Microsoft Word - J_NL 2A 203A_final_.doc

Transcription

1 Aanvraag om nabestaandenuitkering en halfwezenuitkering op grond van de Algemene nabestaandenwet (Anw) オランダ 一 般 遺 族 補 償 法 (Anw)に 基 づく 遺 族 給 付 と 児 童 扶 養 手 当 の 請 求 書 Verdrag tussen Japan en het Koninkrijk der Nederlanden inzake sociale zekerheid 社 会 保 障 に 関 する 日 本 国 とオランダ 王 国 との 間 の 協 定 Datum indiening aanvraag 請 求 書 の 提 出 日 J/NL 2A 203A In te vullen door het bevoegde Japanse orgaan / 日 本 の 実 施 機 関 が 記 入 すること Japan / 日 本 Nummer basispensioen / 基 礎 年 金 番 号 : Nederland / オランダ Burgerservicenummer / 市 民 サービス 番 号 : Lees voor het invullen eerst de toelichting. Vul daarna het formulier in in Romeinse letters. Voor aanvragers met de Japanse nationaliteit: namen zowel in Kanji karakters als in Romeins schrift vermelden. 注 記 を 読 んでから 申 請 書 をローマ 字 で 記 入 してください ( 氏 名 については 漢 字 を 併 記 してください) 1. Uw persoonlijke gegevens (zie de toelichting) / あなたの 個 人 情 報 ( 注 記 参 照 ) Achternaam... 姓 Meisjesnaam... 出 生 時 の 姓 Voornamen (voluit)... 名 ( 省 略 せずに) Geboortedatum... 生 年 月 日 Geboorteplaats en -land... 出 生 地 / 国 Geslacht Vrouw Man 性 別 女 性 男 性 Nationaliteit... 国 籍 Straatnaam en huisnummer... 番 地 Postcode en plaats... 郵 便 番 号 および 市 町 村 Provincie... 州 / 県 Land... 国 Telefoonnummer... 電 話 番 号 -1-

2 Nummer Japans basispensioen... 日 本 の 基 礎 年 金 番 号 Nederlands burgerservicenummer (BSN))... オランダの 市 民 サービス 番 号 (BSN/sofi) Voeg een kopie bij van een geldig identiteitsbewijs, zoals een paspoort, rijbewijs of verklaring uit het gezinsregister パスポート 運 転 免 許 証 戸 籍 謄 本 など 有 効 な 身 分 証 明 書 の 写 しを 同 封 してください 2. Correspondentieadres (zie de toelichting) / 連 絡 先 住 所 ( 注 記 参 照 ) Vul deze vraag alleen in als u onze correspondentie op een ander adres dan uw woonadres wilt ontvangen. 自 宅 の 住 所 と 異 なる 住 所 への 連 絡 を 希 望 する 場 合 のみ 記 入 してください Naam, indien p/a... ~ 様 方 の 場 合 は その 氏 名 Straatnaam en huisnummer/postbus... 番 地 / 私 書 箱 番 号 Postcode en plaats... 郵 便 番 号 および 市 町 村 Provincie... 州 / 県 Land... 国 Telefoonnummer... 電 話 番 号 3. Persoonlijke gegevens van de overledene (zie de toelichting) / 死 亡 者 の 個 人 情 報 ( 注 記 参 照 ) Achternaam... 姓 Meisjesnaam... 出 生 時 の 姓 Voornamen (voluit)... 名 ( 省 略 せずに) Geboortedatum... 生 年 月 日 Geboorteplaats en -land... 出 生 地 / 国 Geslacht Vrouw Man 性 別 女 性 男 性 Nationaliteit... 国 籍 Straatnaam en huisnummer... 番 地 Postcode en plaats... 郵 便 番 号 および 市 町 村 Provincie... 州 / 県 Land... 国 Nummer Japans basispensioen:... 日 本 の 基 礎 年 金 番 号 Nederlands burgerservicenummer (BSN)... オランダの 市 民 サービス 番 号 (BSN) Overlijdensdatum... 死 亡 年 月 日 Plaats en land van overlijden... 死 亡 地 / 国 Woonplaats op de datum van het overlijden... 死 亡 日 における 居 住 地 Is het overlijden veroorzaakt door: / 死 因 - een daad van geweld? Nee Ja 暴 力 行 為 いいえ はい - een verkeersongeval? Nee Ja -2-

3 交 通 事 故 いいえ はい - een ander ongeval? Nee Ja namelijk:... その 他 の 事 故 いいえ はい( 具 体 的 死 因 ) Voeg een kopie bij van de overlijdensakte 死 亡 証 明 書 の 写 しを 同 封 してください 4. Woonverleden van de overledene (zie de toelichting) / 死 亡 者 の 住 所 ( 注 記 参 照 ) Geef hieronder aan waar de overledene heeft gewoond tussen zijn/haar 15e verjaardag en de datum van het overlijden 死 亡 者 の15 歳 の 誕 生 日 から 死 亡 日 までの 住 所 (オランダ 国 内 および 国 外 )を 下 欄 に 記 入 してください van (dag/maand/jaar) 自 ( 日 / 月 / 年 ) tot (dag/maand/jaar) 至 ( 日 / 月 / 年 ) Straatnaam en huisnummer/postbus Postcode en plaats 番 地 / 私 書 箱 番 号 郵 便 番 号 および 市 町 村 Provincie en land 州 / 県 および 国 Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 19 記 入 欄 が 足 りない 場 合 は 項 番 19に 続 きを 記 入 してください -3-

4 5. Werkverleden van de overledene (zie de toelichting) / 死 亡 者 の 雇 用 ( 注 記 参 照 ) Geef hieronder aan waar de overledene heeft gewerkt tussen zijn/haar 15e verjaardag en de datum van het overlijden. U moet deze vraag ook beantwoorden als de overledene als zelfstandige heeft gewerkt. 死 亡 者 の15 歳 の 誕 生 日 から 死 亡 日 までの 就 業 地 (オランダ 国 内 および 国 外 )を 下 欄 に 記 入 してください ( 死 亡 者 が 自 営 業 を 営 んでいた 場 合 も 記 入 してください) van (dag/maand/jaar) 自 ( 日 / 月 / 年 ) tot (dag/maand/jaar) 至 ( 日 / 月 / 年 ) Naam en adres werkgever/werkadres als zelfstandige 雇 用 主 / 自 営 業 名 称 及 び 所 在 地 Provincie en land 州 / 県 および 国 a. Verzekeringsinstelling of -regeling 保 険 機 関 又 は 制 度 b. Registratienummer 登 録 番 号 a... b... a... b... a... b... a... b... a... b... a... b... a... b... a... b... Voeg bewijsstukken bij van de perioden waarin de overledene in Nederland heeft gewerkt (werkgeversverklaring, Nederlandse belastingaanslag, etc.) 死 亡 者 のオランダにおける 就 業 期 間 を 証 明 する 書 類 を 同 封 してください( 事 業 主 の 陳 述 書 オランダの 納 税 証 明 書 な ど) -4-

5 Ontving de overledene voor 1 januari 2000 een pensioen of uitkering uit Nederland? Nee / いいえ Ja / はい, 死 亡 者 は2000 年 1 月 1 日 以 前 にオランダから 年 金 又 は 給 付 を 受 給 していましたか Soort pensioen/uitkering... 年 金 / 給 付 の 種 類 Naam van de pensioen- of uitkeringsinstantie... 年 金 / 給 付 機 関 の 名 称 Registratienummer van het pensioen of de uitkering... 登 録 番 号 Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 19 / 記 入 欄 が 足 りない 場 合 は 項 番 19に 続 きを 記 入 してください 6. Vrijwillige verzekering (zie de toelichting) / 任 意 保 険 ( 注 記 参 照 ) Is de overledene verzekerd geweest Nee (Ga naar vraag 7) / いいえ( 項 番 7へ 進 んでください) op grond van vrijwillige verzekering? Ja / はい 死 亡 者 は 任 意 保 険 に 加 入 していましたか Zo ja, in welk land? 死 亡 者 はどの 国 にいるときに 任 意 保 険 に 加 入 していましたか Land/registratienummer van - tot 国 / 登 録 番 号 (dag/maand/jaar) ( 日 / 月 / 年 )から( 日 / 月 / 年 )まで Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 19 記 入 欄 が 足 りない 場 合 は 項 番 19に 続 きを 記 入 してください 7. Zeevarende / 航 海 Heeft de overledene gewerkt als zeevarende aan boord van een schip onder de Nederlandse vlag? 死 亡 者 はオランダ 船 籍 の 船 上 で 船 員 として 勤 務 したことがありますか monsterboekje Nee/いいえ Ja/はい Zo ja, stuur een kopie mee van het volledige はい の 場 合 船 員 手 帳 全 体 の 写 しを 同 封 してください 8. Pensioenen en uitkeringen / 年 金 と 給 付 Ontving de overledene een pensioen of Nee (Ga naar vraag 9) / いいえ( 項 番 9へ 進 んでください) uitkering in de maand van overlijden? Ja / はい 死 亡 者 は 死 亡 した 月 に 年 金 または 給 付 を 受 給 していましたか Zo ja, uit welk land? Nederland / オランダ はい の 場 合 どの 国 から 受 給 しましたか Japan / 日 本 Een ander land, namelijk: / その 他 の 国 ( 具 体 的 に)

