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3 Ⅰ 滋 賀 県 糖 尿 病 地 域 医 療 連 携 指 針 作 成 の 趣 旨 糖 尿 病 は 脳 卒 中 や 急 性 心 筋 梗 塞 の 重 大 なリスク 要 因 であり 予 防 早 期 発 見 とと もに 良 好 なコントロール 状 態 を 維 持 し 重 症 化 予 防 合 併 症 予 防 が 重 要 です 慢 性 的 な 経 過 をたどるため 十 分 な 管 理 が 行 われない 場 合 は 重 症 化 がすすみ 心 筋 梗 塞 や 脳 卒 中 糖 尿 病 腎 症 による 人 工 透 析 網 膜 症 による 視 力 障 害 など 合 併 症 を 発 症 し QOL( 生 活 の 質 ) 低 下 のおそれがあります 県 では 平 成 13 年 3 月 に 健 康 づくり 計 画 として 健 康 いきいき 21 健 康 滋 賀 推 進 プランー を 策 定 し また 平 成 17 年 3 月 には 糖 尿 病 分 野 について 糖 尿 病 対 策 推 進 プラン を 策 定 し 糖 尿 病 の 予 防 早 期 発 見 と 健 診 後 の 事 後 指 導 に 取 り 組 んできまし た しかしながら 平 成 19 年 の 国 民 健 康 栄 養 調 査 によると 糖 尿 病 を 強 く 疑 う 人 糖 尿 病 を 否 定 できない 人 を 合 わせて 全 国 で 約 2,210 万 人 と 推 計 されています 平 成 9 年 平 成 14 年 の 実 態 調 査 に 比 べて 大 幅 に 増 加 しています また 平 成 18 年 の 滋 賀 県 医 師 会 糖 尿 病 実 態 調 査 の 結 果 では 全 登 録 患 者 の 60% 薬 剤 治 療 患 者 の 70%が HbA1c6.5% 以 上 と 不 良 な 血 糖 管 理 状 況 でした さらに 滋 賀 県 の 慢 性 透 析 患 者 数 (H21 日 本 透 析 医 学 会 )は 2,637 人 で H21 年 の 導 入 原 疾 患 では 糖 尿 病 性 腎 症 によるものが 43.5%を 占 め 増 加 しています 平 成 21 年 度 特 定 健 康 診 査 ( 市 町 国 民 健 康 保 険 保 険 者 )の 問 診 票 の 集 計 によると HbA1c の 値 が6.5%を 超 えているが 未 治 療 の 人 が464 人 でした これは 医 療 機 関 未 受 診 治 療 中 断 の 可 能 性 も 考 えられます また 糖 尿 病 服 薬 治 療 中 2,678 人 のうち 血 糖 コント ロールが 不 良 の 人 が HbA1c7.0% 以 上 769 人 (28.7%)で そのうちHbA1c8% 以 上 246 人 (9.2%)という 状 況 でした このような 状 況 から 増 加 する 糖 尿 病 患 者 に 対 して 予 防 はもとより 糖 尿 病 の 疾 病 管 理 の 強 化 および 療 養 指 導 体 制 の 充 実 が 重 要 な 課 題 であると 考 え 予 防 から 治 療 療 養 指 導 における 地 域 医 療 連 携 のさらなる 推 進 のために 取 り 組 むべき 方 向 性 本 県 にお ける 糖 尿 病 地 域 医 療 連 携 の 効 果 的 な 推 進 に 必 要 な 考 え 方 連 携 のための 各 機 関 の 役 割 などを 滋 賀 県 糖 尿 病 地 域 医 療 連 携 指 針 として 取 りまとめました 今 後 の 糖 尿 病 対 策 の 推 進 にあたり 医 療 機 関 各 関 係 団 体 行 政 機 関 等 のそれぞれ の 立 場 でご 活 用 いただけることを 期 待 するものです 1

4 Ⅱ 現 状 と 課 題 1 糖 尿 病 患 者 および 糖 尿 病 を 疑 う 人 の 現 状 1 糖 尿 病 実 態 調 査 ( 国 民 健 康 栄 養 調 査 ) 平 成 19 年 の 厚 生 労 働 省 糖 尿 病 実 態 調 査 ( 国 民 健 康 栄 養 調 査 )によると 糖 尿 病 が 強 く 疑 われる 人 は 約 890 万 人 糖 尿 病 の 可 能 性 が 否 定 できない 人 をあわせ て 約 2,210 万 人 と 平 成 14 年 の 調 査 に 比 べて 約 590 万 人 も 増 加 しています 本 県 の 糖 尿 病 患 者 を 同 調 査 から 推 計 すると 糖 尿 病 が 強 く 疑 われる 人 は 約 11 万 6 千 人 糖 尿 病 の 可 能 性 が 否 定 できない 人 は 約 16 万 7 千 人 となり 平 成 14 年 の 調 査 に 比 べて 約 7 万 4 千 人 増 加 しています 糖 尿 病 実 態 調 査 ( 平 成 19 年 ) 調 査 対 象 者 20 歳 以 上 の 人 を 対 象 に 国 民 健 康 栄 養 調 査 と 同 時 に 実 施 総 数 4,003 人 男 1,619 人 女 2,384 人 (HbA1c 測 定 値 がある 者 ) 糖 尿 病 が 強 く 疑 われる 人 は 全 体 の 10.5% 糖 尿 病 の 可 能 性 を 否 定 できない 人 は 全 体 の 15.1% 注 ) 糖 尿 病 が 強 く 疑 われる 人 :HbA1c6.1% 以 上 またはアンケート 調 査 で 現 在 糖 尿 病 治 療 を 受 けていると 答 えた 人 糖 尿 病 の 可 能 性 が 否 定 できない 人 :HbA1c5.6% 以 上 6.1% 未 満 で 現 在 糖 尿 病 治 療 を 受 けていない 人 図 1 糖 尿 病 実 態 調 査 による 糖 尿 病 患 者 数 の 推 移 万 人 糖 尿 病 実 態 調 査 による 推 計 ( 全 国 ) 平 成 9 年 平 成 14 年 平 成 19 年 糖 尿 病 の 可 能 性 が 否 定 できない 糖 尿 病 が 強 く 疑 わ れる 千 人 糖 尿 病 実 態 調 査 による 推 計 ( 滋 賀 県 ) 平 成 14 年 平 成 19 年 合 計 千 人 で 県 民 の 人 に 人 が 該 当 資 料 : 厚 生 労 働 省 糖 尿 病 実 態 調 査 資 料 : 厚 生 労 働 省 糖 尿 病 実 態 調 査 を 滋 賀 県 統 計 課 推 計 人 口 を 用 いて 計 算 2

5 2 患 者 実 態 調 査 平 成 20 年 患 者 調 査 によると 糖 尿 病 患 者 は 約 2 万 6 千 人 と 推 計 されます 3 滋 賀 県 医 師 会 糖 尿 病 患 者 実 態 調 査 平 成 18 年 10 月 ~12 月 に 実 施 された 滋 賀 県 医 師 会 糖 尿 病 実 態 調 査 によると 調 査 期 間 に 滋 賀 県 内 の 医 療 機 関 を 受 診 した 糖 尿 病 患 者 19,039 例 の 報 告 がありました 管 理 状 況 をみると 全 登 録 患 者 の 平 均 HbA1cは 6.9%であり 平 成 12 年 に 実 施 された 調 査 時 と 同 じ 値 でしたが 全 登 録 患 者 の 60% 薬 剤 治 療 患 者 の 70%が HbA1c6.5% 以 上 と 不 良 な 血 糖 管 理 状 況 にありました 4 糖 尿 病 合 併 症 の 状 況 滋 賀 県 の 慢 性 透 析 患 者 数 (H21 日 本 透 析 医 学 会 )は 2,637 人 ( 全 国 290,675 人 )で H21 新 規 腎 透 析 導 入 患 者 は 428 人 ( 全 国 37,543 人 )でした 糖 尿 病 性 腎 症 による ものが 43.5%を 占 め 原 疾 患 の 中 で 占 める 割 合 が 最 も 高 くなっています 滋 賀 県 内 の 糖 尿 病 性 網 膜 症 等 による 視 覚 障 害 の 身 体 障 害 者 手 帳 所 持 者 数 は 平 成 22 年 度 末 現 在 で 385 人 ( 大 津 市 64 人 大 津 市 以 外 321 人 )です 図 2 新 規 透 析 導 入 患 者 数 の 推 移 ( 全 国 ) 70 (%) ( 人 ) ( 年 ) 2 健 診 早 期 発 見 早 期 治 療 対 策 の 現 状 日 本 透 析 医 学 会 近 年 糖 尿 病 の 発 症 には 内 臓 脂 肪 の 蓄 積 が 大 きく 関 与 していることが 明 らかに なっており 平 成 20 年 度 から 開 始 された 医 療 保 険 者 による 特 定 健 康 診 査 保 健 指 導 では メタボリックシンドロームに 着 目 して 健 診 保 健 指 導 が 実 施 されています 図 3は 平 成 21 年 度 の 県 内 市 町 国 民 健 康 保 険 保 険 者 における 特 定 健 康 診 査 受 診 者 71,357 人 中 HbA1c 検 査 受 診 者 43,059 人 の 結 果 です 受 診 勧 奨 値 である HbA1c6.1% 以 上 の 人 は 全 体 で 3,440 人 (8.0%)です(❶) HbA1c の 値 が 6.5% 以 上 で 未 治 療 ( 血 糖 を 下 げる 薬 を 飲 んでいない と 回 答 )の 人 は 464 人 (❹) 3 疾 患 ( 高 血 糖 高 血 圧 脂 質 異 常 症 )のいずれかの 治 療 中 であるが 糖 尿 病 は 未 治 療 である 人 は 333 人 (❸)でした また 糖 尿 病 服 薬 治 療 中 ( 血 糖 を 下 げる 薬 を 飲 んでいる と 回 答 ) 2,678 人 のうち 血 糖 コントロールが 不 良 の 人 が HbA1c7.0% 以 上 769 人 (28.7%) うち HbA1c8.0% 以 上 246 人 (9.2%)という 状 況 でした(❷) 本 人 が 薬 を 飲 んでい ると 認 識 していても 受 診 が 途 絶 えていたり 十 分 な 管 理 ができていない 可 能 性 も 考 えられます 3

