金ケ崎町長事務部局の行政組織及び事務分掌に関する規則

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1 金 ケ 崎 町 規 則 第 13 号 金 ケ 崎 町 小 学 生 医 療 費 給 付 規 則 ( 目 的 ) 第 1 条 この 規 則 は 小 学 生 に 対 して 医 療 費 の 一 部 を 給 付 することにより 保 護 者 の 負 担 を 軽 減 し もって 小 学 生 の 健 全 な 育 成 と 福 祉 の 増 進 を 図 ることを 目 的 とする ( 定 義 ) 第 2 条 この 規 則 において 次 の 各 号 に 掲 げる 用 語 の 意 義 は 当 該 各 号 に 定 めるところに よる (1) 小 学 生 6 歳 に 達 する 日 以 後 の 最 初 の4 月 1 日 から12 歳 に 達 する 日 以 後 の 最 初 の 3 月 31 日 までの 間 にある 者 をいう (2) 医 療 費 医 療 保 険 各 法 障 害 者 自 立 支 援 法 ( 平 成 17 年 法 律 第 123 号 )その 他 医 療 に 関 する 法 律 等 の 規 定 による 医 療 に 要 する 費 用 の 額 をいう (3) 保 護 者 小 学 生 を 現 に 監 護 する 親 権 者 後 見 人 その 他 の 者 で 町 内 に 住 所 を 有 し 住 民 基 本 台 帳 に 記 載 され 又 は 外 国 人 登 録 法 ( 昭 和 27 年 法 律 第 125 号 )に 基 づき 町 が 備 える 外 国 人 登 録 原 票 に 登 録 されているものをいう (4) 医 療 保 険 各 法 健 康 保 険 法 ( 大 正 11 年 法 律 第 70 号 ) 船 員 保 険 法 ( 昭 和 14 年 法 律 第 73 号 ) 私 立 学 校 教 職 員 共 済 法 ( 昭 和 28 年 法 律 第 245 号 ) 国 家 公 務 員 共 済 組 合 法 ( 昭 和 33 年 法 律 第 128 号 ) 国 民 健 康 保 険 法 ( 昭 和 33 年 法 律 第 192 号 ) 又 は 地 方 公 務 員 等 共 済 組 合 法 ( 昭 和 37 年 法 律 第 152 号 )をいう (5) 保 険 証 被 保 険 者 証 組 合 員 証 又 は 被 扶 養 者 証 等 保 険 給 付 を 受 けるために 発 行 され た 証 をいう (6) 医 療 機 関 等 健 康 保 険 法 第 63 条 第 3 項 第 1 号 に 規 定 する 保 険 医 療 機 関 若 しくは 保 険 薬 局 同 法 第 86 条 第 1 項 第 1 号 に 規 定 する 特 定 承 認 保 険 医 療 機 関 同 法 第 88 条 第 1 項 に 規 定 する 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 又 はこれらに 準 じる 者 をいう ( 受 給 者 ) 第 3 条 受 給 者 は 町 内 に 住 所 を 有 する 小 学 生 であって 医 療 保 険 各 法 に 規 定 する 被 保 険 者 又 は 被 扶 養 者 に 該 当 するものとする ( 受 給 者 の 制 限 )

