【講義4-4】精神障害の地域移行について

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1 精 神 障 害 者 の 地 域 移 行 について 厚 生 労 働 省 社 会 援 護 局 障 害 保 健 福 祉 部 精 神 障 害 保 健 課

2 精 神 保 健 医 療 福 祉 の 現 状 について 2

3 精 神 疾 患 の 患 者 数 ( 医 療 機 関 にかかっている 患 者 ) ( 万 人 ) 外 来 患 者 数 入 院 患 者 数 H8 年 H11 年 H14 年 H17 年 H20 年 H23 年 H23 年 の 調 査 では 宮 城 県 の 一 部 と 福 島 県 を 除 いている 資 料 : 患 者 調 査 3

4 精 神 病 床 入 院 患 者 の 年 齢 分 布 35 ( 単 位 : 万 人 ) % 33% 38% 43% 48% 50% 75 歳 以 上 65~74 歳 55~64 歳 45~54 歳 35~44 歳 15 25~34 歳 0~24 歳 10 入 院 患 者 の 内 不 詳 のものは 除 いている 5 0 S52 S62 H8 H11 H14 H17 H20 H23 H23 年 の 調 査 では 宮 城 県 の 一 部 と 福 島 県 を 除 いている 資 料 : 患 者 調 査 4

5 精 神 病 床 の 平 均 在 院 日 数 の 推 移 在 院 日 数 ( 単 位 : 日 ) H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 平 均 在 院 日 数 = 年 間 在 院 患 者 延 数 資 料 : 病 院 報 告 ½ ( 年 間 新 入 院 患 者 数 + 年 間 退 院 患 者 数 ) 5

6 資 料 : 平 成 23 年 精 神 障 害 保 健 課 調 より 推 計 精 神 病 床 における 患 者 の 動 態 の 年 次 推 移 3ヶ 月 未 満 3ヶ 月 以 上 1 年 未 満 1 年 以 上 H22の 新 規 入 院 者 :40.2 万 人 (+4.6 万 人 ) H15:35.6 万 人 H22の 新 規 入 院 者 のうち 3か 月 以 上 入 院 する 者 :16.8 万 人 (+1.6 万 人 ) H15:15.2 万 人 H22の 新 規 入 院 者 のうち 1 年 以 上 入 院 する 者 :5.0 万 人 (+0.1 万 人 ) H15:4.9 万 人 H23の1 年 以 上 入 院 者 数 :20.0 万 人 (-2.6 万 人 ) H16:22.6 万 人 H22の 新 規 入 院 者 のうち 3か 月 未 満 で 退 院 した 者 23.4 万 人 (+3 万 人 ) H15:20.4 万 人 H22の 新 規 入 院 者 のうち 3か 月 以 上 1 年 未 満 で 退 院 した 者 11.9 万 人 (+1.6 万 人 ) H15:10.3 万 人 新 規 入 院 者 の88% H22に 退 院 した 1 年 以 上 入 院 者 4.9 万 人 (+0.2 万 人 ) H16:4.7 万 人 6

7 1 年 以 上 入 院 している 精 神 障 害 者 の 疾 患 別 分 類 ( 精 神 病 床 以 外 の 入 院 患 者 も 含 ) 単 位 : 千 人 万 人 23.1 万 人 23.0 万 人 万 人 万 人 その 他 の 精 神 及 び 行 動 の 障 害 150 気 分 障 害 統 合 失 調 症 圏 100 精 神 作 用 物 質 使 用 による 精 神 及 び 行 動 の 障 害 H11 H14 H17 H20 H23 認 知 症 資 料 : 患 者 調 査 H23 年 の 調 査 では 宮 城 県 の 一 部 と 福 島 県 を 除 いている 7

8 精 神 病 床 に1 年 以 上 入 院 している 患 者 の 年 齢 分 布 単 位 : 千 人 万 人 22.0 万 人 20.5 万 人 % 万 人 H14 H17 H20 H % 1 年 以 上 入 院 患 者 数 は 減 っているが 高 齢 者 の 割 合 は 増 加 不 詳 75 歳 以 上 65~74 歳 55~64 歳 45~54 歳 35~44 歳 25~34 歳 0~24 歳 資 料 : 患 者 調 査 H23 年 の 調 査 では 宮 城 県 の 一 部 と 福 島 県 を 除 いている 8

9 単 位 : 千 人 年 以 上 精 神 病 床 に 入 院 している 精 神 疾 患 患 者 ~ 年 齢 疾 患 別 分 類 ~ (90.0%) 18.8 (88.7%) 43.2 (84.4%) 34.8 (73.9%) 5.0 (10.6%) 18.7 (37.9%) 23.3 (47.3%) 0~24 歳 25~34 歳 35~44 歳 45~54 歳 55~64 歳 65~74 歳 75 歳 以 上 その 他 の 精 神 及 び 行 動 の 障 害 気 分 障 害 統 合 失 調 症 圏 精 神 作 用 物 質 使 用 による 精 神 及 び 行 動 の 障 害 認 知 症 H23 年 の 調 査 では 宮 城 県 の 一 部 と 福 島 県 を 除 いている 上 記 集 計 は 不 詳 は 除 いている 資 料 : 平 成 23 年 患 者 調 査 9

10 精 神 科 病 院 からの 退 院 者 の 状 況 入 院 期 間 :1 年 未 満 5.5% 4.8% 3.4% 13.5% 1.2% 家 庭 復 帰 等 が 約 70% 入 院 期 間 :1 年 ~5 年 19.9% 1.4% 転 院 院 内 転 科 と 死 亡 で 約 55% 24.0% 8.5% 入 院 期 間 :5 年 以 上 27.6% 28,004 名 2,751 名 1,350 名 転 院 院 内 転 科 と 死 亡 で 約 75% 0.7% 8.7% 8.8% 5.6% 71.4% 34.9% 11.3% 48.6% 平 成 23 年 度 精 神 障 害 保 健 課 調 べ 10

11 人 / 年 60,000 在 院 期 間 1 年 以 上 の 退 院 患 者 の 転 帰 ( 推 計 値 ) 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 52,272 49,140 47,496 49,548 47,220 47,616 49,896 47,376 45,948 47,808 48,696 49,212 8, ,812 7,416 8, ,920 7,620 7,872 7,956 8,688 9,792 11,040 8,844 17,700 18,024 17,592 21,852 20,064 19,128 20,172 18,852 18,432 21,036 20,016 19,380 6,648 5,796 5,472 6,408 6,300 7,572 3,516 6,720 3,336 3,720 4,044 4,632 4,092 4,200 4,392 4,284 4,236 19,728 17,508 16,512 13,872 14,172 12,852 13,836 12,048 10,524 9,600 10,080 9,336 その 他 死 亡 転 院 院 内 転 科 高 齢 者 福 祉 施 設 GH CH 社 会 復 帰 施 設 等 社 会 復 帰 施 設 等 家 庭 復 帰 など 0 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H 調 査 の 数 値 ( 各 年 6 月 1か 月 間 の 数 値 )を 基 に 年 間 数 を 推 計 精 神 障 害 保 健 課 調 べ 11

12 死 亡 退 院 者 数 の 推 移 ( 推 計 値 ) 25,000 22,584 20,000 15,000 16,536 14,952 15,756 14,904 15,996 16,452 18,000 16,512 18,180 18,588 19,620 合 計 10,000 5,000 8,340 8,196 7,812 7,920 7,140 7,836 7,488 8,376 7,416 7,620 8,580 7,872 9,576 8,424 8,556 7,956 9,336 9,900 9,828 9,792 8,844 8,688 11,544 11,040 在 院 期 間 1 年 未 満 在 院 期 間 1 年 以 上 0 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H 調 査 の 数 値 ( 各 年 6 月 1か 月 間 の 数 値 )を 基 に 年 間 数 を 推 計 ( 精 神 障 害 保 健 課 調 べ) 12

13 精 神 保 健 福 祉 施 策 について 13

14 精 神 保 健 医 療 福 祉 の 改 革 ビジョンの 枠 組 み 平 成 16 年 9 月 精 神 保 健 福 祉 対 策 本 部 ( 本 部 長 : 厚 生 労 働 大 臣 ) 決 定 精 神 保 健 福 祉 施 策 について 入 院 医 療 中 心 から 地 域 生 活 中 心 へ 改 革 を 進 めるため 1 国 民 の 理 解 の 深 化 2 精 神 医 療 の 改 革 3 地 域 生 活 支 援 の 強 化 を 今 後 10 年 間 で 進 める 国 民 の 理 解 の 深 化 こころのバリアフリー 宣 言 の 普 及 等 を 通 じて 精 神 疾 患 や 精 神 障 害 者 に 対 する 国 民 の 理 解 を 深 める 精 神 医 療 の 改 革 救 急 リハビリ 重 度 などの 機 能 分 化 を 進 めできるだけ 早 期 に 退 院 を 実 現 できる 体 制 を 整 備 する 地 域 生 活 支 援 の 強 化 相 談 支 援 就 労 支 援 等 の 施 設 機 能 の 強 化 やサービスの 充 実 を 通 じ 市 町 村 を 中 心 に 地 域 で 安 心 して 暮 らせる 体 制 を 整 備 する 基 盤 強 化 の 推 進 等 精 神 医 療 福 祉 に 係 る 人 材 の 育 成 等 の 方 策 を 検 討 するとともに 標 準 的 なケアモデルの 開 発 等 を 進 める 在 宅 サービスの 充 実 に 向 け 通 院 公 費 負 担 や 福 祉 サービスの 利 用 者 負 担 の 見 直 しによる 給 付 の 重 点 化 等 を 行 う 入 院 医 療 中 心 から 地 域 生 活 中 心 へ という 精 神 保 健 福 祉 施 策 の 基 本 的 方 策 の 実 現 上 記 により 今 後 10 年 間 で 受 入 条 件 が 整 えば 退 院 可 能 な 者 約 7 万 人 について 解 消 を 図 る 14

