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1 2 糖 尿 病 治 療 の 目 標 糖 尿 病 治 療 の 目 標 は, 糖 尿 病 症 状 を 除 くことはもとより, 糖 尿 病 に 特 徴 的 な 合 併 症, 糖 尿 病 に 併 発 しやすい 合 併 症 の 発 症, 増 悪 を 防 ぎ, 健 康 人 と 同 様 な 日 常 生 活 の 質 (QOL)を 保 ち, 健 康 人 と 変 わらない 寿 命 を 全 うすることにある. 血 糖 コントロールの 目 標 血 糖 コントロールは 可 能 な 限 り 正 常 に 近 づけるべきである. 治 療 開 始 後 早 期 に 良 好 な 血 糖 コントロールを 達 成 し,その 状 態 を 維 持 することができれば, 長 期 予 後 の 改 善 が 期 待 できる. 細 小 血 管 症 を 抑 制 するためには 空 腹 時 血 糖 値 および HbA1c 値 の 是 正 が 重 要 であり, 大 血 管 症 を 抑 制 するためにはさらに 食 後 高 血 糖 の 是 正 も 必 要 である 1, 2). 血 糖 コントロールの 急 激 な 是 正 あるいは 厳 格 すぎる 血 糖 コントロールは,ときに 重 篤 な 低 血 糖, 細 小 血 管 症 の 増 悪, 突 然 死 などを 起 こしうるので, 血 糖 コントロールの 目 標 は 患 者 の 病 態 に 応 じて 個 別 に 設 定 すべきである 3). 治 療 戦 略 治 療 戦 略 は, 糖 尿 病 の 病 型, 病 態, 年 齢, 代 謝 障 害 や 合 併 症 の 程 度 により 異 なる. インスリン 依 存 状 態 ではインスリン 治 療 を 行 う.インスリン 非 依 存 状 態 においても, 妊 娠 時, 全 身 管 理 が 必 要 な 外 科 手 術, 重 篤 な 感 染 症 の 際 にはインスリンで 治 療 する. また, 経 口 血 糖 降 下 薬 によっても 目 標 の 血 糖 コントロールが 得 られない 場 合 はインス リン 治 療 を 行 う. インスリン 非 依 存 状 態 においては, 十 分 な 食 事 療 法, 運 動 療 法 を 2 3 ヵ 月 間 行 っても 良 好 な 血 糖 コントロールが 得 られない 場 合, 経 口 血 糖 降 下 薬 により 治 療 する. 代 謝 障 害 の 程 度 によっては 最 初 からインスリンや 経 口 血 糖 降 下 薬 などの 薬 物 療 法 を, 食 事 療 法, 運 動 療 法 に 加 えて 開 始 する. 21

2 慢 性 合 併 症 の 予 防, 進 展 抑 制 糖 尿 病 の 慢 性 合 併 症 の 予 防, 進 展 抑 制 のためには, 単 に 血 糖 コントロールのみでなく, 肥 満 を 解 消 し, 血 圧 や 脂 質 代 謝 のコントロールを 目 指 す.また, 禁 煙 を 守 る. 継 続 的 治 療 教 育 の 重 要 性 慢 性 疾 患 である 糖 尿 病 において, 合 併 症 の 発 症, 増 悪 を 防 ぐには, 継 続 的 治 療 は 必 須 で あり,チーム 医 療 による 患 者 教 育 は 糖 尿 病 治 療 の 根 幹 をなすものである. 糖 尿 病 治 療 の 目 標 糖 尿 病 はインスリン 作 用 の 不 足 による 慢 性 の 高 血 糖 状 態 を 主 徴 とする 代 謝 疾 患 群 である. インスリン 作 用 不 足 による 代 謝 障 害 の 程 度 が 軽 度 であればほとんど 症 状 は 気 づかれない. そのため 長 期 間 放 置 されることがある.しかし, 血 糖 値 が 著 しく 高 くなる 代 謝 状 態 では 口 渇, 多 飲, 多 尿, 体 重 減 少 がみられ,さらには 急 性 合 併 症 として 意 識 障 害 や 昏 睡 に 陥 り, 効 果 的 な 治 療 が 行 われなければ 死 に 至 ることもある. 代 謝 障 害 が 軽 度 でも 長 く 続 けば 特 徴 的 な 慢 性 合 併 症 (すなわち 網 膜 症, 腎 症, 神 経 障 害 )を 発 症 するリスクが 高 い.さらに, 糖 尿 病 では 全 身 の 動 脈 硬 化 症 が 促 進 され,これが 心 筋 梗 塞, 脳 梗 塞, 下 肢 の 閉 塞 性 動 脈 硬 化 症 の 原 因 となる.また, 細 菌 感 染 に 対 する 抵 抗 力 の 低 下 をもたらす. 