6 Soort pensioen of uitkering... 年 金 または 給 付 の 種 類 Sinds welke datum ontving de overledene dit pensioen of deze uitkering?... 死 亡 者 はこの 年 金 または 給 付 をいつから 受 給 していましたか Naam van de pensioen- of uitkeringsinstantie... 年 金 または 給 付 機 関 名 称 Registratienummer van het pensioen of de uitkering... 年 金 または 給 付 の 登 録 番 号 Straatnaam en huisnummer/postbus... 番 地 / 私 書 箱 番 号 Postcode en plaats... 郵 便 番 号 および 市 町 村 Provincie... 州 / 県 Land... 国 Telefoonnummer... 電 話 番 号 Voeg kopieën bij van de meest recente documenten betreffende dit pensioen of deze uitkering この 年 金 または 給 付 に 関 する 最 新 の 証 明 書 の 写 しを 同 封 してください Tweede pensioen of uitkering, indien van toepassing / 該 当 する 場 合 は 第 2の 年 金 または 給 付 Uit welk land ontving de overledene dit pensioen of deze uitkering? Nederland / オランダ 死 亡 者 はどの 国 からこの 年 金 または 給 付 Japan / 日 本 を 受 給 していましたか Een ander land, namelijk: / その 他 の 国 ( 具 体 的 に)... Soort pensioen of uitkering... 年 金 または 給 付 の 種 類 Sinds welke datum ontving de overledene dit pensioen of deze uitkering?... 死 亡 者 はこの 年 金 または 給 付 を いつから 受 給 していましたか Naam van de pensioen- of uitkeringsinstantie... 年 金 または 給 付 機 関 名 称 Registratienummer van het pensioen of de uitkering... 年 金 または 給 付 の 登 録 番 号 Straatnaam en huisnummer/postbus... 番 地 / 私 書 箱 番 号 Postcode en plaats... 郵 便 番 号 および 市 町 村 Provincie... 州 / 県 Land... 国 Telefoonnummer... 電 話 番 号 Voeg kopieën bij van de meest recente documenten betreffende dit pensioen of deze uitkering この 年 金 または 給 付 に 関 する 最 新 の 証 明 書 の 写 しを 同 封 してください Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 19 記 入 欄 が 足 りない 場 合 は 項 番 19に 続 きを 記 入 してください 9. Burgerlijke staat (zie de toelichting) / 結 婚 歴 ( 注 記 参 照 ) Wat was uw burgerlijke staat op de overlijdensdatum? 死 亡 日 にあなたは Gehuwd met 次 の 者 と 結 婚 していた de overledene, huwelijksdatum... 死 亡 者 ( 婚 姻 日 ) iemand anders dan de overledene, namelijk:... 死 亡 者 以 外 の 者 ( 具 体 的 に) -6-

7 huwelijksdatum... 婚 姻 日 Ongehuwd (ga naar vraag 10) 未 婚 だった( 項 番 10へ 進 んでください) Leefden u en de overledene duurzaam gescheiden? Nee Ja sinds... あなたと 死 亡 者 は 別 居 していましたか いいえ はい( 別 居 開 始 日 ) Waren u en de overledene wettelijk gescheiden? Nee Ja sinds... あなたと 死 亡 者 は 離 婚 していましたか いいえ はい( 離 婚 日 ) Zo ja, was de overledene op de overlijdensdatum verplicht alimentatie te betalen? Nee Ja はい の 場 合 死 亡 者 は 死 亡 日 まで いいえ はい 離 婚 手 当 を 支 払 う 義 務 を 負 っていましたか Zo ja, hoe vaak werd de alimentatie betaald? Per 4 weken / 4 週 間 はい の 場 合 離 婚 手 当 の 支 払 いの 間 隔 を Per maand / 1ヶ 月 記 入 してください Andere periode, namelijk: / その 他 の 期 間 ( 具 体 的 に)... Brutobedrag van de alimentatie... 離 婚 手 当 の 総 額 Valuta... 通 貨 Voeg kopieën bij van documenten betreffende het huwelijk, de echtscheiding en/of een kopie van de gerechtelijke uitspraak inzake de alimentatie / 婚 姻 離 婚 に 関 する 証 明 書 の 写 し 及 び/ 又 は 離 婚 手 当 に 関 する 裁 判 所 の 命 令 書 の 写 しを 同 封 してく ださい 10. Samenwonen (zie de toelichting) / 同 居 ( 注 記 参 照 ) Beantwoord deze vraag alleen als u niet gehuwd was met de overledene op de overlijdensdatum 死 亡 日 にあなたが 死 亡 者 と 婚 姻 関 係 になかった 場 合 のみ この 項 に 記 入 してください Deelden u en de overledene een woning op de overlijdensdatum? Nee Ja sinds... 死 亡 日 において あなたと 死 亡 者 は いいえ はい( 同 居 開 始 日 ) 同 居 していましたか Droeg u bij in de kosten van het huishouden en/of de verzorging van het huishouden? Nee Ja あなたは 世 帯 支 出 を 負 担 および/または いいえ はい 世 帯 を 支 えていましたか Droeg de overledene bij in de kosten van het huishouden en/of de verzorging van het huishouden? Nee Ja 死 亡 者 は 世 帯 支 出 を 負 担 および/または いいえ はい 世 帯 を 支 えてきましたか Was u al eerder met de overleden gehuwd geweest of had u al eerder met de overledene samengewoond? Nee Ja あなたは 以 前 に 死 亡 者 と 結 婚 または いいえ はい 同 居 していましたか Hadden u en de overledene een kind, of had u of de overledene een kind dat was erkend door de ander? Nee Ja あなたと 死 亡 者 の 間 に 子 はいましたか いいえ はい または あなたあるいは 死 亡 者 には 相 手 によって 認 知 された 子 がいましたか Was u familie van de overledene? Nee Ja あなたは 死 亡 者 と 親 戚 関 係 にありましたか いいえ はい Zo ja, wat was uw familierelatie?... 親 戚 関 係 を 具 体 的 に 記 入 してください Zo nee, wat was uw relatie met de overledene?... いいえ の 場 合 死 亡 者 との 関 係 を 具 体 的 に 記 入 してください Voeg kopieën bij van de meest recente documenten betreffende de woning die u deelde, de bijdragen in de kosten van het huishouden en, indien van toepassing, de geboorteaktes van de kinderen 同 居 家 計 の 共 有 子 の 出 生 証 明 に 関 する 最 新 の 証 明 書 の 写 しを 同 封 してください 11. Kinderen (zie de toelichting) / 子 ( 注 記 参 照 ) Heeft u eigen kinderen, stiefkinderen of pleegkinderen? Nee Ja -7-

8 あなたには 実 子 継 子 または 里 子 がいますか いいえ はい Zo ja, was dit kind/waren een of meer van deze kinderen jonger dan 18 op de overlijdensdatum? Nee Ja はい の 場 合 その 子 または 子 らの いいえ はい いずれかかは 死 亡 日 において18 歳 未 満 でしたか Zo ja, vermeld hieronder de gevraagde gegevens van de kinderen jonger dan 18 はい の 場 合 18 歳 未 満 の 子 の 詳 細 を 以 下 に 記 入 してください Kind 1 Kind 2 Meisjesnaam 出 生 時 の 姓 Voornamen (voluit) 名 ( 省 略 せずに) Is het kind gehuwd? Nee Ja Nee Ja その 子 は 結 婚 していますか いいえ はい いいえ はい sinds 婚 姻 日 Woont het kind samen met een partner? Nee Ja Nee Ja その 子 はパートナーと 同 居 していますか いいえ はい いいえ はい sinds 同 居 開 始 日 Is het kind uitwonend? Nee Ja Nee Ja その 子 は 家 族 と 離 れて 暮 らしていますか いいえ はい いいえ はい Heeft het kind zelfstandige woonruimte? Nee Ja Nee Ja その 子 は 独 立 した 世 帯 をもっていますか いいえ はい いいえ はい Behoort het kind tot uw huishouden? Nee Ja Nee Ja その 子 はあなたの 世 帯 の 構 成 員 ですか いいえ はい いいえ はい -8-