2 第 4 条 前 条 の 規 定 にかかわらず 次 の 各 号 のいずれかに 該 当 する 者 は 受 給 者 から 除 く ものとする (1) 金 ケ 崎 町 乳 幼 児 妊 産 婦 及 び 重 度 心 身 障 害 者 医 療 費 給 付 条 例 ( 昭 和 48 年 金 ケ 崎 町 条 例 第 27 号 ) 又 は 金 ケ 崎 町 ひとり 親 家 庭 医 療 費 給 付 規 則 ( 昭 和 54 年 金 ケ 崎 町 規 則 第 16 号 )の 規 定 により 医 療 費 の 給 付 を 受 けることのできる 者 (2) 前 号 に 掲 げるもののほか 法 令 の 規 定 により 医 療 費 の 給 付 の 全 額 を 受 けることので きる 者 ( 給 付 の 額 ) 第 5 条 給 付 の 額 は 受 給 者 に 係 る 医 療 費 について 医 療 機 関 等 の 診 療 報 酬 明 細 書 ( 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 を 含 む ) 又 は 医 療 保 険 各 法 に 定 める 療 養 費 支 給 申 請 書 ごとに 医 療 保 険 各 法 その 他 医 療 に 関 する 法 令 等 の 規 定 により 受 給 者 が 負 担 すべき 額 ( 国 又 は 地 方 公 共 団 体 の 負 担 により 給 付 される 額 を 除 く 以 下 受 給 者 負 担 額 という )から 入 院 外 に 係 る 医 療 費 については 1,500 円 入 院 に 係 る 医 療 費 については 5,000 円 を 控 除 した 額 に 相 当 する 額 とする ただし 医 療 保 険 各 法 の 規 定 により 同 一 の 世 帯 について 一 部 負 担 金 等 を 合 算 することにより 高 額 療 養 費 及 び 高 額 介 護 合 算 療 養 費 ( 以 下 高 額 療 養 費 等 という )が 算 定 される 場 合 においては 受 給 者 負 担 額 は 当 該 合 算 した 額 から 高 額 療 養 費 等 を 控 除 した 額 を 一 部 負 担 金 等 の 額 に 応 じて 按 分 することにより 算 定 した 額 とす る 2 前 項 の 規 定 にかかわらず 受 給 者 及 び 扶 養 義 務 者 等 が 地 方 税 法 ( 昭 和 25 年 法 律 第 226 号 )の 規 定 による 当 該 年 度 分 の 市 町 村 民 税 ( 同 法 の 規 定 による 特 別 区 民 税 を 含 む ものとし 同 法 第 328 条 の 規 定 によって 課 する 所 得 割 を 除 く )が 課 されない 者 ( 市 町 村 の 条 例 で 定 めるところにより 当 該 市 町 村 民 税 を 免 除 される 者 を 含 むものとし 当 該 市 町 村 民 税 の 賦 課 期 日 において 同 法 の 施 行 地 に 住 所 を 有 しない 者 を 除 く )である 場 合 の 給 付 の 額 は 受 給 者 負 担 額 に 相 当 する 額 とする 3 入 院 に 伴 う 給 付 の 額 の 算 定 にあたっては 前 2 項 の 規 定 により 算 定 された 額 から 当 該 入 院 に 係 る 入 院 時 食 事 療 養 費 標 準 負 担 額 相 当 額 及 び 生 活 療 養 標 準 負 担 額 相 当 額 を 控 除 した 額 とする ( 受 給 者 証 の 交 付 申 請 ) 第 6 条 この 規 則 による 給 付 を 受 けようとする 者 は あらかじめ 町 長 に 対 して 小 学 生 医 療 費 受 給 者 証 交 付 ( 更 新 ) 申 請 書 ( 様 式 第 1 号 以 下 受 給 者 証 交 付 ( 更 新 ) 申 請 書 とい

