平成22年度インフルエンザ予防接種費用補助実施要綱

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1 平 成 26 年 度 インフルエンザ 予 防 接 種 費 用 補 助 実 施 要 綱 測 量 地 質 健 康 保 険 組 合 はじめに 2 ページ Ⅰ 基 本 情 報 3 ページ Ⅱ 東 振 協 実 施 医 療 機 関 での 実 施 利 用 券 等 の 取 得 について 4 ページ 院 内 接 種 5 6 ページ 集 合 接 種 7 8 ページ インフルエンザ 集 合 接 種 会 場 一 覧 表 9 ページ 出 張 接 種 ページ Ⅲ 東 振 協 実 施 医 療 機 関 外 接 種 ( 契 約 外 )での 実 施 契 約 外 接 種 12 ページ 領 収 書 について 13 ページ 添 付 書 類 インフルエンザ 予 防 接 種 補 助 金 申 請 書 申 請 書 類 は 当 健 保 組 合 ホームページ( 可 能 お 問 い 合 わせ 先 : 測 量 地 質 健 康 保 険 組 合 総 務 部 施 設 課 TEL: FAX: stk-so@aurora.ocn.ne.jp

2 はじめに 測 量 地 質 健 康 保 険 組 合 では 今 年 度 も 保 健 事 業 の 一 環 といたしまして 被 保 険 者 ( 本 人 )の 方 がイン フルエンザ 予 防 接 種 を 受 けた 際 に 1 人 につき 2,000 円 を 上 限 に 費 用 補 助 を 行 います 実 施 方 法 は 東 振 協 実 施 医 療 機 関 接 種 院 内 接 種 集 合 接 種 出 張 接 種 ( 東 振 協 へ 業 務 委 託 を 行 っており 東 振 協 が 委 託 契 約 している 実 施 医 療 機 関 で 予 防 接 種 を 受 ける 方 法 )および 東 振 協 実 施 医 療 機 関 外 接 種 契 約 外 接 種 ( 任 意 の 実 施 医 療 機 関 で 予 防 接 種 を 受 ける 方 法 )と 4 種 類 あります この 実 施 要 綱 をご 覧 いただき 各 事 業 所 の 形 態 に 合 った 実 施 方 法 をお 選 び 下 さい なお 実 施 方 法 は 併 用 していただいても 構 いません インフルエンザは 毎 年 12 月 下 旬 から 3 月 上 旬 にかけて 冬 場 に 流 行 します ワクチン 接 種 による 効 果 が 出 現 するまでに 2 週 間 程 度 を 要 することから 12 月 中 旬 までにワクチン 接 種 を 受 けて 流 行 前 に 予 防 対 策 を 行 うことが 望 ましいと 考 えられています あらためて 被 保 険 者 ( 本 人 )の 方 へ 実 施 方 法 注 意 につきましてご 周 知 いただき この 機 会 に 予 防 接 種 を 受 けられることをお 勧 めいたします 東 振 協 とは 正 式 名 称 は 一 般 社 団 法 人 東 京 都 総 合 組 合 保 健 施 設 振 興 協 会 東 京 都 内 に 所 在 する 総 合 健 康 保 険 組 合 の 保 健 施 設 事 業 の 振 興 と 普 及 啓 蒙 のための 事 業 を 行 い 組 合 が 共 同 して 合 理 的 に 保 健 施 設 事 業 を 実 施 し 事 業 の 共 同 化 を 図 ること 等 を 目 的 として 設 立 された 法 人 団 体 です なお インフルエンザ 予 防 接 種 実 施 医 療 機 関 一 覧 ( 契 約 実 施 医 療 機 関 ) については 東 振 協 ホーム ページ( 参 照 下 さい ( 全 国 約 2,700 ヵ 所 順 次 更 新 )!インフルエンザとは インフルエンザウイルスの 感 染 によっておこる 病 気 です 主 な 症 状 としては 高 熱 (38~40 度 )や 頭 痛 筋 肉 痛 全 身 倦 怠 感 などの 全 身 症 状 と のどの 痛 み 咳 や 痰 などの 呼 吸 器 の 急 性 炎 症 症 状 などがみ られます 通 常 のかぜと 比 べ 症 状 が 重 くなる 場 合 があるため 高 齢 者 がかかると 肺 炎 を 併 発 したり 持 病 を 悪 化 させたりして 重 篤 になり 最 悪 の 場 合 は 死 に 至 ることもあります また 潜 伏 期 間 が 短 く 感 染 力 が 強 いことも 特 徴 です 予 防 接 種 を 受 けたら 絶 対 にインフルエンザにかからないというわけではありませんが ( 成 人 の 場 合 インフルエンザの 発 病 阻 止 率 は 70%~90%) 予 防 接 種 を 受 けることにより 発 症 した 際 も 重 症 化 を 軽 減 する 等 の 効 果 があります 2

