裁決録

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1 平 成 17 年 広 審 第 66 号 油 送 船 第 三 八 宝 丸 火 災 事 件 言 渡 年 月 日 平 成 17 年 10 月 18 日 審 判 庁 広 島 地 方 海 難 審 判 庁 ( 吉 川 進, 黒 田 均, 道 前 洋 志 ) 理 事 官 河 本 和 夫 指 定 海 難 関 係 人 A 社 業 種 名 船 舶 修 繕 業 指 定 海 難 関 係 人 B 職 名 A 社 現 業 グループ 仕 上 チーム 班 長 損 害 機 関 室 下 段 のフレームとスチフナーの 過 熱 変 形,ポンプ, 配 管, 配 線 と 主 機 等 の 表 面 焼 損 及 び 機 関 室 と 居 住 区 の 汚 損 原 因 船 舶 修 繕 業 者 の 防 火 対 策 不 十 分 主 文 本 件 火 災 は, 修 繕 工 事 で 入 渠 中, 機 関 室 で 火 気 作 業 を 行 うに 当 たり, 船 舶 修 繕 業 者 が, 防 火 対 策 が 十 分 でなかったことによって 発 生 したものである なお, 火 災 が 拡 大 したのは, 初 期 消 火 が 適 切 でなかったことによるものである 理 由 ( 海 難 の 事 実 ) 1 事 件 発 生 の 年 月 日 時 刻 及 び 場 所 平 成 17 年 5 月 5 日 17 時 00 分 広 島 県 尾 道 糸 崎 港 ( 北 緯 34 度 24.0 分 東 経 133 度 11.7 分 ) 2 船 舶 の 要 目 等 ⑴ 要 目 船 種 船 名 油 送 船 第 三 八 宝 丸 総 ト ン 数 999 トン 全 長 メートル 機 関 の 種 類 ディーゼル 機 関 出 力 1,765 キロワット ⑵ 設 備 及 び 性 能 等 ア 船 体 第 三 八 宝 丸 ( 以 下 八 宝 丸 という )は, 平 成 3 年 7 月 に 進 水 した 船 首 尾 楼 付 凹 甲 板 型 の 鋼 製 油 送 船 で, 船 体 の 中 央 に 5 個 の 貨 物 タンクを,5 番 貨 物 タンク 後 部 の 船 尾 楼 甲 板 下 にポンプ 室 と 機 関 室 を,そして 船 尾 楼 に 居 住 区 と 操 舵 室 とをそれぞれ 配 置 して いた イ 機 関 室 機 関 室 は, 下 段 中 央 の 二 重 底 上 に 主 機,その 船 首 側 に 増 速 機, 右 舷 側 に 増 速 機 で 駆 動 される 軸 発 電 機 と 主 機 冷 却 水 ポンプ, 左 舷 側 に 空 気 圧 縮 機 と 海 水 サービスポンプが,ま た 中 段 両 舷 に 主 発 電 機 と 主 機 関 連 ポンプ 類 と 熱 交 換 器, 船 尾 側 に 補 助 ボイラが, 上 段 に

2 は 主 配 電 盤 と 燃 料 及 び 潤 滑 油 の 小 出 しタンク 類 がそれぞれ 配 置 されていた また, 下 段 では 両 舷 の 外 板 がキール 方 向 に 向 かって 傾 斜 し, 外 板 フレーム 上 には 小 型 ポンプのポン プ 台 が 取 り 付 けられており, 二 重 底 及 び 海 水 吸 入 箱 以 外 の 箇 所 がビルジ 溜 りになってい た なお, 法 定 の 消 防 設 備 として, 固 定 式 炭 酸 ガス 消 火 装 置, 持 運 び 式 泡 消 火 器 等 を 備 えていた ウ 海 水 サービスポンプ 海 水 サービスポンプは, 主 発 電 機, 造 水 器 等 に 冷 却 海 水 を 送 る 横 置 渦 巻 