3 う )により 申 請 しなければならない ( 受 給 者 証 の 交 付 ) 第 7 条 町 長 は 前 条 の 規 定 により 交 付 の 申 請 があった 場 合 において この 規 則 による 給 付 を 受 ける 資 格 ( 以 下 受 給 資 格 という )があると 認 めたときは 受 給 資 格 を 認 めた 者 に 対 し 小 学 生 医 療 費 受 給 者 証 ( 様 式 第 2 号 以 下 受 給 者 証 という )を 交 付 する とともに 小 学 生 医 療 費 受 給 者 証 交 付 台 帳 ( 様 式 第 3 号 )に 記 載 し 不 適 当 と 認 めた 者 に ついては 小 学 生 医 療 費 受 給 者 証 交 付 ( 更 新 ) 申 請 却 下 通 知 書 ( 様 式 第 4 号 )によりその 旨 を 申 請 者 に 対 し 通 知 するものとする 2 受 給 者 証 は 毎 年 8 月 1 日 に 更 新 する ( 受 給 者 証 の 再 交 付 ) 第 8 条 受 給 者 又 はその 保 護 者 ( 以 下 受 給 者 等 という )は 第 7 条 の 規 定 により 交 付 された 受 給 者 証 を 破 損 又 は 亡 失 したときは 町 長 に 対 し 小 学 生 医 療 費 受 給 者 証 再 交 付 申 請 書 ( 様 式 第 5 号 )により 再 交 付 の 申 請 をすることができる ( 受 給 者 証 の 提 示 ) 第 9 条 受 給 者 等 は 受 給 者 が 医 療 を 受 けようとする 場 合 には 医 療 機 関 等 に 保 険 証 とと もに 受 給 者 証 を 提 示 するものとする ( 給 付 の 申 請 ) 第 10 条 受 給 者 等 は この 規 則 による 医 療 費 の 給 付 を 受 けようとする 場 合 には 医 療 機 関 等 に 医 療 費 の 一 部 負 担 金 を 支 払 ったうえ 町 長 に 対 して 医 療 費 給 付 申 請 書 ( 様 式 第 6 号 )により 申 請 をしなければならない ( 給 付 の 決 定 ) 第 11 条 町 長 は 第 10 条 による 申 請 があった 場 合 は その 申 請 の 内 容 を 審 査 し 適 当 と 認 めたときは 小 学 生 医 療 費 給 付 決 定 通 知 書 ( 様 式 第 7 号 )により 不 適 当 と 認 めた 者 については 小 学 生 医 療 費 給 付 却 下 通 知 書 ( 様 式 第 8 号 )によりその 旨 を 通 知 するもの とする ( 届 出 の 義 務 ) 第 12 条 受 給 者 等 は 受 給 者 証 に 記 載 されている 次 の 各 号 について 変 更 があったときは 小 学 生 医 療 費 受 給 資 格 変 更 届 ( 様 式 第 9 号 )により 受 給 資 格 を 失 ったときは 小 学 生 医 療 費 受 給 資 格 喪 失 届 ( 様 式 第 10 号 ) 又 は 給 付 事 由 が 第 三 者 の 行 為 によって 生 じたも

4 のであるときは 第 三 者 行 為 傷 病 届 ( 様 式 第 11 号 )により 速 やかにその 旨 を 町 長 に 届 け 出 なければならない (1) 受 給 者 又 は 保 護 者 の 氏 名 又 は 住 所 (2) 保 険 種 別 (3) 被 保 険 者 名 又 は 組 合 員 名 (4) 保 険 者 名 又 は 組 合 名 (5) 保 険 者 証 の 記 号 又 は 番 号 (6) 附 加 給 付 の 内 容 (7) 口 座 番 号 金 融 機 関 名 その 他 振 込 先 に 係 る 事 項 (8) 受 給 者 及 び 扶 養 義 務 者 等 等 の 市 町 村 民 税 の 課 税 の 有 無 ( 損 害 賠 償 金 との 調 整 ) 第 13 条 町 長 は 医 療 費 の 給 付 事 由 が 第 三 者 の 行 為 によって 生 じた 場 合 であって 受 給 者 等 が 受 給 者 の 疾 病 又 は 負 傷 について 損 害 賠 償 を 受 けたときは 損 害 賠 償 の 額 の 範 囲 に おいて 医 療 費 を 給 付 せず 又 は 既 に 給 付 した 医 療 費 の 額 に 相 当 する 金 額 を 返 還 させるこ とができる ( 医 療 費 の 返 還 ) 第 14 条 町 長 は 偽 りその 他 不 正 の 手 段 により 医 療 費 の 給 付 を 受 けた 者 があるときは その 者 から 給 付 した 医 療 費 の 額 に 相 当 する 金 額 の 返 還 を 小 学 生 医 療 費 返 還 通 知 書 ( 様 式 第 12 号 )により 命 じることができる ( 医 療 費 給 付 台 帳 ) 第 15 条 町 長 は 次 に 掲 げる 帳 簿 を 備 え 付 けるものとする (1) 医 療 費 受 給 者 証 交 付 台 帳 (2) 小 学 生 医 療 費 給 付 台 帳 ( 様 式 第 13 号 及 び 第 13 号 の2) (3) 小 学 生 医 療 費 助 成 事 業 収 入 金 等 整 理 台 帳 ( 様 式 第 14 号 ) ( 補 則 ) 第 16 条 この 規 則 に 定 めるもののほか 必 要 な 事 項 は 町 長 が 別 に 定 める 附 則 この 規 則 は 平 成 23 年 7 月 1 日 から 施 行 する ただし 第 7 条 第 2 項 の 規 定 は 平 成 23 年 度 に 限 り 適 用 しない

