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1 To all foreigners leaving Japan Persons enrolled in Japanese public pension schemes for 6 months or longer can apply for the Lump-sum Withdrawal Payments. Note: Persons who have an enrollment period of pension in countries which have concluded agreements of aggregation of pension with Japan (as of January, 2007, Germany, America and Belgium. Japan is currently in preparation to admit France and Canada. In addition, Japan is currently in negotiations with Australia and the Netherlands. For the latest information of the conclusion of an agreement, please confirm it on the website of Social Insurance Agency) may receive Japanese as well as agreement partner countries pension by summing up enrollment periods of pension on the specific requirements. However, if you receive the Lump-sum Withdrawal Payment, please note that the period corresponding to the paid amount cannot be summed up. 日 本 から 出 国 される 外 国 人 のみなさまへ 年 金 に6 か 月 以 上 加 入 されていた 方 は 脱 退 一 時 金 が 受 けられます ( 注 ) 日 本 と 年 金 通 算 の 協 定 を 締 結 している 相 手 国 平 成 19 年 1 月 現 在 ドイツ アメリカ 及 びベルギー 現 在 フランス 及 びカナダと 発 効 に 向 け 準 備 中 また オーストラリア オランダについては 現 在 交 渉 中 最 新 の 協 定 締 結 状 況 は 社 会 保 険 庁 のホームページで ご 確 認 ください の 年 金 加 入 期 間 のある 方 につきましては 一 定 の 要 件 のもと 年 金 加 入 期 間 を 通 算 して 日 本 及 び 協 定 相 手 国 の 年 金 を 受 け 取 ることができる 場 合 があります ただし 脱 退 一 時 金 を 受 け 取 ると その 期 間 を 通 算 することができなくなりますので 注 意 が 必 要 です Social Insurance Agency 社 会 保 険 庁

2 Japanese 日 本 語 脱 退 一 時 金 は 原 則 として 以 下 の 4 つの 条 件 にすべてあてはまる 方 が 国 民 年 金 厚 生 年 金 保 険 又 は 共 済 組 合 の 被 保 険 者 資 格 を 喪 失 し 日 本 を 出 国 後 2 年 以 内 に 請 求 され たときに 支 給 されます 1 日 本 国 籍 を 有 していない 方 2 国 民 年 金 の 第 1 号 被 保 険 者 としての 保 険 料 納 付 済 期 間 の 月 数 と 保 険 料 4 分 の1 免 除 期 間 の 月 数 の 4 分 の3 に 相 当 する 月 数 保 険 料 半 額 免 除 期 間 の 月 数 の 2 分 の 1 に 相 当 する 月 数 及 び 保 険 料 4 分 の3 免 除 期 間 の 月 数 の 4 分 の 1 に 相 当 する 月 数 とを 合 算 した 月 数 又 は 厚 生 年 金 保 険 の 被 保 険 者 期 間 の 月 数 が 6 か 月 以 上 ある 方 3 日 本 に 住 所 を 有 していない 方 4 年 金 ( 障 害 手 当 金 を 含 む)を 受 ける 権 利 を 有 したことのない 方 提 出 書 類 脱 退 一 時 金 裁 定 請 求 書 ( 国 民 年 金 / 厚 生 年 金 保 険 ) 添 付 書 類 1 パスポート( 旅 券 )の 写 し( 最 後 に 日 本 を 出 国 した 年 月 日 氏 名 生 年 月 日 国 籍 署 名 在 留 資 格 が 確 認 できるページ) 2 銀 行 名 支 店 名 支 店 の 所 在 地 口 座 番 号 及 び 請 求 者 本 人 の 口 座 名 義 であることが 確 認 でき る 書 類 ( 銀 行 が 発 行 した 証 明 書 等 または 銀 行 の 口 座 証 明 印 の 欄 に 銀 行 の 証 明 を 受 けてください ) 3 年 金 手 帳 ご 注 意 * 脱 退 一 時 金 を 受 け 取 った 場 合 その 該 当 する 期 間 は 年 金 の 加 入 期 間 でなかったことになります また 日 本 と 年 金 通 算 の 協 定 を 締 結 している 相 手 国 の 年 金 加 入 期 間 のある 方 につきましては 一 定 の 要 件 のもと 年 金 加 入 期 間 を 通 算 して 日 本 及 び 協 定 相 手 国 の 年 金 を 受 け 取 ることができる 場 合 があります た だし 脱 退 一 時 金 を 受 け 取 ると その 期 間 を 通 算 することができなくなりますので ご 注 意 ください * 請 求 者 が 脱 退 一 時 金 の 支 給 を 受 けずに 死 亡 した 場 合 請 求 者 の 死 亡 当 時 生 計 を 同 一 にしていた 配 偶 者 子 父 母 孫 祖 父 母 兄 弟 姉 妹 が 代 わりに 給 付 を 受 けることができます ( 本 人 が 死 亡 前 に 請 求 書 を 提 出 して いる 場 合 のみ 該 当 します ) * 国 民 年 金 の 脱 退 一 時 金 は 所 得 税 が 源 泉 徴 収 されませんが 厚 生 年 金 保 険 の 場 合 は 支 給 の 際 に 20%の 所 得 税 が 源 泉 徴 収 されます * 所 得 税 は 税 務 署 に 還 付 申 告 できます 帰 国 前 に 管 轄 の 税 務 署 ( 日 本 を 出 国 する 直 前 に 外 国 人 登 録 をしてい た 住 所 を 管 轄 する 税 務 署 )へ 納 税 管 理 人 の 届 出 書 ( 各 税 務 署 に 備 え 付 けてあります)を 提 出 し 納 税 管 理 人 を 指 定 します 納 税 管 理 人 の 資 格 は 日 本 に 居 住 していること 以 外 に 特 にありません 納 税 管 理 人 の 届 出 書 を 提 出 しないで 日 本 から 出 国 した 場 合 は 還 付 申 告 時 に 納 税 管 理 人 の 届 出 書 を 提 出 してくだ さい * 脱 退 一 時 金 の 送 金 と 同 時 に 脱 退 一 時 金 支 給 決 定 通 知 書 を 送 付 しますので 原 本 を 納 税 管 理 人 に 送 付 し てください 納 税 管 理 人 は 本 人 に 代 わって 還 付 申 告 します