糖 尿 病 治 療 の 目 標 は,これら 糖 尿 病 に 特 徴 的 な 急 性 合 併 症 と 慢 性 合 併 症,および 糖 尿 病 に 併 発 しやすい 合 併 症 の 発 症, 増 悪 を 防 ぎ, 健 康 者 と 同 様 な 日 常 生 活 の 質 (QOL)を 保 ち, 健 康 者 と 変 わらない 寿 命 を 全 うすることである. HbA1c の 表 記 に 関 して 本 書 では HbA1c 値 に 関 し, 基 本 的 に 米 国 などにおける 基 準 に 基 づく HbA1c(NGSP)と の 整 合 性 を 図 るため, 従 来 からの JDS( 日 本 糖 尿 病 学 会 ) 標 準 検 体 に 依 拠 した HbA1c 値 に ついては, 換 算 式 NGSP 値 (%)=JDS 値 (%) % に 基 づいて 換 算 し,HbA1c (NGSP)と 記 している a, b).ただし, 過 去 の 経 緯 の 解 説 等 において JDS 値 を 記 載 する 必 要 があ る 場 合 には,HbA1c(JDS)と 記 し,HbA1c(NGSP)を 併 記 している.なお, 日 本 糖 尿 病 学 会 では 2013 年 4 月 1 日 以 降, 日 常 臨 床 などでは NGSP 値 単 独 表 記 とし, 同 様 に 特 定 検 診 でも 保 険 者 受 診 者 への 結 果 報 告 のいずれも NGSP 値 のみで 行 うことを 推 進 している.ま た,2014 年 4 月 1 日 をもってわが 国 において 使 用 される HbA1c の 表 記 はすべて NGSP 値 のみとし, 日 常 臨 床 などにおいても JDS 値 の 併 記 を 行 わないこととしている( 詳 しくは HbA1c 表 記 の 運 用 に 関 して (6 頁 ) 参 照 ). 22

3 2 糖 尿 病 治 療 の 目 標 と 指 針 血 糖 コントロールの 目 標 ならびに 評 価 多 くの 疫 学 的 解 析 から, 血 糖 コントロールが 良 好 なほど, 細 小 血 管 症 あるいは 大 血 管 症 の 発 症 進 展 のリスクが 減 少 することは 明 らかである.どの 程 度 まで 血 糖 コントロールを 改 善 すれば 合 併 症 の 発 症 が 抑 制 できるかについての 明 確 な 基 準 はないが,わが 国 からは HbA1c(JDS)6.5%[HbA1c(NGSP)6.9%] 未 満 であれば 細 小 血 管 症 の 発 症 進 展 はほぼ 抑 制 できるというエビデンスが 報 告 されている 4).しかし, 大 血 管 症 については, 食 後 の 血 糖 値 だけが 高 い 耐 糖 能 異 常 の 段 階 から 発 症 進 展 のリスクが 高 い 2).したがって, 血 糖 コント ロールの 理 想 的 な 目 標 は,1 日 を 通 じて 高 血 糖, 低 血 糖 なく 空 腹 時 および 食 後 高 血 糖 が 是 正 され,その 結 果 血 糖 値 の 平 均 的 指 標 を 表 す HbA1c( 過 去 1,2 ヵ 月 間 の 平 均 血 糖 値 を 反 映 する)が 正 常 化 することである. 糖 尿 病 の 診 断 後 早 期 の 血 糖 コントロールが, 長 期 間 の 合 併 症 発 症 や 死 亡 に 関 連 する(legacy effect: 遺 産 効 果 )ので, 治 療 は 遅 滞 なく 行 うことが 重 要 で ある 5, 6). 特 に, 糖 尿 病 治 療 の 放 置 や 中 断 は 患 者 の 長 期 予 後 に 悪 影 響 がある.また, 血 糖 コン トロールの 急 激 な 是 正 あるいは 厳 格 すぎる 血 糖 コントロールにより, 細 小 血 管 症 や 死 亡 率 が 増 加 するとの 報 告 もある 3). 血 糖 コントロールの 目 標 は, 年 齢, 罹 病 期 間, 合 併 症 の 状 態, 低 血 糖 のリスクならびに サポート 体 制 などを 考 慮 して, 個 別 に 設 定 すべきである. 上 記 の 点 を 前 提 として, 合 併 症 予 防 の 観 点 から HbA1c(NGSP)の 目 標 値 を 7.0% 未 満 と する.Kumamoto Study において HbA1c(JDS)6.5%[HbA1c(NGSP)6.9%] 未 満 であれば 4) 細 小 血 管 合 併 症 の 出 現 する 可 能 性 が 少 ないことが 報 告 されている.Kumamoto Study が 少 数 例 での 検 討 であることや 諸 外 国 における 目 標 値 も 考 慮 して c),hba1c(ngsp)7.0% 未 満 とする. 対 応 する 血 糖 値 としては, 空 腹 時 血 糖 値 130 mg/dl 未 満, 食 後 2 時 間 血 糖 値 180 mg/dl 未 満 をおおよその 目 安 とする.