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1 第 11 回 歯 周 病 入 門 セミナー 開 催 に 際 して 大 阪 ペリオインプラントセンター 代 表 阪 本 貴 司 国 民 の80%が 歯 周 病!なぜ 減 らないのか 国 民 の80%が 歯 周 病!よく 耳 にする 言 葉 ですが 国 民 の8 割 が 罹 患 してい る 病 気 など 過 去 にどれぐらい 存 在 したでしょうか コレラ ペスト スペイン 風 邪 現 代 には 存 在 しません 歯 科 医 が 10 万 人 もいるのになぜ 歯 周 病 は 減 らな いのでしょうか 国 民 や 厚 生 労 働 省 の 関 係 者 は 不 思 議 に 思 っているでしょう 歯 科 医 の 間 に 歯 周 病 治 療 が 定 着 しなかった また 現 在 も 定 着 していないのに は 理 由 があります 1990 年 代 はまだバブルがはじけても 多 くの 歯 科 医 は 補 綴 中 心 の 歯 科 治 療 を 続 けることで 成 り 立 っていました しかし 歯 周 病 に 最 初 に 関 心 を 持 ち 始 めたのは 患 者 さんでした マスコミやテレビで 歯 周 病 の 怖 さが 連 日 紹 介 され 患 者 さん 自 ら 歯 周 病 の 専 門 医 を 探 し 始 める 時 代 になりました 2000 年 に 入 ると 私 の 医 院 にも 歯 周 病 についてマスコミの 取 材 依 頼 が 入 るよう になりました 歯 周 病 は 症 状 がないままにじわじわと 進 行 する 恐 ろしさは 連 日 テレビや 新 聞 で 紹 介 され 歯 科 医 や 歯 科 衛 生 士 を 対 象 としたセミナーも 増 え るようになって 来 ました その 頃 からさらに 14 年 が 過 ぎました 歯 周 病 を 臨 床 に 導 入 している 歯 科 医 は 増 えたでしょうか 国 民 の 80%が 歯 周 病!このキャッチフレーズに 変 化 はあり ません 歯 科 医 が 増 えても 歯 周 病 専 門 医 や 歯 周 病 を 臨 床 に 取 り 入 れている 歯 科 医 院 は 少 ないままです なぜでしょうか 歯 周 病 治 療 は 歯 科 治 療 の 延 長 ではないからです 歯 科 治 療 は 欠 損 した 歯 を 充 填 やクラウンで 修 復 する 医 療 です しかし 歯 周 病 は 歯 の 周 りの 骨 の 病 気 です 基 本 は 歯 髄 腔 内 外 の 消 炎 と 感 染 予 防 です 前 者 はエンド ペリオの 治 療 であり 後 者 はプラークコントロールの 確 立 です 傾 斜 歯 や 捻 転 歯 など 咬 合 力 が 歯 の 支 軸 方 向 から 外 れている 歯 では 矯 正 治 療 も 必 要 になります 臼 歯 咬 合 が 崩 壊 して いる 欠 損 部 には 義 歯 やインプラントが 必 要 になるでしょう すでに 補 綴 されて いる 歯 には 再 補 綴 修 復 や 多 くの 場 合 には 再 根 管 治 療 が 必 要 になります つまり 歯 周 病 治 療 は 歯 科 治 療 の 中 に 含 まれるのではなく 歯 周 病 治 療 を 成 功 させるためには 一 般 の 歯 科 やエンド インプラント 矯 正 治 療 などの 多 くの 診 療 技 術 が 必 要 です 歯 周 病 医 は 多 くの 分 野 に 精 通 している 必 要 があります 歯 科 医 が 10 万 人 いても 全 ての 分 野 に 精 通 する 歯 科 医 はその 1%と 考 えると 歯 周 病 の 専 門 医 が 少 なく 歯 周 病 が 減 らない 理 由 が 説 明 できます

