おおさか肝疾患ネットワーク Vol.2

Size: px
Start display at page:

Download "おおさか肝疾患ネットワーク Vol.2"

Transcription

1 Medical Guide おおさか肝疾患ネットワーク Vol.2 主な内容 第1章 肝疾患診断と治療 肝がん 肝硬変 B 型肝炎 C 型肝炎など 第2章 日常診療お役立ち情報 肝臓病教室ツール紹介など 第3章 医療に関する諸制度 高額療養費 肝炎治療医療費助成など 第4章 おおさか肝疾患ネットワークの構築 病院編 診療所編 保健センター編 大阪府肝疾患診療連携拠点病院 大 阪 医 科 大 学 附 属 病 院 大阪大学医学部附属病院 関西医科大学附属滝井病院 大阪市立大学医学部附属病院 近畿大学医学部附属病院 監修 大阪府肝疾 患 診 療 連 携 拠 点 病 院 連 絡 協 議 会

2 Osaka Liver Disease Network

3 Medical Guide おおさか 肝 疾 患 ネットワーク Vol.2 contents ごあいさつ... 2 肝 疾 患 診 療 連 携 拠 点 病 院... 3 第 1 章 肝 疾 患 の 診 断 と 治 療... 9 肝 がん B 型 慢 性 肝 炎 C 型 慢 性 肝 炎 いろいろな & 治 療 第 2 章 日 常 診 療 のお 役 立 ち 情 報 プレアルコホリックと 節 酒 指 導 インターフェロン 製 剤 によるうつ 病 肝 臓 病 教 室 第 3 章 医 療 に 関 する 諸 制 度 高 額 療 養 費 制 度 医 療 費 控 除 特 定 疾 患 医 療 費 助 成 制 度 肝 臓 機 能 障 害 の 障 害 認 定 自 立 支 援 医 療 ( 更 生 医 療 育 成 医 療 ) 肝 炎 医 療 費 助 成 制 度 の 方 はこちらから の 方 はこちらから 診 療 報 酬 インターフェロン 治 療 インターフェロン 地 域 連 携 パス 第 4 章 ネットワークの 構 築 データの 見 方 病 院 編 診 療 所 編 保 健 所 保 健 センター 編

4 Medical Guide おおさか肝疾患ネットワーク Vol.2 発 刊 に 寄 せ て 関西医科大学附属滝井病院 肝疾患センター 關 壽人 センター長 おおさか肝疾患ネットワーク Vol.1 が平成 21 年 2009 年 12 月には肝炎対策基本法が制定され 本 10 月 2 日に刊行されて約1年が経過致しました こ 法律の基本的施策として 肝炎の予防及び早期発見 の冊子には 肝炎に関する診断と治療に関する最新 の推進 肝炎医療の均てん化の促進が挙げられてい 情報 医療費助成制度についての解説 大阪府内の ます 肝疾患診療連携拠点病院および肝疾患診療連携医療 本冊子の発行が 基本施策の一助となり 大阪府 機関に関する情報が盛り込まれていました しかし 民の皆様への情報提供および各医療機関の相互情報 ながら発行後1年が経過し 肝炎治療ガイドライン の提供の場として活用されることを希望致します の改訂 B 型肝炎に関する医療費助成制度の新設 肝 また 大阪府の各肝疾患診療連携拠点病院では 臓機能障害の障害認定の開始 肝炎関連の診療報酬 市民公開講座 肝臓病教室 医療者向けセミナーな の改定あるいは肝疾患診療連携医療機関の増加など どが定期的に開催されようになり 肝疾患診療に係 により本冊子を改訂しなければならなくなりました る一般的な医療の最新情報の提供の場が設けられて 旧冊子と重複する項目もありますが おおさか肝 います 疾患ネットワーク Vol.2 には肝炎の診断 治療 医療 本冊子の各肝疾患診療連携拠点病院の紹介欄から 費助成 各医療機関の最新情報 および最近注目さ 各施設のホームページにアクセスしていただければ れている肝炎インターフェロン治療に関する地域連 広報されていますので ご利用いただければ幸いで 携クリニカルパスの運用状況も記載されています す 大阪府肝疾患診療連携拠点病院連絡協議会開催歴 平成 20 年度 事務局 大阪大学医学部附属病院 開催状況 平成 21 年 1 月 27 日 平成 21 年度 事務局 大阪医科大学附属病院 開催状況 平成 21 年 7 月 30 日 平成 21 年 11 月 26 日 平成 22 年 3 月 18 日 2 平成 22 年度 事務局 関西医科大学附属滝井病院 開催状況 平成 22 年 7 月 17 日 平成 22 年 11 月 18 日 平成 23 年 3 月 17 日 平成 23 年度 事務局 大阪市立大学医学部附属病院 ( 予定 ) 平成 24 年度 事務局 近畿大学医学部附属病院 ( 予定 )

5 Medical Guide おおさか肝疾患ネットワーク Vol.2 大阪医科大学附属病院 OSAKA MEDICAL COLLEGE HOSPITAL PROFILE 開設 :1930( 昭和 5) 年 5 月 所在地 : 高槻市大学町 2-7 連絡先 :(072) ( 大代表 ) URL : 肝疾患診療連携拠点病院 (2008 年 7 月 ) 地域がん診療連携拠点病院 (2009 年 4 月 ) 病院長 木下 光雄 事業担当者 福田 彰 ごあいさつ 大阪医科大学付属病院は 2008 年 7 月 10 日付 科 放射線科など各科専門医の協力により 肝動脈 けで厚生労働省より認定を受けた大阪府内の肝疾患 塞栓術 (TAE) や留置リザーバーを含む各種経カテー 診療に関する拠点病院の一つに指定されました テル治療 (IVR) 造影エコーやリアルタイム仮想超 肝臓は沈黙の臓器 と言われるように 肝疾患 音波を用いたラジオ波焼却術 (RFA) 及びエタノール では特有の症状に乏しく発見が遅れがちです しか 注入療法 (PEIT) 腹腔鏡下を含む外科切除や肝移植 し B型 C型肝炎は 放置すると慢性肝炎から肝 を施行しています 硬変 さらには肝臓癌へと進展する危険性があり 肝疾患診療においては かかりつけ医と専門医療 適切な管理指導や 各人に最適な治療指針を立てる 機関の密接な連携が必須です 当院では 肝疾患医 ことが重要です 当院では インターフェロンや核 療に携わる関係各位が一致協力し 主に北摂地域の 酸アナログ製剤を含む抗ウイルス療法をはじめ 最 医療圏において拠点病院としての責務を果たすとと 新の医療情報に基づき 最適な治療法を提供致しま もに 近隣の医療機関との地域医療ネットワークを す また 大阪府は全国でも肝細胞癌による死亡率 形成して 肝疾患でお悩みの方々に信頼と安心のお が最も高いことが知られています 肝細胞癌に対し ける専門医療を提供したいと思います て 豊富な経験と最先端の技術に習熟した内科 外 相談支援センターのご案内 大阪医科大学付属病院では肝疾患に関して一般的 [ 病院医療相談部 ] な相談や地域の専門医療機関の案内等を行う相談支 相談受付日時 援窓口を 病院医療相談部内に設置しています 担 月曜 金曜9時 16 時 当者がお話をお伺いし 肝疾患に関する受診につい 第 土曜9時 12 時 ての相談や案内 医療助成制度の説明 専門医療機 連絡先 関等の情報提供などの業務に関して 適切に対応さ 電話 せて戴きます FAX

6 Medical Guide おおさか肝疾患ネットワーク Vol.2 大阪大学医学部附属病院 OSAKA UNIVERSITY HOSPITAL PROFILE 開設 :1869( 明治 2) 年 7 月 所在地 : 吹田市山田丘 2-15 連絡先 :(06) ( 大代表 ) URL : 肝疾患診療連携拠点病院 (2008 年 7 月 ) 地域がん診療連携拠点病院 (2009 年 4 月 ) 病院長 福澤 正洋 事業担当者 平松 直樹 ごあいさつ 大阪大学医学部附属病院では C 型肝炎や B 型肝 劇症肝炎の患者さんで内科的に治療できない場合に 炎を対象にインターフェロンや新しい抗ウイルス剤 は 消化器外科医とともに 肝移植検討会 で安全 を用いた治療法を確立 開発しており 世界でも中 性などを十分に検討した上で 肝移植治療を行って 心的な役割を果たしています 肝硬変や肝がんの早 います 期診断や治療にも力を注ぎ 肝がんに対してはラジ 平成 18 年に厚生労働省から 都道府県における オ波焼灼療法 経皮的エタノール注入療法 肝動脈 肝炎検査後肝疾患診療体制に関するガイドライン 塞栓術などの集学的治療を実践し 外科的切除術に が示され 各都道府県に肝疾患の診療ネットワーク 匹敵する成績を挙げています 肝がんに対する治療 の中心的な役割を果たす肝疾患診療連携拠点病院が 方針については 放射線科医 消化器外科医とのカ 設置されることになりました 大阪大学医学部附属 ンファレンスで決定し 個々の症例に対して最適な 病院は 大阪府肝疾患診療拠点病院の1つとして 医療を提供しております また 劇症肝炎の治療は かかりつけ医 の先生方 医師会 肝疾患診療連 高度救命救急センターにおいて 消化器外科医なら 携病院 保健所などと肝疾患ネットワークを作り びに救命救急医とともに 劇症肝炎ワーキング に 患者さんにとって よりよい肝疾患医療 を提供 て治療方針を決定し 血漿交換などの集中治療を しています 行っております さらに 肝硬変や肝がんあるいは 相談支援センターのご案内 相談支援センターでは ①医療助成制度の説明 大阪大学医学部附属病院 相談支援センター ②専門医療機関の紹介 ③検診案内といった業務を 電話 行っています 対応については 専門医及び医療ス FAX タッフが行っております 相談受付日時 月曜 金曜 9時 17 時 メール office@gh.med.osaka-u.ac.jp URL 4

7 Medical Guide おおさか肝疾患ネットワーク Vol.2 関西医科大学附属 滝井病院 KANSAI MEDICAL UNIVERSITY TAKII HOSPITAL PROFILE 開設 :1935( 昭和 10) 年 所在地 : 守口市文園町 連絡先 :(06) ( 大代表 ) URL : 肝疾患診療連携拠点病院 (2008 年 7 月 ) 地域がん診療連携拠点病院 (2010 年 4 月 枚方病院 ) 病院長 岩坂 壽二 事業担当者 關 壽人 ごあいさつ 病院およびかかりつけ医との連携を基軸としたネッ 肝炎 肝硬変 肝がんの早期発見と患者さんに対 トワークの活用が肝炎 肝がんの早期発見 治療に する的確な治療方針の決定には 肝臓病診療の専門 つながり 肝がん多発地域である大阪府内において 的な医療機関とかかりつけ医との連携は必須です 肝炎の治癒 肝がん撲滅に寄与することを祈願して しかし従前の診療体制では不十分なこともあり そ おります れぞれの役割に応じた診療ネットワークを形成する なお 関西医科大学附属滝井病院では肝疾患診療 ことが急務でした かかる状況の中で 国家的プロ 連携拠点病院の指定に伴い 拠点病院としての機能 ジェクトとして 各都道府県に肝疾患診療連携拠点 の充実と最先端の肝臓病診療を提供することを目的 病院を選定し 当該病院を拠点としての専門医療 に2009年3月1日より肝疾患センターを開設致 機関およびかかりつけ医と連携しながら患者さんに しました 良質な医療を提供するためのネットワークを構築す ることが決定されました 関西医科大学附属滝井病 院は 2008 年 7 月 10 日付で 大阪府の推薦に基づ き 厚生労働省の設置許可をへて 大阪府内5カ所 の拠点病院の1つとして指定され 主に北河内医療 圏を担当することになりました わ が 国 に お け る 患 者 数 は 2005 年 で 6 万7千人と報告されています また死因の第 1 位 は悪性新生物ですが 肝がんは肺がん 胃がん 結腸 直腸がんについで多く 肝がんによる死亡者数は年 間 3 万 3 千人 2006 年 に及んでいます 肝がん の大部分が慢性肝炎 肝硬変などの慢性肝疾患から 肝炎支援センターのご案内 専門医のほか看護師や医療ソーシャルワーカーな どで構成された医療スタッフにより 受診案内のほ か 肝炎医療費助成制度 を中心に諸制度の活用な どの相談をお受けします また 肝臓病教室 や 市 民公開講座 への受講もご案内しています 相談受付時間 月曜日 金曜日 9時 16 時 土曜日 ( 第1 3 5 9時 11 時 30 分 相談窓口 患者相談窓口 本館1階 電話 ( 代表 ) 発生しますが その原因の 75% が C 型肝炎ウイル 研修事業 ス 15% が B 型肝炎ウイルによるものです 従って 医療従事者向け 北河内肝臓病セミナー を例年 慢性 C 型肝炎および B 型慢性肝炎患者さんに対す 1月に開催しています る的確な治療が肝がん発生の抑止につながります 一般向け 市民公開講座 を例年3月に開催して また近年 肝がん治療についても種々の治療法が開 います 肝臓病教室 を年3 4回開催しています 発されており 早期に発見されれば患者さんにとっ 研修事業のご案内は当院ホームページをご覧くだ て負担の少ない治療が施行可能となっています 早 さい 関西医科大学附属滝井病院 医療体制 肝疾 期発見 早期治療はどのような疾病にも共通するこ 患センター [Web ページへ ] とですが 肝臓病においても 肝疾患診療連携拠点 URL http//www2.kmu.ac.jp/tkliverc/ 5

8 Medical Guide おおさか肝疾患ネットワーク Vol.2 公立大学法人 大阪市立大学 大阪市立大学医学部附属病院 OSAKA CITY UNIVERSITY HOSPITAL PROFILE 開設 :1925( 大正 14) 年 10 月 所在地 : 大阪市阿倍野区旭町 連絡先 :(06) ( 大代表 ) URL : 肝疾患診療連携拠点病院 (2008 年 7 月 ) 地域がん診療連携拠点病院 (2009 年 4 月 ) 病院長 原 充 弘 事業担当者 河田 則文 ごあいさつ 大阪府は肝癌死亡者数が全国 1 位 2006 年度 に力を入れており 院内には 14 名の日本肝臓学会 男性 2,058 人 女性 956 人 であり 肝癌発症に 専門医や指導医を有し インターフェロン療法や肝 直結する B C 型ウイルス性肝炎対策が喫緊の医療 癌に対する治療を内科 外科 放射線科などの密接 課題です 特に 大阪市内や大阪府南部の市町村に な連携のもとで積極的に行っております 医療連携 おける単位人口あたりの肝癌死亡率は全国平均を大 のための講演会や医療従事者 看護師 薬剤師 栄 きく上回っており 肝臓病専門医療機関とかかりつ 養士 が参加できる勉強会を定期的に開催していま け医がネットワークを構築して肝発癌予防対策をお す また 患者さんに対する肝疾患相談支援センター こなうことが必要です 2007 年 1 月 26 日に報告 が設置され 市民公開講座 や 肝臓病教室 を された 都道府県における肝炎検査後肝疾患診療体 通じて啓蒙活動や最新の肝疾患医療情報の流布にも 制に関するガイドライン の 肝疾患診療連携拠点 努めております 今後さらに かかりつけ医 肝疾 病院 構想に基づき 大阪市立大学医学部附属病院 患に関する専門医療機関との密接なネットワークを は 2008 年 7 月 10 日付けで大阪府の拠点病院の一 構築しつつ 肝癌撲滅に向けて多面的な肝疾患医療 つとして指定されました 当院は 市大病院 の名 を提供して参ります 称で親しまれておりますが かねてから肝疾患診療 相談支援センターのご案内 医療相談担当として 受診や社会福祉制度などの [ 相談受付時間 ] 各種相談に対応しています また 当院に受診され 月曜 金曜日 9 00 17: 15 ていなくても 制度などの案内や専門医療機関等の [ 相談方法 ] 情報提供を行っています 肝疾患に関する治療内容 窓口 病院 1 階 医療相談 ① ②番窓口 に関しましては 適時の医師と調整のうえ ご返事 TEL 06 6645 2857 させていただくことになります FAX 06 6636 3539 i-soudan@med.osaka-cu.ac.jp 6

9 Medical Guide おおさか肝疾患ネットワーク Vol.2 近畿大学医学部附属病院 KINKI UNIVERSITY HOSPITAL PROFILE 開設 :1975( 昭和 50) 年 5 月 所在地 : 大阪狭山市大野東 連絡先 :(072) ( 大代表 ) URL : 肝疾患診療連携拠点病院 (2008 年 7 月 ) 地域がん診療連携拠点病院 (2009 年 4 月 ) 病院長 工藤 正俊 事業担当者 上嶋 一臣 ごあいさつ 当院は南大阪の基幹病院として 肝疾患をはじめ す また 独自の治療法の開発にも力をいれており 消化器病全般にわたり幅広く診療しております 特 良好な成果をあげております に肝細胞癌の診断 治療に関しては日本のリーダー 肝疾患診療においては かかりつけ医との連携が シップ的な存在であり 診療レベルはトップクラ 重要であるのはいうまでもありません 地域の患者 スにあるといえます また世界各国の肝臓医との連 様に安心して受診いただけるよう かかりつけ医の 携も密であり 常に最先端の知識をもって診療にあ 先生方とも定期的に合同カンファレンスを開催し密 たっております に連絡をとりながら診療にあたっております 肝細胞癌治療においては 消化器内科 外科 放 また 定期的に 市民公開講座 や 肝臓病教室 射線科が密に連携をとり治療方針を決定しておりま を開催し 肝疾患に対する正しい知識と理解を広め す るための啓発活動も行っております 近年 肝細胞癌に対する治療法として 分子標的 このようにウイルス性肝炎 肝細胞癌の患者様に 薬という新しい概念の抗癌剤が注目を浴びておりま 最先端かつ最高の医療を提供すべく日々努力してお す この分子標的薬の使用経験は日本一であり ま りますので 肝臓病でお困りの方はいつでもお気軽 たこの分野における臨床試験も数多く行っておりま にご来院ください 相談支援センターのご案内 研修事業 ( 平成 22 年度 ) 毎週火曜日午後 1 時から 5 時まで肝疾患に対す 3 月 11 日 肝炎セミナー 難波 医療従事者向け る無料相談を行っております お気軽にご相談くだ 4 月 4 日 市民公開講座 松原 さい 要予約 5 月 20 日 Kinki Liver Club 難波 医療従事者向け 8 月 26 日 Kinki Liver Club 難波 医療従事者向け 窓 口 病院2階 医事課 10 月 3 日 市民公開講座 羽曳野 連絡先 TEL 代表 11 月 14 日 市民公開講座 藤井寺 11 月 28 日 市民公開講座 堺 7

10 肝 炎情報センターってご存知ですか 肝炎情報センターのとは 肝炎診療の均てん化 医療水準の向上を さらに全国的に推進するためには 特に情報提供機能について都道府 県の肝疾患診療連携拠点病院を支援するシステムの基盤整備が必要で す また 肝炎については国内外で基礎 臨床研究が急速に進行して おり 必要な情報を選択しデータベース化すること 定期的な情報の アップデートすることが重要となります すなわち 正確な情報を広 く発信するシステム作りが必要と考えられました このような要請に基づき 国の中核医療機関の一つである国立国際 医療センター 現 独立行政法人国立国際医療研究センター に肝炎 情報センターを設置することが決定されました その果たすべき役割 として ①肝炎診療に関する情報提供 ホームページの立ち上げ ② 肝疾患診療連携拠点病院間の情報共有を支援 ③肝疾患診療連携拠点 病院等の医療従事者に対する研修会の開催などがあります 既存の肝炎情報センターと区別するため 正式の名称は 独立行政 法人国立国際医療研究センター 肝炎情報センター としています 8 肝炎情報センター ホームページ

11 第 1 章 肝 疾 患 の 診 断 と 治 療

12 Medical Guide おおさか 肝 疾 患 ネットワーク Vol.2 第 1 章 肝 疾 患 の 診 断 と 治 療 肝 がん ( 肝 細 胞 癌 ) Osaka Liver Disease Network Vol.2 Chapter I [ 肝 がんとはどんな 病 気 ] 肝 臓 の 中 に 悪 性 腫 瘍 が 生 じた 状 態 で 肝 臓 から 発 生 したがんを 原 発 性 肝 がんと 言 い 臓 器 のがんが 肝 臓 に 転 移 したがんを 転 移 性 肝 がんと 言 います 国 立 がん 研 究 センターがん 対 策 情 報 センターの 統 計 によると 肝 臓 がんの 罹 患 率 死 亡 率 は 男 性 の 方 が 高 く 女 性 の 約 3 倍 になります また 罹 患 数 と 死 亡 数 とに 大 きな 差 がなく これは 肝 臓 がんの 罹 患 者 の 生 存 率 が 低 いことを 示 しています [ 肝 がんの 原 因 ] 肝 がんは 肺 がんや 子 宮 頸 がんと 並 び 主 要 な 発 生 要 因 が 明 らかになっている 癌 でもあります その 原 因 として 最 も 多 いのが 肝 炎 ウイルスの 持 続 感 染 によるも のです 長 期 間 にわたり 肝 炎 と 肝 細 胞 の 再 生 を 繰 り 返 すうちに 遺 伝 子 の 突 然 変 異 が 積 み 重 なり 肝 がんへの 進 展 につながっていくと 考 えられています 肝 炎 ウイルスにはAからE 型 までありますが その 中 で 肝 がんに 関 係 があるのは 主 にB 型 とC 型 の 肝 炎 ウ イルスです 肝 がんの 原 因 の 約 90%が 肝 炎 ウイルス によるもので わが 国 の 肝 がん 予 防 としては 肝 炎 ウ イルスの 感 染 予 防 と 肝 炎 ウイルスの 持 続 感 染 者 に 対 す る 肝 がん 発 生 予 防 が 柱 となります [ 肝 がんの 診 断 ] わが 国 における 肝 細 胞 癌 はその 原 因 の 約 90%が 肝 炎 ウイルスによる 持 続 感 染 であることから 早 期 発 見 のため 高 危 険 群 とされるB 型 慢 性 肝 炎 C 型 慢 性 肝 炎 は 6ヵ 月 ごとの 超 音 波 と 腫 瘍 マーカー (AFP PIVKA- Ⅱ AFP レクチン 分 画 ) の 測 定 が 推 奨 されています また 超 高 危 険 群 とされるB 型 C 型 肝 硬 変 は 3~4ヵ 月 ごとの 超 音 波 と 腫 瘍 マーカー (AFP PIVKA- Ⅱ AFP レクチン 分 画 ) の 測 定 6~ 12ヵ 月 ごとの CT/MRI ( オプション ) が 推 奨 さ れています [ 肝 がんの 治 療 ] 肝 がんの 治 療 は 治 療 局 所 療 法 肝 動 脈 塞 栓 術 の3つが 治 療 の 中 心 となります 治 療 方 針 について は 肝 障 害 度 腫 瘍 の 数 と 腫 瘍 の 大 きさによって 推 奨 される 治 療 方 法 を 参 考 にたてられています ( 図 1 肝 細 胞 癌 治 療 アルゴリズム 参 照 ) 図 1 肝 細 胞 癌 治 療 アルゴリズム 肝 細 胞 癌 肝 障 害 度 A or B C 腫 瘍 数 単 発 2, 3 個 4 個 以 上 1~3 個 4 個 以 上 腫 瘍 径 3cm 以 内 3cm 超 3cm 以 内 治 療 肝 切 除 局 所 療 法 * 肝 切 除 局 所 療 法 肝 切 除 肝 動 脈 塞 栓 療 法 肝 動 脈 塞 栓 療 法 肝 動 注 化 学 療 法 肝 移 植 緩 和 ケア * 肝 障 害 B 腫 瘍 径 2cm 以 内 では 選 択 腫 瘍 が 単 発 では 腫 瘍 径 5cm 以 内 患 者 年 齢 は 65 歳 以 下 脈 管 侵 襲 を 有 する 肝 障 害 度 Aの 症 例 では 肝 切 除 肝 動 脈 塞 栓 療 法 肝 動 注 化 学 療 法 が 肝 外 転 移 を 有 する 症 例 では 化 学 療 法 が 選 択 され る 場 合 がある 日 本 肝 臓 学 会 科 学 的 根 拠 に 基 づく 肝 癌 診 療 ガイドライン 2009 年 版 より 10