9 Behoort het kind tot het huishouden van iemand anders? Nee Ja Nee Ja その 子 は 別 の 世 帯 の 構 成 員 ですか いいえ はい いいえ はい Bent u ontzet uit de ouderlijke macht of voogdij over het kind? Nee Ja Nee Ja あなたはその 子 の 親 権 または 養 育 権 を いいえ はい いいえ はい 剥 奪 されたことがありますか Door welke rechtbank? どの 裁 判 所 によって 親 権 または 養 育 権 を 剥 奪 されましたか Op welke datum? 剥 奪 された 年 月 日 Wat is uw relatie tot het kind? Eigen kind / 実 子 Eigen kind / 実 子 あなたとその 子 の 関 係 Stiefkind / 継 子 Stiefkind / 継 子 Pleegkind / 里 子 Pleegkind / 里 子 Sinds welke datum bent u verantwoordelijk voor de opvoeding en het onderhoud van het pleegkind? あなたはいつからその 里 子 を 養 育 する 責 任 を 負 っていますか Wat was de relatie van de overledene tot het kind? Eigen kind / 実 子 Eigen kind / 実 子 その 子 と 死 亡 者 の 関 係 Stiefkind / 継 子 Stiefkind / 継 子 Pleegkind / 里 子 Pleegkind / 里 子 Is de andere ouder van het kind nog in leven? Nee Ja Nee Ja その 子 のもう 一 方 の 親 はまだ 生 きていますか いいえ はい いいえ はい Als u zwanger bent, op welke datum verwacht u het kind? あなたが 妊 娠 中 である 場 合 出 産 予 定 日 はいつですか Voeg kopieën bij van de geboorteaktes en, indien van toepassing, de adoptiepapieren 該 当 する 場 合 は 出 生 証 明 書 および 養 子 縁 組 に 関 する 書 類 の 写 しを 同 封 してください Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 19 記 入 欄 が 足 りない 場 合 は 項 番 19に 続 きを 記 入 してください 12. Overige leden van het huishouden (zie de toelichting) / その 他 の 世 帯 構 成 員 ( 注 記 参 照 ) Vul bij deze vraag de gegevens in van eventuele kinderen ouder dan 18 この 項 では 18 歳 以 上 の 子 に 関 する 詳 細 を 記 入 してください Woont u sinds de overlijdensdatum alleen? Nee Ja 死 亡 日 以 降 あなたは 独 りで 暮 らしていますか いいえ はい Hebben er sinds de overlijdensdatum nog andere personen op uw adres gewoond? Nee Ja 死 亡 日 以 降 あなたの 住 所 にだれか 他 の 人 が いいえ はい 住 んでいますか Zo ja, met wie deelt u nu uw woning? はい の 場 合 あなたは 誰 と 同 居 していますか -9-

10 Geef waar gevraagd aan sinds welke datum u een woning deelt. 必 要 に 応 じて 同 居 開 始 日 を 記 入 してください Eigen kind, stiefkind of pleegkind Naam... あなたの 実 子 継 子 または 里 子 の 氏 名 Geboortedatum... 生 年 月 日 Voeg kopieën bij van de geboorteakte of de adoptieakte 出 生 証 明 書 または 養 子 縁 組 証 明 書 の 写 しを 同 封 してください Vader of moeder 父 または 母 Broer of zus Woning wordt gedeeld sinds... 兄 弟 または 姉 妹 同 居 開 始 日 Kleinkind Woning wordt gedeeld sinds... 孫 Geboortedatum... 生 年 月 日 Kostganger, huurder of onderhuurder (zie vraag 13) 下 宿 人 賃 借 人 または 転 借 人 ( 項 番 13 参 照 ) Huisbaas (zie vraag 13) 家 主 ( 項 番 13 参 照 ) Andere persoon その 他 の 人 Vermeld de naam van deze persoon en uw relatie tot deze persoon 氏 名 あなたとの 関 係 を 記 入 してください... Woning wordt gedeeld sinds... 同 居 開 始 日 Meerdere personen Vermeld de naam van deze personen en uw relatie tot deze personen 2 人 以 上 と 同 居 氏 名 あなたとの 関 係 を 記 入 してください Woning wordt gedeeld sinds... 同 居 開 始 日 Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 19 記 入 欄 が 足 りない 場 合 は 項 番 19に 続 きを 記 入 してください -10-

11 13. Huur/kostganger (zie de toelichting) / 賃 貸 借 / 下 宿 ( 注 記 参 照 ) Vul deze vraag alleen in als u huisbaas bent of huurder/kostganger この 項 は あなたが 家 主 または 賃 借 人 / 下 宿 人 である 場 合 にのみ 記 入 してください Als u de huisbaas bent, vermeld dan het bedrag aan huur of kostgeld dat u ontvangt van あなたが 家 主 の 場 合 家 賃 または 下 宿 代 として 受 け 取 った 金 額 を 記 入 してください 1e (onder)huurder/kostganger 2e (onder)huurder/kostganger 3e (onder)huurder/kostganger 1 人 目 の 賃 借 人 ( 転 借 人 )/ 下 宿 人 2 人 目 の 賃 借 人 ( 転 借 人 )/ 下 宿 人 3 人 目 の 賃 借 人 ( 転 借 人 )/ 下 宿 人 Per 4 weken Per 4 weken Per 4 weken 4 週 間 ごと 4 週 間 ごと 4 週 間 ごと Per maand Per maand Per maand 毎 月 毎 月 毎 月 Andere periode, namelijk: Andere periode, namelijk: Andere periode, namelijk: その 他 ( 具 体 的 に) その 他 ( 具 体 的 に) その 他 ( 具 体 的 に) Bedrag... Bedrag... Bedrag... 金 額 金 額 金 額 Valuta... Valuta... Valuta... 通 貨 通 貨 通 貨 Als u de huurder of kostganger bent, vermeld dan het bedrag dat u betaalt aan huur of kostgeld あなたが 賃 借 人 / 下 宿 人 の 場 合 家 賃 または 下 宿 代 として 支 払 った 金 額 を 記 入 してください Periode van betaling Per 4 weken / 4 週 間 支 払 の 間 隔 Per maand / 1ヶ 月 Andere periode, namelijk: / その 他 ( 具 体 的 に)... Bedrag... 金 額 Valuta... 通 貨 Als een andere situatie van toepassing is, geef hier dan een nadere toelichting:... 他 の 状 況 が 該 当 する 場 合 は 具 体 的 に 記 入 してください Voeg kopieën bij van de meest recente documenten die aantonen dat bovenstaande bedragen daadwerkelijk zijn betaald of ontvangen 上 記 の 金 額 が 実 際 に 支 払 われた/ 受 領 されたことを 示 す 最 新 の 書 類 の 写 しを 同 封 してください 14. Wijzigingen in uw persoonlijke omstandigheden (zie de toelichting) / あなたの 家 庭 状 況 の 変 化 ( 注 記 参 照 ) Hebben er sinds de overlijdensdatum wijzigingen plaatsgevonden in de samenstelling van uw huishouden? Nee Ja 死 亡 日 以 後 あなたの 世 帯 構 成 に いいえ はい なんらかの 変 化 がありましたか Zo ja, welke wijzigingen: 具 体 的 に Datum van de wijziging... 変 化 が 有 効 になった 日 -11-