3 Ⅰ 基 本 情 報 実 施 方 法 以 下 4 種 類 の 方 法 から 選 択 東 振 協 実 施 医 療 機 関 院 内 接 種 受 診 者 が 実 施 医 療 機 関 を 選 択 し 出 向 いて 接 種 実 施 後 補 助 金 申 請 必 要 なし 集 合 接 種 都 内 および 近 県 (1 都 3 県 )に 予 防 接 種 会 場 を 設 置 し 実 施 日 時 に 出 向 いて 接 種 出 張 接 種 出 張 接 種 実 施 医 療 機 関 を 事 業 所 単 位 で 選 定 し 事 業 所 に 医 療 スタッフを 派 遣 し 接 種 東 振 協 実 施 医 療 機 関 外 実 施 後 補 助 金 申 請 必 要 あり 契 約 外 接 種 インフルエンザ 予 防 接 種 実 施 医 療 機 関 一 覧 ( に 記 載 のない 任 意 の 実 施 医 療 機 関 で 接 種 補 助 対 象 者 被 保 険 者 ( 本 人 )のみ ( 予 防 接 種 を 受 ける 日 に 被 保 険 者 資 格 がない 方 被 扶 養 者 ( 家 族 )の 方 は 補 助 対 象 外 ) 補 助 金 額 被 保 険 者 ( 本 人 ) 1 人 につき 2,000 円 上 限 ( 費 用 が 2,000 円 未 満 の 場 合 は 実 費 を 補 助 2 回 法 による 予 防 接 種 を 受 けた 場 合 でも 補 助 は 2,000 円 が 上 限 ) 注 意 事 項! 院 内 接 種 / 集 合 接 種 / 出 張 接 種 にて 補 助 対 象 接 種 期 間 内 の 重 複 利 用 や 無 資 格 ( 接 種 日 時 ) 利 用 があった 場 合 は 後 日 かかった 費 用 を 請 求 させていただきます また 契 約 外 接 種 にて 上 記 理 由 で 補 助 金 申 請 があった 場 合 受 付 せずに 返 戻 させていただきます 3

