鈴木隆雄委員資料

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1 社 会 保 障 審 議 会 介 護 保 険 部 会 ( 第 58 回 ) 平 成 28 年 5 月 25 日 鈴 木 隆 雄 委 員 提 出 資 料 後 期 高 齢 者 の 保 健 事 業 のあり 方 に 関 する 研 究 (ポイント) 平 成 27 年 度 厚 生 労 働 科 学 研 究 特 別 研 究 ( 班 長 : 鈴 木 隆 雄 ( 国 立 長 寿 医 療 研 究 センター 理 事 長 特 任 補 佐 )) 1. 高 齢 者 の 心 身 機 能 の 特 性 後 期 高 齢 期 にはフレイルが 顕 著 に 進 行 フレイル については 学 術 的 な 定 義 がま だ 確 定 していないため 本 報 告 書 では 加 齢 とともに 心 身 の 活 力 ( 運 動 機 能 や 認 知 機 能 等 )が 低 下 し 複 数 の 慢 性 疾 患 の 併 存 などの 影 響 もあり 生 活 機 能 が 障 害 され 心 身 の 脆 弱 化 が 出 現 した 状 態 であるが 一 方 で 適 切 な 介 入 支 援 により 生 活 機 能 の 維 持 向 上 が 可 能 な 状 態 像 と 定 義 している 慢 性 疾 患 を 複 数 保 有 し 加 齢 に 伴 う 老 年 症 候 群 も 混 在 包 括 的 な 疾 病 管 理 が 重 要 医 療 のかかり 方 として 多 機 関 受 診 多 剤 処 方 残 薬 が 生 じやす いという 課 題 健 康 状 態 や 生 活 機 能 生 活 背 景 等 の 個 人 差 が 大 きい 2. 左 記 特 性 を 踏 まえた 後 期 高 齢 者 の 保 健 事 業 の 在 り 方 方 向 性 現 役 世 代 の 肥 満 対 策 に 重 点 を 置 いた 生 活 習 慣 病 対 策 から フレイルに 着 目 した 対 策 に 徐 々に 転 換 することが 必 要 生 活 習 慣 病 の 発 症 予 防 というよりは 生 活 習 慣 病 等 の 重 症 化 予 防 や 低 栄 養 運 動 機 能 認 知 機 能 の 低 下 などフレイルの 進 行 を 予 防 する 取 組 がより 重 要 高 齢 者 の 特 性 に 応 じた 健 康 状 態 や 生 活 機 能 の 適 切 なアセ スメントと 適 切 な 介 入 支 援 が 必 要 したがって 医 療 保 険 者 としては 介 護 予 防 と 連 携 しつつ 広 域 連 合 が 保 有 する 健 診 レセプト 情 報 等 を 活 用 しながら 個 人 差 が 拡 大 する 後 期 高 齢 者 の 状 況 に 応 じ 専 門 職 によるア ウトリーチを 主 体 とした 介 入 支 援 ( 栄 養 指 導 など)に 取 り 組 む ことが 適 当 後 期 高 齢 者 は 慢 性 疾 患 の 有 病 率 が 高 く 疾 病 の 重 症 化 予 防 や 再 入 院 の 防 止 多 剤 による 有 害 事 象 の 防 止 ( 服 薬 管 理 ) が 特 に 重 要 であるため 医 療 機 関 と 連 携 して 保 健 事 業 が 実 施 されることが 必 要

2 後 期 高 齢 者 の 保 健 事 業 のあり 方 に 関 する 研 究 報 告 書 ( 概 要 版 ) 平 成 28 年 3 月 後 期 高 齢 者 の 健 康 状 態 今 後 人 口 に 占 める 後 期 高 齢 者 の 割 合 が 急 激 に 増 加 するとともに 高 齢 者 の 単 身 世 帯 や 夫 婦 のみ 世 帯 の 増 加 が 見 込 まれる 後 期 高 齢 者 の 健 康 上 の 特 徴 として フレイル の 顕 在 化 が 挙 げられる 特 に 単 身 世 帯 や 夫 婦 のみ 世 帯 で 心 身 の 不 活 発 性 などにより 一 層 フレイルが 進 行 し 対 応 すべき 課 題 が 多 い なお 前 期 高 齢 者 においては ( 以 前 の 高 齢 者 に 比 べ) 生 活 機 能 の 向 上 が 見 られるが 後 期 高 齢 者 においては 全 体 的 には 心 身 機 能 低 下 が 顕 在 化 する また 慢 性 疾 患 を 複 数 保 有 し 加 齢 に 伴 う 老 年 症 候 群 も 混 在 し 健 康 状 態 や 生 活 機 能 生 活 背 景 等 の 個 人 差 が 大 きい このため 医 療 のかかり 方 として 多 機 関 の 受 診 多 剤 処 方 等 の 課 題 が 生 じやす い 保 健 事 業 の 課 題 1. 