6 健 診 保 健 指 導 対 象 者 の 明 確 化 図 3 滋 賀 県 市 町 国 民 健 康 保 険 保 険 者 における 特 定 健 康 診 査 結 果 (HbA1c): 平 成 21 年 度 糖 尿 病 フローチャート 特 定 健 康 診 査 受 診 者 数 HbA1c 実 施 者 数 71,357 人 43,059 人 実 施 率 60% 健 診 結 果 階 層 化 3 疾 患 治 療 中 保 健 指 導 対 象 者 の 明 確 化 について 糖 尿 病 治 療 ガイド を 判 断 基 準 に 置 く 3 疾 患 治 療 なし 17,705 人 41.1% 25,354 人 58.9% 糖 尿 病 治 療 ガイドp23 糖 尿 病 治 療 なし ( 高 血 圧 脂 質 異 常 症 治 療 中 ) 糖 尿 病 治 療 中 HbA1c 6.1 以 上 ( 受 診 勧 奨 レベル) HbA1c 6.0 以 下 15,027 人 84.9% 2,678 人 15.1% 823 人 3.2% 24,531 人 96.8% 糖 尿 病 治 療 ガイドp 糖 尿 病 治 療 ガイドp25 5 5,797 人 23.6% 18,734 人 76.4% 特 定 保 健 指 導 以 外 の HbA1c 特 定 保 健 指 導 として 実 施 保 健 指 導 として 実 施 1 HbA1c 計 6,904 人 45.9% 77 人 2.9% ~5.1 2,836 人 48.9% 12,359 人 66.0% 22,176 人 51.5% 4,539 人 30.2% 140 人 5.2% 5.2~5.4 1,851 人 31.9% 4,593 人 24.5% 11,123 人 25.8% 4 2,831 人 18.8% 597 人 22.3% 5.5~6.0 1,110 人 19.1% 1,782 人 9.5% 6,320 人 14.7% 420 人 2.8% 546 人 20.4% 359 人 43.6% 6.1~6.4 1,325 人 3.1% 182 人 1.2% 549 人 20.5% 194 人 23.6% 6.5~ 人 2.1% 151 人 1.0% 769 人 28.7% 270 人 32.8% 7.0~ 1,190 人 2.8% 38 人 0.3% 246 人 9.2% 137 人 16.6% 再 掲 8.0~ 421 人 1.0% 滋 賀 県 4

7 3 地 域 医 療 連 携 体 制 の 現 状 (1) 健 診 後 の 地 域 保 健 と 医 療 との 連 携 特 定 健 康 診 査 においては HbA1c6.1% 以 上 または 空 腹 時 血 糖 126 以 上 が 受 診 勧 奨 値 となっています 受 診 勧 奨 値 以 上 の 人 であっても 医 療 機 関 での 検 査 や 診 断 生 活 指 導 内 容 が 標 準 化 されていないため 医 療 機 関 により 異 なっています 健 康 診 査 の 事 後 指 導 では 治 療 の 要 否 だけでなく 予 防 のための 生 活 指 導 が 重 要 です 治 療 が 必 要 ない 場 合 でも 生 活 習 慣 改 善 について 特 に 医 師 から 伝 え られることにより 動 機 付 けの 意 義 が 大 きいと 考 えられます 健 診 での 指 導 の 基 準 と 医 療 での 経 過 観 察 や 治 療 の 基 準 とが 一 致 していないため 受 診 勧 奨 値 以 上 の 人 でも 受 診 して 服 薬 治 療 の 対 象 とならない 場 合 特 に 住 民 が 大 丈 夫 とと らえてしまうと 早 期 から 予 防 的 に 生 活 習 慣 改 善 の 指 導 につながりにくい 状 況 があり 課 題 となっています 保 険 者 と 医 療 との 共 通 理 解 や 連 携 が 必 要 です また 特 定 健 康 診 査 の 結 果 医 療 受 診 が 必 要 となった 人 に 受 診 勧 奨 通 知 はす べての 保 険 者 で 実 施 されていますが 要 医 療 受 診 者 の 受 診 の 有 無 を 把 握 し 未 受 診 の 人 に 対 して 受 診 の 働 きかけを 行 っている 市 町 国 保 保 険 者 は 19 の 内 12 保 険 者 (63.2%)でした 要 医 療 受 診 者 で 医 療 機 関 未 受 診 の 人 に 働 きかけるために 医 療 受 診 の 有 無 治 療 状 況 の 把 握 が 重 要 であり 本 人 や 医 療 機 関 から 報 告 を 受 けたり また レ セプトで 医 療 受 診 を 把 握 するなど 保 険 者 により 工 夫 して 把 握 されています し かし すべての 保 険 者 で 受 診 状 況 が 把 握 されている 状 況 ではありません また 受 診 勧 奨 をしても 受 診 につながらなかった 人 に 再 度 勧 奨 を 実 施 している 保 険 者 は 少 ない 状 況 です 健 診 後 のフォローを 課 題 と 認 識 しているものの 具 体 的 な 取 り 組 みに 至 っていない 現 状 があります マンパワーの 限 られた 中 で よりリス クの 高 い 対 象 者 に 働 きかけを 行 うなど 各 保 険 者 での 事 後 指 導 の 充 実 が 求 められ ています さらに 健 診 で 要 医 療 となった 方 の 多 くは 自 覚 症 状 がないため 医 療 機 関 受 診 の 必 要 性 について 十 分 理 解 されない 場 合 もあり 理 解 を 深 めることが 必 要 で す 糖 尿 病 治 療 中 の 人 に 対 して 患 者 の 了 解 を 得 た 上 でかかりつけ 医 ( 一 般 診 療 所 )と 連 携 を 図 り 保 健 指 導 の 必 要 性 の 判 断 や 注 意 点 の 相 談 を 行 ったり 医 師 連 絡 票 や 医 師 との 面 談 により 治 療 状 況 や 食 事 の 指 示 等 を 確 認 して 地 域 の 栄 養 相 談 や 保 健 指 導 を 実 施 している 保 険 者 もあります (2) 診 療 連 携 ( 病 病 病 診 診 診 連 携 ) < 専 門 医 のいる 病 院 と 一 般 診 療 所 との 連 携 > 平 成 18 年 10 月 ~12 月 に 実 施 された 滋 賀 県 医 師 会 糖 尿 病 実 態 調 査 によると 糖 尿 病 患 者 の 治 療 状 況 の 割 合 は 食 事 運 動 療 法 が 診 療 所 25.4% 病 院 32.4% - 5-5

8 経 口 薬 が 診 療 所 58.8% 病 院 41.7% インスリン( 経 口 薬 併 用 含 む)が 診 療 所 11.1% 病 院 25.6%でした インスリン 療 法 の 患 者 が 病 院 に 多 く 診 療 所 は 経 口 薬 治 療 が 中 心 になっています また 食 事 運 動 療 法 を 行 う 軽 度 の 糖 尿 病 患 者 は 病 院 の 方 が 多 い 状 況 にあり これは 食 事 運 動 療 法 を 行 うコメディカルス タッフが 充 実 しているのが 病 院 であることや 軽 症 の 患 者 は 頻 回 な 受 診 は 必 要 ないため 即 日 に 検 査 結 果 を 返 すことが 可 能 で 通 院 間 隔 が 空 けられる 病 院 に 受 診 していることが 考 えられます 平 成 19 年 から 医 療 計 画 の 4 疾 病 の 医 療 連 携 推 進 が 重 要 視 され 各 保 健 医 療 圏 域 の 実 状 に 応 じて 糖 尿 病 地 域 連 携 クリティカルパスの 導 入 が 開 始 されてい ます 県 内 における 糖 尿 病 地 域 連 携 クリティカルパスの 運 用 状 況 は 運 用 開 始 2 圏 域 試 行 1 圏 域 となっています 糖 尿 病 地 域 連 携 クリティカルパスの 診 療 報 酬 上 の 評 価 はなく 活 用 は 進 みにくい 状 況 があります クリティカルパスの 運 用 は 開 始 されてないが 糖 尿 病 の 治 療 や 診 療 連 携 につ いての 勉 強 会 等 が 医 師 会 を 中 心 に 開 催 されている 圏 域 もあります 平 成 23 年 7 月 に 実 施 した 内 科 を 標 榜 している 診 療 所 を 対 象 とした 調 査 の 結 果 では 定 期 的 に 診 療 している 糖 尿 病 患 者 の 内 病 態 把 握 や 合 併 症 精 査 治 療 内 容 の 是 非 についての 意 見 を 聞 くなどの 目 的 で 病 院 にも 定 期 受 診 している 者 の 割 合 は 10.9%という 状 況 でした 中 にはほぼ 全 数 の 糖 尿 病 患 者 を 病 院 と 連 携 して 診 療 を 行 っている 診 療 所 もありました 診 療 所 と 病 院 の 診 療 連 携 においては 従 来 からの 糖 尿 病 手 帳 や 紹 介 状 が 連 携 のツールとして 多 く 活 用 されています 図 4 地 域 連 携 クリティカルパスの 運 用 状 況 地 域 連 携 クリティカルパスの 各 圏 域 での 運 用 状 況 病 院 から 在 宅 へ 切 れ 目 なく 医 療 を 提 供 するためのツールとして がん 脳 卒 中 心 筋 梗 塞 糖 尿 病 等 の 地 域 連 携 クリティカルパスの 運 用 が 進 んでいる 主 として 脳 卒 中 を 中 心 に 二 次 医 療 圏 域 ごとに 保 健 所 が 調 整 役 を 果 たし 地 域 医 療 連 携 の 推 進 を 図 っている なお 地 域 連 携 クリティカルパスの 診 療 報 酬 上 の 評 価 は 大 腿 骨 頸 部 骨 折 脳 卒 中 がんはあるが 他 の 疾 患 はない また 診 療 報 酬 算 定 のための 要 件 が 高 く 活 用 が 進 んでいない がん 脳 卒 中 急 性 心 筋 梗 塞 糖 尿 病 大 腿 骨 頸 部 骨 折 大 津 H22.4 H20.7 試 行 H21.9 湖 南 H20 試 行 H20 甲 賀 H21 東 近 江 H19.12 H21.7 試 H21.7 試 湖 東 H22.6 試 H22.6 試 湖 北 H20.10 H20.10 湖 西 H20.4 H21.4 実 施 医 療 機 関 数 年 間 件 数 H23.5 医 務 薬 務 課 調 査 6