15 精 神 科 医 療 の 機 能 分 化 と 質 の 向 上 等 に 関 する 検 討 会 今 後 の 方 向 性 に 関 する 意 見 の 整 理 ( 平 成 24 年 6 月 28 日 )( 概 要 ) < 精 神 科 医 療 の 現 状 > 新 規 入 院 者 のうち 約 6 割 は3か 月 未 満 で 約 9 割 は1 年 未 満 で 退 院 一 方 1 年 以 上 の 長 期 在 院 者 が 約 20 万 人 ( 入 院 者 全 体 の3 分 の2) 精 神 病 床 の 人 員 配 置 は 医 療 法 施 行 規 則 上 一 般 病 床 よりも 低 く 設 定 ( 医 師 は3 分 の1 看 護 職 員 は4 分 の3) < 精 神 病 床 の 今 後 の 方 向 性 > 精 神 科 医 療 へのニーズの 高 まりに 対 応 できるよう 精 神 科 入 院 医 療 の 質 の 向 上 のため 精 神 疾 患 患 者 の 状 態 像 や 特 性 に 応 じた 精 神 病 床 の 機 能 分 化 を 進 め る 機 能 分 化 にあたっては 退 院 後 の 地 域 生 活 支 援 を 強 化 するため アウトリーチ( 訪 問 支 援 )や 外 来 医 療 などの 入 院 外 医 療 の 充 実 も 推 進 する 機 能 分 化 は 段 階 的 に 行 い 人 材 財 源 を 効 率 的 に 配 分 するとともに 地 域 移 行 をさらに 進 める 結 果 として 精 神 病 床 は 減 少 する < 新 た な 入 院 患 者 > 入 院 日 在 院 者 質 の 高 い 入 院 医 療 3ヶ 月 退 院 支 援 の 充 実 退 院 者 機 能 分 化 を 進 めた 場 合 の 今 後 の 入 院 患 者 のイメージ 1 年 退 院 重 度 か つ 慢 性 入 院 外 の 治 療 に 移 行 退 院 患 者 の 増 加 < 現 在 の 長 期 在 院 者 > 1 年 長 期 在 院 者 退 院 者 将 来 重 度 か つ 慢 性 退 院 退 院 患 者 の 増 加 地 域 移 行 の 取 組 を 推 進 3か 月 未 満 について 医 師 看 護 職 員 は 一 般 病 床 と 同 等 の 配 置 とし 現 在 の 長 期 在 院 者 について 地 域 移 行 の 取 組 を 推 進 し 外 来 部 門 精 神 保 健 福 祉 士 等 の 退 院 支 援 に 関 わる 従 事 者 の 配 置 を 規 定 する にも 人 員 の 配 置 が 実 現 可 能 な 方 策 を 講 じていくと 同 時 に 地 域 移 行 の 3か 月 ~1 年 未 満 について 医 師 は 現 在 の 精 神 病 床 と 同 等 の 配 置 と ための 人 材 育 成 を 推 進 する し 看 護 職 員 は3 対 1の 配 置 を 基 本 としつつ そのうち 一 定 割 合 は 精 神 医 師 は 現 在 の 精 神 病 床 の 基 準 よりも 少 ない 配 置 基 準 とし 看 護 職 保 健 福 祉 士 等 の 従 事 者 の 配 置 を 可 能 とする 精 神 保 健 福 祉 士 等 の 退 員 精 神 保 健 福 祉 士 作 業 療 法 士 理 学 療 法 士 看 護 補 助 者 ( 介 護 院 支 援 に 関 わる 従 事 者 の 配 置 を 規 定 する 職 員 ) 等 の 多 職 種 で3 対 1の 人 員 配 置 基 準 とする 重 度 かつ 慢 性 について 調 査 研 究 等 を 通 じ 患 者 の 基 準 を 明 確 化 し さらに 開 放 的 な 環 境 を 確 保 し 外 部 の 支 援 者 との 関 係 を 作 りやす 明 確 かつ 限 定 的 な 取 り 扱 いとする い 環 境 とすることで 地 域 生 活 に 近 い 療 養 環 境 にする 精 神 科 の 入 院 患 者 は 重 度 かつ 慢 性 を 除 き 1 年 で 退 院 させ 入 院 外 治 療 に 移 行 させる 仕 組 みを 作 る 以 上 のように 機 能 分 化 を 着 実 に 進 めていくことにより 今 後 精 神 科 医 療 の 中 心 となる 急 性 期 では 一 般 病 床 と 同 等 の 人 員 配 置 とし 早 期 退 院 を 前 提 としたより 身 近 で 利 用 しやすい 精 神 科 医 療 とする 15

16 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 の 一 部 を 改 正 する 法 律 の 概 要 ( 平 成 25 年 6 月 13 日 成 立 同 6 月 19 日 公 布 ) 精 神 障 害 者 の 地 域 生 活 への 移 行 を 促 進 するため 精 神 障 害 者 の 医 療 に 関 する 指 針 ( 大 臣 告 示 )の 策 定 保 護 者 制 度 の 廃 止 医 療 保 護 入 院 における 入 院 手 続 等 の 見 直 し 等 を 行 う 1. 概 要 (1) 精 神 障 害 者 の 医 療 の 提 供 を 確 保 するための 指 針 の 策 定 厚 生 労 働 大 臣 が 精 神 障 害 者 の 医 療 の 提 供 を 確 保 するための 指 針 を 定 めることとする (2) 保 護 者 制 度 の 廃 止 主 に 家 族 がなる 保 護 者 には 精 神 障 害 者 に 治 療 を 受 けさせる 義 務 等 が 課 されているが 家 族 の 高 齢 化 等 に 伴 い 負 担 が 大 きくなっている 等 の 理 由 から 保 護 者 に 関 する 規 定 を 削 除 する (3) 医 療 保 護 入 院 の 見 直 し 1 医 療 保 護 入 院 における 保 護 者 の 同 意 要 件 を 外 し 家 族 等 (*)のうちのいずれかの 者 の 同 意 を 要 件 とする * 配 偶 者 親 権 者 扶 養 義 務 者 後 見 人 又 は 保 佐 人 該 当 者 がいない 場 合 等 は 市 町 村 長 が 同 意 の 判 断 を 行 う 2 精 神 科 病 院 の 管 理 者 に 医 療 保 護 入 院 者 の 退 院 後 の 生 活 環 境 に 関 する 相 談 及 び 指 導 を 行 う 者 ( 精 神 保 健 福 祉 士 等 )の 設 置 地 域 援 助 事 業 者 ( 入 院 者 本 人 や 家 族 からの 相 談 に 応 じ 必 要 な 情 報 提 供 等 を 行 う 相 談 支 援 事 業 者 等 )との 連 携 退 院 促 進 のための 体 制 整 備 を 義 務 付 ける (4) 精 神 医 療 審 査 会 に 関 する 見 直 し 1 精 神 医 療 審 査 会 の 委 員 として 精 神 障 害 者 の 保 健 又 は 福 祉 に 関 し 学 識 経 験 を 有 する 者 を 規 定 する 2 精 神 医 療 審 査 会 に 対 し 退 院 等 の 請 求 をできる 者 として 入 院 者 本 人 とともに 家 族 等 を 規 定 する 2. 施 行 期 日 平 成 26 年 4 月 1 日 (ただし 1.(4) 1については 平 成 28 年 4 月 1 日 ) 3. 検 討 規 定 政 府 は 施 行 後 3 年 を 目 途 として 施 行 の 状 況 並 びに 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 の 福 祉 を 取 り 巻 く 環 境 の 変 化 を 勘 案 し 医 療 保 護 入 院 における 移 送 及 び 入 院 の 手 続 の 在 り 方 医 療 保 護 入 院 者 の 退 院 を 促 進 するための 措 置 の 在 り 方 入 院 中 の 処 遇 退 院 等 に 関 する 精 神 障 害 者 の 意 思 決 定 及 び 意 思 の 表 明 の 支 援 の 在 り 方 について 検 討 を 加 え 必 要 があると 認 める ときは その 結 果 に 基 づいて 所 要 の 措 置 を 講 ずる 16