後 期 高 齢 者 の 健 康 状 態 と 後 期 高 齢 者 医 療 における 保 健 事 業 の 課 題 フレイル については 学 術 的 な 定 義 がまだ 確 定 していないため 本 報 告 書 では 加 齢 とともに 心 身 の 活 力 ( 運 動 機 能 や 認 知 機 能 等 )が 低 下 し 複 数 の 慢 性 疾 患 の 併 存 などの 影 響 もあり 生 活 機 能 が 障 害 され 心 身 の 脆 弱 化 が 出 現 した 状 態 であるが 一 方 で 適 切 な 介 入 支 援 により 生 活 機 能 の 維 持 向 上 が 可 能 な 状 態 像 と 定 義 し ている (フレイルの 概 念 については 次 頁 を 参 照 ) 今 後 後 期 高 齢 者 が 急 増 する 中 で 後 期 高 齢 者 の 健 康 を 守 り 自 立 を 促 進 するためには 現 役 世 代 に おける 肥 満 対 策 に 重 点 をおいた 生 活 習 慣 病 対 策 から 特 にフレイル 認 知 機 能 低 下 筋 肉 や 骨 という 運 動 器 機 能 低 下 さらには 低 栄 養 や 口 腔 機 能 低 下 といった 面 (オーラルフレイル)での 後 期 高 齢 者 の 特 性 に 応 じた 対 策 がより 重 要 になる 1

3 フレイルの 概 念 葛 谷 雅 文 : 日 老 誌 (2009)をもとに 著 者 の 許 可 を 得 て 本 研 究 班 で 改 変 高 血 圧 心 疾 患 脳 血 管 疾 患 糖 尿 病 呼 吸 器 疾 患 悪 性 腫 瘍 等 ( 生 活 習 慣 病 等 ) 認 知 機 能 障 害 めまい 摂 食 嚥 下 障 害 視 力 障 害 うつ 貧 血 難 聴 せん 妄 易 感 染 性 体 重 減 少 サルコペニア( 筋 量 低 下 ) 慢 性 疾 患 を 併 存 (comorbidity) and/or 相 互 に 影 響 老 年 症 候 群 予 備 能 力 no frailty ( 健 康 ) frailty ( フレイル( 虚 弱 )) disability ( 身 体 機 能 障 害 ) aging ( 加 齢 ) フレイル については 学 術 的 な 定 義 がまだ 確 定 していないため 本 報 告 書 では 加 齢 とともに 心 身 の 活 力 ( 運 動 機 能 や 認 知 機 能 等 )が 低 下 し 複 数 の 慢 性 疾 患 の 併 存 などの 影 響 もあり 生 活 機 能 が 障 害 され 心 身 の 脆 弱 化 が 出 現 した 状 態 であるが 一 方 で 適 切 な 介 入 支 援 により 生 活 機 能 の 維 持 向 上 が 可 能 な 状 態 像 と 定 義 している 現 時 点 では 慢 性 疾 患 のフレイルへの 関 わりが 十 分 なエビデンスの 基 に 構 築 されているわけではないことに 留 意 が 必 要 2 死 亡

4 2. 今 後 の 後 期 高 齢 者 の 保 健 事 業 のあり 方 に 対 する 提 言 後 期 高 齢 者 の 保 健 事 業 は 生 活 習 慣 病 の 発 症 予 防 というよりは 重 症 化 予 防 や 加 齢 に 伴 う 心 身 機 能 の 低 下 すなわち フレイル の 進 行 を 予 防 することが 重 要 医 療 保 険 者 の 視 点 では 医 療 費 適 正 化 も 重 要 な 課 題 であり 生 活 習 慣 改 善 による 健 康 支 援 を 充 実 させることが 重 要 保 健 事 業 は 不 安 をあおる 場 ではなく 加 齢 の 影 響 を 考 慮 しつつ 安 心 を 提 供 で きる 場 とすることが 重 要 保 健 指 導 においては 慢 