< 別 表 1> 家 庭 状 況 により 提 出 する 書 類 申 請 時 に 提 出 するもの 区 分 自 宅 外 通 学 者 同 一 生 計 となる 家 族 に 障 がい 者 がいる 世 帯 同 一 生 計 となる 家 族 に 長 期 療 養 者 がいる 世 帯 (6 ヶ 月 以 上 の 期 間

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1 提 出 書 類 申 請 書 類 の 記 入 について 2016 年 度 JT 国 内 大 学 奨 学 金 ( 大 学 推 薦 ) 提 出 書 類 について 提 出 書 類 を 必 ず 事 前 に 確 認 のうえ 不 備 のないように 申 請 してください < 必 ず 提 出 が 必 要 なもの> 1) 願 書 2) 応 募 者 の 顔 写 真 ( 最 近 6 カ 月 以 内 に 撮 影 したもの 4.0cm 3.0cm 上 半 身 脱 帽 裏 面 に 氏 名 を 記 入 し 願 書 の 所 定 欄 に 貼 付 すること ) 3) 在 籍 大 学 の 長 による 推 薦 書 4) 同 一 生 計 となる 家 族 全 員 の 住 民 票 ( 写 )* 続 柄 記 載 のもの 5) 高 校 1 年 次 2 年 次 および 3 年 次 の 成 績 がわかる 証 明 書 ( 写 ) * 高 学 校 卒 業 程 度 認 定 試 験 合 格 者 はその 合 格 成 績 証 明 書 ( 写 ) 6) 同 一 生 計 となる 家 族 全 員 分 ( 乳 幼 児 就 学 者 を 除 く)の 平 成 27 年 度 ( 平 成 26 年 分 )の 課 税 非 課 税 証 明 書 ( 所 得 証 明 書 )( 写 ) * 収 入 の 有 無 に 関 わらず 提 出 してください * 申 請 時 には 平 成 28 年 度 ( 平 成 27 年 分 )の 証 明 書 は 発 行 されませんので 平 成 27 年 度 ( 平 成 26 年 分 )の 証 明 書 を 提 出 してください 7) 提 出 書 類 チェックリスト < 状 況 により 提 出 が 必 要 なもの> 8) 家 庭 状 況 により 提 出 する 書 類 別 表 1 を 確 認 のうえ 該 当 する 場 合 は 必 ず 提 出 してください 申 請 時 に 提 出 する 書 類 と 内 定 後 の 提 出 でよい 書 類 ( 証 明 書 類 )があります 9) 所 得 の 種 類 によって 提 出 する 書 類 別 表 2 を 確 認 のうえ 該 当 する 場 合 は 必 ず 提 出 してください 1 給 与 所 得 者 が 提 出 する 書 類 平 成 27 年 分 の 源 泉 徴 収 票 ( 写 ) 2 給 与 所 得 以 外 の 所 得 がある 者 が 提 出 する 書 類 平 成 27 年 分 の 確 定 申 告 書 の 第 一 表 と 第 二 表 ( 写 ) * 分 離 課 税 の 申 告 がある 者 は 第 三 表 ( 写 )も 併 せて 提 出 してください * 確 定 申 告 をしていない 者 は 市 民 税 県 民 税 申 告 書 ( 写 )を 提 出 してください 3 その 他 所 得 の 状 況 により 提 出 する 書 類 ひとりに 複 数 の 該 当 事 項 がある 場 合 は 該 当 する 全 ての 書 類 を 提 出 してください 10) 大 学 の 入 学 金 免 除 授 業 料 免 除 申 請 状 況 によって 提 出 する 書 類 入 学 金 免 除 授 業 料 免 除 決 定 書 ( 写 ) * 申 請 時 に 提 出 出 来 ない 場 合 は 入 手 次 第 速 やかに 大 学 を 通 して 提 出 して 下 さい * 家 庭 状 況 や 所 得 の 状 況 について 他 に 証 明 書 類 がない 場 合 様 式 9 その 他 特 記 事 項 記 入 用 紙 に より 申 し 立 ててください 例 ) 住 民 票 上 は 同 居 しているが 実 際 は 別 居 別 生 計 している 者 生 活 状 況 が 急 変 したもの 1