3 English Lump-sum Withdrawal Payments are granted, in principle, on request to persons who satisfy the following four conditions after they withdraw from the National Pension, the Employees Pension Insurance or the Mutual Aid Association and file a claim within two years of leaving Japan. 1 Persons who do not possess Japanese citizenship. 2 Persons who have paid National Pension Insurance contributions as a Category 1 insured person for a total of six months or more including months in the full contribution payment period and periods corresponding to three quarters of the months in the 25 percent contribution exemption period, half of the months in the 50 percent contribution exemption period, and a quarter of the months in the 75 percent contribution exemption period, or Employees Pension Insurance contributions for six months or more. 3 Persons who do not have a place of residence in Japan (only those who had a proper visa on or after November 9, 1994 and then left Japan). 4 Persons who have never been qualified for receipt of pension benefits (including Disability Allowance). Documents to Present Lump-sum Withdraw Payment Arbitration Bill (National Pension/Employees Pension Insurance) Documents to be attached 1 Please attach a photocopy of your passport (page(s) showing date of your final departure from Japan, your name, date of birth, nationality, signature and resident status). 2 Bank s Name, Branch Name, Branch Address, Account Number and Holder s Name (must be the claimant himself/herself) 3 Please attach your pension handbook. Attention * Upon payments of Lump-sum Withdrawal Payment, the period of enrollment corresponding to the paid amount is nullified. In addition, persons who have an enrollment period of pension in countries which have concluded agreements of aggregation of pension with Japan may receive Japanese as well as agreement partner countries pension by summing up enrollment periods of pension on the specific requirements. However, if you receive the Lump-sum Withdrawal Payment, please note that the period cannot be summed up. * Should the applicant die before receiving the Lump-sum Withdrawal Payment, a dependent spouse, child, parent, grandchild, grandparent, or sibling considered to be a member of the same household, at the time of the applicant s death, is eligible to receive payment in place of the applicant (should an individual die after application). * The Lump-sum Withdrawal Payment for the National Pension Insurance is not subject to withholding income tax, however a 20% income tax is imposed on the Payment for Employees Pension Insurance. * Claims for tax refunds can be made at tax offices. Before leaving Japan, please submit a notification of tax agent (provided at each tax office) to the relevant tax office (tax office with jurisdiction over the address where you filed for alien registration before departure from Japan) and designate your agent. Eligibility as a tax agent requires only residence in Japan. If you left Japan without filing the notification of tax agent, please submit it when making your claim for a tax refund. * An original copy of the Notice on Payment of the Lump-sum Withdrawal Payment (Entitlement), which will be sent to you with remittance of the Lump-sum Withdrawal Payment, should be sent to the tax agent. The tax agent shall make a claim for the tax refund on behalf of the claimant.

