提出時の注意点

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1 乳 幼 児 医 療 費 自 己 負 担 額 支 払 明 細 個 票 提 出 時 の 注 意 事 項 1 受 付 締 切 乳 幼 児 医 療 費 自 己 負 担 額 支 払 明 細 個 票 ( 以 下 明 細 個 票 )の 受 付 締 切 日 は 毎 月 10 日 です 郵 便 宅 配 便 等 の 送 付 につきましても 同 様 に 締 切 は10 日 到 着 分 までとなります 2 乳 幼 児 医 療 費 自 己 負 担 額 支 払 明 細 送 付 書 の 提 出 について 明 細 個 票 を 提 出 される 場 合 は 媒 体 (CD-R FD 紙 )と 併 せて 乳 幼 児 医 療 費 自 己 負 担 額 支 払 明 細 個 票 送 付 書 の 提 出 をお 願 いします 3 電 子 記 録 媒 体 (CD-R FD)の 提 出 について 電 子 記 録 媒 体 の 保 護 ケース 電 子 記 録 媒 体 が 破 損 する 場 合 がありますので プラスチックケースに 入 れて 提 出 して ください 控 用 データの 作 成 提 出 された 電 子 記 録 媒 体 は 返 却 いたしませんので 作 成 データについては 正 副 各 1 枚 作 成 し 正 の 電 子 記 録 媒 体 を 提 出 してください 電 子 記 録 媒 体 への 記 載 1CD-R 以 下 の 記 載 例 を 参 考 にCD-Rのレーベル 面 に 直 接 油 性 マジック 等 で 記 載 してくださ い ラベルシールは 使 用 しないでください 記 載 例 乳 幼 児 医 療 費 自 己 負 担 額 支 払 明 細 診 療 年 月 年 月 診 療 分 件 数 件 提 出 年 月 日 年 月 日 医 療 機 関 番 号 医 療 機 関 名 称 1

2 2FD(フロッピーディスク) フロッピーディスクの 場 合 は ラベルシールに 記 載 し 貼 付 してください 記 載 例 乳 幼 児 医 療 費 自 己 負 担 額 支 払 明 細 診 療 年 月 年 月 診 療 分 件 数 件 提 出 年 月 日 年 月 日 医 療 機 関 番 号 医 療 機 関 名 称 注 意 事 項 医 療 機 関 番 号 件 数 の 記 入 漏 れが 多 く 見 られます 提 出 の 際 は 記 載 漏 れがないか 再 度 ご 確 認 下 さい FD(フロッピーディスク)での 提 出 について フロッピーディスクは 生 産 が 終 了 しております フロッピーディスクの 在 庫 がなく なった 場 合 は CD-Rでの 提 出 をお 願 いいたします 2

3 4 紙 媒 体 の 提 出 について 乳 幼 児 医 療 費 自 己 負 担 額 支 払 明 細 送 付 票 ( 以 下 送 付 票 )と 乳 幼 児 医 療 費 自 己 負 担 額 支 払 明 細 個 票 ( 以 下 明 細 個 票 )を 一 緒 に 綴 じて 提 出 してください 注 意 事 項 送 付 票 の 添 付 漏 れが 多 く 見 られます 提 出 の 際 は 送 付 票 も 併 せて 提 出 してください (1) 記 載 方 法 送 付 票 別 紙 1を 参 照 ください 明 細 個 票 別 紙 2を 参 照 ください (2) 綴 じ 方 綴 じる 順 番 1 送 付 票 1 枚 2 明 細 個 票 ( 月 遅 れ 提 出 分 ( 提 出 する 月 の 前 月 より 前 の 診 療 分 )も 含 めます) 3 厚 紙 等 の 台 紙 1~3をまとめてコヨリ 等 で 綴 じます( 枚 数 が 少 ない 場 合 はホチキス 留 めでも 可 ) なお クリップ 留 めは 不 可 とします コヨリ 等 で 綴 じる 3 台 紙 2 明 細 個 票 2 明 細 個 票 1 送 付 票 3

