前橋市軽自動車税減免要綱(案)1

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1 前 橋 市 軽 自 動 車 税 減 免 事 務 取 扱 要 綱 ( 趣 旨 ) 第 1 条 この 要 綱 は 前 橋 市 市 税 条 例 ( 昭 和 26 年 前 橋 市 条 例 第 302 号 以 下 条 例 という ) 第 89 条 及 び 第 90 条 に 規 定 する 軽 自 動 車 税 の 減 免 の 取 扱 いに 関 し 必 要 な 事 項 を 定 めるものとする ( 減 免 要 件 の 判 定 日 ) 第 2 条 条 例 第 89 条 第 1 項 第 1 号 及 び 第 2 号 並 びに 第 90 条 第 1 項 の 規 定 は 減 免 を 受 けようとする 年 度 の4 月 1 日 に 必 要 な 要 件 を 満 たすものとする ただし 減 免 決 定 を 受 けた 年 度 は 本 人 の 責 めに 帰 すべきでない 理 由 を 除 き 必 要 な 要 件 を 満 た していなければならない ( 減 免 申 請 書 の 様 式 ) 第 3 条 条 例 第 89 条 第 2 項 の 申 請 書 の 様 式 は 次 の 各 号 に 掲 げる 減 免 事 由 の 区 分 に 応 じ 当 該 各 号 に 定 める 様 式 とする (1) 条 例 第 89 条 第 1 項 第 1 号 又 は 第 2 号 別 記 様 式 第 1 号 (2) 条 例 第 89 条 第 1 項 第 3 号 別 記 様 式 第 2 号 2 条 例 第 90 条 第 2 項 及 び 第 3 項 の 申 請 書 の 様 式 は 別 記 様 式 第 3 号 とする 3 別 記 様 式 第 1 号 から 別 記 様 式 第 3 号 までの 様 式 は 第 12 条 及 び 第 13 条 におい て 軽 自 動 車 税 減 免 申 請 書 と 総 称 する ( 公 益 による 減 免 の 範 囲 ) 第 4 条 条 例 第 89 条 第 1 項 第 1 号 に 規 定 する 軽 自 動 車 等 は 次 に 掲 げるものとする (1) 社 会 福 祉 法 ( 昭 和 26 年 法 律 第 45 号 ) 第 2 条 に 規 定 する 事 業 を 行 う 社 会 福 祉 法 人 又 は 特 定 非 営 利 活 動 法 人 が 所 有 する 軽 自 動 車 等 のうち 当 該 社 会 福 祉 法 人 又 は 特 定 非 営 利 活 動 法 人 の 経 営 する 社 会 福 祉 施 設 に 入 所 等 している 者 のために 専 用 しているもの (2) 道 路 交 通 法 ( 昭 和 35 年 法 律 第 105 号 ) 第 108 条 の4に 規 定 する 指 定 講 習 機 関 が 所 有 する 軽 自 動 車 等 のうち 初 心 者 運 転 講 習 等 に 使 用 するもの (3) 一 般 財 団 法 人 群 馬 県 交 通 安 全 協 会 及 びその 各 支 部 が 所 有 する 軽 自 動 車 等 のうち 公 益 のために 使 用 するもの (4) 公 益 財 団 法 人 群 馬 県 健 康 づくり 財 団 が 所 有 する 軽 自 動 車 等 のうち 集 団 検 診 そ の 他 直 接 その 事 業 に 使 用 するもの (5) 社 会 福 祉 協 議 会 が 所 有 する 軽 自 動 車 等 のうち 専 らその 事 業 に 使 用 するもの (6) 前 各 号 に 掲 げるもののほか 公 社 事 業 団 協 会 等 が 所 有 する 軽 自 動 車 等 のう ち 市 長 が 公 益 のため 直 接 専 用 すると 認 めるもの