ポンプで, 中 間 に 置 かれた 継 手 ケーシング 及 び 船 首 側 の 渦 巻 室 からなり, 船 尾 側 に 駆 動 電 動 機 をフラ ンジ 付 けした 一 体 構 造 で, 継 手 ケーシングの 足 が 厚 さ 12 ミリメートルの 鋼 板 製 のポン プ 受 台 にボルトとナットで 締 め 付 けられ, 同 受 台 が,15 番 及 び 16 番 フレーム 上 にアン グル 材 で 構 築 されたポンプ 台 に 溶 接 付 けされていた 3 A 社 の 工 事 管 理 と 防 火 対 策 ⑴ 工 事 管 理 A 社 は, 予 め 船 主 と 工 事 仕 様 書 を 作 成 したうえで 修 繕 工 事 契 約 を 取 り 交 わし, 入 渠 後 直 ちに 船 体 及 び 機 関 担 当 技 師 を 配 置 し, 機 関 に 関 わる 工 事 を 機 関 担 当 技 師 に 統 括 させ, 本 船 側 との 調 整 や, 仕 上, 配 管 及 び 旋 盤 の 各 チームの 工 事 を 管 理 させた 修 繕 工 事 は, 作 業 経 過 の 中 で 仕 様 書 の 記 載 事 項 と 異 なる 点 が 生 じるなど, 判 断 が 難 しい ときには 班 長 が 機 関 担 当 技 師 に 相 談 して, 必 要 なときには 同 技 師 が 本 船 側 との 調 整 の 上, 実 施 されるようになっていた ⑵ 機 関 室 での 防 火 対 策 A 社 は, 機 関 室 でガス 切 断 器 による 溶 断 など 火 気 作 業 を 行 うときには,ビルジの 表 面 や タンクトップにウエス 類 が 落 ちていなければ, 溶 鉄 や 火 の 粉 が 飛 散 しても 着 火 し 難 いと 考 えており, 船 殻 の 切 断 など 大 がかりな 火 気 作 業 をするときを 除 いて,ビルジを 予 め 吸 引 し,ビルジの 油 分 を 取 り 除 いておくことを 作 業 基 準 などで 規 定 しておらず, 専 ら 溶 断 によ る 火 の 粉 などを, 一 斗 缶 を 斜 めに 切 って 棒 を 取 り 付 けた 火 受 け 皿 で 受 けるなどの 方 法 をと らせていたが, 火 を 受 ける 方 法 については 作 業 現 場 の 判 断 に 任 せていた また, 作 業 内 容 が 頻 繁 に 火 気 作 業 を 伴 う 班 を 除 いて, 火 気 作 業 を 行 うときに, 周 囲 への 影 響 を 確 認 したり, 飛 散 する 火 の 粉 を 受 けたり, 消 火 器 を 使 用 するなど, 作 業 を 補 助 する 警 戒 要 員 を 配 置 するようにしていなかった 入 渠 船 の 機 関 室 に 配 置 する 消 火 器 は,9 キログラム 入 りの 炭 酸 ガス 消 火 器 で, 仕 上 グル ープが 工 場 で 随 時 ガスの 充 填 を 行 っていた 消 火 器 による 初 期 消 火 は, 防 火 訓 練 において 定 期 的 に 実 施 されていたが, 主 として 新 人 などを 対 象 としていた 4 事 実 の 経 過 八 宝 丸 は,NK 船 級 船 で, 平 成 17 年 5 月 1 日 年 次 検 査 のためにA 社 2 号 乾 ドックに 入 渠 した 甲 板 部 では, 船 底 洗 いと 塗 装, 揚 錨 機, 錨 鎖, 船 底 弁, 貨 物 倉 等 の 整 備 が,また, 機 関 部 では プロペラ 磨 きと 船 底 弁 の 整 備 並 びに 軸 系, 主 機, 補 機 及 びポンプ 類 の 継 続 検 査 のほか, 補 助 ボ イラ, 