これらは Kumamoto Study の 結 果 に 加 え, 伊 藤 ら 7), 本 田 ら 8) による HbA1c と 空 腹 時 血 糖 値 との 関 係 から 決 定 した. HbA1c(NGSP)7.0%に 加 え,HbA1c(NGSP)6.0%ならびに 8.0%という 数 値 も 日 常 診 療 において 血 糖 コントロールの 目 安 として 意 識 すべき 数 値 となる.HbA1c(NGSP)6.0%とい う 数 値 は 血 糖 値 の 正 常 化 を 目 指 すという 観 点 からは 目 標 とすべき 数 値 であり, 適 切 な 食 事 療 法 や 運 動 療 法 だけであるいは 薬 物 療 法 に 際 しても 低 血 糖 などの 副 作 用 なくこの 数 値 を 達 成 できれば 理 想 的 な 血 糖 コントロールといえる. 罹 病 期 間 の 短 い, 心 血 管 系 に 異 常 のない 若 年 者 においては 目 標 となる 数 値 である. 実 際, 糖 尿 病 罹 病 歴 の 短 い 患 者 を 対 象 とした UKPDS(United Kingdom Prospective Diabetes Study)では,HbA1c(NGSP)6.0% 程 度 ま では, 細 小 血 管 症 大 血 管 症 ともに 発 症 リスクが 低 下 している 1). 一 方,HbA1c(NGSP)8.0%は 低 血 糖 その 他 の 理 由 で 治 療 の 強 化 が 難 しい 場 合 においても 最 低 限 達 成 が 望 ましい 目 標 値 であり,この 数 値 以 上 であれば 治 療 法 を 変 更 するなど 工 夫 を 要 する 血 糖 コントロール 状 態 である.HbA1c と 細 小 血 管 症 出 現 との 関 係 には 連 続 性 が 認 め られ, 閾 値 はないが,たとえば DCCT においても HbA1c(NGSP)8.0%を 超 えると 網 膜 症 のリスク 増 加 の 傾 きが 大 きくなること 9),UKDPS の 従 来 療 法 群 ではその HbA1c(NGSP) の 中 央 値 が 7.9%で,この 群 において 有 意 に 細 小 血 管 合 併 症 の 発 症 が 多 かったこと 10) から, HbA1c(NGSP)8.0%をひとつの 区 切 りとした. また, 以 上 の 評 価 は 主 に 細 小 血 管 症 に 対 するリスクの 観 点 からのものである.75g OGTT 2 時 間 血 糖 値 が 心 血 管 疾 患 における, 血 圧, 脂 質 とは 独 立 した 危 険 因 子 であることが 23

4 DECODE study 11) により 明 らかにされた. 食 後 高 血 糖 と 大 血 管 障 害 については 他 項 を 参 照 されたい( 12. 糖 尿 病 大 血 管 症 参 照 ). 以 上 とは 別 に, 妊 娠 ( 妊 娠 前 から 分 娩 までの 間 )に 際 しては 厳 格 な 血 糖 コントロールが 必 要 であることを 銘 記 されたい( 16. 妊 婦 の 糖 代 謝 異 常 参 照 ). 糖 尿 病 治 療 の 指 針 インスリン 依 存 状 態 ( 多 くの 1 型 糖 尿 病 はこの 状 態 にある.2 型 糖 尿 病 でも 代 謝 障 害 の 著 しいときはこの 状 態 にある)では, 直 ちにインスリン 治 療 を 開 始 する.また,インスリン 非 依 存 状 態 でも, 重 篤 な 感 染 症, 全 身 管 理 が 必 要 な 外 科 手 術 時, 肝 腎 などの 合 併 症 の 程 度 によっては,インスリンで 治 療 する. 糖 尿 病 患 者 の 妊 娠 時 や 妊 娠 糖 尿 病 においてはインス リン 治 療 により 前 項 に 述 べた 目 標 を 目 指 すべきである.その 他 のインスリン 非 依 存 状 態 に おいては, 代 謝 障 害 がより 高 度 であれば( 随 時 血 糖 値 mg/dl 程 度 またはそれ 以 上 ), 最 初 から 経 口 血 糖 降 下 薬 やインスリンによる 薬 物 療 法 を 食 事 療 法, 運 動 療 法 に 加 えて 開 始 する. 代 謝 障 害 が 中 等 度 以 下 の 場 合 ( 随 時 血 糖 値 mg/dl 程 度 またはそれ 以 下 ),まず, 患 者 の 病 態 を 十 分 に 解 析 して, 適 切 な 食 事 療 法 と 運 動 療 法 を 行 う.この 場 合, 生 活 習 慣 改 善 に 向 けて 患 者 教 育 を 十 分 に 行 い, 患 者 の 治 療 への 意 識 を 高 めることが 大 切 で ある. 治 療 を 2 3 ヵ 月 間 程 度 続 けても,なお, 目 標 の 血 糖 値 を 達 成 できない 場 合 には, 経 口 血 糖 降 下 薬 またはインスリン 製 剤 などを 用 いる( 図 1). 