2 ( 公 益 による 減 免 申 請 手 続 ) 第 5 条 前 条 に 規 定 する 軽 自 動 車 等 に 対 する 減 免 申 請 においては 別 記 様 式 第 1 号 と ともに 次 に 掲 げる 減 免 を 必 要 とする 事 由 を 証 明 する 書 類 を 提 出 するものとする (1) 自 動 車 検 査 証 軽 自 動 車 届 出 済 証 又 は 標 識 交 付 証 明 書 等 (2) 団 体 又 は 法 人 等 の 規 約 又 は 定 款 等 の 写 し (3) 前 2 号 に 掲 げるもののほか 市 長 が 必 要 と 認 めるときに 限 り 前 2 号 を 補 足 す る 書 類 又 はその 軽 自 動 車 等 が 公 共 の 用 に 供 されていることを できる 書 類 ( 生 活 保 護 による 減 免 ) 第 6 条 条 例 第 89 条 第 1 項 第 2 号 に 規 定 する 軽 自 動 車 等 は 市 長 が 必 要 と 認 めたも ので 生 活 保 護 担 当 部 署 を 経 由 して 生 活 保 護 法 の 規 定 による 生 活 扶 助 受 給 中 である 旨 の 福 祉 事 務 所 長 の 証 明 書 及 び 別 記 様 式 第 1 号 の 提 出 があった 場 合 に 限 る ( 天 災 の 定 義 ) 第 7 条 条 例 第 89 条 第 1 項 第 3 号 に 規 定 する 天 災 とは 暴 風 地 震 落 雷 洪 水 な ど 自 然 現 象 によってもたらされる 災 害 をいい 消 防 署 又 は 警 察 署 の 署 長 等 が 発 行 する 当 該 軽 自 動 車 等 が 罹 災 したことを 証 する 証 明 書 等 ( 以 下 この 条 及 び 次 条 におい て 罹 災 証 明 書 等 という )が 発 行 された 場 合 又 は 市 長 が 天 災 と 判 断 した 場 合 をいう ( 天 災 その 他 特 別 の 事 情 による 減 免 ) 第 8 条 条 例 第 89 条 第 1 項 第 3 号 に 規 定 する 軽 自 動 車 等 は 次 に 掲 げるものとする ただし 市 長 が 天 災 と 判 断 した 場 合 については 罹 災 証 明 書 等 の 提 出 を 免 除 する (1) 軽 自 動 車 税 の 賦 課 期 日 である4 月 1 日 を 経 過 した 後 において 天 災 により 滅 失 又 は 行 方 不 明 等 により 使 用 不 能 となった 軽 自 動 車 等 のうち 当 該 軽 自 動 車 等 の 天 災 が 発 生 した 年 度 の 軽 自 動 車 税 の 納 期 限 までに 罹 災 証 明 書 等 とともに 別 記 様 式 第 2 号 の 提 出 があったもの (2) 天 災 が 発 生 した 年 度 の 翌 年 度 の 賦 課 期 日 である4 月 1 日 まで( 賦 課 期 日 に 天 災 が 発 生 した 場 合 は 賦 課 期 日 当 日 中 )に 条 例 第 87 条 第 3 項 に 規 定 する 申 告 を 行 う 予 定 であった 軽 自 動 車 等 のうち 天 災 により 賦 課 期 日 までに 同 項 に 規 定 する 申 告 を 行 うことができなかったもので 当 該 軽 自 動 車 等 の 軽 自 動 車 税 の 納 期 限 までに 罹 災 証 明 書 等 及 び 当 該 車 両 の 廃 車 を できる 書 類 等 ( 廃 車 を できる 書 類 等 は 申 請 時 に 提 出 できない 場 合 は 減 免 申 請 の30 日 以 内 に 提 出 する 場 合 も 可 とす る )とともに 別 記 様 式 第 2 号 の 提 出 があったもの (3) 天 災 により 預 貯 金 又 は 資 産 が 著 しく 失 われ( 軽 自 動 車 等 を 複 数 台 所 有 している 場 合 は 減 免 申 請 時 点 において 日 常 生 活 等 必 要 最 小 限 の 軽 自 動 車 等 ( 原 則 として 1 人 1 台 まで )のみ 所 有 している 場 合 とする ) 収 入 も 見 込 めない 者 が 所 有 する 軽 自 動 車 等 のうち 当 該 軽 自 動 車 等 の 軽 自 動 車 税 の 納 期 限 までに 罹 災 証 明 書