12 15. Arbeidsongeschiktheid (zie de toelichting) / 就 労 不 能 ( 注 記 参 照 ) Beantwoord deze vraag alleen als u geboren bent op of na 1 januari 1950 あなたの 生 年 月 日 が1950 年 1 月 1 日 以 降 である 場 合 のみ この 項 に 記 入 してください Bent u als gevolg van ziekte of een aandoening volledig of gedeeltelijk arbeidsongeschikt voor werk buiten uw huishouden? Nee Ja sinds... あなたは 疾 病 または 慢 性 疾 患 が 原 因 で いいえ はい( 就 労 不 能 になった 日 ) 家 庭 外 で 働 くことが 全 くできないか 部 分 的 にできない 状 態 にありますか Verwachte duur van de arbeidsongeschiktheid 就 労 不 能 の 期 間 Permanent / 永 久 Minder dan 3 maanden / 3ヶ 月 未 満 Tijdelijk, maar langer dan 3 maanden / 一 時 的 だが3ヶ 月 以 上 16. Uw inkomen (zie de toelichting) / あなたの 所 得 ( 注 記 参 照 ) Vul bij deze vraag het inkomen in dat u ontving op de overlijdensdatum この 項 には あなたが 死 亡 日 に 受 け 取 っていた 所 得 を 記 入 してください Ontvangt u inkomen uit dienstbetrekking? Nee (Ga naar vraag 17) / いいえ( 質 問 17へ 進 んでください) あなたは 雇 用 による 所 得 を 受 け 取 っていますか Ja / はい Hoe vaak wordt dit betaald? 支 払 の 間 隔 Eens per 4 weken / 4 週 間 Eens per maand / 1ヶ 月 Anders, namelijk: / その 他 の 期 間 ( 具 体 的 に)... Brutobedrag van het inkomen... 所 得 総 額 Valuta... 通 貨 Soort inkomen... 所 得 の 種 類 Sinds welke datum ontvangt u dit inkomen?... あなたはいつからこの 所 得 を 受 け 取 っていますか Voeg kopieën bij van de meest recente documenten betreffende dit inkomen, zoals salarisspecificaties of belastingpapieren 給 与 明 細 納 税 証 明 書 など 最 新 の 証 明 書 の 写 しを 同 封 してください Overig inkomen, indien van toepassing その 他 の 所 得 がある 場 合 それについて 記 入 してください Hoe vaak wordt dit betaald? Eens per 4 weken / 4 週 間 支 払 の 間 隔 Eens per maand / 1ヶ 月 Anders, namelijk: / その 他 の 期 間 ( 具 体 的 に)... Brutobedrag van het inkomen... 所 得 総 額 Valuta... 通 貨 -12-

13 Soort inkomen... 所 得 の 種 類 Sinds welke datum ontvangt u dit inkomen?... あなたはいつからこの 所 得 を 受 け 取 っていますか Voeg kopieën bij van de meest recente documenten betreffende dit inkomen, zoals salarisspecificaties of belastingpapieren 給 与 明 細 納 税 証 明 書 など 最 新 の 証 明 書 の 写 しを 同 封 してください BEANTWOORD DEZE VRAAG ALLEEN ALS U INKOMEN ONTVANGT UIT EIGEN ONDERNEMING OF ALS ZELFSTANDIGE あなたが 自 営 業 によって 所 得 を 得 ている 場 合 のみ この 質 問 に 答 えること Ontvangt u inkomen uit eigen onderneming of als zelfstandige? Nee Ja あなたは 自 ら 所 有 する 企 業 または いいえ はい 自 営 業 によって 所 得 を 得 ていますか Hoe vaak ontvangt u dit inkomen? Eenmaal per jaar / 年 単 位 金 額 を 受 け 取 る 期 間 Anders, namelijk: / その 他 の 期 間 ( 具 体 的 に)... Brutobedrag van het inkomen (geef zo nodig een schatting)... 所 得 総 額 ( 必 要 に 応 じて 見 積 額 ) Valuta... 通 貨 Sinds welke datum ontvangt u dit inkomen?... あなたはいつからこの 所 得 を 受 け 取 っていますか Werkt u momenteel samen met een of meer andere personen in een gezamenlijk onderneming? Nee Ja あなたは 現 在 1 名 以 上 の 人 とともに いいえ はい 共 同 事 業 を 営 んでいますか Hoe vaak ontvangt u dit inkomen? Eenmaal per jaar / 年 単 位 金 額 を 受 け 取 る 期 間 Anders, namelijk: / その 他 の 期 間 ( 具 体 的 に)... Brutobedrag van het inkomen (geef zo nodig een schatting)... 所 得 総 額 ( 必 要 に 応 じて 見 積 額 ) Valuta... 通 貨 Sinds welke datum ontvangt u dit inkomen?... あなたはいつからこの 所 得 を 受 け 取 っていますか Voeg kopieën bij van uw meest recente belastingaangifte en belastingaanslag 最 新 の 所 得 税 申 告 書 納 税 証 明 書 などの 写 しを 同 封 してください Bent u in dit kalenderjaar gestopt met werken in een gezamenlijke onderneming? Nee Ja 今 暦 年 中 に あなたは 他 の 人 との いいえ はい 共 同 事 業 をやめましたか Hoe vaak ontvangt u dit inkomen? Eenmaal per jaar / 年 単 位 金 額 を 受 け 取 る 期 間 Anders, namelijk: / その 他 の 期 間 ( 具 体 的 に)... Brutobedrag van het inkomen (geef zo nodig een schatting)... 所 得 総 額 ( 必 要 に 応 じて 見 積 額 ) -13-

14 Valuta... 通 貨 Gedurende welke periode ontving u dit inkomen?... この 所 得 を 受 け 取 った 期 間 Voeg kopieën bij van de meest recente belastingaangifte en belastingaanslag van de persoon die belastingplichtig is over dit inkomen この 所 得 について 納 税 義 務 のある 人 の 最 新 の 所 得 税 申 告 書 納 税 証 明 書 などの 写 しを 同 封 してください Ontvangt u ander inkomen? Nee Ja あなたはその 他 の 所 得 を 得 ていますか いいえ はい Hoe vaak ontvangt u dit inkomen? Eens per 4 weken / 4 週 間 ごと 金 額 を 受 け 取 る 期 間 Eens per maand / 月 単 位 Eenmaal per jaar / 年 単 位 Brutobedrag van het inkomen (geef zo nodig een schatting)... 所 得 総 額 ( 必 要 に 応 じて 見 積 額 ) Valuta... 通 貨 Soort inkomen... 所 得 の 種 類 Sinds welke datum ontvangt u dit inkomen?... あなたはいつからこの 所 得 を 受 け 取 っていますか Pensioenen en uitkeringen/ 年 金 と 給 付 BEANTWOORD DEZE VRAAG ALLEEN ALS U EEN PENSIOEN OF UITKERING ONTVANGT あなたが 年 金 または 給 付 を 受 給 している 場 合 のみ この 質 問 に 答 えてください Ontvangt u een pensioen of uitkering? Nee Ja あなたは 年 金 または 給 付 を 受 給 していますか いいえ はい Zo ja, uit welk land? Nederland / オランダ はい の 場 合 どの 国 から Japan / 日 本 Een ander land, namelijk: / その 他 の 国 ( 具 体 的 に)... Hoe vaak wordt dit betaald? 支 払 の 間 隔 Eens per 4 weken 4 週 間 Eens per maand 1カ 月 Anders, namelijk: /その 他 の 期 間 ( 具 体 的 に)... Brutobedrag van het inkomen (geef zo nodig een schatting)... 所 得 総 額 ( 必 要 に 応 じて 見 積 額 ) Valuta... 通 貨 Soort pensioen of uitkering... 年 金 または 給 付 の 種 類 Sinds welke datum ontvangt u dit pensioen of deze uitkering?... あなたはいつからこの 年 金 または 給 付 を 受 給 していますか -14-

15 Naam van de pensioen- of uitkeringsinstantie... 年 金 または 給 付 機 関 名 称 Registratienummer van het pensioen of de uitkering... 年 金 または 給 付 の 登 録 番 号 Straatnaam en huisnummer/postbus... 番 地 / 私 書 箱 番 号 Postcode en plaats... 郵 便 番 号 および 市 町 村 Provincie... 州 / 県 Land... 国 Telefoonnummer... 電 話 番 号 Voeg kopieën bij van de meest recente documenten betreffende dit pensioen of deze uitkering この 年 金 または 給 付 に 関 する 最 新 の 証 明 書 の 写 しを 同 封 してください Tweede pensioen of uitkering, indien van toepassing / 該 当 する 場 合 は 第 2の 年 金 または 給 付 Uit welk land ontvangt u dit pensioen of deze uitkering? Nederland / オランダ あなたはどの 国 からこの 年 金 または 給 付 Japan / 日 本 を 受 給 していますか Een ander land, namelijk: その 他 の 国 ( 具 体 的 に)... Hoe vaak wordt dit betaald? 支 払 の 間 隔 Eens per 4 weken 4 週 間 Eens per maand 1カ 月 Anders, namelijk: /その 他 の 期 間 ( 具 体 的 に)... Brutobedrag van het inkomen (geef zo nodig een schatting)... 所 得 総 額 ( 必 要 に 応 じて 見 積 額 ) Valuta... 通 貨 Soort pensioen of uitkering... 年 金 または 給 付 の 種 類 Sinds welke datum ontvangt u dit pensioen of deze uitkering?... あなたはいつからこの 年 金 または 給 付 を 受 給 していますか Naam van de pensioen- of uitkeringsinstantie... 年 金 または 給 付 機 関 名 称 Registratienummer van het pensioen of de uitkering... 年 金 または 給 付 の 登 録 番 号 Straatnaam en huisnummer/postbus... 番 地 / 私 書 箱 番 号 Postcode en plaats... 郵 便 番 号 および 市 町 村 -15-