最 近 ではインスリン 製 剤 や 注 射 器 材 の 進 歩 により,インスリン 療 法 は, 従 来 より 患 者 に 受 け 入 れられやすくなってきてい る. 薬 物 療 法 では 投 与 量 は 少 量 から 始 め, 徐 々に 増 量 する. 体 重 の 減 量 や 生 活 習 慣 の 改 善 により, 代 謝 状 態 が 改 善 し, 薬 物 の 投 与 量 の 減 少 中 止 が 可 能 になることがある( 経 口 血 糖 降 下 薬 の 使 用 に 関 しては 5. 血 糖 降 下 薬 による 治 療 参 照,インスリン 療 法 に 関 しては 6.インスリンによる 治 療 参 照 ). 血 糖 コントロールのための 目 標 値 は 症 例 により 異 なり 必 ずしも 一 律 にはできないが, 一 般 には 低 血 糖 を 頻 繁 に 起 こすことなく,HbA1c(NGSP)7.0% 未 満 を, 青 壮 年 者 ではできる だけ HbA1c(NGSP)6.0% 未 満 を 目 標 とすべきである. 高 齢 の 糖 尿 病 患 者 では, 年 齢 と 罹 病 期 間, 合 併 症 の 状 態 を 勘 案 し, 血 糖 コントロールの 目 標 値 を 多 少 緩 める 場 合 も 少 なくない. その 場 合 でも,なるべく HbA1c(NGSP)8.0% 未 満 を 目 標 とする d). 一 般 的 には,HbA1c (NGSP)8.0% 以 上 が 続 いていれば, 治 療 の 変 更 を 考 慮 することが 必 要 である. 治 療 変 更 後 は 約 2 3 ヵ 月 経 過 を 観 察 し, 改 善 がなければ 再 度 変 更 する.このようにして 血 糖 コント ロールの 目 標 を 達 成 する.なお,ACCORD trial 3) あるいは ADVANCE trial 12) の 結 果 を 考 慮 すると, 現 時 点 では, 心 血 管 障 害 の 既 往 を 有 する 場 合 には, 特 に 低 血 糖 を 避 け 徐 々に 血 糖 を 低 下 させることが 重 要 である(12. 糖 尿 病 大 血 管 症 参 照 ). 肥 満 した 糖 尿 病 患 者 では 体 重 のコントロールは 重 要 である.なかでも 内 臓 脂 肪 の 蓄 積 は, 血 圧, 脂 質 代 謝, 血 糖 のコントロールに 悪 影 響 を 及 ぼし, 心 血 管 疾 患 発 症 の 危 険 因 子 とさ れている( 24.メタボリックシンドローム 参 照 ).まず, 肥 満 の 原 因 を 生 活 環 境, 食 習 慣, 運 動 の 習 慣, 精 神 的 要 因 などの 面 から 分 析 し, 是 正 できるものを 見 出 して 減 量 に 対 す る 動 機 付 けを 行 う. 体 重 のコントロールの 目 標 は BMI(body mass index= 体 重 (kg) [ 身 長 (m)] 2 )22 とすべきである.2 型 糖 尿 病 患 者 で BMI が 23 以 上 のものは 蛋 白 尿 が 出 現 す る 率 が 高 い e).また, 糖 尿 病 患 者 における 心 血 管 疾 患 発 症 の 危 険 因 子 の 閾 値 は BMI 23 であ ると 報 告 されている 13). 実 際 には 減 量 のための 治 療 の 継 続 は 困 難 なことも 多 く, 一 応 の 目 24

5 2 糖 尿 病 治 療 の 目 標 と 指 針 図 1 2 型 糖 尿 病 ;インスリン 非 依 存 状 態 の 治 療 急 性 代 謝 失 調 を 認 めない( 随 時 血 糖 値 mg/dL 程 度 またはそれ 以 下 で 尿 ケトン 体 陰 性 ) 場 合 の 治 療 方 針 を 示 す. 血 糖 コントロール 目 標 は HbA1c(NGSP)7.0% 未 満 とするが, 患 者 の 病 態 や 年 齢 などを 考 慮 して 個 々に 設 定 する. 詳 細 については 3. 食 事 療 法 4. 運 動 療 法 5. 血 糖 降 下 薬 による 治 療 6.インスリンによる 治 療 参 照. 標 として 減 量 前 体 重 の 約 5% 前 後 の 減 量 を 目 安 としつつ, 徐 々に 行 う.たとえ 目 標 を 達 成 できなくても,1 kg でも 2 kg でも 減 量 すると 糖 尿 病 に 関 与 する 代 謝 の 改 善 を 認 めることが 多 い.また, 最 近 では 肥 満 を 伴 う 糖 尿 病 に 各 種 の 外 科 手 術 が 試 みられ 良 好 な 成 績 が 報 告 さ れている 14, 15) ( 13. 肥 満 を 伴 う 糖 尿 病 参 照 ). 血 圧 の コ ン ト ロ ー ル に 関 し て は, 目 標 血 圧 は 130/80 mmhg 未 満 ( 家 庭 血 圧 25