13 [ ガイドラインに 記 載 される 肝 細 胞 癌 アルゴリズム ] a ) ガイドラインの 推 奨 肝 障 害 度 Aで 単 発 ならば 腫 瘍 径 に 関 わらず 肝 切 除 が 推 奨 される 肝 障 害 度 Bで 単 発 腫 瘍 径 2cm 以 内 ならば 経 皮 的 局 所 療 法 も 選 択 される 肝 障 害 度 AまたはBの 症 例 において 腫 瘍 径 3cm 以 内 腫 瘍 個 数 が2または3 個 以 内 ならば 肝 切 除 または 経 皮 的 局 所 療 法 が 推 奨 される 腫 瘍 数 が4 個 以 上 ならば 肝 動 脈 塞 栓 (TAE) または 肝 動 注 (TAI) が 推 奨 される 肝 障 害 度 Cでミラノ 基 準 内 ( 3cm3 個 以 内 または5cm 単 発 ) は 肝 移 植 が 推 奨 される 肝 障 害 度 Cで4 個 以 上 ならば 緩 和 ケアが 優 先 される b ) 局 所 療 法 第 1 章 肝 疾 患 の 診 断 と 治 療 詳 細 は 18 頁 参 照 経 皮 的 エタノール 局 所 注 入 療 法 肝 悪 性 腫 瘍 マイク ロ 波 凝 固 療 法 肝 悪 性 腫 瘍 ラジオ 波 焼 灼 療 法 などがあ ります c ) 肝 動 脈 塞 栓 療 法 詳 細 は 19 頁 参 照 肝 動 脈 塞 栓 術 (TACE) のことです d ) 肝 動 注 化 学 療 法 詳 細 は 19 頁 参 照 肝 動 注 療 法 (TAI) のことです e ) 肝 移 植 詳 細 は 19 頁 参 照 ドナーの 肝 臓 の 一 部 を 切 除 し それを 肝 疾 患 の 患 者 の 肝 臓 と 入 れ 替 える 治 療 です 第 1 章 肝 疾 患 の 診 断 と 治 療 肝 が ん b ) 所 見 で 脈 管 浸 潤 を 伴 う 肝 癌 の 治 療 経 皮 的 局 所 療 法 ( PEIT RMCT RFA ) や TAE は 原 則 的 には 適 応 とならない VP3 以 上 では 根 治 的 肝 切 除 は 困 難 であり 動 注 化 学 療 法 や 放 射 線 治 療 などが 検 討 されるが 確 立 され たエビデンスのある 治 療 法 はない [ 肝 細 胞 癌 アルゴリズムの 治 療 方 法 ] a ) 肝 切 除 詳 細 は 18 頁 参 照 肝 臓 がん 胆 管 がんや 肝 内 結 石 症 などに 対 して 肝 臓 の 一 部 分 を 病 気 ごと 切 り 取 る 方 法 です 正 常 な 肝 臓 は 再 生 し ほぼ 元 の 大 きさにもどります f ) 緩 和 ケア 緩 和 医 療 ( 緩 和 ケア ) のことです [ 肝 障 害 度 ] 詳 細 は 19 頁 参 照 項 目 / 肝 障 害 度 A B C 腹 水 ない 治 療 効 果 あり 治 療 効 果 少 ない 血 清 ビリルビン 値 (mg/dl) 2.0 未 満 2.0 ~ 超 血 清 アルブミン 値 (g/dl) 3.5 超 3.0 ~ 未 満 ICG R15 (%) 15 未 満 15 ~ 超 プロトロンビン 活 性 値 (%) 80 超 50 ~ 未 満 2 項 目 以 上 の 項 目 に 該 当 した 肝 障 害 度 が2カ 所 に 生 じる 場 合 には 高 い 方 の 肝 障 害 度 をとる たとえば 肝 障 害 度 Bが3 項 目 肝 障 害 度 Cが2 項 目 の 場 合 には 肝 障 害 度 Cとする [ 肝 癌 の 診 断 で 注 目 されている 造 影 超 音 波 ] 肝 癌 の 診 断 には 造 影 剤 を 用 いた 血 流 の 評 価 が 重 要 です 2007 年 1 月 から 超 音 波 造 影 剤 としてソナゾイドという 薬 剤 が 使 用 できるようになりました 投 与 量 は 非 常 に 少 量 であり 副 作 用 が 少 なく ヨードアレルギーや 腎 障 害 喘 息 などのために 造 影 CT MRI が 受 けられない 患 者 に 対 しても 安 全 に 使 用 でき ます 造 影 超 音 波 によって 肝 腫 瘍 の 診 断 や 治 療 後 の 効 果 判 定 などが 行 えます また 肝 癌 に 対 する 局 所 治 療 (RFA) の 治 療 ガ イドとしても 非 常 に 有 用 であり 治 療 の 確 実 性 も 増 しています [ 造 影 剤 対 応 する 超 音 波 装 置 ] 東 芝 メディカルシステムズ (AplioXG XarioXG) GE ヘルスケア ジャパン (Logiq E9 9 7 S6) 日 立 メディコ (Hi Vision 900 Preirus EUB ) 持 田 シーメンスメディカルシステムズ (ACUSON Sequoia) フィリップス (iu22) アロカ (Prosound α 10 α 7 α 5) いずれの 装 置 にも 造 影 に 適 したソフトが 必 要 になります 左 の 写 真 では 投 与 された ソ ナ ゾ イ ド は 動 脈 血 流 に のって 腫 瘍 に 流 入 するため 腫 瘍 濃 染 像 がみられます( 投 与 後 約 10 ~ 20 秒 後 の 超 音 波 ) 真 ん 中 の 写 真 で は 投 与 されたソナゾイドが クッパー 細 胞 に 取 り 込 まれ るため クッパー 細 胞 が 乏 しい 腫 瘍 部 は 欠 損 像 として とらえられます( 投 与 後 10 分 後 の 超 音 波 ) 11

14 Medical Guide おおさか肝疾患ネットワーク Vol.2 第1章 肝疾患の診断と治療 肝硬変 [ 肝硬変とはどんな病気 ] イルスが約 70 B型肝炎ウイルスが約 20 とウイ 肝臓は 栄養分を分解 合成したり 余分な栄養分 ルス性肝炎だけで全体の約 90 を占めています ア を蓄えたり 有害物質の解毒をしたり 消化吸収を助 ルコール性肝炎は約5 と3番目に多い原因です Osaka Liver Disease Network Vol.2 Chapter I ける胆汁を生成 分泌するなど体の中の化学工場のよ うな働きをしています また とても再生能力の高い [ 肝硬変の診断 ] 臓器でもあります 肝生検や腹腔鏡で肝臓の再生結節を確認して診断し その肝臓が B型やC型肝炎ウイルス感染 アルコー ますが 侵襲のある検査であるため血液検査や画像診 ル 非アルコール性脂肪性肝炎などによって細胞が傷 断で診断することもあります 代償期には慢性肝炎と つけられ修復する時にできる繊維 ( コラーゲンという の鑑別が必要であり 腹部超音波検査や CT MRI な タンパク質 ) が増加して 肝臓全体に拡がった状態を どの画像検査で肝表面の凸凹不整など再生結節が確認 肝硬変といいます 肉眼で見たときに肝臓全体がごつ できれば診断が可能です しかし それができない ごつとした岩のように硬くなっているのが特徴です 場合は 血液検査で AST ALT アルブミン値低下 このような状態になった肝臓は 本来の働きである 凝固機能低下 血小板低下 (10 万 / μℓ未満 ) ICG 栄養の分解 合成 蓄積 有害物質の解毒 消化吸収 15 分停滞値上昇 (25% 超 ) などが参考となります の促進を行う胆汁の生成 分泌ができなくなり 生命 非代償期には 臨床症状から診断が可能となります 活動に重大な損害を与えることになります 臨床的に腹水 浮腫 出血傾向など自覚所見がな [ 重症度分類 ] い時期を代償期 自覚所見があると非代償期と呼ん 平成 22 年 4 月から肝臓機能障害による身体障害者 でいます 手帳が交付されるようになりました 対象は6ヵ月以 上にわたって Child-Pugh 分類でグレードCであった 患者です 詳しくは 35 頁をご覧ください [ 肝硬変の原因 ] 肝硬変の原因となる主な病気としては C型肝炎ウ ウイルス性肝炎 アルコール性肝炎 肝がん 肝硬変 代償期 非代償期 消化管出血 非アルコール性肝炎 破壊 肝細胞 再生 肝不全 肝硬変 癌化 肝細胞癌 肝機能低下 肝不全 代謝 貯蔵 蛋白質の蓄積不良 低アルブミン 低アルブミン血症 腹水 浮腫 解毒 高アンモニア血症 肝性脳症 門脈圧亢進 食道 胃静脈瘤 脾腫 血小板減少 汎血球減少 12

15 [ ウイルス 性 に 対 する 包 括 的 治 療 のガイドライン ] 厚 生 労 働 省 研 究 班 によるウイルス 性 肝 疾 患 の 治 療 ガ イドラインが 平 成 22 年 3 月 に 改 訂 されましたので ウイルス 性 に 対 する 包 括 的 治 療 のガイドライン をご 紹 介 します 1. 原 因 ウイルスの 駆 除 及 びウイルスの 減 少 により AST ALT 値 の 正 常 化 を 目 指 す a) C 型 代 償 性 1b 高 ウイルス 量 以 外 IFN β : フエロン IFN α : スミフェロン 1b 高 ウイルス 量 IFN α : スミフェロン b) B 型 エンテカビル ( 代 償 性 非 代 償 性 ) ラミブジンまたはエンテカ ビル 耐 性 株 出 現 例 ではラミ ブジン+アデホビル 併 用 療 法 とする 2. 肝 機 能 の 維 持 (AST ALT 値 アルブミン 値 を 改 善 ) し 肝 発 癌 の 抑 制 を 目 指 す a) 肝 庇 護 剤 SNMC UDCA 等 b) 分 岐 鎖 アミノ 酸 製 剤 リーバクト c) 瀉 血 療 法 3. 栄 養 補 助 療 法 ( 非 代 償 性 ) により 肝 機 能 の 安 定 化 を 目 指 す 第 1 章 肝 疾 患 の 診 断 と 治 療 治 療 の 目 標 として 代 償 性 は インターフェ ロンまたはエンテカビルを 主 体 とした 治 療 でウイルス を 排 除 することであり 非 代 償 性 は 代 償 性 肝 硬 変 への 改 善 を 目 標 とした 発 癌 予 防 である [ に 対 するガイドライン 補 足 ] 1 C 型 代 償 性 に 対 するインターフェロン (IFN) の 投 与 法 は 初 回 投 与 量 600 万 国 際 単 位 をできる 限 り 連 日 投 与 ( 2~8 週 間 ) し その 後 慢 性 肝 炎 同 様 48 週 以 上 の 長 期 投 与 が 望 ましい 2 C 型 代 償 性 に 対 する IFN 投 与 で 12 週 以 上 経 過 しても HCV RNA が 陰 性 化 しない 症 例 は 発 癌 予 防 を 目 指 し た 300 万 国 際 単 位 による 長 期 投 与 を 行 うべきである 3 血 小 板 値 が5 万 以 下 のC 型 では IFN の 治 療 効 果 を 十 分 検 討 のうえ 脾 摘 あるいは 脾 動 脈 塞 栓 術 を 施 行 後 IFN 治 療 を 行 う 方 が 望 ましい 4 発 癌 予 防 をめざす 場 合 には AST ALT 値 AFP 値 の 改 善 を 目 指 し IFN のみでなく 肝 庇 護 剤 (SNMC UDCA) 瀉 血 療 法 分 岐 鎖 アミノ 酸 製 剤 を 単 独 あるいは 組 み 合 わせ て 治 療 する 第 1 章 肝 疾 患 の 診 断 と 治 療 肝 硬 変 [ 肝 機 能 改 善 のための 栄 養 治 療 ] 肝 機 能 の 低 下 により 各 栄 養 素 の 代 謝 障 害 が 起 こり ます 特 に 蛋 白 代 謝 障 害 は 予 備 能 低 下 の 主 要 な 原 因 と なっています 栄 養 治 療 の 事 例 は 肝 臓 病 教 室 28 頁 を 参 照 ください BCAA 製 剤 の 使 い 分 け 低 アルブミン 血 漿 の 場 合 は アミノ 酸 バランス 異 常 などによりアルブミン 合 成 能 が 低 下 しているため 蛋 白 負 荷 を 多 めに 設 定 (1.2 ~ 1.5g/kg) するとともに 血 中 アルブミン 濃 度 が 3.5g/dlより 低 くなった 時 に は 分 岐 鎖 アミノ 酸 製 剤 ( リーバクト ) を 投 与 する ただし アンモニア 上 昇 がみられるようになったら 蛋 白 負 荷 の 軽 減 (0.5 ~ 1.0g/kg) や 肝 性 脳 症 に 準 じた 治 療 を 暫 時 追 加 していく 窒 素 バランス 異 常 の 場 合 は では 窒 素 バラン スが 負 となり 蛋 白 の 喪 失 が 起 こっています 低 アル ブミン 血 症 で 述 べた 蛋 白 負 荷 やリーバクトの 投 与 でも 改 善 があまりみられない 場 合 分 割 食 を 勧 めます 糖 分 主 体 で 200Kcal 程 度 の 軽 食 を 眠 前 や 午 後 3 時 のお やつ 代 わりに 摂 取 してもらい その 分 のカロリーは 通 常 の 食 事 の 分 から 差 し 引 いて 1 日 の 摂 取 カロリーは 増 やさないようにします 肝 性 脳 症 の 既 往 のある 症 例 では BCAA を 含 んだ 経 腸 栄 養 剤 も 使 用 できますが 食 事 と 薬 剤 を 含 めて 蛋 白 負 荷 が 多 くなりすぎないよう に 注 意 が 必 要 です [Child-Pugh 分 類 ] 判 定 基 準 ( 項 目 ) / 点 数 1 点 2 点 3 点 肝 性 脳 症 なし 軽 度 (1 ~ 2) 昏 睡 (3 ~ 4) 腹 水 なし 軽 度 コントロール 可 能 中 等 度 以 上 コントロール 困 難 血 清 アルブミン 値 (g/dl) 3.5 超 2.8 ~ 未 満 プロトロンビン 時 間 (%) ( 秒 延 長 ) 血 清 総 ビリルビン 値 (mg/dl) ( 原 発 性 胆 汁 性 の 場 合 ) 70 超 4 未 満 2.0 未 満 (4.0 未 満 ) 40 ~ 70 4 ~ ~ 3.0 (4.0 ~ 10.0) 上 記 5 項 目 の 点 数 を 合 計 して 判 定 する グレードA : 5 ~ 6 点 グレードB : 7 ~ 9 点 グレードC : 10 ~ 15 点 40 未 満 6 超 3.0 超 (10.0 超 ) 13

16 Medical Guide おおさか 肝 疾 患 ネットワーク Vol.2 第 1 章 肝 疾 患 の 診 断 と 治 療 B 型 慢 性 肝 炎 Osaka Liver Disease Network Vol.2 Chapter I [ ウイルスとその 感 染 経 路 ] は ウイルス (HBV) が 血 液 体 液 を 介 して 感 染 して 起 こる 肝 臓 の 病 気 です 一 過 性 感 染 と 持 続 感 染 に 大 別 されます 思 春 期 以 降 に 感 染 すると 多 くの 場 合 は 一 過 性 感 染 で 終 わりますが 体 の 抵 抗 力 ( 免 疫 力 ) が 低 下 するよう な 病 気 や 治 療 を 受 けている 患 者 は 持 続 感 染 を 起 こし たり 陰 性 化 していた HBV が 再 活 性 化 するなど 重 症 肝 炎 となることが 報 告 されています 一 方 B 型 慢 性 肝 炎 の 患 者 の 多 くは 母 親 が B 型 肝 炎 の 持 続 感 染 者 で 出 産 時 に 産 道 出 血 により HBV が 新 生 児 の 体 内 に 侵 入 することにより 感 染 します ( 母 児 感 染 ) その 乳 幼 児 期 に 医 療 行 為 口 移 しの 食 事 など 何 らかの 理 由 で 持 続 感 染 者 の 血 液 や 体 液 が 体 内 に 侵 入 すると 持 続 的 な 感 染 を 起 こします [ の 症 状 経 過 ] B 型 慢 性 肝 炎 は 母 児 感 染 などの HBV 持 続 感 染 者 に 起 こりますが 数 年 から 十 数 年 間 は 発 症 することなく HBV は 排 除 されずに 体 内 で 共 存 しています 思 春 期 を 過 ぎると 免 疫 力 が 発 達 し 体 内 にいる HBV を 病 原 菌 として 認 識 するようになり 体 内 から 排 除 する 働 き から 一 過 性 の 強 い 肝 炎 を 起 こします その 後 HBe 抗 体 陽 性 となり 多 くの 場 合 はそのま ま 生 涯 強 い 肝 炎 を 発 症 しません およそ 80 ~ 90% の 人 が 安 定 したままですが 10 ~ 20%の 人 は 慢 性 肝 炎 へと 移 行 し その 中 から 肝 がんになる 人 も でてきます の の 流 れ 1 HBs 抗 原 を 実 施 ( 感 染 の 心 配 がある 場 合 ) 陽 性 (+) ウイルスに 感 染 している 陰 性 ( - ) ウイルスに 感 染 していない 感 染 直 後 は 検 出 されな い 場 合 がある HBc 抗 体 陽 性 であれば 既 感 染 者 である 2 HBe 抗 原 と HBV-DNA を 実 施 ( 感 染 の 状 態 を 確 認 する 場 合 ) 陽 性 (+) 又 は HBV-DNA 高 値 HBV の 増 殖 力 が 強 い 肝 炎 の 程 度 が 強 い 者 への 感 染 の 可 能 性 が 高 い 陰 性 ( - ) かつ HBV-DNA 低 値 HBV の 増 殖 力 が 弱 い 肝 炎 は 沈 静 化 している 者 への 感 染 の 可 能 性 は 低 い [ B 型 慢 性 肝 炎 の 治 療 ガイドライン ] 持 続 感 染 している HBV の 完 全 排 除 は 不 可 能 で 治 療 目 標 は HBV DNA 量 を 減 らして AST ALT を 正 常 範 囲 内 に 維 持 することです 厚 生 労 働 省 研 究 班 によるウイルス 性 肝 疾 患 の 治 療 ガ イドラインが 平 成 22 年 3 月 に 改 訂 されましたので B 型 慢 性 肝 炎 の 治 療 ガイドラインをご 紹 介 します 治 療 対 象 は ALT 31 IU/L で:HBe 抗 原 陽 性 は HBV DNA 量 5 log copies/ml 以 上 HBe 抗 原 陰 性 は HBV DNA 量 4 log copies/ml 以 上 症 例 では HBV DNA 量 3 log copies/ml 以 上 35 歳 未 満 HBV-DNA 量 7 log copies/ml < 7 log copies/ml HBe 抗 原 e 抗 原 陽 性 1 IFN 長 期 投 与 (24 ~ 48 週 ) 1 IFN 長 期 投 与 (24 ~ 48 週 ) 2 エンテカビル 2 エンテカビル e 抗 原 陰 性 1 Sequential 療 法 ( エンテカビル + IFN 連 続 療 法 ) 2 エンテカビル 1 経 過 観 察 またはエンテカビル 2 IFN 長 期 投 与 (24 週 ) 血 小 板 15 万 未 満 またはF2 以 上 の 進 行 例 には 最 初 からエンテカビル 14

17 第 1 章 肝 疾 患 の 診 断 と 治 療 第 1 章 35 歳 以 上 HBV-DNA 量 HBe 抗 原 e 抗 原 陽 性 7 log copies/ml 1 エンテカビル 2 Sequential 療 法 ( エンテカビル + IFN 連 続 療 法 ) < 7 log copies/ml 1 エンテカビル 2 IFN 長 期 投 与 (24 ~ 48 週 ) 肝 疾 患 の 診 断 と 治 療 e 抗 原 陰 性 エンテカビル 1 エンテカビル 2 IFN 長 期 投 与 (24 ~ 48 週 ) エンテカビルを 使 用 し e 抗 原 が 陰 性 化 し HBV-DNA が 陰 性 化 した 症 例 は Sequential 療 法 に 切 り 替 え drug free をめざす [ B 型 慢 性 肝 炎 の 治 療 ( ガイドラインの 補 足 )] 補 足 1 B 型 慢 性 肝 炎 の 治 療 は 35 歳 未 満 は drug free を 目 指 して IFNあるいは Sequential 療 法 を 基 本 とする 35 歳 以 上 は HBV DNA の 持 続 的 陰 性 化 を 目 指 して 初 回 核 酸 アナログ 製 剤 を エンテカビルとする なお IFN -sequential 治 療 とは 核 酸 アナログ 治 療 で e 抗 原 が 陰 性 化 した ( または 陰 性 症 例 ) 症 例 で drug free にするためIFNと 核 酸 アナログを1ヶ 月 間 併 用 し トータルIFN6ヵ 月 使 用 し 治 療 を 中 断 する 治 療 と 定 義 する 補 足 2 は HBV genotype により 治 療 効 果 が 異 なるため genotype を 測 定 して 治 療 法 を 決 定 することが 望 ましく 特 に genotype A Bは 35 歳 以 上 でもIFNの 治 療 効 果 が 高 率 で あることから 第 一 選 択 はIFN 投 与 が 望 ましい 補 足 3 IFNの 投 与 期 間 は 24 週 間 を 原 則 とするが 有 効 症 例 (HBV DNA 低 下 ALT 値 正 常 化 ) は 48 週 間 投 与 が 望 ましい 補 足 4 ラミブジン 及 びエンテカビル 耐 性 株 に 対 しては ラミブジン +アデホビル 併 用 療 法 を 基 本 とする しかしラミブジン+アデ ホビル 併 用 療 法 を 行 って3 年 以 上 経 過 しても HBV DNA が 4 log copies/ml 以 上 でかつ ALT あるいは AST が 31 IU/L の 症 例 は エンテカビル+アデホビル 併 用 療 法 も 選 択 肢 のひとつとなる 補 足 5 ラミブジン アデホビル エンテカビルのいずれの 薬 剤 にも 耐 性 株 が 出 現 した 症 例 に 対 しては エンテカビル+アデホビル 併 用 療 法 も 選 択 肢 のひとつとなる 補 足 6 アデホビル 併 用 療 法 を 長 期 に 行 い 腎 機 能 が 悪 化 する 症 例 で は アデホビルは 隔 日 投 与 にする 補 足 7 IFN 在 宅 自 己 注 射 可 能 な 症 例 は QOLを 考 慮 して 在 宅 自 己 注 射 を 推 奨 する 補 足 8 および 肝 細 胞 癌 治 療 後 の 症 例 も 核 酸 アナログの 治 療 を 行 い HBV DNA を 低 下 させ 再 発 予 防 を 目 指 す 補 足 9 抗 ウイルス 療 法 は ALT 値 が 31 IU/L の 場 合 に 考 慮 する 35 歳 以 上 ではF2 以 上 の 進 行 例 には ALT < 31 IU/L でもウイ ルス 増 殖 が 持 続 する 症 例 は 抗 ウイルス 療 法 の 対 象 となる しか し 高 齢 者 や HBe 抗 原 陰 性 例 抗 ウイルス 剤 の 投 与 が 難 しい 例 では 肝 庇 護 療 法 ( グリチルリチン 製 剤 ウルソデオキシコール 酸 等 ) で 経 過 をみることも 可 能 である 補 足 10 ラミブジン 投 与 中 で HBV DNA の 陰 性 化 が 持 続 する 場 合 は 原 則 エンテカビルに 切 り 替 える また エンテカビルの 耐 性 変 異 がないことを 確 認 することが 望 ましい 補 足 11 ラミブジンからエンテカビルに 切 り 替 える 場 合 は HIV が 合 併 していないことを 確 認 してからエンテカビルを 使 用 する 補 足 12 HIV 合 併 症 例 は エンテカビルの 使 用 により HIV 耐 性 ウイル スが 出 現 する 可 能 性 があるためエンテカビルは 使 用 できない 補 足 13 HBV DNA 量 が 低 値 ALT 値 が 正 常 であっても 免 疫 抑 制 作 用 のある 薬 剤 や 抗 がん 剤 投 与 時 には HBV DNA 量 が 上 昇 して 高 度 の 肝 障 害 をきたすことがあるため 注 意 が 必 要 である B 型 慢 性 肝 炎 [ ラミブジン 投 与 中 B 型 慢 性 肝 炎 患 者 に 対 する 核 酸 アナログ 製 剤 治 療 ガイドライン ] HBV DNA 量 < 2.1 log copies/ml 持 続 2.1 log copies/ml 治 療 法 原 則 エンテカビル 0.5mg/ 日 に 切 り 替 え VBT なし エンテカビル 0.5mg/ 日 に 切 り 替 え 可 VBT あり アデホビル 10mg/ 日 併 用 VBT:viral breakthrough 15