17 良 質 かつ 適 切 な 精 神 障 害 者 に 対 する 医 療 の 提 供 を 確 保 するための 指 針 ( 概 要 ) 1. 精 神 病 床 の 機 能 分 化 に 関 する 事 項 機 能 分 化 は 段 階 的 に 行 い 人 材 財 源 を 効 率 的 に 配 分 するとともに 地 域 移 行 を 更 に 進 める その 結 果 として 精 神 病 床 は 減 少 する 地 域 の 受 け 皿 づくりの 在 り 方 や 病 床 を 転 換 することの 可 否 を 含 む 具 体 的 な 方 策 の 在 り 方 について 精 神 障 害 者 の 意 向 を 踏 まえつつ 保 健 医 療 福 祉 に 携 わる 様 々な 関 係 者 で 検 討 する 急 性 期 に 手 厚 い 医 療 を 提 供 するため 医 師 看 護 職 員 の 配 置 について 一 般 病 床 と 同 等 を 目 指 す 入 院 期 間 が1 年 未 満 で 退 院 できるよう 多 職 種 のチームによる 質 の 高 い 医 療 を 提 供 し 退 院 支 援 等 の 取 組 を 推 進 する 1 年 以 上 の 長 期 入 院 者 の 地 域 移 行 を 推 進 するため 多 職 種 による 退 院 促 進 に 向 けた 取 組 を 推 進 する 2. 精 神 障 害 者 の 居 宅 等 における 保 健 医 療 サービス 及 び 福 祉 サービスの 提 供 に 関 する 事 項 外 来 デイケア 等 で 適 切 な 医 療 を 受 けながら 地 域 で 生 活 できるよう 外 来 医 療 の 提 供 体 制 の 整 備 充 実 及 び 地 域 における 医 療 機 関 間 の 連 携 を 推 進 す る アウトリーチ( 多 職 種 のチームによる 訪 問 支 援 )を 行 うことのできる 体 制 を 整 備 し 受 療 中 断 者 等 の 地 域 生 活 に 必 要 な 医 療 へのアクセスを 確 保 する 在 宅 の 精 神 障 害 者 の 急 性 増 悪 等 に 対 応 できるよう 精 神 科 救 急 医 療 体 制 を 整 備 する 精 神 科 外 来 等 で 身 体 疾 患 の 治 療 が 必 要 となった 場 合 精 神 科 と 他 の 診 療 科 の 医 療 機 関 の 連 携 が 円 滑 に 行 われるよう 協 議 会 の 開 催 等 の 取 組 を 推 進 する 医 療 機 関 及 び 障 害 福 祉 サービス 事 業 を 行 う 者 等 との 連 携 を 推 進 するとともに 居 住 支 援 に 関 する 施 策 を 推 進 する 3. 医 療 従 事 者 と 精 神 障 害 者 の 保 健 福 祉 に 関 する 専 門 的 知 識 を 有 する 者 との 連 携 に 関 する 事 項 精 神 科 医 療 の 質 の 向 上 退 院 支 援 生 活 支 援 のため 多 職 種 との 適 切 な 連 携 を 確 保 する チームで 保 健 医 療 福 祉 を 担 う 専 門 職 種 その 他 の 精 神 障 害 者 を 支 援 する 人 材 の 育 成 と 質 の 向 上 を 推 進 する 厚 生 労 働 省 告 示 第 65 号 ( 平 成 26 年 4 月 1 日 適 用 ) 入 院 医 療 中 心 の 精 神 医 療 から 地 域 生 活 を 支 えるための 精 神 医 療 の 実 現 に 向 け 精 神 障 害 者 に 対 する 保 健 医 療 福 祉 に 携 わる 全 ての 関 係 者 が 目 指 す べき 方 向 性 を 定 める 4.その 他 良 質 かつ 適 切 な 精 神 障 害 者 に 対 する 医 療 の 提 供 の 確 保 に 関 する 重 要 事 項 保 健 所 の 有 する 機 能 を 最 大 限 有 効 に 活 用 するための 方 策 を 市 町 村 等 の 他 の 関 係 機 関 の 在 り 方 も 含 めて 様 々な 関 係 者 で 検 討 し 当 該 検 討 に 基 づく 方 策 を 推 進 する 非 自 発 的 入 院 の 場 合 においても 行 動 の 制 限 は 最 小 の 範 囲 とし 併 せて インフォームドコンセントに 努 める 等 精 神 障 害 者 の 人 権 に 最 大 限 配 慮 して その 心 身 の 状 態 に 応 じた 医 療 を 確 保 する 自 殺 対 策 (うつ 病 等 ) 依 存 症 等 多 様 な 精 神 疾 患 患 者 像 に 対 応 した 医 療 を 提 供 する 精 神 疾 患 の 予 防 を 図 るため 国 民 の 健 康 の 保 持 増 進 等 の 健 康 づくりの 一 環 として 心 の 健 康 づくりのための 取 組 を 推 進 する 17

18 長 期 入 院 精 神 障 害 者 の 地 域 移 行 18

19 長 期 入 院 精 神 障 害 者 の 地 域 移 行 に 向 けた 具 体 的 方 策 の 今 後 の 方 向 性 ( 概 要 ) 1. 長 期 入 院 精 神 障 害 者 の 地 域 移 行 及 び 精 神 医 療 の 将 来 像 長 期 入 院 精 神 障 害 者 の 地 域 移 行 を 進 めるため 本 人 に 対 する 支 援 として 退 院 に 向 けた 意 欲 の 喚 起 ( 退 院 支 援 意 欲 の 喚 起 を 含 む) 本 人 の 意 向 に 沿 った 移 行 支 援 地 域 生 活 の 支 援 を 徹 底 して 実 施 精 神 医 療 の 質 を 一 般 医 療 と 同 等 に 良 質 かつ 適 切 なものとするため 精 神 病 床 を 適 正 化 し 将 来 的 に 不 必 要 となる 病 床 を 削 減 すると いった 病 院 の 構 造 改 革 が 必 要 2. 長 期 入 院 精 神 障 害 者 本 人 に 対 する 支 援 ア 退 院 に 向 けた 支 援 ア-1 退 院 に 向 けた 意 欲 の 喚 起 病 院 スタッフからの 働 きかけの 促 進 外 部 の 支 援 者 等 との 関 わりの 確 保 等 ア-2 本 人 の 意 向 に 沿 った 移 行 支 援 地 域 移 行 後 の 生 活 準 備 に 向 けた 支 援 地 域 移 行 に 向 けたステップとしての 支 援 ( 退 院 意 欲 が 喚 起 されない 精 神 障 害 者 への 地 域 生 活 に 向 けた 段 階 的 な 支 援 ) 等 イ 地 域 生 活 の 支 援 居 住 の 場 の 確 保 ( 公 営 住 宅 の 活 用 促 進 等 ) 地 域 生 活 を 支 えるサービスの 確 保 ( 地 域 生 活 を 支 える 医 療 福 祉 サービスの 充 実 ) 等 ウ 関 係 行 政 機 関 の 役 割 都 道 府 県 等 は 医 療 機 関 の 地 域 移 行 に 関 する 取 組 が 効 果 的 なものとなるよう 助 言 支 援 に 努 める 病 院 は 医 療 を 提 供 する 場 であり 生 活 の 場 であるべきではない 入 院 医 療 については 精 神 科 救 急 等 地 域 生 活 を 支 えるための 医 療 等 に 人 員 治 療 機 能 を 集 約 することが 原 則 であり これに 向 け た 構 造 改 革 が 必 要 ( 財 政 的 な 方 策 も 併 せて 必 要 ) 2.に 掲 げる 支 援 を 徹 底 して 実 施 し これまで 以 上 に 地 域 移 行 を 進 めることにより 病 床 は 適 正 化 され 将 来 的 に 削 減 急 性 期 等 と 比 べ 入 院 医 療 の 必 要 性 が 低 い 精 神 障 害 者 が 利 用 す る 病 床 においては 地 域 移 行 支 援 機 能 を 強 化 する 将 来 的 に 不 必 要 となった 建 物 設 備 や 医 療 法 人 等 として 保 有 する 敷 地 等 の 病 院 資 源 は 地 域 移 行 した 精 神 障 害 者 が 退 院 後 の 地 域 生 活 を 維 持 継 続 するための 医 療 の 充 実 等 地 域 生 活 支 援 や 段 階 的 な 地 域 移 行 のために 活 用 することも 可 能 とする < 病 院 資 源 のグループホームとしての 活 用 について> 地 域 移 行 する 際 には 地 域 生 活 に 直 接 移 行 することが 原 則 退 院 に 向 けた 支 援 を 徹 底 して 実 施 してもなお 退 院 意 欲 が 固 まらない 人 に 対 しては 本 人 の 権 利 擁 護 の 観 点 精 神 医 療 の 適 正 化 の 観 点 から 段 階 的 な 移 行 も 含 めて 入 院 医 療 の 場 から 生 活 の 場 に 居 住 の 場 を 移 すことが 必 要 その 選 択 肢 の 一 つとして 病 院 資 源 をグループホームとして 活 用 することを 可 能 とするために 障 害 者 権 利 条 約 に 基 づく 権 利 擁 護 の 観 点 も 踏 ま え 一 定 の 条 件 付 け( )を 行 った 上 で 病 床 削 減 を 行 った 場 合 に 敷 地 内 への 設 置 を 認 めることとし 必 要 な 現 行 制 度 の 見 直 しを 行 うべきこと ま た 見 直 し 後 の 事 業 を 試 行 的 に 実 施 し 運 用 状 況 を 検 証 するべきことが 多 くの 構 成 員 の 一 致 した 考 え 方 ( ) 本 人 の 自 由 意 思 に 基 づく 選 択 の 自 由 を 担 保 する 外 部 との 自 由 な 交 流 等 を 確 保 しつつ 病 院 とは 明 確 に 区 別 された 環 境 とする 地 域 移 行 に 向 けたステップと しての 支 援 とし 基 本 的 な 利 用 期 間 を 設 ける 等 あくまでも 居 住 の 場 としての 活 用 は 否 との 強 い 意 見 があった 長 期 入 院 精 神 障 害 者 の 地 域 移 行 に 向 けた 具 体 的 方 策 に 係 る 検 討 会 ( 平 成 26 年 7 月 14 日 取 りまとめ 公 表 ) 3. 病 院 の 構 造 改 革 19