5 様 式 第 1 号 ( 第 6 条 関 係 ) 小 学 生 医 療 費 受 給 者 証 交 付 ( 更 新 ) 申 請 書 金 ケ 崎 町 長 殿 申 請 者 住 次 のとおり 医 療 費 受 給 者 証 の 交 付 ( 更 新 )を 申 請 します 所 氏 名 該 当 要 件 受 給 者 保 護 者 加 入 医 療 保 険 等 振 込 先 (フリガナ) 氏 名 住 所 (フリガナ) 氏 名 住 所 受 給 者 との 続 柄 被 保 険 者 氏 名 医 療 保 険 の 種 別 ( 男 女 ) ( 男 女 ) 同 居 別 居 の 別 生 年 月 日 生 ( 満 歳 ) 生 年 月 日 生 ( 満 歳 ) 同 居 別 居 記 号 番 号 保 険 者 名 所 在 地 資 格 取 得 口 座 名 義 人 口 座 番 号 付 加 給 付 の 有 無 金 融 機 関 預 金 種 別 生 計 関 係 受 給 者 との 続 柄 銀 行 金 庫 農 協 生 計 同 一 生 計 維 持 店 ( 課 税 台 帳 閲 覧 同 意 書 ) 上 記 申 請 に 係 る 所 得 確 認 のために 課 税 台 帳 の 閲 覧 を 行 うことに 同 意 します 住 所 氏 名

6 様 式 第 2 号 ( 第 7 条 関 係 ) ( 表 ) 小 学 生 医 療 費 受 給 者 証 受 給 者 証 番 号 第 号 受 給 者 住 所 氏 名 男 女 生 有 効 期 間 医 療 機 関 等 へのお 願 い から まで 医 療 保 険 各 法 等 による 一 部 負 担 金 食 事 療 養 費 標 準 負 担 額 及 び 生 活 療 養 標 準 負 担 額 をお 受 取 ください 市 町 村 名 及 び 印 交 付 (B7)

7 ( 裏 ) 注 意 事 項 1 この 証 は 医 療 費 の 助 成 を 受 けることができる 証 ですから 大 切 に 保 持 してくださ い 2 医 療 機 関 等 において 診 療 を 受 ける 場 合 は 保 険 証 に 添 えてこの 証 を 必 ず 窓 口 に 提 出 してください 3 医 療 機 関 等 から 請 求 があった 一 部 負 担 金 等 は 窓 口 で 支 払 い 月 の 最 終 受 診 日 に 一 部 負 担 金 給 付 申 請 書 を 窓 口 に 提 出 することにより 後 日 食 事 療 養 費 標 準 負 担 額 及 び 生 活 療 養 標 準 負 担 額 を 除 く 一 部 負 担 金 相 当 額 から 医 療 機 関 等 の 診 療 報 酬 明 細 書 ( 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 ) 又 は 医 療 保 険 各 法 に 定 める 療 養 費 支 給 申 請 書 ごとに 入 院 外 にかかる 医 療 費 については 1,500 円 入 院 に 係 る 医 療 費 については 5,000 円 を 控 除 した 額 が 還 付 されます ( 受 給 者 が 出 生 の 日 から3 歳 に 達 する 日 の 属 する 月 の 末 日 までの 間 にある 場 合 又 は 受 給 者 及 び 扶 養 義 務 者 等 が 市 町 村 民 税 非 課 税 である 場 合 は 食 事 療 養 費 標 準 負 担 額 及 び 生 活 療 養 標 準 負 担 額 を 除 く 一 部 負 担 金 相 当 額 が 還 付 されます ) 4 受 給 者 の 資 格 がなくなったとき 又 は 有 効 期 間 を 経 過 したときは 速 やかに こ の 証 を 町 長 に 返 してください 5 次 のことが 生 じたときは この 証 を 添 えて 町 長 にその 旨 を 届 け 出 てください (1) 氏 名 に 変 更 があったとき (2) 住 所 を 変 更 したとき (3) 加 入 保 険 に 変 更 があったとき (4) 振 込 口 座 に 変 更 があったとき (5) 受 給 者 及 び 扶 養 義 務 者 等 に 市 町 村 民 税 が 課 されなくなったとき 6 この 証 を 破 ったり 汚 したり 又 は 失 ったりしたときは 再 交 付 を 受 けてくださ い 7 不 正 にこの 証 を 使 用 したものは 刑 法 により 処 罰 されることがあります (B7)