18 Medical Guide おおさか 肝 疾 患 ネットワーク Vol.2 第 1 章 肝 疾 患 の 診 断 と 治 療 C 型 慢 性 肝 炎 Osaka Liver Disease Network Vol.2 Chapter I [ ウイルスとその 感 染 経 路 ] とは ウイルス (HCV) の 感 染 によ り 起 こる 肝 臓 の 病 気 です HCV に 感 染 すると 約 70% の 方 が 持 続 感 染 者 となり 慢 性 肝 炎 肝 がん へと 進 行 する 場 合 があります HCV は 感 染 者 の 血 液 を 介 して 感 染 します 過 去 の 大 量 輸 血 や 血 液 製 剤 の 投 与 刺 青 ピアスの 穴 開 け 麻 薬 覚 せい 剤 の 回 し 打 ちなどで 感 染 の 可 能 性 があり ます しかし ほぼ 半 数 の 方 の 感 染 理 由 は 不 明 のまま となっています 現 在 わが 国 では 約 190 ~ 230 万 人 の HCV 感 染 者 がいると 推 定 されています しかし 自 覚 症 状 がな く 感 染 していることを 知 らない 方 やわかっていても 通 院 されていない 方 も 多 いのが 現 状 です [ の 症 状 経 過 ] HCV に 感 染 しても 多 くは 不 顕 性 感 染 で その 後 約 70%が 慢 性 化 すると 言 われています 慢 性 肝 炎 でも ほとんどが 無 症 状 に 経 過 し 倦 怠 感 などの 自 覚 症 状 を [ C 型 慢 性 肝 炎 の 治 療 ガイドライン ] の 本 質 的 な 治 療 は HCV を 排 除 することで す C 型 慢 性 肝 炎 は 高 い 確 率 で 肝 がんに 進 行 すること から 積 極 的 な 治 療 が 行 われるようになりました 訴 える 症 例 はわずかです 本 人 が 気 づかないうちに 慢 性 の 炎 症 状 態 が 続 き 検 診 などの 血 液 で 初 めて 肝 機 能 異 常 を 指 摘 される 場 合 も 多 々あります 慢 性 肝 炎 は 約 20 年 で 約 30 ~ 40%が に 進 行 し さらに 年 率 約 7%で 肝 がんへと 進 行 します 陽 性 (+) 高 力 価 の の 流 れ 1 HCV 抗 体 を 実 施 ( 感 染 の 心 配 がある 場 合 ) 現 在 ウ イ ル ス (HCV) に 感 染 している 可 能 性 が 極 めて 高 い 陽 性 (+) 中 力 価 低 力 価 2 HCV 定 性 (PCR 法 ) を 実 施 陽 性 (+) 陰 性 ( - ) 現 在 ウ イ ル ス (HCV) に 感 染 していない 可 能 性 が 極 めて 高 い 厚 生 労 働 省 研 究 班 によるウイルス 性 肝 疾 患 の 治 療 ガ イドラインが 平 成 22 年 3 月 に 改 訂 されましたので C 型 慢 性 肝 炎 の 治 療 ガイドラインをご 紹 介 します ウイルス 型 ウイルス 量 高 ウイルス 量 5.0 log IU/ml 300 fmol/l 1 Meq/ml 以 上 低 ウイルス 量 5.0 log IU/ml 300 fmol/l 1 Meq/ml 未 満 ジェノタイプ1 1 ペグインターフェロンα 2b + リバビリン ( ペグイントロン+レベトール ) (48 ~ 72 週 間 ) 2 ペグインターフェロンα 2a + リバビリン ( ペガシス+コベガス ) (48 ~ 72 週 間 ) 3 インターフェロンβ+リバビリン ( フエロン+レベトール ) (48 ~ 72 週 間 ) 1 インターフェロン (24 週 間 ) 2 ペグインターフェロンα 2a ( ペガシス ) (24 ~ 48 週 間 ) ジェノタイプ2 1 ペグインターフェロンα 2b + リバビリン ( ペグイントロン+レベトール ) (24 週 間 ) 2 インターフェロンβ+リバビリン ( フエロン+レベトール )(24 週 間 ) 1 インターフェロン (8 ~ 24 週 間 ) 2 ペグインターフェロンα 2a ( ペガシス ) (24 ~ 48 週 間 ) 16

19 [ C 型 慢 性 肝 炎 の 治 療 ( ガイドラインの 補 足 -1)] C 型 慢 性 肝 炎 に 対 する 治 療 の 中 止 基 準 ペグインターフェロンα+リバビリン 併 用 療 法 を 行 っても 投 与 開 始 12 週 後 に HCV-RNA が 前 値 の 1/100 以 下 に 低 下 がなく HCV-RNA が 陽 性 (Real time PCR 法 )で 36 週 までに 陰 性 化 がなく かつ ALT AST が 正 常 化 しない 症 例 は36 週 で 治 癒 目 的 の 治 療 は 中 止 する [ C 型 慢 性 肝 炎 の 治 療 ( ガイドラインの 補 足 -2)] 補 足 1 1 型 高 ウイルス 症 例 へのペグインターフェロンα+リバビ リン 併 用 療 法 の 投 与 期 間 延 長 (72 週 投 与 )の 基 準 : 投 与 開 始 12 週 後 に HCV-RNA 量 が 前 値 の 1/100 以 下 に 低 下 するが HCV-RNA が 陽 性 (Real time PCR 法 )で 36 週 までに 陰 性 化 した 症 例 ではプラス 24 週 (トータル 72 週 間 )の 投 与 期 間 を 延 長 する 第 1 章 肝 疾 患 の 診 断 と 治 療 ( 尚 50 歳 以 上 の 女 性 血 小 板 が13 万 以 下 の 症 例 または 肝 生 検 で F3 の 症 例 では 投 与 開 始 9 週 目 以 降 に HCV RNA が 陰 性 化 した 症 例 では72 週 投 与 も 考 慮 する) 補 足 2 1 型 高 ウイルス 症 例 へのペグインターフェロンα+リバビリ ン 併 用 療 法 で 投 与 開 始 36 週 後 に HCV-RNA が 陽 性 Real time PCR 法 )でも ALT 値 が 正 常 化 例 は 48 週 まで 継 続 治 療 を 行 い 治 療 終 了 後 の 長 期 ALT 値 正 常 化 維 持 を 目 指 す 補 足 3 ペグインターフェロンα+リバビリン 非 適 応 例 無 反 応 例 に 対 するインターフェロン 単 独 長 期 療 法 は 最 初 の 2 週 間 は 通 常 量 の 連 日 または 週 3 回 間 歇 投 与 とし 最 大 8 週 間 で HCV-RNA が 陰 性 化 しない 症 例 は 通 常 量 の 半 分 量 を 長 期 投 与 する 第 1 章 肝 疾 患 の 診 断 と 治 療 C 型 慢 性 肝 炎 C 型 慢 性 肝 炎 に 対 するインターフェロンの 再 治 療 は 初 回 治 療 での 無 効 の 要 因 を 検 討 し 治 癒 目 的 の 治 療 か 進 展 予 防 ( 発 癌 予 防 ) を 目 指 した ALT 値 と AFP 値 の 正 常 化 あるいは 安 定 化 ための 治 療 法 を 選 択 すべきである 治 療 目 的 の 再 治 療 進 展 予 防 ( 発 癌 予 防 ) の 再 治 療 [ C 型 慢 性 肝 炎 に 対 する 再 治 療 ガイドライン-1] [ C 型 慢 性 肝 炎 に 対 する 再 治 療 ガイドライン-2] 1 初 回 1 型 高 ウイルス 量 症 例 でインターフェロン 再 燃 無 効 例 への 再 投 与 はインターフェロン(αまたはβ)+リバビリン 併 用 療 法 48 週 間 ~72 週 間 投 与 が 治 療 の 基 本 である 2 初 回 1 型 高 ウイルス 量 症 例 でインターフェロン+リバビリン 併 用 療 法 再 燃 ( 治 療 後 36 週 までに HCV-RNA 陰 性 化 例 )へ の 再 投 与 はインターフェロン+リバビリン 併 用 療 法 72 週 間 投 与 が 望 ましい 3 初 回 低 ウイルス 量 症 例 でインターフェロン 再 燃 無 効 例 への 再 投 与 はインターフェロン+リバビリン 併 用 療 法 が 治 療 の 基 本 である 4 うつ 病 うつ 状 態 などインターフェロンαが 不 適 応 および ペグインターフェロンα + リバビリン 併 用 療 法 でうつ 状 態 が 出 現 した 症 例 に 対 してはインターフェロンβ+リバビリン 併 用 療 法 を 選 択 する 1 リバビリン 併 用 療 法 の 非 適 応 例 あるいはリバビリン 併 用 療 法 で 無 反 応 例 で は 発 癌 予 防 目 的 のインターフェロンの 長 期 投 与 が 望 ましい なお インターフェロンα 製 剤 (ペグ 製 剤 を 除 く)は 在 宅 自 己 注 射 が 可 能 2 インターフェロン 非 適 応 例 およびインターフェロンで ALT 値 AFP 値 の 改 善 が 得 られない 症 例 は 肝 庇 護 剤 (グリチルリ チン 製 剤 ウルソデオキシコール 酸 ) 瀉 血 療 法 を 単 独 ある いは 組 み 合 わせて 治 療 する 3 進 展 予 防 ( 発 癌 予 防 ) を 目 指 した 治 療 の ALT 目 標 値 はステー ジ1 (F1) では 持 続 的 に 基 準 値 の1. 5 倍 以 下 にコントロー ルする ステージ2~3 (F2 ~ F3) では 極 力 正 常 値 ALT 30IU/L にコントロールする 5 リバビリン 併 用 療 法 を 行 う 場 合 には 治 療 効 果 に 寄 与 するホ スト 側 の 因 子 である 年 齢 性 別 肝 疾 患 進 行 度 IL-28 の SNP ウイルス 側 の 因 子 である 遺 伝 子 (Core 領 域 70,91 の 置 換,ISDR 変 異 ) Real time PCR 法 によるウイルス 量 など を 参 考 にし 治 療 法 を 選 択 することが 望 ましい 17

20 Medical Guide おおさか 肝 疾 患 ネットワーク Vol.2 第 1 章 肝 疾 患 の 診 断 と 治 療 いろいろな & 治 療 Osaka Liver Disease Network Vol.2 Chapter I [ 肝 切 除 術 ] 肝 切 除 は がんを 含 めて 肝 臓 の 一 部 を 切 除 する 治 療 法 で 最 も 確 実 な 治 療 法 のひとつです 最 近 では 腹 腔 鏡 による 肝 切 除 も 徐 々に 行 われつつありますが 適 応 は 限 定 されており 一 般 には 比 較 的 大 きな 皮 膚 切 開 を 必 要 とします 術 後 の 入 院 期 間 はおおよそ2 週 間 で 合 併 症 としては 出 血 胆 汁 漏 肝 不 全 などが 挙 げられ ます に 起 因 する 死 亡 率 は 全 国 平 均 で 約 1~2% 程 度 とされています 肝 切 除 の 対 象 となるか 否 かは 腫 瘍 条 件 と 肝 機 能 条 件 によって 決 定 されます 腫 瘍 条 件 とは 肝 臓 がんの 大 きさ 数 分 布 などを 示 します 一 般 に 比 較 的 大 きな 腫 瘍 や 単 発 あるいは 少 数 の 腫 瘍 の 場 合 には 肝 切 除 が 選 択 されますが 肝 切 除 の 対 象 と 考 える 条 件 は 施 設 や 時 代 によっても 異 なります 次 に 肝 機 能 条 件 で すが 例 えば 黄 疸 や 腹 水 のある 患 者 さんに 過 大 な 肝 切 除 を 行 うと 肝 不 全 という 重 い 合 併 症 を 引 き 起 こして しまう 可 能 性 が 高 いため このような 患 者 さんは 肝 切 除 の 対 象 となりません 実 際 にはさまざまな 肝 機 能 の を 行 って 安 全 に 肝 切 除 が 行 われる 基 準 を 参 考 に しながら 肝 切 除 の 適 応 や 術 式 が 決 定 されます [ 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 ] 開 腹 による 肝 切 除 術 を 行 う 場 合 通 常 上 腹 部 正 中 切 開 やそれに 加 えて 左 右 肋 弓 下 切 開 を 行 うなど 大 き な 開 腹 創 が 必 要 となり 術 後 の 疼 痛 などその 侵 襲 は 大 きなものとなります これに 対 して 腹 腔 鏡 下 肝 切 除 術 は 腹 腔 鏡 を 用 いることにより 小 切 開 下 で 肝 切 除 術 を 行 うことができるもので 従 来 の 方 法 に 比 べ 侵 襲 が 大 幅 に 軽 減 されます また 早 期 離 床 による 合 併 症 の 減 少 入 院 期 間 の 短 縮 などの 効 果 もあります なお 当 該 の 適 応 となる 術 式 は 肝 辺 縁 に 存 在 する 腫 瘍 に 対 する 肝 部 分 切 除 及 び 外 側 区 域 切 除 術 などですが 近 年 比 較 的 大 きな 肝 切 除 術 も 行 われるようになって きました なお リンパ 節 郭 精 を 必 要 とする 胆 管 系 腫 瘍 や 太 い 血 管 に 直 接 接 した 腫 瘍 の 場 合 は 適 応 となりません 腹 腔 鏡 を 用 いて 肝 切 除 術 を 行 うことにより 根 治 性 を 維 持 しながら の 侵 襲 が 軽 減 されます [ 肝 移 植 ] 肝 移 植 には 脳 死 者 から 肝 臓 の 提 供 を 受 ける 脳 死 肝 移 植 と 健 康 な 成 人 から 肝 臓 の 一 部 の 提 供 を 受 ける 生 体 部 分 肝 移 植 があります わが 国 では 脳 死 者 からの 臓 器 提 供 が 非 常 に 少 ないため 生 体 部 分 肝 移 植 が 治 療 の 中 心 となっています 2004 年 1 月 から 肝 移 植 の 保 険 適 応 が 拡 大 されまし た 対 応 疾 患 は 先 天 性 胆 道 閉 鎖 症 進 行 性 肝 内 胆 汁 うっ 滞 症 ( 原 発 性 胆 汁 性 と 原 発 性 硬 化 性 胆 管 炎 を 含 む) アラジール 症 候 群 バッドキアリー 症 候 群 先 天 性 代 謝 性 肝 疾 患 ( 家 族 性 アミロイドポリニューロ パチーを 含 む ) 多 発 嚢 胞 肝 カロリ 病 ( 非 代 償 期 ) 及 び 劇 症 肝 炎 (ウィルス 性 自 己 免 疫 性 薬 剤 性 成 因 不 明 を 含 む )です なお に 肝 細 胞 癌 を 合 併 している 場 合 には 遠 隔 転 移 と 血 管 侵 襲 を 認 めないもので 肝 内 に 径 5cm 以 下 1 個 又 は 径 3cm 以 下 3 個 以 内 が 存 在 する 場 合 に 限 られます 大 阪 府 における 肝 移 植 は 大 阪 大 学 医 学 部 附 属 病 院 消 化 器 外 科 が 中 心 的 な 役 割 を 担 っており 2010 年 4 月 1 日 までに 152 例 の 生 体 部 分 肝 移 植 と 9 例 の 脳 死 肝 移 植 が 行 われています 肝 移 植 についての 詳 細 な 解 説 については 大 阪 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 消 化 器 外 科 学 のホームページをご 覧 ください [ 経 皮 的 エタノール 局 所 注 入 療 法 ] 経 皮 的 エタノール 局 所 注 入 療 法 とは 無 水 エタノー ル すなわち 純 アルコールを 肝 がんの 部 分 へ 注 射 して アルコールの 化 学 作 用 によりがん 組 織 を 死 滅 させる 治 療 法 です 超 音 波 でがんの 正 確 な 場 所 にねらいを つけて 針 を 刺 し エタノールを 注 入 します したがっ て 超 音 波 でよく 見 えない 場 合 は エタノールの 注 入 が 安 全 かつ 十 分 にできないこともあります 一 般 にが んの 大 きさは3cm より 小 さく がんの 個 数 は3 個 以 下 がこの 治 療 の 対 象 とされています がんの 大 きさ 数 などの 制 限 があることやがんの 一 部 が 残 ってしまう 危 険 性 があるという 欠 点 はありますが 比 較 的 手 軽 に 行 うことができ 身 体 に 与 える 副 作 用 が 少 なく 短 期 間 で 社 会 復 帰 できるという 利 点 があります 18

21 [ 肝 悪 性 腫 瘍 マイクロ 波 凝 固 療 法 ] 電 極 を 肝 癌 に 挿 入 し 2,450MHz のマイクロ 波 を 使 用 して 電 子 レンジと 同 じ 原 理 で 熱 を 発 生 させ 癌 を 破 壊 する 治 療 法 です 通 常 は 超 音 波 をガイドに 行 い ますが CT や 腹 腔 鏡 などを 用 いて 行 うこともありま す 癌 の 大 きさは3cm より 小 さく 癌 の 個 数 は3 個 以 下 の 小 型 肝 癌 が 対 象 となります 熱 で 組 織 を 破 壊 す るため 被 膜 や 隔 壁 の 存 在 により 治 療 効 果 が 影 響 され ず 予 想 通 りの 壊 死 範 囲 が 得 られますが 壊 死 範 囲 が 径 1.5cm 長 さ 2.5cm と 小 さいという 短 所 があります 壊 死 範 囲 が 小 さいため 多 数 回 の 穿 刺 が 必 要 であり また 電 極 全 体 や 誘 導 針 も 熱 くなり 穿 刺 経 路 の 熱 傷 と いう 合 併 症 が 起 こることがあります [ 肝 悪 性 腫 瘍 ラジオ 波 焼 灼 療 法 ] 特 殊 な 針 を 体 外 から 肝 がんへ 挿 し 込 み 通 電 するこ とにでその 針 の 先 端 部 分 から 熱 が 発 生 し がんを 焼 灼 する 治 療 法 です 通 常 は 超 音 波 をガイドに 行 いま すが CT や 腹 腔 鏡 などを 用 いて 行 うこともあります これらの 治 療 法 もエタノール 注 入 療 法 と 同 様 に がん の 大 きさは3cm より 小 さく がんの 個 数 は3 個 以 下 の 小 型 肝 がんが 対 象 となります エタノール 注 入 療 法 ラジオ 波 焼 灼 療 法 はいずれも 体 外 から 肝 臓 へ 針 を 刺 す という 点 で 同 じです しかし ラジオ 波 焼 灼 療 法 は エタノール 注 入 療 法 に 比 べて 少 ない 治 療 回 数 で 優 れた 治 療 効 果 が 得 られることより 最 近 ではラジ オ 波 焼 灼 療 法 が 主 流 となっています [ 肝 動 脈 塞 栓 術 (TACE)] [ 肝 動 注 療 法 (TAI)] 肝 動 脈 塞 栓 術 とは がんに 酸 素 を 供 給 している 血 管 を 人 工 的 にふさぎ がんを 兵 糧 攻 めにする 治 療 法 で す 大 腿 部 (ふともも)のつけ 根 の 部 分 にある 大 腿 動 脈 からカテーテルを 挿 し 込 み 先 端 を 肝 動 脈 へ 進 めま す このカテーテルを 通 じて 1mm 角 大 に 細 かくし たゼラチン スポンジなどを 注 入 し 肝 動 脈 を 詰 まら せて がんに 供 給 する 血 流 を 遮 断 し がんを 死 滅 させ ます 通 常 治 療 効 果 を 高 めるために 抗 がん 剤 と 肝 がんに 取 り 込 まれやすいリピオドールという 造 影 剤 を 懸 濁 して ゼラチン スポンジを 注 入 する 前 に 投 与 し ます また ゼラチン スポンジを 用 いた 塞 栓 術 を 行 わず 抗 がん 剤 の 動 注 のみを 行 うのが 肝 動 注 療 法 です この 治 療 法 は がんが 肝 臓 の 内 部 にとどまっている 限 りは 解 剖 学 的 条 件 による 制 限 をあまり 受 けません 第 1 章 肝 疾 患 の 診 断 と 治 療 また 肝 機 能 の 制 限 も 比 較 的 緩 く 黄 疸 腹 水 など がなければ 施 行 可 能 です 1 回 の 治 療 に 要 する 入 院 期 間 は1 週 間 程 度 と 短 く 副 作 用 としては 腹 痛 吐 き 気 食 欲 不 振 発 熱 などがありますが 通 常 は2 3 日 で おさまります 退 院 後 は1~2 週 間 ほどで 社 会 復 帰 が 可 能 です このように 肝 動 脈 塞 栓 術 は の 治 療 法 に 比 べ 治 療 対 象 の 制 限 が 少 ないため 多 くの 患 者 さんに 対 して 行 われています ただし 完 全 に 治 ってしまう 確 率 はあまり 高 くありませんので 繰 り 返 し 行 ってがん を 抑 え 込 んでいくというかたちになります [ 内 視 鏡 的 胆 道 ステント 留 置 術 ] [ 経 皮 経 肝 胆 管 ステント 挿 入 術 ] 胆 管 が 狭 窄 して 胆 汁 の 流 れが 悪 くなっている 時 に 胆 管 にステントという 管 を 入 れて 胆 汁 の 流 れを 良 く する 治 療 です 内 視 鏡 を 使 って その 先 端 から 胆 管 の 中 にステントを 留 置 する 内 視 鏡 的 胆 道 ステント 留 置 術 と 超 音 波 で 確 認 しながら 拡 がった 胆 管 に 腹 壁 から 針 を 刺 してステントを 留 置 する 経 皮 経 肝 胆 道 ステント 留 置 術 があります [ 緩 和 医 療 ( 緩 和 ケア )] がんによって 生 じる 体 の 不 調 や 心 の 問 題 に 対 処 する ことは がんの 治 療 と 同 じように 大 切 です がんの 診 断 や 治 療 の 早 期 から 緩 和 ケアを 導 入 することで つら い 症 状 を 緩 和 しながら 治 療 を 行 うことができます また がん 治 療 が 難 しいという 段 階 であっても 痛 みや 吐 き 気 食 欲 不 振 だるさ 気 分 の 落 ち 込 み 孤 独 感 自 分 らしさを 保 つことや 生 活 スタイルの 確 保 な ど 緩 和 ケアは 患 者 とその 家 族 の 生 活 が 保 たれるよう に 医 学 的 な 側 面 ばかりでなく 幅 広 く 対 応 していくこと を 目 指 しています [ 瀉 血 療 法 ] や 非 アルコール 性 脂 肪 性 肝 炎 ヘモクロマ トーシスなどでは 肝 臓 に 鉄 が 溜 まりやすく 必 要 以 上 に 溜 まった 鉄 は 病 気 を 悪 化 させるということが 知 られ ています そのため これらの 疾 患 をもつ 患 者 さんに は 食 事 療 法 として 鉄 の 摂 取 を 制 限 することが 勧 めら れています また 既 に 鉄 分 が 過 剰 に 蓄 積 されている 状 態 では 食 事 療 法 のみではなかなか 状 態 が 改 善 しな いことがあります このため 瀉 血 によりヘモグロビ ンの 形 で 多 量 の 鉄 を 内 部 にもつ 赤 血 球 を 体 外 に 排 出 さ せ 体 内 の 鉄 の 総 量 を 減 少 させる 治 療 が 行 われます 第 1 章 肝 疾 患 の 診 断 と 治 療 い ろ い ろ な 手 術 & 治 療 19