4 注 意 事 項 当 月 分 ( 提 出 する 月 の 前 月 診 療 分 )と 月 遅 れ 分 ( 提 出 する 月 の 前 月 以 前 の 診 療 分 )を 一 緒 に 提 出 する 際 は 送 付 票 一 枚 を 添 付 して 一 冊 に 綴 じてください 送 付 票 に 月 遅 れ 分 を 含 めた 件 数 を 記 入 し 診 療 年 月 欄 は 提 出 する 月 の 前 月 を 記 入 してく ださい 1 冊 にまとめる 送 付 票 には 6 月 診 療 分 と 記 載 する ( 例 :5 月 診 療 分 と6 月 診 療 分 を 一 緒 に 提 出 する 場 合 ) 5 月 診 療 分 6 月 診 療 分 6 月 診 療 分 5 乳 幼 児 医 療 費 自 己 負 担 額 差 額 発 生 報 告 書 乳 幼 児 医 療 費 報 告 内 容 変 更 報 告 書 の 提 出 について 提 出 後 に 自 己 負 担 額 に 変 更 等 があった 場 合 は 乳 幼 児 医 療 費 自 己 負 担 額 差 額 発 生 報 告 書 を 作 成 し 該 当 市 町 村 へ 送 付 してください ( 別 紙 3を 参 照 ください ) また 提 出 後 に 資 格 等 の 誤 りにより 取 消 しなどが 発 生 した 場 合 は 乳 幼 児 医 療 費 報 告 内 容 変 更 報 告 書 を 該 当 市 町 村 へ 送 付 してください ( 別 紙 4を 参 照 ください ) 4

5 ( 別 紙 1) 国 保 連 合 会 へ 乳 幼 児 医 療 費 自 己 負 担 額 支 払 明 細 個 票 を 送 付 する 際 に 添 付 する 医 療 機 関 国 保 連 合 会 様 式 1 号 1 乳 幼 児 医 療 費 自 己 負 担 額 支 払 明 細 送 付 票 ( 医 療 機 関 用 ) 平 成 年 月 分 1 診 療 年 月 欄 提 出 する 月 の 前 月 を 記 入 ( 例 : 平 成 27 年 7 月 提 出 の 場 合 平 成 27 年 6 月 を 記 入 ) 2 鹿 児 島 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 医 療 機 関 番 号 (10 桁 ) 区 点 県 区 分 機 関 番 号 (6 桁 ) 5 分 数 3 送 付 件 数 4 殿 別 添 明 細 個 票 のとおり 送 付 する 平 成 CD 年 月 日 医 療 機 関 所 在 地 名 称 開 設 者 電 話 明 細 送 付 票 及 び 明 細 個 票 の 作 成 上 の 注 意 事 項 1この 明 細 送 付 票 及 び 明 細 個 票 は, 鹿 児 島 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 に 提 出 する 2この 明 細 送 付 票 は, 医 療 機 関 用 とする 3 利 用 者 記 入 欄 は, 原 則 として, 毎 月 1 回, 受 診 時 に 利 用 者 に 書 いてもらう なお, 翌 月 以 降 は,そのコピーを 利 用 することもできる 4 入 院 入 院 外 欄 は, 入 院 は1, 入 院 外 は2に をする 5 保 険 負 担 割 合 欄 は, 受 給 者 自 己 負 担 割 合 に 該 当 するものに をする 6 自 己 負 担 支 払 額 は, 利 用 者 が 窓 口 で 支 払 った 額 を 記 入 する 7 実 診 療 年 月 欄 は, 実 診 療 年 月 を 記 入 する 8 診 療 科 コードの 入 力 は 旧 総 合 病 院 は 必 須 とする 診 療 科 コード 表 1 内 科 11 整 形 外 科 21 性 病 科 31 麻 酔 科 72 第 三 内 科 ( 大 学 ) 2 精 神 科 12 形 成 外 科 22 肛 門 科 33 心 療 内 科 73 第 一 外 科 ( 大 学 ) 3 神 経 科 13 美 容 外 科 23 産 婦 人 科 34 アレルギー 科 74 第 二 外 科 ( 大 学 ) 4 神 経 内 科 14 脳 神 経 外 科 24 産 科 35 リュウマチ 科 5 呼 吸 器 科 15 呼 吸 器 外 科 25 婦 人 科 36 リハビリテーション 科 6 消 化 器 科 16 心 臓 血 管 外 科 26 眼 科 49 全 科 7 胃 腸 科 17 小 児 外 科 27 耳 鼻 咽 喉 科 50 歯 科 8 循 環 器 科 18 皮 膚 泌 尿 器 科 28 気 管 食 道 科 60 調 剤 9 小 児 科 19 皮 膚 科 29 理 学 診 療 科 70 第 一 内 科 ( 大 学 ) 10 外 科 20 泌 尿 器 科 30 放 射 線 科 71 第 二 内 科 ( 大 学 ) 件 印 2 医 療 機 関 番 号 県 区 分 鹿 児 島 県 は 46 点 数 区 分 医 科 は 1 歯 科 は 3 調 剤 薬 局 は 4 訪 問 看 護 ステーションは 6 機 関 番 号 (6 桁 ) CD 保 険 医 療 機 関 コード 保 険 薬 局 コードを 記 入 3 送 付 年 月 日 本 会 へ 送 付 する 日 付 を 記 入 4 医 療 機 関 所 在 地 名 称 開 設 者 電 話 番 号 記 入 のうえ 押 印 5 送 付 件 数 送 付 する 明 細 個 票 の 件 数 を 記 入 提 出 する 乳 幼 児 医 療 費 自 己 負 担 額 支 払 明 細 個 票 の 合 計 枚 数 ( 月 遅 れ 提 出 分 を 含 む)を 記 載 します 記 載 の 際 は 数 え 間 違 いのないようご 注 意 ください