2 現 在 の 歯 周 病 治 療 における 2 つの 問 題 点 現 在 の 歯 周 病 治 療 には 2 つの 大 きな 問 題 があります 1 つは 正 しい 検 査 と 診 断 がなされていない 現 状 があります 2 つめは 軽 度 の 歯 周 病 すら 治 療 できない 歯 科 医 が 安 易 に 中 期 重 度 の 歯 周 病 をさわることで 病 状 を 悪 化 させてしまっている ことでことです 歯 科 衛 生 士 も SRP という 保 険 用 語 の 元 にブラインドキュレッ タージを 行 い 根 面 のセメント 質 を 無 意 味 に 削 除 し 続 けている 事 も 事 実 です 根 面 のセメント 質 の 厚 みは 150 ミクロンと 言 われています 1 回 のハンドプ レーニングで 約 30 ミクロンのセメント 質 がなくなります 5 回 ストロークでセ メント 質 はなくなり 象 牙 質 が 露 出 します しかもブラインドのため 根 面 の 汚 染 箇 所 は 残 ったままになります 再 生 治 療 はおろか これでは 上 皮 付 着 による 治 癒 さえ 生 じません 数 年 後 いや 数 ヶ 月 後 に 炎 症 が 再 発 しポケットから 排 膿 出 血 が 生 じます 汚 染 根 面 への 処 置 が 正 しく 行 われたかの 検 証 はされないまま その 後 抜 歯 され なんちゃって 歯 周 病 治 療 の 証 拠 は 残 りません ブライント キュレッタージを 行 った 歯 科 医 や 歯 科 衛 生 士 が 抜 去 歯 の 根 面 を 見 れば 自 身 の 治 療 がよくわかると 思 います 根 面 処 理 はブライント キュレッタージからマイクロの 時 代 へ 歯 科 治 療 にマイクロスコープを 導 入 している 歯 科 医 はまだ 少 なくないと 思 い ます マイクロはなくても 拡 大 鏡 は 使 用 している 歯 科 医 は 多 いでしょう 裸 眼 で 診 療 してる 歯 科 医 もまだいらっしゃるかもしれません しかし 目 をつぶ って 診 療 している 歯 科 医 はいないと 思 います ブラインドキュレッタージとは 目 をつぶって 手 探 りで 根 面 の 汚 染 セメント 質 を 除 去 することです 先 に 言 いましたが セメント 質 は 歯 の 組 織 に 元 々 備 わっているものです 歯 石 は 後 から 付 着 した 石 灰 化 物 ですから 手 についた 泥 と 同 じで 除 去 しても 問 題 ありません しかしセメント 質 は 泥 ではなく 皮 膚 組 織 と 同 じです 垢 すりで 皮 膚 の 下 の 真 皮 まで 削 り 取 って 欲 しい 人 はいません 汚 染 セメント 質 も 入 り 混 んだエンドトキシンのみ 除 去 し セメント 質 は 極 力 残 すようにデブライドメン ドする 必 要 があります 根 面 を 直 視 し マイクロスコープを 使 用 した 環 境 で 汚 染 箇 所 のみを 選 択 的 に 確 実 に 処 理 することで 歯 根 膜 組 織 の 再 生 や 上 皮 付 着 に よる 治 癒 がなされます 汚 染 根 面 を 何 度 も 触 ってセメント 質 を 削 り 取 り その 下 の 象 牙 質 まで 削 り 取 られた 患 者 さんが 来 られます 歯 科 に 行 く 度 に 歯 科 衛 生 士 さんにスケーリング と 称 して ブラインドキュレッタージを 受 けたとのことです

3 セメント 質 は 薄 く 150 ミクロンしかありません そこに 入 り 込 んだ 汚 染 物 を 除 去 するのに 専 門 医 が 顕 微 鏡 下 で 最 小 限 度 を 確 実 に 除 去 する 治 療 と 歯 科 衛 生 士 が 手 探 りでガリガリと 根 面 を 触 ることを 患 者 さんが 選 択 できるとしたらどちら を 選 択 されるでしょうか たとえ 時 間 と 費 用 がかかっても Open Flap Debridement 直 視 下 での 根 面 の 汚 染 セメント 質 除 去 を 選 択 されるのではでしょうか 本 セミナーでは 各 段 階 の 歯 周 病 の 症 例 を 見 ながら 歯 周 病 の 治 療 に 必 要 な 検 査 診 断 治 療 メインテナンスを 基 礎 から 学 んで 頂 きます 院 長 先 生 と 歯 科 衛 生 士 とともに 臨 床 に 歯 周 病 治 療 を 導 入 してみませんか 本 セミナーはその 第 1 歩 となるはずです