4 国 民 年 金 被 保 険 者 の 受 給 金 額 外 国 籍 の 方 が 日 本 出 国 後 に 脱 退 一 時 金 を 請 求 することができます 第 1 号 被 保 険 者 としての 保 険 料 納 付 済 期 間 の 月 数 と 保 険 料 4 分 の 1 免 除 期 間 の 月 数 の 4 分 の 3 に 相 当 する 月 数 保 険 料 半 額 免 除 期 間 の 月 数 の 2 分 の 1 に 相 当 する 月 数 保 険 料 4 分 の 3 免 除 期 間 の 月 数 の 4 分 の 1 に 相 当 する 月 数 を 合 計 した 月 数 が 6 か 月 以 上 あって 年 金 等 の 受 給 権 が 発 生 していない 方 が 対 象 になります 最 後 に 国 民 年 金 の 被 保 険 者 の 資 格 を 喪 失 したとき( 日 本 国 内 に 住 所 を 有 しなくなった 日 )から 2 年 以 内 に 請 求 してください 受 給 額 最 後 に 保 険 料 を 納 付 した 月 により 受 給 金 額 は 以 下 のとおりとなります 最 後 に 保 険 料 を 納 付 した 月 が 平 成 19 年 度 に 属 する 場 合 と 平 成 19 年 3 月 以 前 の 場 合 の 受 給 金 額 は こちらの 表 のとおりとなります 脱 退 一 時 金 額 対 象 月 数 平 成 19 年 4 月 から 平 成 20 年 3 月 まで の 間 に 保 険 料 納 付 済 期 間 を 有 する 場 合 の 受 給 金 額 平 成 18 年 4 月 から 平 成 19 年 3 月 まで の 間 に 保 険 料 納 付 済 期 間 を 有 する 場 合 の 受 給 金 額 6 月 以 上 12 月 未 満 42,300 円 41,580 円 12 月 以 上 18 月 未 満 84,600 円 83,160 円 18 月 以 上 24 月 未 満 126,900 円 124,740 円 24 月 以 上 30 月 未 満 169,200 円 166,320 円 30 月 以 上 36 月 未 満 211,500 円 207,900 円 36 月 以 上 253,800 円 249,480 円 平 成 17 年 4 月 から 平 成 18 年 3 月 まで の 間 に 保 険 料 納 付 済 期 間 を 有 する 場 合 の 受 給 金 額 平 成 12 年 4 月 から 平 成 17 年 3 月 まで の 間 に 保 険 料 納 付 済 期 間 を 有 する 場 合 の 受 給 金 額 平 成 12 年 3 月 以 前 の 保 険 料 納 付 済 期 間 のみ 有 する 場 合 の 受 給 金 額 40,740 円 39,900 円 35,100 円 81,480 円 79,800 円 70,200 円 122,220 円 119,700 円 105,300 円 162,960 円 159,600 円 140,400 円 203,700 円 199,500 円 175,500 円 244,440 円 239,400 円 210,600 円 最 後 に 保 険 料 を 納 付 した 月 が 平 成 20 年 度 以 降 に 属 する 場 合 の 受 給 金 額 は 次 のように 計 算 されま す 受 給 額 = 平 成 17 年 度 の 脱 退 一 時 金 額 ( 上 表 ) 当 該 年 度 の 保 険 料 月 額 平 成 17 年 度 の 保 険 料 月 額 保 険 料 額 は 平 成 16 年 度 の 13,300 円 を 基 準 として 平 成 17 年 度 以 降 毎 年 280 円 (16 年 価 格 )ずつ 引 き 上 げられま す

5 National Pension Insurance Benefit Amount If you are not a Japanese citizen, you can claim the Payments after you leave Japan. You can claim the Payments if you have not received any pension benefits and the sum of the number of months of total contribution period, three-quarter of the number of months of 25 percent contribution exemption period, half the number of months of 50 percent contribution exemption period, a quarter of the number of months of 75 percent contribution exemption period as a Category Ⅰ insured person add to at least 6 months. You need to file a claim within 2 years after you leave Japan. Benefit Amount You can find your payments amount as below, depending on the month for which you made the latest contribution payment; If your last contribution was made for the month of March 2007 and before, your Payments amount is shown in this table. Number of your Payments amount if; contributed Your last Your last Your last All of your All of your months contribution was contribution was contribution was contributions were contributions were made between Apr. made between Apr. made between Apr. made between Apr. made before Mar Mar Mar Mar Mar months \42,300 41,580 40,740 39,900 35, months 84,600 83,160 81,480 79,800 70, months 126, , , , , months 169, , , , , months 211, , , , , months over 253, , , , ,600 If your last contribution was made for the month of April 2008and after: Each amount shown in the chart above for Your last Your Payments amount= contribution was made Apr Mar (above table) Monthly contribution amount of the year of your last payment Monthly contribution amount of the Fiscal Year 2005 The monthly contribution amount for the National Pension was \13,300 until March Since 2005, in every April (first month of the Japanese fiscal year) the amount will increase.

