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119 2 個別のテーマの検討状況 医療事故情報収集等事業 第 35 回報告書 平成 25 年 7 月 9 月 PMDA医療安全情報 No. 22 血液浄化用回路の取り扱い時の注意について Ⅲ 血液浄化療法 血液透析 血液透析濾過 血漿交換等 の 医療機器に関連した医療事故 1 2-1 2-2 3-1 3-2 3-3

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126 Ⅲ 医療事故情報等分析作業の現況 医療事故情報収集等事業 第 35 回報告書 平成 25 年 7 月 9 月 図表Ⅲ - 2-10 ルアーロック方式の製品による接続のイメージ 1 ルアーロック方式の製品にはロックするコネクターが①動くものと②動かないものがある ①ロックするコネクターが動くもの ロックするコネクターが動く ②ロックするコネクターが動かないもの ロックするコネクターが動かない 2 接続をする場合 ①ロックするコネクターが動くもの 正しい手順 1. スリップイン はめ込み する 2. ルアーロック ねじ込み する 誤った手順 1. スリップイン はめ込み しないで 2. ルアーロック ねじ込み する

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165 2 個別のテーマの検討状況 医療事故情報収集等事業 第 35 回報告書 平成 25 年 7 月 9 月 図表Ⅲ - 2-34 薬局ヒヤリ ハット事例報告項目 監査 Ⅲ 監査 医療機関と薬局の連携に関連した医療事故 1 2-1 2-2 3-1 3-2 3-3

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223 3 再発 類似事例の発生状況 医療事故情報収集等事業 第 35 回報告書 平成 25 年 7 月 9 月 参考 医療安全情報 No. 34 電気メスによる薬剤の引火 Ⅲ 共有すべき医療事故情報 熱傷に関する事例 療養上の世話以外 第 回報告書 について 参考 医療安全情報 No. 59 電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷 1 2-1 2-2 3-1 3-2 3-3 9-219 -

224 Ⅲ 医療事故情報等分析作業の現況 医療事故情報収集等事業 第 35 回報告書 平成 25 年 7 月 9 月 参考 医療安全情報 No. 70 手術中の光源コードの先端による熱傷 参考 医療安全情報 No. 56 MRI検査時の高周波電流のループによる熱傷

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229 3 再発 類似事例の発生状況 医療事故情報収集等事業 第 35 回報告書 平成 25 年 7 月 9 月 PMDA医療安全情報 No. 14 電気メスの取扱い時の注意について その1 Ⅲ 共有すべき医療事故情報 熱傷に関する事例 療養上の世話以外 第 回報告書 について 1 2-1 2-2 3-1 3-2 3-3 9-225 -

230 Ⅲ 医療事故情報等分析作業の現況 医療事故情報収集等事業 第 35 回報告書 平成 25 年 7 月 9 月 PMDA医療安全情報 No. 15 電気メスの取扱い時の注意について その2-226 -

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