6 125/75 mmhg 未 満 )である. 合 併 症 の 防 止 には 血 圧 コントロールが 必 要 であり,1 日 中 正 常 血 圧 を 維 持 することが 重 要 である. 特 に 糖 尿 病 腎 症 がある 場 合 には, 十 分 な 降 圧 を 図 る べきである. 血 圧 のコントロールにおいても 食 塩 摂 取 制 限 も 含 めて 生 活 習 慣 の 改 善 を 指 導 することが 基 本 的 に 重 要 である. 高 血 圧 の 薬 物 治 療 については, 今 日 では 作 用 機 序 の 異 な る 降 圧 薬 が 多 数 市 販 されているので,それらの 特 性 を 吟 味 して 使 用 すべきである( 14. 糖 尿 病 に 合 併 した 高 血 圧 参 照 ). 糖 尿 病 患 者 にみられる 脂 質 異 常 症 は 心 血 管 障 害 の 危 険 因 子 である. 脂 質 異 常 症 に 対 して 治 療 を 進 めなければならない. 血 清 脂 質 の 目 標 値 は 冠 動 脈 疾 患 を 有 しない 場 合 には,LDL コレステロール(LDL-C)120 mg/dl 未 満, 冠 動 脈 疾 患 を 有 する 患 者 では LDL-C 100 mg/dl 未 満 である.また,トリグリセライドは 150 mg/dl 未 満,HDL コレステロール(HDL-C) は 40 mg/dl 以 上 を 目 標 とする( 表 1).まず 食 事 療 法, 運 動 療 法 の 実 行 が 基 本 的 に 重 要 で あるが, 薬 物 療 法 が 必 要 な 場 合 には, 高 LDL コレステロール 血 症 に 対 しては HMG-CoA 還 元 酵 素 阻 害 薬 を,また, 高 トリグリセライド 血 症 に 対 してはフィブラート 系 薬 剤 を 考 慮 する( 15. 糖 尿 病 に 合 併 した 脂 質 異 常 症 参 照 ). 糖 尿 病 患 者 では 動 脈 硬 化 が 進 みやすいことから 禁 煙 とすべきである.アルコールの 摂 取 は 血 糖 や 血 清 脂 質 のコントロールを 乱 しがちであることから, 少 ないほどよいが, 肝 疾 患 や 合 併 症 など 問 題 のある 症 例 では 禁 酒 とする( 3. 食 事 療 法 参 照 ). 表 2 に 糖 尿 病 治 療 の 基 本 をあげる. 糖 尿 病 は 複 雑 な 慢 性 疾 患 であり, 急 性 の,また 慢 性 の 合 併 症 は 患 者 の QOL を 低 下 させ, 予 後 を 悪 化 させる.それらの 予 防, 治 療 のためには 患 者 自 身 による 自 己 管 理 によって 生 活 習 慣 を 適 正 に 保 つよう 努 力 することが 求 められる.また, 薬 物 療 法 を 行 っている 場 合 には, これを 適 切 に 行 うことが 重 要 である.これらの 目 標 のためには 可 能 であればチーム 医 療 を 立 ち 上 げることが 望 ましく, 糖 尿 病 患 者 はその 医 療 チームのもとで 自 己 管 理 を 徹 底 して 治 療 を 継 続 すべきである.この 医 療 チームには, 糖 尿 病 に 関 する 十 分 な 知 識 を 有 し, 糖 尿 病 患 者 に 対 する 教 育 的, 心 理 的 配 慮 にたけた 糖 尿 病 療 養 指 導 士 や 看 護 師, 管 理 栄 養 士, 薬 剤 26

7 2 糖 尿 病 治 療 の 目 標 と 指 針 師, 臨 床 検 査 技 師, 理 学 療 法 士 の 参 加 が 期 待 され,それとともに, 必 要 に 応 じ 眼 科 医, 腎 臓 内 科 医, 循 環 器 科 医, 神 経 内 科 医, 産 科 医, 歯 科 医 など, 他 分 野 の 専 門 家 や, 他 の 職 種 にある 者 の 協 力 が 求 められる.この 包 括 的 チームを 主 治 医 が 主 導 する. 平 成 18 年 の 医 療 法 改 正 に 伴 い, 都 道 府 県 は 平 成 20 年 度 4 月 を 目 処 に 糖 尿 病 に 関 する 医 療 計 画 を 策 定 し, 糖 尿 病 の 医 療 連 携 体 制 を 構 築 することが 義 務 付 けられた.また 平 成 18 年 度 には 各 都 道 府 県 にお ける 糖 尿 病 対 策 推 進 会 議 ( 医 師 会, 糖 尿 病 学 会, 糖 尿 病 協 会 などが 糖 尿 病 の 発 症 予 防, 標 準 的 な 治 療 の 普 及 などを 目 指 して 共 同 して 設 立 した 会 議 )も 設 立 整 備 された.これらを 有 効 に 利 用 し, 糖 尿 病 のチーム 医 療 を 地 域 におけるレベルで 実 現 することが 重 要 である. 