性 疾 患 の 有 病 率 が 高 く 疾 病 の 重 症 化 予 防 や 再 入 院 の 防 止 多 剤 による 有 害 事 象 の 防 止 ( 服 薬 管 理 )が 特 に 重 要 であるため 医 療 機 関 と 連 携 して 実 施 されることが 必 要 包 括 的 なアセスメントツールとして フレイルに 対 しては 基 本 チェックリスト などが 適 しており 既 存 の 健 診 歯 科 健 診 結 果 及 びレセプト 情 報 等 と 組 み 合 わせて 今 後 活 用 することが 望 ましい 介 入 のあり 方 としては いわゆるポピュレーションアプローチとともに 健 康 状 態 等 の 個 人 差 が 拡 大 する 後 期 高 齢 者 の 特 性 を 踏 まえ ハイリスクアプローチによる 個 別 的 な 対 応 を 適 切 に 組 み 合 わせるこ とが 必 要 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 が 保 有 する 健 診 歯 科 健 診 レセプト 情 報 包 括 的 アセスメント 情 報 など を 組 み 合 わせ 支 援 を 要 する 高 齢 者 に 対 し 専 門 職 種 によるアウトリーチ( 訪 問 指 導 )や 立 ち 寄 り 型 相 談 などの 機 能 も 充 実 を 図 る 必 要 がある 後 期 高 齢 者 に 対 する 生 活 習 慣 病 管 理 あるいは 薬 物 治 療 のあり 方 に 関 しては 現 時 点 ではまだ 妥 当 性 の 高 い 科 学 的 根 拠 は 乏 しく 実 際 の 治 療 の 現 場 では 明 確 な 基 準 はなく 医 師 の 経 験 に 拠 っているの が 現 状 である 後 期 高 齢 者 の 治 療 指 針 やガイドラインの 確 立 普 及 が 期 待 される 3

5 (1) 医 療 保 険 者 の 視 点 から 見 た 保 健 事 業 のあり 方 医 療 保 険 者 の 視 点 では 医 療 費 適 正 化 も 重 要 な 課 題 健 診 により 異 常 値 を 発 見 し 薬 物 治 療 につなげ ていくだけでなく 生 活 習 慣 改 善 による 健 康 支 援 を 充 実 させることが 重 要 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 の 保 健 指 導 等 については 高 齢 者 の 慢 性 疾 患 の 状 況 や 処 方 医 薬 品 の 状 況 を 統 合 した 対 応 が 可 能 であることから 疾 病 の 重 症 化 予 防 や 服 薬 調 整 のためにも 重 要 な 役 割 を 果 た すことが 期 待 される 自 立 度 の 高 い 高 齢 者 については 前 期 高 齢 者 に 引 き 続 き 循 環 器 疾 患 予 防 改 善 のための 保 健 指 導 が 望 ましい また 後 期 高 齢 者 においては 多 病 多 剤 服 用 の 実 態 があることから 多 病 のスクリーニン グと 多 剤 処 方 による 薬 剤 有 害 反 応 の 予 防 服 薬 管 理 が 重 要 後 期 高 齢 者 では 医 療 と 保 健 を 一 体 として 提 供 する 必 要 があるため 医 療 機 関 と 広 域 連 合 の 連 携 体 制 の 構 築 が 不 可 欠 地 域 で 一 体 となって 対 策 を 推 進 することが 望 ましい (2) 後 期 高 齢 者 医 療 における 健 康 支 援 のあり 方 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 は その 保 有 するレセプト データや 健 診 データを 分 析 の 上 被 保 険 者 の 状 態 に 応 じた 保 健 指 導 等 の 企 画 実 施 が 求 められる 被 保 険 者 の 健 康 状 態 を 階 層 化 し 各 階 層 の 特 性 に 応 じた 対 策 により 効 果 的 効 率 的 な 事 業 展 開 が 期 待 当 面 の 間 主 に2 3の 階 層 を 重 点 的 に 実 施 する 事 が 適 当 2の 階 層 については 疾 病 の 重 症 化 を 予 防 す るため かかりつけ 医 と 連 携 の 上 包 括 的 な 管 理 を 行 う 3については 栄 養 指 導 等 のフレイル 対 策 を 行 う なお 3や4の 階 層 は 介 護 予 防 との 連 携 が 重 要 1 頻 回 入 院 再 入 院 防 止 2 在 宅 療 養 高 齢 者 対 策 ( 重 症 化 予 防 ) 3 虚 弱 (フレイル) 高 齢 者 対 策 4 元 気 高 齢 者 対 策 4