8 様 式 第 3 号 ( 第 7 条 関 係 ) 小 学 生 医 療 費 受 給 者 証 交 付 台 帳 受 給 者 証 番 号 第 号 申 請 書 受 理 受 給 者 証 交 付 再 交 付 (フリガナ) 受 給 者 氏 名 ( 男 女 ) 住 所 ( 変 更 ) 生 年 月 日 生 認 定 要 件 (フリガナ) 保 護 者 氏 名 ( 男 女 ) 住 所 ( 変 更 ) 受 給 者 との 続 柄 生 計 関 係 同 居 別 居 生 計 同 一 生 計 維 持 所 得 判 定 保 護 者 その 他 () 有 効 期 間 加 入 医 療 保 険 等 公 費 負 担 医 療 種 別 始 期 所 得 金 額 円 扶 養 人 数 終 期 保 険 種 別 記 号 番 号 被 保 険 者 氏 名 続 柄 保 険 者 名 所 在 地 人 市 町 村 民 税 の 課 税 の 有 無 附 加 給 付 の 内 容 ( 変 更 ) ( 変 更 ) ( 変 更 ) ( 変 更 ) ( 変 更 ) ( 変 更 ) 公 費 負 担 保 険 者 公 費 負 担 受 給 者 番 号 有 無 備 考 振 口 座 名 義 人 金 融 機 関 名 本 支 店 名 口 座 種 別 口 座 番 号 (そ の 他 特 記 事 項 ) 込 口 座 等 ( 変 更 ) ( 変 更 ) ( 変 更 ) ( 変 更 ) ( 変 更 ) ( 変 更 ) ( 変 更 ) ( 変 更 ) ( 変 更 ) ( 変 更 )

9 様 式 第 4 号 ( 第 7 条 関 係 ) 第 号 様 金 ケ 崎 町 長 小 学 生 医 療 費 受 給 者 証 交 付 ( 更 新 ) 申 請 却 下 通 知 書 付 けで 申 請 された 小 学 生 医 療 費 給 付 規 則 による 受 給 者 証 交 付 ( 更 新 ) 申 請 については 下 記 の 理 由 により 交 付 できませんので 通 知 します 記 理 由 付 記 この 決 定 に 不 服 のあるときは この 通 知 書 を 受 け 取 った 日 の 翌 日 から 起 算 して 60 日 以 内 に 金 ケ 崎 町 長 に 対 して 書 面 で 不 服 申 立 てをすることができます さらに この 決 定 の 取 消 しを 求 める 訴 え( 取 消 訴 訟 )は 上 記 の 異 議 申 立 てに 対 する 裁 決 の 送 達 を 受 けた 日 の 翌 日 から 起 算 して6か 月 以 内 に 金 ケ 崎 町 を 被 告 として( 訴 訟 に おいて 金 ケ 崎 町 を 代 表 する 者 は 金 ケ 崎 町 長 になります ) 提 起 することができます

10 様 式 第 5 号 ( 第 8 条 関 係 ) 小 学 生 医 療 費 受 給 者 証 再 交 付 申 請 書 受 給 者 証 番 号 第 号 受 給 者 氏 名 男 女 生 保 険 種 別 保 険 証 記 号 番 号 保 険 者 名 再 交 付 申 請 理 由 1 破 損 ( 汚 損 ) 2 紛 失 3 その 他 ( ) やぶいたり なく し た 理 由 を 詳 し く 書 いて 下 さい 上 記 のとおり 受 給 者 証 の 再 交 付 を 申 請 します 届 出 人 ( 受 給 者 等 ) 住 氏 所 名 金 ケ 崎 町 長 殿