4 メインテナンス 治 療 の 目 的 と 実 際 ( 講 演 から 抜 粋 ) 日 本 歯 周 病 学 会 認 定 歯 科 衛 生 士 大 阪 ペリオインプラントセンター 森 川 紗 里 メインテナンスやSPTの 呼 称 について メインテナンス 治 療 の 有 効 性 はさまざまな 研 究 から 証 明 され 歯 周 病 の 治 療 後 にメインテナンスを 行 うのと 行 わないのでは 行 う 方 が 歯 の 喪 失 も 防 げると 考 えていと 思 います このメインテナンスやSPTと 言 う 用 語 ですが 少 し 整 理 して 確 認 しておき たいと 思 います 1989 年 ごろまでは ヨーロッパ 諸 国 では Supportive Periodontal care(サポーティヴ ペリオドンタルケア)と 呼 ばれ アメリカ 歯 周 病 学 会 AAP では Periodontal Maintenance(ペリオドンタル メインテナ ンス)と 呼 ばれ 日 本 ではメインテナンスと 呼 ばれていました これが 1989 年 のアメリカの 全 米 歯 周 病 学 会 ワークショップにて Supportive Periodontal Therapy(サポーティヴ ペリオドンタル テラフィ) と 言 う 呼 び 名 に 変 更 し ました 理 由 はメインテナンスは 予 防 ではなく 治 療 であるという 事 を 強 調 す るためです それを 受 けて 日 本 もSPT(サポーティヴ ペリオドンタル テラフィ)と の 言 い 方 に 変 更 されました つまり 基 本 的 にメインテナンスとSPTは 同 じで 呼 び 方 が 変 わっただけです その 後 2007 年 日 本 では メインテナンスが 医 療 保 険 に 導 入 される 事 となり その 解 釈 の 違 いからメインテナンスとSPTを 分 けて 用 いる 事 となりました その 結 果 日 本 においては メインテナンスとSPTの 2 つを 同 時 に 使 うことと なり 現 在 まで 続 いており 次 のように 解 釈 されています メインテナンスは 治 癒 した 歯 周 組 織 の 健 康 管 理 で PPD が3mm 以 下 BOP もマイナスで 動 揺 もない 状 態 をいいます SPT は 病 状 が 安 定 した 歯 周 組 織 を 維 持 するための 治 療 で 4mm 以 上 の PPD が 残 っており 根 分 岐 部 病 変 や 動 揺 があっても 臨 床 的 に 問 題 ない 程 度 とされ ています 当 然 こちらはいつ 再 発 してもおかしくない 状 態 です ということはSPTの 方 がより 危 険 な 状 態 で 定 期 的 に 継 続 して 見 てゆく 必 要 があるという 事 です

5 メインテナンス 治 療 を 成 功 させるために 大 切 な2つのテーマ メインテナンス 治 療 を 成 功 させるためには 2 つのポイントがあります 1つ 目 は 患 者 に 継 続 して 来 院 してもらうことです 私 どもの 医 院 のメインテナンスへの 移 行 率 は 約 70%ですが 移 行 しても 数 ヶ 月 で 来 院 が 中 断 してしまっては 意 味 がありません 2つ 目 に 大 切 な 事 は プラークコントロールを 確 立 し 維 持 させることです メインテナンスに 来 られているのに 患 者 さんの 口 腔 内 の 状 態 が 悪 化 していく ようであれば メインテナンスは 成 功 しているとはいえません 高 いレベルの 口 腔 清 掃 とプラークコントロールが 重 要 です メインテナンスに 継 続 して 来 院 してもらうためには 患 者 に 継 続 して 来 院 してもらうためには 患 者 がメインテナンスの 目 的 や 効 果 を 実 感 し しかも 治 療 内 容 に 納 得 してもらう 必 要 があります これは 一 般 的 なメインテナンスの 目 的 です 1) 治 療 後 の 経 過 観 察 2) 歯 周 病 の 再 発 防 止 3) 新 たな 発 症 部 位 の 早 期 発 見 4) 良 好 な 歯 周 組 織 環 境 の 長 期 にわたる 維 持 これをわかりやすく 患 者 さんに 理 解 してもらうことが 大 切 です そして 何 よりもメインテナンス 治 療 が 患 者 さんにメリットがあると 実 感 して もらう 必 要 があります メインテナンスに 継 続 して 来 院 してもらうためには 患 者 さんが 来 院 してよかったと 思 える 内 容 である 必 要 があります 口 腔 内 を 単 に 清 掃 するだけのメインテナンスでは 本 当 に 時 間 と 費 用 をかけて 継 続 的 に 来 院 する 必 要 があるのか 患 者 は 疑 問 を 感 じてしまいます 患 者 さんは 自 分 の 口 腔 内 の 状 態 を 知 りたがっています また 悪 い 部 分 があれば 早 く 治 したいと 思 っています メインテナンス 治 療 について2つのメリット 当 院 のメインテナンス 治 療 について2つのメリットを 説 明 します 1つ 目 は 定 期 的 に 来 院 することで 計 画 的 な 検 査 が 可 能 になるということ です 人 間 ドックで 全 身 の 状 態 を 毎 年 把 握 できるように 毎 年 歯 周 病 を 中 心 と