初 期, 安 定 期 の 糖 尿 病 治 療 を 担 う 小 規 模 の 医 療 機 関 の 場 合, 主 治 医 は 糖 尿 病 に 精 通 する 看 護 師 と ともに 患 者 教 育 の 実 施 を 企 画 し, 眼 科 医 など 他 分 野 の 専 門 家 と 緊 密 な 連 携 を 保 持 して 最 善 の 糖 尿 病 医 療 を 目 指 すべきであり, 血 糖 コントロールの 悪 化, 合 併 症 の 進 行, 急 性 代 謝 失 調 発 症 時 などには 専 門 治 療 を 担 う 医 療 機 関 との 連 携 が 欠 かせない( 22. 糖 尿 病 の 療 養 指 導 患 者 教 育 参 照 ).すべての 糖 尿 病 患 者 が 糖 尿 病 発 症 時 に,また, 治 療 の 経 過 中 に, 糖 尿 病 に 関 する 知 識 を 広 く 学 んでいくことは, 糖 尿 病 治 療 の 基 本 をなすものである.また,よい 治 療 成 果 を 得 るには 家 族 の 協 力 も 大 切 である. 1) Stratton IM, Adler AI, Neil HA et al: Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes(ukpds 35):prospective observational study. BMJ 321: , ) Tominaga M, Eguchi H, Manaka H et al:impaired glucose tolerance is a risk factor for cardiovascular disease, but not impaired fasting glucose:the Funagata Diabetes Study. Diabetes Care 22: , ) Gerstein HC, Miller ME, Byington RP et al(action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group):Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 358: , ) Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E et al:intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus:a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 28: , ) Holman RR, Paul SK, Bethel MA et al:10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 359: , ) Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY et al:intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 353: , ) Ito C, Maeda R, Ishida S et al:correlation among fasting plasma glucose, two-hour plasma glucose levels in OGTT and HbA1c. Diabetes Res Clin Pract 50: , ) Yamamoto-Honda R, Kitazato H, Hashimoto S et al:distribution of blood glucose and the correlation between blood glucose and hemoglobin A1c levels in diabetic outpatients. Endocr J 55: , ) The Diabetes Control and Complications Trial( DCCT)Research Group: The absence of a glycemic threshold for the development of long-term complications:the perspective of the 27