22 分子標的薬 ソラフェニブ ソラフェニブは 経口投与が可能な分子標的薬 ( キナーゼ 問いません ) 阻害剤 ) で 2009 年に切除不能な肝細胞癌に対する薬事承 薬価 5, 円 / 錠 ( 543 点 4 錠 2,172 点 / 日 ) 認を得ました その機序は 腫瘍細胞の増殖に働く MAP キ ナーゼ経路を直接阻害する点に加え 血管新生に働く VEGF [ 使用方法に関する注意 ] 受容体 PDGF 受容体活性を併せて阻害することです 高脂肪食の摂取はこの薬の作用を弱めることがあり 高脂 有効性や安全性が確立されていない薬剤でもあるため 緊 肪食摂取時には 食事の1時間前から食後2時間までの間を 急時に十分対応できる医療施設において がん化学療法に十 避けて服用してください 分な知識 経験を持つ医師のもとで 本剤の投与が適切と判 断される症例についてのみ投与することができます [ おこりやすい副作用 ] 手足症候群 発疹 皮膚のかゆみ 脱毛などの皮膚異常 [ 効能 効果 ] 高血圧 根治切除不能又は転移性の腎細胞癌 切除不能な肝細胞癌 下痢 食欲不振 吐き気 嘔吐などの消化器症状 がんが進行して手術で腫瘍をすべて取り除くことができな だるい 体が重い 疲れやすいといった疲労感 い患者や 転移がある患者が投与の対象となります [ ソラフェニブに関する詳細な情報 ] 20 [ 使用方法 使用量 薬価 ] ネクサバール総合情報サイトにて詳細な情報を得ることが 成人には1回2錠 (400mg) を1日2回服用 ( 食前 食後は できます

23 第 2 章 日 常 診 療 お 役 立 ち 情 報

24 Medical Guide おおさか 肝 疾 患 ネットワーク Vol.2 第 2 章 日 常 診 療 のお 役 立 ち 情 報 プレアルコホリックと 節 酒 指 導 Osaka Liver Disease Network Vol.2 Chapter II はじめに 一 般 にアルコールによる 疾 患 は アルコール 依 存 症 の 患 者 であると 思 われています しかし 実 際 にはアルコール 依 存 症 と 診 断 できない 患 者 も 多 くいます 久 里 浜 アルコー ル 症 センターでは プレアルコホリックというアルコール 関 連 問 題 を 有 するアルコール 依 存 症 者 以 外 の 疾 患 概 念 を 提 案 しています プレアルコホリックは 比 較 的 飲 酒 問 題 が 軽 度 で 認 否 が 少 なく 自 ら 治 療 を 希 望 する 者 も 多 く 治 療 導 入 がたやすい 特 徴 があり 一 定 期 間 の 禁 酒 と 通 院 ミーティ ングによって 良 好 な 治 療 成 績 が 得 られています アルコー ル 性 疾 患 をきっかけとした 早 期 介 入 が 依 存 症 への 進 行 を 予 防 できる 点 においても プレアルコホリックの 概 念 とその 治 療 法 が 広 く 普 及 されることが 望 まれます ここでは アルコールの 飲 みすぎによるアルコール 性 循 環 器 疾 患 に 対 する 診 断 手 順 と 指 導 法 を 例 にプレアルコホ リックの 治 療 法 をご 紹 介 します アルコール 性 循 環 器 疾 患 の 診 断 手 順 生 活 習 慣 病 とされる 循 環 器 疾 患 には 生 活 習 慣 としての 飲 酒 が 大 いにかかわっています しかし 循 環 器 疾 患 に 対 する 飲 酒 の 影 響 はほかの 疾 患 と 異 なり 二 層 性 あるいは J カーブ 現 象 といわれており 少 量 飲 酒 による 正 の 効 果 と 多 量 飲 酒 による 負 の 効 果 が 生 ずるのが 特 徴 です 循 環 器 疾 患 に 該 当 する 患 者 がいた 場 合 には まずアル コール 性 を 疑 い 飲 酒 量 / 日 飲 酒 期 間 について 問 診 し 常 習 飲 酒 家 で 飲 酒 量 がエタノール 量 で 60g / 日 以 上 の 場 合 にはアルコール 性 を 考 慮 します 血 液 としては 1 γ -GTP の 高 値 (100 以 上 ) 2 AST ALT 値 が 異 常 で AST / ALT 比 が 1 に 近 いか 1 以 上 (0.5 に 近 いと 肥 満 による 脂 肪 肝 の 疑 いが 強 い ) 3 末 梢 血 MCV の 高 値 4コレステ ロール 中 性 脂 肪 の 高 値 5 血 糖 の 高 値 6 高 尿 酸 血 症 な どがアルコール 性 か 否 かの 診 断 に 有 用 です また 肥 満 度 のチェックはアルコール 性 肝 障 害 と 肥 満 による 肝 障 害 との 鑑 別 に 重 要 です アルコール 性 であることが 考 慮 された 場 合 4 週 間 の 断 酒 を 指 示 し 外 来 で 2 週 及 び 4 週 後 に 断 酒 の 継 続 を 確 認 します 同 時 に 肝 機 能 値 を 確 認 し 初 診 時 異 常 高 値 を 示 していた 血 清 AST ALT γ -GTP 値 が 断 酒 により 改 善 が 見 られた 場 合 にアルコール 性 と 診 断 し ます 患 者 が 断 酒 を 主 張 するが 断 酒 による 値 の 改 善 が 認 められない 場 合 には 家 族 に 断 酒 の 有 無 を 確 認 してくだ さい 断 酒 継 続 が 確 認 され 循 環 器 疾 患 による 症 状 の 改 善 が 見 られた 場 合 には 肝 機 能 が 改 善 しない 場 合 でもアルコー ル 性 と 診 断 します また 肝 機 能 が 初 めから 正 常 範 囲 内 の 場 合 には 家 族 に 断 酒 を 確 認 し 身 体 疾 患 による 症 状 の 改 善 独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 久 里 浜 アルコール 症 センター 精 神 科 医 長 真 栄 里 仁 Maesato Hitoshi が 見 られればアルコール 性 と 診 断 します [ エタノール 量 (g) = 酒 量 (ml) Alc. 度 数 (%) ] 節 度 ある 適 量 とは 成 人 男 性 20g/ 日 程 度 女 性 はその 半 分 アルコール 性 循 環 器 疾 患 の 節 酒 及 び 断 酒 指 導 アルコール 性 循 環 器 疾 患 と 診 断 された 場 合 以 下 のよう に 指 導 します 1アルコール 性 循 環 器 疾 患 患 者 を 指 導 する 場 合 必 ず 家 族 を 同 伴 させる 2 患 者 の 持 っている 疾 患 が アルコール 多 飲 によるものであることを 納 得 させる 3ア ルコール 性 心 筋 症 出 血 性 脳 卒 中 などを 除 き 節 酒 希 望 者 は まず 節 酒 できるかを 試 す 4 節 酒 可 能 か 否 かは 2 週 間 ご とに 外 来 受 診 をさせ 2 週 間 あるいは 4 週 間 ごとに 肝 機 能 を 施 行 し 改 善 していることを 確 認 しながら 経 過 観 察 を 行 う 5 節 酒 不 可 能 の 自 己 申 告 や 肝 機 能 値 の 悪 化 が 見 られた 場 合 には アルコール 依 存 症 者 になっていること を 納 得 させ 断 酒 しかないことを 告 げる 6 断 酒 方 法 につ いて 説 明 し その 中 でアルコール 依 存 症 者 の 専 門 病 院 への 受 診 及 び 入 院 を 勧 める 7 拒 否 した 場 合 にはそのまま 外 来 で 断 酒 継 続 を 指 示 すると 同 時 に やはり 不 可 能 な 場 合 には 専 門 病 院 を 受 診 するしかないことを 了 承 させる 8 断 酒 継 続 が 不 能 な 場 合 には 専 門 病 院 に 紹 介 する 患 者 本 人 だけで は 納 得 させるのが 難 しい 場 合 があるので 必 ず 家 族 や 上 司 などを 同 席 させて 承 諾 させるのが 良 いでしょう [ お 知 らせ ] 保 健 所 や 精 神 保 健 福 祉 センターには 精 神 保 健 の 専 門 家 が いて アルコール 依 存 回 復 のお 手 伝 いをしています お 気 軽 に 相 談 してください パンフレットの 紹 介 飲 酒 運 転 に 潜 むアルコール 依 存 症 以 下 の URL からダウンロードできます 22

25 第 2 章 日 常 診 療 のお 役 立 ち 情 報 インターフェロン 製 剤 によるうつ 病 はじめに ことが 推 奨 されています 希 死 念 慮 幻 覚 妄 想 せん 妄 な インターフェロン 製 剤 (IFN) は 使 用 中 に 様 々な 副 作 用 どの 意 識 障 害 躁 状 態 では 中 止 すべきです 軽 症 の 抑 うつ がみられることは 周 知 の 事 実 です 中 でも うつ 病 などの の 場 合 IFN の 減 量 や 薬 剤 投 与 により 治 療 継 続 が 可 能 とな 精 神 症 状 は IFN 治 療 の 継 続 を 困 難 にする 重 大 な 副 作 用 の る 例 が 多 くあります IFN300 万 単 位 / 日 の 場 合 軽 い 抑 一 つであることを 認 識 し IFN 治 療 を 継 続 させるためにう うつはあったが IFN を 中 止 するほどの 者 はいなかったと つ 病 の 早 期 発 見 早 期 治 療 に 努 める 必 要 があります の 報 告 もあります インターフェロンによる 精 神 神 経 症 状 [ 精 神 神 経 用 薬 およびその の 薬 物 療 法 ] IFN による 精 神 症 状 の 中 で 最 もよくみられるのは 抑 うつ 軽 症 の 抑 うつ 状 態 に 対 しては パロキセチン 塩 酸 塩 水 和 状 態 で 次 に 多 いのがせん 妄 です にも 多 彩 な 精 神 症 状 物 フルボキサミンマレイン 酸 塩 塩 酸 セルトラリンなど が 報 告 されていますが 精 神 科 医 のもとで 薬 物 治 療 を 必 要 の 選 択 的 セロトニン 再 取 り 込 み 阻 害 薬 (SSRI) やミルナシ とするような 副 作 用 の 頻 度 は 数 %です プラン 塩 酸 塩 のセロトニン ノルアドレナリン 再 取 り 込 み IFN による 抑 うつ 状 態 の 特 徴 として 全 身 倦 怠 感 を 伴 い 阻 害 薬 (SNRI) など 新 しい 抗 うつ 薬 を 使 用 しながら IFN を 意 欲 活 動 性 言 葉 数 自 発 性 の 低 下 興 味 の 喪 失 を 示 す 継 続 することが 推 奨 されています ミルナシプラン 塩 酸 塩 などの 精 神 運 動 静 止 型 と 強 い 不 安 感 焦 燥 感 を 前 景 とし は 肝 臓 のミクロゾーム 代 謝 経 路 を 経 由 しないので 特 に 肝 時 に 攻 撃 性 を 伴 う 活 動 型 の2 群 があります 炎 の 患 者 に 有 用 である 可 能 性 があります 抑 うつ 状 態 は 多 くの 場 合 不 眠 や 軽 い 焦 燥 感 が 先 行 しま 不 安 や 焦 燥 に 対 してはロラゼパム 不 眠 にはロルメタゼ す 寝 つきの 悪 さや 日 中 のイライラが 出 現 した 場 合 早 期 パムが 推 奨 されています いずれも 代 謝 において 肝 臓 への にベンゾジアゼピン 系 睡 眠 薬 や 抗 不 安 薬 を 使 用 することが 負 担 が 少 ない 薬 剤 です 推 奨 されています [ 精 神 療 法 的 アプローチ ] 精 神 症 状 発 現 の 危 険 因 子 IFN による 精 神 症 状 には 患 者 の 心 理 社 会 的 要 因 も 大 き IFN による 精 神 症 状 発 現 の 危 険 因 子 として 高 用 量 高 く 関 与 しています その 理 由 として IFN による 作 用 のみ 齢 脳 器 質 性 疾 患 ( 脳 委 縮 外 傷 脳 腫 瘍 ) 精 神 疾 患 既 で 精 神 症 状 が 起 きるのであれば IFN の 使 用 期 間 の 延 長 に 往 歴 や 薬 物 乱 用 歴 などが 挙 げられます また IFN 開 始 前 伴 い 精 神 症 状 の 頻 度 が 増 すはずですが 必 ずしもそうで の 抑 うつ 不 眠 傾 向 肝 炎 肝 がんに 対 する 不 安 の 強 さも はなく 治 療 期 間 の 終 了 が 近 づくに 伴 い 改 善 することも 多 危 険 因 子 となりえます いからです また 患 者 は 肝 がんへの IFN に 併 用 するリバビリンが 高 用 量 であった 場 合 ( 補 足 : 進 行 の 不 安 を 常 に 抱 えています 実 際 に IFN 治 療 を 受 け 対 体 重 比 投 与 で 800 ~ 1400mg / 日 と 投 与 量 は 変 わる ) ていないC 型 慢 性 肝 炎 患 者 自 体 に 抑 うつや 不 安 が 多 く 認 め は 抑 うつ 症 状 (depressive symptoms) の 出 現 頻 度 が 有 意 られたとの 報 告 もあります IFN 投 与 に 際 しては 十 分 な に 増 加 したとの 報 告 もあります インフォームドコンセントのもと 受 容 的 支 持 的 な 態 度 精 神 疾 患 既 往 歴 薬 物 乱 用 歴 現 在 精 神 疾 患 に 罹 患 して で 接 し 精 神 症 状 を 注 意 深 く 観 察 する 必 要 があります いることは 必 ずしも IFN の 禁 忌 とはなりませんが 重 要 特 に 不 眠 や 焦 燥 感 が 抑 うつに 先 行 して 出 現 するので な 危 険 因 子 として 考 えるべきであることは 確 かです 場 合 それを 患 者 が 気 軽 に 相 談 できる 環 境 を 作 ることが 重 要 で によっては 入 院 の 上 内 科 医 と 精 神 科 医 との 連 携 が 必 要 す となることもあります 第 2 章 日 常 診 療 の お 役 立 ち 情 報 精 神 科 医 に 聞 く ( 参 考 文 献 ) 精 神 症 状 の 予 防 と 治 療 [IFN の 減 量 中 止 ] 精 神 症 状 の 出 現 とともに IFN を 中 止 または 減 量 する 厚 生 労 働 省 平 成 20 年 6 月 25 日 重 篤 副 作 用 疾 患 別 対 応 マニュアル 薬 剤 惹 起 性 うつ 病 より 23

26 Medical Guide おおさか 肝 疾 患 ネットワーク Vol.2 第 2 章 日 常 診 療 のお 役 立 ち 情 報 肝 臓 病 教 室 [ 肝 臓 病 教 室 とは ] 慢 性 疾 患 は 患 者 がおそらく 一 生 涯 その 病 気 と 付 き 合 っていかなければなりません 医 療 を 円 滑 に 行 う 上 でも 患 者 に 対 する 教 育 や 病 気 に 対 する 情 報 提 供 は 不 可 欠 です 肝 臓 病 教 室 は 日 常 診 療 では 十 分 に 説 明 する 時 間 が 取 れない 場 合 や 同 じ 病 気 を 持 つ 患 者 同 士 の 交 流 の 場 としても 有 用 です 大 阪 府 内 の 医 療 機 関 でも 肝 臓 病 教 室 が 開 催 されてい ますが まだまだ 実 施 されている 医 療 機 関 は 多 くあり ません ここでは 肝 臓 病 教 室 を 開 催 されている 病 院 の 取 り 組 みを 紹 介 させていただきます 今 後 肝 臓 病 教 室 を 開 催 される 際 の 参 考 にしてください 大 阪 府 済 生 会 吹 田 病 院 病 院 情 報 58 頁 へ Osaka Liver Disease Network Vol.2 Chapter II こんなとこがイイよ! 肝 臓 病 教 室 ~ 開 催 のメリット~ 患 者 さんに 対 して 時 間 をかけて 情 報 提 供 や 教 育 ができ また 患 者 さんの 生 の 声 が 聞 けて 何 に 関 心 があるのかがわかる さ らに 時 間 をかけて 患 者 さんとコミュニケーションをとれるこ とが 大 きなメリットです また 院 内 の 様 々な 部 署 に 肝 臓 病 教 室 に 参 加 してもらうことにより 病 院 内 に 肝 疾 患 に 対 して 前 向 きに 取 り 組 む 雰 囲 気 ができ 肝 疾 患 の 診 療 が 行 いやすい 環 境 になることも 大 きなメリットです 大 阪 府 済 生 会 千 里 病 院 病 院 情 報 59 頁 へ こんなとこがイイよ! 肝 臓 病 教 室 ~ 開 催 のメリット~ 診 察 室 では 話 しきれない 情 報 を 伝 えることが 出 来 るメリット は 言 うまでもないが 講 義 が 終 わり 質 問 の 時 間 をゆっくりと ることにより 自 分 の 体 験 を 話 される 受 講 生 もおり それが 聞 く 人 の 人 生 と 重 なり ピアカウンセリング 的 な 効 果 が 見 られる ことが 多 くある 講 師 にとっては 最 新 の 知 見 を 取 り 入 れるきっかけになり 業 務 全 般 のモチベーションの 向 上 になっている 開 催 数 年 3 回 / 定 期 開 催 参 加 資 格 不 問 参 加 人 数 平 均 15 名 / 定 員 最 大 60 名 まで 開 催 形 態 講 義 型 体 験 型 ( リハビリ ) 人 気 の 高 いテーマ ベスト3 第 1 位 第 2 位 第 3 位 開 催 数 年 6 回 / 定 期 開 催 参 加 資 格 不 問 ( ただし 要 申 込 み ) 参 加 人 数 平 均 24 名 / 定 員 最 大 40 名 まで 開 催 形 態 講 義 型 参 加 型 体 験 型 人 気 の 高 いテーマ ベスト3 第 1 位 インターフェロン 治 療 の 副 作 用 について 第 2 位 採 血 データの 読 み 方 について 第 3 位 肝 臓 病 に 対 する 最 新 の 医 療 政 策 について 関 西 医 科 大 学 附 属 滝 井 病 院 病 院 情 報 66 頁 へ こんなとこがイイよ! 肝 臓 病 教 室 ~ 開 催 のメリット~ 肝 臓 病 の 進 展 防 止 には 病 状 にあった 生 活 習 慣 の 改 善 と 患 者 さんご 本 人 の 病 態 と 薬 剤 に 関 する 知 識 が 大 切 です 当 院 では 消 化 器 肝 臓 内 科 や 外 科 循 環 器 内 科 等 の 医 師 看 護 師 薬 剤 師 栄 養 士 技 師 運 動 指 導 士 が 専 門 的 に よく わかる 肝 臓 病 をコンセプトにお 話 をします 年 3 ~ 4 回 の 連 続 講 座 ですが 希 望 を 元 にテーマにくみいれています どなた でも 参 加 自 由 です 興 味 のある 方 は 是 非 参 加 してください 開 催 数 年 3~4 回 / 定 期 開 催 参 加 資 格 不 問 参 加 人 数 平 均 15 ~ 20 名 / 定 員 最 大 30 名 まで 開 催 形 態 講 義 型 人 気 の 高 いテーマ ベスト3 第 1 位 の 日 常 生 活 の 注 意 第 2 位 C 型 慢 性 肝 炎 診 断 と 治 療 第 3 位 メタボリック 症 候 群 と 肝 臓 病 24

27 住 友 病 院 病 院 情 報 80 頁 へ こんなとこがイイよ! 肝 臓 病 教 室 ~ 開 催 のメリット~ 当 院 の 肝 臓 病 教 室 では いくつかの 肝 臓 に 関 するテーマを 繰 り 返 して 講 義 する 形 をとっています 毎 回 少 しずつ 内 容 を 変 え て 完 全 に 同 じ 講 義 にならないように 配 慮 していますし 最 新 の 知 見 も 取 り 入 れるようにしています 外 来 でたくさん 質 問 され る 患 者 様 が 多 く 参 加 されますが 肝 臓 病 教 室 に 参 加 されている 方 は 外 来 での 質 問 が 非 常 に 手 短 かつ 的 確 になっておられます 患 者 様 から 治 療 法 を 提 案 されて 驚 くことさえあります 大 阪 市 立 総 合 医 療 センター こんなとこがイイよ! 肝 臓 病 教 室 病 院 情 報 82 頁 へ ~ 開 催 のメリット~ 肝 臓 病 教 室 に 参 加 していただくことで 医 師 看 護 師 薬 剤 師 栄 養 士 等 がチームで 患 者 様 に 必 要 な 情 報 を その 場 で 提 供 し 疑 問 にお 答 えすることができます 参 加 された 後 の 感 想 では を 見 ながら 具 体 的 に 病 気 のこ とや 治 療 の 実 際 がよくわかった 患 者 同 志 で 病 気 について 情 報 交 換 をする 場 になった 等 の 意 見 が 聞 かれました また 家 族 も 一 緒 に 参 加 していただけるので 安 心 感 も 増 します 第 2 章 日 常 診 療 のお 役 立 ち 情 報 開 催 数 年 3 回 / 定 期 開 催 参 加 資 格 当 院 の 患 者 家 族 参 加 人 数 平 均 40 名 / 定 員 最 大 60 名 まで 開 催 形 態 講 義 型 人 気 の 高 いテーマ ベスト3 第 1 位 血 液 値 の 読 み 方 第 2 位 エコー CT の 読 み 方 第 3 位 C 型 慢 性 肝 炎 の 治 療 開 催 数 年 4 回 / 定 期 開 催 参 加 資 格 当 院 の 患 者 家 族 参 加 人 数 平 均 15 名 / 定 員 最 大 30 名 まで 開 催 形 態 講 義 型 体 験 型 人 気 の 高 いテーマ ベスト3 第 1 位 肝 臓 がんについて 第 2 位 ネクサバール 等 の 新 薬 について 第 3 位 食 事 について 第 2 章 日 常 診 療 の お 役 立 ち 情 報 肝 臓 病 教 室 大 阪 市 立 十 三 市 民 病 院 病 院 情 報 83 頁 へ こんなとこがイイよ! 肝 臓 病 教 室 ~ 開 催 のメリット~ 参 加 者 にアンケート 調 査 を 行 うと 肝 臓 病 の 基 礎 知 識 以 外 に 専 門 的 な 肝 臓 病 に 関 する 話 を 聞 きたいとの 要 望 があるとわかりま した 平 成 22 年 度 は1 回 完 結 の 肝 臓 病 の 話 [ 1 肝 臓 病 の 基 礎 知 識 メタボと 肝 臓 病 2 慢 性 肝 炎 3 4 肝 がん ]+ 食 事 療 法 運 動 療 法 + 栄 養 補 助 食 品 の 試 飲 会 にリニューアルさせてい ただきました このように 当 院 の 肝 臓 病 教 室 のメリットは 可 能 な 限 り 参 加 者 の 要 望 にあわせて 行 っていける 事 と 考 えます 開 催 数 年 4 回 / 定 期 開 催 参 加 資 格 当 院 の 患 者 家 族 /かかりつけ 医 の 患 者 参 加 人 数 平 均 20 名 / 定 員 最 大 30 名 まで 開 催 形 態 講 義 型 人 気 の 高 いテーマ ベスト3 第 1 位 慢 性 ウイルス 性 肝 炎 第 2 位 肝 がん 第 3 位 メタボと 肝 臓 病 大 阪 厚 生 年 金 病 院 病 院 情 報 85 頁 へ こんなとこがイイよ! 肝 臓 病 教 室 ~ 開 催 のメリット~ 1 医 師 病 棟 外 来 看 護 師 薬 剤 師 栄 養 士 が 一 人 の 患 者 さ んを 中 心 に 考 えて 治 療 にあたっている 様 子 をわかっていただ けること 2スタップの 日 常 診 療 の 場 とは 異 なる 姿 も 知 っても らい より 緊 密 に 相 談 し 治 療 にあたることができること 3 患 者 さん 同 士 の 情 報 交 換 や 意 見 交 換 を 実 際 の 体 験 を 踏 まえて 行 えること 4 全 員 参 加 で 音 楽 療 法 も 取 り 入 れていること 以 上 の 点 がメリットと 考 えます 開 催 数 年 5 回 / 定 期 開 催 参 加 資 格 不 問 参 加 人 数 平 均 30 名 / 定 員 最 大 50 名 まで 開 催 形 態 講 義 型 参 加 型 体 験 型 人 気 の 高 いテーマ ベスト3 第 1 位 慢 性 肝 炎 の 治 療 第 2 位 肝 癌 治 療 内 科 と 外 科 第 3 位 の 栄 養 療 法 25