20 長 期 入 院 精 神 障 害 者 の 地 域 移 行 の 流 れと 主 な 方 策 精 神 科 病 院 地 域 入 院 医 療 の 必 要 性 の 判 断 必 要 性 が 急 性 期 等 と 比 べ て 低 い 場 合 ア 退 院 に 向 け た 支 援 ア-1 退 院 に 向 けた 意 欲 の 喚 起 < 主 な 方 策 > 病 院 スタッフからの 働 き かけの 促 進 病 院 スタッフの 地 域 移 行 に 関 する 理 解 の 促 進 外 部 の 支 援 者 等 との 関 わ りの 確 保 ピアサポート 地 域 の 障 害 福 祉 事 業 者 等 の 更 なる 活 用 関 係 行 政 機 関 の 役 割 ( 都 道 府 県 等 による 入 院 患 者 の 実 態 把 握 の 促 進 等 ) その 他 精 神 科 病 院 について 社 会 に 開 かれた 環 境 ( 見 舞 い 外 出 をしやすい 環 境 等 )の 整 備 を 推 進 ウ 関 係 行 政 機 関 の 役 割 ア-2 本 人 の 意 向 に 沿 った 移 行 支 援 < 主 な 方 策 > 地 域 移 行 後 の 生 活 準 備 に 向 けた 支 援 入 院 中 からの 精 神 障 害 者 保 健 福 祉 手 帳 等 の 申 請 等 に 向 けた 支 援 退 院 後 に 利 用 可 能 な 障 害 福 祉 サービス 介 護 保 険 サービス 等 の 利 用 の 検 討 と 準 備 地 域 生 活 を 体 験 する 機 会 の 確 保 等 地 域 移 行 に 向 けたス テップとしての 支 援 実 際 の 地 域 生 活 につなが るような 生 活 能 力 を 身 につ けるための 支 援 方 法 の 検 討 退 院 意 欲 が 喚 起 されない 精 神 障 害 者 への 地 域 生 活 に 向 けた 段 階 的 な 支 援 < 主 な 方 策 > 居 住 の 場 の 確 保 生 活 障 害 要 介 護 等 の 状 態 にある 精 神 障 害 者 の 受 入 れに 係 る 課 題 解 消 に 向 け 検 討 グループホームの 活 用 公 営 住 宅 の 活 用 促 進 等 地 域 生 活 を 支 えるサービスの 確 保 医 療 と 福 祉 の 協 働 による 地 域 生 活 を 支 えるサービスの 提 供 等 地 域 生 活 を 送 る 上 で 効 果 的 な 外 来 医 療 やデイケア 等 の 在 り 方 についての 検 討 アウトリーチ 訪 問 看 護 等 の 充 実 地 域 定 着 支 援 短 期 入 所 生 活 訓 練 の 更 なる 活 用 その 他 地 域 生 活 を 支 えるためのサービスや 精 神 障 害 者 本 人 及 び 家 族 への 相 談 支 援 に 関 し 医 療 福 祉 サービス 等 が 総 合 的 に 提 供 される 方 策 の 検 討 国 は 都 道 府 県 で 人 材 育 成 の 中 核 となる 指 導 者 を 養 成 するための 研 修 を 実 施 都 道 府 県 保 健 所 等 は 医 療 機 関 の 地 域 移 行 に 関 する 取 組 が 効 果 的 なものとなるよう 助 言 支 援 イ 地 域 生 活 の 支 援 病 院 が 病 床 削 減 できるための 構 造 改 革 20

21 構 造 改 革 によって 実 現 される 病 院 の 将 来 像 (イメージ) 建 物 マンパワーや 財 源 等 の 集 約 による 体 制 強 化 救 急 急 性 期 回 復 期 重 度 か つ 慢 性 適 正 化 により 将 来 的 に 不 必 要 となった 病 床 ( 将 来 的 に 削 減 ) 地 域 移 行 支 援 機 能 を 強 化 する 病 床 マンパワー 設 備 等 患 者 の 地 域 移 行 に よる 病 床 の 縮 小 マンパワーや 財 源 等 の 集 約 による 体 制 強 化 チ 外 訪 来 問 デ 診 イ 療 ケ 訪 ア 問 ア 看 ウ 護 ト 部 リ 門 ー マンパワーや 財 源 等 の 地 域 支 援 への 転 用 によ り 充 実 例 : 精 神 科 診 療 所 ( 外 来 テ イケア アウトリーチ 等 ) た 地 め 域 の 生 医 活 療 を 支 福 え 祉 る 例 : 宿 泊 型 自 立 訓 練 事 業 所 グループホーム 敷 地 21

22 検 討 会 取 りまとめを 踏 まえた 主 な 取 組 22

23 長 期 入 院 精 神 障 害 者 の 地 域 移 行 に 向 けた 具 体 的 方 策 に 係 る 検 討 会 取 りまとめを 踏 まえた 主 な 取 組 ( 概 要 ) 方 向 性 平 成 27 年 3 月 障 害 保 健 福 祉 関 係 主 管 課 長 会 議 提 出 資 料 長 期 入 院 精 神 障 害 者 の 地 域 移 行 を 進 める 新 たな 長 期 入 院 精 神 障 害 者 が 生 じることを 防 ぐ 精 神 医 療 の 質 を 一 般 医 療 と 同 等 に 良 質 かつ 適 切 なものとするため 精 神 病 床 を 適 正 化 し 将 来 的 に 不 必 要 となる 病 床 を 削 減 するといった 病 院 の 構 造 改 革 が 必 要 地 域 生 活 を 支 えるための 医 療 等 に 人 員 と 治 療 機 能 を 集 約 ( 財 政 的 な 方 策 も 必 要 ) 1 今 年 度 予 算 障 害 報 酬 改 定 他 制 度 との 連 携 強 化 等 直 ちに 着 手 できるものについて 着 実 に 実 行 検 討 医 療 と 福 祉 の 連 携 を 推 進 する 中 核 的 人 材 育 成 のためのモデル 研 修 を 実 施 ピアサポーターの 更 なる 活 用 に 資 する よう その 活 用 状 況 調 査 を 実 施 平 成 27 年 度 障 害 報 酬 改 定 において 地 域 移 行 支 援 の 初 期 段 階 における 業 務 グループホームにおける 重 度 障 害 者 支 援 等 を 評 価 障 害 福 祉 計 画 と 介 護 保 険 事 業 ( 支 援 ) 計 画 の 調 和 をはかって 策 定 するよう 調 整 取 組 方 針 と 当 面 の 主 な 取 組 2 地 域 移 行 病 院 の 構 造 改 革 に 係 る 総 合 的 取 組 と 効 果 検 証 を 実 施 平 成 27 年 度 予 算 案 において 地 域 移 行 及 び 病 院 の 構 造 改 革 に 係 る 取 組 を 総 合 的 に 実 施 し その 効 果 について 検 証 することによ り 精 神 障 害 者 の 地 域 移 行 モデ ルを 確 立 し さらに 取 組 を 加 速 させるために 必 要 な 対 策 を 把 握 法 令 改 正 により 病 院 敷 地 内 で のグループホームの 設 置 条 件 等 について 検 討 の 上 試 行 的 に 実 施 今 後 検 討 が 必 要 な 事 項 地 域 移 行 病 院 の 構 造 改 革 に 係 る 取 組 を 推 進 急 性 期 等 と 比 べ 入 院 医 療 の 必 要 性 が 低 い 精 神 障 害 者 が 利 用 する 病 床 におけ る 地 域 移 行 支 援 機 能 の 強 化 や 地 域 生 活 を 支 える ための 医 療 を 充 実 する 方 策 を 検 討 地 域 移 行 の 促 進 に 資 する 精 神 医 療 の 取 組 について 次 期 診 療 報 酬 改 定 に 向 け た 議 論 の 場 で 検 討

24 長 期 入 院 精 神 障 害 者 地 域 移 行 総 合 的 推 進 体 制 検 証 事 業 新 規 平 成 27 年 度 予 算 124,836 千 円 ( 社 会 福 祉 施 設 等 施 設 整 備 費 61,387 千 円 を 含 む ) 長 期 入 院 精 神 障 害 者 の 地 域 移 行 への 取 組 に 積 極 的 な 地 域 において 検 討 会 取 りまとめで 提 示 された 地 域 移 行 方 策 及 び 病 院 の 構 造 改 革 に 係 る 取 組 を 総 合 的 に 実 施 し その 効 果 について 検 証 する 精 神 科 病 院 からの 退 院 に 向 けた 支 援 精 神 科 病 院 の 職 員 に 対 する 研 修 実 施 * 行 政 機 関 地 域 の 事 業 所 等 が 協 働 し 精 神 科 病 院 の 職 員 に 向 けた 研 修 を 実 施 する 院 内 研 修 プログラム 立 案 の 支 援 研 修 実 施 の 講 師 派 遣 退 院 して 地 域 生 活 を 送 る 当 事 者 の 体 験 談 を 聞 く 等 の 地 域 移 行 にむけたプログラムの 実 施 退 院 し 地 域 生 活 を 送 る 当 事 者 の 体 験 談 を 聞 くプロ グラムの 実 施 地 域 の 事 業 所 を 訪 問 し 活 動 を 体 験 するプログラ ムの 実 施 高 齢 入 院 患 者 に 対 する 退 院 支 援 プログラム の 実 施 退 院 意 欲 が 喚 起 されない 精 神 障 害 者 への 地 域 生 活 に 向 けた 段 階 的 な 支 援 地 域 移 行 推 進 連 携 会 議 ( 仮 ) 初 めて 精 神 障 害 者 を 受 け 入 れる 事 業 所 等 へのスーパーバイザーの 派 遣 スーパーバイザーは 行 政 機 関 精 神 科 病 院 精 神 障 害 者 に 対 する 地 域 生 活 支 援 を 先 駆 的 に 行 っている 事 業 所 の 精 神 保 健 福 祉 士 等 事 業 所 職 員 等 の 研 修 問 題 が 生 じた 場 合 の 助 言 等 の 実 施 等 居 住 先 確 保 支 援 地 域 生 活 の 支 援 は 取 組 の 例 である * 会 議 メンバー: 行 政 機 関 ( 都 道 府 県 市 町 村 等 ) 医 療 関 係 団 体 精 神 科 病 院 の 地 域 移 行 に 関 わる 職 員 地 域 の 事 業 者 ピアサポーター 等 * 会 議 を 統 括 し それぞれのメニューを 調 整 する コーディネー ター の 設 置 * 各 地 域 の( 自 立 支 援 ) 協 議 会 との 連 携 を 図 る 期 待 される 効 果 : 長 期 入 院 患 者 の 地 域 移 行 数 の 増 地 域 福 祉 事 業 者 の 活 動 の 増 地 域 で 生 活 する 精 神 障 害 者 のQOLの 改 善 24

