 入 院 ) 県 平 成 8 年 月 分 科 負 号 負 号 負 担 受 者 負 担 受 者 3 後 期 単 独 本 入 7 高 入 一 併 3 六 入 44 4 退 職 3 3 併 5 家 入 9 高 入 7 者 9 8 割 合 7 ( ) 被 者 証 被 者 手 帳 等 記 号 特 記 事 項 氏 機 関 所 在 地 及 び 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 称 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転 治 ゆ 死 亡 中 止 () () 年 月 月 後 半 分 明 細 書 (3) (3) 年 月 帰 請 求 点 決 定 点 負 担 金 額 円 回 請 求 円 決 定 円 ( 標 準 負 担 額 ) 円 食 養 5, 減 額 割 ( 円 ) 免 除 支 払 猶 予 事 3 9, 7,8 点 点 円 回 円 円 円 生 老 患 活, 老 患 点 点 円 養 回 円 円 円 後 半 入 院 は ですが 負 担 金 額 上 限 は4 回 までですで 残 り4 回 分 を 記 載 します 院 助 成 対 象 外 ため 食 事 欄 は と 記 載 します 4

45 事 例 9 自 己 負 担 がある 場 合 ( 臼 杵 市 小 中 学 生 通 院 は 一 部 負 担 金 額 が 発 生 します ) ( 佐 伯 市 及 び 姫 島 村 小 中 学 生 通 院 は 一 部 負 担 金 額 が 発 生 しません ) と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 5 / 月 4 回 まで 場 合 ) 者 併 用 負 担 者 報 酬 明 細 書 ( 歯 科 ) 都 道 府 県 機 関 コード 3 社 国 3 後 期 単 独 本 外 8 高 外 平 成 8 年 月 分 歯 併 4 六 外 科 4 退 職 3 3 併 6 家 外 高 外 9 8 者 割 合 7 ( ) 負 担 受 者 被 者 証 被 者 手 帳 等 記 号 特 記 事 項 届 出 氏 補 管 歯 援 外 来 環 GTR 管 在 歯 管 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 う 蝕 無 痛 障 連 手 術 歯 根 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 歯 技 工 明 細 機 関 所 在 地 及 び 称 傷 部 位 ~ 転 帰 4 年 月 ( 治 ゆ 死 亡 ) 中 止 摘 要 分 点 請 求 決 定 負 担 額 ( ) 高 額 養 点 合 計 点 5 決 定, 円 点 円 一 部 負 担 減 額 割 ( 円 ) 円 金 額 免 除 支 払 猶 予 点 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 7, =,( 総 ).7 (83) 子 ども,5 =,( 総 ).35( 負 担 額 ) 5 = 5( 一 当 り) 4

46 事 例 9 自 己 負 担 がない 場 合 ( 県 内 全 市 町 村 未 就 学 児 通 院 は 負 担 額 が 発 生 しません ) と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 なし 場 合 ) 者 併 用 ( 六 歳 未 満 ( 未 就 学 児 ) 割 負 担 ) 負 担 者 報 酬 明 細 書 ( 歯 科 ) 4 9 平 成 8 年 月 分 負 担 受 者 都 道 府 県 44 機 関 コード 3 社 国 後 期 単 独 本 外 8 高 外 歯 併 六 外 科 退 職 3 併 家 外 高 外 9 8 者 割 合 7 ( ) 被 者 証 被 者 手 帳 等 記 号 氏 特 記 事 項 届 出 補 管 歯 援 外 来 環 GTR 管 在 歯 管 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 う 蝕 無 痛 障 連 手 術 歯 根 職 務 上 事 由 職 務 上 下 船 後 3 月 以 内 3 通 勤 災 害 歯 技 工 明 細 機 関 所 在 地 及 び 称 傷 部 位 ~ 4 年 月 ( ) 転 帰 治 ゆ 死 亡 中 止 摘 要 一 部 負 担 金 額 が 発 生 しない 場 合 は 円 と 記 載 します 分 請 求 点 決 定 負 担 額 ( ) 高 額 養 点 合 計 点, 円 点 決 定 円 一 部 負 担 減 額 割 ( 円 ) 円 金 額 免 除 支 払 猶 予 点 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 8, =,( 総 ).8 (83) 子 ども, =,( 総 ). 4