9 < 他 科 との 連 携 > 平 成 18 年 の 滋 賀 県 医 師 会 糖 尿 病 実 態 調 査 では 年 1 回 以 上 の 眼 底 検 査 は 46.9%の 症 例 で 実 施 されていました 診 療 所 では 39.4% 病 院 では 51.6%で 病 院 の 方 がより 眼 底 検 査 が 行 われていました < 医 科 歯 科 連 携 > 歯 周 病 と 糖 尿 病 には 密 接 な 関 係 があることがわかってきており 平 成 22 年 度 か ら 歯 科 医 科 連 携 モデル 事 業 糖 尿 病 治 療 における 歯 科 医 科 連 携 推 進 モデル 事 業 を 滋 賀 県 歯 科 医 師 会 に 委 託 して 実 施 しています 歯 科 医 師 会 各 支 部 ごとに 連 携 体 制 構 築 のための 検 討 や 研 修 が 行 われています (3) 療 養 指 導 の 状 況 平 成 23 年 7 月 に 実 施 した 調 査 で 医 師 以 外 の 職 種 が 療 養 指 導 に 従 事 している と 回 答 のあった 診 療 所 は 349 カ 所 中 50 カ 所 で 14.7%でした また 今 後 管 理 栄 養 士 等 の 職 種 活 用 を 考 えていると 回 答 した 診 療 所 は 62 カ 所 (17.8%)と 低 い 状 況 でした 診 療 所 で 糖 尿 病 治 療 を 受 けている 患 者 が 十 分 な 療 養 指 導 を 受 け られる 体 制 の 整 備 が 求 められています 東 近 江 保 健 医 療 圏 域 では 非 常 勤 雇 用 された 管 理 栄 養 士 による 食 事 指 導 が 実 施 されており 15 医 療 機 関 で 糖 尿 病 の 食 事 指 導 が 平 成 21 年 度 には 629 件 平 成 22 年 度 には 717 件 実 施 されています 例 えば 病 院 の 教 育 入 院 を 受 けた 患 者 が 診 療 所 にもどってきた 後 3~4 か 月 に 1 回 面 接 し 教 育 入 院 で 学 習 したことを 継 続 できるよう 栄 養 指 導 を 行 っています また 診 療 所 から 各 市 町 や 保 健 所 の 栄 養 相 談 に 紹 介 して 食 事 や 生 活 面 での 相 談 指 導 を 行 っている 医 療 機 関 もあります 4 医 療 機 関 従 事 者 等 の 資 源 の 状 況 (1) 医 療 機 関 滋 賀 県 の 病 院 数 は ここ 数 年 は 60 施 設 前 後 で 横 ばいですが 人 口 10 万 対 で みると 4.3 と 全 国 の 6.9 と 比 較 しても 少 ない 状 況 が 続 いています 診 療 所 数 に ついては 年 々 増 加 してきていますが 人 口 10 万 対 でみると 69.4 と 全 国 の 78.1 と 比 較 して 少 ない 状 況 です (2) 糖 尿 病 地 域 連 携 のための 人 材 1) 医 師 日 本 糖 尿 病 学 会 認 定 の 専 門 医 は 滋 賀 県 内 で 45 名 で 勤 務 先 は 19 医 療 機 関 等 となっています 人 口 10 万 人 あたりの 専 門 医 数 を 見 ると 滋 賀 県 3.27 人 全 国 3.42 人 となります 2) 糖 尿 病 療 養 指 導 士 ( 日 本 糖 尿 病 療 養 指 導 士 認 定 機 構 ) 糖 尿 病 療 養 指 導 士 の 有 資 格 者 は 県 内 で 199 人 となっています - 7-7

10 3) 看 護 師 日 本 看 護 協 会 認 定 の 慢 性 疾 患 看 護 専 門 看 護 師 は 1 名 ( 滋 賀 医 科 大 学 ) 糖 尿 病 看 護 認 定 看 護 師 は 4 名 ( 彦 根 市 立 病 院 県 立 成 人 病 センター 市 立 長 浜 病 院 近 江 八 幡 市 立 総 合 医 療 センター)が 認 定 を 受 けています 平 成 22 年 度 から 滋 賀 県 で 糖 尿 病 専 門 分 野 看 護 師 育 成 事 業 を 実 施 しており 15 名 が 修 了 しています 表 1 日 本 糖 尿 病 学 会 認 定 専 門 医 保 健 医 療 圏 域 人 数 医 療 機 関 ( 病 院 のみ) 平 成 23 年 7 月 現 在 大 津 24 大 津 市 民 病 院 大 津 赤 十 字 病 院 大 津 赤 十 字 志 賀 病 院 湖 南 7 滋 賀 医 科 大 学 医 学 部 付 属 病 院 他 草 津 総 合 病 院 県 立 成 人 病 センター 済 生 会 滋 賀 県 病 院 他 甲 賀 3 公 立 甲 賀 病 院 仁 生 会 甲 南 病 院 他 東 近 江 4 湖 東 2 彦 根 市 立 病 院 近 江 八 幡 市 立 総 合 医 療 センター 国 立 病 院 機 構 滋 賀 病 院 湖 北 5 長 浜 赤 十 字 病 院 市 立 長 浜 病 院 高 島 0 日 本 糖 尿 病 学 会 ホームページ 表 2 日 本 糖 尿 病 療 養 指 導 士 有 資 格 者 数 ( 人 ) 平 成 23 年 6 月 15 日 現 在 看 護 師 ( 准 看 護 師 ) 管 理 栄 養 士 ( 栄 養 士 ) 薬 剤 師 臨 床 検 査 技 師 理 学 療 法 士 計 人 口 10 万 人 あたり 滋 賀 県 全 国 8,050 3,722 2,453 1, , 日 本 糖 尿 病 療 養 指 導 士 認 定 機 構 ホームページ 日 本 糖 尿 病 療 養 指 導 士 の 資 格 と 業 務 ( 日 本 糖 尿 病 療 養 指 導 士 認 定 機 構 ) (CDEJ : Certified Diabetes Educator of Japan) 1) 日 本 糖 尿 病 療 養 指 導 士 とは 糖 尿 病 とその 療 養 指 導 全 般 に 関 する 正 しい 知 識 を 有 し 医 師 の 指 示 の 下 で 患 者 に 熟 練 した 療 養 指 導 を 行 うことのできる 医 療 従 事 者 ( 看 護 師 管 理 栄 養 士 薬 剤 師 臨 床 検 査 技 師 理 学 療 法 士 の 資 格 を 有 する 者 および 准 看 護 師 栄 養 士 の 資 格 を 有 する 者 但 し 准 看 護 師 栄 養 士 に 対 する 受 験 資 格 附 与 は 平 成 12 年 度 より 平 成 16 年 度 までとする)に 対 し 本 機 構 が 与 える 資 格 であ る 2) 糖 尿 病 患 者 の 療 養 指 導 は 糖 尿 病 の 治 療 そのものであるとする 立 場 から 患 者 に 対 する 療 養 指 導 業 務 は わが 国 の 医 療 法 で 定 められているそれぞれの 医 療 職 の 業 務 に 則 って 行 うものとする 日 本 糖 尿 病 療 養 指 導 士 認 定 機 構 細 則 より 抜 粋 8

11 5 糖 尿 病 地 域 医 療 連 携 における 課 題 1 糖 尿 病 患 者 および 糖 尿 病 を 疑 う 人 の 増 加 重 症 化 や 合 併 症 の 増 加 2 健 診 で 発 見 された 糖 尿 病 その 疑 いのある 者 が 確 実 に 医 療 を 受 診 し 早 期 に 診 断 治 療 が 受 けられる 体 制 が 不 十 分 3 重 症 化 合 併 症 予 防 のために 県 内 全 域 で 身 近 な 地 域 で 病 態 に 応 じた 適 切 な 治 療 や 療 養 指 導 が 受 けられる 診 療 連 携 ( 病 病 病 診 診 診 連 携 ) 体 制 が 不 十 分 4 療 養 指 導 の 実 施 において 医 師 以 外 の 職 種 活 用 を 考 えている 診 療 所 が 少 ない Ⅲ 今 後 の 糖 尿 病 地 域 医 療 連 携 体 制 推 進 の 方 向 性 1 めざす 方 向 県 内 の 糖 尿 病 患 者 およびその 疑 いのある 人 が 身 近 な 地 域 で 症 状 に 応 じた 適 切 な 医 療 や 療 養 指 導 を 受 け 良 好 な 血 糖 コントロール 状 態 を 維 持 し 糖 尿 病 の 重 症 化 や 合 併 症 発 症 を 予 防 し QOLが 低 下 せずいきいきと 生 活 できることを 目 指 しま す (1) 糖 尿 病 の 予 防 対 策 の 推 進 (2) 健 診 の 結 果 糖 尿 病 その 疑 いのある 人 が 確 実 に 医 療 受 診 し 早 期 に 診 断 治 療 を 受 けられる 連 携 体 制 の 推 進 (3) 重 症 化 合 併 症 予 防 のため 身 近 な 地 域 で 病 態 に 応 じた 適 切 な 治 療 や 療 養 指 導 が 受 けられる 診 療 連 携 体 制 の 推 進 (4) 療 養 指 導 を 充 実 するための 人 材 育 成 活 用 - 9-9