25 障 害 報 酬 ( 主 な 取 り 組 みの 例 )1 検 討 会 取 りまとめにおける 記 載 2. 長 期 入 院 精 神 障 害 者 本 人 に 対 する 支 援 の 具 体 的 方 策 の 方 向 性 ア-1 退 院 に 向 けた 意 欲 の 喚 起 (2) 外 部 の 支 援 者 等 との 関 わりの 確 保 2 地 域 の 障 害 福 祉 事 業 者 等 の 更 なる 活 用 退 院 の 意 思 が 明 確 でない 精 神 障 害 者 に 対 し 早 期 に 地 域 移 行 に 向 けた 支 援 が 図 られるよう 障 害 者 総 合 支 援 法 に 基 づく 地 域 移 行 支 援 の 柔 軟 な 活 用 について 検 討 する ア-2 本 人 の 意 向 に 沿 った 移 行 支 援 (1) 地 域 移 行 後 の 生 活 準 備 に 向 けた 支 援 入 院 中 の 精 神 障 害 者 に 対 し 退 院 の 意 思 が 明 確 でない 段 階 から グループホーム 等 での 地 域 生 活 を 体 験 する 機 会 を 確 保 するよう 取 り 組 むとと もに そのような 機 会 に 病 院 スタッフが 同 行 することが 促 進 されるような 支 援 を 病 院 地 域 移 行 支 援 を 行 う 事 業 者 が 行 える 体 制 作 りを 推 進 す る (3) 外 部 の 支 援 者 等 との 関 わりの 確 保 再 掲 ア-1 (2)の 取 組 を 移 行 支 援 においても 引 き 続 き 実 施 する 平 成 27 年 度 障 害 福 祉 サービス 等 報 酬 改 定 の 概 要 < 地 域 移 行 支 援 > (サービス 利 用 の 初 期 段 階 における 評 価 ) サービスの 利 用 に 係 る 初 期 段 階 においては 病 院 等 を 訪 問 し 利 用 者 の 生 活 状 況 の 把 握 等 を 行 うなど 特 にアセスメント 等 に 時 間 や 労 力 を 要 することから こうした 業 務 負 担 を 評 価 する 加 算 を 創 設 する < 地 域 移 行 支 援 > ( 障 害 福 祉 サービスの 体 験 利 用 等 の 利 用 期 間 の 見 直 し) 利 用 者 の 病 状 や 意 向 状 態 に 応 じて 柔 軟 に 障 害 福 祉 サービスの 体 験 利 用 や 体 験 宿 泊 が 行 えるよう 障 害 福 祉 サービスの 体 験 利 用 や 体 験 宿 泊 の 利 用 期 間 の 制 限 を 廃 止 する 25

26 検 討 会 取 りまとめにおける 記 載 障 害 報 酬 ( 主 な 取 り 組 みの 例 )2 2. 長 期 入 院 精 神 障 害 者 本 人 に 対 する 支 援 の 具 体 的 方 策 の 方 向 性 イ 地 域 生 活 の 支 援 (1) 居 住 の 場 の 確 保 1 障 害 福 祉 サービスにおける 住 まい グループホーム(サテライト 型 住 居 を 含 む) 高 齢 や 重 度 の 精 神 障 害 者 を 受 け 入 れているグループホームに 精 神 保 健 福 祉 士 介 護 福 祉 士 や 看 護 師 等 の 専 門 職 が 配 置 できるよう 報 酬 上 の 評 価 が 必 要 であり 実 態 調 査 等 を 行 い 基 本 報 酬 の 見 直 しの 必 要 性 も 含 めて 検 討 することが 必 要 である グループホームについての 運 用 を 含 む 防 災 基 準 の 周 知 について 消 防 庁 と 連 携 して 取 り 組 むことが 必 要 である 平 成 27 年 度 障 害 福 祉 サービス 等 報 酬 改 定 の 概 要 < 共 同 生 活 援 助 > ( 共 同 生 活 援 助 サービス 費 の 見 直 し( 介 護 サービス 包 括 型 )) 重 度 の 障 害 者 に 対 する 支 援 を 強 化 するため 障 害 支 援 区 分 の 高 い 利 用 者 に 係 る 報 酬 の 充 実 を 図 るよう 基 本 報 酬 の 見 直 しを 行 う < 共 同 生 活 援 助 > ( 重 度 障 害 者 支 援 加 算 の 算 定 要 件 の 見 直 し( 介 護 サービス 包 括 型 )) 重 度 障 害 者 に 対 する 支 援 を 強 化 し かつ より 適 切 に 評 価 するため 一 部 の 従 業 者 に 対 し 一 定 の 研 修 の 受 講 を 課 すとともに 事 業 所 全 ての 利 用 者 ではなく 重 度 障 害 者 に 対 する 支 援 を 評 価 する 加 算 へと 見 直 すほ か 重 度 障 害 者 が1 人 の 事 業 所 についても 算 定 対 象 とする 26

27 検 討 会 取 りまとめにおける 記 載 障 害 報 酬 ( 主 な 取 り 組 みの 例 )3 2. 長 期 入 院 精 神 障 害 者 本 人 に 対 する 支 援 の 具 体 的 方 策 の 方 向 性 イ 地 域 生 活 の 支 援 (2) 地 域 生 活 を 支 えるサービスの 確 保 2 障 害 福 祉 サービス 長 期 入 院 患 者 で 退 院 直 後 のため 通 所 による 生 活 訓 練 を 利 用 することが 困 難 な 者 等 に 対 して 訪 問 による 生 活 訓 練 を 活 用 した 地 域 生 活 支 援 の 在 り 方 について 研 究 事 業 を 実 施 する 本 人 中 心 の 相 談 支 援 を 確 実 に 実 施 できるよう 相 談 支 援 専 門 員 の 質 と 量 の 確 保 を 推 進 する 現 在 宿 泊 型 自 立 訓 練 では 夜 間 の 防 災 体 制 や 常 時 の 連 絡 体 制 の 確 保 について 評 価 されているが 夜 間 職 員 の 配 置 といった 夜 間 の 対 応 の 評 価 について 検 討 する 平 成 27 年 度 障 害 福 祉 サービス 等 報 酬 改 定 の 概 要 < 自 立 訓 練 > ( 訪 問 のみによる 自 立 訓 練 の 利 用 ) 引 きこもり 等 の 場 合 や 精 神 科 病 院 に 長 期 入 院 していた 患 者 が 退 院 した 直 後 の 時 期 には その 特 性 を 踏 ま えると 通 所 による 訓 練 が 困 難 な 場 合 もあること 等 から 通 所 による 利 用 を 前 提 としない 訪 問 による 訓 練 のみ の 利 用 ができるよう 算 定 要 件 を 見 直 す < 計 画 相 談 支 援 > ( 支 援 体 制 の 評 価 ) 事 業 所 の 質 の 担 保 や 相 談 支 援 専 門 員 のスキル 向 上 の 観 点 から サービス 等 利 用 計 画 案 等 の 作 成 も 含 めた 計 画 相 談 支 援 障 害 児 相 談 支 援 の 提 供 に 当 たり 手 厚 い 人 員 体 制 や 関 係 機 関 との 連 携 等 により 質 の 高 い 計 画 相 談 支 援 障 害 児 相 談 支 援 が 提 供 されている 事 業 所 を 評 価 する 加 算 を 創 設 する < 宿 泊 型 自 立 訓 練 > ( 夜 間 支 援 体 制 の 評 価 の 見 直 し) 利 用 者 の 状 況 に 応 じて 夜 間 に 職 員 の 配 置 が 必 要 な 場 合 も 考 えられることから 夜 間 防 災 緊 急 時 支 援 体 制 加 算 について 共 同 生 活 援 助 の 夜 間 支 援 等 体 制 加 算 の 例 を 参 考 に 見 直 す 27