6 厚 生 年 金 保 険 被 保 険 者 の 受 給 金 額 外 国 籍 の 方 が 日 本 出 国 後 に 脱 退 一 時 金 を 請 求 することができます 脱 退 一 時 金 は 厚 生 年 金 保 険 の 保 険 料 を 6 か 月 以 上 支 払 い 年 金 等 の 受 給 権 が 発 生 していない 方 が 対 象 になります 最 後 に 国 民 年 金 の 被 保 険 者 の 資 格 を 喪 失 したとき( 日 本 国 内 に 住 所 を 有 しなくなった 日 )から 2 年 以 内 に 請 求 してください 受 給 金 額 脱 退 一 時 金 は 被 保 険 者 期 間 に 応 じて 以 下 のとおり 計 算 されます この 給 付 は 課 税 の 対 象 と なります (2 ページ 目 参 照 ) 計 算 式 *** * 脱 退 一 時 金 額 = 平 均 標 準 報 酬 額 支 給 率 * 厚 生 年 金 保 険 の 被 保 険 者 期 間 に 応 じた 支 給 率 は 次 の 表 のとおり です 厚 年 被 保 険 者 期 間 月 数 最 終 月 が 平 成 17 年 9 月 から 平 成 18 年 8 月 の 場 合 の 率 最 終 月 が 平 成 18 年 9 月 から 平 成 19 年 8 月 の 場 合 の 率 最 終 月 が 平 成 19 年 9 月 から 平 成 20 年 8 月 の 場 合 の 率 6 月 以 上 12 月 未 満 月 以 上 18 月 未 満 月 以 上 24 月 未 満 月 以 上 30 月 未 満 月 以 上 36 月 未 満 月 以 上 参 考 平 成 17 年 4 月 以 降 の 厚 生 年 金 保 険 の 被 保 険 者 期 間 がある 方 の 計 算 式 について *** 脱 退 一 時 金 額 = 平 均 標 準 報 酬 額 **** ** 支 給 率 {( 保 険 料 率 1/2) 被 保 険 者 期 間 月 数 に 応 じた 数 } ** 被 保 険 者 期 間 月 数 に 応 じた 数 に 厚 年 被 保 険 者 期 間 月 数 支 給 率 計 算 に 用 いる 数 ついては 次 のとおりです 6 月 以 上 12 月 未 満 6 12 月 以 上 18 月 未 満 月 以 上 24 月 未 満 月 以 上 30 月 未 満 月 以 上 36 月 未 満 月 以 上 36 *** 平 均 標 準 報 酬 額 厚 生 年 金 保 険 被 保 険 者 期 間 の 全 部 が 平 成 15 年 4 月 以 後 の 方 平 均 標 準 報 酬 額 = 厚 生 年 金 保 険 被 保 険 者 期 間 の 全 部 又 は 一 部 が 平 成 15 年 3 月 以 前 の 方 平 均 標 準 報 酬 額 = 被 保 険 者 期 間 の 各 月 の 標 準 報 酬 月 額 と 標 準 賞 与 額 の 合 計 全 被 保 険 者 期 間 の 月 数 平 成 15 年 3 月 前 の 被 保 険 者 期 間 の 各 月 の 標 準 報 酬 月 額 全 被 保 険 者 期 間 の 月 数 平 成 15 年 4 月 以 後 の 被 保 険 者 期 間 の 各 月 の 標 準 報 酬 月 額 標 準 賞 与 額 の 合 計 **** 保 険 料 率 最 終 月 が 1 月 ~8 月 の 場 合 前 々 年 10 月 時 点 の 保 険 料 率 になります 最 終 月 が 9 月 ~12 月 の 場 合 前 年 10 月 時 点 の 保 険 料 率 になります 保 険 料 率 は 平 成 15 年 10 月 時 点 の 13.58%を 基 準 として 平 成 16 年 10 月 以 降 毎 年 0.354%ずつ 引 き 上 げられます

7 Employees Pension Insurance Benefit Amount If you are not a Japanese citizen, you can claim the Payments after you leave Japan. You can claim the Payments if you have not received any pension benefits and you have at least 6 months of coverage under the Employees Pension Insurance. You need to apply for it within 2 years after you leave Japan. Benefit Amount Your benefit amount formula is as follows, depending on the time of your coverage month. The Payments are subject to tax.(see page 2) Formula Your benefit amount=your Average Standard Remuneration *** Benefit Multiplier * * Table of Benefit Multipliers according to your number of months covered Number of month of your coverage under the Employees Pension Insurance Benefit Multiplier if the last month of payment is between September 2005 and August 2006 Benefit Multiplier if the last month of payment is between September 2006 and August 2007 Benefit Multiplier if the last month of payment is between September 2007 and August months months months months months months over Reference If you have any coverage period in April 2005 or after: *** Your benefit amount=your Average Standard Remuneration