12 図 5 糖 尿 病 地 域 医 療 連 携 体 制 イメージ 早 期 発 見 治 療 療 養 指 導 における 効 果 的 な 連 携 を 目 指 して 専 門 治 療 血 糖 コントロール 不 可 例 に 対 する 指 標 改 善 のための 治 療 糖 尿 病 の 病 態 把 握 治 療 計 画 教 育 入 院 糖 尿 病 教 室 など 急 性 合 併 症 の 治 療 専 門 医 等 による 診 療 をおこなっている 病 院 慢 性 合 併 症 治 療 糖 尿 病 の 慢 性 合 併 症 の 精 査 治 療 眼 科 糖 尿 病 性 網 膜 症 糖 尿 病 性 腎 症 糖 尿 病 性 神 経 障 害 腎 臓 内 科 神 経 内 科 等 健 康 診 査 による 早 期 発 見 健 康 診 査 保 健 指 導 適 正 受 診 支 援 保 険 者 市 町 療 養 指 導 食 事 指 導 運 動 指 導 服 薬 指 導 糖 尿 病 療 養 指 導 士 管 理 栄 養 士 薬 剤 師 看 護 師 運 動 指 導 士 等 治 療 療 養 指 導 の 診 療 連 携 初 期 治 療 安 定 期 治 療 糖 尿 病 の 精 査 診 断 治 療 および 療 養 指 導 発 症 リスクを 考 慮 した 生 活 習 慣 改 善 指 導 かかりつけ 医 ( 一 般 診 療 所 ) 歯 科 歯 周 疾 患 紹 介 治 療 時 の 診 療 連 携 予 防 早 期 発 見 早 期 治 療 重 症 化 合 併 症 予 防 10

13 Ⅳ 糖 尿 病 地 域 医 療 連 携 の 重 要 性 とメリット 地 域 医 療 連 携 の 重 要 性 糖 尿 病 は 長 期 にわたる 高 血 糖 によって 網 膜 症 腎 症 神 経 障 害 などの 合 併 症 を 引 き 起 こし 進 行 すると 人 工 透 析 が 必 要 となることがあります さらに 脳 卒 中 や 急 性 心 筋 梗 塞 の 要 因 であり これらは 発 症 すると QOL が 著 しく 低 下 する 重 大 な 問 題 です 糖 尿 病 患 者 が 質 の 高 い 療 養 生 活 を 送 るためには 糖 尿 病 が 早 期 に 発 見 され 良 好 な 血 糖 コン トロールを 維 持 することが 重 要 です そのためには かかりつけ 医 ( 一 般 診 療 所 )と 専 門 医 との 連 携 とともに 管 理 栄 養 士 薬 剤 師 などの 職 種 の 連 携 が 重 要 です 医 療 法 の 規 定 に 基 づき 4 疾 病 について 医 療 連 携 が 重 要 視 され 地 域 の 実 情 に 応 じて 地 域 連 携 クリ ティカルパスの 導 入 が 進 められています 糖 尿 病 地 域 医 療 連 携 は 脳 卒 中 や 心 筋 梗 塞 といった 合 併 症 を 発 症 してからではなく 合 併 症 発 症 を 予 防 する 前 倒 しの 戦 略 である ことの 意 義 が 大 きいと 言 えます 地 域 医 療 連 携 のメリット 糖 尿 病 地 域 医 療 連 携 を 行 うことにより 複 数 の 目 で 患 者 を 診 て 病 態 把 握 や 治 療 につ いて 共 有 することができます それによって 患 者 の 血 糖 コントロール 状 態 の 改 善 や 合 併 症 の 予 防 早 期 発 見 につながる 可 能 性 が 高 まると 考 えられます また 糖 尿 病 専 門 医 や 糖 尿 病 療 養 指 導 士 といった 人 的 資 源 高 度 な 医 療 機 器 などの 物 的 資 源 を 有 効 に 活 用 できます これらの 結 果 として より 多 くの 糖 尿 病 患 者 や 糖 尿 病 を 疑 う 人 が 質 の 高 い 医 療 サービスを 受 けられる 可 能 性 が 高 まります さらに 医 療 費 適 正 化 につながり ます V 地 域 医 療 連 携 を 推 進 するための 取 り 組 み 1 糖 尿 病 予 防 対 策 の 推 進 健 康 いきいき21- 健 康 しが 推 進 プラン- において 肥 満 を 防 止 し 食 生 活 や 身 体 活 動 の 改 善 等 により 発 症 予 防 対 策 を 推 進 します 2 健 診 後 の 地 域 保 健 と 医 療 との 連 携 の 強 化 要 医 療 者 のうち 未 受 診 者 の 把 握 と 受 診 勧 奨 の 徹 底 特 定 健 康 診 査 は メタボリックシンドロームに 着 目 し 生 活 習 慣 病 予 防 を 目 的 とし て 実 施 されています 予 防 や 早 期 発 見 早 期 治 療 のためには 健 診 の 結 果 受 診 勧 奨 値 以 上 であった 人 に 確 実 に 医 療 受 診 できるよう 働 きかけることが 重 要 です 健 康 診 査 の 実 施 主 体 である 各 保 険 者 は 医 療 機 関 未 受 診 者 を 把 握 し 特 にリスク の 高 い 人 に 受 診 の 働 きかけを 行 うよう 努 めます 受 診 勧 奨 時 には 自 覚 症 状 がなく 進 行 し 何 かある 時 は 合 併 症 発 症 の 時 と 11

14 いう 糖 尿 病 の 特 徴 を 要 医 療 受 診 者 1 人 ひとりが 納 得 し 満 足 してもらえる 保 健 指 導 を 実 施 し 医 療 につなぐことが 大 切 です 受 診 勧 奨 においては かかりつけ 医 をもつという 観 点 からも まずは 身 近 な 地 域 の 診 療 所 への 受 診 を 勧 めることが 望 ましいと 考 えられます 健 診 における 事 後 指 導 の 基 準 と 医 療 における 治 療 の 基 準 の 共 通 理 解 特 定 健 診 保 健 指 導 においては 糖 尿 病 の 予 防 や 改 善 のために 生 活 習 慣 の 改 善 が 有 効 な 人 には 保 健 指 導 を 提 供 し 服 薬 が 必 要 な 人 には 適 宜 用 いる 体 制 の 整 備 が 必 要 です 健 診 の 結 果 受 診 勧 奨 値 以 上 の 人 には 医 療 機 関 において 診 断 基 準 に 沿 った 検 査 診 断 を 行 います 治 療 の 対 象 とならなかった 人 の 中 で 将 来 の 糖 尿 病 発 症 や 動 脈 硬 化 発 症 リスクを 考 慮 して 医 師 から 糖 尿 病 の 危 険 性 の 説 明 や 生 活 習 慣 改 善 への 動 機 付 けを 行 うこと 生 活 習 慣 改 善 等 の 必 要 性 があると 認 められる 場 合 は 市 町 など 地 域 の 相 談 事 業 への 紹 介 を 行 うなどの 連 携 が 必 要 です そのために 医 療 機 関 と 保 険 者 は それぞれの 役 割 について 共 通 理 解 を 深 めるよう 努 めます 健 診 後 の 連 携 においては 保 険 者 側 から 医 療 機 関 に 健 康 診 査 の 結 果 や 本 人 への 説 明 内 容 生 活 状 況 や 治 療 歴 など 問 診 で 得 られた 情 報 を 伝 えます また 医 療 機 関 か らは 実 施 された 検 査 結 果 や 指 導 内 容 などの 情 報 を 伝 えます どのような 情 報 を 伝 え ることが 効 果 的 か 必 要 な 情 報 を 明 確 にしていくことも 必 要 です 服 薬 中 の 人 や 治 療 中 断 者 への 対 応 糖 尿 病 の 重 症 化 合 併 症 予 防 のためには かかりつけ 医 と 保 険 者 等 保 健 指 導 実 施 者 との 連 携 が 必 要 です 特 定 健 診 では 服 薬 中 であっても 血 糖 コントロールが 不 良 の 人 を 把 握 することが 可 能 です 血 糖 コントロール 状 態 だけでなく 高 血 圧 尿 タ ンパク クレアチニンなど 合 併 症 発 症 リスクを 考 慮 して 合 併 症 予 防 のために 主 治 医 と 連 携 した 保 健 指 導 等 の 実 施 について 検 討 が 必 要 です また 治 療 中 断 をしている 人 に 対 しても 医 療 機 関 と 連 携 し 治 療 継 続 に 向 けた 支 援 について 検 討 が 必 要 です 3 診 療 連 携 ( 病 診 病 病 診 診 連 携 )の 強 化 標 準 的 治 療 の 普 及 慢 性 合 併 症 予 防 のための 他 科 との 連 携 糖 尿 病 の 治 療 については 標 準 化 が 進 んできていますが 医 療 機 関 によって 異 な っているのが 現 状 です 糖 尿 病 治 療 ガイド( 日 本 糖 尿 病 学 会 編 2010)や 糖 尿 病 治 療 のエッセンス ( 日 本 糖 尿 病 対 策 推 進 会 議 )の 普 及 により 初 期 治 療 コント ロール 不 良 の 者 への 治 療 合 併 症 の 治 療 の 標 準 化 を 進 めていく 必 要 があります 糖 尿 病 治 療 は 合 併 症 の 予 防 が 大 きな 目 標 です そのためには 良 好 な 血 糖 コン トロールを 維 持 すること 合 併 症 予 防 や 早 期 発 見 のために 適 切 な 検 査 を 定 期 的 に 実 施 するとともに 眼 科 や 腎 臓 内 科 医 等 と 必 要 に 応 じて 連 携 を 図 ることが 重 要 です 具 体 的 には 医 療 機 関 は 眼 科 への 紹 介 により 眼 底 検 査 は 年 1 回 以 上 受 診 するこ と 尿 中 アルブミン 検 査 は 年 1 回 以 上 行 い 腎 機 能 について 精 査 をおこなうこと 必