4 Ⅱ 東 振 協 実 施 医 療 機 関 での 実 施 利 用 券 等 の 取 得 について 院 内 接 種 / 集 合 接 種 / 出 張 接 種 のいずれかを 選 択 した 場 合 には 東 振 協 専 用 インフルエンザ 予 防 接 種 利 用 券 東 振 協 専 用 インフルエンザ 予 防 接 種 利 用 申 込 書 および 申 込 者 名 簿 等 書 類 が 必 要 となります 東 振 協 ホームページにアクセスして 実 施 方 法 ごとの 手 順 で 取 得 して 下 さい (5~11 ページ 参 照 ) 1. 東 振 協 ホームページ( 下 記 のような 画 面 になるので インフルエンザ 予 防 接 種 の 健 保 組 合 共 同 事 業 のご 案 内 から 実 施 方 法 を 院 内 接 種 / 集 合 接 種 / 出 張 接 種 のいずれかを 選 択 して 下 さい ( 当 健 保 組 合 ホームページ: からもリンク 可 能 ) 実 施 医 療 機 関 一 覧 はここです! ここから 選 択! 注 意 事 項! 東 振 協 の 実 施 期 間 は 平 成 27 年 3 月 31 日 までとなっていますが 測 量 地 質 健 康 保 険 組 合 の 補 助 対 象 接 種 期 間 は 平 成 27 年 1 月 31 日 ( 土 )までとなりますのでご 注 意 下 さい 2. いずれかの 実 施 方 法 を 選 択 すると 右 記 のような 健 保 組 合 ごとに 定 められている 保 険 者 番 号 入 力 画 面 になるので 測 量 地 質 健 康 保 険 組 合 の 保 険 者 番 号 を 入 力 して 送 信 をクリックして 下 さい 以 降 実 施 方 法 ごとに 必 要 事 項 を 入 力 し 利 用 券 等 書 類 を 取 得 して 下 さい (5~11 ページ 参 照 ) ここに 入 力! 4

5 院 内 接 種 事 業 所 を 通 さずに 個 人 単 位 での 実 施 が 可 能 です 実 施 後 の 補 助 金 の 申 請 は 必 要 ありません 予 約 申 込 受 付 期 間 および 補 助 対 象 接 種 期 間 予 約 申 込 受 付 期 間 : 平 成 26 年 9 月 1 日 ( 月 )から 平 成 27 年 1 月 31 日 ( 土 )まで 補 助 対 象 接 種 期 間 : 平 成 26 年 10 月 1 日 ( 水 )から 平 成 27 年 1 月 31 日 ( 土 )まで 1 実 施 医 療 機 関 へ 予 約 実 施 医 療 機 関 を インフルエンザ 予 防 接 種 実 施 医 療 機 関 一 覧 ( 選 択 し 予 約 して 下 さい 2 利 用 券 の 取 得 院 内 接 種 を 選 択 した 場 合 接 種 時 に 必 要 な 書 類 は 東 振 協 専 用 インフルエンザ 予 防 接 種 利 用 券 です 以 下 の 手 順 で 取 得 して 下 さい 1. 都 道 府 県 市 区 町 村 の 順 で 選 択 し 希 望 する 実 施 医 療 機 関 名 の 選 択 をクリックして 下 さい 全 国 約 2,700 箇 所 ( 順 次 更 新 ) ここから 選 択! 2. 被 保 険 者 記 号 番 号 ( 健 康 保 険 被 保 険 者 証 の 上 部 に 記 載 ) 氏 名 生 年 月 日 等 の 申 込 情 報 を 入 力 して 下 さい 医 療 機 関 名 組 合 名 組 合 負 担 金 額 は 自 動 的 に 表 示 されます なお 当 健 保 組 合 は 被 扶 養 者 ( 家 族 )の 方 は 補 助 対 象 外 のため 本 人 家 族 選 択 欄 は 本 人 のみ 選 択 可 能 です 確 認 画 面 へ をクリックし 入 力 内 容 確 認 後 送 信 ( 利 用 券 表 示 ) をクリックして 下 さい 5

6 3. PDF 形 式 で 下 記 のような 利 用 券 が 表 示 されるのでプリントアウトして 下 さい 利 用 券 の 再 取 得 は 何 回 でも 可 能 ですが 利 用 できるのは 1 回 のみです なお 利 用 券 に 印 字 された 組 合 負 担 金 額 欄 を 訂 正 した 場 合 は 無 効 となり 使 用 することができません 3ワクチン 接 種 予 診 票 を 記 入 し 接 種 を 受 けて 下 さい 注 意 事 項! 必 ず 実 施 医 療 機 関 窓 口 に 利 用 券 および 健 康 保 険 被 保 険 者 証 を 提 示 して 下 さい 健 康 保 険 被 保 険 者 証 を 忘 れた 場 合 は 接 種 することができません 4 費 用 精 算 インフルエンザ 予 防 接 種 実 施 医 療 機 関 一 覧 に 記 載 された 料 金 から 組 合 負 担 金 額 (2,000 円 )を 差 し 引 いた 金 額 ( 自 己 負 担 金 1,000 円 程 度 )を 支 払 い 終 了 となります 6