Benefit multiplier {(Contribution rate **** 1/2) Specified multiplier ** } Table of Specified Multipliers according Number of month of your coverage to your number of months covered under the Employees Pension Specified Multipliers 6-11 months months months months months months over 36 *** Your Average Standard Remuneration ** If you have the coverage only from April 2003 Your Average Standard Remuneration = Total amount of your remunerations and bonuses Number of your covered months If you have the coverage only till March 2003 Total amount of your Total amount of your remunerations remunerations till March and bonuses from April 2003 Your Average Standard Remuneration = Number of your total covered months Contribution rate **** Is the contribution rate of October two years earlier, if your final payment is between January and August. Is the contribution rate of October of the previous year, if your final payment is between September and December As from October 2004, the contribution rate will be increased 0.354% annually, with the base being 13.58% rate of October 2003

8 Claim Form for the Lump-sum Withdrawal Payments (for National Pension and Employees Pension Insurance) 脱 退 一 時 金 裁 定 請 求 書 ( 国 民 年 金 / 厚 生 年 金 保 険 ) Official use only 受 付 番 号 (センター 記 入 欄 ) ( 記 入 は ア ル フ ァ ベ ッ ト の 大 文 字 で お 願 い し ま す ) 太 わ く 内 の み 記 入 し て く だ さ い Please complete the form using the Roman alphabet.(please print in capital letters.)only complete the spaces in the broad-bordered boxes. Please fill in blanks 1 to 5 below. 次 の 1~5 について 必 要 事 項 を 記 入 してください 1. Date 記 入 日 Year Month Day 年 月 日 3. Name, date of birth and address of the claimant ( 請 求 者 氏 名 生 年 月 日 及 び 住 所 ) Name 氏 名 Date of birth 生 年 月 日 Address 住 所 Year 年 Month 月 2. Claimant s signature 請 求 者 本 人 の 署 名 (サイン) Day 日 Country 4. The bank account to which the Lump-sum Withdrawal Payments should be transferred.( 脱 退 一 時 金 振 込 先 口 座 ) Official use only 1 3 銀 行 番 号 支 払 機 関 センター 記 入 欄 Name of the bank 銀 行 名 Name of the branch 支 店 名 Bank branch address 支 店 の 所 在 地 Bank account number 口 座 番 号 English Name of the account holder (should be the claimant s) 請 求 者 本 人 の 口 座 名 義 カタカナ( 日 本 国 内 の 金 融 機 関 を 指 定 した 際 のみ 記 載 ) 5. Claimant s pension handbook data( 年 金 手 帳 の 記 載 事 項 ) Basic Pension number 基 礎 年 金 番 号 Employees Pension Insurance registration number 厚 生 年 金 保 険 の 記 号 番 号 Employees Pension Insurance (Seamen s Insurance)registration number 厚 生 年 金 保 険 ( 船 員 保 険 )の 記 号 番 号 National Pension registration number 国 民 年 金 の 記 号 番 号 Country Certified Bank Stamp 銀 行 の 口 座 証 明 印 Official use only ( 社 会 保 険 業 務 センター 記 入 欄 ) 加 入 制 度 チェック 1 チェック 2 チェック 3 チェック 4 厚 船 国 ( 送 金 先 国 )( 課 税 / 非 0)( 本 人 請 求 / 他 2)( 日 独 非 対 象 者 / 対 象 者 01) センター 決 定 印 センター 受 付 印 ( 入 力 回 付 年 月 日 )