2 < 別 表 1> 家 庭 状 況 により 提 出 する 書 類 申 請 時 に 提 出 するもの 区 分 自 宅 外 通 学 者 同 一 生 計 となる 家 族 に 障 がい 者 がいる 世 帯 同 一 生 計 となる 家 族 に 長 期 療 養 者 がいる 世 帯 (6 ヶ 月 以 上 の 期 間 療 養 中 又 は 療 養 が 見 込 まれるもの) 家 計 支 持 者 が 別 居 している 世 帯 火 災 風 水 害 盗 難 の 被 害 を 受 けた 世 帯 家 庭 事 情 について 他 に 証 明 書 類 がない 場 合 必 要 書 類 [ 様 式 4-1] 自 宅 外 通 学 申 立 書 [ 様 式 4-2] 自 宅 外 通 学 に 係 る 証 明 書 ( 写 ) の 貼 付 用 紙 * 賃 貸 契 約 ( 写 )の 貼 付 もしくは 寮 や 家 主 による 証 明 [ 様 式 5] 身 体 障 がい 者 手 帳 ( 写 ) 貼 付 用 紙 * 身 体 障 がい 者 手 帳 の 氏 名 級 障 がい 名 交 付 日 が 記 載 されているページ( 写 )を 貼 付 [ 様 式 6] 長 期 療 養 状 況 申 立 書 [ 様 式 7] 主 たる 家 計 支 持 者 の 別 居 ( 単 身 赴 任 )に 係 る 支 出 状 況 申 告 書 [ 様 式 8] 被 害 状 況 申 立 書 [ 様 式 9]その 他 特 記 事 項 記 入 用 紙 証 明 書 の 発 行 元 貸 主 家 主 内 定 後 に 提 出 するもの 区 分 必 要 書 類 証 明 書 発 行 元 同 一 生 計 となる 家 族 に 長 期 療 養 者 がいる 世 帯 (6 ヶ 月 以 上 の 期 間 療 養 中 又 は [ 様 式 15-1] 長 期 療 養 に 係 る 診 断 書 ( 写 ) 貼 付 用 紙 * 医 師 の 診 断 書 を 貼 付 [ 様 式 15-2] 長 期 療 養 に 係 る 領 収 書 ( 写 ) 貼 付 用 紙 医 療 機 関 療 養 が 見 込 まれるもの) * 直 近 6 ヶ 月 の 支 払 い 領 収 書 ( 写 )を 貼 付 * 健 康 保 険 や 保 険 金 で 補 填 された 場 合 その 書 類 ( 写 )を 貼 付 家 計 支 持 者 が 別 居 している 世 帯 [ 様 式 16] 主 たる 家 計 支 持 者 の 別 居 ( 単 身 赴 任 )に 係 る 領 収 書 ( 写 ) 貼 付 用 紙 * 領 収 書 ( 写 )を 貼 付 貸 主 水 道 局 が 発 行 す る 領 収 書 火 災 風 水 害 盗 難 の 被 害 を 受 けた 世 帯 [ 様 式 17] 被 害 状 況 申 立 に 係 る 証 明 書 領 収 書 ( 写 ) 貼 付 用 紙 * 被 災 ( 罹 災 ) 証 明 書 ( 写 )や 修 繕 の 見 積 書 及 び 保 険 金 で 支 払 を 受 けた 証 明 書 ( 写 )を 貼 付 消 防 署 警 察 署 保 険 会 社 2

3 < 別 表 2> 所 得 の 種 類 により 提 出 する 書 類 区 分 必 要 書 類 証 明 書 発 行 元 給 与 所 得 者 平 成 27 年 分 の 源 泉 徴 収 票 ( 写 ) 勤 務 先 (パート 恒 常 的 なアルバイトを 含 む) * 出 ない 場 合 は[ 様 式 10] 給 与 支 払 ( 予 定 ) 証 明 書 又 は 最 新 3 か 月 分 の 給 与 明 細 ( 写 ) 給 与 所 得 者 で 平 成 27 年 1 月 以 [ 様 式 10] 給 与 支 払 ( 予 定 ) 証 明 書 勤 務 先 降 の 新 規 中 途 就 職 者 * 出 ない 場 合 は 最 新 3 か 月 分 の 給 与 明 細 ( 写 ) 給 与 所 得 者 以 外 ( 事 業 不 動 産 利 子 配 当 雑 所 得 ) 平 成 27 年 分 の 確 定 申 告 書 の 第 一 表 