28 Medical Guide おおさか 肝 疾 患 ネットワーク Vol.2 第 2 章 日 常 診 療 のお 役 立 ち 情 報 大 阪 医 療 センター 病 院 情 報 87 頁 へ こんなとこがイイよ! 肝 臓 病 教 室 ~ 開 催 のメリット~ 外 来 患 者 さんが 多 いため 普 段 一 人 一 人 にゆっくり 病 気 の 話 をする 機 会 がありません 肝 臓 病 教 室 では 病 気 の 成 り 立 ちか ら 最 新 の 治 療 まで 幅 広 く 解 説 しています また 食 事 など 生 活 上 の 注 意 点 お 薬 の 疑 問 血 液 の 解 釈 などについても 看 護 師 栄 養 士 薬 剤 師 臨 床 技 師 が 説 明 いたします 講 演 の 内 容 をホームページや 外 来 のパンフレットで 確 認 して 参 加 されては いかがでしょうか? 病 気 を 理 解 する 事 が 治 療 への 第 1 歩 です 開 催 数 年 6 回 / 定 期 開 催 参 加 資 格 不 問 参 加 人 数 平 均 15 ~ 20 名 / 定 員 最 大 40 名 まで 開 催 形 態 講 義 型 人 気 の 高 いテーマ ベスト3 第 1 位 第 2 位 肝 癌 第 3 位 肝 疾 患 の 食 事 大 阪 赤 十 字 病 院 病 院 情 報 88 頁 へ Osaka Liver Disease Network Vol.2 Chapter II こんなとこがイイよ! 肝 臓 病 教 室 ~ 開 催 のメリット~ 肝 臓 病 教 室 の 最 大 のメリットは 一 つの 疾 患 あるいは 一 つの テーマで まとまった 時 間 を 割 いて 日 常 診 療 では 十 分 に 対 応 で きていないことを 補 うことにあります 疫 学 的 問 題 診 断 に 関 してさらに 各 種 治 療 法 の 長 所 短 所 等 を 医 師 薬 剤 師 看 護 師 ケースワーカー 等 から 説 明 がありますので 系 統 的 総 合 的 な 理 解 を 得 ることができます また 質 疑 応 答 においては 個 々のケー スにおける 疑 問 に 対 しても 対 応 することが 可 能 です 大 阪 府 立 成 人 病 センター 病 院 情 報 90 頁 へ こんなとこがイイよ! 肝 臓 病 教 室 ~ 開 催 のメリット~ 当 院 では 肝 臓 病 の 方 達 やご 家 族 へのサポートとして 2009 年 12 月 より 肝 臓 病 教 室 を 始 めるとともに 肝 臓 病 のことをわ かりやすく 書 いた 情 報 誌 ひまわり を 作 成 し 外 来 で 配 布 し たり 当 院 肝 胆 膵 内 科 ホームページよりダウンロードできるよ うにしています このような 活 動 をすることで 患 者 さんと 医 療 スタッフの 親 近 感 が 増 すだけでなく 医 療 スタッフ 同 士 の 意 思 の 疎 通 もよくなり 連 携 がうまくいくようになりました 開 催 数 年 2 回 / 定 期 開 催 参 加 資 格 不 問 参 加 人 数 平 均 50 名 / 定 員 最 大 50 名 まで 開 催 形 態 講 義 型 人 気 の 高 いテーマ ベスト3 第 1 位 肝 癌 の 診 断 と 治 療 第 2 位 の 診 断 と 治 療 第 3 位 の 診 断 と 治 療 開 催 数 年 2 回 / 定 期 開 催 参 加 資 格 不 問 参 加 人 数 平 均 30 ~ 50 名 / 定 員 最 大 50 名 まで 開 催 形 態 講 義 型 人 気 の 高 いテーマ ベスト3 第 1 位 ウイルス 性 慢 性 肝 炎 第 2 位 肝 細 胞 癌 第 3 位 - 大 阪 市 立 大 学 医 学 部 附 属 病 院 病 院 情 報 90 頁 へ こんなとこがイイよ! 肝 臓 病 教 室 ~ 開 催 のメリット~ 本 院 の 肝 臓 病 教 室 は 肝 疾 患 に 対 する 正 しい 知 識 の 普 及 と 患 者 さんの QOL を 高 めることが 目 的 です また 患 者 さんやご 家 族 に また 参 加 したい と 感 じてもらい 疾 患 や 治 療 について 有 意 義 に 学 んでもらえるような 場 となることを 目 標 に 開 催 して います 回 を 重 ねるごとに 主 催 する 側 の 達 成 感 も 高 まり 医 師 看 護 師 をはじめとしたチーム 医 療 が 結 集 できました このチー ム 力 を 発 揮 し 患 者 サービスに 貢 献 していきたいと 思 います 開 催 数 年 4 回 / 定 期 開 催 参 加 資 格 当 院 の 患 者 家 族 参 加 人 数 平 均 35 名 / 人 数 制 限 なし 開 催 形 態 講 義 型 体 験 型 人 気 の 高 いテーマ ベスト3 第 1 位 C 型 慢 性 肝 炎 インターフェロンについて 第 2 位 カロリーダウンに 向 けた 食 事 療 法 第 3 位 肝 臓 癌 の 治 療 むくみの 予 防 ケアについて 26

29 インターフェロン 治 療 の 副 作 用 対 策 第 2 章 日 常 診 療 のお 役 立 ち 情 報 はじめに 注 意 が 必 要 になることがあります 治 療 を 受 ける 前 に 主 治 医 C 型 慢 性 肝 炎 の 標 準 治 療 であるペグインターフェロン リ と 相 談 してください バビリン 併 用 療 法 は 週 1 回 の 注 射 を 24 ~ 72 週 間 続 けるため の 薬 を 服 用 している 場 合 には 主 治 医 に 相 談 して 指 示 を 受 患 者 さんにとって 大 変 根 気 のいる 治 療 となります また 様 々 けてください な 副 作 用 も 出 現 します 副 作 用 と 対 処 方 法 は 表 をご 覧 ください 治 療 中 に 注 意 すること 併 用 してはいけない 薬 ペグインターフェロンは 1 週 間 に 1 回 の 注 射 を 続 けることで 小 柴 胡 湯 と 同 時 期 の 服 用 はできません 肺 炎 や 精 神 症 状 の 副 効 果 が 期 待 できます 作 用 が 強 く 出 てしまうことがあります 治 療 の 効 果 や 副 作 用 のチェックには 定 期 的 な 血 液 が 必 要 です 治 療 前 に 注 意 すること リバビリン 併 用 時 は 治 療 中 と 治 療 終 了 後 6 カ 月 間 は 必 ず 治 療 を 始 める 前 に 治 療 で 得 られる 効 果 と 副 作 用 について パートナーの 方 とともに 避 妊 してください 主 治 医 の 説 明 を 十 分 に 聞 いて 理 解 しましょう リバビリンは 必 ず 医 師 の 指 示 通 りの 用 法 用 量 を 守 って 服 用 病 気 の 状 態 によっては 治 療 が 受 けられない 場 合 や 特 別 な しましょう 第 2 章 日 常 診 療 の お 役 立 ち 情 報 肝 臓 病 教 室 27

30 Medical Guide おおさか肝疾患ネットワーク Vol.2 第2章 日常診療のお役立ち情報 肝硬変の栄養治療 はじめに 肝硬変では QOL 改善及び維持を目的に分岐鎖アミノ酸 図 1) 肝臓のアルブミン合成 アルブミン ( たんぱく質 ) (BCAA) の補給を主体とした栄養療法を行います 肝静脈 肝臓のアルブミン合成 供給 食べた肉や魚などのたんぱく質は 胃腸で消化される間にア ミノ酸に分解され 血管から門脈を通じて肝臓に取り込まれま す 肝臓に蓄積された分岐鎖アミノ酸 (BCAA) などのアミノ酸 は 肝臓でアルブミンという人体に必要なたんぱく質に合成さ れて血液に乗って体の各所へ送られます ( 図 1 参照 ) 肝臓 合成 タンパク質 貯蔵 胃 門脈 アルブミンの働き 分解 アルブミンの働きは 水分を保持し血液を正常に循環させる ための浸透圧の維持と 体内のいろいろな物質と結合し これ を目的地に運ぶ運搬作用があります 肝硬変になると血液中の アルブミンが不足し この浸透圧の維持が崩れ 足のむくみや 腸 BCAA を補給する理由 BCAA は 体内で合成できない必須アミノ酸で筋肉を動かす エネルギー源です 血液中の BCAA が不足すると筋肉のたん リーバクト (BCAA 製剤 ) の肝発癌抑制作用 ぱく質を分解して BCAA を作ります 肝硬変では アミノ酸な BCAA を長期服用することで肝硬変に由来する合併症 ( 肝が どの栄養分が十分に蓄積できなくなるため 血液中の BCAA が ん 食道静脈瘤破裂 肝性昏睡 浮腫 腹水 死亡 ) を 2/3 に 不足しやすくなることから BCAA を補給する必要があります 抑制できるこ BCAA の不足は 血中のアルブミンを測定して判断します とが報告され BMI 25 食事治療群 リーバクト群 ています また 肥満 食事からたんぱく質を多く摂取しても たんぱく質は多種の (BMI25 以上 ) 100% アミノ酸で構成されているため BCAA のみを多く補給すること の肝硬変の肝 80% は難しく また 吸収 分解するまでに時間もかかります そ がんの発現を こで効率よく BCAA を補給するために BCAA 製剤を投与しま 1/3 に低下さ す 食事が十分摂取できるが低アルブミン血症の方の場合は せることも分 リーバクト (BCAA 製剤 ) を投与します また 食事が十分に かっています 摂れない方の場合は BCAA とペプチドなどの栄養素を含ん ( 右図参照 ) 肝硬変のための肝臓手帳 肝硬変の方の QOL の維持 改善の ためには 肝臓の状態を本人が理解し 日常生活における食事 運動 栄養療 法などを継続的に実施することが重要 です 大阪府立成人病センターの片山 和宏先生が監修された 肝臓手帳 ( 右 図 ) は 肝硬変の方の療養に必要な情 報や療養記録があります 肝臓手帳が必要な方は 味の素製薬 株式会社 (Tel ) にご連 絡ください 15人/55人 人/60人 11.7 ログランク検定 p=0.017 ハザード比 0.30 効率よく BCAA を補給 でいるアミノレバン EN やヘパン ED を投与します 28 アミノ酸 HCC非発現率 Osaka Liver Disease Network Vol.2 Chapter II 腹水の原因にもなります 60% 40% 20% リーバクト群 食事治療群 0% day

31 第 2 章 日 常 診 療 のお 役 立 ち 情 報 (NASH) 対 策 ~ 食 事 と 運 動 について~ はじめに 肥 満 人 口 の 増 加 に 伴 い 肥 満 に 関 連 する 疾 患 を 有 する 患 者 数 も 増 加 の 一 途 を 辿 っています 現 在 肥 満 人 口 は 2,300 万 人 に 達 し 検 診 で 肝 機 能 異 常 を 指 摘 される 方 は 全 体 の 25% におよぶと 言 われています 肝 機 能 異 常 を 有 する 方 の 多 くは 飲 酒 歴 がなく かつ 肥 満 や を 伴 う いわゆる 非 アルコール 性 脂 肪 性 肝 疾 患 (nonalcoholic fatty liver disease: NAFLD) であり ここ 20 年 間 で 急 増 してい ます また NAFLD の 重 症 型 であり 肝 癌 肝 細 胞 癌 に 進 展 する 危 険 を 有 する 非 アルコール 性 炎 (nonalcoholic steatohepatitis: NASH) は 成 人 の1% 弱 が 罹 患 していると 言 われています また NAFLD は 単 なる 肝 疾 患 であるのみならず メタボリックシンドロームが 集 積 する 疾 患 で 脳 心 血 管 イベントの 高 危 険 群 でもあります この 療 養 手 帳 は 患 者 さんが 気 長 に とつきあう 一 助 になれば との 願 いで 作 られました は 1 日 に 大 阪 市 立 大 学 医 学 部 附 属 病 院 肝 胆 膵 内 科 作 成 NASH 手 帳 してならず ですが 生 活 習 慣 の 改 善 も 1 日 にしてならず でもあります 第 2 章 日 常 診 療 の お 役 立 ち 情 報 肝 臓 病 教 室 NASH の 治 療 について 現 在 NASH の 治 療 法 として 確 立 されたものはありません しかしな がら NASH 発 症 のメカニズムを 考 慮 した 治 療 戦 略 が 作 られつつありま す 具 体 的 には 減 量 ( 食 事 療 法 運 動 療 法 ) を 中 心 に 酸 化 スト レス インスリン 抵 抗 性 を 改 善 する 薬 物 が 試 されています また 糖 尿 病 高 血 圧 高 脂 血 症 を 合 併 している 場 合 はまずその 治 療 を 行 います 食 事 療 法 について 食 事 療 法 編 では 知 って 得 するカロリーダウンのコツ と 題 して 自 分 に 見 合 ったエネルギー 量 の 計 算 方 法 を 知 り おやつやジュースに 含 まれる 糖 分 の 量 食 材 や 調 理 方 の 違 いでカロリーを 減 らすコツなどを 紹 介 しています また 食 べ 方 についてもポイントを 解 説 しています 同 じ 食 材 でも 調 理 方 法 でカロリーダ ウンできる!! 運 動 療 法 について 食 事 療 法 だけ 運 動 療 法 だけでは 効 果 がありません 食 べ 過 ぎた 分 を 運 動 だけで 消 費 しようと 思 っても 長 続 きがしない 毎 日 続 けていくた めに 運 動 の 効 果 や 運 動 の 方 法 と 頻 度 について ポイントを 解 説 していま す また 安 全 に 運 動 するための 注 意 事 項 も 解 説 し 無 理 なく 運 動 療 法 を 始 めることを 勧 めています NASH 手 帳 記 録 編 NASH 手 帳 は ミニガイド 編 と 記 録 編 にわかれています 記 録 編 には 1 日 の 食 事 内 容 や 運 動 などを 書 き 込 めるようにしていて 1 冊 で4 週 間 分 が 記 録 できるようになっています また 1 週 間 ごとに 体 重 測 定 の 記 録 ができるようになっているので 一 喜 一 憂 しながらチャレンジしても らえるようになっています 歩 くだけ でも Point はしっ かり 押 さえてね!! 29

32 エッ!! 何 でこんなに 血 小 板 数 が 少 ないの? EDTA 依 存 性 偽 性 血 小 板 減 少 症 ってご 存 知 ですか!? インターフェロン 治 療 において 血 小 板 数 が5 万 / μ L 未 満 になると 治 療 を 中 止 しなければなりません インターフェ ロンの 副 作 用 によるものですが それ 以 外 の 原 因 でも 血 小 板 減 少 が 起 こることがあります 実 は 採 血 の 仕 方 によって 血 小 板 が 減 少 することがあるそうです 採 血 後 に 採 血 容 器 内 で 血 小 板 が 凝 集 し 自 動 血 球 計 測 器 が 凝 集 した 血 小 板 が 大 きいた め 認 識 しないのが 原 因 です これを 偽 性 血 小 板 減 少 症 と 言 い ます 発 生 頻 度 は 0.1 ~ 0.2%で 種 々の 疾 患 を 有 している 人 抗 菌 薬 投 与 患 者 自 己 免 疫 疾 患 者 に 多 いといわれています 患 者 でEDTA 依 存 性 偽 性 血 小 板 減 少 症 が 時 々み られますので EDTA 採 血 で 異 常 が 見 られる 場 合 は 血 小 板 数 測 定 をクエン 酸 採 血 又 はインスリン 血 糖 測 定 用 のFC 管 で 再 されてはいかがでしょうか なお 出 血 症 状 の 新 出 現 や 無 数 の 点 状 出 血 を 伴 う 場 合 は 血 液 内 科 専 門 医 へ 急 ぎご 紹 介 ください 注 射 針 を 刺 した 時 に 血 管 内 皮 細 胞 が 損 傷 し 血 小 板 が 活 性 化 することによって 血 小 板 凝 集 が 起 こります それを 防 ぐため 採 血 管 ( スピッツ ) 内 に 採 血 管 ( スピッツ ) には 抗 凝 血 小 板 血 小 板 固 剤 が 入 っています 一 般 的 に はEDTAが 抗 凝 固 剤 として 使 用 されていますが EDTAが 存 在 すると 血 小 板 表 面 の 抗 原 が 変 化 し 免 疫 グロブリンが 反 応 して 凝 集 を 引 き 起 こす 場 合 があ 血 小 板 があります EDTA が 存 在 すると 血 小 板 表 面 の 抗 原 が 変 化 し 抗 血 小 板 抗 体 が 結 合 できるようになる EDTA 血 小 板 表 面 の 抗 原 が 活 性 化 G G G 血 小 板 凝 集 血 小 板 30

33 第3章 医療に関する諸制度

34 Medical Guide おおさか 肝 疾 患 ネットワーク Vol.2 第 3 章 医 療 に 関 する 諸 制 度 知 らないと 損 をする 高 額 療 養 費 新 しい 薬 体 への 負 担 が 少 ない や 治 療 など 日 本 の 医 療 は 進 化 し 続 けています しかし 新 しい 医 療 を 受 けるために 医 療 費 の 自 己 負 担 額 が 高 くなることもあ ります こんな 時 に 知 っていただきたいのが 高 額 療 養 費 という 健 康 保 険 の 制 度 です ご 加 入 されている 健 康 保 険 により 違 いはあります が ここでは 基 本 的 なことを 説 明 します 高 額 療 養 費 とは 医 療 費 の 自 己 負 担 額 が 一 定 の 金 額 を 超 えた 場 合 に 保 険 者 に 請 求 をすることで その 差 額 が 払 い 戻 される 制 度 です 事 前 に 保 険 者 に 手 続 きをすることで 医 療 機 関 に 自 己 負 担 の 限 度 額 内 で 支 払 いを 済 ませることができる 高 額 療 養 費 現 物 給 付 制 度 もあります ただし 70 歳 以 上 の 方 の 事 前 手 続 きは 不 要 です 医 療 機 関 健 康 保 険 組 合 市 役 所 イメージ 診 療 報 酬 明 細 書 健 康 保 険 組 合 Osaka Liver Disease Network Vol.2 Chapter III 病 院 医 療 費 の 支 払 い 10,000 領 収 書 300,000. 高 額 療 養 費 は 医 療 機 関 から 請 求 される 診 療 報 酬 明 細 書 ( レセプト ) に 基 づいて 支 給 されるため 同 月 内 同 一 医 療 機 関 ( 病 院 の 場 合 は 診 療 科 毎 ) で 入 院 外 来 別 が 算 定 の 基 準 となります 例 えば 月 をまたがった 入 院 の 場 合 1 回 の 入 院 に かかった 医 療 費 が 対 象 となるのではなく 月 毎 に 発 生 した 医 療 費 に 対 して 自 己 負 担 限 度 額 を 超 えた 金 額 が 対 象 となります 従 って いずれかの 月 の 医 療 費 が 自 己 負 担 限 度 額 を 超 えずに 支 給 が 受 けられない 場 合 もあり ます [ 対 象 外 となる 自 己 負 担 額 ] 高 額 療 養 費 は 健 康 保 険 で 支 払 われる 医 療 費 に 対 して 適 用 される 制 度 のため 医 療 機 関 で 支 払 った 費 用 の 全 てが 対 象 となるわけではありません 例 えば 入 院 時 の 食 事 療 養 費 生 活 療 養 費 差 額 ベッド 代 や 先 進 医 療 の 技 術 費 用 などは 対 象 外 となります 支 給 申 請 書 健 康 保 険 組 合 診 療 報 酬 明 細 書 の 審 査 を 経 て 指 定 金 融 機 関 に 振 込 まれます 高 額 療 養 費 支 給 10,000 [ 自 己 負 担 限 度 額 ] 自 己 負 担 限 度 額 は 年 齢 や 所 得 によって 限 度 額 が 異 なります また 70 歳 未 満 の 方 は 多 数 該 当 といって 同 一 世 帯 で1 年 間 ( 直 近 12カ 月 ) に3 回 以 上 高 額 療 養 費 の 支 給 を 受 けている 場 合 は 4 回 目 からは 自 己 負 担 限 度 額 が 引 き 下 げられます 自 己 負 担 限 度 額 の 算 定 基 準 は 次 頁 の 表 を 参 照 してく ださい [ 同 一 人 世 帯 合 算 の 適 用 ] 高 額 療 養 費 の 自 己 負 担 限 度 額 に 達 しない 場 合 であっ ても 同 月 に 同 一 世 帯 ( 同 一 人 でも 可 ) で 複 数 の 医 療 機 関 に 受 診 し それぞれ 21,000 円 以 上 の 自 己 負 担 額 が 生 じた 場 合 は これらの 額 を 合 算 して 自 己 負 担 限 度 額 を 超 えた 場 合 は 高 額 療 養 費 の 支 給 を 受 けることがで きます ただし 70 歳 以 上 の 方 がいる 世 帯 では 算 定 方 法 が 32

各論_1章〜7章.indd

各論_1章〜7章.indd 第 7 章 健 康 指 標 分 野 ( 糖 尿 病 循 環 器 疾 患 がん COPD) 1 推 進 の 方 向 糖 尿 病 (1) 糖 尿 病 の 発 症 を 予 防 するための 生 活 習 慣 の 改 善 あらゆる 機 会 に 多 様 な 伝 達 手 段 を 使 って 県 民 に 糖 尿 病 の 正 しい 知 識 や 糖 尿 病 発 症 予 防 のため の 生 活 習 慣 の 改 善 について

More information

頸 がん 予 防 措 置 の 実 施 の 推 進 のために 講 ずる 具 体 的 な 施 策 等 について 定 めることにより 子 宮 頸 がんの 確 実 な 予 防 を 図 ることを 目 的 とする ( 定 義 ) 第 二 条 この 法 律 において 子 宮 頸 がん 予 防 措 置 とは 子 宮

頸 がん 予 防 措 置 の 実 施 の 推 進 のために 講 ずる 具 体 的 な 施 策 等 について 定 めることにより 子 宮 頸 がんの 確 実 な 予 防 を 図 ることを 目 的 とする ( 定 義 ) 第 二 条 この 法 律 において 子 宮 頸 がん 予 防 措 置 とは 子 宮 子 宮 頸 がん 予 防 措 置 の 実 施 の 推 進 に 関 する 法 律 ( 案 ) 目 次 第 一 章 総 則 ( 第 一 条 第 二 条 ) 第 二 章 子 宮 頸 がん 予 防 方 針 等 ( 第 三 条 第 六 条 ) 第 三 章 子 宮 頸 がん 予 防 措 置 の 実 施 の 推 進 に 関 する 具 体 的 な 施 策 第 一 節 子 宮 頸 がん 及 び 子 宮 頸 がんの 予

More information

平成25年度 独立行政法人日本学生支援機構の役職員の報酬・給与等について

平成25年度 独立行政法人日本学生支援機構の役職員の報酬・給与等について 平 成 25 年 度 独 立 行 政 法 日 本 学 生 支 援 機 構 の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 平 成 25 年 度 における 役 員 報 酬 についての 業 績 反 映 のさせ 方 日 本 学 生 支 援 機 構 は 奨 学 金 貸 与 事 業 留 学 生 支 援

More information

①表紙

①表紙 子 ども 助 成 事 業 に 係 る 請 求 方 法 及 びレセプト 等 記 載 について 平 成 8 年 月 社 会 報 酬 支 払 基 金 大 分 支 部 大 分 県 国 民 健 康 団 体 連 合 会 目 次 請 求 支 払 概 要 並 びに 請 求 要 領 について P ( 調 剤 ) 報 酬 請 求 書 記 載 方 法 について 社 国 P 3 子 ども 助 成 事 業 に 係 るレセプト

More information

診療行為コード

診療行為コード 別 添 5 オンライン 又 は 光 ディスク 等 による 請 求 に 係 る 診 療 行 為 コード ( 医 科 用 DPC 用 ) 平 成 20 年 4 月 版 凡 例 1 診 療 行 為 コードは 次 により 設 定 している (1) コードの 設 定 対 象 範 囲 コードの 設 定 対 象 範 囲 は 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 ( 平 成 20 年 3 月 5 日 厚 生 労 働

More information

 

  障 害 者 政 策 委 員 会 第 2 小 委 員 会 ( 第 3 回 ) 資 料 一 覧 資 料 1-1 論 点 4 15 24 条 所 得 保 障 等 ( 年 金, 諸 手 当, 経 済 的 負 担 の 軽 減 等 )について に 関 する 厚 生 労 働 省 資 料 1 資 料 1-2 論 点 4 15 24 条 所 得 保 障 等 ( 年 金, 諸 手 当, 経 済 的 負 担 の 軽 減