8 Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 45: , ) United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group:Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes(ukpds 33). Lancet 352: , ) Balkau B, Hu G, Qiao Q et al(decode Study Group ; European Diabetes Epidemiology Group):Prediction of the risk of cardiovascular mortality using a score that includes glucose as a risk factor. The DECODE Study. Diabetologia 47: , ) Patel A, MacMahon S, Chalmers J et al(advance Collaborative Group):Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 358: , ) 清 原 裕 : 地 域 住 民 中 の 糖 尿 病 者 における 循 環 器 疾 患 発 症 とその 危 険 因 子 の 関 連 久 山 町 研 究. 糖 尿 病 合 併 症 14:80-84, ) Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K et al:bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med 366: , ) Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A et al:bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. N Engl J Med 366: , 2012 参 考 にした 資 料 a) Kashiwagi A, Kasuga M, Araki E et al: International clinical harmonization of glycated hemoglobin in Japan:from Japan Diabetes Society to National Glycohemoglobin Standardization Program values. Diabetol Int 3:8-10, 2012 b) Kashiwagi A, Kasuga M, Araki E et al: International clinical harmonization of glycated hemoglobin in Japan:from Japan Diabetes Society to National Glycohemoglobin Standardization Program values. J Diabetes Investig 3:39-40, 2012 c) Nathan DM, Buse JB, Davidson MB et al:medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes:a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy:a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 32: , 2009 d)brown AF, Mangione CM, Saliba D et al:guidelines for improving the care of the older person with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc 51:S , 2003 e) 赤 沼 安 夫 : 宿 題 報 告 2 糖 尿 病 の 病 態 と 治 療. 日 本 内 科 学 会 雑 誌 88:27-38,

9 2 糖 尿 病 治 療 の 目 標 と 指 針 論 文 コード 対 象 方 法 結 果 1)Stratton IM et al(ukpds 35), 2000 コホート 研 究 2)Tominaga M et al, 1999 コホート 研 究 3)Gerstein HC et al (ACCORD), )Ohkubo Y et al, 1995 他 章 ( 5. 血 糖 降 下 薬 による 治 療 (インスリンを 除 く) ) 参 照 年 に OGTT で 検 診 した 舟 形 町 住 民 (2,651 人 ) 1996 年 末 まで 追 跡 し, 初 回 OGTT の 型 別 に 動 脈 硬 化 性 疾 患 死 亡 率 を 比 較 IGT は 動 脈 硬 化 性 疾 患 死 亡 率 が 正 常 型 に 比 して 有 意 に 高 かった が,IFG ではそのようなことは なかった 他 章 ( 5. 血 糖 降 下 薬 による 治 療 (インスリンを 除 く), 12. 