11 様 式 第 6 号 ( 第 10 条 関 係 ) 区 分 医 療 費 給 付 申 請 書 1 入 2 外 金 ケ 崎 町 長 殿 申 請 者 ( 受 給 者 等 ) 住 所 氏 名 印 年 事 業 名 月 分 の 医 療 費 一 部 負 担 金 の 給 付 を 申 請 します 小 学 生 受 給 者 名 受 給 者 番 号 男 女 1 2 保 健 種 別 区 分 1 協 会 けんぽ 2 日 雇 健 保 3 組 合 健 保 4 国 保 一 般 5 国 保 退 職 6 国 保 組 合 7 共 済 組 合 8 船 員 保 険 本 人 0 家 族 1 保 険 証 記 号 番 号 給 付 金 の 受 領 方 法 受 給 者 証 交 付 申 請 書 に 記 載 した 金 融 機 関 に 振 込 してください 給 付 申 請 額 円 一 部 負 担 金 (A) 附 加 給 付 金 等 ( B ) 給 付 決 定 額 ( A - B ) 円 注 )ア 太 枠 内 を 記 入 し 月 の 初 回 の 受 診 の 際 医 療 機 関 等 の 窓 口 に 提 出 してくだ さい イ 医 療 機 関 等 を 経 由 しない 申 請 の 場 合 は 領 収 書 を 添 付 してください ウ 二 重 線 の 枠 内 は 記 入 しないでください (A5)

12 様 式 第 7 号 ( 第 11 条 関 係 ) 第 号 様 金 ケ 崎 町 長 小 学 生 医 療 費 給 付 決 定 通 知 書 年 月 診 療 分 の 様 にかかる 医 療 費 の 一 部 負 担 金 について 審 査 の 結 果 下 記 のとおり 給 付 することに 決 定 したので 通 知 します 記 給 付 額 円 受 診 医 療 機 関 等 名 口 座 振 込 払 金 融 機 関 名 口 座 番 号 直 接 払 支 払 期 日 支 払 場 所 付 記 1 直 接 払 のときは この 通 知 書 と 一 緒 に 受 給 者 証 印 鑑 を 持 参 してください 2 この 決 定 について 不 服 のあるときは この 通 知 書 を 受 け 取 った 日 の 翌 日 から 起 算 して 60 日 以 内 に 金 ケ 崎 町 長 に 対 して 書 面 で 不 服 申 立 てをすることができ ます さらに この 決 定 の 取 消 しを 求 める 訴 え( 取 消 訴 訟 )は 上 記 の 異 議 申 立 てに 対 する 裁 決 の 送 達 を 受 けた 日 の 翌 日 から 起 算 して6か 月 以 内 に 金 ケ 崎 町 を 被 告 とし て( 訴 訟 において 金 ケ 崎 町 を 代 表 する 者 は 金 ケ 崎 町 長 になります ) 提 起 すること ができます

13 様 式 第 8 号 ( 第 11 条 関 係 ) 第 号 様 金 ケ 崎 町 長 小 学 生 医 療 費 給 付 却 下 通 知 書 年 月 診 療 分 の 様 にかかる 医 療 費 の 一 部 負 担 金 について 審 査 の 結 果 下 記 の 理 由 により 給 付 できませんので 通 知 します 記 ( 理 由 ) ( 付 記 ) この 決 定 に 不 服 のあるときは この 通 知 書 を 受 け 取 った 日 の 翌 日 から 起 算 して 60 日 以 内 に 金 ケ 崎 町 長 に 対 して 書 面 で 不 服 申 立 てをすることができます さらに この 決 定 の 取 消 しを 求 める 訴 え( 取 消 訴 訟 )は 上 記 の 異 議 申 立 てに 対 する 裁 決 の 送 達 を 受 けた 日 の 翌 日 から 起 算 して6か 月 以 内 に 金 ケ 崎 町 を 被 告 として( 訴 訟 において 金 ケ 崎 町 を 代 表 する 者 は 金 ケ 崎 町 長 になります ) 提 起 することができます

14 様 式 第 9 号 ( 第 12 条 関 係 ) 小 学 生 医 療 費 受 給 資 格 変 更 届 受 給 者 証 番 号 第 号 変 更 事 項 変 更 前 変 更 後 受 給 者 保 護 者 加 入 医 療 保 険 等 振 込 先 氏 名 住 所 氏 名 続 柄 続 柄 住 所 保 険 種 別 被 保 険 者 氏 名 保 険 者 名 記 号 番 号 口 座 名 義 人 金 融 機 関 銀 行 店 銀 行 店 口 座 番 号 預 金 種 別 そ の 他 変 更 上 記 のとおり 変 更 があったので 受 給 者 証 を 添 えて 届 出 ます 届 出 人 ( 受 給 者 等 ) 住 氏 所 名 金 ケ 崎 町 長 殿