3 等 とともに 別 記 様 式 第 2 号 及 び 預 貯 金 又 は 資 産 が 著 しく 失 われ 収 入 も 見 込 めな いことを 証 する 書 類 (この 証 する 書 類 がない 場 合 については 別 記 様 式 第 2 号 の 減 免 を 受 けようとする 事 由 欄 に 詳 細 を 記 入 すること )の 提 出 があったもの (4) 前 各 号 に 掲 げるもののほか 市 長 が 公 平 性 の 観 点 から 特 別 の 事 情 により 減 免 す るべきと 認 めるもので 別 記 様 式 第 2 号 及 び 特 別 の 事 情 を 証 する 書 類 (この 証 す る 書 類 がない 場 合 については 別 記 様 式 第 2 号 の 減 免 を 受 けようとする 事 由 欄 に 詳 細 を 記 入 すること )の 提 出 があったもの ( 身 体 障 害 者 等 に 対 する 減 免 の 趣 旨 ) 第 9 条 条 例 第 90 条 第 1 項 第 1 号 から 第 3 号 までに 規 定 する 軽 自 動 車 等 は 日 常 的 に 次 条 で 定 める 身 体 障 害 者 等 又 は 車 椅 子 を 常 時 必 要 とするなど 歩 行 が 困 難 であり 身 体 障 害 者 等 に 準 ずる 者 として 市 長 が 認 める 者 ( 以 下 身 体 障 害 者 等 に 準 ずる 者 と いう )の 移 動 手 段 として 使 用 されることにより 当 該 身 体 障 害 者 等 及 び 身 体 障 害 者 等 に 準 ずる 者 の 地 域 における 自 立 支 援 と 社 会 参 加 をより 支 援 するため 減 免 する ものである ( 身 体 障 害 者 等 に 対 する 減 免 の 範 囲 ) 第 10 条 条 例 第 90 条 第 1 項 に 規 定 する 身 体 障 害 者 等 は 別 表 第 1 及 び 別 表 第 2に 掲 げる 障 害 の 区 分 及 び 程 度 に 該 当 する 者 とする ただし 障 害 等 により 日 常 生 活 が 著 しく 制 限 され 市 長 が 公 平 性 の 観 点 から 減 免 するべきと 認 めた 場 合 はこの 限 りで はない 2 条 例 第 90 条 第 1 項 第 1 号 及 び 第 2 号 に 規 定 する 身 体 障 害 者 等 と 生 計 を 一 にする 者 が 運 転 するもののうち 市 長 が 必 要 と 認 めるものは 当 該 身 体 障 害 者 等 の 障 害 の 区 分 が 別 表 第 1 又 は 別 表 第 2 中 の 生 計 を 一 にする 者 又 は 常 時 介 護 する 者 が 運 転 する 場 合 の 欄 に 該 当 し かつ 当 該 身 体 障 害 者 等 の 移 動 手 段 として1 週 間 につき1 日 以 上 又 は1か 月 につき4 日 以 上 運 転 するものとし 身 体 障 害 者 等 と 住 所 を 異 にする 生 計 を 一 にする 者 が 運 転 する 場 合 は 別 記 様 式 第 4 号 を 提 出 するものとする 3 条 例 第 90 条 第 1 項 第 1 号 及 び 第 2 号 に 規 定 する 身 体 障 害 者 等 を 常 時 介 護 する 者 が 運 転 するもののうち 市 長 が 必 要 と 認 めるものは 当 該 身 体 障 害 者 等 の 障 害 の 区 分 が 別 表 第 1 又 は 別 表 第 2 中 の 生 計 を 一 にする 者 又 は 常 時 介 護 する 者 が 運 転 する 場 合 の 欄 に 該 当 し かつ 当 該 身 体 障 害 者 等 の 移 動 手 段 として1 週 間 につき3 日 以 上 運 転 するものとし 別 記 様 式 第 4 号 を 提 出 するものとする 4 条 例 第 90 条 第 1 項 第 3 号 に 規 定 するその 構 造 が 専 ら 身 体 障 害 者 等 の 利 用 に 供 す るためのものである 軽 自 動 車 等 は 次 に 掲 げるものとする (1) 車 椅 子 の 昇 降 装 置 又 は 固 定 装 置 を 装 備 しているもの (2) 浴 槽 を 装 備 しているもの (3) 前 2 号 に 掲 げるもののほか 市 長 がその 構 造 が 専 ら 身 体 障 害 者 等 の 利 用 に 供 する