9 Documents to be attached ( Please make sure that you have enclosed all the required documentssince your claim form may be returned, if any one of the documents cited in 1~3 etc. is missing.) 添 付 書 類 ( 1~3の 書 類 等 が 添 付 されていない 場 合 は 請 求 書 をお 返 しすることになりますので 添 付 もれ のないようお 願 いします ) 1 Please attach a photocopy of your passport (page(s) showing your name, date of birth, date of your final departure from Japan, nationality, signature and resident status). パスポート( 旅 券 )の 写 し( 最 後 に 日 本 を 出 国 した 年 月 日 氏 名 生 年 月 日 国 籍 署 名 在 留 資 格 が 確 認 でき る 頁 )を 添 付 してください 2 If a Certified Bank Stamp is not affixed to the claim form, please attach documents which identify the Bank Name, Branch Name, Branch Address, Account Number and Holder s Name [must be the claimant himself / herself] (Photocopies of certificates issued by the bank, etc.) In addition, if the payment is to be made to a financial institution based in Japan, the Holder s Name needs to be registered in katakana. 請 求 書 の 銀 行 の 口 座 証 明 印 の 欄 に 銀 行 の 証 明 を 受 けるか 銀 行 名 支 店 名 支 店 の 所 在 地 口 座 番 号 及 び 請 求 者 本 人 の 口 座 名 義 であることが 確 認 できる 書 類 を 添 付 してください( 銀 行 が 発 行 し た 証 明 書 等 ) なお 日 本 国 内 の 金 融 機 関 で 受 ける 場 合 は 口 座 名 義 がカタカナで 登 録 されていること が 必 要 です 3 Please attach your pension handbook. 年 金 手 帳 を 添 付 してください Please fill in the period you were a member of Public Pension Plan (Employees Pension Insurance, National Pension, Sailors Pension). 公 的 年 金 制 度 ( 厚 生 年 金 保 険 国 民 年 金 船 員 保 険 )に 加 入 していた 期 間 を 記 入 してください 履 歴 ( 公 的 年 金 制 度 加 入 経 過 ) できるだけくわしく 正 確 に 記 入 してください History (Public Pension Plan Subscription Process) Please fill in all the details, as accurately as possible. (1) 事 業 所 ( 船 舶 所 有 者 )の 名 称 及 び 船 員 であったと きはその 船 舶 名 Office (vessel owner s) name and in case of crew, the vessel name (2) 事 業 所 ( 船 舶 所 有 者 )の 所 在 地 または 国 民 年 金 加 入 時 の 住 所 Office (vessel owner s) address or the address when you joined the National pension (3) 勤 務 期 間 または 国 民 年 金 の 加 入 期 間 Work period or the period you were in the National Pension (4) 加 入 していた 年 金 制 度 の 種 別 The type of pension plan you were member から(From ~) まで(To ~) 1 国 民 年 金 National Pension 2 厚 生 年 金 保 険 Employees Pension Insurance 3 船 員 保 険 Sailors Pension から(From ~) まで(To ~) 1 国 民 年 金 National Pension 2 厚 生 年 金 保 険 Employees Pension Insurance 3 船 員 保 険 Sailors Pension から(From ~) まで(To ~) 1 国 民 年 金 National Pension 2 厚 生 年 金 保 険 Employees Pension Insurance 3 船 員 保 険 Sailors Pension から(From ~) ( 注 ) 国 民 年 金 に 加 入 していた 期 間 は 住 んでいた 住 所 のみを 記 入 してください (Note) For the period you were in the National Pension Plan, fill in only the address of the place you lived. まで(To ~) 1 国 民 年 金 National Pension 2 厚 生 年 金 保 険 Employees Pension Insurance 3 船 員 保 険 Sailors Pension

