平成21年分 確定申告書作成シート

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1 所 得 税 確 定 申 告 チェックシステム 申 告 書 Bタイプ 氏 名 住 所 等 様 フリカ ナ ノエタロウ ( 半 角 で 入 力 してください) 氏 名 野 江 太 郎 生 年 月 日 年 28 月 5 日 1 性 別 1 ( 男 =1, 女 =2) 住 所 大 阪 市 中 央 区 大 手 前 (または) H22.1.1の 住 所 同 上 郵 便 番 号 電 話 番 号 自 宅 ( 市 外 局 番 ) 06 ( 市 内 局 番 ) 6666 ( 番 号 ) 7777 職 業 電 気 器 具 小 売 屋 号 雅 号 野 江 商 店 世 帯 主 氏 名 野 江 太 郎 続 柄 本 人 種 類 ( 青 色 =1) 1 ( 青 色 の 場 合 = 1) 特 農 の 表 示 ( 該 当 する 場 合 = 1) 番 号 翌 年 以 降 送 付 不 要 ( 該 当 = 1)

2 所 得 金 額 等 源 泉 徴 収 された 所 得 の 内 訳 の 入 力 配 当 雑 譲 渡 一 時 所 得 に 関 する 事 項 の 入 力 ( 単 位 : 円 ) 収 入 金 額 必 要 経 費 差 引 金 額 所 得 金 額 事 業 営 業 等 ア 58,582, ,027,000 農 業 イ 2 不 動 産 ウ 3,900, ,970,000 利 子 エ 4 配 当 ( 赤 字 のときは0) オ 750, , ,000 給 与 ( 赤 字 のときは0) カ 6 雑 公 的 年 金 等 キ (A) (B) (C) ( 赤 字 のときは0) その 他 ク (A+B-C) 7 収 入 金 額 必 要 経 費 差 引 金 額 特 別 控 除 額 所 得 金 額 短 期 ケ 総 合 課 税 の 譲 渡 長 期 コ 一 時 ( 赤 字 のときは0) サ (ケ+(コ+サ) 2) 8 合 計 9 8,747,000 配 当 所 得 のうち 配 当 控 除 の 対 象 とならない 金 額 配 当 控 除 の 対 象 となる 所 得 金 額 750,000

3 所 得 から 差 し 引 かれる 金 額 1 ( 単 位 : 円 ) 雑 損 控 除 損 害 金 額 9,200,000 雑 損 控 除 は 天 災 などで 住 宅 や 家 財 が 保 険 金 などで 被 害 を 受 けたときや 盗 難 にあった 補 填 された 金 額 7,300,000 ときなどに 受 けることが 出 来 ます. 差 引 損 失 額 1,900,000 災 害 関 連 支 出 700,000 災 害 関 連 支 出 = 災 害 に 関 連 してやむ 雑 損 控 除 額 1,025,300 を 得 ず 支 出 した 金 額 損 害 の 原 因 火 災 損 害 を 受 けた 資 産 の 種 類 など 損 害 年 月 日 年 21 住 宅 家 財 月 1 日 21 医 療 費 控 除 支 払 った 医 療 費 支 払 った 医 療 費 の 中 には 医 療 費 控 除 保 険 金 などで の 対 象 になるものとならないものが 補 填 された 金 額 あるので 注 意 が 必 要 です. 医 療 費 控 除 額 社 会 保 険 料 控 除 社 会 保 険 の 種 類 支 払 金 額 源 泉 徴 収 票 のとおり 申 告 書 第 2 表 の 該 当 欄 に 源 泉 徴 収 票 のとおり の 国 民 健 康 保 険 690,000 印 字 する 表 記 を 印 字 する 場 合 はチェックして 下 さい 国 民 年 金 525,510 印 字 する 印 字 する ( 社 会 保 険 料 控 除 小 規 模 企 業 共 済 等 掛 金 控 除 生 命 保 険 料 控 除 地 震 保 険 料 控 除 が 対 象 ) 控 除 額 1,215,510 小 規 模 企 業 共 済 等 掛 金 控 除 掛 金 の 種 類 支 払 掛 金 源 泉 徴 収 票 のとおり 120,000 印 字 する 印 字 する 印 字 する 控 除 額 120,000 生 命 保 険 料 控 除 支 払 金 額 控 除 額 源 泉 徴 収 票 のとおり 控 除 額 一 般 の 生 命 保 険 78,000 44,500 印 字 する ( 直 接 設 定 する 場 合 個 人 年 金 保 険 印 字 する 下 の 欄 に 入 力 ) 生 命 保 険 料 控 除 額 44,500 地 震 保 険 料 控 除 支 払 金 額 控 除 額 源 泉 徴 収 票 のとおり 控 除 額 地 震 保 険 印 字 する ( 直 接 設 定 する 場 合 旧 長 期 損 害 保 険 印 字 する 下 の 欄 に 入 力 ) 地 震 保 険 料 控 除 額 寄 附 金 控 除 支 払 金 額 控 除 額 寄 附 金 100,000 95,000 寄 附 先 の 所 在 地 名 称 政 党 等 寄 附 金 特 別 控 除 ( 税 額 控 除 ) 政 党 等 に 対 する 支 払 金 額 控 除 額 寄 附 金 控 除 できる 寄 附 金 国 地 方 公 共 団 体 に 対 する 寄 附 金 社 会 福 祉 法 人 に 対 する 寄 附 金 一 定 の 特 定 公 益 信 託 の 信 託 財 産 と するために 支 出 した 金 銭 特 定 の 政 治 献 金 認 定 NPO 法 人 に 対 する 一 定 の 寄 附 金 など