4 と 認 めるもの 5 条 例 第 90 条 第 1 項 第 1 号 から 第 3 号 までの 規 定 により 減 免 することができる 軽 自 動 車 等 は 1 人 の 身 体 障 害 者 等 又 は 身 体 障 害 者 等 に 準 ずる 者 について1 台 までと し 当 該 身 体 障 害 者 等 が 自 動 車 税 の 減 免 を 受 けている 年 度 は 軽 自 動 車 税 を 減 免 でき ない ただし 同 項 第 3 号 の 規 定 により 専 ら 不 特 定 多 数 の 身 体 障 害 者 等 の 移 動 手 段 として 運 転 するものについては 実 態 を 勘 案 して 減 免 台 数 を 決 定 するものとする ( 身 体 障 害 者 等 に 対 する 減 免 申 請 手 続 ) 第 11 条 前 条 に 規 定 する 軽 自 動 車 等 の 所 有 者 又 は 使 用 者 は 別 記 様 式 第 3 号 を 提 出 するものとする ( 減 免 の 決 定 ) 第 12 条 市 長 は 軽 自 動 車 税 減 免 申 請 書 を 受 理 したときは 内 容 を 審 査 し 減 免 す ることを 決 定 したときは 軽 自 動 車 税 減 免 申 請 書 の 写 しに 受 付 印 を 押 印 したものを 申 請 者 に 交 付 するものとする ( 減 免 の 取 消 し) 第 13 条 市 長 は 軽 自 動 車 税 減 免 申 請 書 に 記 載 された 内 容 が 減 免 の 要 件 を 満 たさな いことが 判 明 した 場 合 軽 自 動 車 税 減 免 申 請 書 に 記 載 された 内 容 が 事 実 に 反 す 場 合 又 は 減 免 の 事 由 が 消 滅 した 場 合 は 減 免 を 取 り 消 すことができる ( 減 免 の 継 続 ) 第 14 条 市 長 は 条 例 第 90 条 第 1 項 第 1 号 及 び 第 2 号 により 減 免 された 軽 自 動 車 等 について 翌 年 度 においても 減 免 を 必 要 とする 理 由 に 変 更 がなく かつ 市 長 が 別 に 定 める 様 式 により 継 続 して 減 免 を 受 ける 意 思 があることを できたときは 同 条 第 2 項 の 規 定 によらず 引 き 続 き 同 項 第 1 号 及 び 第 2 号 の 規 定 による 軽 自 動 車 税 の 減 免 の 決 定 を 行 うことができる ( 補 則 ) 第 15 条 この 要 綱 に 定 めるもののほか 必 要 な 事 項 は 市 長 が 別 に 定 める 附 則 この 要 綱 は 平 成 19 年 4 月 1 日 から 施 行 する 附 則 この 要 綱 は 平 成 22 年 12 月 1 日 から 施 行 する 附 則 この 要 綱 は 平 成 24 年 4 月 1 日 から 施 行 する 附 則 この 要 綱 は 平 成 26 年 4 月 1 日 から 施 行 する 附 則 この 要 綱 は 平 成 28 年 1 月 1 日 から 施 行 する

5 別 表 第 1( 第 10 条 関 係 ) 身 体 障 害 者 等 に 係 る 軽 自 動 車 税 の 減 免 認 定 基 準 表 手 帳 の 種 類 運 転 者 の 区 分 障 害 の 区 分 身 体 障 害 者 手 帳 の 交 付 を 受 け 戦 傷 病 者 手 帳 の 交 付 を 受 けて ている 者 いる 者 本 人 が 運 転 す る 場 合 生 計 を 一 にす る 者 又 は 常 時 介 護 する 者 が 運 転 する 場 合 本 人 が 運 転 す る 場 合 生 計 を 一 にす る 者 又 は 常 時 介 護 する 者 が 運 転 する 場 合 視 覚 障 害 1 級 から4 級 までの 各 級 特 別 項 症 から 第 4 項 症 までの 聴 覚 障 害 2 級 及 び3 級 各 症 平 衡 機 能 障 害 3 級 喉 頭 摘 出 による 音 声 機 能 障 害 3 級 特 別 項 症 から 第 2 項 症 まで の 各 症 上 肢 機 能 障 害 1 級 及 び2 級 特 別 項 症 から 第 3 項 症 までの 各 症 下 肢 機 能 障 害 1 級 から6 級 までの 各 級 1 級 から3 級 までの 各 級 特 別 項 症 から 第 6 項 症 まで の 各 症 及 び 第 特 別 項 症 から 第 3 項 症 まで の 各 症 体 幹 機 能 障 害 1 級 から3 級 までの 各 級 及 び5 級 1 級 から3 級 までの 各 級 1 款 症 から 第 3 款 症 までの 各 症 特 別 項 症 から 第 4 項 症 まで の 各 症 乳 幼 児 期 以 上 肢 1 級 及 び2 級 前 の 非 進 行 性 の 脳 病 変 による 運 動 機 能 移 動 1 級 から6 級 1 級 から3 級 機 能 障 害 機 能 までの 各 級 までの 各 級 心 臓 機 能 障 害 1 級 及 び3 級 特 別 項 症 から 第 3 項 症 までの じん 臓 機 能 障 害 呼 吸 器 機 能 障 害 ぼうこう 又 は 直 腸 の 機 能 障 害 小 腸 の 機 能 障 害 各 症