と 第 二 表 ( 写 ) * 分 離 課 税 の 申 告 がある 者 は 第 三 表 も 必 要 税 務 署 自 治 体 の 所 得 者 商 工 農 林 水 産 の 業 種 及 びその 他 の 自 営 業 * 確 定 申 告 をしていない 者 は 市 民 税 県 民 税 申 告 書 ( 写 ) 退 職 者 ( 平 成 27 年 1 月 以 降 ) [ 様 式 11] 退 職 ( 見 込 ) 申 立 書 * 退 職 金 がある 場 合 は 退 職 所 得 源 泉 徴 収 票 ( 写 )を 貼 付 退 職 した 勤 務 先 退 職 予 定 者 [ 様 式 11] 退 職 ( 見 込 ) 申 立 書 ( 平 成 28 年 12 月 まで) 年 金 ( 恩 給 老 齢 遺 族 障 がい ) 受 給 者 [ 様 式 12-1] 手 当 受 給 状 況 申 立 書 *[ 様 式 12-2]に 年 金 の 源 泉 徴 収 票 ( 写 )や 最 新 の 振 込 通 知 書 決 定 通 知 書 ( 写 ) を 貼 付 都 道 府 県 社 保 庁 失 業 している 者 [ 様 式 12-1] 手 当 受 給 状 況 申 立 書 *[ 様 式 12-2]に 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 写 )を 貼 付 職 業 安 定 所 生 活 保 護 受 給 者 [ 様 式 12-1] 手 当 受 給 状 況 申 立 書 *[ 様 式 12-2]に 生 活 保 護 決 定 通 知 書 ( 写 )を 貼 付 社 会 福 祉 事 務 所 児 童 扶 養 手 当 児 童 手 当 児 童 [ 様 式 12-1] 手 当 受 給 状 況 申 立 書 育 成 手 当 受 給 者 *[ 様 式 12-2]に 児 童 扶 養 手 当 ( 写 ) 児 童 育 成 手 当 ( 写 ) 児 童 手 当 通 知 書 ( 写 ) を 貼 付 申 請 者 を 除 く 同 一 生 計 となる 家 [ 様 式 13] 申 請 者 を 除 く 同 一 生 計 の 家 族 の 授 業 料 免 除 および 大 学 族 に 授 業 料 免 除 および 給 付 型 奨 学 金 の 受 給 のある 者 ( 申 請 中 も 含 む) ( 平 成 27 年 度 平 成 28 年 度 ) 給 付 型 奨 学 金 受 給 証 の 貼 付 用 紙 * 授 業 料 免 除 決 定 書 ( 写 )および 給 付 型 の 奨 学 金 の 受 給 証 ( 写 ) を 貼 付 * 平 成 28 年 度 分 を 申 請 中 の 場 合 は 平 成 27 年 度 分 のみの 証 書 ( 写 )を 貼 付 上 記 以 外 の 臨 時 所 得 があった 者 ( 平 成 27 年 1 月 以 降 ) [ 様 式 14] 臨 時 所 得 に 係 る 証 明 書 の 貼 付 用 紙 * 保 険 金 資 産 の 譲 渡 金 山 林 所 得 の 支 払 証 明 書 臨 時 所 得 の 所 得 額 を 証 明 する 書 類 ( 写 )を 貼 付 保 険 会 社 3

4 願 書 の 記 入 方 法 について 家 族 の 状 況 の 記 入 方 法 同 一 生 計 の 家 族 として 同 居 別 居 を 問 わず 生 計 を 同 一 にする 者 は 全 員 記 入 してください 別 居 独 立 の 生 計 を 営 む 祖 父 母 や 兄 弟 姉 妹 は 記 入 の 必 要 はありません 申 請 者 を 除 く 就 学 者 のうち 平 成 28 年 度 の 授 業 料 免 除 および 給 付 型 奨 学 金 の 受 給 があるもの( 申 請 中 のもの 含 む)は [ 様 式 13]に 受 給 証 ( 写 )を 添 付 の 上 平 成 28 年 度 の 受 給 見 込 額 を 記 入 して ください 平 成 28 年 度 分 が 申 請 中 の 為 提 出 出 来 ない 場 合 提 出 の 必 要 はありません なお 貸 与 型 の 奨 学 金 は 記 入 の 必 要 はありません 