4 所 得 から 差 し 引 かれる 金 額 2 配 偶 者 配 偶 者 が 青 色 又 は 白 色 事 業 専 従 者 の 場 合 は 入 力 不 要 です 配 偶 者 氏 名 年 月 日 野 江 花 子 配 偶 者 が 障 害 者 の 場 合 0. 該 当 しない 1. 一 般 2. 特 別 3. 同 居 特 別 配 偶 者 の 収 入 収 入 金 額 所 得 金 額 給 与 収 入 公 的 年 金 収 入 その 他 の 所 得 所 得 合 計 配 偶 者 控 除 380,000 配 偶 者 特 別 控 除 老 人 控 除 対 象 配 偶 者 扶 養 親 族 同 居 している 障 害 者 区 分 扶 養 親 族 氏 名 続 柄 生 年 月 日 ( 該 当 =1) ( 一 般 =1, 特 別 =2) 扶 養 控 除 額 障 害 者 控 除 年 月 日 野 江 春 子 子 , ,000 合 計 380, ,000 扶 養 親 族 = 所 得 者 と 生 計 を 一 にする 親 族 児 童 福 祉 法 の 規 定 による 里 子 または 老 人 福 祉 法 の 規 定 による 養 護 老 人 で 合 計 所 得 金 額 が38 万 円 以 下 の 人 をいいます ( 配 偶 者 青 色 事 業 専 従 者 として 給 与 の 支 払 を 受 ける 人 及 び 白 色 事 業 専 従 者 を 除 きます)

5 所 得 から 差 し 引 かれる 金 額 3 所 得 者 本 人 寡 婦 控 除 寡 婦 に 該 当 しますか? (YES=1,NO=0) 生 計 を 一 にする 子 がいますか? (YES=1,NO=0) [ 死 別 =1, 離 婚 =2, 生 死 不 明 =3, 未 帰 還 =4] 寡 婦 控 除 ( 参 考 ) 合 計 所 得 金 額 8,747,000 寡 婦 とは 次 のいずれかに 該 当 する 人 を 言 います (1) 夫 の 死 別 または 離 婚 した 後 再 婚 していない 婦 人 や 夫 の 生 死 の 明 らかでない 婦 人 で 扶 養 親 族 や 生 計 を 一 にしている 総 所 得 金 額 の 合 計 額 が38 万 円 以 下 の 子 のある 人 (2) 夫 と 死 別 した 後 再 婚 していない 婦 人 や 夫 の 生 死 の 明 らかでない 婦 人 で 合 計 所 得 金 額 が500 万 円 以 下 の 人 寡 夫 控 除 寡 夫 に 該 当 しますか? (YES=1,NO=0) [ 死 別 =1, 離 婚 =2, 生 死 不 明 =3, 未 帰 還 =4] 寡 夫 控 除 ( 参 考 ) 合 計 所 得 金 額 8,747,000 寡 夫 とは 次 にすべてに 該 当 する 人 を 言 います (1) 妻 と 死 別 または 離 婚 した 後 再 婚 していない 者 や 妻 の 生 死 の 明 らか でない 者 で 生 計 を 一 にしている 総 所 得 金 額 の 合 計 額 が 38 万 円 以 下 の 子 のある 人 (2) 合 計 所 得 金 額 が500 万 円 以 下 の 人