6 ヒト 免 疫 不 全 ウイ 1 級 から3 級 までの 各 級 ルスによる 免 疫 機 能 障 害 肝 臓 機 能 障 害 1 級 から3 級 までの 各 級 特 別 項 症 から 第 3 項 症 までの 各 症 別 表 第 2( 第 10 条 関 係 ) 身 体 障 害 者 等 に 係 る 軽 自 動 車 税 の 減 免 認 定 基 準 表 手 帳 の 種 類 精 神 障 害 者 保 健 福 祉 手 帳 及 び 療 育 手 帳 の 交 付 を 受 けている 運 転 者 の 自 立 支 援 医 療 受 給 者 証 の 交 付 者 区 分 を 受 けている 者 障 害 の 区 分 本 人 生 計 を 一 にする 者 又 は 常 時 介 護 する 者 が 運 転 する 場 合 知 的 障 害 又 は 精 神 障 害 精 神 障 害 者 保 健 福 祉 手 帳 に 1 級 及 び 通 院 医 療 費 受 給 者 の 表 示 がある 場 合 重 度 の 知 的 障 害 者 で 療 育 手 帳 に A 判 定 の 表 示 がある 場 合

7 別 記 様 式 第 1 号 ( 宛 先 ) 前 橋 市 長 申 請 者 住 所 軽 自 動 車 税 減 免 申 請 書 平 成 年 月 日 受 付 印 氏 名 印 電 話 前 橋 市 市 税 条 例 第 89 条 第 1 項 規 定 により 下 記 のとおり 申 請 します 第 1 号 第 2 号 の 規 定 に 基 づき 軽 自 動 車 税 の 減 免 を 受 けたいので 同 条 第 2 項 の 納 税 義 務 者 車 標 住 所 ( 所 在 地 ) 氏 名 ( 名 称 ) 個 人 又 は 法 人 両 識 個 人 は12 桁 のため 左 一 文 字 をあけてください 年 度 平 成 及 び 税 目 年 税 額 減 免 を 受 けようと する 税 額 用 途 又 は 使 用 目 的 年 度 軽 自 動 車 税 車 名 種 別 車 台 総 排 気 量 ( 定 格 出 力 ) CC (KW) 注 意 1 この 申 請 書 に 減 免 を 必 要 とする 事 由 を 証 明 する 書 類 を 添 付 してください (1) 公 益 のため 直 接 専 用 する 軽 自 動 車 等 の 減 免 で 団 体 法 人 等 の 場 合 は 規 約 定 款 等 の 写 し (2) 生 活 保 護 法 の 規 定 による 生 活 扶 助 を 受 ける 者 が 所 有 する 軽 自 動 車 等 の 減 免 (1 台 に 限 る )は 受 給 中 である 旨 の 福 祉 事 務 所 長 の 証 明 書 2 この 申 請 書 は 納 期 限 日 までに 提 出 してください 3 減 免 後 その 事 由 が 消 滅 した 場 合 は 直 ちにその 旨 を 申 告 してください 処 理 欄 身 元