7 集 合 接 種 事 業 所 を 通 さずに 個 人 単 位 での 実 施 が 可 能 です 実 施 後 の 補 助 金 の 申 請 は 必 要 ありません 予 約 申 込 受 付 期 間 および 補 助 対 象 接 種 期 間 予 約 申 込 受 付 期 間 : 平 成 26 年 9 月 1 日 ( 月 )から 平 成 26 年 10 月 31 日 ( 金 )まで 補 助 対 象 接 種 期 間 : 平 成 26 年 11 月 1 日 ( 土 )から 平 成 26 年 12 月 13 日 ( 土 )まで 1 実 施 医 療 機 関 へ 予 約 希 望 する 実 施 会 場 を インフルエンザ 集 合 予 防 接 種 会 場 一 覧 表 (9 ページ)から 選 択 し 予 約 して 下 さい 2 利 用 券 の 取 得 集 合 接 種 を 選 択 した 場 合 接 種 時 に 必 要 な 書 類 は 東 振 協 専 用 インフルエンザ 予 防 接 種 利 用 券 です 以 下 の 手 順 で 取 得 して 下 さい 1. 希 望 する 実 施 会 場 名 の 選 択 をクリックして 下 さい 1 都 3 県 15 会 場 ( 東 京 埼 玉 千 葉 神 奈 川 ) ここから 選 択! 2. 被 保 険 者 記 号 番 号 ( 健 康 保 険 被 保 険 者 証 の 上 部 に 記 載 ) 氏 名 生 年 月 日 等 の 申 込 情 報 を 入 力 して 下 さい 医 療 機 関 名 組 合 名 組 合 負 担 金 額 は 自 動 的 に 表 示 されます なお 当 健 保 組 合 は 被 扶 養 者 ( 家 族 )の 方 は 補 助 対 象 外 のため 本 人 家 族 選 択 欄 は 本 人 のみ 選 択 可 能 です 確 認 画 面 へ をクリックし 入 力 内 容 確 認 後 送 信 ( 利 用 券 表 示 ) をクリックして 下 さい 7

8 3. PDF 形 式 で 下 記 のような 利 用 券 が 表 示 されるのでプリントアウトして 下 さい 利 用 券 の 再 取 得 は 何 回 でも 可 能 ですが 利 用 できるのは 1 回 のみです なお 利 用 券 に 印 字 された 組 合 負 担 金 額 欄 を 訂 正 した 場 合 は 無 効 となり 使 用 することができません 3ワクチン 接 種 予 診 票 を 記 入 し 接 種 を 受 けて 下 さい 注 意 事 項! 必 ず 実 施 医 療 機 関 窓 口 に 利 用 券 および 健 康 保 険 被 保 険 者 証 を 提 示 して 下 さい 健 康 保 険 被 保 険 者 証 を 忘 れた 場 合 は 接 種 することができません 4 費 用 精 算 インフルエンザ 集 合 予 防 接 種 会 場 一 覧 表 に 記 載 された 料 金 から 組 合 負 担 金 額 (2,000 円 )を 差 し 引 いた 金 額 ( 自 己 負 担 金 1,000 円 程 度 )を 支 払 い 終 了 となります 8