16 Provincie... 州 / 県 Land... 国 Telefoonnummer... 電 話 番 号 Voeg kopieën bij van de meest recente documenten betreffende dit pensioen of deze uitkering この 年 金 または 給 付 に 関 する 最 新 の 証 明 書 の 写 しを 同 封 してください Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 19 記 入 欄 が 足 りない 場 合 は 項 番 19に 続 きを 記 入 してください 17. Niet-Nederlandse nabestaandenuitkering of halfwezenuitkering (zie de toelichting) オランダ 以 外 の 国 の 遺 族 給 付 または 児 童 扶 養 手 当 ( 注 記 参 照 ) Heeft u recht op een niet-nederlandse nabestaandenuitkering of halfwezenuitkering, ook al is deze nog niet betaald? Nee Ja あなたにはオランダ 以 外 の 国 の 遺 族 給 付 いいえ はい または 児 童 扶 養 手 当 の 受 給 資 格 がありますか ( 受 給 が 開 始 されていない 場 合 も 含 む) Naam van de uitkeringsinstantie... 給 付 機 関 Uitkeringsnummer... 給 付 番 号 Ingangsdatum van de uitkering... 開 始 日 Bedrag waar u recht op heeft op de ingangsdatum... 開 始 日 において 受 給 できる 金 額 Valuta... 通 貨 Einddatum van de uitkering... 終 了 日 -16-

17 18. Betalingsgegevens / 支 払 の 詳 細 De nabestaandenuitkering en halfwezenuitkering moeten worden overgemaakt op: オランダの 遺 族 給 付 と 児 童 扶 養 手 当 の 送 金 先 Rekeningnummer... 口 座 番 号 Naam rekeninghouder... 口 座 名 義 人 Bank... 銀 行 Naam van de vestiging... 支 店 名 BIC/Swiftcode... BIC/Swift コード Straatnaam en huisnummer/postbus... 番 地 / 私 書 箱 番 号 Postcode en plaats... 郵 便 番 号 および 市 町 村 Provincie... 州 / 県 Land... 国 Voeg een kopie bij van een document waarop uw volledige bankgegevens staan vermeld (bv. een overschrijfboekje) あなたの 銀 行 口 座 の 詳 しい 情 報 を 示 す 書 類 ( 例 : 預 金 通 帳 )の 写 しを 同 封 してください 19. Ruimte voor opmerkingen en aanvullende informatie / 追 記 欄 Vergeet niet het nummer van de vraag te vermelden waar uw opmerking of aanvullende informatie betrekking op heeft. 追 記 する 項 目 の 番 号 を 必 ず 記 入 してください

18 20. Ondertekening (zie de toelichting) / 署 名 ( 注 記 参 照 ) Als u onjuiste informatie geeft of een wijziging in uw persoonlijke omstandigheden of de persoonlijke omstandigheden van de halfwees te laat doorgeeft, krijgt u een boete. 虚 偽 の 情 報 を 提 出 した 場 合 または 家 庭 状 況 あるいは 扶 養 児 童 の 状 況 の 変 化 に 関 する 報 告 が 遅 れた 場 合 は 罰 金 が 課 さ れます De Sociale Verzekeringsbank is wettelijk verplicht te veel betaalde of onterecht betaalde bedragen terug te vorderen. 社 会 保 険 銀 行 は 過 分 または 不 正 に 支 払 われた 金 額 の 返 還 を 要 求 することを 法 令 によって 義 務 付 けられています Aanvrager / 請 求 者 Ik verklaar dat ik dit formulier juist en volledig heb ingevuld. Ik ben mij ervan bewust dat de Sociale Verzekeringsbank mijn gegevens bewaart, en ik ben op de hoogte van mijn verplichting om veranderingen in mijn persoonlijke situatie te melden (zie bijlage). 私 は この 様 式 に 記 載 された 情 報 が 真 実 であり 欠 落 がないことを 宣 言 します 私 は 社 会 保 険 銀 行 が 私 のデータを 記 録 保 管 することを 承 知 しており 私 個 人 の 状 況 に 変 化 があった 場 合 は 報 告 する 義 務 があることに 十 分 注 意 しました ( 同 封 物 を 参 照 ) Plaats... 場 所 Datum... 日 付 Handtekening van de aanvrager... 請 求 者 の 署 名 21. Machtiging (zie de toelichting) / 情 報 開 示 に 関 する 承 諾 ( 注 記 参 照 ) 1. Verstrekken van informatie door andere instellingen / 他 の 機 関 による 情 報 開 示 Ik geef hierbij toestemming aan: 私 は - mijn voormalige werkgevers en de voormalige werkgevers van de overledene 私 または 死 亡 者 の 元 雇 用 主 - uitvoeringsinstanties voor sociale zekerheid 社 会 保 障 制 度 の 実 施 機 関 - personen of instellingen die medische onderzoeken uitvoeren 医 学 検 査 の 実 施 機 関 または 実 施 者 - scholen 学 校 - de bevolkingsregisters 人 口 登 録 機 関 - de belastingautoriteiten 税 務 当 局 om alle informatie te verstrekken over mij en eventuele kinderen die de Sociale Verzekeringsbank nodig heeft voor de vaststelling van mijn recht op uitkering of ter controle van de verstrekte gegevens. が 私 自 身 および 私 の 子 に 関 する 情 報 で 社 会 保 険 銀 行 が 私 の 給 付 受 給 資 格 を 評 価 する 際 または 提 出 されたデータを 検 証 する 際 に 必 要 な 情 報 を 開 示 することを 承 諾 します Datum... 日 付 Naam en voorletters van de aanvrager... 請 求 者 の 氏 名 とイニシャル Handtekening... 署 名 2. Verstrekken van informatie door de Sociale Verzekeringsbank / 社 会 保 険 銀 行 による 情 報 開 示 Hierbij geef ik toestemming aan de Sociale Verzekeringsbank om informatie betreffende mijzelf, de overledene en de halfwees te verstrekken aan andere instellingen ten behoeve van de uitvoering van socialezekerheidsregelingen 私 は 社 会 保 険 銀 行 以 外 の 機 関 が 社 会 保 障 制 度 を 実 施 するために 私 自 身 死 亡 者 扶 養 児 童 に 関 する 情 報 を 要 求 した 場 合 に 社 会 保 険 銀 行 がそのような 情 報 を 開 示 することを 承 諾 します Datum

19 日 付 Naam en voorletters van de aanvrager... 請 求 者 の 氏 名 とイニシャル Handtekening... 署 名 3. Onterecht betaalde/te veel betaalde bedragen / 不 正 な 支 払 い/ 過 分 の 支 払 い Hierbij geef ik toestemming aan de Sociale Verzekeringsbank om alle onterecht betaalde of te veel betaalde bedragen terug te boeken van mijn rekening. 私 は 遺 族 給 付 および 児 童 扶 養 手 当 が 不 正 または 過 分 に 支 払 われた 場 合 に 社 会 保 険 銀 行 が 私 の 口 座 から 引 き 落 とすこ とによって 過 分 に 支 払 われた 金 額 を 回 収 することを 承 諾 します Datum... 日 付 Naam en voorletters van de aanvrager... 請 求 者 の 氏 名 とイニシャル Handtekening... 署 名 -19-