28 介 護 保 険 との 連 携 ( 主 な 取 り 組 みの 例 )1 検 討 会 取 りまとめにおける 記 載 2. 長 期 入 院 精 神 障 害 者 本 人 に 対 する 支 援 の 具 体 的 方 策 の 方 向 性 イ 地 域 生 活 の 支 援 (1) 居 住 の 場 の 確 保 長 期 入 院 精 神 障 害 者 の 地 域 移 行 を 進 める 上 で 地 域 生 活 の 基 盤 となる 居 住 の 場 を 確 保 することが 必 要 であり その 際 長 期 入 院 精 神 障 害 者 の 過 半 数 が65 歳 以 上 の 高 齢 者 であることを 踏 まえると 高 齢 の 精 神 障 害 者 に 配 慮 した 住 まいの 確 保 に 向 けた 取 組 を 進 めることが 特 に 重 要 である 具 体 的 に 長 期 入 院 精 神 障 害 者 の 退 院 後 の 居 住 先 としては 次 のような 居 住 の 場 が 考 えられる 精 神 障 害 者 が 生 活 障 害 を 持 つ 場 合 や 要 介 護 状 態 にある 場 合 等 においても 受 入 れられるよう それぞれの 居 住 の 場 ごとに 課 題 の 解 消 を 図 ることが 必 要 である 2 高 齢 者 向 け 住 まい 特 別 養 護 老 人 ホーム 養 護 老 人 ホーム 軽 費 老 人 ホーム 認 知 症 高 齢 者 グループホーム 有 料 老 人 ホーム サービス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 退 院 後 生 活 環 境 相 談 員 は 必 要 に 応 じて 市 町 村 と 連 携 し 養 護 老 人 ホーム 軽 費 老 人 ホームの 活 用 による 地 域 移 行 を 促 進 する 平 成 27 年 度 介 護 報 酬 改 定 の 概 要 < 介 護 老 人 福 祉 施 設 ( 地 域 密 着 型 を 含 む)> ( 障 害 者 生 活 支 援 体 制 加 算 ) 65 歳 以 前 より 精 神 障 害 を 有 し 特 別 なケアが 必 要 と 考 えられる 重 度 の 精 神 障 害 者 についても 障 害 者 生 活 支 援 体 制 加 算 の 対 象 となる 障 害 者 に 追 加 するとともに 同 加 算 で 配 置 を 評 価 している 障 害 者 生 活 支 援 員 について 精 神 障 害 者 に 対 する 生 活 支 援 に 関 し 専 門 性 を 有 する 者 を 新 たに 追 加 する 28

29 介 護 保 険 との 連 携 ( 主 な 取 り 組 みの 例 )2 検 討 会 取 りまとめにおける 記 載 2. 長 期 入 院 精 神 障 害 者 本 人 に 対 する 支 援 の 具 体 的 方 策 の 方 向 性 イ 地 域 生 活 の 支 援 (1) 居 住 の 場 の 確 保 長 期 入 院 精 神 障 害 者 の 地 域 移 行 を 進 める 上 で 地 域 生 活 の 基 盤 となる 居 住 の 場 を 確 保 することが 必 要 であり その 際 長 期 入 院 精 神 障 害 者 の 過 半 数 が65 歳 以 上 の 高 齢 者 であることを 踏 まえると 高 齢 の 精 神 障 害 者 に 配 慮 した 住 まいの 確 保 に 向 けた 取 組 を 進 めることが 特 に 重 要 である 具 体 的 に 長 期 入 院 精 神 障 害 者 の 退 院 後 の 居 住 先 としては 次 のような 居 住 の 場 が 考 えられる 精 神 障 害 者 が 生 活 障 害 を 持 つ 場 合 や 要 介 護 状 態 にある 場 合 等 においても 受 入 れられるよう それぞれの 居 住 の 場 ごとに 課 題 の 解 消 を 図 ることが 必 要 である 2 高 齢 者 向 け 住 まい 特 別 養 護 老 人 ホーム 養 護 老 人 ホーム 軽 費 老 人 ホーム 認 知 症 高 齢 者 グループホーム 有 料 老 人 ホーム サービス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 退 院 後 生 活 環 境 相 談 員 は 必 要 に 応 じて 市 町 村 と 連 携 し 養 護 老 人 ホーム 軽 費 老 人 ホームの 活 用 による 地 域 移 行 を 促 進 する 平 成 27 年 度 介 護 報 酬 改 定 の 概 要 < 指 定 介 護 老 人 福 祉 施 設 等 の 特 例 入 所 者 > 平 成 27 年 4 月 1 日 以 降 の 指 定 介 護 老 人 福 祉 施 施 設 等 への 入 所 は 原 則 要 介 護 3 以 上 の 者 に 限 定 される が 知 的 障 害 精 神 障 害 等 を 伴 い 日 常 生 活 に 支 障 を 来 すような 症 状 行 動 や 意 思 疎 通 の 困 難 さ 等 が 頻 繁 に 見 られる か 否 か 等 を 考 慮 した 上 で 居 宅 において 日 常 生 活 を 営 むことが 困 難 なことについてやむを 得 ない 事 由 があると 判 定 された 者 については 要 介 護 1 又 は2の 者 でも 特 例 的 に 入 所 が 認 められる 29

30 検 討 会 取 りまとめにおける 記 載 2. 長 期 入 院 精 神 障 害 者 本 人 に 対 する 支 援 の 具 体 的 方 策 の 方 向 性 ア 退 院 に 向 けた 支 援 ア-1 退 院 に 向 けた 意 欲 の 喚 起 (2) 外 部 の 支 援 者 等 との 関 わりの 確 保 3 関 係 行 政 機 関 の 役 割 都 道 府 県 等 市 町 村 により 入 院 中 の 精 神 障 害 者 の 実 態 把 握 を 行 うことを 促 進 し 都 道 府 県 及 び 市 町 村 において 介 護 保 険 事 業 ( 支 援 ) 計 画 を 策 定 するに 当 たって 算 出 する 必 要 サービス 量 を 見 込 む 際 に 入 院 中 の 精 神 障 害 者 のニーズを 踏 まえたものとするよう 取 り 組 む ウ 関 係 行 政 機 関 の 役 割 介 護 保 険 との 連 携 ( 主 な 取 り 組 みの 例 )3 都 道 府 県 等 及 び 市 町 村 は 必 要 なサービス 量 を 見 込 みながら 定 める 医 療 計 画 障 害 福 祉 計 画 介 護 保 険 事 業 ( 支 援 ) 計 画 その 他 の 精 神 障 害 者 に 関 連 する 分 野 の 計 画 等 について 整 合 性 を 図 るとともに これらの 計 画 を 踏 まえながら PDCAサイクルにより 長 期 入 院 精 神 障 害 者 の 地 域 移 行 を 確 実 に 実 行 していくための 推 進 体 制 を 構 築 する 介 護 保 険 事 業 ( 支 援 ) 計 画 の 基 本 指 針 に 係 る 記 載 ( 入 院 中 の 精 神 障 害 者 のニーズの 反 映 ) 介 護 保 険 事 業 ( 支 援 ) 計 画 の 基 本 指 針 において サービス 量 の 見 込 みを 定 める 際 の 留 意 点 として 精 神 科 病 院 からの 退 院 者 を 地 域 で 受 け 入 れることを 踏 まえたものとするよう 留 意 することが 重 要 であると 規 定 ( 障 害 福 祉 計 画 と 介 護 保 険 事 業 ( 支 援 ) 計 画 との 調 和 規 定 ) 介 護 保 険 事 業 ( 支 援 ) 計 画 の 基 本 指 針 において 都 道 府 県 障 害 福 祉 計 画 及 び 市 町 村 障 害 福 祉 計 画 との 調 和 を 図 る 旨 の 規 定 を 整 備 30

31 居 住 の 場 の 確 保 ( 主 な 取 り 組 みの 例 ) 検 討 会 取 りまとめにおける 記 載 2. 長 期 入 院 精 神 障 害 者 本 人 に 対 する 支 援 の 具 体 的 方 策 の 方 向 性 イ 地 域 生 活 の 支 援 (1) 居 住 の 場 の 確 保 3 その 他 a. 一 般 住 宅 の 活 用 地 域 の 実 情 を 踏 まえ 単 身 の 精 神 障 害 者 の 優 先 入 居 等 公 営 住 宅 の 活 用 を 促 進 する 長 期 入 院 精 神 障 害 者 の 退 院 後 の 居 住 先 の 確 保 に 関 し 空 室 空 家 の 有 効 活 用 のための 取 組 や 高 齢 者 ひとり 親 生 活 保 護 受 給 者 D V 被 害 者 等 への 居 住 支 援 策 との 連 携 を 図 る 障 害 保 健 福 祉 担 当 部 局 において 退 院 後 生 活 環 境 相 談 員 等 に 精 神 障 害 者 の 居 住 先 の 確 保 に 有 用 な 住 宅 施 策 について 周 知 を 進 める ( 自 立 支 援 ) 協 議 会 が 居 住 支 援 協 議 会 ( )と 連 携 し 精 神 障 害 者 に 住 宅 を 提 供 する 際 に 必 要 な 情 報 の 提 供 ( 一 般 財 団 法 人 高 齢 者 住 宅 財 団 による 賃 貸 住 宅 の 家 賃 債 務 保 証 制 度 の 利 用 を 含 む )を 貸 主 に 対 して 行 うこと 等 を 通 じて 精 神 障 害 者 の 具 体 的 な 地 域 生 活 の 調 整 を 図 る 住 宅 確 保 要 配 慮 者 ( 精 神 障 害 者 含 む)の 民 間 賃 貸 住 宅 への 円 滑 な 入 居 の 促 進 に 関 し 必 要 な 措 置 について 協 議 するために 地 方 公 共 団 体 宅 地 建 物 取 引 業 者 賃 貸 住 宅 管 理 業 者 及 び 居 住 支 援 団 体 等 により 構 成 される 住 宅 確 保 要 配 慮 者 に 対 する 賃 貸 住 宅 の 供 給 の 促 進 に 関 する 法 律 ( 平 成 19 年 法 律 第 112 号 )に 規 定 する 協 議 会 一 般 住 宅 への 入 居 希 望 が 実 現 できるよう 保 証 人 の 確 保 や 緊 急 時 等 の 対 応 等 を 推 進 する 居 住 の 場 の 確 保 に 係 る 取 組 < 安 心 居 住 政 策 研 究 会 > 国 土 交 通 省 が 事 務 局 となっている 安 心 居 住 政 策 研 究 会 において 高 齢 者 子 育 て 世 帯 障 害 者 の 安 心 な 住 まいの 確 保 をテーマに 目 指 すべき 方 向 性 の 検 討 と 今 後 取 り 組 むべき 対 策 を 検 討 今 後 中 間 取 りまと めを 行 う 予 定 31