15 要 に 応 じて 腎 臓 内 科 との 連 携 を 行 うこと また 心 電 図 等 の 心 血 管 検 査 神 経 学 的 検 査 や 歯 科 の 歯 周 病 チェックを 行 うよう 努 めることなどです また 現 在 の 治 療 が 適 切 かどうか 確 認 するために 数 か 月 診 療 で 経 過 をみても HbA1c が 改 善 しない 場 合 は 専 門 医 と 連 携 をとり 病 態 把 握 や 治 療 方 針 等 の 確 認 を 行 うよう 努 める 必 要 があります 長 期 にわたり 良 好 な 疾 病 管 理 を 行 うためには 病 態 が 進 んでからではなく 糖 尿 病 の 軽 症 の 時 期 から 食 事 療 法 や 運 動 療 法 をしっかり 行 うことが 重 要 です 医 療 機 関 は 患 者 に 対 して 早 期 から 食 事 指 導 や 運 動 指 導 など 療 養 指 導 を 行 うよう 努 めます 各 保 健 医 療 圏 域 における 糖 尿 病 地 域 医 療 連 携 体 制 の 推 進 医 師 会 を 中 心 に 勉 強 会 や 糖 尿 病 地 域 連 携 クリティカルパスの 導 入 運 用 が 徐 々に 進 んできています 糖 尿 病 患 者 は 急 激 に 増 加 しており すべての 患 者 を 糖 尿 病 専 門 医 が 診 療 することは 困 難 な 状 況 です 糖 尿 病 専 門 医 等 による 診 療 を 行 っている 病 院 と 一 般 診 療 所 等 の 医 療 機 関 医 師 会 歯 科 医 師 会 薬 剤 師 会 等 の 各 団 体 や 保 健 所 市 町 等 の 行 政 機 関 保 険 者 等 が 協 力 し 役 割 分 担 や 運 用 方 法 を 検 討 しながら 顔 の 見 える 関 係 の 中 で 糖 尿 病 の 予 防 早 期 発 見 から 治 療 合 併 症 予 防 にいたる 過 程 まで 一 貫 した 連 携 体 制 の 構 築 を 進 めることが 重 要 です すでに 診 療 連 携 について 地 域 連 携 クリティカルパスの 運 用 を 含 めて 連 携 体 制 の 構 築 がすすめられている 地 域 もあります 保 健 所 は 各 保 健 医 療 圏 域 の 動 向 を 踏 ま えつつ 既 存 のネットワークを 十 分 に 活 用 して 県 内 の 全 圏 域 において 連 携 体 制 が 構 築 できるよう 推 進 します 医 科 歯 科 連 携 の 推 進 歯 周 病 の 治 療 が 糖 尿 病 患 者 にとって 必 要 であることがわかってきました 連 携 を 図 ることにより 糖 尿 病 も 歯 周 病 も 良 好 に 管 理 できるよう 糖 尿 病 歯 科 医 科 連 携 モデル 事 業 を 通 して 医 科 と 歯 科 がお 互 いに 理 解 を 深 め 効 果 的 な 連 携 体 制 を 促 進 します 啓 発 必 要 な 情 報 の 提 供 近 年 は 糖 尿 病 に 限 らず 専 門 医 志 向 病 院 志 向 の 傾 向 がみられます しかし 糖 尿 病 は 日 常 的 な 疾 患 であり 限 られた 医 療 資 源 を 有 効 活 用 する 観 点 からも 専 門 性 の 高 い 専 門 医 との 病 診 連 携 のもと かかりつけ 医 ( 一 般 診 療 所 )で 診 療 を 行 うことが 望 ましいと 考 えられます 診 療 所 の 医 師 の 専 門 も 異 なるためすべてが 同 じ 取 り 扱 いをす るということではありませんが 糖 尿 病 を 疑 い 受 診 が 必 要 となった 人 は まずは 身 近 な 地 域 の 診 療 所 を 受 診 し 必 要 に 応 じて 専 門 医 のいる 病 院 と 連 携 し 診 療 するといっ た 診 療 所 と 病 院 の 役 割 やかかりつけ 医 ( 一 般 診 療 所 )を 持 つことの 必 要 性 について 理 解 を 深 めることが 重 要 です 医 療 機 関 関 係 機 関 行 政 機 関 は 糖 尿 病 患 者 やその 疑 いのある 人 に 様 々な 機 会 を 通 じて 診 療 所 と 病 院 の 役 割 やかかりつけ 医 ( 一 般 診 療 所 )を 持 つことの 必 要 性 について 理 解 を 深 める 啓 発 を 行 います また 診 療 連 携 体 制 の 推 進 にあたっては ほとんどの 診 療 所 で 糖 尿 病 患 者 の 診 療 が 行 われていることから 糖 尿 病 非 専 門 医 師 へも 糖 尿 病 の 治 療 に 関 して 初 期 治 療 や 13

16 診 断 のスキルアップにつながるような 情 報 の 提 供 が 必 要 です 病 診 連 携 や 多 職 種 連 携 による 療 養 指 導 の 充 実 糖 尿 病 の 基 本 的 治 療 は 食 事 療 法 運 動 療 法 薬 物 療 法 です 特 に 管 理 栄 養 士 や 薬 剤 師 等 の 医 師 以 外 の 職 種 との 連 携 による 療 養 指 導 は 重 症 化 予 防 合 併 症 予 防 にとって 重 要 です 多 くの 糖 尿 病 患 者 が 一 般 診 療 所 において 糖 尿 病 の 治 療 を 受 けていますが 診 療 所 で 管 理 栄 養 士 等 の 栄 養 指 導 が 受 けられるところは 限 られています 多 くの 糖 尿 病 患 者 が 管 理 栄 養 士 等 による 療 養 指 導 が 受 けられる 体 制 づくりを 推 進 します 病 診 連 携 の 推 進 により 病 院 における 療 養 指 導 等 の 資 源 を 活 用 したり 診 療 所 にお いて 非 常 勤 等 の 管 理 栄 養 士 による 食 事 指 導 が 提 供 できる 体 制 を 整 えたり 地 域 保 健 と の 連 携 により 地 域 の 栄 養 相 談 や 保 健 指 導 を 活 用 することなどが 考 えられます 4 療 養 指 導 を 充 実 するための 人 材 育 成 活 用 療 養 指 導 体 制 充 実 のため 従 事 者 の 資 質 の 向 上 と 人 材 の 確 保 糖 尿 病 の 重 症 化 および 合 併 症 の 発 症 を 予 防 するためには 食 事 や 運 動 など 生 活 習 慣 改 善 への 療 養 指 導 が 不 可 欠 ですが 質 の 高 い 療 養 指 導 を 行 うためには 従 事 者 の 資 質 向 上 と 人 材 の 確 保 が 重 要 です 管 理 栄 養 士 や 日 本 糖 尿 病 療 養 指 導 士 を 活 用 した 療 養 指 導 体 制 の 整 備 に 向 けた 検 討 を 行 う 必 要 があります Ⅵ 効 果 的 な 連 携 のために 1 健 診 後 の 地 域 保 健 と 医 療 との 連 携 保 険 者 における 受 診 勧 奨 実 施 のポイント 自 覚 症 状 がなく 進 行 し 自 覚 症 状 が 出 るのは 合 併 症 などの 発 症 時 という 糖 尿 病 の 特 徴 健 診 の 結 果 と 生 活 状 況 から 対 象 者 自 らが 身 体 に 起 こっている 変 化 を 理 解 し 納 得 できる 保 健 指 導 を 行 い 受 診 の 必 要 性 を 伝 える 過 去 に 糖 尿 病 と 診 断 されたり 治 療 を 受 けた 事 がない 人 は 受 診 勧 奨 判 定 値 に 該 当 する 場 合 は 受 診 勧 奨 を 行 う 糖 尿 病 は 長 期 に 受 診 が 必 要 となる 疾 患 であることやかかりつけ 医 を 持 つことを 推 進 するために 受 診 は まずは 身 近 な 地 域 の 診 療 所 を 勧 めることが 望 ましい 重 症 化 や 合 併 症 予 防 の 視 点 からは 下 記 に 例 示 するようなリスクの 高 い 人 に 受 診 勧 奨 を 行 う 糖 尿 病 を 指 摘 されてから 10 年 以 上 経 過 している 人 高 血 糖 以 外 に 動 脈 硬 化 のリスクとなる 高 血 圧 や 脂 質 代 謝 異 常 などリスクの 重 複

17 している 人 慢 性 腎 障 害 による 人 工 透 析 導 入 を 予 防 するため 尿 タンパク 陽 性 の 人 や 腎 機 能 低 下 を 示 す 人 医 療 機 関 における 健 診 後 の 受 診 者 への 対 応 ポイント 健 康 診 断 の 結 果 糖 尿 病 の 疑 いのある 場 合 は 問 診 必 要 な 検 査 糖 尿 病 診 断 基 準 にそって 診 断 を 行 う 糖 尿 病 と 診 断 した 場 合 糖 尿 病 は 治 癒 する 病 気 ではないので 決 して 受 診 ( 通 院 ) を 中 断 しないよう 指 導 する 糖 尿 病 型 でないと 診 断 された 場 合 であっても 将 来 的 に 発 症 リスクが 高 いと 考 え られるので 3~6か 月 以 内 に 再 検 査 を 行 うなど HbA1c および 血 糖 値 の 経 過 や 他 のリスクがないか 観 察 し 注 意 深 く 経 過 をみていく 生 活 習 慣 改 善 が 必 要 な 場 合 は 健 康 診 査 結 果 経 年 変 化 生 活 習 慣 の 問 題 点 ( 食 事 運 動 喫 煙 等 )を 踏 まえ 対 象 者 自 らが 自 分 の 身 体 に 起 こっている 病 的 な 変 化 を 理 解 できるよう 導 き 早 期 から 必 要 な 生 活 改 善 への 指 導 や 支 援 を 行 う 必 要 に 応 じて 地 域 の 栄 養 相 談 などの 相 談 事 業 への 紹 介 を 行 う 糖 尿 病 の 診 断 図 6 糖 尿 病 の 臨 床 診 断 のフローチャート 糖 尿 病 型 血 糖 値 ( 空 腹 時 126mg/dl OGTT2 時 間 200 mg/dl 随 時 200 mg/dlのいずれか) HbA1c(JDS 値 ) 6.1%[ 国 際 標 準 値 6.5% ] 血 糖 値 とHbA1cともに 糖 尿 病 型 血 糖 値 のみ 糖 尿 病 型 HbA1cのみ 糖 尿 病 型 糖 尿 病 糖 尿 病 の 典 型 的 症 状 確 実 な 糖 尿 病 網 膜 症 のいずれか 有 り 無 し なるべく 再 検 査 1ヵ 月 以 内 に 再 検 査 ( 血 糖 検 査 は 必 須 ) 血 糖 値 とHbA1c ともに 糖 尿 病 型 血 糖 値 のみ 糖 尿 病 型 HbA1cのみ 糖 尿 病 型 いずれも 糖 尿 病 型 でない 血 糖 値 とHbA1c ともに 糖 尿 病 型 血 糖 値 のみ 糖 尿 病 型 HbA1cのみ 糖 尿 病 型 いずれも 糖 尿 病 型 でない 糖 尿 病 糖 尿 病 糖 尿 病 疑 い 糖 尿 病 疑 い 3~6ヵ 月 以 内 に 血 糖 値 HbA1cを 再 検 査 日 本 糖 尿 病 学 会 糖 尿 病 診 断 基 準 に 関 する 調 査 検 討 委 員 会 : 糖 尿 病 の 分 類 と 診 断 基 準 に 関 する 委 員 会 報 告, 糖 尿 病 53:458,2010より 一 部 改 変 15