6 3.ガイドライン 試 案 広 域 連 合 が 実 施 する 高 齢 者 の 特 性 を 踏 まえた 保 健 事 業 を 実 施 するための 目 安 として 具 体 的 な 内 容 について 科 学 的 知 見 を 踏 まえて 提 示 なお アセスメントや 介 入 効 果 のエビデンスが 不 十 分 であるため 事 業 実 施 を 通 じて データ 収 集 及 び 検 証 を 行 い 今 後 改 訂 を 図 る (1) 基 本 的 考 え 方 生 活 習 慣 病 等 の 慢 性 疾 患 の 重 症 化 予 防 及 びフレイルに 関 連 する 老 年 症 候 群 ( 低 栄 養 転 倒 骨 折 誤 嚥 性 肺 炎 等 )の 管 理 を 実 施 低 栄 養 等 のフレイルに 着 目 した 対 策 に 徐 々に 転 換 することが 必 要 包 括 的 な 疾 病 管 理 が 重 要 個 別 対 応 が 求 められる 介 護 予 防 医 療 機 関 と 連 携 した 保 健 事 業 の 展 開 が 重 要 (2)アセスメント 等 後 期 高 齢 者 の 状 態 像 に 即 したアセスメント 方 法 が 必 要 フレイル 状 態 や 医 療 と 介 護 ニーズを あわせて 把 握 できる 包 括 的 アセスメント 手 法 が 必 要 項 目 としては 既 存 の 健 診 等 の 活 用 とともに (フレイルのアセスメント 項 目 として ) 基 本 チェック リスト 運 動 機 能 口 腔 機 能 認 知 機 能 がある 手 法 としては 対 象 者 の 抽 出 選 定 方 法 は 保 険 者 の 事 業 規 模 や 地 域 資 源 等 の 事 情 を 加 味 し 既 存 研 究 等 のエビデンスのあるものを 活 用 する 心 身 機 能 のアセスメントはかかりつけ 医 におけ る 健 診 時 が 効 果 的 な 機 会 加 えて 地 域 支 援 事 業 やアウトリーチ 事 業 等 様 々な 場 面 で 実 施 (3) 介 入 支 援 ハイリスクアプローチにおいては リスクに 応 じた 効 果 的 な 介 入 手 法 が 確 立 していること 費 用 対 効 果 がよいことが 前 提 で これらを 満 たす 適 切 な 手 法 は 今 後 の 検 討 課 題 ( 取 組 例 の 整 理 にとどめる) < 現 場 の 取 組 例 > 低 栄 養 : 管 理 栄 養 士 等 による 訪 問 相 談 口 腔 歯 科 保 健 : 歯 科 健 診 歯 科 保 健 指 導 服 薬 :かかりつけ 薬 局 薬 剤 師 による 相 談 等 現 在 介 護 予 防 事 業 としては 低 栄 養 の 高 齢 者 等 への 専 門 職 による 支 援 は 十 分 に 実 施 されてい るわけではない 当 面 は 介 護 予 防 事 業 を 補 完 す るとともに 医 療 費 の 適 正 化 を 図 る 観 点 から 広 域 連 合 の 保 健 事 業 としてモデル 的 に 展 開 5

7 4. 既 存 研 究 の 成 果 1) 運 動 器 疾 患 運 動 介 入 が 転 倒 を 減 少 させ 骨 折 予 防 転 倒 恐 怖 による 閉 じこもり さらにはロコ モティブシンドロームなどを 改 善 2) 認 知 症 MC I 段 階 では 認 知 症 予 防 ( 発 症 遅 延 )の 方 策 が 存 在 ( 運 動 介 入 による 効 果 が 見 られる) 3) フレイル 運 動 栄 養 介 入 について 効 果 特 に 運 動 と 栄 養 を 組 み 合 わせた 介 入 がより 効 果 的 (オーラルフレイル 低 栄 養 を 含 む ) 4) 循 環 器 疾 患 高 血 圧 者 の 早 期 把 握 保 健 指 導 による 生 活 習 慣 改 善 受 療 勧 奨 薬 物 治 療 によ る 脳 卒 中 の 発 症 率 低 下 生 活 機 能 の 維 持 改 善 をめざした 包 括 的 な 介 入 が 必 要 5) 糖 尿 病 糖 尿 病 重 症 化 予 防 により 糖 尿 病 性 血 管 合 併 症 認 知 症 等 の 発 症 リスクの 低 下 Q OLの 維 持 等 が 期 待 5. 