6 ( 別 紙 2) 乳 幼 児 医 療 費 自 己 負 担 額 を 自 動 償 還 するため 医 療 機 関 で 毎 月 受 給 者 一 人 につき 入 院 入 院 外 別 に1 枚 作 成 し 診 療 報 酬 明 細 書 提 出 締 切 日 の10 日 までに 明 細 送 付 票 と 併 せて 国 保 連 合 会 へ 提 出 する 1 医 療 機 関 名 機 関 名 を 記 入 ( 未 記 入 の 場 合 どこの 機 関 か 分 からなくなりますので 各 個 票 に 記 入 してください ) 医 療 機 関 国 保 連 合 会 医 療 機 関 名 1 様 式 1 号 ー1 利 用 者 記 入 欄 この 欄 は 利 用 者 及 びその 利 用 者 の 保 護 者 等 が 記 入 する 欄 になりますが 記 入 漏 れや 記 入 誤 りが 見 られますので 医 療 機 関 様 においても 記 入 漏 れや 記 入 誤 りがないかご 確 認 く ださい 乳 幼 児 医 療 費 自 己 負 担 額 支 払 明 細 個 票 利 用 者 記 入 欄 市 町 村 番 号 2 事 業 番 号 1 受 給 者 番 号 フリガナ 乳 幼 児 氏 名 3 4 生 年 月 日 5 平 成 年 月 日 保 険 6 2. 社 保 保 険 者 番 号 7 医 療 機 関 記 入 欄 入 院 入 院 外 8 1.( 入 院 ) 2.( 入 院 外 ) 保 険 負 担 割 合 9 1.(2 割 ) 2.(3 割 ) 3.( ) 保 険 診 療 合 計 点 数 10 自 己 負 担 支 払 額 11 点 円 実 診 療 年 月 12 平 成 年 月 診 療 科 コード 備 考 旧 総 合 病 院 の 場 合 は 記 入 2 市 町 村 番 号 市 町 村 番 号 2 桁 を 記 入 ( 受 給 資 格 者 証 に 記 載 の 市 町 村 番 号 を 記 入 ) 3 受 給 者 番 号 受 給 者 番 号 9 桁 を 記 入 ( 受 給 資 格 者 証 に 記 載 の 受 給 者 番 号 を 記 入 ) 4 乳 幼 児 氏 名 受 給 者 の 氏 名 フリガナを 記 入 ( 漢 字 のみでは 読 みが 分 からない 場 合 があります ) 5 生 年 月 日 受 給 者 の 生 年 月 日 を 記 入 (1 月 ~9 月 1 日 ~9 日 の 場 合 は 右 詰 めで 記 入 してください ) 6 保 険 国 民 健 康 保 険 の 場 合 は 1 を 健 康 保 険 や 共 済 等 の 国 民 健 康 保 険 以 外 の 場 合 2 を 〇 で 囲 む 7 保 険 者 番 号 国 民 健 康 保 険 や 健 康 保 険 等 の 医 療 保 険 の 保 険 者 番 号 を 記 入 ( 被 保 険 者 証 番 号 を 記 入 している 場 合 がありますのでご 注 意 ください ) 医 療 機 関 記 入 欄 8 入 院 入 院 外 入 院 の 場 合 1 を 入 院 外 の 場 合 2 を 〇 で 囲 む 9 保 険 負 担 割 合 健 康 保 険 証 の 負 担 割 合 を 記 入 2 割 負 担 の 場 合 1 を 3 割 負 担 の 場 合 2 を 〇 で 囲 む 10 保 険 診 療 合 計 点 数 保 険 診 療 に 係 る 点 数 を 記 入 11 自 己 負 担 支 払 額 窓 口 で 支 払 いを 受 けた 額 を 記 入 12 実 診 療 年 月 診 療 年 月 を 記 入