32 病 院 敷 地 内 におけるグループホームのイメージ 病 院 に 長 期 間 入 院 している 障 害 者 のうち 入 院 医 療 の 必 要 性 が 乏 しい 者 については 退 院 後 自 宅 や 民 間 アパート グループホームな ど 直 接 地 域 での 生 活 に 移 行 することが 原 則 である しかし 退 院 後 の 生 活 に 不 安 を 持 つなどやむを 得 ずすぐに 地 域 生 活 に 移 行 できない 者 も 存 在 する このため こうした 者 が 病 院 の 近 くで 一 定 期 間 外 部 の 日 中 活 動 サービス 等 を 利 用 しながら 日 常 生 活 を 送 り 退 院 後 の 生 活 に 慣 れることによって 地 域 生 活 へ 円 滑 に 移 行 できる よう 通 過 的 な 居 住 の 場 として 一 定 の 要 件 の 下 で 病 院 の 敷 地 内 にグループホームを 設 置 し 地 域 生 活 への 移 行 を 支 援 する (あくまでも 地 域 移 行 を 支 援 するための 方 策 の 選 択 肢 の1つ) サービス 利 用 で 関 与 相 談 支 援 事 業 所 病 院 直 接 地 域 移 行 が 原 則 居 住 の 場 病 院 敷 地 内 のグ ループホームは 例 外 措 置 ( 病 院 の 建 物 内 敷 地 内 ) グループホーム 自 宅 民 間 アパート グループホーム 宿 泊 型 自 立 訓 練 原 則 日 中 サービスを 利 用 日 中 活 動 事 業 所 等 就 労 の 場 就 労 移 行 / 継 続 支 援 自 立 訓 練 デイケア 生 活 介 護 32

33 病 院 敷 地 内 におけるグループホームについて 平 成 26 年 7 月 にとりまとめられた 長 期 入 院 精 神 障 害 者 の 地 域 移 行 に 向 けた 具 体 的 方 策 の 今 後 の 方 向 性 ( 長 期 入 院 精 神 障 害 者 の 地 域 移 行 に 向 けた 具 体 的 方 策 に 係 る 検 討 会 取 りまとめ)において 入 院 医 療 の 必 要 性 が 低 い 精 神 障 害 者 の 居 住 の 場 の 選 択 肢 を 増 やすという 観 点 から 病 院 の 敷 地 内 でのグループホームの 試 行 的 な 実 施 について 指 摘 がなされた このため 精 神 病 床 の 削 減 を 前 提 に 障 害 者 権 利 条 約 に 基 づく 精 神 障 害 者 の 権 利 擁 護 の 観 点 も 踏 まえつつ 例 えば 次 のような 具 体 的 な 条 件 を 整 備 の 上 で それらを 全 て 満 たす 場 合 には 病 院 の 敷 地 内 でのグル-プホームの 設 置 を 認 めることとする なお 制 度 施 行 日 から4 年 後 を 目 途 に 3 年 間 の 実 績 を 踏 まえ 制 度 の 在 り 方 について 検 討 予 定 Ⅰ 利 用 者 及 び 利 用 に 当 たっての 条 件 1 利 用 者 本 人 の 自 由 意 思 に 基 づく 選 択 による 利 用 であること また 利 用 に 当 たっては 利 用 者 本 人 及 び 病 院 関 係 者 以 外 の 第 三 者 が 関 与 すること 2 利 用 対 象 者 は 原 則 現 時 点 で 長 期 入 院 している 精 神 障 害 者 に 限 定 すること 3 利 用 期 間 を 設 けること Ⅱ 支 援 体 制 や 構 造 上 の 条 件 4 利 用 者 のプライバシーが 尊 重 されること 5 食 事 や 日 中 活 動 の 場 等 は 利 用 者 本 人 の 自 由 にすること 6 外 部 との 面 会 や 外 出 は 利 用 者 本 人 の 自 由 にすること 7 居 住 資 源 が 不 足 している 地 域 であること 8 病 院 が 地 域 から 孤 立 した 場 所 にないこと 9 構 造 的 に 病 院 から 一 定 の 独 立 性 が 確 保 されていること 10 従 業 員 は 病 院 の 職 員 と 兼 務 しないこと Ⅲ 運 営 上 の 条 件 11 本 サービスを 利 用 中 も 引 き 続 き 地 域 生 活 への 移 行 に 向 けた 支 援 を 実 施 すること 12 運 営 に 関 して 第 三 者 による 定 期 的 な 評 価 を 受 け ること 13 時 限 的 な 施 設 とすること 33

34 長 期 入 院 精 神 障 害 者 の 地 域 移 行 に 係 る 具 体 的 方 策 の 実 施 スケジュール H27 概 算 要 求 主 な 内 容 地 域 移 行 及 び 病 院 の 構 造 改 革 に 係 る 取 組 を 総 合 的 に 実 施 し その 効 果 について 検 証 入 院 中 の 精 神 障 害 者 の 意 思 決 定 及 び 意 思 表 明 に 関 するモデル 事 業 を 実 施 市 町 村 における 体 制 整 備 を 推 進 H26 年 度 予 算 要 求 H27 年 度 各 事 業 実 施 社 会 保 障 審 議 会 障 害 者 部 会 ( 第 58 回 ) 提 出 資 料 H28 年 度 H29 年 度 H30 年 度 省 令 改 正 病 院 敷 地 内 でのGHの 設 置 条 件 等 について 検 討 の 上 試 行 的 に 実 施 省 令 作 成 パブコメ 順 次 条 例 改 正 施 行 障 害 報 酬 改 定 地 域 移 行 支 援 の 初 期 段 階 における 業 務 の 評 価 を 検 討 地 域 移 行 支 援 による 体 験 宿 泊 等 の 利 用 日 数 等 の 制 限 の 在 り 方 について 検 討 GHにおける 重 度 障 害 者 支 援 の 評 価 を 検 討 H27 改 定 に 向 けた 議 論 障 害 報 酬 改 定 予 定 H30 改 定 に 向 けた 議 論 障 害 報 酬 改 定 予 定 診 療 報 酬 改 定 地 域 移 行 の 促 進 に 資 する 精 神 医 療 の 取 組 につい て 次 期 診 療 報 酬 改 定 に 向 けた 議 論 の 場 で 検 討 H28 改 定 に 向 けた 議 論 診 療 報 酬 改 定 予 定 H30 改 定 に 向 けた 議 論 診 療 報 酬 改 定 予 定 介 護 報 酬 改 定 特 別 養 護 老 人 ホームにおける 精 神 障 害 者 の 受 入 れ 促 進 H27 改 定 に 向 けた 議 論 介 護 報 酬 改 定 予 定 H30 改 定 に 向 けた 議 論 介 護 報 酬 改 定 予 定 障 害 福 祉 計 画 長 期 入 院 精 神 障 害 者 の 減 少 目 標 等 を 設 定 障 害 福 祉 サービスの 計 画 的 整 備 5 月 基 本 指 針 告 示 第 4 期 障 害 福 祉 計 画 基 本 指 針 第 5 期 (~H32) 障 害 福 祉 計 画 介 護 保 険 計 画 医 療 計 画 等 介 護 保 険 事 業 ( 支 援 ) 計 画 の 基 本 指 針 で 障 害 福 祉 計 画 との 調 和 規 定 を 明 確 にする 方 向 で 調 整 医 療 計 画 の 目 標 の 達 成 状 況 地 域 医 療 構 想 ( ) 地 域 医 療 介 護 総 合 確 保 基 金 の 今 後 の 検 討 状 況 を 踏 まえながら 地 域 移 行 を 推 進 ( ) 一 般 病 床 と 療 養 病 床 以 外 の 取 扱 いについては 今 後 地 域 医 療 構 想 策 定 ガイドライン 等 に 関 する 検 討 会 において 検 討 予 定 10 月 事 務 連 絡 発 出 9 月 総 合 確 保 方 針 告 示 基 本 指 針 告 示 地 域 医 療 構 想 ガ イドラインの 検 討 策 定 第 6 期 介 護 保 険 事 業 ( 支 援 ) 計 画 地 域 医 療 介 護 総 合 確 保 基 金 第 6 次 医 療 計 画 順 次 地 域 医 療 構 想 を 策 定 ( 医 療 計 画 に 追 記 ) 基 本 指 針 総 合 確 保 方 針 改 定 基 本 方 針 第 7 期 (~H32) 介 護 保 険 事 業 ( 支 援 ) 計 画 第 7 次 (~H35) 医 療 計 画 ( 地 域 医 療 構 想 を 含 む) その 他 (H26 予 算 の 対 応 を 含 む) 退 院 後 生 活 環 境 相 談 員 指 導 者 の 研 修 実 施 保 健 所 市 町 村 における 精 神 障 害 者 支 援 の 実 態 に 関 する 全 国 調 査 の 実 施 生 活 保 護 部 局 住 宅 施 策 担 当 部 局 と 連 携 卒 後 教 育 について 医 師 臨 床 研 修 の 到 達 目 標 評 価 に 関 し 次 回 見 直 し( 平 成 32 年 度 適 用 )に 向 けて 検 討 順 次 実 施 34