18 図 6の 解 説 早 朝 空 腹 時 血 糖 値 126mg/dl 以 上 75g 経 口 ぶどう 糖 負 荷 試 験 (0GTT)2 時 間 値 200mg/dl 以 上 随 時 血 糖 値 200mg/dl 以 上 HbA1c(JDS 値 )6.1% 以 上 のいずれか であれば 糖 尿 病 型 と 判 定 する 血 糖 値 および HbA1c がともに 糖 尿 病 型 であれば 糖 尿 病 と 診 断 できる 血 糖 値 が 糖 尿 病 型 でかつ 糖 尿 病 の 典 型 的 症 状 があるか 確 実 な 糖 尿 病 網 膜 症 が 確 認 された 場 合 も 糖 尿 病 と 診 断 できる 血 糖 値 は 糖 尿 病 型 であるが HbA1c(JDS 値 )6.1% 未 満 で 上 記 の 症 状 や 確 実 な 糖 尿 病 網 膜 症 がない 場 合 は もう 一 度 別 の 日 に 検 査 を 行 い 血 糖 値 または HbA1c 値 で 糖 尿 病 型 が 再 度 確 認 できれば 糖 尿 病 と 診 断 できる HbA1c 値 だけが 糖 尿 病 型 である 場 合 は 別 の 日 に 血 糖 値 の 再 検 査 を 行 い 血 糖 値 が 糖 尿 病 型 であることを 確 認 した 上 で 糖 尿 病 と 診 断 する HbA1c(JDS 値 )6.1% 以 上 が 2 回 みられても 糖 尿 病 とは 診 断 できない 糖 尿 病 型 の 場 合 は 再 検 査 で 糖 尿 病 と 診 断 が 確 定 しない 場 合 でも 生 活 指 導 を 行 いながら 経 過 を 観 察 する 境 界 型 ( 空 腹 時 血 糖 110~125mg/dl または OGTT2 時 間 値 140~199mg/dl)は 糖 尿 病 予 備 群 であり 運 動 食 生 活 指 導 など 定 期 的 な 管 理 が 望 ましい 糖 尿 病 治 療 のエッセンス かかりつけ 医 ( 一 般 診 療 所 )と 専 門 医 等 による 診 療 をおこなっている 病 院 との 医 療 連 携 のポイント かかりつけ 医 ( 一 般 診 療 所 )が 中 心 となり 初 期 治 療 を 行 うことが 望 ましい 糖 尿 病 診 療 は 合 併 症 予 防 が 大 きな 目 的 であるため 合 併 症 の 精 査 や 早 期 発 見 のための 他 科 との 連 携 は すべての 糖 尿 病 患 者 を 対 象 に 行 う 眼 科 への 紹 介 により 眼 底 検 査 は 年 1 回 以 上 行 う 尿 中 アルブミン 検 査 は 年 1 回 以 上 行 い 腎 機 能 について 精 査 し 必 要 に 応 じて 腎 臓 内 科 との 連 携 を 行 う 心 電 図 等 の 心 血 管 検 査 神 経 学 的 検 査 を 行 う 歯 科 での 歯 周 病 チェックを 行 う 1 型 糖 尿 病 やその 他 の 特 定 の 機 序 疾 患 による 糖 尿 病 は 専 門 医 の 診 療 が 望 ま しい 2 型 糖 尿 病 における 専 門 医 とかかりつけ 医 ( 一 般 診 療 所 )との 診 療 連 携 は 患 者 の 病 態 や 生 活 面 での 状 態 に 応 じて 進 める 以 下 に 例 示 する 場 合 などは 専 門 医 等 による 診 療 を 行 っている 病 院 との 連 携 を 検 討 する 薬 剤 を 使 用 しても 十 分 な 血 糖 コントロールが 得 られない 場 合 一 旦 良 好 なコン トロールが 得 られていたが 状 態 が 悪 化 した 場 合 など 治 療 内 容 の 是 非 につい て 検 討 が 必 要 な 患 者 教 育 入 院 やコメディカルを 活 用 した 療 養 指 導 の 実 施 が 必 要 有 用 な 患 者 糖 尿 病 慢 性 合 併 症 の 精 査 や 治 療 が 必 要 な 患 者 16

19 糖 尿 病 地 域 連 携 クリティカルパスや 糖 尿 病 手 帳 の 活 用 や 簡 便 で 運 用 しやすい 紹 介 体 制 など 各 地 域 の 実 情 に 即 した 病 診 連 携 体 制 を 構 築 する また 病 院 に 集 中 しが ちな 安 定 期 糖 尿 病 患 者 に 関 しては 本 人 が 満 足 できる 形 で 診 療 所 に 紹 介 できる 体 制 を 模 索 する 専 門 医 のいる 病 院 や 医 師 会 は 勉 強 会 を 開 催 するなど 地 域 の 診 療 所 等 への 糖 尿 病 診 療 ガイドラインの 普 及 糖 尿 病 治 療 技 術 の 情 報 提 供 に 努 める < 参 考 > 病 診 連 携 が 効 果 的 に 進 めやすい 対 象 糖 尿 病 地 域 連 携 クリティカルパスの 運 用 が 進 められている 大 津 保 健 医 療 圏 域 の 事 例 では 勤 務 等 の 関 係 から 働 き 盛 りの 患 者 で 重 症 度 は 中 等 度 程 度 通 院 間 隔 は 月 1 ~2 回 程 度 で 診 療 所 の 診 療 機 能 や 時 間 ( 夜 診 や 土 曜 日 )で 診 療 可 能 慢 性 合 併 症 は 進 んでいない 等 の 患 者 が 病 診 連 携 が 進 めやすい 対 象 となっています < 糖 尿 病 治 療 の 目 標 > 健 康 な 人 と 変 わらない 日 常 生 活 の 質 (QOL)の 維 持 健 康 な 人 と 変 わらない 寿 命 の 確 保 糖 尿 病 細 小 血 管 合 併 症 ( 網 膜 症 腎 症 神 経 障 害 )および 動 脈 硬 化 性 疾 患 ( 虚 血 性 心 疾 患 脳 血 管 障 害 閉 塞 性 動 脈 硬 化 症 )の 発 症 進 展 の 阻 止 血 糖 体 重 血 圧 血 清 脂 質 の 良 好 なコントロール 状 態 の 維 持 < 糖 尿 病 コントロールの 指 標 > 細 小 血 管 症 の 発 症 予 防 や 進 展 の 抑 制 には 血 糖 コントロール 指 標 HbA1c(JDS 値 )6.5% 未 満 を 目 指 すよう 心 掛 ける 日 本 糖 尿 病 学 会 編 糖 尿 病 治 療 ガイド

20 Ⅶ 各 関 係 機 関 等 の 役 割 医 療 機 関 (1) かかりつけ 医 ( 一 般 診 療 所 ) 健 診 後 の 要 医 療 受 診 者 の 診 療 においては 精 査 や 診 断 を 行 う 生 活 習 慣 改 善 指 導 を 行 う 必 要 がある 場 合 には 指 導 を 行 う また 必 要 に 応 じ 地 域 の 相 談 事 業 へ 紹 介 する 糖 尿 病 治 療 においては かかりつけ 医 として 主 に 初 期 安 定 期 治 療 を 行 う 糖 尿 病 の 診 断 および 治 療 生 活 習 慣 改 善 の 専 門 的 指 導 を 行 うために 診 療 ガイド ラインに 沿 った 治 療 を 行 い 患 者 の 病 態 に 応 じて 糖 尿 病 専 門 医 と 連 携 を 行 う また 合 併 症 の 予 防 早 期 発 見 のため 眼 科 等 他 科 への 紹 介 等 連 携 を 行 う 糖 尿 病 患 者 が 栄 養 指 導 などの 具 体 的 な 療 養 指 導 が 受 けられるよう 診 療 所 におけ る 管 理 栄 養 士 等 による 指 導 体 制 の 充 実 に 努 めたり コメディカルによる 療 養 指 導 が 実 施 できる 病 院 との 連 携 に 努 める 診 療 連 携 の 推 進 のため 糖 尿 病 患 者 やその 疑 いのある 人 に 糖 尿 病 診 療 や 病 診 連 携 について 理 解 を 深 めるよう 努 める (2) 専 門 医 等 による 診 療 を 行 っている 病 院 糖 尿 病 に 関 する 専 門 的 な 治 療 を 行 う 血 糖 コントロール 不 可 例 や 急 性 合 併 症 の 治 療 を 行 う 診 療 連 携 の 推 進 にあたっては 地 域 の 医 療 機 関 診 療 所 の 非 専 門 医 師 の 糖 尿 病 治 療 に 関 するスキルアップのため 勉 強 会 の 開 催 など 糖 尿 病 治 療 技 術 の 情 報 提 供 に 努 める 診 療 連 携 の 推 進 のため 糖 尿 病 患 者 やその 疑 いのある 人 に 糖 尿 病 診 療 や 病 診 連 携 について 理 解 を 深 めるよう 努 める 関 係 団 体 県 医 師 会 地 域 医 師 会 歯 科 医 師 会 薬 剤 師 会 等 の 団 体 は 診 療 連 携 の 推 進 に 努 める 糖 尿 病 治 療 のスキルアップや 合 併 症 精 査 のための 他 科 連 携 糖 尿 病 医 科 歯 科 連 携 の 推 進 療 養 指 導 の 充 実 に 努 める 栄 養 士 会 や 糖 尿 病 療 養 指 導 士 は 療 養 指 導 の 充 実 や 人 材 育 成 に 努 める 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 は 特 定 健 診 保 健 指 導 や 健 診 後 の 医 療 連 携 を 充 実 す るために 保 険 者 と 連 携 して 健 診 データの 分 析 や 重 症 化 予 防 対 策 に 努 める 行 政 機 関 等 (1) 市 町 市 町 は 糖 尿 病 の 予 防 や 日 常 管 理 のために 適 切 な 食 習 慣 や 運 動 習 慣 生 活 習 慣 改 善 指 導 を 行 う 特 定 健 診 保 健 指 導 の 対 象 とならない 人 を 含 めて 市 民 全 体 が 糖 尿 病 予 防 早