20 Bijlage bij het aanvraagformulier voor nabestaandenuitkering en halfwezenuitkering op grond van de Algemene nabestaandenwet (Anw) オランダ 一 般 遺 族 補 償 法 (Anw)に 基 づく 遺 族 給 付 児 童 扶 養 手 当 請 求 書 の 付 属 書 J/NL 2A Geef data aan in de volgende volgorde: dag, maand, jaar. 日 付 に 関 する 項 については 日 月 年 の 順 で 記 入 してください WIJZIGINGEN IN UW PERSOONLIJKE OMSTANDIGHEDEN DIE U VERPLICHT BENT TE MELDEN 報 告 を 義 務 付 けられている あなた 個 人 の 状 況 の 変 化 U moet de Sociale Verzekeringsbank (SVB) op de hoogte stellen: あなたは 以 下 の 事 項 について 社 会 保 険 銀 行 (SVB)に 通 知 しなければなりません - als u verhuist naar een nieuw adres; 転 居 - als uw nationaliteit wijzigt; 国 籍 の 変 更 - als u gaat trouwen; 婚 姻 - als u gaat samenwonen; 同 居 の 開 始 - als u ander inkomen ontvangt of gaat ontvangen naast uw Anw-uitkering; Anw 給 付 に 加 えて 他 の 所 得 を 得 た 場 合 - als uw andere inkomen wijzigt; 他 の 所 得 に 変 化 があった 場 合 - als u recht krijgt op een andere uitkering of een ander pensioen; 他 の 給 付 または 年 金 の 受 給 資 格 を 得 た 場 合 - als deze andere uitkering of dit andere pensioen wijzigt; 上 記 の 給 付 または 年 金 に 変 化 があった 場 合 - als u niet langer arbeidsongeschikt bent of als uw arbeidsongeschiktheidspercentage lager wordt dan 45%; 障 害 がなくなったとき または 45% 未 満 になった 場 合 - als u arbeidsongeschikt bent en weer gaat werken; あなたが 就 労 不 能 者 で 働 き 始 めた 場 合 - als uw eigen kind, pleegkind, adoptiekind of stiefkind jonger dan 18: あなたの 18 歳 未 満 の 実 子 里 子 養 子 または 継 子 が - gaat trouwen; 結 婚 したとき - gaat samenwonen; 同 居 を 開 始 したとき - overlijdt; 死 亡 したとき - tot een ander huishouden gaat behoren; 他 の 世 帯 の 構 成 員 になったとき - niet langer onder uw ouderlijke gezag valt; あなたの 親 権 を 離 れたとき - geadopteerd is door uw nieuwe partner; あなたの 新 しいパートナーの 養 子 になったとき - niet langer onder uw pleegouderlijke zorg valt (*). あなたの 養 育 を 離 れたとき De SVB moet ook worden geïnformeerd als de Anw-gerechtigde overlijdt. Anw 受 給 者 が 死 亡 した 場 合 も SVB に 連 絡 しなければなりません * = Met pleegouderlijke zorg wordt bedoeld het onderhouden en opvoeden van een kind als ware het uw eigen kind, zonder dat u daartoe verplicht bent en zonder dat daar een vergoeding tegenover staat. 養 育 とは 義 務 づけられることも 補 償 を 受 け 取 ることもなく 実 子 同 様 に 子 を 養 い 育 てることを 意 味 する -20-

21 Toelichting bij het aanvraagformulier voor een nabestaandenuitkering en halfwezenuitkering op grond van de Algemene nabestaandenwet (Anw) オランダ 一 般 遺 族 補 償 法 (Anw)に 基 づく 遺 族 給 付 児 童 扶 養 手 当 請 求 書 の 注 記 J/NL 2A Algemeen/ 一 般 Vul dit formulier niet in als u al 65 jaar of ouder was toen de overledene overleed. In dat geval moet u een aanvraag indienen voor een ouderdomspensioen op grond van de Algemene Ouderdomswet (AOW). 死 亡 者 の 死 亡 日 に 請 求 者 が 65 歳 に 達 している 場 合 は この 様 式 ではなく オランダ 一 般 老 齢 年 金 法 (AOW)に 基 づく 年 金 請 求 書 を 提 出 しなければなりません Toelichting bij de vragen / 質 問 の 注 記 Als u meer ruimte nodig heeft voor het antwoord op een vraag, maak dan gebruik van de ruimte voor opmerkingen en aanvullende informatie bij punt 19. 質 問 の 回 答 欄 が 足 りない 場 合 は 19 項 の 追 記 欄 に 続 きを 記 入 してください 2. Correspondentieadres / 連 絡 先 アドレス Vul deze vraag alleen in als: この 項 は 以 下 の 場 合 のみ 記 入 すること - u onze correspondentie op een ander adres wilt ontvangen dan uw woonadres, of op een postbusadres. 自 宅 住 所 以 外 のアドレス または 私 書 箱 宛 に 連 絡 を 受 けたい 場 合 - u onze correspondentie via iemand anders wilt ontvangen. In dat geval moet u de naam en het adres van deze persoon vermelden. だれか 別 の 人 を 通 じて 連 絡 を 受 けたい 場 合 この 場 合 その 人 の 氏 名 と 住 所 を 記 入 してください - u onder een of andere vorm van wettelijke voogdij bent geplaatst. Vermeld in dat geval ook de naam en het adres van uw wettelijke voogd. なんらかの 法 的 後 見 を 受 けている 場 合 この 場 合 法 定 後 見 人 の 氏 名 と 住 所 を 記 入 してください 3. Persoonlijke gegevens van de overledene / 死 亡 者 の 個 人 情 報 De overlijdensakte moet worden gewaarmerkt door het Japanse verbindingsorgaan. 死 亡 証 明 書 は 日 本 の 連 絡 機 関 の 認 証 を 受 けなければなりません De vraag met betrekking tot de oorzaak van het overlijden is bedoeld om vast te stellen of er kosten kunnen worden verhaald op degene die het overlijden heeft veroorzaakt. Als het overlijden het gevolg is van een daad van geweld of een verkeersongeval, kruis dan het van toepassing zijnde hokje aan. Als het overlijden het gevolg is van een ander ongeval, zoals een arbeidsongeval of medische fout, kruis dan het hokje "ander ongeval" aan en omschrijf de oorzaak van het overlijden. 死 亡 の 原 因 となった 人 からなんらかの 費 用 を 回 収 できるかどうかを 判 定 するために 死 因 について 質 問 し ます 死 亡 が 暴 力 行 為 または 交 通 事 故 に 起 因 する 場 合 は 該 当 する 箇 所 をチェックしてください 労 災 や 医 療 過 誤 など 他 の 事 故 の 場 合 は その 他 の 事 故 をチェックし 死 因 を 記 入 してください 4. en 5. Woonverleden en werkverleden van de overledene / 死 亡 者 の 住 所 と 雇 用 U moet deze vraag zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. De Sociale Verzekeringsbank gebruikt de gegevens die u verstrekt om vast te stellen of de overledene verzekerd was op grond van de Algemene nabestaandenwet (Anw). 社 会 保 険 銀 行 (SVB)は 死 亡 者 がオランダ 一 般 遺 族 補 償 法 (Anw)に 基 づく 保 険 に 加 入 していたかどう かを これらの 項 に 記 入 された 詳 細 に 基 づいて 評 価 するため できるだけ 正 確 に 記 入 すること 6. Vrijwillige verzekering / 任 意 保 険 De overledene was verplicht verzekerd geweest voor de Anw als hij of zij in Nederland woonde of werkte. Iemand kan vrijwillige verzekering afsluiten vanaf de dag waarop zijn/haar verplichte verzekering eindigt. In de meeste gevallen is dit de dag waarop hij/zij buiten Nederland gaat wonen of werken. Door middel van vrijwillige verzekering kan worden voorkomen dat de Anw-uitkering moet worden verminderd. Perioden van vrijwillige verzekering in andere landen kunnen ook van invloed zijn op het recht op Anw-uitkering. 死 亡 者 がオランダで 就 労 または 居 住 したことがあれば 強 制 Anw 保 険 に 加 入 していたはずです 強 制 保 険 を 脱 退 する 原 因 は 大 抵 の 場 合 オランダ 以 外 の 国 での 居 住 または 就 労 ですが 任 意 保 険 は 強 制 保 険 の 脱 退 日 から 加 入 できます 任 意 保 険 に 加 入 することによって Anw 給 付 の 減 少 を 防 ぐことができます また -21-