15 様 式 第 10 号 ( 第 12 条 関 係 ) 小 学 生 医 療 費 受 給 資 格 喪 失 届 受 給 者 証 番 号 第 号 受 給 者 氏 名 1 該 当 要 件 を 満 たさなくなった( 年 齢 障 害 程 度 等 ) 2 他 市 町 村 に 転 出 資 格 を 喪 失 する にいたった 理 由 3 死 亡 4 医 療 保 険 の 被 保 険 者 等 の 資 格 の 喪 失 5 その 他 ( 理 由 ) 喪 失 上 記 のとおり 受 給 資 格 を 喪 失 したので 受 給 者 証 を 添 えて 届 出 ます 届 出 人 ( 受 給 者 等 ) 住 氏 所 名 金 ケ 崎 町 長 殿

16 様 式 第 11 号 ( 第 12 条 関 係 ) 第 三 者 行 為 傷 病 届 受 給 者 氏 名 性 別 男 女 受 給 者 証 番 号 第 号 加 害 者 氏 名 性 別 男 女 生 生 加 害 者 住 所 被 害 の 状 況 受 診 医 療 機 関 名 所 在 地 上 記 のとおり 第 三 者 行 為 により 治 療 しましたので 届 出 ます 届 出 人 ( 受 給 者 等 ) 住 氏 所 名 金 ケ 崎 町 長 殿 ( 注 )1 警 察 署 で 事 故 証 明 書 を 作 成 してもらい この 届 に 添 えて 提 出 してください 2 示 談 成 立 のときは 示 談 書 の 写 しを 添 えて 提 出 してください

17 様 式 第 12 号 ( 第 14 条 関 係 ) 第 号 様 金 ケ 崎 町 長 小 学 生 医 療 費 返 還 通 知 書 さきに 支 給 した 下 記 の 医 療 費 について 返 還 されるよう 通 知 します 記 1 返 還 医 療 費 支 給 支 給 金 額 返 還 金 額 円 円 2 返 還 理 由 3 返 還 金 納 付 期 日 4 返 還 金 納 付 場 所 ( 注 ) 返 還 金 納 付 の 際 は この 通 知 を 必 ず 持 参 してください

18 様 式 第 13 号 ( 第 15 条 関 係 ) 小 学 生 医 療 費 給 付 台 帳 ( 総 括 ) 事 業 名 年 月 決 定 分 被 用 者 保 険 分 国 保 分 後 期 高 齢 分 合 計 区 分 件 数 日 数 費 用 額 保 険 者 負 担 額 保 険 優 先 高 額 療 養 費 自 己 負 担 額 給 付 決 定 額 備 考 医 科 入 院 入 院 外 歯 科 入 院 入 院 外 調 剤 柔 整 合 計 医 科 入 院 入 院 外 歯 科 入 院 入 院 外 調 剤 柔 整 合 計 医 科 入 院 入 院 外 歯 科 入 院 入 院 外 調 剤 柔 整 合 計 医 科 入 院 入 院 外 歯 科 入 院 入 院 外 調 剤 柔 整 合 計

19 様 式 第 13 号 の2( 第 15 条 関 係 ) 保 険 種 別 小 学 生 医 療 費 給 付 台 帳 ( 総 括 ) 受 給 者 証 番 号 受 給 者 氏 名 自 己 保 険 医 療 機 関 番 号 入 診 療 合 計 点 数 給 付 負 担 区 分 銀 行 名 保 護 者 氏 名 負 担 診 療 年 月 自 己 負 担 額 給 付 決 定 額 店 番 生 性 別 日 数 割 合 区 分 保 険 医 療 機 関 名 費 用 額 保 険 者 負 担 額 保 険 優 先 高 額 療 養 費 口 座 番 号 外 備 考

20 様 式 第 14 号 ( 第 15 条 関 係 ) 小 学 生 医 療 費 助 成 事 業 収 入 金 等 整 理 台 帳 請 求 領 収 請 求 先 ( 被 保 険 者 名 等 ) 保 険 種 別 合 請 求 額 計 領 収 額 摘 要 合 計 内 訳 被 用 者 保 険 国 保 ( 注 )1 この 台 帳 には 高 額 療 養 費 附 加 給 付 損 害 賠 償 及 び 不 正 利 得 等 によって 収 入 となるべき 金 額 等 について 記 入 すること 2 保 険 種 別 欄 には 国 保 一 般 国 保 退 職 被 用 者 本 人 等 と 記 載 すること

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