21 期 発 見 早 期 治 療 疾 病 管 理 ができるよう 生 活 習 慣 病 対 策 として 啓 発 や 相 談 指 導 を 行 う また 診 療 連 携 の 推 進 にあたって 住 民 がかかりつけ 医 をもつことや 病 院 と 診 療 所 の 役 割 や 病 診 連 携 の 必 要 性 を 理 解 できるよう 啓 発 を 行 う 医 療 機 関 から 紹 介 のあった 生 活 習 慣 改 善 指 導 の 必 要 な 人 に 保 健 指 導 を 行 う (2) 保 険 者 保 険 者 は 特 定 健 診 保 健 指 導 の 実 施 機 関 として 早 期 発 見 のため 受 診 率 向 上 に 努 める 健 診 の 結 果 医 療 受 診 が 必 要 な 人 が 確 実 に 受 診 につながるよう 受 診 勧 奨 受 診 支 援 未 受 診 者 への 対 応 を 行 う 医 療 機 関 から 紹 介 のあった 生 活 習 慣 改 善 指 導 の 必 要 な 人 に 保 健 指 導 を 行 う (3) 県 保 健 所 保 健 所 は 地 域 医 師 会 等 の 関 係 機 関 とのネットワークの 構 築 医 療 機 関 の 機 能 分 担 と 連 携 等 について 関 係 者 および 関 係 機 関 が 顔 の 見 える 関 係 の 中 で 情 報 共 有 や 検 討 する 場 づくりなど 調 整 や 推 進 を 行 う 県 は 各 保 健 医 療 圏 域 における 取 り 組 みが 推 進 されるよう 関 係 機 関 と 連 携 し 糖 尿 病 地 域 医 療 連 携 体 制 を 推 進 する

22 糖 尿 病 地 域 医 療 連 携 を 推 進 するための 取 り 組 みと 期 待 される 役 割 ( 指 針 P11~ Ⅴ 地 域 医 それぞれに 期 待 する 役 割 推 進 する 取 り 組 み 糖 尿 病 患 者 その 疑 いのある 人 医 療 機 関 糖 尿 病 患 者 糖 尿 病 の 疑 いのある 人 1かかりつけ 医 ( 一 般 診 療 所 ) 2 専 門 医 等 による 診 療 を 行 っている 病 院 3 歯 科 診 療 所 2. 健 診 後 の 地 域 保 健 と 医 療 と の 連 携 強 化 健 診 受 診 後 の 医 療 受 診 勧 奨 の 徹 底 適 正 受 診 支 援 健 診 の 事 後 指 導 の 基 準 と 医 療 の 治 療 の 基 準 の 共 通 理 解 糖 尿 病 の 精 査 診 断 の 対 応 予 防 的 な 生 活 習 慣 改 善 への 指 導 服 薬 中 の 人 や 治 療 中 断 者 への 対 応 糖 尿 病 の 知 識 を 深 める 健 診 結 果 と 生 活 状 況 から 自 分 の 身 体 に 起 こっている 変 化 を 理 解 する 健 診 を 定 期 的 に 受 診 する 健 診 の 結 果 受 診 が 必 要 に なった 時 は 早 期 に 必 ず 受 診 する 1 健 診 後 の 受 診 者 に 対 する 対 応 ( 日 本 糖 尿 病 学 会 糖 尿 病 診 断 基 準 に 沿 っ た 診 断 検 査 ) 1 地 域 保 健 との 連 携 ( 基 準 に 基 づく 健 診 の 事 後 指 導 や 地 域 の 保 健 指 導 への 協 力 ) 1 受 診 の 結 果 薬 物 治 療 開 始 とならなかっ た 人 に 対 する 指 導 または 市 町 の 相 談 事 業 への 紹 介 ( 将 来 の 糖 尿 病 発 症 リスクをも 考 慮 し 生 活 習 慣 改 善 を 動 機 付 けるよう 支 援 ) 3. 診 療 連 携 の 強 化 標 準 的 治 療 の 普 及 慢 性 合 併 症 予 防 のための 他 科 との 連 携 糖 尿 病 治 療 ガイド( 日 本 糖 尿 病 学 会 )に 則 した 治 療 の 普 及 地 域 連 携 クリティカルパス 等 の 活 用 各 保 健 医 療 圏 域 における 糖 尿 病 地 域 医 療 連 携 体 制 の 推 進 医 科 歯 科 連 携 の 推 進 啓 発 必 要 な 情 報 の 提 供 糖 尿 病 患 者 への 診 療 連 携 の 理 解 の 促 進 医 療 従 事 者 への 情 報 提 供 かかりつけ 医 ( 一 般 診 療 所 )での 療 養 指 導 の 充 実 定 期 的 な 受 診 の 継 続 治 療 への 理 解 良 好 なコント ロール 状 態 を 維 持 し 合 併 症 の 発 症 予 防 をめざす かかりつけ 医 を 持 つことの 重 要 性 病 診 連 携 について 理 解 する 救 急 医 療 ネットしが ~ 滋 賀 県 広 域 災 害 救 急 医 療 情 報 システム~ の 活 用 患 者 会 活 動 などへの 参 加 1 診 断 基 準 を 含 めたガイドラインの 普 及 学 会 研 究 会 医 師 会 定 例 会 等 における 情 報 の 収 集 地 域 医 師 会 圏 内 の 糖 尿 病 専 門 病 院 医 師 との 連 携 地 域 連 携 クリティカルパス 等 の 積 極 的 利 用 診 療 所 での 栄 養 指 導 など 生 活 指 導 の 強 化 2 地 域 医 師 会 の 開 業 医 との 連 携 地 域 連 携 クリティカルパス 等 の 作 成 と 運 用 開 業 医 との 情 報 交 換 の 迅 速 化 (メールな どによる 情 報 交 換 ) システム 化 された 定 期 受 診 システム ( 眼 科 歯 科 を 含 めて) 2 勉 強 会 の 開 催 12 病 院 コメディカルの 活 用 設 備 人 材 の 共 同 活 用 12 調 剤 薬 局 における 服 薬 指 導 3 糖 尿 病 の 理 解 と 医 科 との 連 携 12 歯 周 病 の 理 解 と 歯 科 との 連 携 4. め 療 の 養 人 指 材 導 育 を 成 充 実 活 す 用 る た 医 師 以 外 の 療 養 指 導 を 行 う 人 材 の 育 成 栄 養 士 会 糖 尿 病 療 養 指 導 士 等 と 連 携 した 療 養 指 導 体 制 の 検 討 他 職 種 活 用 を 考 える 医 療 機 関 の 増 加 2 研 修 会 等 の 開 催 1 療 養 指 導 人 材 の 活 用 12 患 者 への 療 養 指 導 活 用 の 啓 発 20

23 療 連 携 を 推 進 するための 取 り 組 み) それぞれの 果 たす 役 割 関 係 団 体 1 県 医 師 会 地 域 医 師 会 2 歯 科 医 師 会 3 薬 剤 師 会 4 栄 養 士 会 5 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 1 市 町 2 県 保 健 所 3 保 険 者 行 政 機 関 等 1 診 断 基 準 を 含 めた 糖 尿 病 診 療 ガイドラインの 普 及 1 地 域 保 健 との 連 携 の 促 進 ( 基 準 に 基 づく 健 診 の 事 後 指 導 や 地 域 の 保 健 指 導 への 協 力 ) 5 特 定 健 診 等 データ 管 理 システムを 活 用 してのデー タ 集 計 リスト 等 を 国 保 保 険 者 へ 提 供 活 用 支 援 4 生 活 習 慣 改 善 指 導 ( 栄 養 指 導 )への 協 力 31 受 診 勧 奨 受 診 支 援 健 診 結 果 生 活 状 況 から 対 象 者 自 らが 身 体 におこっている 変 化 を 理 解 し 納 得 できる 保 健 指 導 をして 医 療 につなぐ 31 要 医 療 者 のうち 未 受 診 者 の 把 握 未 受 診 者 を 確 実 に 把 握 し リスクの 高 い 人 への 受 診 支 援 31 医 療 機 関 から 紹 介 のあった 生 活 習 慣 改 善 必 要 者 への 指 導 の 実 施 31 服 薬 者 の 医 療 との 連 携 合 併 症 発 症 リスクの 高 い 人 へ 医 療 と 連 携 した 生 活 習 慣 改 善 支 援 31 健 診 後 の 受 診 者 の 実 態 把 握 とニーズの 解 析 31 連 携 推 進 のための 情 報 の 明 確 化 ( 受 診 勧 奨 時 の 様 式 等 ) 31 受 診 勧 奨 支 援 のための 保 健 師 等 の 資 質 向 上 マンパワー 確 保 1 特 定 健 診 保 健 指 導 の 対 象 とならない 人 を 含 めて 市 民 全 体 が 糖 尿 病 予 防 早 期 発 見 早 期 治 療 疾 病 管 理 ができるよう 生 活 習 慣 病 対 策 として 啓 発 や 相 談 指 導 を 行 う 2 保 険 者 や 市 町 と 医 療 の 共 通 理 解 を 深 める 場 の 設 置 など 連 携 の 推 進 1 診 療 ガイドラインの 普 及 1 開 業 医 への 啓 発 : 定 例 医 師 会 における 講 演 会 や 診 療 ガイドラインの 配 布 等 各 地 域 医 師 会 の 実 情 に 即 した 病 診 連 携 体 制 の 推 進 1 診 療 連 携 のための 支 援 12 医 科 歯 科 連 携 の 推 進 定 例 会 研 修 会 等 での 啓 発 1234 関 係 団 体 合 同 の 意 見 交 換 会 123 病 診 連 携 の 必 要 性 について 啓 発 13かかりつけ 医 をもつ 適 正 受 診 診 療 連 携 についての 啓 発 活 動 2 簡 便 な 病 診 連 携 の 体 制 構 築 紹 介 システム 病 院 医 療 マップの 活 用 救 急 医 療 ネットしが ~ 広 域 災 害 救 急 医 療 情 報 システム~ 活 用 地 域 連 携 クリティカルパス 等 の 活 用 促 進 診 療 連 携 のための 支 援 医 療 機 関 の 役 割 分 担 の 実 態 把 握 と 医 療 機 関 関 係 団 体 への 情 報 提 供 2 啓 発 情 報 提 供 かかりつけ 医 をもつ 適 正 受 診 診 療 連 携 についての 啓 発 医 療 従 事 者 への 情 報 提 供 14 他 職 種 活 用 の 促 進 糖 尿 病 療 養 指 導 士 の 活 用 検 討 栄 養 相 談 の 事 例 報 告 4 診 療 所 での 栄 養 指 導 ができる 管 理 栄 養 士 の 育 成 研 修 ( 事 例 検 討 会 含 む) 1 診 療 所 での 療 養 指 導 を 行 う 人 材 活 用 の 啓 発 12 療 養 指 導 を 行 う 人 材 活 用 についての 啓 発 2 管 理 栄 養 士 等 の 育 成 支 援 圏 域 における 現 状 と 課 題 の 把 握 検 討 糖 尿 病 治 療 ガイド2010の 理 解 を 深 める 研 修 標 準 化 した 指 導 資 料 の 作 成 等 ( 保 健 師 管 理 栄 養 士 編 ) 2 事 例 検 討 会 等 を 通 じた 人 材 育 成 5 保 険 者 の 生 活 習 慣 病 予 防 対 策 推 進 のため 従 事 者 向 け 保 健 指 導 研 修 会 の 開 催 21