47 事 例 自 己 負 担 がない 場 合 ( 県 内 全 市 町 村 未 就 学 児 調 剤 分 は 一 部 負 担 金 額 が 発 生 しません ) と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 なし 場 合 ) 者 併 用 ( 六 歳 未 満 ( 未 就 学 児 ) 割 負 担 ) 調 剤 報 酬 明 細 書 平 成 8 年 月 分 県 番 :44 薬 コ: 調 剤 社 国 受 者 記 号 併 4 六 外 割 受 氏 職 務 上 事 由 機 関 摘 要 男 女 市 町 丁 目 所 明 大 3 昭 4 平 4 7 生 県 番 44 点 表 コ 氏 特 記 事 項 負 担 金 額 負 担 金 額 一 部 負 担 金 額 が 発 生 しない 場 合 は 円 と 記 載 します 請 求 点 決 定 点 一 部 負 担 金 円 基 本 料 点 時 間 外 点 薬 学 管 理 料, ~ 薬 局 所 在 地 及 び 称 6 7 受 回 8 9 回 回 回 高 額 養 円 点 点 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 8, =,( 総 ).8 (83) 子 ども, =,( 総 ). 43

48 事 例 自 己 負 担 がない 場 合 ( 佐 伯 市 臼 杵 市 及 び 姫 島 村 小 中 学 生 調 剤 分 は 一 部 負 担 金 額 が 発 生 しません ) と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 なし 場 合 ) 者 併 用 調 剤 報 酬 明 細 書 平 成 8 年 月 分 県 番 :44 薬 コ: 調 剤 社 国 受 者 記 号 併 6 家 外 割 受 氏 職 務 上 事 由 機 関 摘 要 男 女 市 町 丁 目 所 県 番 44 点 表 コ 受 8 9 回 負 担 金 額 一 部 負 担 金 額 が 発 生 しない 場 合 は 円 と 記 載 します 請 求 点 決 定 点 一 部 負 担 金 円 基 本 料 点 時 間 外 点 薬 学 管 理 料, 明 大 3 昭 4 平 5 7 生 氏 特 記 事 項 ~ 薬 局 所 在 地 及 び 称 高 額 養 負 担 金 額 回 回 回 円 点 点 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 7, =,( 総 ).7 (83) 子 ども 3, =,( 総 ).3 44

49 事 例 自 己 負 担 がある 場 合 ( 臼 杵 市 小 中 学 生 訪 問 看 護 分 は 負 担 金 額 が 発 生 します ) ( 佐 伯 市 及 び 姫 島 村 小 中 学 生 訪 問 看 護 分 は 負 担 金 額 が 発 生 しません ) と(83) 子 ども ( 自 己 負 担 5 / 月 4 回 まで 場 合 ) 者 併 用 訪 問 看 護 養 明 細 書 平 成 8 年 月 分 県 番 :44 訪 コ: 83 者 44 8 受 記 号 訪 問 社 国 併 6 家 族 受 氏 男 女 職 務 上 事 由 明 大 3 昭 4 平 7 生 特 記 訪 問 看 護 ス テーション 住 所 地 及 び 称 心 身 状 態 訪 問 年 月 訪 問 終 了 年 月 時 刻 4 請 求 円 決 定 円 負 担 金 額 円 高 額 養 円 5, 円 円, 円 負 担 金 額 円 備 考 円 円 円 負 担 金 額 円 養 請 求 ( 負 担 ) 金 額 養 35, = 5,( 総 ).7 (83) 子 ども 3, = 5,( 総 ).3,( 負 担 額 ), = 5( 一 当 り) 4 45

目 次 事 例 法 別 5 法 別 5 70 歳 以 上 ( 患 者 負 担 割 ) 誕 生 が 昭 和 9 年 月 以 降 の 者 3 法 別 5 70 歳 以 上 ( 患 者 負 担 割 ) 特 例 措 置 対 象 者 法 別 83 70 歳 以 上 ( 患 者 負 担 割 ) 特 例 措 置

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