母 子 父 子 独 立 生 計 の 世 帯 家 族 の 中 に 障 がい 者 や 長 期 療 養 者 (6 ヶ 月 以 上 )がいる 世 帯 主 たる 家 計 支 持 者 が 別 居 している 世 帯 火 災 風 水 害 盗 難 の 被 害 を 受 けた 世 帯 はこの 欄 に 記 入 してく ださい 記 入 事 項 がある 場 合 内 定 後 添 付 書 類 による 証 明 が 必 要 となります 内 定 者 は 後 日 別 表 1 の 家 庭 状 況 により 提 出 する 書 類 を 参 照 のうえ 該 当 する 全 ての 書 類 を 提 出 してください < 長 期 療 養 者 がいる 世 帯 > 長 期 療 養 とは 6 ヶ 月 以 上 の 期 間 療 養 中 または 療 養 が 見 込 まれる 状 況 となります [ 様 式 6] 長 期 療 養 状 況 申 立 書 をもとに 最 近 6 ヶ 月 間 以 内 の 療 養 費 ( 入 院 の 場 合 の 食 費 を 除 く)によ り 年 間 の 自 己 負 担 額 の 見 込 金 額 を 記 入 してください 療 養 費 としては 以 下 のものが 該 当 します 健 康 保 険 から 補 填 された 金 額 および 光 熱 費 差 額 ベ ッド 代 食 費 老 人 ホームの 入 所 費 食 事 療 養 費 保 険 適 用 外 の 文 書 料 は 除 いてください 医 師 または 歯 科 医 師 への 診 療 治 療 費 病 院 診 療 所 への 入 院 費 用 マッサージ はり きゅう 柔 道 整 復 の 治 療 費 治 療 または 療 養 のための 医 薬 品 費 病 院 診 療 所 への 通 院 費 用 ( 必 要 不 可 欠 なものに 限 る ) 看 護 人 に 対 して 支 払 う 費 用 ( 賄 い 費 を 含 む ) 介 護 保 険 法 により 要 介 護 認 定 要 支 援 認 定 を 受 けた 人 がサービスを 利 用 した 場 合 の 自 己 負 担 額 < 主 たる 家 計 支 持 者 が 別 居 している 世 帯 > 主 に 家 計 を 支 えている 人 ( 父 及 び 母 またはこれに 代 わって 家 計 を 支 える 人 )が 単 身 赴 任 で 別 居 し ている 場 合 に 該 当 します 様 式 7 主 たる 家 計 支 持 者 の 別 居 ( 単 身 赴 任 )に 係 る 支 出 状 況 申 告 書 をもとに 別 居 のために 特 別 に 支 出 している 1 ケ 月 あたりの 住 居 費 電 気 料 ガス 料 上 下 水 道 費 の 実 費 を 記 入 してください 勤 務 先 から 単 身 赴 任 手 当 で 補 填 される 場 合 は 支 出 額 から 差 し 引 いてください < 火 災 風 水 害 盗 難 の 被 害 を 受 けた 世 帯 > 日 常 生 活 を 営 むために 必 要 な 資 材 あるいは 生 活 費 を 得 るための 基 本 的 な 生 産 手 段 ( 田 畑 店 舗 )に 被 害 があり 将 来 長 期 にわたって 支 出 の 増 加 または 収 入 の 減 少 がある 場 合 が 該 当 します 将 来 長 期 にわたって 支 出 の 増 加 または 収 入 の 減 少 がある 場 合 とは それまでの 家 屋 に 居 住 できな い 場 合 の 賃 貸 費 や 生 産 手 段 ( 店 舗 や 農 地 )が 使 用 不 能 となった 場 合 の 売 上 の 減 少 などを 指 しま す 4