6 した 口 腔 内 の 状 態 が 把 握 できるというメリットです このように 説 明 すると 数 年 に 1 回 来 るのではダメかと 聞 かれる 患 者 さんがいらっしゃいます そのよ うな 患 者 さんには 2 つめのメリットを 説 明 して 納 得 頂 きます 定 期 的 に 来 院 することで 検 査 で 治 療 が 必 要 になれば すぐに 専 門 医 の 下 で 治 療 が 受 けられるということです 数 年 に 一 度 の 来 院 や 症 状 が 出 てからの 来 院 では 現 在 の 医 療 保 険 の 制 度 上 多 くの 検 査 を 一 度 に 行 うことが 難 しく 応 急 処 置 にならざるを 得 ないことなど も 患 者 さんに 説 明 し 定 期 的 な 来 院 のメリットを 理 解 して 頂 きます メインテナンスのメリットについて 実 際 の 患 者 さんの 動 画 を 見 ていただき たいと 思 います ( 割 愛 ) 患 者 は 68 歳 男 性 2009 年 に 当 院 で5 年 前 にインプラント 手 術 を 行 い 以 後 現 在 もメインテナンスで 来 院 されています 本 人 の 自 覚 症 状 は 全 くありませんし エックス 線 写 真 でも 異 常 は 認 めていま せんでした しかしメインテナンスの 検 査 で 右 上 のインプラント 部 から 出 血 が 見 られました 担 当 の 先 生 に 診 てもらい 処 置 をすることになりました 1)このようにプロービングで 出 血 があります 2)インプラント 上 部 補 綴 のネジ 固 定 を 外 し 上 部 補 綴 を 除 去 3) 口 蓋 側 の 清 掃 が 上 手 くできずに プラークが 付 着 し 歯 肉 に 炎 症 がみられ ます 局 所 の 消 毒 を 行 い 患 者 さんにはこのビデオを 見 てもらい 口 蓋 から の 清 掃 を 再 度 指 導 しました 4)1 週 間 後 にはこのように 出 血 もなくなり 上 部 補 綴 を 戻 すことができました このようにメインテナンスの 最 大 の 利 点 は 症 状 が 出 る 前 に 病 変 を 早 期 に 発 見 できると 言 うことです メインテナンス 治 療 に 必 要 な 検 査 歯 周 病 の 治 療 に 入 る 前 に 行 う 検 査 と 同 じです デンタル14 枚 法 エックス 線 検 査 パノラマエックス 線 検 査 PPD Probing Pocket Depth BOP Bleeding on Probing CAL Clinical Attachment Level などです インプラントのメインテナンスであっても 検 査 項 目 は 同 じです