8 別 記 様 式 第 2 号 ( 宛 先 ) 前 橋 市 長 申 請 者 住 所 軽 自 動 車 税 減 免 申 請 書 平 成 年 月 日 受 付 印 氏 名 印 電 話 前 橋 市 市 税 条 例 第 89 条 第 1 項 第 3 号 の 規 定 に 基 づき 軽 自 動 車 税 の 減 免 を 受 けたいので 同 条 第 2 項 の 規 定 により 下 記 のとおり 申 請 します 納 税 義 務 者 車 標 住 所 ( 所 在 地 ) 氏 名 ( 名 称 ) 個 人 又 は 法 人 両 識 個 人 は12 桁 のため 左 一 文 字 をあけてください 年 度 平 成 及 び 税 目 年 税 額 減 免 を 受 けようと する 税 額 用 途 又 は 使 用 目 的 年 度 軽 自 動 車 税 車 名 種 別 車 台 総 排 気 量 ( 定 格 出 力 ) CC (KW) 被 災 年 月 日 平 成 年 月 日 被 災 場 所 減 免 を 受 け よ う と す る 事 由 注 意 1 この 申 請 書 に 罹 災 証 明 書 等 の 減 免 を 必 要 とする 事 由 を 証 明 する 書 類 を 添 付 してください 2 この 申 請 書 は 納 期 限 日 までに 提 出 してください 3 減 免 後 その 事 由 が 消 滅 した 場 合 は 直 ちにその 旨 を 申 告 してください 処 理 欄 身 元

9 別 記 様 式 第 3 号 身 体 障 害 者 等 に 係 る 軽 自 動 車 税 減 免 申 請 書 ( 宛 先 ) 前 橋 市 長 申 請 者 住 所 氏 名 平 成 年 月 日 印 受 付 印 電 話 年 度 納 住 所 平 成 及 び 税 目 税 義 氏 名 年 税 額 務 者 減 免 を 受 け よ 個 人 う と す る 税 額 車 両 用 途 又 は ( 標 識 ) 使 用 目 的 車 車 台 身 体 前 橋 市 市 税 条 例 第 90 条 第 1 項 同 条 第 2 項 第 3 項 名 住 所 ( 所 在 地 ) 氏 名 ( 名 称 ) 明 昭 生 年 月 日 大 平 第 1 号 第 3 号 第 2 号 の 規 定 により 下 記 のとおり 申 請 します 年 月 日 生 ( 歳 ) 規 定 に 基 づき 軽 自 動 車 税 の 減 免 を 受 けたいので 種 運 住 氏 別 総 排 気 量 ( 定 格 出 力 ) 所 名 身 体 障 害 者 と の 関 係 年 度 軽 自 動 車 税 CC (KW) 障 害 者 等 納 税 義 務 者 との 関 係 手 帳 ( 該 当 事 項 を で 囲 む ) 運 交 付 昭 和 種 類 転 身 障 戦 傷 精 神 療 育 年 月 日 平 成 転 有 効 期 限 平 成 免 交 付 昭 和 免 許 の 年 月 日 年 月 日 平 成 許 種 類 障 害 名 者 証 免 許 の 障 害 の 条 件 級 程 度 番 号 年 月 日 年 月 日 注 意 1 この 申 請 書 を 提 出 されるときは 身 体 障 害 者 等 の 手 帳 等 運 転 免 許 証 等 を 提 示 してください 2 この 申 請 書 は 納 期 限 日 までに 提 出 してください 3 減 免 後 その 事 由 が 消 滅 した 場 合 は 直 ちにその 旨 を 申 告 してください 処 理 欄 身 元

10 別 記 様 式 第 4 号 介 護 計 画 書 兼 誓 約 書 この 度 軽 自 動 車 税 の 減 免 を 申 請 する 私 所 有 の 軽 自 動 車 は もっぱら ( 週 日 )への( 通 学 通 院 通 所 通 勤 ) のために 使 用 することを 誓 います 今 後 の 使 用 についても 上 記 の 介 護 計 画 に 相 違 ありません なお 私 の 申 請 内 容 と 異 なる 事 実 が 発 覚 した 場 合 には 減 免 の 取 消 し 処 分 を 受 けても 不 服 を 申 し 立 てません 平 成 年 月 日 納 税 義 務 者 身 体 障 害 者 等 住 所 前 橋 市 氏 名 印 私 が 運 転 を 行 う( ) 所 有 の 軽 自 動 車 につき もっぱら 当 該 身 体 障 害 者 等 の( 通 学 通 院 通 所 通 勤 )のために 運 転 することを 誓 います 平 成 年 月 日 運 転 者 常 時 介 護 者 住 所 氏 名 印 被 介 護 者 との 関 係

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