事 例 検 討 ( 先 進 的 な 市 町 村 の 取 組 ) 後 期 高 齢 者 を 対 象 とした 先 行 的 な 保 健 事 業 について 8つの 自 治 体 からヒアリングを 実 施 し 概 要 及 び 課 題 と 今 後 の 展 望 をまとめた ヒアリング 自 治 体 埼 玉 県 和 光 市 神 奈 川 県 大 和 市 愛 知 県 大 府 市 三 重 県 津 市 岩 手 県 宮 古 市 熊 本 県 八 代 市 滋 賀 県 東 近 江 市 千 葉 県 柏 市 取 組 の 課 題 方 向 性 リスクの 高 い 層 の 適 時 適 切 な 把 握 が 課 題 医 療 保 険 者 の 強 み(データ)を 生 かす 特 性 に 応 じた 効 果 的 効 率 的 な 介 入 が 課 題 専 門 職 の 多 職 種 連 携 により 推 進 する 効 果 を 客 観 的 に 示 し 事 例 を 収 集 することが 課 題 様 々な 工 夫 により 実 施 可 能 でベターな 効 果 測 定 を 実 施 事 業 の 横 展 開 につなぐ 密 接 な 連 携 体 制 づくりと 役 割 分 担 の 明 確 化 が 課 題 課 題 や 意 見 情 報 を 共 有 できる 場 づくりを 進 める 6

8 ( 参 考 ) 後 期 高 齢 者 の 保 健 事 業 のあり 方 に 関 する 研 究 の 実 施 の 背 景 医 療 保 険 制 度 改 革 骨 子 ( 平 成 27 年 1 月 13 日 社 会 保 障 改 革 推 進 本 部 決 定 )において 平 成 28 年 度 から 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 において 栄 養 指 導 等 の 高 齢 者 の 特 性 に 応 じた 保 健 事 業 を 実 施 する こととし これに 基 づく 医 療 保 険 制 度 改 革 法 により 高 齢 者 の 医 療 の 確 保 に 関 する 法 律 を 改 め 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 は 高 齢 者 の 心 身 の 特 性 に 応 じた 保 健 事 業 を 行 うよう 努 めなければならない 旨 等 を 明 確 に 規 定 した 高 齢 者 の 医 療 の 確 保 に 関 する 法 律 ( 昭 和 57 年 法 律 第 80 号 ) 平 成 28 年 4 月 施 行 分 第 125 条 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 は 高 齢 者 の 心 身 の 特 性 に 応 じ 健 康 教 育 健 康 相 談 健 康 診 査 及 び 保 健 指 導 並 びに 健 康 管 理 及 び 疾 病 の 予 防 に 係 る 被 保 険 者 の 自 助 努 力 についての 支 援 その 他 の 被 保 険 者 の 健 康 の 保 持 増 進 のために 必 要 な 事 業 を 行 うように 努 めなければならない 3 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 は 第 一 項 に 規 定 する 事 業 を 行 うに 当 たつては 介 護 保 険 法 第 百 十 五 条 の 四 十 五 第 一 項 及 び 第 二 項 の 規 定 により 地 域 支 援 事 業 を 行 う 市 町 村 及 び 保 険 者 との 連 携 を 図 るものとする さらには 平 成 27 年 5 月 に 経 済 財 政 諮 問 会 議 において 塩 崎 厚 生 労 