7 エックス 線 検 査 も 1 年 から 2 年 に 1 度 は 行 いたい 検 査 です PPDやBOPは 歯 肉 の 状 態 を 見 て 適 宜 行 う 必 要 があります 担 当 する 歯 科 衛 生 士 はこれらの 検 査 を 正 確 に 行 える 技 術 と 個 々の 検 査 の 意 義 と 目 的 を 理 解 できていなければなりません 歯 周 病 のメインテナンスを 成 功 に 導 くポイントは 患 者 さんの 現 状 を 診 断 す るための 正 確 な 検 査 ができるか 否 かです 当 院 で 行 っているメインテナンスの 実 際 スライドは 当 院 で 行 っているメインテナンスの 実 際 です 当 院 のメインテナンスの 所 要 時 間 は30 分 から45 分 です 治 療 の 流 れは 現 在 の 口 腔 内 歯 周 組 織 の 状 態 の 把 握 次 にPCが 維 持 でき ているかの 確 認 そして 患 者 さんへの 現 状 の 説 明 です 最 後 の 患 者 さんへの 現 状 の 説 明 が 最 も 重 要 と 考 えています 当 院 で 行 っているメインテナンスの 動 画 ( 割 愛 ) 現 在 の 口 腔 内 の 状 態 の 把 握 を 担 当 歯 科 衛 生 士 が 行 った 後 PCが 維 持 できて いるかを 確 認 します 必 要 があれば 染 色 にてPCR 値 を 算 出 して その 結 果 を 元 に 再 度 清 掃 指 導 を 行 います 問 題 があれば 担 当 歯 科 医 や 院 長 へ 報 告 すること は 言 うまでもありません 咬 合 などの 異 常 を 見 つけた 時 は 担 当 歯 科 医 に 診 て もらうようにします 患 者 さんへの 現 状 の 説 明 では 先 のビデオのように 口 腔 内 写 真 や 動 画 を 用 い ると 効 果 的 です 患 者 さんに 我 々が 検 査 して 見 つけた 問 題 点 を 知 って 頂 きま す もし 悪 いところがなく 経 過 良 好 であれば 問 題 ないです とさらっと 言 う だけでなく 非 常 によく 清 掃 ができていますよ など 大 げさに 褒 めたり 口 腔 内 の 良 い 部 分 を 見 せたりして とにかく 現 状 を 丁 寧 に 説 明 することが 大 切 です もし 悪 部 分 があり 将 来 手 術 やかぶせ 物 を 除 去 したり 最 悪 抜 歯 などにいた る 事 があっても 事 前 に 動 画 や 写 真 で 病 変 部 を 見 せることで スムーズに 治 療 に 移 行 する 事 ができます プラークコントロールの 重 要 性 について プラークコントロールとは 単 なるブラッシング 指 導 でなく 患 者 の 口 腔 清 掃

8 への 意 識 改 善 日 常 の 生 活 習 慣 までも 考 慮 した 口 腔 内 管 理 指 導 です プラークコントロールの 確 立 をゴールとして 進 めるためには まず 現 在 の 患 者 さんの 口 腔 内 の 清 掃 状 態 を 我 々が 把 握 する 必 要 があります そして 患 者 さん にも 知 ってもらう 必 要 があります そのためには 汚 れている 部 位 を 患 者 さんに 理 解 しやすい 指 標 で 示 し 改 善 した 状 態 や 悪 化 した 状 態 を 簡 便 に 示 す 事 ができる 指 標 が 必 要 です 有 名 なオレリーの Plaque control recode PCR と 呼 ばれる 検 査 です この 検 査 は 手 鏡 などを 用 いることで 染 まった 部 位 を 観 察 できる 事 そして 判 定 が 染 色 の 有 無 だけのため 簡 便 で 術 者 による 誤 差 が 少 ない などの 利 点 があ ります 欠 点 としては 歯 肉 縁 のプラークの 染 め 出 しはできるが カリエスの 多 発 部 位 である 咬 合 面 は 観 察 対 象 部 位 から 除 外 されることです つまりオレリーのPCR 検 査 は 歯 周 病 の 検 査 で 一 般 歯 科 のカリエス 予 防 の 染 色 には 適 さないと 言 うことになります 歯 周 病 患 者 さんのメインテナンスには 非 常 に 使 いやすい 検 査 といえます 日 本 人 の 平 均 的 なPCR 値 は 約 60%と 言 われています 患 者 さんに 清 掃 指 導 前 に 検 査 を 行 えばこれぐらいの 数 値 と 考 えて 良 いと 思 い ます 実 はPCR 値 を 簡 単 に 半 分 以 下 にするポイントがあります 平 均 60% のPCRとすれば 30% 以 下 に 簡 単 にできます ほとんどの 患 者 さんは 歯 間 部 の 汚 れが 残 っていることが 多 く そのため 歯 間 ブラシを 併 用 してもらうこ とで 改 善 が 期 待 できます 2011 年 に 我 々が 報 告 した 歯 間 ブラシの 効 果 についての 研 究 です 清 掃 指 導 前 歯 ブラシのみの 清 掃 を 行 った 場 合 そして 歯 ブラシと 歯 間 ブラ シを 併 用 して 行 った 場 合 の 3 つの 場 合 のPCRの 変 化 を 10 名 の 患 者 で 調 べた 研 究 結 果 です スライドの 数 値 は 中 央 値 を 示 しますが 指 導 前 には 69.9%であった 値 が 歯 ブラシのみの 指 導 で 34.8%に 下 がっています そして 歯 間 ブラシの 併 用 使 用 後 は 12.6%まで 下 がりました 歯 間 ブラシ 併 用 の 効 果 が 有 意 に 認 められました 私 たちは 患 者 の 年 齢 や 性 格 指 導 衛 生 士 の 経 験 年 数 などがプラークコント ロールの 確 立 に 関 連 があるかどうかを 調 べるために 2010 年 に 調 査 を 行 いまし た 当 院 の 歯 周 病 科 にて 治 療 した 30 名 の 患 者 を 対 象 としてプラークコントロー ルの 改 善 度 と 患 者 さんの 各 種 特 徴 との 関 連 を 検 討 しました その 結 果 患 者 の 男 女 差 アポイントの 時 間 を 守 るか 否 か 歯 間 ブラシの 使