冷 却 器 などの 整 備 がそれぞれ 計 画 され, 海 水 サービスポンプのポンプ 軸 の 修 復 とモータ ー 取 替 えが 行 われることになっていた また, 機 関 室 のビルジについては, 工 事 に 伴 う 火 気 作 業 が 想 定 されていなかったので, 出 渠 する 間 際 に 吸 引 して 処 理 されることになった A 社 は, 船 体 及 び 機 関 担 当 技 師 が 八 宝 丸 の 船 長, 機 関 長 らと 工 事 仕 様 書 をもとに 工 事 全 体 の 打 合 せを 行 い, 機 関 担 当 技 師 が 該 当 する 機 器 の 整 備 内 容 を 確 認 し, 各 班 長 に 作 業 の 開 始 を 指 示

3 した B 指 定 海 難 関 係 人 は, 機 関 担 当 技 師 の 指 示 を 受 けて 工 事 仕 様 書 に 記 載 された 冷 却 器 類,ポン プ 類 の 取 外 しと 開 放 を 班 員 に 行 わせ, 自 らは 海 水 サービスポンプを 取 り 外 し, 工 場 に 陸 揚 げし た ところで, 海 水 サービスポンプは, 吸 入 及 び 吐 出 側 の 配 管 フランジの 向 きが 据 付 け 位 置 と 合 わずに 引 っ 張 りが 強 く,エルボ 形 状 の 吐 出 管 に 接 続 された 計 6 個 の 弁 とそれらを 束 ねる 分 岐 管 の 剛 性 も 高 かったので, 継 手 ケーシングとポンプ 受 台 のボルト 穴 が 大 きくずれており,ボルト も 全 て 腐 食 してなくなり, 配 管 に 支 えられた 状 態 であった また,ポンプ 直 下 が 斜 面 になった 船 底 外 板 で, 間 近 には 油 が 浮 いたビルジが 溜 っていた B 指 定 海 難 関 係 人 は,5 月 5 日 午 後 整 備 が 終 わった 海 水 サービスポンプを 機 関 室 に 搬 入 し, ポンプ 受 台 に 取 り 付 けようとしたが, 配 管 側 を 仮 付 けすると,フランジのボルト 穴 の 範 囲 で 調 整 しても 継 手 ケーシングとポンプ 受 台 のボルト 穴 には,4 本 のうち 3 本 のボルトを 通 すことが できなかった そこで, 対 策 を 機 関 担 当 技 師 に 相 談 し, 八 宝 丸 の 機 関 長 にも 了 承 を 取 り 付 けて, 先 ず 海 水 サービスポンプに 配 管 を 取 り 付 け,その 位 置 に 合 わせてボルト 穴 を 新 たに 開 け 直 すこ ととし, 同 技 師 にボルト 穴 のずれが 半 径 ほどなのでドリルが 使 えず,ガス 切 断 器 による 穴 開 け をしたい 旨 を 説 明 した A 社 は, 海 水 サービスポンプを 元 の 場 所 に 据 え 付 けるに 当 たって, 火 気 作 業 が 必 要 になった ものの, 担 当 技 師 が, 作 業 場 所 付 近 のビルジが 火 災 の 発 生 につながらないか 検 討 しなかったの で, 直 下 のビルジを 吸 引 して 油 分 の 除 去 をせず,また, 警 戒 要 員 を 配 置 するよう 指 示 されない まま,ガス 切 断 器 でポンプ 受 台 にボルト 穴 を 開 け 直 すこととなった B 指 定 海 難 関 係 人 は,ポンプ 船 尾 側 からビルジ 溜 りを 覗 いてビルジに 黒 い 油 が 浮 いているの を 認 めたが, 付 近 にウエスの 落 ちている 様 子 がないので 多 少 の 溶 鉄 の 落 下 は 問 題 ないと 考 え, ポンプ 台 下 に 幅 40 