9 9 インフルエンザ 予 防 接 種 費 用 補 助 実 施 要 綱

10 出 張 接 種 個 人 単 位 での 実 施 はできませんので 事 業 所 がとりまとめて 実 施 して 下 さい 実 施 後 の 補 助 金 の 申 請 は 必 要 ありません 予 約 申 込 受 付 期 間 および 補 助 対 象 接 種 期 間 予 約 申 込 受 付 期 間 : 平 成 26 年 9 月 1 日 ( 月 )から 平 成 27 年 1 月 31 日 ( 土 )まで 補 助 対 象 接 種 期 間 : 平 成 26 年 10 月 1 日 ( 水 )から 平 成 27 年 1 月 31 日 ( 土 )まで 1 実 施 医 療 機 関 へ 予 約 希 望 する 実 施 医 療 機 関 を インフルエンザ 予 防 接 種 実 施 医 療 機 関 一 覧 ( から 選 択 し 予 約 して 下 さい なお 事 業 所 の 所 在 地 が 遠 隔 地 の 場 合 は 出 張 予 防 接 種 ができない 場 合 がありますので 事 前 に 実 施 医 療 機 関 へ 確 認 して 下 さい 2 利 用 申 込 書 および 申 込 者 名 簿 の 取 得 出 張 接 種 を 選 択 した 場 合 接 種 時 に 必 要 な 書 類 は 東 振 協 専 用 インフルエンザ 予 防 接 種 利 用 申 込 書 および 申 込 者 名 簿 です 以 下 の 手 順 で 取 得 して 下 さい 1. 希 望 する 実 施 医 療 機 関 名 の 選 択 をクリックして 下 さい 約 170 箇 所 ( 訪 問 対 象 人 数 の 設 定 あり) ここから 選 択! 2. 被 保 険 者 記 号 ( 保 険 証 上 部 記 載 ) 事 業 所 名 称 連 絡 先 担 当 者 名 接 種 日 を 入 力 し 確 認 画 面 へ をクリックして 下 さい 入 力 内 容 確 認 後 送 信 ( 利 用 申 込 書 を 表 示 ) をクリックして 下 さい 10

11 3. 利 用 申 込 書 等 のフォームが 入 った 下 記 のようなエクセルファイルをダウンロードして 接 種 予 定 者 リスト( 申 込 者 名 簿 )を 作 成 して 下 さい 接 種 予 定 者 リスト 作 成 後 は 実 施 医 療 機 関 へ 郵 送 またはFAXし 事 前 に 調 整 を 行 って 下 さい 注 意 事 項! 同 一 事 業 所 内 で 健 康 保 険 証 の 事 業 所 記 号 が 異 なる 方 (グループ 企 業 内 での 出 向 等 )が 利 用 する 場 合 は 事 業 所 記 号 ごとに 利 用 申 込 書 と 申 込 者 名 簿 を 作 成 して 下 さい 3ワクチン 接 種 医 療 スタッフが 事 業 所 へ 派 遣 されるので 予 診 票 を 記 入 し 接 種 を 受 けて 下 さい 4 費 用 精 算 接 種 後 の 支 払 方 法 ( 当 日 払 い 振 込 み 払 い 等 )については 予 約 時 に 実 施 医 療 機 関 へ 確 認 して 下 さい インフルエンザ 予 防 接 種 実 施 医 療 機 関 一 覧 に 記 載 された 料 金 から 組 合 負 担 金 額 (2,000 円 )を 差 し 引 いた 金 額 ( 自 己 負 担 金 1,000 円 程 度 )を 支 払 い 終 了 となります 11