働 大 臣 から 中 長 期 的 視 点 に 立 った 社 会 保 障 政 策 の 展 開 における 生 涯 を 通 じた 予 防 健 康 づくりの 推 進 として 高 齢 期 の 疾 病 予 防 介 護 予 防 等 の 推 進 のなかで 高 齢 者 の 虚 弱 ( フレイル )に 対 する 総 合 対 策 を 進 めることを 説 明 平 成 27 年 6 月 に 閣 議 決 定 された 経 済 財 政 運 営 と 改 革 の 基 本 方 針 ( 骨 太 の 方 針 )2015 において イ ンセンティブ 改 革 の 項 目 において 民 間 事 業 者 の 参 画 も 得 つつ 高 齢 者 のフレイル 対 策 を 推 進 する こ ととされた また その 具 体 的 な 取 組 として 経 済 財 政 諮 問 会 議 の 経 済 財 政 再 生 計 画 改 革 工 程 表 ( 平 成 27 年 12 月 24 日 )において 2020 年 度 ( 平 成 32 年 度 )までに 達 成 するKPI( 数 値 目 標 )として 低 栄 養 の 防 止 の 推 進 など 高 齢 者 のフレイル 対 策 に 資 する 事 業 を 行 う 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 数 を47とすること 等 が 決 定 されている このため 効 果 的 な 事 業 を 推 進 するため 高 齢 者 の 特 性 を 踏 まえた 保 健 事 業 のあり 方 とともに 心 身 機 能 等 の 包 括 的 なアセスメント 手 法 効 果 的 な 支 援 方 法 を 研 究 7

9 平 成 27 年 度 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 厚 生 労 働 科 学 特 別 研 究 事 業 後 期 高 齢 者 の 保 健 事 業 のあり 方 に 関 する 研 究 研 究 班 鈴 木 隆 雄 国 立 長 寿 医 療 研 究 センター 理 事 長 特 任 補 佐 ( 班 長 ) 石 崎 達 郎 東 京 都 健 康 長 寿 医 療 センター 研 究 所 チームリーダー 磯 博 康 大 阪 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 教 授 清 原 裕 九 州 大 学 大 学 院 医 学 研 究 院 教 授 葛 谷 雅 文 名 古 屋 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 教 授 近 藤 克 則 千 葉 大 学 予 防 医 学 センター 教 授 島 田 裕 之 国 立 長 寿 医 療 研 究 センター 予 防 老 年 学 研 究 部 部 長 杉 山 みち 子 神 奈 川 県 立 保 健 福 祉 大 学 保 健 福 祉 学 部 教 授 辻 一 郎 東 北 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 教 授 津 下 一 代 あいち 健 康 の 森 健 康 科 学 総 合 センターセンター 長 原 田 敦 国 立 長 寿 医 療 研 究 センター 病 院 病 院 長 吉 村 典 子 東 京 大 学 医 学 部 付 属 病 院 22 世 紀 医 療 センター 特 任 准 教 授 研 究 協 力 員 高 田 健 人 神 奈 川 県 立 保 健 福 祉 大 学 栄 養 学 科 田 中 和 美 大 和 市 役 所 健 康 福 祉 部 健 康 づくり 推 進 課 遠 又 靖 丈 東 北 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 講 師 平 野 浩 彦 東 京 都 健 康 長 寿 医 療 センター 研 究 所 専 門 副 部 長 三 浦 康 平 あいち 健 康 の 森 健 康 科 学 総 合 センター 森 山 美 知 子 広 島 大 学 大 学 院 医 歯 薬 保 健 学 研 究 院 教 授 8

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