22 外 国 での 任 意 保 険 加 入 が Anw 給 付 受 給 に 影 響 する 場 合 があります 9. Burgerlijke staat / 結 婚 歴 Duurzaam gescheiden leven betreft een situatie waarin u nog steeds officieel getrouwd bent, maar niet meer met uw echtgenoot of echtgenote samenwoont, en u ieder uw eigen leven leidt als ware u niet gehuwd. Als u en de overledene wettelijk gescheiden waren, dan was het huwelijk officieel ontbonden. 期 間 の 定 めのない 別 居 とは 正 式 には 婚 姻 関 係 にあるが もはや 配 偶 者 と 同 居 していない 状 況 を 指 します つまり あなたとあなたの 配 偶 者 が 婚 姻 関 係 にないかのように 別 々の 生 活 を 営 んでいる 状 況 です あな たと 死 亡 者 が 離 婚 していた 場 合 は 婚 姻 は 正 式 に 解 消 されています 10. Samenwonen / 同 居 U woonde samen met de overledene als u duurzaam een huishouden deelde met de overledene. Een huishouden delen betekent dat u een woning deelt en ook de kosten van het huishouden deelt of op een andere manier voor elkaar zorgt. あなたと 死 亡 者 が 期 間 の 定 めなく 家 計 を 共 有 していた 場 合 は 同 居 していたものとみなされます 家 計 の 共 有 とは 住 居 と 世 帯 支 出 を 共 にすること または 他 のなんらかの 方 法 で 互 いに 養 い 合 うことを 意 味 しま す U woonde in ieder geval samen met de overledene als u een woning deelde met de overledene en: 死 亡 者 と 住 居 を 共 にし 以 下 に 該 当 する 場 合 は あなたは 死 亡 者 と 同 居 していたものとみなされます - u al eerder met de overledene getrouwd was geweest of had samengewoond; 2 人 が 以 前 に 結 婚 していたか 同 居 していた 場 合 - u samen een kind had, of een van u het kind van de ander officieel had erkend; 2 人 の 間 に 子 がいるか 2 人 のうちのいずれかが 相 手 の 子 を 正 式 に 認 知 している 場 合 - u en de overledene reeds op grond van een andere officiële registratie als samenwonend werden beschouwd; なんらかの 登 録 に 基 づいて あなたと 死 亡 者 が 同 居 していたものとみなされた 場 合 - u en de overledene samenwoonden op basis van een notarieel contract. 公 証 された 契 約 書 に 基 づき あなたと 死 亡 者 が 同 居 していたものとみなされた 場 合 U woonde niet samen met de overledene als de overledene uw kind, vader of moeder was (zie de toelichting bij vraag 11). 死 亡 者 があなたの 子 父 または 母 である 場 合 あなたと 死 亡 者 は 同 居 していたものとみなされません (11 項 の 注 記 参 照 ) Als u nog beschikt over een huurcontract op uw beider naam, of een notarieel samenlevingscontract, of een document dat aantoont dat u samen een huis heeft gekocht, voeg daarvan dan een kopie bij bij het aanvraagformulier. 2 人 の 名 義 での 賃 借 契 約 書 公 証 された 共 同 生 活 契 約 書 または 2 人 が 共 同 で 住 宅 を 購 入 したことを 示 す 書 類 がある 場 合 は その 写 しを 請 求 書 に 同 封 してください 11. Kinderen / 子 Vul hier de gegevens in van uw eigen kinderen, stiefkinderen en pleegkinderen, ook als zij getrouwd zijn of samenwonen. Een eigen kind kan een natuurlijk kind zijn, een wettig kind of een kind dat is erkend door een man. Deze hoeft niet de biologische vader te zijn van het kind. Elk kind dat tijdens een huwelijk wordt geboren is een wettig kind van de echtgenoot van de moeder, zelfs als hij niet de biologische vader is van het kind. ここにはあなたの 実 子 継 子 里 子 に 関 する 詳 細 ( 子 が 結 婚 している 場 合 または 同 居 している 場 合 も)を 記 入 すること 実 子 とは 嫡 出 子 非 嫡 出 子 または 男 性 ( 実 父 に 限 らず)によって 認 知 された 子 です 婚 姻 期 間 中 に 生 まれた 子 は 母 親 の 配 偶 者 (たとえ 実 父 でなくても)の 嫡 出 子 です Stiefkinderen zijn kinderen van uw partner of echtgenoot/echtgenote die niet uw eigen kinderen zijn. 継 子 は あなたの 配 偶 者 またはパートナーの 子 で あなたの 実 子 ではない 子 です Pleegkinderen zijn kinderen die u opvoedt en onderhoudt als ware het uw eigen kinderen. 里 子 は あなたが 実 子 同 様 に 育 て 養 う 子 です U moet deze vraag ook beantwoorden als het kind: 子 が 以 下 に 該 当 する 場 合 も この 質 問 に 答 えること - zelfstandige woonruimte heeft of een kamer huurt bij een huisbaas, of 子 が 独 立 した 世 帯 を 持 つ 場 合 または 下 宿 している 場 合 または - in een instelling of kostschool verblijft. 子 が 施 設 または 寮 に 入 っている 場 合 -22-

23 Als u meer dan twee kinderen heeft, moet u de gegevens van de overige kinderen vermelden bij 19. 子 が 3 人 以 上 いる 場 合 は 3 人 目 以 降 の 詳 細 を 19 項 に 記 入 すること 12. Overige leden van het huishouden / その 他 の 世 帯 構 成 員 U voert een gezamenlijke huishouding als u met een andere persoon op hetzelfde adres woont. Een gezamenlijke huishouding impliceert dat u en de persoon met wie u samenwoont bijdragen in de kosten van het huishouden of op een andere manier voor elkaar zorgen. あなたがだれか 別 の 人 と 同 じ 住 所 に 暮 らしている 場 合 は その 人 と 住 居 を 共 にしていることになります 家 計 の 共 有 とは あなたと 同 居 人 (ら)が 共 同 で 世 帯 支 出 を 負 担 すること または 他 のなんらかの 方 法 で 互 いに 養 い 合 うことを 意 味 します Als u samenwoont met uw tante, oom, neef, nicht of een ander familielid, moet u dit aangeven bij het hokje Andere persoon. あなたが 自 分 の 叔 父 叔 母 いとこ 甥 姪 その 他 の 親 戚 と 同 居 している 場 合 は その 他 の 人 とし て 記 入 すること 13. Huur/kostganger/ 賃 貸 借 / 下 宿 Huur / 賃 貸 借 Er is sprake van een huurrelatie als u een kamer of deel van uw woning huurt of (onder)verhuurt tegen een commerciële prijs. In dat geval moet u de SVB kopieën sturen van de volgende documenten: あなたが 料 金 を 取 って 部 屋 または 家 屋 の 一 部 を 賃 貸 または 転 貸 している 場 合 は 賃 貸 借 関 係 が 存 在 します その 場 合 以 下 の 書 類 の 写 しを SVB に 送 付 してください - een schriftelijk (onder)huurcontract waarin de huurprijs is vermeld; 賃 料 を 記 す 賃 貸 借 ( 転 貸 借 ) 契 約 書 - documenten die aantonen dat de huur daadwerkelijk wordt betaald, zoals bankafschriften, ontvangstbewijzen of betalingsbewijzen; 振 込 票 銀 行 取 引 明 細 書 領 収 書 など 賃 料 が 実 際 に 支 払 われていることを 示 す 書 類 - indien nodig, een aangifteformulier inkomstenbelasting. 必 要 に 応 じて 所 得 税 申 告 書 Kostganger of huisbaas / 下 宿 人 または 家 主 U wordt beschouwd als kostganger als u een vast bedrag bent overeengekomen voor kost en inwoning. In dat geval moet u de SVB kopieën sturen van de volgende documenten: あなたが 下 宿 または 間 借 りに 対 して 一 定 の 金 額 を 支 払 うことに 同 意 した 場 合 あなたは 下 宿 人 とみなされ ます その 場 合 以 下 の 書 類 の 写 しを SVB に 送 付 してください - een document waaruit blijkt dat u aan uw huisbaas periodiek een overeengekomen vergoeding betaalt voor kost en inwoning; 下 宿 間 借 りに 対 する 定 期 的 な 支 払 / 受 領 について あなたと 家 主 が 同 意 したことを 示 す 書 類 - documenten waaruit blijkt dat deze periodieke betalingen daadwerkelijk zijn verricht, zoals bankafschriften, ontvangstbewijzen of betalingsbewijzen; 銀 行 取 引 明 細 書 や 領 収 書 など 定 期 的 な 支 払 いが 実 行 されていることを 示 す 書 類 - indien nodig, een aangifteformulier inkomstenbelasting. 必 要 に 応 じて 所 得 税 申 告 書 Als u kost en inwoning verschaft, moet u kopieën van soortgelijke documenten sturen, om aan te tonen dat u daadwerkelijk periodieke betalingen ontvangt van uw kostganger(s). あなたが 下 宿 間 貸 しを 提 供 している 場 合 は あなたが 下 宿 人 から 定 期 的 に 支 払 いを 受 けていることを 示 す 同 様 の 証 明 書 類 も SVB に 送 付 しなければなりません 14. Wijzigingen in uw persoonlijke omstandigheden / 家 族 状 況 の 変 化 Als er iemand bij u komt wonen, bijvoorbeeld uw kind, een familielid of een kostganger, moet u die verandering hier doorgeven. Zie verder de toelichting bij vraag 11, 12 en 13. あなたの 子 親 戚 下 宿 人 などだれかがあなたとともに 転 居 する 場 合 は この 項 で 報 告 してください また 11~13 項 の 注 記 を 参 照 のこと 15. Arbeidsongeschiktheid / 就 労 不 能 U bent arbeidsongeschikt als u als gevolg van ziekte of een aandoening niet in staat bent ten minste 55% te verdienen -23-