More information

Microsoft Word - nagekomi栃木県特定医療費(指定難病)支給認定申請手続きのご案内 - コピー

Microsoft Word - nagekomi栃木県特定医療費(指定難病)支給認定申請手続きのご案内 - コピー 栃 木 県 特 定 医 療 費 ( 指 定 難 病 ) 支 給 認 定 申 請 手 続 きのご 案 内 はじめに 発 病 の 機 構 が 明 らかでなく かつ 治 療 方 法 が 確 立 していない 希 少 な 疾 病 であって 当 該 疾 病 にかか ることにより 長 期 にわたり 療 養 を 必 要 とすることとなるもののうち 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 疾 病 を 指 定 難 病 といいます

More information

( 別 紙 ) 以 下 法 とあるのは 改 正 法 第 5 条 の 規 定 による 改 正 後 の 健 康 保 険 法 を 指 す ( 施 行 期 日 は 平 成 28 年 4 月 1 日 ) 1. 標 準 報 酬 月 額 の 等 級 区 分 の 追 加 について 問 1 法 改 正 により 追 加

( 別 紙 ) 以 下 法 とあるのは 改 正 法 第 5 条 の 規 定 による 改 正 後 の 健 康 保 険 法 を 指 す ( 施 行 期 日 は 平 成 28 年 4 月 1 日 ) 1. 標 準 報 酬 月 額 の 等 級 区 分 の 追 加 について 問 1 法 改 正 により 追 加 別 添 事 務 連 絡 平 成 27 年 12 月 18 日 日 本 年 金 機 構 厚 生 年 金 保 険 部 長 殿 厚 生 労 働 省 年 金 局 事 業 管 理 課 長 持 続 可 能 な 医 療 保 険 制 度 を 構 築 するための 国 民 健 康 保 険 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 による 健 康 保 険 法 及 び 船 員 保 険 法 改 正 内 容 の 一 部 に

More information

2 積 極 的 な 接 種 勧 奨 の 差 し 控 え 国 は 平 成 25 年 4 月 から 定 期 接 種 化 したが ワクチン 接 種 との 関 連 を 否 定 できない 持 続 的 な 痛 みなどの 症 状 が 接 種 後 に 見 られたことから 平 成 25 年 6 月 定 期 接 種 と

2 積 極 的 な 接 種 勧 奨 の 差 し 控 え 国 は 平 成 25 年 4 月 から 定 期 接 種 化 したが ワクチン 接 種 との 関 連 を 否 定 できない 持 続 的 な 痛 みなどの 症 状 が 接 種 後 に 見 られたことから 平 成 25 年 6 月 定 期 接 種 と 子 宮 頸 がん 予 防 ワクチンの 状 況 について 1 接 種 費 用 の 公 費 助 成 (1) 県 の 助 成 制 度 子 宮 頸 がん 予 防 ワクチンの 接 種 費 用 は 3 回 の 接 種 で 約 45,000 円 (1 回 当 たり 約 15,000 円 )であり 被 接 種 者 の 経 済 的 負 担 が 大 きいものであった そのため がん 対 策 推 進 の 観 点 から 公

More information

スライド 1

スライド 1 社 会 保 障 税 一 体 改 革 における 年 金 関 連 法 案 について 年 金 機 能 強 化 法 案 (3 月 30 日 提 出 ) 国 会 提 出 時 の 法 案 の 内 容 1 基 礎 年 金 国 庫 負 担 2 分 の1の 恒 久 化 2 受 給 資 格 期 間 の 短 縮 (25 年 10 年 ) 3 産 休 期 間 中 の 社 会 保 険 料 免 除 4 遺 族 基 礎 年 金

More information

<5461726F2D3038303232315F97CC8EFB8F91814596BE8DD78F9192CA926D>

<5461726F2D3038303232315F97CC8EFB8F91814596BE8DD78F9192CA926D> 保 発 第 0305002 号 平 成 20 年 3 月 5 日 地 方 社 会 事 務 局 長 都 道 府 県 知 事 殿 厚 生 労 働 省 局 長 医 療 費 の 内 容 の 分 かる 領 収 証 の 交 付 について の 一 部 改 正 について 標 記 については 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 ( 平 成 20 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 59 号 )が 制 定 され 同 告

More information

003-00個人の健康増進・疾病予防の推進のための所得控除制度の創設(個別要望事項:HP掲載用)

003-00個人の健康増進・疾病予防の推進のための所得控除制度の創設(個別要望事項:HP掲載用) 平 成 28 年 度 地 方 税 制 改 正 ( 税 負 担 軽 減 措 置 等 ) 要 望 事 項 ( 新 設 拡 充 延 長 その 他 ) No 3 府 省 庁 名 厚 生 労 働 省 対 象 税 目 要 望 項 目 名 要 望 内 容 ( 概 要 ) 個 人 住 民 税 法 人 住 民 税 事 業 税 不 動 産 取 得 税 固 定 資 産 税 事 業 所 税 その 他 ( ) 個 人 の 健

More information

図 表 1 1,000 万 円 以 上 高 額 レセプト ( 平 成 25 年 度 ) 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷

図 表 1 1,000 万 円 以 上 高 額 レセプト ( 平 成 25 年 度 ) 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 平 成 25 年 度 高 額 レセプト 上 位 の 概 要 健 保 連 が 行 う 平 成 25 年 度 の 高 額 医 療 交 付 金 交 付 事 業 に 申 請 された 医 療 費 のうち 1ヵ 月 の 医 療 費 が1,000 万 円 以 上 のものは 前 年 度 比 82 件 増 (32.28% 増 )の336 件 で 過 去 最 高 となった 全 336 件 のうち 先 天 性 疾 患 が125

More information

Microsoft Word - 目次.doc

Microsoft Word - 目次.doc 長 寿 医 療 制 度 と 国 民 健 康 保 険 一 体 化 に 関 する 舛 添 大 臣 私 案 イメージ < 現 行 > < 見 直 し 後 > 75 歳 長 寿 医 療 制 度 ( 県 単 位 広 域 連 合 ) 長 寿 医 療 ( 都 道 府 県 ) 1 両 者 を 一 体 化 し 都 道 府 県 が 運 営 75 歳 65 歳 被 用 者 保 険 から 財 政 調 整 国 保 国 保 被

More information

<4D6963726F736F667420576F7264202D20836E8393836883758362834E819592E88C5E83748348815B838081698251824F944E82548C8E89FC90B3816A5F6A6161777795D28F57>

<4D6963726F736F667420576F7264202D20836E8393836883758362834E819592E88C5E83748348815B838081698251824F944E82548C8E89FC90B3816A5F6A6161777795D28F57> 平 成 18 年 12 月 平 成 19 年 10 月 ( 追 加 改 正 ) 平 成 20 年 5 月 ( 改 正 ) ポジティブアクション 推 進 プロジェクト 一 人 で 悩 む 前 に まずご 相 談 ください 妊 娠 したのですが どのような 手 続 をすればいいのですか? 産 休 から 育 児 休 暇 への 流 れは 次 の 通 りです 産 前 休 暇 出 産 産 後 休 暇 育 児 休

More information

<5461726F2D874491E682528FCD2091E6825490DF8169939C94419561816A2E>

<5461726F2D874491E682528FCD2091E6825490DF8169939C94419561816A2E> 第 5 節 糖 尿 病 の 医 療 体 制 1 現 状 (1) 罹 患 死 亡 の 状 況 北 海 道 では 糖 尿 病 が 強 く 疑 われる 者 は40~74 歳 の 男 性 で183,372 人 ( 14.8% ) 女 性 で98,903 人 (7.1%)で 合 計 282,275 人 と 推 計 され 糖 尿 病 の 可 能 性 が 否 定 で きない 者 は 男 性 で144,963 人

More information

Microsoft Word - 【溶け込み】【修正】第2章~第4章

Microsoft Word - 【溶け込み】【修正】第2章~第4章 第 4 章 金 要 件 と 金 額 1 ( 高 齢 になった 場 合 に 受 け 取 れる 金 ) 要 件 1 受 資 格 期 間 保 険 料 納 付 済 期 間 と 保 険 料 免 除 期 間 を 合 わせて25 以 上 あること (ただし 金 額 には 反 映 されないが 受 資 格 期 間 には 算 入 される 合 算 対 象 期 間 があります) 消 費 税 が 引 き 上 げられる 27

More information

1 総 合 設 計 一 定 規 模 以 上 の 敷 地 面 積 及 び 一 定 割 合 以 上 の 空 地 を 有 する 建 築 計 画 について 特 定 行 政 庁 の 許 可 により 容 積 率 斜 線 制 限 などの 制 限 を 緩 和 する 制 度 である 建 築 敷 地 の 共 同 化 や

1 総 合 設 計 一 定 規 模 以 上 の 敷 地 面 積 及 び 一 定 割 合 以 上 の 空 地 を 有 する 建 築 計 画 について 特 定 行 政 庁 の 許 可 により 容 積 率 斜 線 制 限 などの 制 限 を 緩 和 する 制 度 である 建 築 敷 地 の 共 同 化 や 参 考 資 料 1-17 民 間 都 市 整 備 事 業 建 築 計 画 に 関 わる 関 連 制 度 の 整 理 都 市 開 発 諸 制 度 には 公 開 空 地 の 確 保 など 公 共 的 な 貢 献 を 行 う 建 築 計 画 に 対 して 容 積 率 や 斜 線 制 限 などの 建 築 基 準 法 に 定 める 形 態 規 制 を 緩 和 することにより 市 街 地 環 境 の 向 上 に

More information

(2) 特 別 障 害 給 付 金 国 民 年 金 に 任 意 加 入 していなかったことにより 障 害 基 礎 年 金 等 を 受 給 していない 障 がい 者 の 方 に 対 し 福 祉 的 措 置 として 給 付 金 の 支 給 を 行 う 制 度 です 支 給 対 象 者 平 成 3 年 3

(2) 特 別 障 害 給 付 金 国 民 年 金 に 任 意 加 入 していなかったことにより 障 害 基 礎 年 金 等 を 受 給 していない 障 がい 者 の 方 に 対 し 福 祉 的 措 置 として 給 付 金 の 支 給 を 行 う 制 度 です 支 給 対 象 者 平 成 3 年 3 1. 障 害 年 金 制 度 等 (1) 障 害 年 金 障 害 年 金 は 疾 病 又 は 負 傷 し これらに 起 因 する 傷 病 について 一 定 の 障 がい 等 級 に 該 当 する 程 度 の 障 がいの 状 態 にある 時 に 支 給 される 公 的 年 金 制 度 です 支 給 要 件 障 がいの 原 因 となった 傷 病 の 症 状 を 初 めて 医 師 に 診 察 してもらった

More information

HIV感染防止マニュアル(出力用).indd

HIV感染防止マニュアル(出力用).indd ( 別 紙 1) 紹 介 状 病 院 担 当 医 様 この 度, 患 者 様 の 体 液 によって, 当 院 の 職 員 が, 皮 内 粘 膜 及 び 傷 のある 皮 膚 への 曝 露 事 故 を 起 こしました ついては, 必 要 な 検 査, 予 防 内 服 の 処 方 及 び 指 導 について, 御 検 討 いただきますようお 願 いしま す 職 員 名 所 属 部 署 連 絡 先 平 成 年

More information

2 職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均 給 与 月 額 の 状 況 ( 平 成 22 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 平 均 給 与

2 職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均 給 与 月 額 の 状 況 ( 平 成 22 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 平 均 給 与 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 A 実 質 収 支 件 費 B (21 年 度 末 ) 21 年 度 58,068 22,793,598 272,455 4,911,157 件 費 率 B/A % 21.5 ( 参 考 ) 20 年 度 の 件 費 率 % 24.8 (2) 職

More information

2 役 員 の 報 酬 等 の 支 給 状 況 平 成 27 年 度 年 間 報 酬 等 の 総 額 就 任 退 任 の 状 況 役 名 報 酬 ( 給 与 ) 賞 与 その 他 ( 内 容 ) 就 任 退 任 2,142 ( 地 域 手 当 ) 17,205 11,580 3,311 4 月 1

2 役 員 の 報 酬 等 の 支 給 状 況 平 成 27 年 度 年 間 報 酬 等 の 総 額 就 任 退 任 の 状 況 役 名 報 酬 ( 給 与 ) 賞 与 その 他 ( 内 容 ) 就 任 退 任 2,142 ( 地 域 手 当 ) 17,205 11,580 3,311 4 月 1 独 立 行 政 法 人 統 計 センター( 法 人 番 号 7011105002089)の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 役 員 報 酬 の 支 給 水 準 の 設 定 についての 考 え 方 独 立 行 政 法 人 通 則 法 第 52 条 第 3 項 の 規 定 に 基 づき

More information

全設健発第     号

全設健発第     号 全 設 健 発 第 114 号 平 成 28 年 2 月 23 日 事 業 主 殿 全 国 設 計 事 務 所 健 康 保 険 組 合 理 事 長 石 井 純 公 印 省 略 健 康 保 険 法 の 改 正 の ご 案 内 等 に つ い て 時 下 益 々ご 清 栄 のこととお 慶 び 申 し 上 げます 当 健 康 保 険 組 合 の 運 営 につきましては 日 頃 よりご 協 力 いただき 厚

More information

為 が 行 われるおそれがある 場 合 に 都 道 府 県 公 安 委 員 会 がその 指 定 暴 力 団 等 を 特 定 抗 争 指 定 暴 力 団 等 として 指 定 し その 所 属 する 指 定 暴 力 団 員 が 警 戒 区 域 内 において 暴 力 団 の 事 務 所 を 新 たに 設

為 が 行 われるおそれがある 場 合 に 都 道 府 県 公 安 委 員 会 がその 指 定 暴 力 団 等 を 特 定 抗 争 指 定 暴 力 団 等 として 指 定 し その 所 属 する 指 定 暴 力 団 員 が 警 戒 区 域 内 において 暴 力 団 の 事 務 所 を 新 たに 設 暴 力 団 員 による 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 する 法 律 の 一 部 を 改 正 する 法 律 暴 力 団 員 による 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 する 法 律 例 規 整 備 * 暴 力 団 員 による 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 する 法 律 の 一 部 を 改 正 する 法 律 例 規 整 備 公 布 年 月 日 番 号 平 成 24 年

More information

Taro-iryouhoken

Taro-iryouhoken 医 療 保 険 制 度 2014 社 会 保 障 法 1 国 民 皆 保 険 国 民 皆 保 険 医 療 保 険 全 体 図 国 民 共 済 制 度 健 康 民 間 労 働 者 公 務 員 等 保 家 族 険 自 営 業 者 無 職 他 国 民 健 康 保 険 1961( 昭 36) 年 4 月 ~ 2 健 康 保 険 制 度 の 被 保 険 者 と 被 扶 養 者 (1) 強 制 被 保 険 者

More information

公表表紙

公表表紙 国 立 大 学 法 人 山 梨 大 学 の 役 の 報 酬 給 与 等 について 国 立 大 学 法 人 等 の 役 員 の 報 酬 等 及 び の 給 与 の 水 準 の 公 表 方 法 等 について(ガイドライン) ( 平 成 17 年 2 月 7 日, 総 務 大 臣 策 定 )に 基 づく 公 表 平 成 26 年 9 月 国 立 大 学 法 人 山 梨 大 学 国 立 大 学 法 人 山

More information

Microsoft PowerPoint - 報告書(概要).ppt

Microsoft PowerPoint - 報告書(概要).ppt 市 町 村 における 地 方 公 務 員 制 度 改 革 に 係 る 論 点 と 意 見 について ( 概 要 ) 神 奈 川 県 市 町 村 における 地 方 公 務 員 制 度 改 革 に 係 る 検 討 会 議 について 1 テーマ 地 方 公 務 員 制 度 改 革 ( 総 務 省 地 方 公 務 員 の 労 使 関 係 制 度 に 係 る 基 本 的 な 考 え 方 )の 課 題 の 整

More information

<6D313588EF8FE991E58A778D9191E5834B C8EAE DC58F4992F18F6F816A F990B32E786C73>

<6D313588EF8FE991E58A778D9191E5834B C8EAE DC58F4992F18F6F816A F990B32E786C73> 国 立 大 学 法 人 茨 城 大 学 の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 平 成 24 年 度 における 役 員 報 酬 についての 業 績 反 映 のさせ 方 役 員 に 支 給 される 給 与 のうち 期 末 特 別 手 当 については 国 立 大 学 評 価 委 員 会

More information

6 謝金(給与等)

6 謝金(給与等) (7) 謝 金 ( 給 与 等 ) アルバイトの 雇 用 平 成 27 年 度 研 究 費 執 行 マニュアル P33-36 差 替 版 ア 研 究 協 力 者 への 謝 金 所 得 税 法 上 の 謝 金 の 種 類 によって 手 続 きが 異 なりますので ご 注 意 ください 1 協 力 に 基 づく 研 究 遂 行 のための 資 料 整 理 又 は 実 験 補 助 2 協 力 に 基 づく

More information

2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 ( 平 成 24 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 ( 単 位 : ) 6 級 7 級 8 級 1 号 給 の 給 料 月 額 135,6 185,8 222,9 261,9 289,2 32,6 366,2 41

2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 ( 平 成 24 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 ( 単 位 : ) 6 級 7 級 8 級 1 号 給 の 給 料 月 額 135,6 185,8 222,9 261,9 289,2 32,6 366,2 41 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (23 年 度 末 ) A B B/A 22 年 度 の 件 費 率 23 年 度 93,8 33,985,381 9,329 5,769,881 17. 17.8 (2) 職 員 給 与 費 の

More information

<4D6963726F736F667420506F776572506F696E74202D208CE38AFA8D8297EE8ED288E397C390A7937882CC8A549776816998568AE98EBA8DEC90AC816A2E707074>

<4D6963726F736F667420506F776572506F696E74202D208CE38AFA8D8297EE8ED288E397C390A7937882CC8A549776816998568AE98EBA8DEC90AC816A2E707074> 第 1 回 社 会 保 障 審 議 会 後 期 高 齢 者 医 療 の 在 り 方 に 関 する 特 別 部 会 平 成 1 8 年 1 0 月 5 日 資 料 2-1 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 の 概 要 現 行 の 医 療 保 険 制 度 の 基 本 構 造 老 人 保 健 制 度 75 歳 65 歳 国 保 老 人 保 健 制 度 退 職 者 医 療 制 度 75 歳 以 上 の 人

More information

Microsoft Word - 3大疾病保障特約付団体信用生命保険の概要_村上.docx

Microsoft Word - 3大疾病保障特約付団体信用生命保険の概要_村上.docx 3 大 疾 病 保 障 特 約 付 団 体 信 用 生 命 保 険 の 概 要 一 般 団 体 信 用 生 命 保 険 3 大 疾 病 保 障 特 約 死 亡 保 障 + 高 度 障 害 保 障 全 国 保 証 ( 一 社 )しんきん 保 証 基 金 保 険 契 約 者 全 国 保 証 信 金 中 央 金 庫 申 込 時 年 齢 と 実 行 時 年 齢 満 20 歳 以 上 満 50 歳 未 満 満

More information

001-00 セルフメディケーション推進のための一般用医薬品等に関する所得控除制度の創設(個別要望事項:HP掲載用)

001-00 セルフメディケーション推進のための一般用医薬品等に関する所得控除制度の創設(個別要望事項:HP掲載用) 平 成 28 年 度 地 方 税 制 改 正 ( 税 負 担 軽 減 措 置 等 ) 要 望 事 項 ( 新 設 拡 充 延 長 その 他 ) No 1 府 省 庁 名 厚 生 労 働 省 対 象 税 目 個 人 住 民 税 法 人 住 民 税 事 業 税 不 動 産 取 得 税 固 定 資 産 税 事 業 所 税 その 他 ( ) 要 望 項 目 名 要 望 内 容 ( 概 要 ) セルフメディケーション

More information

第 15 回 先 端 医 療 センター 再 生 医 療 審 査 委 員 会 審 査 結 果 日 時 : 平 成 20 年 2 月 26 日 ( 火 )16:00~ 場 所 : 先 端 医 療 センター4 階 大 会 議 室 委 員 長 : 山 岡 義 生 委 員 : 井 上 明 大 内 ますみ 大 田 清 志 守 殿 貞 夫 神 田 勉 玉 岡 かおる 永 井 謙 一 西 田 芳 矢 村 上 雅 義

More information

目  次

目  次 年 金 手 当 について 障 害 基 礎 年 金 公 的 年 金 制 度 に 加 入 している 期 間 中 に 被 った 傷 病 により 障 害 者 になった 場 合 に 年 金 や 一 時 金 が 支 給 されます( 申 請 は 原 則 65 歳 までとなりま) 制 度 の 種 類 支 給 要 件 年 金 額 中 央 窓 口 センター 国 民 年 金 係 823-9439 国 民 年 金 障 害

More information

後期高齢者医療制度

後期高齢者医療制度 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 平 成 20 年 4 か ら 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 が は じ ま り ま した これまでは75 歳 ( 一 定 の 障 害 をお 持 ちの65 歳 ) 以 上 の 方 は 国 民 健 康 保 険 などの 医 療 保 険 に 加 入 しながら 老 人 保 健 医 療 制 度 で 医 療 を 受 けていましたが 平 成 20 年 4 からは 新 しい

More information

3 職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均 給 与 月 額 の 状 況 (23 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 平 均 給 与 月 額

3 職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均 給 与 月 額 の 状 況 (23 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 平 均 給 与 月 額 白 鷹 町 の 給 与 定 員 管 理 等 について( 平 成 23 年 度 ) 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (22 年 度 末 ) A H22 年 度 15,653 7,495,399 471,366 1,214,22 16.1 B B/A H21 年 度 の 件

More information

3 薬 局 サービス 等 (1) 健 康 サポート 薬 局 である 旨 の 表 示 健 康 サポート 薬 局 である 旨 を 表 示 している 場 合 健 康 サポート 薬 局 とは かかりつけ 薬 剤 師 薬 局 としての 基 本 的 な 機 能 に 加 えて 積 極 的 な 健 康 サポート 機

3 薬 局 サービス 等 (1) 健 康 サポート 薬 局 である 旨 の 表 示 健 康 サポート 薬 局 である 旨 を 表 示 している 場 合 健 康 サポート 薬 局 とは かかりつけ 薬 剤 師 薬 局 としての 基 本 的 な 機 能 に 加 えて 積 極 的 な 健 康 サポート 機 薬 局 機 能 情 報 の 事 項 の 説 明 薬 局 機 能 情 報 の 各 事 項 については 次 のとおりです また 等 の 欄 は 各 事 項 についての 該 当 の 又 は が 薬 局 機 能 に 関 する 情 報 欄 は その 項 目 について 該 当 する 情 報 の 内 容 が 記 載 されています 第 1 管 理 運 営 サービス 等 に 関 する 事 項 1 基 本 事 項 (1)

More information

職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均 給 与 月 額 の 状 況 ( 平 成 年 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 福 岡 県 技 能 労 務 職 歳 1,19,98 9,9 歳 8,

職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均 給 与 月 額 の 状 況 ( 平 成 年 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 福 岡 県 技 能 労 務 職 歳 1,19,98 9,9 歳 8, 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 の 給 与 定 員 管 理 等 について 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) ( 年 度 末 ) A B B/A 年 度 の 件 費 率 年 度,,1,9 1, 9,9 1.1 1. 件 費 には 村 長 副 村 長 教 育 長 の 給 与 議 会 議 員 各 種 委 員

More information

(4) ラスパイレス 指 数 の 状 況 11. 15. 1. 95. H.4.1 94.6 H5.4.1 15.1 H5.4.1 ( 参 考 値 ) 97.1 H5.7.1 14.9 H.4.1 97.1 H5.4.1 14.5 H5.4.1 H5.7.1 13. 1. H5.4.1 ( 参 考

(4) ラスパイレス 指 数 の 状 況 11. 15. 1. 95. H.4.1 94.6 H5.4.1 15.1 H5.4.1 ( 参 考 値 ) 97.1 H5.7.1 14.9 H.4.1 97.1 H5.4.1 14.5 H5.4.1 H5.7.1 13. 1. H5.4.1 ( 参 考 石 井 町 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (4 年 度 末 ) A B B/A 3 年 度 の 件 費 率 4 年 度 6,69 8,136,675 373,713 1,54,11 18.95 19.18 () 職 員 給 与

More information

( 減 免 の 根 拠 等 ) 第 1 条 こ の 要 綱 は, 地 方 税 法 第 4 5 4 条 の 規 定 に 基 づ く 市 税 条 例 第 6 9 条 の 2 の 規 定 を 根 拠 と す る 身 体 障 害 者 等 に 対 す る 軽 自 動 車 税 の 減 免 の 具 体 的 な 対