糖 尿 病 大 血 管 症 ) 参 照 他 章 ( 6.インスリンによる 治 療, 7. 糖 尿 病 網 膜 症 の 治 療, 8. 糖 尿 病 腎 症 の 治 療, 9. 糖 尿 病 神 経 障 害 の 治 療, 22. 糖 尿 病 の 療 養 指 導 患 者 教 育 ) 参 照 5)Holman RR et al, 2008 他 章 ( 5. 血 糖 降 下 薬 による 治 療 (インスリンを 除 く), 8. 糖 尿 病 腎 症 の 治 療, 12. 糖 尿 コホート 研 究 ( の 疫 学 的 解 析 ) 病 大 血 管 症 ) 参 照 6)Nathan DM et al (DCCT/EDIC), 2005 コホート 研 究 7)Ito C et al, 2000 横 断 研 究 他 章 ( 6.インスリンによる 治 療, 12. 糖 尿 病 大 血 管 症 ) 参 照 他 章 ( 1. 糖 尿 病 診 断 の 指 針 ) 参 照 8)Yamamoto-Honda R et al, 2008 横 断 研 究 9) DCCT Research Group, 1996 コホート 研 究 10)UKPDS 33, 1998 日 本 人 糖 尿 病 通 院 患 者 (4,120 人 ) 1 型 糖 尿 病 の 米 国 人 (1,441 人 ) 空 腹 時 および 朝 食 後 1,2,3 HbA1c(JDS)<6.5%[HbA1c 時 間 血 糖 値 と HbA1c の 相 関 (NGSP)6.9%]に 相 当 する 空 を 解 析 腹 時 および 朝 食 後 1,2,3 時 間 血 糖 値 は そ れ ぞ れ 132, 174,170,143mg/dL であっ た 平 均 6.5 年 間 の 追 跡 期 間 中 の HbA1c と 網 膜 症 リスクの 関 連 を 分 析 [ の 疫 学 的 解 析 ] HbA1c と 網 膜 症 リスクとの 関 係 には 連 続 性 が 認 められ 閾 値 は な い が,HbA1c( NGSP) 8.0%を 超 えると 網 膜 症 リスク 増 加 の 傾 きが 大 きくなる 他 章 ( 5. 血 糖 降 下 薬 による 治 療 (インスリンを 除 く), 6.インスリンによる 治 療, 7. 糖 尿 病 網 膜 症 の 治 療, 8. 糖 尿 病 腎 症 の 治 療, 9. 糖 尿 病 神 経 障 害 の 治 療, 12. 糖 尿 病 大 血 管 症 ) 参 照 11)Balkau B et al, 2004 OGTT を 受 けたヨーロッパ 人 コホート 研 究 ( 男 性 16,506 人, 女 性 8,907 人 ) OGTT の 型 別 に 10 年 間 の 追 跡 期 間 中 の 心 血 管 疾 患 死 リスク を 分 析 IFG±IGT では 男 女 とも 心 血 管 疾 患 死 リスクの 有 意 な 上 昇 を 認 めた(ハザード 比 約 倍 ) 12)Patel A et al (ADVANCE), 2008 他 章 ( 5. 血 糖 降 下 薬 による 治 療 (インスリンを 除 く), 8. 糖 尿 病 腎 症 の 治 療 ) 参 照 29

10 論 文 コード 対 象 方 法 結 果 13) 清 原 裕, 2000 コホート 研 究 1988 年 に 75g OGTT を 受 け た 歳 の 久 山 町 住 民 (2,424 人. 糖 尿 病 患 者 は 男 性 15%, 女 性 10%) 8 年 間 追 跡 し, 心 血 管 病 発 症 と,その 危 険 因 子 の 関 係 を 検 討 糖 尿 病 者 での 危 険 因 子 およびそ の 閾 値 は 空 腹 時 血 糖 120 mg/dl 以 上,HbA1c(JDS) 5.5%[ HbA1c( NGSP)5.9 %] 以 上, 総 コレステロール 220mg/dL 以 上,BMI 23 以 上, 収 縮 期 血 圧 130mmHg 以 上 であった 14)Schauer PR et al, 2012 肥 満 を 伴 うコントロール 不 良 糖 尿 病 患 者 (150 人 ) 薬 物 療 法 と 減 量 術 併 用 の 比 較 12 ヵ 月 後 の HbA1c(NGSP)< 6.0% 達 成 率 は 薬 物 療 法 群, 胃 バイパス 術 群, 袖 状 胃 切 除 群 で それぞれ 12,42,37%であっ た 15)Mingrone G et al, 2012 肥 満 を 伴 う 糖 尿 病 患 者 (60 人 ) 薬 物 療 法 と 減 量 術 の 比 較 2 年 後 の 糖 尿 病 寛 解 率 は, 薬 物 療 法 群, 胃 バイパス 術 群, 胆 膵 管 迂 回 術 群 でそれぞれ 0,75, 95%であった 30

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