7 医 療 機 関 市 町 村 乳 幼 児 医 療 費 自 己 負 担 額 差 額 発 生 報 告 書 ( 医 療 機 関 用 ) 様 式 11 号 ( 別 紙 3) 市 町 村 長 殿 医 療 機 関 番 号 を 記 載 報 告 日 を 記 載 医 療 機 関 所 在 地 医 点 療 機 関 番 号 (10 桁 ) 下 記 のとおり 報 告 する 名 称 報 告 時 の 自 己 負 担 支 払 額 か 数 区 CD 開 設 者 ら 差 額 発 生 後 の 自 己 負 担 支 印 平 成 年 月 日 電 話 払 額 との 差 額 を 記 載 県 区 分 機 関 番 号 (6 桁 ) 医 療 機 関 所 在 地 名 称 開 設 者 氏 名 電 話 番 号 を 記 載 受 給 資 格 者 に 関 す る 基 本 情 報 前 回 報 告 し た 診 療 情 報 生 年 月 日 実 診 療 年 月 保 険 乳 幼 児 資 格 証 受 給 者 番 号 氏 名 入 外 合 計 点 数 号 年 月 号 年 月 1 2. 社 保 2. 入 院 外 2 2. 社 保 2. 入 院 外 1 国 保 3 2. 社 保 乳 幼 児 医 療 費 助 成 金 受 給 資 格 者 受 給 者 の 氏 名 を 国 保 連 合 2. 会 入 院 に 外 報 告 した 内 容 を 記 2 社 保 証 に 記 載 された 番 号 を 記 載 記 載 載 4 2. 社 保 2. 入 院 外 のいずれかに を 附 ける 5 2. 社 保 2. 入 院 外 6 2. 社 保 2. 入 院 外 7 2. 社 保 医 療 機 関 が 自 己 負 担 額 の 誤 り 等 に 気 付 いたときに 2. 市 入 院 町 外 村 へ 報 告 する 帳 票 市 町 村 は 本 書 に 基 づき 受 給 者 へ 自 動 償 還 した 額 の 過 不 足 の 調 整 を 行 う 8 2. 社 保 2. 入 院 外 国 保 連 合 会 への 報 告 は 必 要 としない 9 2. 社 保 2. 入 院 外 社 保 2. 入 院 外 1この 報 告 書 は 事 業 実 施 主 体 の 市 町 村 に 提 出 すること 2この 報 告 書 は 医 療 機 関 用 差 額 発 生 報 告 書 とする 3 報 告 書 が2 枚 以 上 にわたる 場 合 は を 記 入 し 2 枚 目 以 降 も 捺 印 する 4 受 給 者 番 号 は, 乳 幼 児 医 療 費 助 成 金 受 給 資 格 者 証 に 記 載 された 番 号 を 転 記 する 5 保 険 区 分 欄 は 国 保 の 場 合 は を 社 保 の 場 合 は 2. 社 保 に を 附 す 6 入 外 区 分 欄 は 入 院 の 場 合 は を 入 院 外 の 場 合 は 2. 入 院 外 に を 附 す 7 前 回 報 告 した 診 療 情 報 は 以 前 に 国 保 連 合 会 に 報 告 した 内 容 を 転 記 すること 8 差 額 発 生 後 の 診 療 情 報 は 減 額 等 により 発 生 し 変 動 した 結 果 のレセプトの 点 数 と 自 己 負 担 支 払 額 を 記 入 する 9 備 考 欄 には 差 額 が 発 生 した 理 由 等 を 記 入 する 自 己 負 担 支 払 額 A 差 額 発 生 後 の 診 療 情 報 自 己 負 担 自 己 負 担 支 払 額 合 計 点 数 支 払 額 B の 差 額 (A-B) 点 円 点 円 円 減 額 等 により 発 生 し 変 動 した 結 果 のレセ プトの 点 数 と 自 己 負 担 支 払 額 を 記 載 備 考 ( 発 生 理 由 等 ) 発 生 理 由 を 記 載