( 減 免 の 根 拠 等 ) 第 1 条 こ の 要 綱 は, 地 方 税 法 第 4 5 4 条 の 規 定 に 基 づ く 市 税 条 例 第 6 9 条 の 2 の 規 定 を 根 拠 と す る 身 体 障 害 者 等 に 対 す る 軽 自 動 車 税 の 減 免 の 具 体 的 な 対 軽 自 動 車 税 減 免 取 扱 要 綱 函 館 市 財 務 部 ( 減 免 の 根 拠 等 ) 第 1 条 こ の 要 綱 は, 地 方 税 法 第 4 5 4 条 の 規 定 に 基 づ く 市 税 条 例 第 6 9 条 の 2 の 規 定 を 根 拠 と す る 身 体 障 害 者 等 に 対 す る 軽 自 動 車 税 の 減 免 の 具 体 的 な 対 象 お よ び 処 理 方 法

More information

17 外 国 人 看 護 師 候 補 者 就 労 研 修 支 援 18 看 護 職 員 の 就 労 環 境 改 善 19 8020 運 動 推 進 特 別 20 歯 科 医 療 安 全 管 理 体 制 推 進 特 別 21 在 宅 歯 科 医 療 連 携 室 整 備 22 地 域 災 害 拠 点 病

17 外 国 人 看 護 師 候 補 者 就 労 研 修 支 援 18 看 護 職 員 の 就 労 環 境 改 善 19 8020 運 動 推 進 特 別 20 歯 科 医 療 安 全 管 理 体 制 推 進 特 別 21 在 宅 歯 科 医 療 連 携 室 整 備 22 地 域 災 害 拠 点 病 資 料 22 ( 別 紙 第 1 2 号 様 式 ) 平 成 24 年 度 医 療 提 供 体 制 推 進 費 補 助 金 における 計 画 評 価 シート 1 の 概 要 神 奈 川 県 ( 金 額 の 単 位 は 千 円 ) 補 助 金 等 名 称 医 療 提 供 体 制 推 進 費 補 助 金 補 助 年 度 平 成 24 年 度 担 当 課 神 奈 川 県 保 健 福 祉 局 保 健 医 療

More information

技 能 労 務 職 公 務 員 民 間 参 考 区 分 平 均 年 齢 職 員 数 平 均 給 与 月 額 平 均 給 与 月 額 平 均 給 料 月 額 (A) ( 国 ベース) 平 均 年 齢 平 均 給 与 月 額 対 応 する 民 間 の 類 似 職 種 東 庄 町 51.3 歳 18 77

技 能 労 務 職 公 務 員 民 間 参 考 区 分 平 均 年 齢 職 員 数 平 均 給 与 月 額 平 均 給 与 月 額 平 均 給 料 月 額 (A) ( 国 ベース) 平 均 年 齢 平 均 給 与 月 額 対 応 する 民 間 の 類 似 職 種 東 庄 町 51.3 歳 18 77 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 東 庄 町 の 給 与 定 員 管 理 等 について 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) 分 ( 年 度 末 ) A B B/A 1 年 度 の 件 費 率 千 千 千 年 度 15,408 5,093,505 1,033,984 517,441 0.3 0.8 ()

More information

退職手当とは

退職手当とは 第 3 退 職 手 当 について 1 退 職 手 当 とは 退 職 手 当 は 教 職 員 が 退 職 ( 又 は 死 亡 )した 場 合 に その 者 又 は 遺 族 に 一 時 金 として 支 給 される 給 与 で 給 料 の 補 充 的 な 性 格 をもつ 他 の 手 当 とは 異 なり 勤 続 報 償 的 な 性 格 を 有 する 手 当 であ って その 取 扱 いは 教 職 員 及 び

More information

毎 月 の 給 与 等 ( )を 一 定 の 等 級 区 分 にあてはめた 標 準 月 額 の 上 限 が 現 行 の47 等 級 から50 等 級 に 改 正 されます ( 別 紙 健 康 保 険 料 額 表 参 照 ) なお 法 改 正 に 伴 い 標 準 月 額 が 改 定 される 方 につい

毎 月 の 給 与 等 ( )を 一 定 の 等 級 区 分 にあてはめた 標 準 月 額 の 上 限 が 現 行 の47 等 級 から50 等 級 に 改 正 されます ( 別 紙 健 康 保 険 料 額 表 参 照 ) なお 法 改 正 に 伴 い 標 準 月 額 が 改 定 される 方 につい 事 業 主 殿 健 保 事 務 担 当 者 殿 平 成 28 3 月 15 日 観 光 産 業 健 康 保 険 組 合 ( 公 印 省 略 ) 健 康 保 険 法 等 の 一 部 改 正 について 時 下 ますますご 清 栄 のこととお 慶 び 申 し 上 げます 平 素 は 当 健 康 保 険 組 合 の 事 業 運 営 に 格 別 のご 協 力 を 賜 り 厚 く 御 礼 申 し 上 げます さて

More information

(5) 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しの 実 施 状 況 について 概 要 の 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しにおいては 俸 給 表 の 水 準 の 平 均 2の 引 き 下 げ 及 び 地 域 手 当 の 支 給 割 合 の 見 直 し 等 に 取 り 組 むとされている

(5) 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しの 実 施 状 況 について 概 要 の 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しにおいては 俸 給 表 の 水 準 の 平 均 2の 引 き 下 げ 及 び 地 域 手 当 の 支 給 割 合 の 見 直 し 等 に 取 り 組 むとされている 清 瀬 市 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (25 年 度 末 ) 25 年 度 千 74,247 27,195,534 A 768,602 千 4,616,550 B 千 17.0 B/A 昨 年 度 の 件 費 率 17.3

More information

(4) ラスパイレス 指 数 の 状 況 ( 各 年 4 月 1 日 現 在 ) 110 105 (H25.4.1) 104.1 (H25.4.1) (H25.7.1) 105.2 104.1 (H25.7.1) 103.1 (H25.4.1) 106.9 (H25.7.1) 104.0 100 9

(4) ラスパイレス 指 数 の 状 況 ( 各 年 4 月 1 日 現 在 ) 110 105 (H25.4.1) 104.1 (H25.4.1) (H25.7.1) 105.2 104.1 (H25.7.1) 103.1 (H25.4.1) 106.9 (H25.7.1) 104.0 100 9 茅 野 市 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 人 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 分 住 民 基 本 台 帳 人 口 歳 出 額 実 質 収 支 人 件 費 人 件 費 率 ( 参 考 ) ( 24 年 度 末 ) A B B/A 23 年 度 の 人 件 費 率 24 年 度 人 % % 55,760 22,775,329 804,761 3,955,168

More information

は 固 定 流 動 及 び 繰 延 に 区 分 することとし 減 価 償 却 を 行 うべき 固 定 の 取 得 又 は 改 良 に 充 てるための 補 助 金 等 の 交 付 を 受 けた 場 合 にお いては その 交 付 を 受 けた 金 額 に 相 当 する 額 を 長 期 前 受 金 とし

は 固 定 流 動 及 び 繰 延 に 区 分 することとし 減 価 償 却 を 行 うべき 固 定 の 取 得 又 は 改 良 に 充 てるための 補 助 金 等 の 交 付 を 受 けた 場 合 にお いては その 交 付 を 受 けた 金 額 に 相 当 する 額 を 長 期 前 受 金 とし 3 会 計 基 準 の 見 直 しの 主 な 内 容 (1) 借 入 金 借 入 金 制 度 を 廃 止 し 建 設 又 は 改 良 に 要 する 資 金 に 充 てるための 企 業 債 及 び 一 般 会 計 又 は 他 の 特 別 会 計 からの 長 期 借 入 金 は に 計 上 することとなりまし た に 計 上 するに 当 たり 建 設 又 は 改 良 等 に 充 てられた 企 業 債 及

More information

別 紙 第 号 高 知 県 立 学 校 授 業 料 等 徴 収 条 例 の 一 部 を 改 正 する 条 例 議 案 高 知 県 立 学 校 授 業 料 等 徴 収 条 例 の 一 部 を 改 正 する 条 例 を 次 のように 定 める 平 成 26 年 2 月 日 提 出 高 知 県 知 事 尾

別 紙 第 号 高 知 県 立 学 校 授 業 料 等 徴 収 条 例 の 一 部 を 改 正 する 条 例 議 案 高 知 県 立 学 校 授 業 料 等 徴 収 条 例 の 一 部 を 改 正 する 条 例 を 次 のように 定 める 平 成 26 年 2 月 日 提 出 高 知 県 知 事 尾 付 議 第 3 号 高 知 県 立 学 校 授 業 料 等 徴 収 条 例 の 一 部 を 改 正 する 条 例 議 案 に 係 る 意 見 聴 取 に 関 する 議 案 平 成 26 年 2 月 高 知 県 議 会 定 例 会 提 出 予 定 の 条 例 議 案 に 係 る 地 方 教 育 行 政 の 組 織 及 び 運 営 に 関 する 法 律 ( 昭 和 31 年 法 律 第 162 号 )

More information

3 職 員 の 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び の 状 況 (24 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 ( ベース) 43.7 歳 32,743 353,826 341,321

3 職 員 の 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び の 状 況 (24 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 ( ベース) 43.7 歳 32,743 353,826 341,321 平 成 24 年 度 職 員 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (23 年 度 末 ) A B B/A 22 年 度 の 件 費 率 千 千 千 23 年 度 16,465 1,969,859 183,816 2,34,765 21.3

More information

2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 ( 平 成 22 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 号 給 の 給 料 月 額 ( 単 位 : ) 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 6 級 7 級 135,600 185,800 222,900 261,900 289,200 320,600

2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 ( 平 成 22 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 号 給 の 給 料 月 額 ( 単 位 : ) 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 6 級 7 級 135,600 185,800 222,900 261,900 289,200 320,600 本 巣 市 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 21 年 度 住 民 基 本 台 帳 口 (21 年 度 末 ) (A) (B) 35,523 歳 出 額 14,360,892 実 質 収 支 件 費 999,985 2,521,801 件 費 率 ( 参 考 ) B/A 17.6 20 年 度 の 件 費 率 18.8

More information

職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均 給 与 月 額 の 状 況 (5 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 区 類 団 府 分 似 体 平 均 年 齢

職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均 給 与 月 額 の 状 況 (5 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 区 類 団 府 分 似 体 平 均 年 齢 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 4 年 度 住 民 基 本 台 帳 口 ( 平 成 5 年 3 月 31 日 ) 1, 歳 出 額 5,95,3 A の 給 与 定 員 管 理 等 について 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) B B/A 3 年 度 の 件 費 率 1,4 1,3,9.9 7. () 職 員 給 与 費 の 状 況 ( 普 通

More information

<4D6963726F736F667420576F7264202D203032208E598BC68A8897CD82CC8DC490B68B7982D18E598BC68A8893AE82CC8A76905682C98AD682B782E993C195CA915B9275964082C98AEE82C382AD936F985E96C68B9690C582CC93C197E1915B927582CC898492B75F8E96914F955D89BF8F915F2E646F6

<4D6963726F736F667420576F7264202D203032208E598BC68A8897CD82CC8DC490B68B7982D18E598BC68A8893AE82CC8A76905682C98AD682B782E993C195CA915B9275964082C98AEE82C382AD936F985E96C68B9690C582CC93C197E1915B927582CC898492B75F8E96914F955D89BF8F915F2E646F6 様 式 租 税 特 別 措 置 等 に 係 る 政 策 の 事 前 評 価 書 1 政 策 評 価 の 対 象 とした 産 業 活 力 の 再 生 及 び 産 業 活 動 の 革 新 に 関 する 特 別 措 置 法 に 基 づく 登 録 免 租 税 特 別 措 置 等 の 名 称 許 税 の 特 例 措 置 の 延 長 ( 国 税 32)( 登 録 免 許 税 : 外 ) 2 要 望 の 内 容

More information

Microsoft Word - 福祉医療費給付要綱

Microsoft Word - 福祉医療費給付要綱 山 ノ 内 町 福 祉 医 療 費 給 付 金 支 給 要 綱 平 成 20 年 3 月 31 日 告 示 第 19 号 改 正 平 成 20 年 7 月 7 日 告 示 第 46 号 平 成 21 年 3 月 31 日 告 示 第 25 号 平 成 21 年 8 月 3 日 告 示 第 46 号 平 成 22 年 3 月 24 日 告 示 第 17 号 平 成 23 年 6 月 28 日 告 示

More information

18 国立高等専門学校機構

18 国立高等専門学校機構 様 式 1 公 表 されるべき 事 項 独 立 行 政 法 人 国 立 高 等 専 門 学 校 機 構 の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 平 成 25 年 度 における 役 員 報 酬 についての 業 績 反 映 のさせ 方 当 機 構 役 員 給 与 規 則 で 文 部 科

More information

2 特 別 給 人 事 委 員 会 の 勧 告 区 分 民 間 の 支 給 割 公 務 員 の 支 給 格 差 勧 告 年 間 支 給 数 合 A 数 B A-B ( 改 定 数 ) 年 度 ( 注 ) 民 間 の 支 給 割 合 は 民 間 事 業 所 で 支 払 われた 賞 与 等 の 特 別

2 特 別 給 人 事 委 員 会 の 勧 告 区 分 民 間 の 支 給 割 公 務 員 の 支 給 格 差 勧 告 年 間 支 給 数 合 A 数 B A-B ( 改 定 数 ) 年 度 ( 注 ) 民 間 の 支 給 割 合 は 民 間 事 業 所 で 支 払 われた 賞 与 等 の 特 別 梼 原 町 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 人 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 ( 一 般 会 計 松 診 四 万 診 会 計 ) 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 歳 出 額 実 質 収 支 人 件 費 人 件 費 率 ( 参 考 ) 区 分 人 口 23 年 度 の ( 年 度 末 ) A B (B/A) 人 件 費 率 H25.3.31 千 千 千 %

More information

Microsoft PowerPoint - 090706_GP向けGL_final

Microsoft PowerPoint - 090706_GP向けGL_final 睡 眠 障 害 のスクリーニングガイドライン 満 足 のいく 睡 眠 がとれているか 必 ず 問 診 する 症 状 のより 詳 しい 特 徴 や 専 門 用 語 につ いては 別 紙 に 解 説 してあります 睡 眠 の 問 題 がある どのような 睡 眠 の 問 題 か 特 定 する 不 眠 過 眠 睡 眠 中 の 呼 吸 異 常 睡 眠 中 の 異 常 感 覚 異 常 運 動 睡 眠 中 の 異

More information

2 役 員 の 報 酬 等 の 支 給 状 況 役 名 法 人 の 長 理 事 理 事 ( 非 常 勤 ) 平 成 25 年 度 年 間 報 酬 等 の 総 額 就 任 退 任 の 状 況 報 酬 ( 給 与 ) 賞 与 その 他 ( 内 容 ) 就 任 退 任 16,936 10,654 4,36

2 役 員 の 報 酬 等 の 支 給 状 況 役 名 法 人 の 長 理 事 理 事 ( 非 常 勤 ) 平 成 25 年 度 年 間 報 酬 等 の 総 額 就 任 退 任 の 状 況 報 酬 ( 給 与 ) 賞 与 その 他 ( 内 容 ) 就 任 退 任 16,936 10,654 4,36 独 立 行 政 法 人 駐 留 軍 等 労 働 者 労 務 管 理 機 構 の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 平 成 25 年 度 における 役 員 報 酬 についての 業 績 反 映 のさせ 方 検 証 結 果 理 事 長 は 今 中 期 計 画 に 掲 げた 新 たな 要

More information

<4D F736F F D208ED089EF95DB8CAF89C193FC8FF38BB CC8EC091D492B28DB88C8B89CA82C982C282A282C42E646F63>

<4D F736F F D208ED089EF95DB8CAF89C193FC8FF38BB CC8EC091D492B28DB88C8B89CA82C982C282A282C42E646F63> 社 会 保 険 加 入 状 況 等 の 実 態 調 査 結 果 平 成 27 年 6 月 18 日 一 般 社 団 法 人 日 本 電 設 工 業 協 会 社 会 保 険 加 入 状 況 等 の 実 態 調 査 結 果 について 1. 調 査 の 目 的 社 会 保 険 加 入 促 進 計 画 の 計 画 期 間 (H24 年 度 ~H28 年 度 までの5 年 間 )の 中 間 時 点 として 1

More information

2 職 員 の 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び の 状 況 (26 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 静 岡 県 国 類 似 団 体 2 技 能 労 務 職 区 41.8 歳 42.6 歳 43.5

2 職 員 の 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び の 状 況 (26 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 静 岡 県 国 類 似 団 体 2 技 能 労 務 職 区 41.8 歳 42.6 歳 43.5 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 一 般 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 )24 年 度 の (26 年 1 月 1 日 ) A B B/A 件 費 率 25 年 度 千 円 千 円 千 円 % % 61,419 20,666,887 1,276,279 4,024,627

More information

2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 ( 平 成 23 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 6 級 7 級 1 号 給 の 給 料 月 額 最 高 号 給 の 給 料 月 額 135,600 円 185,800 円 222,900 円 261,900 円

2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 ( 平 成 23 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 6 級 7 級 1 号 給 の 給 料 月 額 最 高 号 給 の 給 料 月 額 135,600 円 185,800 円 222,900 円 261,900 円 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 燕 市 の 給 与 定 員 管 理 等 について 住 民 基 本 台 帳 口 ( 平 成 22 年 度 末 ) 歳 出 額 A 実 質 収 支 件 費 B 件 費 率 B / A ( 参 考 ) H21 年 度 の 件 費 率 H22 年 度 83,216 33,869,103 1,012,644 4,927,440 14.5%

More information

<8B8B95742E786C73>

<8B8B95742E786C73> 高 額 医 療 高 額 介 護 合 算 について 後 期 高 齢 者 医 療 説 明 会 における に 対 する 高 額 医 療 費 について これまで 申 請 するとき 金 額 が 計 算 されていたが H0.. 以 降 はどうか 合 算 療 養 費 についてはどうか 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 においては 現 在 と 同 様 金 額 の 計 算 はされていま 高 額 療 養 費 の 発

More information

●幼児教育振興法案

●幼児教育振興法案 第 一 九 〇 回 衆 第 五 〇 号 幼 児 教 育 振 興 法 案 目 次 前 文 第 一 章 総 則 ( 第 一 条 - 第 八 条 ) 第 二 章 幼 児 教 育 振 興 基 本 方 針 等 ( 第 九 条 第 十 条 ) 第 三 章 基 本 的 施 策 ( 第 十 一 条 - 第 十 七 条 ) 附 則 幼 児 期 において 人 は その 保 護 者 や 周 囲 の 大 人 との 愛 情

More information

別紙3

別紙3 別 紙 3 1 総 括 平 成 26 年 度 栃 木 市 の 給 与 定 員 管 理 等 に つ い て (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 分 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (26 年 1 月 1 日 ) A B B / A 24 年 度 の 件 費 率 % % 25 年 度 146,544 56,331,297

More information

○ 愛 知 県 都 市 職 員 共 済 組 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 規 則 ( 平 成 22 年 10 月 1 日 ) 平 成 22 年 規 則 第 9 号 改 正 平 成 22 年 11 月 30 日 規 則 第 11 号 愛 知 県 都 市 職 員 共 済 組 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 規 則 ( 平 成 10 年 愛 知 県 都 市 職 員 共 済

More information

2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 ( 平 成 23 年 4 月 1 日 現 在 ) ( 単 位 : ) 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 6 級 7 級 8 級 1 号 給 の 給 料 月 額 135,6 161,7 222,9 261,9 289,2 32,6 366,2 41

2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 ( 平 成 23 年 4 月 1 日 現 在 ) ( 単 位 : ) 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 6 級 7 級 8 級 1 号 給 の 給 料 月 額 135,6 161,7 222,9 261,9 289,2 32,6 366,2 41 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (22 年 度 末 ) A B B/A 21 年 度 の 件 費 率 22 年 度 158,172 44,66,25 1,13,136 7,281,69 16.3 16.7 (2) 職 員 給 与

More information

Q5 育 児 休 業 を 請 求 する 際 の 事 務 手 続 は? A5 育 児 休 業 を 請 求 しようとする 職 員 は, 育 児 休 業 承 認 請 求 書 ( 様 式 第 1 号 )に 子 の 氏 名 や 請 求 する 期 間 等 を 記 入 し, 育 児 休 業 を 始 めようとする1

Q5 育 児 休 業 を 請 求 する 際 の 事 務 手 続 は? A5 育 児 休 業 を 請 求 しようとする 職 員 は, 育 児 休 業 承 認 請 求 書 ( 様 式 第 1 号 )に 子 の 氏 名 や 請 求 する 期 間 等 を 記 入 し, 育 児 休 業 を 始 めようとする1 1 育 児 休 業 について Q1 育 児 休 業 とはどのような 制 度 ですか? A1 子 が 満 3 歳 に 達 する 日 まで, 一 定 の 要 件 を 満 たした 職 員 が 任 命 権 者 ( 宮 城 県 教 育 委 員 会 )の 承 認 を 受 けて,その3 歳 に 満 たない 子 を 養 育 するため, 職 務 に 従 事 しな いことを 可 能 とする 制 度 です 仕 事 と 育

More information

2 職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均 給 与 月 額 の 状 況 ( 平 成 25 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 給 与 月 額 平 均 年 齢 平 均 給 料

2 職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均 給 与 月 額 の 状 況 ( 平 成 25 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 給 与 月 額 平 均 年 齢 平 均 給 料 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 の 給 与 定 員 管 理 等 について 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) ( 平 成 24 年 度 末 ) A B B/A 平 成 23 年 度 の 件 費 率 平 成 24 年 度 81,619 27,450,520 1,365,377 4,783,695 17.4%

More information

(Microsoft Word - \213\213\227^\201E\222\350\210\365\212\307\227\235\214\366\225\\\201iH27.03.01\)\201iHP\227p\201j.doc)

(Microsoft Word - \213\213\227^\201E\222\350\210\365\212\307\227\235\214\366\225\\\201iH27.03.01\)\201iHP\227p\201j.doc) 津 島 市 の 給 与 定 員 管 理 等 について 市 職 員 の 給 与 は 地 方 自 治 法 地 方 公 務 員 法 等 の 定 めに 基 づき 市 の 条 例 規 則 により 定 められてい ます 今 回 はその 状 況 を 公 表 します 平 成 26 年 4 月 1 日 の 数 値 は 平 成 26 年 の 地 方 公 務 員 給 与 実 態 調 査 地 方 公 共 団 体 定 員 管

More information

75 歳 以 上 の 方 の 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 75 歳 になると 全 ての 方 が 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 に 加 入 して 医 療 を 受 けます 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 は 東 京 都 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 が 主 体 となり 区

75 歳 以 上 の 方 の 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 75 歳 になると 全 ての 方 が 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 に 加 入 して 医 療 を 受 けます 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 は 東 京 都 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 が 主 体 となり 区 高 齢 受 給 者 証 70 歳 になると 高 齢 受 給 者 証 の 対 象 となります 対 象 となる 期 間 70 歳 の 誕 生 日 の 翌 月 (1 日 が 誕 生 日 の 方 は 誕 生 月 )から 75 歳 の 誕 生 日 の 前 日 まで 内 容 対 象 の 方 には 高 齢 受 給 者 証 が 交 付 されます 医 療 機 関 にかかるときはこの 受 給 者 証 と 証 を 窓 口

More information

(平成13年9月25日現在)

(平成13年9月25日現在) ( 平 成 2 8 年 1 0 月 1 日 現 在 ) 1. 商 品 名 女 性 専 用 リプレ 住 宅 ローン ( 山 梨 中 央 保 証 付 ) 2.ご 利 用 い た だ け る 方 ( 1) 満 2 0 歳 以 上 満 5 1 歳 未 満 で 完 済 時 の 年 齢 が 満 8 0 歳 未 満 の 方 ( 2) 勤 続 年 数 が 1 年 以 上 で 安 定 し た 収 入 が 継 続 し

More information

2 前 項 前 段 の 規 定 にかかわらず 年 俸 制 教 職 員 から 申 し 出 があった 場 合 においては 労 使 協 定 に 基 づき その 者 に 対 する 給 与 の 全 額 又 は 一 部 を 年 俸 制 教 職 員 が 希 望 する 金 融 機 関 等 の 本 人 名 義 の 口