9 用 経 験 の 有 無 については 統 計 学 的 に 有 意 にプラークコントロールの 改 善 度 に 関 連 がある 因 子 と 考 えられました なお 危 険 率 は 5%です さてプラークコントロールの 重 要 性 について 話 してきましたが ここまでの 話 を 少 しまとめます 口 腔 清 掃 を 上 手 く 進 める 上 で 患 者 さんの 性 格 など 関 連 する 要 因 が 存 在 します 女 性 で 予 約 時 間 に 遅 れず 歯 間 ブラシの 使 用 経 験 がある 患 者 さんはPCの 確 立 が 容 易 と 考 えられ 歯 間 ブラシ 併 用 によって プラーク 除 去 の 効 果 は 上 がりま す しかし 歯 間 ブラシは 患 者 さんの 間 ではそんなに 使 われていないという 現 状 があります では 何 回 指 導 しても 清 掃 状 態 が 良 くならない 患 者 さんはどうしたらいいの でしょうか そのような 患 者 さんを 担 当 して 悩 んでいる 歯 科 衛 生 士 さんも 結 構 多 いと 思 います 我 々はPCRが 20% 以 下 になるのに 4 回 以 上 の 来 院 が 必 要 だった 患 者 さんを PCの 確 立 が 困 難 な 患 者 さんとして そのような 方 10 名 のPCRの 下 がり 方 を 調 べました その 結 果 PCの 確 立 までに 必 要 であった 来 院 回 数 の 平 均 は5 回 で 最 も 回 数 が 多 かった 患 者 さんは 7 回 の 来 院 が 必 要 でした PCの 確 立 が 上 手 く 進 まない 患 者 さんへの 対 応 についてまとめます 根 気 強 く 回 数 を 重 ねる 事 で PC の 確 立 は 可 能 です しかし 一 旦 PCが 確 立 しても 治 療 後 に 元 に 戻 ってしまう 可 能 性 が 高 く 治 療 後 もメインテナンスを 継 続 し 注 意 深 く 経 過 をみて 行 く 必 要 があります そのため そのような 患 者 さんで は 歯 周 外 科 手 術 やインプラント 手 術 などへの 移 行 を 急 がず 清 掃 性 と 動 機 づ けの 確 立 を 確 実 に 行 うことが 重 要 です アクセルソン 先 生 からのメッセージ アクセルソン 先 生 は P.M.T.C.は 回 転 ラバーカップとペーストを 使 った 歯 面 清 掃 ではないと 述 べ 20 年 前 に 日 本 に 間 違 って 伝 わった 概 念 を 否 定 しています P.M.T.C.は 特 別 にトレーニングを 受 けたデンタルナース 認 定 歯 科 衛 生 士 歯 周 病 専 門 医 らによって 行 われるものです また P.M.T.C.は 予 防 歯 科 プログラ ムの 一 部 であり 独 立 して 考 えるものではありません セルフケアが 確 立 していない 患 者 に 行 ったり 深 いポケットが 残 存 している 部 位 へ 行 う 治 療 ではありません その 場 合 には 歯 周 病 の 専 門 医 の 下 で 治 療 計

10 画 を 立 て 治 療 を 行 う 必 要 があります ご 静 聴 ありがとうございました

(Microsoft Word - 1004_10\214\216\222\262\215\270\203\212\203\212\201[\203X_\215\305\217I\215e.doc)

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