センチメートルばかりのブリキ 板 を 挿 入 し,その 上 にカーボン 繊 維 製 の 耐 火 織 布 を 載 せて 溶 鉄 を 受 け 止 めることとし, 仕 上 工 場 から 炭 酸 ガス 消 火 器 を 持 参 し, 他 班 が 使 用 するため 機 関 室 内 に 置 いてあったガス 切 断 器 を 運 んで 来 た 耐 火 織 布 は,ブリキ 板 と 同 じ 幅 に 折 りたたんだもので,ガス 切 断 器 で 吹 き 飛 ばされた 溶 鉄 が 周 りに 飛 散 するおそれがあった B 指 定 海 難 関 係 人 は, 同 日 16 時 50 分 ごろガス 切 断 器 に 点 火 し, 同 切 断 器 のノズルをサービ スポンプの 継 手 ケーシングのボルト 穴 に 差 し 込 み,ポンプ 受 台 に 新 たなボルト 穴 を 開 け 始 めた ところ,ガス 切 断 器 で 吹 き 飛 ばされた 溶 鉄 が,20 センチメートルほど 下 に 敷 かれた 耐 火 織 布 の 周 囲 に 飛 び 散 って 次 々に 船 底 外 板 に 落 下 し,ビルジ 近 くの 油 がスポット 状 に 加 熱 され, 白 煙 状 のガスが 生 じたが, 溶 断 の 煙 に 紛 れてこのことに 気 付 かず, 順 次 ボルト 穴 を 開 口 した こうして, 八 宝 丸 は, 同 日 17 時 00 分 尾 道 灯 台 から 真 方 位 180 度 110 メートルの 地 点 におい て, 機 関 室 下 段 の 左 舷 側 ビルジ 近 くの 船 底 外 板 で 生 じていた 白 煙 状 のガスに 更 に 多 量 の 溶 鉄 が 触 れて 発 火 し, 火 災 となった 当 時, 天 候 は 晴 で 風 力 1 の 南 東 風 が 吹 いていた B 指 定 海 難 関 係 人 は,3 箇 所 目 のボルト 穴 を 開 けているうちに 炎 からの 黒 煙 に 気 付 き, 手 元 の 炭 酸 ガス 消 火 器 と 八 宝 丸 備 付 けの 持 運 び 式 泡 消 火 器 とを 続 けて 煙 の 方 向 に 向 けて 使 ったが, 炭 酸 ガス 消 火 器 のノズルをビルジに 十 分 近 づけたり,また, 泡 消 火 器 を 十 分 に 振 って 消 火 液 を 混 合 させるなど, 適 切 に 初 期 消 火 を 行 わなかったので, 炭 酸 ガスや 泡 の 噴 出 が 発 火 部 に 届 か ず, 機 関 室 に 黒 煙 が 拡 がり 始 めて 室 外 の 消 火 ホースを 準 備 するうち, 機 関 室 に 入 ることができ なくなった

4 八 宝 丸 は,17 時 13 分 ごろドック 横 に 消 防 車 が 到 着 したが, 煙 の 勢 いが 強 い 機 関 室 内 に 乗 組 員 も 作 業 者 もいないことが 確 認 されたのち, 開 口 部 が 閉 鎖 され, 機 関 室 の 固 定 式 炭 酸 ガス 消 火 装 置 を 発 動 して 炭 酸 ガスが 投 入 され,19 時 45 分 鎮 火 が 確 認 された 火 災 の 結 果, 機 関 室 下 段 の 左 舷 側 が 2 フレーム 余 りの 範 囲 で 外 板,フレーム,ポンプ, 配 管, 配 線, 主 機 左 舷 側 などの 表 面 が 焼 損 し, 機 関 室 の 広 い 範 囲 と 居 住 区 の 一 部 が 煤 で 汚 損 し, のち 過 熱 変 形 したフレームとスチフナーの 切 替 え, 海 水 サービスポンプ, 主 機 等 のオーバーホ ールが 行 われ, 焼 損 した 配 管 断 熱 材, 配 線 等 が 取 り 