2 前 項 前 段 の 規 定 にかかわらず 年 俸 制 教 職 員 から 申 し 出 があった 場 合 においては 労 使 協 定 に 基 づき その 者 に 対 する 給 与 の 全 額 又 は 一 部 を 年 俸 制 教 職 員 が 希 望 する 金 融 機 関 等 の 本 人 名 義 の 口 国 立 大 学 法 人 横 浜 国 立 大 学 年 俸 制 教 職 員 給 与 規 則 ( 平 成 19 年 3 月 27 日 規 則 第 56 号 ) 改 正 平 成 19 年 11 月 29 日 規 則 第 130 号 平 成 20 年 2 月 28 日 規 則 第 14 号 平 成 20 年 3 月 27 日 規 則 第 56 号 平 成 21 年 5 月 29 日 規 則 第 67 号 平

More information

Microsoft Word - (課×県・指定)【頭紙】「精神障害者保健福祉手帳の診断書の記入に当たって留意すべき事項について」等の一部改正について.rtf

Microsoft Word - (課×県・指定)【頭紙】「精神障害者保健福祉手帳の診断書の記入に当たって留意すべき事項について」等の一部改正について.rtf 障 精 発 0124 第 2 号 平 成 26 年 1 月 24 日 各 都 道 府 県 知 事 指 定 都 市 市 長 殿 厚 生 労 働 省 社 会 援 護 局 障 害 保 健 福 祉 部 精 神 障 害 保 健 課 長 ( 公 印 省 略 ) 精 神 障 害 者 保 健 福 祉 手 帳 の 診 断 書 の 記 入 に 当 たって 留 意 すべき 事 項 について 等 の について 今 般 精

More information

平 成 34 年 4 月 1 日 から 平 成 37 年 3 月 31 日 まで 64 歳 第 2 章 労 働 契 約 ( 再 雇 用 希 望 の 申 出 ) 第 3 条 再 雇 用 職 員 として 継 続 して 雇 用 されることを 希 望 する 者 は 定 年 退 職 日 の3か 月 前 まで

平 成 34 年 4 月 1 日 から 平 成 37 年 3 月 31 日 まで 64 歳 第 2 章 労 働 契 約 ( 再 雇 用 希 望 の 申 出 ) 第 3 条 再 雇 用 職 員 として 継 続 して 雇 用 されることを 希 望 する 者 は 定 年 退 職 日 の3か 月 前 まで 定 年 後 再 雇 用 職 員 就 業 規 則 01- 一 般 -00006 平 成 13 年 4 月 1 日 改 正 03- 一 般 -00030 平 成 15 年 12 月 4 日 改 正 06- 一 般 -00117 平 成 18 年 4 月 1 日 改 正 09- 一 般 -00109 平 成 21 年 4 月 1 日 改 正 10- 一 般 -00258 平 成 22 年 6 月 30 日

More information

Ⅶ 東 海 地 震 に 関 して 注 意 情 報 発 表 時 及 び 警 戒 宣 言 発 令 時 の 対 応 大 規 模 地 震 対 策 特 別 措 置 法 第 6 条 の 規 定 に 基 づき 本 県 の 東 海 地 震 に 係 る 地 震 防 災 対 策 強 化 地 域 において 東 海 地 震

Ⅶ 東 海 地 震 に 関 して 注 意 情 報 発 表 時 及 び 警 戒 宣 言 発 令 時 の 対 応 大 規 模 地 震 対 策 特 別 措 置 法 第 6 条 の 規 定 に 基 づき 本 県 の 東 海 地 震 に 係 る 地 震 防 災 対 策 強 化 地 域 において 東 海 地 震 Ⅶ 東 海 地 震 に 関 して 注 意 情 報 発 表 時 及 び 警 戒 宣 言 発 令 時 の 対 応 東 海 地 震 注 意 情 報 発 表 時 (1) 医 務 課 衛 生 薬 務 課 Ⅶ-1 Ⅶ-1 Ⅶ-2 2 病 院 診 療 所 の 対 応 (1) 院 内 の 安 全 確 保 等 (2) 医 療 救 護 活 動 の 準 備 Ⅶ-3 Ⅶ-4 Ⅶ-4 3 基 幹 災 害 拠 点 病 院 基

More information

(2) 職 員 の 初 任 給 の 状 況 ( 平 成 17 年 4 月 1 日 現 在 ) 初 任 給 2 年 後 の 給 料 初 任 給 2 年 後 の 給 料 一 般 行 政 職 技 能 労 務 職 大 学 卒 171,1 151,5 19,2 164,7 17,7 184,4 中 学 卒 1

(2) 職 員 の 初 任 給 の 状 況 ( 平 成 17 年 4 月 1 日 現 在 ) 初 任 給 2 年 後 の 給 料 初 任 給 2 年 後 の 給 料 一 般 行 政 職 技 能 労 務 職 大 学 卒 171,1 151,5 19,2 164,7 17,7 184,4 中 学 卒 1 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 (16 年 度 末 ) A 千 16 年 度 実 質 収 支 千 件 費 B 千 件 費 率 ( 参 考 ) B/A 15 年 度 の 件 費 率 (2) 職 員 給 与 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 予 算 ) 職 員 数 給 与 費 A

More information

有 料 老 ホーム ( ) ( 主 として 要 介 護 状 態 にある を 入 居 させるも のに 限 る ) 第 29 条 ( 届 出 等 ) 第 二 十 九 条 有 料 老 ホーム( 老 を 入 居 させ 入 浴 排 せつ 若 しくは 食 事 の 介 護 食 事 の 提 供 又 はその 他 の

有 料 老 ホーム ( ) ( 主 として 要 介 護 状 態 にある を 入 居 させるも のに 限 る ) 第 29 条 ( 届 出 等 ) 第 二 十 九 条 有 料 老 ホーム( 老 を 入 居 させ 入 浴 排 せつ 若 しくは 食 事 の 介 護 食 事 の 提 供 又 はその 他 の 消 防 法 施 行 令 別 表 第 1(6) 項 ロに 掲 げる 施 設 の 概 要 ( 細 目 欄 の 印 は275m2 未 満 の 施 設 が 想 定 されるものを 示 す ) 細 目 根 拠 法 令 規 定 規 模 要 件 根 拠 規 定 構 造 要 件 根 拠 規 定 参 考 資 料 10 老 短 期 入 所 施 設 ( ) (ショートステイ) 第 20 条 の3 ( 老 短 期 入 所 施

More information

平 均 賃 金 を 支 払 わなければならない この 予 告 日 数 は 平 均 賃 金 を 支 払 った 日 数 分 短 縮 される( 労 基 法 20 条 ) 3 試 用 期 間 中 の 労 働 者 であっても 14 日 を 超 えて 雇 用 された 場 合 は 上 記 2の 予 告 の 手 続

平 均 賃 金 を 支 払 わなければならない この 予 告 日 数 は 平 均 賃 金 を 支 払 った 日 数 分 短 縮 される( 労 基 法 20 条 ) 3 試 用 期 間 中 の 労 働 者 であっても 14 日 を 超 えて 雇 用 された 場 合 は 上 記 2の 予 告 の 手 続 (7) 就 業 規 則 の 必 要 記 載 事 項 必 ず 記 載 しなければならない 事 項 ( 労 基 法 89 条 1 号 ~3 号 ) 1 始 業 終 業 時 刻 休 憩 時 間 休 日 休 暇 交 替 制 勤 務 をさせる 場 合 は 就 業 時 転 換 に 関 する 事 項 2 賃 金 の 決 定 計 算 及 び 支 払 の 方 法 賃 金 の 締 切 り 及 び 支 払 の 時 期 並

More information

<4D F736F F D F8D828D5A939982CC8EF68BC697BF96B38F9E89BB82CC8A6791E52E646F63>

<4D F736F F D F8D828D5A939982CC8EF68BC697BF96B38F9E89BB82CC8A6791E52E646F63> 平 成 22 年 11 月 9 日 高 校 等 の 授 業 料 無 償 化 の 拡 大 検 討 案 以 下 は 大 阪 府 の 検 討 案 の 概 要 であり 最 終 的 には 平 成 23 年 2 月 議 会 での 予 算 の 議 決 を 経 て 方 針 を 確 定 する 予 定 です Ⅰ. 検 討 案 の 骨 子 平 成 23 年 度 から 大 阪 の 子 どもたちが 中 学 校 卒 業 時 の

More information

<4D6963726F736F667420576F7264202D208E52979C8CA78E598BC68F5790CF91A390698F9590AC8BE08CF0957497768D6A2E646F6378>

<4D6963726F736F667420576F7264202D208E52979C8CA78E598BC68F5790CF91A390698F9590AC8BE08CF0957497768D6A2E646F6378> 山 梨 県 産 業 集 積 促 進 助 成 金 交 付 要 綱 ( 通 則 ) 第 1 条 山 梨 県 産 業 集 積 促 進 助 成 金 ( 以 下 助 成 金 という )の 交 付 については 山 梨 県 補 助 金 等 交 付 規 則 ( 昭 和 36 年 山 梨 県 規 則 第 25 号 以 下 規 則 という )に 定 め るところによるほか この 要 綱 に 定 めるところによる ( 目

More information

2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 ( 平 成 24 年 4 月 1 日 現 在 ) ( 単 位 : ) 1 号 給 の 給 料 月 額 最 高 号 給 の 給 料 月 額 1 級 135,6 243,7 2 級 185,8 37,8 3 級 4 級 222,9 354,7 ( 注 )

2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 ( 平 成 24 年 4 月 1 日 現 在 ) ( 単 位 : ) 1 号 給 の 給 料 月 額 最 高 号 給 の 給 料 月 額 1 級 135,6 243,7 2 級 185,8 37,8 3 級 4 級 222,9 354,7 ( 注 ) の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 平 成 23 年 度 (23 年 度 末 ) 31,244 歳 出 額 A 実 質 収 支 件 費 件 費 率 B/A 千 千 千 21,46,642 97,678 2,698,812 B 12.6 ( 参 考 ) 前 年 度 の 件 費 率 13.1 (2)

More information

障害福祉制度あらまし目次

障害福祉制度あらまし目次 4 年 金 手 当 障 害 基 礎 年 金 次 の 要 件 をすべて 満 たす 方 に 障 害 基 礎 年 金 が 支 給 されます 要 年 金 額 支 給 制 限 件 1 初 診 日 が 20 歳 前 であるか 初 診 日 において 国 民 年 金 に 加 入 中 の 方 もしくは 国 民 年 金 に 加 入 したことのある 60 歳 以 上 65 歳 未 満 で 日 本 国 内 に 住 所 がある

More information

目 次 1. 社 会 保 障 分 野 でできること 1 1 高 額 医 療 高 額 介 護 合 算 制 度 の 改 善 2 保 険 証 機 能 の 一 元 化 3 自 己 診 療 情 報 の 活 用 4 給 付 可 能 サービスの 行 政 側 からの 通 知 2. 年 金 分 野 でできること 5

目 次 1. 社 会 保 障 分 野 でできること 1 1 高 額 医 療 高 額 介 護 合 算 制 度 の 改 善 2 保 険 証 機 能 の 一 元 化 3 自 己 診 療 情 報 の 活 用 4 給 付 可 能 サービスの 行 政 側 からの 通 知 2. 年 金 分 野 でできること 5 資 料 3 番 号 制 度 で 何 ができるようになるか 2011 年 1 月 31 日 内 閣 官 房 社 会 保 障 改 革 担 当 室 ( 注 )ここで 示 される 利 用 場 面 については 関 係 者 にシステム 対 応 等 の 負 担 を 求 める 可 能 性 があることや 個 人 情 報 等 の 取 扱 い 等 に 特 に 留 意 が 必 要 な 場 合 もあることから 引 き 続 き

More information

( 運 用 制 限 ) 第 5 条 労 働 基 準 局 は 本 システムの 維 持 補 修 の 必 要 があるとき 天 災 地 変 その 他 の 事 由 によりシステムに 障 害 又 は 遅 延 の 生 じたとき その 他 理 由 の 如 何 を 問 わず その 裁 量 により システム 利 用 者

( 運 用 制 限 ) 第 5 条 労 働 基 準 局 は 本 システムの 維 持 補 修 の 必 要 があるとき 天 災 地 変 その 他 の 事 由 によりシステムに 障 害 又 は 遅 延 の 生 じたとき その 他 理 由 の 如 何 を 問 わず その 裁 量 により システム 利 用 者 労 災 レセプト 電 算 処 理 システム 利 用 規 約 ( 目 的 及 び 定 義 ) 第 1 条 本 規 約 は 厚 生 労 働 省 労 働 基 準 局 ( 以 下 労 働 基 準 局 という )が 運 営 する 労 災 レセプト 電 算 処 理 システムを 利 用 する 場 合 に 必 要 な 事 項 を 定 めるものです 2 本 規 約 において 使 用 する 用 語 の 意 義 は 次

More information

16 日本学生支援機構

16 日本学生支援機構 様 式 1 公 表 されるべき 事 項 独 立 行 政 法 人 日 本 学 生 支 援 機 構 ( 法 人 番 号 7020005004962)の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 役 員 報 酬 の 支 給 水 準 の 設 定 についての 考 え 方 日 本 学 生 支 援 機

More information

社 会 保 障 税 一 体 改 革 ( 年 金 分 野 )の 経 緯 社 会 保 障 税 一 体 改 革 大 綱 (2 月 17 日 閣 議 決 定 ) 国 年 法 等 改 正 法 案 (2 月 10 日 提 出 ) 法 案 を 提 出 する または 法 案 提 出 を 検 討 する と された 事

社 会 保 障 税 一 体 改 革 ( 年 金 分 野 )の 経 緯 社 会 保 障 税 一 体 改 革 大 綱 (2 月 17 日 閣 議 決 定 ) 国 年 法 等 改 正 法 案 (2 月 10 日 提 出 ) 法 案 を 提 出 する または 法 案 提 出 を 検 討 する と された 事 資 料 5 これまでの 取 組 状 況 と 今 後 の 課 題 ( 年 金 分 野 ) 平 成 24 年 12 月 7 日 神 野 委 員 提 出 資 料 社 会 保 障 税 一 体 改 革 ( 年 金 分 野 )の 経 緯 社 会 保 障 税 一 体 改 革 大 綱 (2 月 17 日 閣 議 決 定 ) 国 年 法 等 改 正 法 案 (2 月 10 日 提 出 ) 法 案 を 提 出 する または

More information

平 成 23 年 度 における 子 ども 手 当 の 支 給 等 に 関 する 特 別 措 置 法 の 概 要 配 付 資 料 趣 旨 現 下 の 子 ども 及 び 子 育 て 家 庭 をめぐる 状 況 に 鑑 み 平 成 24 年 度 からの 恒 久 的 な 子 どものための 金 銭 の 給 付 の 制 度 に 円 滑 に 移 行 できるよう 平 成 23 年 度 における 子 ども 手 当 の

More information

Taro-01 議案概要.jtd

Taro-01 議案概要.jtd 資 料 1 平 成 28 年 第 1 回 志 木 市 議 会 定 例 会 市 長 提 出 議 案 等 概 要 1 2 第 1 号 議 案 企 画 部 政 策 推 進 課 志 木 市 将 来 ビジョン( 第 五 次 志 木 市 総 合 振 興 計 画 将 来 構 想 )の 策 定 について ( 政 策 推 進 課 ) 1 将 来 ビジョンとは? 2 志 木 市 がおかれている 状 況 3 まちづくりの

More information

その 他 事 業 推 進 体 制 平 成 20 年 3 月 26 日 に 石 垣 島 国 営 土 地 改 良 事 業 推 進 協 議 会 を 設 立 し 事 業 を 推 進 ( 構 成 : 石 垣 市 石 垣 市 議 会 石 垣 島 土 地 改 良 区 石 垣 市 農 業 委 員 会 沖 縄 県 農

その 他 事 業 推 進 体 制 平 成 20 年 3 月 26 日 に 石 垣 島 国 営 土 地 改 良 事 業 推 進 協 議 会 を 設 立 し 事 業 を 推 進 ( 構 成 : 石 垣 市 石 垣 市 議 会 石 垣 島 土 地 改 良 区 石 垣 市 農 業 委 員 会 沖 縄 県 農 国 営 かんがい 排 水 事 業 石 垣 島 地 区 事 業 の 概 要 本 事 業 は 沖 縄 本 島 から 南 西 約 400kmにある 石 垣 島 に 位 置 する 石 垣 市 の4,338haの 農 業 地 帯 において 農 業 用 水 の 安 定 供 給 を 図 るため 農 業 水 利 施 設 の 改 修 整 備 を 行 うものである 事 業 の 目 的 必 要 性 本 地 区 は さとうきびを

More information

4-3-4共立蒲原総合病院組合職員の育児休業等に関する条例

4-3-4共立蒲原総合病院組合職員の育児休業等に関する条例 共 立 蒲 原 総 合 病 院 組 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 条 例 平 成 4 年 3 月 2 6 日 条 例 第 1 号 改 正 平 成 7 年 3 月 16 日 条 例 第 2 号 平 成 13 年 3 月 26 日 条 例 第 4 号 平 成 14 年 12 月 24 日 条 例 第 8 号 平 成 21 年 3 月 19 日 条 例 第 5 号 平 成 22 年 9

More information

<5461726F2D8E968BC6895E89638E77906A816988C4816A2E6A7464>

<5461726F2D8E968BC6895E89638E77906A816988C4816A2E6A7464> 健 康 保 険 組 合 事 業 運 営 指 針 ( 案 ) 第 1 本 指 針 の 趣 旨 本 指 針 は 健 康 保 険 組 合 ( 以 下 組 合 という )の 事 業 運 営 のうち 組 合 の 判 断 で 実 施 するものについて 適 正 な 事 業 運 営 が 確 保 されるよう 事 業 運 営 に 当 たっての 基 本 的 考 え 方 や 適 正 水 準 望 ましい 事 業 の 例 事

More information

<323420976C8EAE81698E738BE692AC91BA94C5816A8CF6955C8366815B835E2E786C73>

<323420976C8EAE81698E738BE692AC91BA94C5816A8CF6955C8366815B835E2E786C73> 富 田 林 市 の 給 与 定 員 管 理 等 について 平 成 4 年 度 1 総 括 (1) 人 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 分 住 民 基 本 台 帳 人 口 出 額 実 質 収 支 人 件 費 人 件 費 率 ( 参 考 ) ( 年 度 末 ) A B B/A () 職 員 給 与 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) ( 注 )1 職 員 手 当 には

More information

(4) 武 力 攻 撃 原 子 力 災 害 合 同 対 策 協 議 会 との 連 携 1 市 は 国 の 現 地 対 策 本 部 長 が 運 営 する 武 力 攻 撃 原 子 力 災 害 合 同 対 策 協 議 会 に 職 員 を 派 遣 するなど 同 協 議 会 と 必 要 な 連 携 を 図 る

(4) 武 力 攻 撃 原 子 力 災 害 合 同 対 策 協 議 会 との 連 携 1 市 は 国 の 現 地 対 策 本 部 長 が 運 営 する 武 力 攻 撃 原 子 力 災 害 合 同 対 策 協 議 会 に 職 員 を 派 遣 するなど 同 協 議 会 と 必 要 な 連 携 を 図 る 第 4 武 力 攻 撃 原 子 力 災 害 及 びNBC 攻 撃 による 災 害 への 対 処 等 市 は 武 力 攻 撃 原 子 力 災 害 への 対 処 等 については 原 則 として 県 地 域 防 災 計 画 ( 原 子 力 等 防 災 計 画 ) 等 に 定 められた 措 置 に 準 じた 措 置 を 講 ずるものとし また NBC 攻 撃 による 災 害 への 対 処 については 国 の

More information

平成16年年金制度改正 ~年金の昔・今・未来を考える~

平成16年年金制度改正 ~年金の昔・今・未来を考える~ 第 2 回 社 会 保 険 料 労 働 保 険 料 の 賦 課 対 象 となる 報 酬 等 の 範 囲 に 関 する 検 討 会 平 成 24 年 9 月 20 日 資 料 1 通 勤 手 当 について 1 これまでの 通 勤 に 要 する 費 用 に 関 する 考 え 方 では 通 勤 手 当 の 金 額 が 実 費 弁 償 的 に 算 定 される 場 合 でも それは 通 常 使 用 者 が 負

More information

資 格 給 付 関 係 ( 問 1) 外 国 人 Aさん(76 歳 )は 在 留 期 間 が3ヶ 月 であることから 長 寿 医 療 の 被 保 険 者 ではない が 在 留 資 格 の 変 更 又 は 在 留 期 間 の 伸 長 により 長 寿 医 療 の 適 用 対 象 となる 場 合 には 国

資 格 給 付 関 係 ( 問 1) 外 国 人 Aさん(76 歳 )は 在 留 期 間 が3ヶ 月 であることから 長 寿 医 療 の 被 保 険 者 ではない が 在 留 資 格 の 変 更 又 は 在 留 期 間 の 伸 長 により 長 寿 医 療 の 適 用 対 象 となる 場 合 には 国 高 齢 者 医 療 制 度 に 関 する Q&A ( 平 成 21 年 2 月 分 ) 今 後 逐 次 加 除 修 正 を 行 う 予 定 資 格 給 付 関 係 ( 問 1) 外 国 人 Aさん(76 歳 )は 在 留 期 間 が3ヶ 月 であることから 長 寿 医 療 の 被 保 険 者 ではない が 在 留 資 格 の 変 更 又 は 在 留 期 間 の 伸 長 により 長 寿 医 療 の 適

More information

国立大学法人 東京医科歯科大学教職員就業規則

国立大学法人 東京医科歯科大学教職員就業規則 国 立 大 学 法 人 東 京 医 科 歯 科 大 学 育 児 休 業 等 規 則 平 成 16 年 4 月 1 日 規 則 第 3 3 号 ( 趣 旨 ) 第 1 条 この 規 則 は 国 立 大 学 法 人 東 京 医 科 歯 科 大 学 職 員 就 業 規 則 ( 平 成 16 年 規 程 第 2 号 以 下 就 業 規 則 という ) 第 37 条 第 2 項 の 規 定 に 基 づき 国

More information

(\202g22\214\366\225\\.xls)

(\202g22\214\366\225\\.xls) 別 (1) 紙 3 区 人 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 21 年 度 分 住 民 基 本 (21 台 年 帳 度 人 末 口 ) 歳 出 額 A 人 件 費 別 海 町 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (2) 職 員 給 与 16,052 費 の 状 況 ( 普 14,873,338 通 会 計 決 算 ) 586,003千 円 2,316,507 千

More information

2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 ( 平 成 23 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 号 給 の 給 料 月 額 最 高 号 給 の 給 料 月 額 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 ( 単 位 : ) 6 級 7 級 8 級 135,600 185,800 222,900 2

2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 ( 平 成 23 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 号 給 の 給 料 月 額 最 高 号 給 の 給 料 月 額 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 ( 単 位 : ) 6 級 7 級 8 級 135,600 185,800 222,900 2 日 田 市 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 人 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 分 住 民 基 本 台 帳 人 口 歳 出 額 実 質 収 支 人 件 費 人 件 費 率 ( 参 考 ) 年 度 (22 年 度 末 ) A B B/A 21 年 度 の 人 件 費 率 22 71,889 39,061,738 人 % % 1,444,329 6,050,275

More information

波佐見町の給与・定員管理等について

波佐見町の給与・定員管理等について 波 佐 見 町 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 人 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 人 口 歳 出 額 実 質 収 支 人 件 費 人 件 費 率 ( 参 考 ) (24 年 度 末 ) A B B/A 23 年 度 の 人 件 費 24 年 度 15,253 人 5,698,68 113,830 46,156 13.1 %

More information

( 注 )1 ラスパイレス 指 数 とは 全 地 方 公 共 団 体 の 一 般 行 政 職 の 給 料 月 額 を 一 の 基 準 で 比 較 するため の 職 員 数 ( 構 成 )を 用 いて 学 歴 や 経 験 年 数 の 差 による 影 響 を 補 正 し の 行 政 職 俸 給 表 (

( 注 )1 ラスパイレス 指 数 とは 全 地 方 公 共 団 体 の 一 般 行 政 職 の 給 料 月 額 を 一 の 基 準 で 比 較 するため の 職 員 数 ( 構 成 )を 用 いて 学 歴 や 経 験 年 数 の 差 による 影 響 を 補 正 し の 行 政 職 俸 給 表 ( 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 決 算 ) 平 成 5 年 度 の 給 与 定 員 管 理 等 について 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (4 年 度 末 ) A B B/A 3 年 度 の 件 費 率 4 年 度 千 千 千 31,131 15,5,15 311,66,57,939 16.9 17.9 () 職 員

More information