12 Ⅲ 東 振 協 実 施 医 療 機 関 外 ( 契 約 外 )での 実 施 契 約 外 接 種 補 助 対 象 接 種 期 間 および 補 助 金 申 請 締 切 日 補 助 対 象 接 種 期 間 : 平 成 26 年 10 月 1 日 ( 水 )から 平 成 27 年 1 月 31 日 ( 土 )まで 補 助 金 申 請 締 切 日 : 平 成 27 年 2 月 27 日 ( 金 ) 必 着 1 実 施 医 療 機 関 へ 予 約 インフルエンザ 予 防 接 種 実 施 医 療 機 関 一 覧 ( 記 載 のない 任 意 で 選 択 した 実 施 医 療 機 関 に 予 約 して 下 さい 実 施 医 療 機 関 により 接 種 費 用 実 施 方 法 が 異 なりますので 予 約 の 際 に 併 せて 確 認 して 下 さい 2 費 用 精 算 費 用 は 一 旦 全 額 を 支 払 い 会 社 を 通 して 健 保 組 合 へ 補 助 金 申 請 を 行 って 下 さい 3 補 助 金 申 請 事 業 所 にて 領 収 書 をとりまとめ インフルエンザ 予 防 接 種 補 助 金 申 請 書 を 作 成 し 健 保 組 合 へ 補 助 金 申 請 を 行 って 下 さい 2,000 円 を 上 限 に 実 費 を 補 助 いたします 補 助 金 申 請 時 に 必 要 な 書 類 は 添 付 書 類 確 認 チャート をご 覧 下 さい 申 請 書 類 は 健 保 組 合 ホームページ( 可 能 ですので ご 活 用 下 さい 添 付 書 類 確 認 チャート 以 下 の 質 問 項 目 に 沿 って 1から3の 書 類 を 用 意 して 下 さい 接 種 費 用 の 支 払 いはATMやネットバンキング 等 を 利 用 した 実 施 医 療 機 関 への 口 座 振 込 か? スタート!! 窓 口 支 払 領 収 書 はレシートタイプか? 受 付 不 可 領 収 書 再 取 得 3 はい いいえ 領 収 書 の 宛 名 は 個 人 名 か? 領 収 書 に 内 訳 の 記 載 があるか? 内 訳 明 細 なし 2 1 会 社 名 または 代 表 者 名 ( 複 数 の 場 合 ) 1 添 付 書 類 : 1 補 助 金 申 請 書 + 領 収 書 ( 原 本 ) 2 補 助 金 申 請 書 + 領 収 書 ( 原 本 ) + 内 訳 明 細 書 3 補 助 金 申 請 書 + 請 求 書 (コピー 可 ) + 振 込 明 細 書 3で 請 求 書 に 接 種 者 一 覧 と 個 々の 金 額 の 記 載 がない 場 合 は 請 求 明 細 書 も 併 せて 添 付 して 下 さい なお ネットバンキングの 場 合 は 振 込 明 細 書 の 代 わりに 送 金 完 了 画 面 のコピーを 添 付 して 下 さい 補 助 金 申 請 先 東 京 都 豊 島 区 西 池 袋 測 量 地 質 健 康 保 険 組 合 総 務 部 施 設 課 領 収 書 は 台 紙 などに 貼 らずにクリップ 留 めで 添 付 して 下 さい 補 助 金 の 支 払 い 時 期 補 助 金 申 請 は 随 時 受 付 しており 順 次 処 理 を 行 っていますが 受 付 状 況 によっては 支 払 いが 翌 年 度 ( 平 成 27 年 4 月 以 降 )になる 場 合 があります 予 めご 了 承 下 さい 12