8 医 療 機 関 市 町 村 ( 別 紙 4) 乳 幼 児 医 療 費 報 告 内 容 変 更 報 告 書 ( 医 療 機 関 用 ) 医 療 機 関 所 在 地 名 称 開 設 者 氏 名 電 話 番 号 を 記 載 様 式 12 号 ( ) 医 療 機 関 番 号 (10 桁 ) 点 数 県 区 分 機 関 番 号 (6 桁 ) 市 ( 町 村 ) 長 殿 医 療 機 関 番 号 を 記 載 報 告 日 を 記 載 下 記 のとおり 報 告 する 医 療 機 関 所 在 地 名 称 区 分 CD 開 設 者 印 平 成 年 月 日 電 話 1 2. 社 保 2 2. 社 保 1 国 保 3 2. 社 保 2 社 保 のいずれかに 4 2. 社 保 を 1. 附 ける 国 保 5 2. 社 保 6 2. 社 保 7 2. 社 保 8 2. 社 保 9 2. 社 保 社 保 受 給 資 格 者 に 関 す る 基 本 情 報 保 険 乳 幼 児 資 格 証 受 給 者 番 号 氏 名 乳 幼 児 医 療 費 助 成 金 受 給 資 格 者 証 に 記 載 された 番 号 を 記 載 受 給 者 の 氏 名 を 記 載 1この 報 告 書 は 事 業 実 施 主 体 の 市 町 村 に 提 出 すること 2この 報 告 書 は, 医 療 機 関 用 報 告 内 容 変 更 報 告 書 とする 3 報 告 書 が2 枚 以 上 にわたる 場 合 は を 記 入 し,2 枚 目 以 降 も 捺 印 する 4 受 給 者 番 号 は, 乳 幼 児 医 療 費 助 成 金 受 給 資 格 者 証 に 記 載 された 番 号 を 転 記 する 5 保 険 区 分 欄 は 国 保 の 場 合 は を 社 保 の 場 合 は 2. 社 保 に を 附 す 6 誤 った 報 告 済 みの 情 報 は, 以 前 に 国 保 連 合 会 に 報 告 した 情 報 で 誤 りのあった 内 容 を 転 記 すること 7 今 回 報 告 する 正 しい 情 報 は, 本 来 報 告 すべきであった 正 しい 情 報 を 記 入 する 号 報 告 年 月 年 月 国 保 連 合 会 に 報 告 した 年 月 を 記 載 誤 っ た 報 告 済 み の 情 報 報 告 項 目 報 告 内 容 誤 った 箇 所 の 項 目 を 記 載 国 保 連 合 会 に 報 告 し た 内 容 を 記 載 今 回 報 告 する 正 しい 情 報 本 来 報 告 すべきであった 正 しい 情 報 を 記 載 医 療 機 関 が 国 保 連 合 会 へ 提 出 後 誤 りに 気 づき 提 出 済 みの 明 細 個 票 の 内 容 変 更 を 行 う 際 に 市 町 村 へ 提 出 する ( 自 己 負 担 額 の 変 更 については 自 己 負 担 額 差 額 発 生 報 告 書 ( 医 療 機 関 用 ) を 提 出 する ) 備 考

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