替 えられた A 社 は, 本 件 後, 溶 断 作 業 箇 所 付 近 の 燃 焼 物 の 排 除 と, 溶 鉄 など 火 源 の 飛 散 防 止 とを 十 分 に 行 うよう 指 示 し, 機 関 室 で 使 用 する 消 火 器 を, 油 火 災 により 効 果 的 で, 随 時 使 用 できる 泡 消 火 器 に 変 更 し, 警 戒 要 員 を 必 ず 配 置 するなどの 見 直 しを 行 い, 作 業 現 場 の 関 係 者 に 再 発 防 止 を 徹 底 させた ( 本 件 発 生 に 至 る 事 由 ) 1 機 関 室 で 火 気 作 業 を 行 うに 当 たり,ビルジを 予 め 吸 引 し,ビルジの 油 分 を 取 り 除 いておく ことを 作 業 基 準 などで 規 定 していなかったこと 2 A 社 が, 火 気 作 業 を 行 うときに, 警 戒 要 員 を 配 置 するようにしていなかったこと 3 ポンプ 直 下 が, 斜 面 になった 船 底 外 板 で, 間 近 には 油 が 浮 いたビルジが 溜 っていたこと 4 直 下 のビルジを 吸 引 して 油 分 の 除 去 をしなかったこと 5 B 指 定 海 難 関 係 人 が, 警 戒 要 員 を 配 置 するよう 指 示 されなかったこと 6 B 指 定 海 難 関 係 人 が,ビルジに 黒 い 油 が 浮 いているのを 認 めたが, 多 少 の 溶 鉄 の 落 下 は 問 題 にならないと 考 えたこと 7 耐 火 織 布 が,ブリキ 板 と 同 じ 幅 に 折 りたたんだものであったこと 8 船 底 外 板 上 で 白 煙 状 のガスが 生 じたが,B 指 定 海 難 関 係 人 が 気 付 かなかったこと 9 初 期 消 火 が 適 切 に 行 われなかったこと ( 原 因 の 考 察 ) 本 件 火 災 は,ガス 切 断 器 による 溶 断 作 業 が 行 われた 直 下 に 近 いビルジ 溜 りの 油 が 燃 え 上 がっ たものである 本 件 発 生 の 現 場 は, 海 水 サービスポンプ 直 下 の 斜 面 になった 船 底 外 板 で, 間 近 には 油 が 浮 い たビルジが 溜 っており,ガス 切 断 器 による 火 気 作 業 で 溶 鉄 が 落 下 すると 容 易 に 発 火 する 状 況 で あった A 社 が, 機 関 室 で 火 気 作 業 を 行 うに 当 たり,ビルジを 予 め 吸 引 し,ビルジの 油 分 を 取 り 除 い ておくことを 作 業 基 準 などで 規 定 しておらず,その 結 果, 機 関 担 当 技 師 が,B 指 定 海 難 関 係 人 から,ガス 切 断 器 による 穴 開 けをしたいと 報 告 を 受 けた 際 に, 作 業 場 所 付 近 のビルジが 火 災 の 発 生 につながらないか 検 討 しなかったのであり, 直 下 のビルジを 吸 引 して 油 分 を 除 去 しなかっ たことは, 本 件 発 生 の 原 因 となる また,B 指 定 海 難 関 係 人 は, 滅 多 に 火 気 作 業 がないことから 警 戒 要 員 は 義 務 づけられておら ず, 本 件 当 時, 機 関 担 当 技 師 から 警 戒 要 員 を 配 置 するよう 指 示 されず, 同 指 定 海 難 関 係 人 が 単 独 で 作 業 を 行 い, 溶 断 による 溶 鉄 の 飛 散 を 防 止 することができなかった すなわち,A 社 が, 警 戒 要 員 を 配 置 するようにしていなかったことは, 本 件 発 生 の 原 因 となる B 指 定 海 難 関 係 人 が,ビルジに 黒 い 油 が 浮 いているのを 認 めたが, 多 少 の 溶 鉄 の 落 下 は 問 題 ないと 考 えたこと, 耐 火 織 布 が,ブリキ 板 と 同 じ 幅 に 折 りたたんだものであったことは,いず