13 領 収 書 について 領 収 書 は 原 本 を 提 出 して 下 さい コピーやレシートタイプの 領 収 書 は 受 付 できません 領 収 書 は 原 則 返 却 できません インフルエンザ 予 防 接 種 の 費 用 は 通 常 医 療 費 控 除 の 対 象 とはなりません 領 収 書 は 以 下 の 内 容 が 記 載 記 入 されているものが 必 要 です 接 種 者 氏 名 (フルネーム) 但 し 書 き(インフルエンザ 予 防 接 種 代 ) 接 種 日 実 施 医 療 機 関 名 領 収 書 宛 名 が 会 社 名 のため 接 種 者 が 不 明 な 場 合 または 複 数 名 で 接 種 したが 全 員 の 氏 名 が 記 入 されていない 等 の 場 合 には 領 収 書 に 接 種 者 全 員 の 氏 名 および 金 額 の 内 訳 を 実 施 医 療 機 関 に 記 入 してもらって 下 さい 余 白 等 の 関 係 上 記 入 が 難 しい 場 合 には 別 途 に 実 施 医 療 機 関 が 作 成 した 内 訳 明 細 書 ( 接 種 者 全 員 の 氏 名 お よび 金 額 の 記 入 があり 実 施 医 療 機 関 が 証 明 したもの)を 添 付 して 下 さい なお 実 施 医 療 機 関 で 作 成 してもらえ ない 場 合 には 会 社 にて 内 訳 明 細 書 を 独 自 に 作 成 し 実 施 医 療 機 関 の 証 明 を 受 けたものを 添 付 して 下 さい 内 訳 明 細 書 の 様 式 は 健 保 組 合 ホームページ( 可 能 ですので ご 活 用 下 さい 例 : 個 人 名 での 領 収 書 の 場 合 領 収 書 接 種 された 接 種 方 のお 名 前 前 がフル が フルネームで 記 記 載 されていますか? 請 求 明 細 書 兼 領 収 書 患 者 保 険 者 氏 名 様 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 初 再 診 料 医 学 管 理 等 在 宅 医 療 投 薬 注 射 処 置 様 手 術 麻 酔 検 査 画 像 診 断 リハビリテーション 病 理 診 断 \ 3,600 円 但 インフルエンザ 予 防 接 種 代 として 保 険 数 合 計 負 担 率 負 担 金 上 記 正 に 領 収 いたしました インフルエンザ 予 防 予 接 種 防 接 種 代 の 保 険 外 合 計 金 額 代 の 記 載 がありますか? 病 院 印 3,600 市 町 - - 割 円 円 領 収 印 は 押 印 されていますか? 領 収 印 保 険 外 金 額 での 表 示 しかない 場 合 インフルエンザ 予 防 接 種 代 の 記 入 を お 願 いしてください 請 求 金 額 今 回 未 収 金 領 収 金 額 3,600 円 円 3,600 円 インフルエンザ 予 防 接 種 代 として 市 町 - - 病 院 印 例 : 会 社 名 での 領 収 書 の 場 合 ( 個 人 接 種 ) 例 : 会 社 名 での 領 収 書 の 場 合 ( 集 団 接 種 ) 株 式 会 社 様 株 式 会 社 様 内 訳 明 細 書 接 種 年 月 日 保 険 証 番 号 氏 名 接 種 費 用 ( 単 価 ) 1 領 収 書 領 収 書 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 \ 3,600 円 \ 54,000 円 但 様 インフルエンザ 予 防 接 種 代 として 但 インフルエンザ 予 防 接 種 代 15 名 分 として 上 記 正 に 領 収 いたしました 上 記 正 に 領 収 いたしました 接 種 された 方 のお 名 前 が フルネームで 記 載 されていますか? 市 町 - - 市 町 - - 病 院 印 病 院 印 接 種 された 方 のお 名 前 が 領 収 書 にない 場 合 内 訳 明 細 書 と 併 せて 提 出 してください 医 療 機 関 の 証 明 はありますか? 合 計 15 人 54,000 円 上 記 のとおり インフルエンザ 予 防 接 種 を 実 施 いたしました 所 在 地 平 成 年 月 日 市 町 - - 医 療 機 関 名 病 院 印 13

①表紙

①表紙 子 ども 助 成 事 業 に 係 る 請 求 方 法 及 びレセプト 等 記 載 について 平 成 8 年 月 社 会 報 酬 支 払 基 金 大 分 支 部 大 分 県 国 民 健 康 団 体 連 合 会 目 次 請 求 支 払 概 要 並 びに 請 求 要 領 について P ( 調 剤 ) 報 酬 請 求 書 記 載 方 法 について 社 国 P 3 子 ども 助 成 事 業 に 係 るレセプト

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