5 様 式 8 被 害 状 況 申 立 書 をもとに 1 日 常 生 活 を 営 むために 必 要 な 資 材 の 被 害 額 ( 家 屋 の 修 繕 費 賃 貸 費 など) 2 生 産 手 段 ( 店 舗 や 農 地 )に 被 害 を 受 け 長 期 にわたって 収 入 の 減 少 となる 年 間 金 額 3 保 険 金 損 害 賠 償 金 確 定 申 告 時 の 雑 損 控 除 などの 金 額 を 記 入 してください 所 得 の 状 況 の 記 入 方 法 同 一 生 計 の 家 族 内 において 所 得 のあるもの 全 員 分 を 記 入 してください 記 入 事 項 には 添 付 書 類 による 証 明 が 必 要 となります 別 表 2 所 得 を 証 明 する 書 類 を 参 照 のうえ 該 当 する 全 ての 書 類 を 提 出 してください 原 則 として 平 成 27 年 1 月 ~12 月 までの 1 年 分 の 所 得 を 申 請 書 に 記 入 してください 退 職 金 や 保 険 金 資 産 譲 渡 の 臨 時 所 得 に 関 しては 平 成 27 年 1 月 以 降 現 在 までの 所 得 を 記 入 し てください 授 業 料 免 除 や 奨 学 金 については 家 族 の 状 況 欄 にのみ 記 入 をし 所 得 の 状 況 欄 へ 算 入 する 必 要 はありません < 給 与 役 員 報 酬 収 入 アルバイト( 源 泉 徴 収 票 あり)の 欄 の 記 入 例 > 平 成 27 年 分 給 与 所 得 者 の 源 泉 徴 収 票 の 支 払 金 額 欄 に 記 載 されている 金 額 を 記 入 してください < 平 成 27 年 1 月 以 降 に 就 職 転 職 をした 場 合 の 記 入 方 法 > 給 与 支 払 い( 予 定 ) 証 明 書 [ 様 式 10]を 添 付 の 上 前 職 での 所 得 額 でなく 現 職 で 得 る 収 入 金 額 を 推 算 した 年 収 見 込 額 を 記 入 してください 5

6 < 事 業 所 得 不 動 産 利 子 配 当 その 他 の 雑 所 得 の 欄 の 記 入 例 > 申 請 の 際 は 第 一 表 と 第 二 表 の 写 を 提 出 してください ( 分 離 課 税 の 申 告 がある 者 は 第 三 表 の 提 出 も 必 要 です ) 事 業 所 得 不 動 産 利 子 配 当 その 他 の 雑 所 得 は 平 成 27 年 分 所 得 税 の 確 定 申 告 書 の 所 得 金 額 欄 に 記 載 されている 金 額 を 記 入 してください その 他 の 雑 所 得 に 関 して 年 金 収 入 が 含 まれている 場 合 は 控 除 後 の 年 金 額 を 差 し 引 いた 金 額 を 記 入 してください 所 得 金 額 にマイナスがある 場 合 は 0 として 記 入 してください < 事 業 所 得 と 給 与 所 得 年 金 所 得 による 複 数 の 所 得 がある 場 合 の 記 入 例 > 給 与 所 得 年 金 所 得 は 確 定 申 告 書 の 収 入 金 額 欄 に 記 載 されている 金 額 を 記 入 してください <アルバイト 収 入 のうち 源 泉 徴 収 票 がない 場 合 > アルバイト( 源 泉 徴 収 票 がある 場 合 ) 欄 に 年 間 の 所 得 額 を 記 入 してください 確 定 申 告 書 に 記 載 がある 場 合 には アルバイト( 源 泉 徴 収 票 がある 場 合 ) 欄 に 収 入 金 額 欄 に 記 載 されている 金 額 を 記 入 してください 大 学 の 入 学 金 免 除 授 業 料 免 除 申 請 状 況 の 記 入 方 法 記 入 事 項 には 入 学 金 免 除 授 業 料 免 除 決 定 書 ( 写 )のによる 証 明 が 必 要 となります 申 請 時 に 提 出 が 出 来 ない 場 合 は 入 手 次 第 速 やかに 大 学 を 通 して 提 出 して 下 さい 6

4. 支 給 内 容 採 用 後 願 書 の 情 報 に 基 づき 奨 学 生 区 分 を 決 定 し 下 記 の 奨 学 金 を 支 給 する なお 支 給 開 始 後 は 原 則 として 奨 学 生 区 分 は 変 更 しない 学 校 納 付 金 相 当 額 として 入 学 金 相 当 30 万

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