6 勤 労 学 生 控 除 勤 労 学 生 に 該 当 しますか? (YES=1,NO=0) 学 校 名 勤 労 学 生 控 除 ( 参 考 ) 合 計 所 得 金 額 8,747,000 勤 労 によらない 所 得 3,720,000 勤 労 学 生 控 除 の 所 得 要 件 (1) 合 計 所 得 金 額 が65 万 円 以 下 (2) 勤 労 によらない 所 得 が10 万 円 以 下 勤 労 によらない 所 得 とは 自 己 の 勤 労 による 給 与 所 得 等 ( 事 業 所 得 給 与 所 得 退 職 所 得 雑 所 得 ) 以 外 の 所 得 をいいます 勤 労 学 生 控 除 が 受 けられる 学 校 かどうかは 学 校 の 窓 口 で 確 認 する 必 要 があります 障 害 者 控 除 障 害 者 に 該 当 しますか? ( 一 般 障 害 者 =1 特 別 障 害 者 =2) 障 害 者 控 除 障 害 者 に 該 当 する 場 合 の 要 件 ( 主 なもの) (1) 心 神 喪 失 の 状 況 にある 人 精 神 障 害 者 精 神 薄 弱 者 (2) 障 害 者 手 帳 の 交 付 を 受 けている 人 (3) 満 65 歳 以 上 で 福 祉 事 務 所 長 の 認 定 を 受 けている 人 (4) 戦 傷 病 者 手 帳 の 交 付 を 受 けている 人 (5) 原 子 爆 弾 被 爆 者 で 厚 生 大 臣 の 認 定 を 受 けている 人 (6) 寝 たきりの 状 態 で 複 雑 な 介 護 を 要 する 人

7 納 税 額 の 計 算 ( 単 位 : 円 ) 事 営 業 等 ア 58,582,000 課 税 される 所 得 金 額 (9-25) 26 4,836,000 業 農 業 イ 上 の(26)に 対 する 税 額 上 書 ,700 不 動 産 ウ 3,900,000 配 当 控 除 28 75,000 収 利 子 エ 投 資 税 額 等 の 控 除 29 配 当 オ 750,000 税 住 宅 借 入 金 等 特 別 控 除 30 80,000 入 給 与 カ 政 党 等 寄 附 金 特 別 控 除 31 雑 公 的 年 金 等 キ 金 住 宅 耐 震 改 修 特 別 控 除 32 金 その 他 ク 住 宅 特 定 改 修 特 別 税 額 控 除 33 総 の 認 定 長 期 優 良 住 宅 新 築 等 特 別 税 額 控 除 34 額 合 短 期 ケ 電 子 証 明 書 等 特 別 控 除 35 譲 計 差 引 所 得 税 額 (27-(28~35)の 計 ) ,700 等 渡 長 期 コ 災 害 減 免 額 37 算 外 国 税 額 控 除 38 源 泉 徴 収 税 額 39 52,500 一 時 サ 申 告 納 税 額 ( ) ,200 事 営 業 等 1 5,027,000 予 定 納 税 額 41 所 業 農 業 2 第 3 期 分 の 納 める 税 金 ,200 不 動 産 3 2,970,000 税 額 (40-41) 還 付 される 税 金 43 得 利 子 4 配 偶 者 の 合 計 所 得 金 額 44 配 当 5 750,000 そ 専 従 者 給 与 ( 控 除 ) 額 の 合 計 額 45 2,100,000 金 給 与 6 青 色 申 告 特 別 控 除 額 46 雑 7 の 雑 一 時 所 得 等 の 源 泉 徴 収 税 額 の 合 計 47 額 総 合 譲 渡 一 時 8 未 納 付 の 源 泉 徴 収 税 額 48 合 計 9 8,747,000 他 本 年 分 で 差 し 引 く 繰 越 損 失 額 49 雑 損 控 除 10 1,025,300 平 均 課 税 対 象 金 額 50 所 医 療 費 控 除 11 変 動 臨 時 所 得 金 額 区 分 なし 51 得 社 会 保 険 料 控 除 12 1,215,510 延 納 申 告 期 限 までに 納 付 する 金 額 52 か 小 規 模 企 業 共 済 等 掛 金 控 除 ,000 届 出 延 納 届 出 額 ((42)の2 分 の1 以 下 ) 53 ら 生 命 保 険 料 控 除 14 44,500 差 地 震 保 険 料 控 除 15 し 寄 附 金 控 除 16 95,000 還 付 される 税 金 の 受 取 場 所 引 寡 婦 寡 夫 控 除 18 銀 行 名 か 勤 労 学 生 障 害 者 控 除 ,000 支 店 名 れ 配 偶 者 控 除 ,000 郵 便 局 名 等 る 配 偶 者 特 別 控 除 22 預 金 種 類 他 の 場 合 金 扶 養 控 除 ,000 口 座 番 号 額 基 礎 控 除 ,000 合 計 25 3,910,310