5 れも 前 示 のビルジに 対 する 考 えの 影 響 を 受 けたもので, 本 件 発 生 の 過 程 で 関 与 した 事 実 である が, 本 件 と 相 当 な 因 果 関 係 があるとは 認 められない しかしながら,これらは 海 難 防 止 の 観 点 から 是 正 されるべき 事 項 である 船 底 外 板 で 白 煙 状 のガスが 生 じた 際, 発 見 が 遅 れたことは, 警 戒 要 員 が 配 置 されなかった 結 果 であり,パニックとなって 初 期 消 火 の 際 に 適 切 に 対 処 できなくなった 初 期 消 火 が 適 切 に 行 われなかったことは, 構 造 部 材 や 機 器 の 焼 損 範 囲 が 局 部 的 であったもの の, 機 関 室 の 固 定 式 炭 酸 ガス 消 火 装 置 を 発 動 せざるを 得 ないほど 機 関 室 全 体 に 黒 煙 が 充 満 し, 広 範 囲 な 煙 と 煤 による 汚 損 につながったのであり, 今 後 消 火 器 使 用 についての 訓 練 などによ り, 初 期 消 火 の 確 実 さを 期 することが 望 まれる なお,A 社 は,ウエス 類 の 存 在 なしにはビルジの 油 分 が 発 火 しないとしているが, 機 関 室 の 船 底 外 板 のビルジ 溜 り 周 辺 が, 常 時 ビルジの 増 減 と 船 体 の 揺 れで 油 分 に 曝 され, 油 と 埃 等 が 付 着 しており,ウエス 類 が 存 在 している 状 況 と 同 様 に 考 えるのが 相 当 であることを 付 言 する ( 海 難 の 原 因 ) 本 件 火 災 は, 修 繕 工 事 で 入 渠 中, 機 関 室 で 火 気 作 業 を 行 うに 当 たり, 船 舶 修 繕 業 者 が, 防 火 対 策 が 不 十 分 で, 海 水 サービスポンプの 受 台 にボルト 穴 を 開 ける 溶 断 作 業 の 溶 鉄 が, 直 下 の 船 底 外 板 に 落 下 し,ビルジ 近 くの 油 が 発 火 したことによって 発 生 したものである なお, 火 災 が 拡 大 したのは, 初 期 消 火 が 適 切 でなかったことによるものである ( 指 定 海 難 関 係 人 の 所 為 ) A 社 が, 機 関 室 で 火 気 作 業 を 行 うに 当 たり, 直 下 のビルジを 吸 引 して 油 分 の 除 去 を 行 った り, 警 戒 要 員 を 配 置 させるなどの 防 火 対 策 を 十 分 に 行 わなかったことは, 本 件 発 生 の 原 因 とな る A 社 に 対 しては, 本 件 後, 溶 断 作 業 箇 所 付 近 の 燃 焼 物 の 排 除, 火 源 の 飛 散 防 止, 機 関 室 で 使 用 する 消 火 器 の 見 直 しなどを 行 い, 必 ず 警 戒 要 員 を 配 置 することとし, 作 業 現 場 の 関 係 者 に 再 発 防 止 を 徹 底 させるなど, 改 善 措 置 をとっていることに 徴 し, 勧 告 しない B 指 定 海 難 関 係 人 の 所 為 は, 本 件 発 生 の 原 因 とならない よって 主 文 のとおり 裁 決 する

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