35 障 害 者 総 合 支 援 法 施 行 後 3 年 を 目 途 とした 見 直 し 35

36 36

37 障 害 福 祉 サービスの 在 り 方 等 に 関 する 論 点 整 理 のためのワーキンググループ 障 害 者 総 合 支 援 法 の 附 則 における3 年 後 見 直 し 規 定 等 を 踏 まえ 障 害 福 祉 サービスの 実 態 を 把 握 した 上 で その 在 り 方 等 について 検 討 するための 論 点 整 理 を 行 う < 主 な 検 討 項 目 > 常 時 介 護 を 要 する 障 害 者 等 に 対 する 支 援 障 害 者 等 の 移 動 の 支 援 障 害 者 の 就 労 の 支 援 その 他 の 障 害 福 祉 サービスの 在 り 方 障 害 支 援 区 分 の 認 定 を 含 めた 支 給 決 定 の 在 り 方 障 害 者 の 意 思 決 定 支 援 の 在 り 方 障 害 福 祉 サービスの 利 用 の 観 点 からの 成 年 後 見 制 度 の 利 用 促 進 の 在 り 方 手 話 通 訳 等 を 行 う 者 の 派 遣 その 他 の 聴 覚 言 語 機 能 音 声 機 能 その 他 の 障 害 のため 意 思 疎 通 を 図 ることに 支 障 がある 障 害 者 等 に 対 する 支 援 の 在 り 方 精 神 障 害 者 及 び 高 齢 の 障 害 者 に 対 する 支 援 の 在 り 方 作 業 チーム 常 時 介 護 を 要 する 障 害 者 等 に 対 する 支 援 の 在 り 方 に 関 する 論 点 整 理 のための 作 業 チーム 手 話 通 訳 等 を 行 う 者 の 派 遣 その 他 の 聴 覚 言 語 機 能 音 声 機 能 その 他 の 障 害 のため 意 思 疎 通 を 図 ることに 支 障 がある 障 害 者 等 に 対 する 支 援 の 在 り 方 に 関 する 論 点 整 理 のための 作 業 チーム 高 齢 の 障 害 者 に 対 する 支 援 の 在 り 方 に 関 する 論 点 整 理 のための 作 業 チーム 37

38 論 点 の 整 理 ( 案 ) 第 61 回 社 会 保 障 審 議 会 障 害 者 部 会 資 料 3より 抜 粋 Ⅰ 常 時 介 護 を 要 する 障 害 者 等 に 対 する 支 援 について どのような 人 が 常 時 介 護 を 要 する 障 害 者 であると 考 えられるか 常 時 介 護 を 要 する 障 害 者 のニーズのうち 現 行 のサービスでは 何 が 不 足 しており どのように 対 応 すべきか 同 じ 事 業 の 利 用 者 であっても 障 害 の 状 態 等 により 支 援 内 容 に 違 いがあることについてどう 考 えるか 支 援 する 人 材 の 確 保 や 資 質 向 上 の 方 策 評 価 についてどう 考 えるか パーソナルアシスタンスについて どう 考 えるか パーソナルアシスタンスと 重 度 訪 問 介 護 との 関 係 についてどう 考 えるか Ⅱ 障 害 者 等 の 移 動 の 支 援 について 個 別 給 付 に 係 る 移 動 支 援 と 地 域 生 活 支 援 事 業 に 係 る 移 動 支 援 の 役 割 分 担 についてどう 考 えるか 個 別 給 付 に 係 る 移 動 支 援 について 通 勤 通 学 等 や 入 所 中 入 院 中 の 取 扱 いをどう 考 えるか Ⅲ 障 害 者 の 就 労 支 援 について 障 害 者 の 就 労 に 関 する 制 度 的 枠 組 についてどう 考 えるか 就 労 継 続 支 援 (A 型 及 びB 型 ) 就 労 移 行 支 援 の 機 能 やそこでの 支 援 のあり 方 についてどう 考 えるか 就 労 定 着 に 向 けた 支 援 体 制 についてどう 考 えるか 労 働 施 策 等 の 福 祉 施 策 以 外 との 連 携 についてどう 考 えるか Ⅳ 障 害 支 援 区 分 の 認 定 を 含 めた 支 給 決 定 の 在 り 方 について 支 給 決 定 プロセスの 在 り 方 をどう 考 えるか 障 害 支 援 区 分 の 意 義 必 要 性 役 割 についてどう 考 えるか 障 害 支 援 区 分 の 認 定 における 障 害 特 性 の 更 なる 反 映 についてどう 考 えるか 障 害 者 が 地 域 で 必 要 な 介 護 が 受 けられるような 国 庫 負 担 基 準 の 在 り 方 についてどう 考 えるか 38

39 論 点 の 整 理 ( 案 ) Ⅴ 障 害 者 の 意 思 決 定 支 援 成 年 後 見 制 度 の 利 用 促 進 の 在 り 方 について 障 害 者 に 対 する 意 思 決 定 支 援 についてどう 考 えるか 成 年 後 見 制 度 の 利 用 支 援 についてどう 考 えるか Ⅵ 手 話 通 訳 等 を 行 う 者 の 派 遣 その 他 の 聴 覚 言 語 機 能 音 声 機 能 その 他 の 障 害 のため 意 思 疎 通 を 図 ることに 支 障 がある 障 害 者 等 に 対 する 支 援 の 在 り 方 について 意 思 疎 通 支 援 事 業 の 内 容 運 営 についてどう 考 えるか 意 思 疎 通 支 援 事 業 についての 財 政 的 措 置 のあり 方 についてどう 考 えるか 意 思 疎 通 支 援 関 係 の 人 材 養 成 についてどう 考 えるか 意 思 疎 通 支 援 に 係 る 支 援 機 器 の 活 用 開 発 普 及 等 についてどう 考 えるか 意 思 疎 通 支 援 に 関 する 他 施 策 との 連 携 をどう 考 えるか Ⅶ 精 神 障 害 者 に 対 する 支 援 の 在 り 方 について 病 院 から 地 域 に 移 行 するために 必 要 なサービスをどう 考 えるか 精 神 障 害 者 の 特 徴 に 応 じた 地 域 生 活 支 援 の 在 り 方 についてどう 考 えるか 総 合 支 援 法 における 意 思 決 定 支 援 と 精 神 保 健 福 祉 法 附 則 第 8 条 に 規 定 する 精 神 科 病 院 に 係 る 入 院 中 の 処 遇 退 院 等 に 関 する 精 神 障 害 者 の 意 思 決 定 及 び 意 思 の 表 明 の 支 援 の 在 り 方 との 関 係 性 についてどう 整 理 する か 39

40 論 点 の 整 理 ( 案 ) Ⅷ 高 齢 の 障 害 者 に 対 する 支 援 の 在 り 方 について 障 害 福 祉 サービスの 利 用 者 が 介 護 保 険 サービスへ 移 行 する 際 の 利 用 者 負 担 について どう 考 えるか 介 護 保 険 給 付 対 象 者 の 国 庫 負 担 基 準 額 について どう 考 えるか 介 護 保 険 サービス 事 業 所 において 65 歳 以 降 の 障 害 者 が 円 滑 に 適 切 な 支 援 が 受 けられるようにするため どの ような 対 応 が 考 えられるか 65 歳 前 までに 自 立 支 援 給 付 を 受 けてこなかった 者 が65 歳 以 降 に 自 立 支 援 給 付 を 受 けることについてどう 考 える か 障 害 者 総 合 支 援 法 第 7 条 における 介 護 保 険 優 先 原 則 について どう 考 えるか 心 身 機 能 が 低 下 した 高 齢 障 害 者 について 障 害 福 祉 サービス 事 業 所 で 十 分 なケアが 行 えなくなっていることに ついて どのような 対 応 が 考 えられるか いわゆる 親 亡 き 後 と 言 われるような 支 援 者 の 高 齢 化 や 死 亡 などの 支 援 機 能 の 喪 失 後 もできるだけ 地 域 にお いて 安 心 して 日 常 生 活 を 送 るために どのような 対 応 が 考 えられるか Ⅸ 障 害 児 支 援 について 家 族 支 援 や 医 療 的 なケアが 必 要 な 障 害 児 への 支 援 も 含 め 障 害 児 支 援 の 在 り 方 についてどう 考 えるか 医 療 的 ケアが 必 要 な 障 害 児 や 重 症 心 身 障 害 児 をはじめ 障 害 児 支 援 の 質 の 向 上 をどのように 図 っていくか Ⅹ その 他 の 障 害 福 祉 サービスの 在 り 方 等 について 障 害 者 総 合 支 援 法 の 障 害 者 の 範 囲 についてどう 考 えるか 既 存 の 障 害 福 祉 サービス 等 について 制 度 運 用 面 の 見 直 しが 必 要 な 事 項 をどう 考 えるか 障 害 福 祉 サービス 等 の 財 源 の 確 保 を 含 めた 制 度 の 持 続 可 能 性 についてどう 考 えるか 障 害 福 祉 サービス 等 の 利 用 者 負 担 の 在 り 方 についてどう 考 えるか 都 道 府 県 及 び 市 町 村 が 作 成 する 障 害 福 祉 計 画 をより 実 効 性 の 高 いものとするため どのような 方 策 が 有 効 か 40

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