24 滋 賀 県 糖 尿 病 地 域 医 療 連 携 指 針 検 討 委 員 会 設 置 要 綱 ( 設 置 の 目 的 ) 第 1 条 糖 尿 病 は 脳 卒 中 や 急 性 心 筋 梗 塞 の 重 大 なリスク 要 因 であり 重 症 化 すると 慢 性 腎 疾 患 等 の 合 併 症 を 発 症 し 患 者 のQOLが 低 下 する 県 では 健 康 いきいき21 - 健 康 しが 推 進 プラン の 糖 尿 病 分 野 の 行 動 計 画 として 平 成 17 年 3 月 に 滋 賀 県 糖 尿 病 対 策 推 進 プラン を 策 定 し 糖 尿 病 の 予 防 早 期 発 見 と 健 診 後 の 事 後 指 導 の 徹 底 に 取 り 組 んできたところである しかし 糖 尿 病 の 重 症 化 や 合 併 症 発 症 は 増 加 傾 向 にあり 糖 尿 病 の 予 防 から 治 療 まで 一 貫 した 糖 尿 病 対 策 を 推 進 し 誰 もが 身 近 な 地 域 で 症 状 に 応 じた 適 切 な 治 療 や 療 養 指 導 を 受 けられる 医 療 連 携 体 制 を 構 築 し 糖 尿 病 患 者 の 重 症 化 予 防 療 養 生 活 の 質 の 向 上 につなげることが 重 要 である そこで 糖 尿 病 の 治 療 療 養 指 導 の 医 療 連 携 を 効 果 的 に 推 進 するための 指 針 を 作 成 することを 目 的 に 滋 賀 県 糖 尿 病 地 域 医 療 連 携 指 針 検 討 委 員 会 ( 以 下 検 討 委 員 会 という )を 設 置 する ( 検 討 事 項 ) 第 2 条 検 討 委 員 会 の 検 討 事 項 は 次 の 各 号 に 掲 げる 事 項 とする (1) 糖 尿 病 医 療 連 携 の 現 状 と 課 題 に 関 すること (2) 本 県 における 糖 尿 病 医 療 連 携 療 養 指 導 のあり 方 に 関 する 事 項 (3) 糖 尿 病 医 療 連 携 体 制 を 推 進 するのための 関 係 機 関 の 役 割 に 関 すること (4) 糖 尿 病 医 療 連 携 指 針 の 作 成 に 関 する 事 項 (5)その 他 糖 尿 病 医 療 連 携 体 制 の 推 進 に 関 し 必 要 な 事 項 ( 組 織 ) 第 3 条 検 討 委 員 会 は 委 員 15 名 以 内 で 組 織 する 2 委 員 は 学 識 経 験 者 関 係 機 関 団 体 で 構 成 するものとし 健 康 福 祉 部 長 が 依 頼 する 3 委 員 の 任 期 は 1 年 とする ただし 委 員 が 欠 けた 場 合 における 補 欠 委 員 の 任 期 は 前 任 者 の 残 任 期 間 とする 4 委 員 の 再 任 は 妨 げない ( 委 員 長 ) 第 4 条 委 員 会 に 委 員 長 を 置 く 2 委 員 長 は 委 員 の 互 選 によって 定 める 3 委 員 長 は 会 務 を 総 理 し 検 討 委 員 会 を 代 表 する 委 員 長 に 事 故 があるときは または 委 員 長 が 欠 けたときは あらかじめ 委 員 長 が 指 名 する 委 員 がその 職 務 を 代 行 する ( 会 議 ) 第 5 条 検 討 委 員 会 の 議 長 は 委 員 長 があたる 2 議 長 は 必 要 があると 認 められたときは 構 成 員 以 外 の 者 の 会 議 への 出 席 および 意 見 を 求 めることができる ( 事 務 局 ) 第 6 条 委 員 会 の 事 務 局 は 健 康 福 祉 部 健 康 推 進 課 におく ( 雑 則 ) 第 7 条 この 要 綱 に 定 めるもののほか 委 員 会 に 関 し 必 要 な 事 項 は 別 に 定 める 付 則 この 要 綱 は 平 成 23 年 6 月 13 日 から 施 行 する

25 滋 賀 県 糖 尿 病 地 域 医 療 連 携 指 針 検 討 委 員 会 委 員 ( 敬 称 略 ) 氏 名 所 属 落 合 直 也 滋 賀 県 医 師 会 医 療 法 人 社 団 宮 路 医 院 岡 本 元 純 滋 賀 県 病 院 協 会 大 津 赤 十 字 病 院 副 院 長 第 二 内 科 部 長 矢 野 秀 樹 滋 賀 県 病 院 協 会 彦 根 市 立 病 院 副 院 長 前 川 聡 学 識 経 験 者 滋 賀 医 科 大 学 糖 尿 病 腎 臓 神 経 内 科 教 授 宮 松 直 美 学 識 経 験 者 滋 賀 医 科 大 学 臨 床 看 護 学 講 座 教 授 森 田 潤 滋 賀 県 歯 科 医 師 会 公 衆 衛 生 担 当 常 務 理 事 横 山 さ つ き 滋 賀 県 薬 剤 師 会 滋 賀 県 薬 剤 師 会 常 務 理 事 立 木 ひ ろ み 市 町 保 健 師 米 原 市 健 康 づくり 課 酒 井 千 秋 市 町 保 健 師 大 津 市 保 健 所 保 健 総 務 課 大 田 初 代 滋 賀 県 栄 養 士 会 ぴーまん 食 楽 部 ( 東 近 江 ) 間 宮 恵 子 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 滋 賀 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 企 画 課 ( 特 定 健 診 保 健 指 導 ) 寺 尾 敦 史 滋 賀 県 保 健 所 長 会 南 部 健 康 福 祉 事 務 所 ( 草 津 保 健 所 ) 所 長 宇 野 千 賀 子 保 健 所 保 健 師 東 近 江 健 康 福 祉 事 務 所 ( 東 近 江 保 健 所 ) 吉 川 隆 一 滋 賀 県 健 康 福 祉 部 参 与 委 員 長 事 務 局 滋 賀 県 健 康 福 祉 部 健 康 推 進 課 医 療 保 険 課 医 務 薬 務 課

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27 参 考 資 料

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29 参 考 糖 尿 病 地 域 医 療 連 携 推 進 の 参 考 となる 評 価 指 標 < 目 標 > (1) 健 診 により 糖 尿 病 およびその 疑 いのある 人 への 医 療 未 受 診 者 対 応 を 行 っている 市 町 国 民 健 康 保 険 保 険 者 数 平 成 22 年 度 平 成 26 年 度 12か 所 19か 所 (2) 糖 尿 病 地 域 医 療 連 携 体 制 ( 健 診 後 の 連 携 および 診 療 連 携 )の 整 備 に 向 け た 検 討 が 行 われている 圏 域 数 平 成 23 年 5 月 平 成 26 年 度 0 圏 域 7 圏 域 (3) 糖 尿 病 患 者 の 病 診 連 携 をしている 診 療 所 数 平 成 23 年 7 月 207か 所 平 成 26 年 度 280か 所

30 参 考 文 献 等 糖 尿 病 治 療 ガイド 2010 日 本 糖 尿 病 学 会 編 2010 年 糖 尿 病 診 療 2010 日 本 医 師 会 雑 誌 第 139 巻 特 別 号 (2) 日 本 医 師 会 糖 尿 病 連 携 手 帳 社 団 法 人 日 本 糖 尿 病 協 会 編 メタボリックシンドロームリスク 管 理 のための 健 診 保 健 指 導 ガイドライン 門 脇 孝 島 本 和 明 津 下 一 代 松 澤 佑 次 南 山 堂 2008 年 標 準 的 な 健 診 保 健 指 導 プログラム( 確 定 版 ) 厚 生 労 働 省 健 康 局 平 成 19 年 4 月 滋 賀 県 医 師 会 糖 尿 病 実 態 調 査 報 告 書 平 成 18 年 10 月 ~12 月 滋 賀 県 医 師 会 平 成 20 年 3 月 一 色 啓 二 宇 津 貴 ほか 滋 賀 県 の 慢 性 透 析 療 法 の 現 況 (2009 年 12 月 31 日 現 在 ) 滋 賀 医 学 2011;33:24-28

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