8 各 種 明 細 1 ( 単 位 : 円 ) ( この 欄 の 入 力 金 額 は 所 得 金 額 シートには 連 動 しません ) 所 得 の 内 訳 ( 源 泉 徴 収 税 額 ) 所 得 の 種 類 種 目 所 得 の 生 ずる 場 所 又 は 収 入 金 額 源 泉 徴 収 税 額 給 与 などの 支 払 者 の 氏 名 等 配 当 ABC 印 刷 750,000 52,500 源 泉 徴 収 税 額 の 合 計 額 52,500 雑 一 時 所 得 の 源 泉 徴 収 税 額 の 合 計 額 事 業 専 従 者 に 関 する 事 項 従 事 月 数 程 度 専 従 者 給 与 額 仕 事 の 内 容 氏 名 野 江 一 郎 続 柄 子 年 月 日 12 月 生 年 月 日 ,100,000 氏 名 続 柄 年 月 日 生 年 月 日 氏 名 続 柄 年 月 日 生 年 月 日 専 従 者 給 与 ( 控 除 )の 合 計 2,100,000 特 例 適 用 条 文 等 平 成 21 年 3 月 25 日 居 住 開 始 配 当 所 得 雑 所 得 ( 公 的 年 金 以 外 ) 入 力 値 を 所 得 金 額 シートに 転 記 する 総 合 課 税 の 譲 渡 所 得 一 時 所 得 に 関 する 事 項 所 得 の 種 類 種 目 所 得 の 収 入 金 額 必 要 経 費 等 差 引 金 額 生 ずる 場 所 配 当 上 記 の 通 り 750, ,000 所 得 金 額 シートで 入 力 したデータは 上 の 欄 には 自 動 転 記 されません ご 注 意 下 さい

9 各 種 明 細 2 ( 単 位 : 円 ) 住 民 税 事 業 税 に 関 する 事 項 給 与 所 得 公 的 年 金 等 以 外 の 住 民 税 の 徴 収 方 法 ( 給 与 から 差 引 き( 特 別 徴 収 )= 1, 自 分 で 納 付 ( 普 通 徴 収 )= 2) 別 居 の 控 除 対 象 配 偶 者 扶 養 親 族 事 業 専 従 者 氏 名 住 所 所 得 税 で 控 除 対 象 配 偶 者 などとした 氏 名 専 従 者 給 与 住 民 税 配 当 に 関 する 住 民 税 の 特 例 750,000 非 居 住 者 の 特 例 配 当 割 額 控 除 額 22,500 株 式 等 譲 渡 所 得 割 額 控 除 額 寄 附 金 都 道 府 県 市 区 町 村 分 税 額 控 除 共 同 募 金 会 日 赤 支 部 分 条 例 都 道 府 県 指 定 分 市 区 町 村 事 業 税 非 課 税 所 得 など 番 号 所 得 金 額 損 益 通 算 の 特 例 適 用 前 の 不 動 産 所 得 不 動 産 所 得 から 差 し 引 いた 青 色 申 告 特 別 控 除 額 650,000 事 業 用 資 産 の 譲 渡 損 失 など 前 年 中 の 開 ( 廃 ) 業 月 ( 開 始 =1, 廃 止 =2) 日 他 都 道 府 県 の 事 務 所 等 (あり=1) その 他 申 告 書 記 載 事 項 提 出 税 務 署 提 出 年 月 日 年 月 日 税 理 士 氏 名 電 話 番 号 税 務 署 市 外 局 番 市 内 局 番 番 号 税 理 士 法 第 30 条 ( 該 当 =1) 税 理 士 法 第 33 条 の2 ( 該 当 =1)

10

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