10 How to fill in the form Please fill in lines 1 to 5 completely. If they are not complete, the claim form may be returned to you. 1 Please complete the blanks[3. Name, date of birth and address of the claimant]and [4. The bank account to which the Lump-sum Withdrawal Payments should be transferred] with capital letters. 2 With regard to[5. Claimant s pension handbook data], for the basic pension number please refer to the basic pension number on your pension handbook, and for the registration number please refer to the registration number(s) on the pension handbook(s) of the pension system(s) you participated in. 3 Please do not write anything in the box [Official use only]. 4 The pension handbook basic pension number and registration number will be needed when you make future inquiries. Please make note of them for your reference before you submit this claim form. 記 入 上 の 注 意 請 求 書 の 1~5 については 必 ず 記 入 してください 記 入 のない 場 合 は 請 求 書 をお 返 しする 場 合 があります 1 3. 請 求 者 氏 名 生 年 月 日 及 び 住 所 及 び 4. 脱 退 一 時 金 振 込 先 口 座 は アルファベット 大 文 字 で 記 入 漏 れのないようお 願 いします 2 5. 年 金 手 帳 の 記 載 事 項 の 基 礎 年 金 番 号 欄 には 年 金 手 帳 に 記 載 されている 基 礎 年 金 番 号 各 制 度 の 記 号 番 号 欄 には 今 まで 加 入 したことのある 年 金 制 度 の 年 金 手 帳 の 記 号 番 号 を 転 記 してください 3 社 会 保 険 業 務 センター 記 入 欄 は 記 入 しないでください 4 年 金 手 帳 の 基 礎 年 金 番 号 及 び 年 金 手 帳 の 記 号 番 号 は 後 日 あなたが 照 会 するときに 使 用 しますので 請 求 書 を 提 出 するときは 必 ず 番 号 を 控 えておいてください Please use the address label provided when sending this claim form. 切 り 取 って 請 求 書 送 付 時 の 封 筒 に 貼 って 使 用 してください AIR MAIL JAPAN Social Insurance Operation Center Takaido-nishi , Suginami-ku, Tokyo 東 京 都 杉 並 区 高 井 戸 西 3 丁 目 5 番 24 号 社 会 保 険 業 務 センター TEL (Please speak Japanese.)

11 The currencies used for remittance of the Lump-sum Withdrawal Payments outside Japan are as follows. 脱 退 一 時 金 を 日 本 国 外 へ 送 金 する 際 に 使 用 する 通 貨 は 次 のとおりです アイルランド Ireland Euro ユーロ イギリス United Kingdom Pound sterling イギリス ポンド イタリア Italy Euro ユーロ オーストラリア Australia Australian dollar オーストラリア ドル オーストリア Austria Euro ユーロ オランダ Netherlands Euro ユーロ カナダ Canada Canadian dollar カナダ ドル ギリシャ Greece Euro ユーロ シンガポール Singapore Singapore dollar シンガポール ドル スイス Switzerland Swiss franc スイス フラン スウェーデン Sweden Krona スウェーデン クローネ スペイン Spain Euro ユーロ 朝 鮮 民 主 主 義 人 民 共 和 国 Democratic People s Republic of Korea YEN 円 デンマーク Denmark Danish krone デンマーク クローネ ドイツ Germany Euro ユーロ ニュージーランド New Zealand New Zealand dollar ニュージーランド ドル ノルウェー Norway Norwegian krone ノルウェー クローネ フィンランド Finland Euro ユーロ フランス France Euro ユーロ ベルギー Belgium Euro ユーロ ポルトガル Portugal Euro ユーロ ルクセンブルグ Luxembourg Euro ユーロ モナコ 公 国 Monaco Euro ユーロ キューバ Cuba Euro ユーロ ミャンマー Myanmar Pound sterling イギリス ポンド スーダン Sudan Pound sterling イギリス ポンド イラン Iran Pound sterling イギリス ポンド 上 記 以 外 の 国 Countries other than above U.S.dollar アメリカ ドル When you make a claim for the Lump-sum Payments, please make note of your Basic Pension Number, as it will be needed if you make future inquiries. 一 時 金 を 請 求 するときは 基 礎 年 金 番 号 を 控 えておいてください 後 日 あなたが 照 会 するときは この 番 号 を 使 用 し てください