24 van het bedrag dat een gelijksoortige gezonde persoon kan verdienen 疾 病 または 慢 性 疾 患 が 原 因 で あなたと 同 程 度 の 健 常 者 が 通 常 雇 用 によって 得 る 収 入 の 55%を 得 ること ができない 場 合 は 就 労 不 能 に 該 当 します 16. Uw inkomen / あなたの 所 得 We hebben de informatie over uw persoonlijke inkomen nodig om vast te stellen of u recht heeft op een Nederlandse nabestaandenuitkering en halfwezenuitkering. オランダの 遺 族 給 付 と 児 童 扶 養 手 当 に 対 するあなたの 受 給 資 格 を 評 価 するために あなた 個 人 の 所 得 に 関 する 情 報 が 必 要 です Inkomen uit arbeid / 就 労 による 所 得 Inkomen uit arbeid omvat inkomen uit dienstbetrekking, winst uit onderneming of zelfstandige arbeid, en inkomen uit overig werk, zoals: 就 労 による 所 得 には 雇 用 による 収 入 事 業 または 自 営 業 からの 利 益 さらに 以 下 のものなど その 他 の 仕 事 に 由 来 する 所 得 が 含 まれます - inkomsten uit thuiswerk; 自 宅 で 働 く 人 々 - inkomsten van artiesten en musici; 芸 能 人 および 音 楽 家 - vergoedingen die betaald worden aan gekozen overheidsfunctionarissen. 公 選 された 政 府 役 職 者 Naast het reguliere inkomen zoals loon en salaris moet u ook alle andere inkomsten vermelden die u ontvangt uit uw huidige dienstbetrekking, zoals vakantiegeld, een jaarlijkse bonus of andere bonussen, provisie, honoraria, winstdeling, achterstallige betalingen of betalingen voor overwerk. Ook overige aanvullende inkomsten kunnen van invloed zijn op uw nabestaandenuitkering en halfwezenuitkering en moeten hier ook worden vermeld. 給 与 賃 金 などの 定 期 的 な 収 入 だけでなく 休 日 手 当 賞 与 またはその 他 のボーナス 手 数 料 利 益 配 当 未 払 い 給 料 残 業 手 当 など 雇 用 によるその 他 の 所 得 も 報 告 しなければなりません その 他 の 追 加 的 所 得 も オランダの 遺 族 給 付 と 児 童 扶 養 手 当 の 金 額 に 影 響 する 場 合 があるため この 項 で 報 告 しなければなりませ ん Inkomen in verband met vroegere arbeid / 就 労 から 派 生 する 所 得 Inkomen in verband met vroegere arbeid omvat bedrijfspensioenen, particuliere pensioenen en socialezekerheidsuitkeringen. Voorbeelden hiervan zijn: 就 労 から 派 生 する 所 得 は 以 下 の 企 業 年 金 個 人 年 金 社 会 保 障 給 付 などです - Arbeidsongeschiktheidsuitkeringen of uitkeringen bij ziekte; 障 害 給 付 または 疾 病 給 付 - Werkloosheidsuitkeringen; 失 業 給 付 - Ouderdomspensioenen of invaliditeitsuitkeringen; 老 齢 年 金 または 障 害 年 金 - Nabestaandenuitkeringen; 寡 婦 年 金 または 寡 夫 年 金 - ontslaguitkeringen; 解 雇 手 当 ( 離 職 手 当 ) - vervroegd pensioen; 早 期 退 職 給 付 - lijfrentes gebaseerd op uw eigen dienstverband; 自 営 業 に 基 づく 年 金 - een socialezekerheidsuitkering uit een ander land dan Nederland. オランダ 以 外 の 国 の 社 会 保 障 給 付 Vergeet niet ook de vakantie-uitkering te vermelden die u ontvangt bovenop een pensioen of uitkering. 給 付 または 年 金 の 休 日 手 当 も 必 ず 報 告 してください Voeg kopieën bij van bewijsstukken, zoals een recente salarisstrook of uitkeringsspecificatie. 最 新 の 給 与 明 細 や 給 付 明 細 などの 証 明 書 類 を 忘 れずに 同 封 してください Als u zelfstandige bent, moet u kopieën bijvoegen van uw meest recente belastingaangifte en belastingaanslag. -24-

25 自 営 業 の 場 合 は 最 新 の 所 得 税 申 告 書 と 課 税 通 知 書 の 写 しを 同 封 してください U moet steeds het brutobedrag van het inkomen vermelden en aangeven hoe vaak u dit inkomen ontvangt, bijvoorbeeld per week, per maand of per 4 weken. すべての 所 得 項 目 の 総 額 と 支 払 の 間 隔 ( 毎 週 毎 月 または 4 週 間 ごとなど)を 報 告 してください Houd er rekening mee dat wij de informatie die u verstrekt over uw inkomen zullen controleren bij andere instanties. 所 得 について 提 供 された 情 報 は 他 の 機 関 によって 確 認 されますので ご 了 承 ください 17. Niet-Nederlandse nabestaandenuitkering of halfwezenuitkering オランダ 以 外 の 国 の 遺 族 給 付 または 児 童 扶 養 手 当 Als u ook recht heeft op een nabestaandenuitkering en/of halfwezenuitkering uit een ander land dan Nederland, dan moet u hier de gegevens vermelden van deze uitkering. Uw niet-nederlandse uitkering kan namelijk van invloed zijn op uw recht op Nederlandse nabestaandenuitkering of halfwezenuitkering. オランダ 以 外 の 国 の 遺 族 給 付 または 児 童 扶 養 手 当 の 受 給 資 格 がある 場 合 は オランダの 遺 族 給 付 と 児 童 扶 養 手 当 の 受 給 資 格 の 評 価 に 影 響 する 可 能 性 があるため それについて 情 報 を 提 供 しなければなりません 20. Ondertekening / 署 名 Als er wijzigingen optreden in de gegevens die u heeft verstrekt, moet u dit direct doorgeven aan de SVB, ook als u nog geen beslissing op uw aanvraag heeft ontvangen. De wijzigingen in uw persoonlijke situatie die u moet melden, staan vermeld in de bijlage bij het aanvraagformulier あなたが 提 出 した 情 報 になんらかの 変 更 がある 場 合 は あなたの 請 求 についてまだなにも 決 定 が 下 されて いなかったとしても すみやかに SVB に 通 知 しなければなりません 報 告 しなければならない 変 化 は こ のオランダ 遺 族 給 付 児 童 扶 養 手 当 請 求 書 の 付 属 書 に 記 載 されています Wij bewaren uw gegevens. SVB はあなたのデータを 記 録 保 管 します 21. Machtiging / 情 報 開 示 に 関 する 承 諾 In sommige situaties kan de SVB besluiten een onderzoek uit te voeren om na te gaan of de opgeslagen informatie nog correct is. Als u een nabestaandenuitkering of halfwezenuitkering ontvangt of heeft aangevraagd, bent u verplicht uw medewerking te verlenen aan dergelijke onderzoeken. De machtiging stelt de SVB in staat de informatie die u heeft verstrekt, te controleren. 一 定 の 状 況 において SVB は 記 録 にある 情 報 が 正 しいかどうかを 確 認 するために 調 査 を 実 施 する 場 合 が あります あなたがオランダの 遺 族 給 付 または 児 童 扶 養 手 当 を 受 給 または 請 求 している 場 合 は 調 査 に 協 力 する 義 務 があります 情 報 開 示 に 関 する 承 諾 によって SVB はあなたが 提 出 した 情 報 を 確 認 することが できます -25-