申 立 て の 趣 旨 等 1 申 立 人 に つ い て, 給 与 所 得 者 等 小 規 模 個 人 再 生 に よ る 再 生 手 続 を 開 始 す る と の 決 定 を 求 め る 2 ( 1 ) ( 給 与 所 得 者 等 再 生 を 行 う こ と を 求 め る 場 合 の み )

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1 小 規 模 個 人 再 生 給 与 所 得 者 等 再 生 再 生 手 続 開 始 申 立 書 印 紙 10,000 [ 該 当 す る に を 付 す る か, の よ う に 黒 く 塗 り つ ぶ し て く だ さ い ] 鹿 児 島 地 方 裁 判 所 支 部 御 中 平 成 年 月 日 ふりがな 氏 名 : 申 立 人 生 年 月 日 : 昭 和 平 成 年 月 日 年 齢 : 歳 住 民 票 上 の 住 所 : 現 住 所 連 絡 先 電 話 番 号 : ( ) 自 宅 勤 務 先 そ の 他 ( ) F A X 番 号 : ( ) 電 話 共 用 申 立 人 代 理 人 氏 名 : 弁 護 士 印 事 務 所 住 所 ( 送 達 場 所 ) : 電 話 番 号 : ( ) F A X 番 号 : ( ) 申 立 書 作 成 者 氏 名 ( 送 達 受 取 人 ): 司 法 書 士 印 事 務 所 住 所 ( 送 達 場 所 ): 電 話 番 号 : ( ) F A X 番 号 : ( ) 印 紙 10,000 貼 付 郵 券 添 付 - 1 -

2 申 立 て の 趣 旨 等 1 申 立 人 に つ い て, 給 与 所 得 者 等 小 規 模 個 人 再 生 に よ る 再 生 手 続 を 開 始 す る と の 決 定 を 求 め る 2 ( 1 ) ( 給 与 所 得 者 等 再 生 を 行 う こ と を 求 め る 場 合 の み ) 給 与 所 得 者 等 再 生 を 行 う こ と が 相 当 と 認 め ら れ な い 場 合 に は 小 規 模 個 人 再 生 に よ る 再 生 手 続 の 開 始 を 求 め る ( 2 ) 小 規 模 個 人 再 生 を 行 う こ と が 相 当 と 認 め ら れ な い 場 合 に は, 通 常 の 再 生 手 続 の 開 始 を 求 め る 申 立 て の 理 由 等 1 申 立 人 の 負 担 す る 債 務 は, 添 付 の 債 権 者 一 覧 表 に 記 載 し た と お り で あ り, 申 立 人 の 財 産 の 状 況 及 び 収 入 の 額 等 は, 添 付 の 陳 述 書 に 記 載 し た と お り で あ る 申 立 人 に は, 破 産 の 原 因 と な る 事 実 の 生 ず る お そ れ が あ る 2 申 立 人 は, 申 立 て の 趣 旨 等 記 載 の 再 生 手 続 を 行 う こ と を 求 め る 要 件 を 満 た し て お り, こ れ を 妨 げ る 事 由 は な い 3 再 生 計 画 案 の 作 成 の 方 針 に つ い て の 意 見 添 付 の 再 生 計 画 ( 原 ) 案 の と お り で あ る 住 宅 資 金 特 別 条 項 ( 住 宅 ロ ー ン 債 務 に つ い て の 特 別 な 条 項 ) 申 立 人 所 有 の 住 宅 ( 財 産 目 録 1 2 不 動 産 記 載 の 土 地, 建 物 等 ) に 関 す る 住 宅 資 金 貸 付 債 権 に つ い て は, 債 権 者 と 協 議 の 上, 住 宅 資 金 特 別 条 項 を 定 め る 予 定 で あ る 添 付 書 類 別 添 の 提 出 書 類 及 び 添 付 書 類 一 覧 表 の と お り - 2 -

3 陳 述 書 ( 報 告 書 ) 平 成 年 月 日 申 立 人 氏 名 印 こ の 陳 述 書 の 書 き 方 こ の 陳 述 書 は, 該 当 す る 事 項 を で 囲 ん だ り, に 印 を 付 し ( ま た は の よ う に 黒 く 塗 り つ ぶ す ), 空 白 の と こ ろ に 必 要 事 項 を 記 入 す る こ と に よ っ て 作 成 す る こ と が で き る よ う に な っ て い ま す 必 要 事 項 を 記 入 す る よ う に な っ て い る 欄 が 不 足 す る 場 合 に は, こ の 陳 述 書 の 用 紙 と 同 じ 大 き さ ( A 4 判 ) の 紙 に 記 入 し, そ の こ と が わ か る よ う に し て, 陳 述 書 の 末 尾 に 付 け 足 し て く だ さ い - 3 -

4 第 1 職 業, 収 入 の 額 及 び 内 容 等 過 去 5 年 間 の 職 業 及 び 収 入 ( 過 去 5 年 間 に 現 在 と 異 な る 職 業 に つ い て い た 人 は 下 表 に 必 要 事 項 を 記 入 し て く だ さ い ) 期 間 勤 務 先 ( 自 営 役 員 は 注 記 ) 平 均 月 収 ( 手 取 ) 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 約 万 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 約 万 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 約 万 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 約 万 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 約 万 1 職 業 現 在 の 職 業 自 営 業 ( 具 体 的 に : ) 会 社 員 公 務 員 団 体 職 員 そ の 他 ( 具 体 的 に : ) 現 在 の 職 業 に つ い た 時 期 : 昭 和 平 成 年 月 自 営 業 の 営 業 場 所 : 自 営 業 者 以 外 の 人 は 次 を 記 入 してください 地 位 ( 役 職 名 ) : 仕 事 の 具 体 的 な 内 容 : 勤 務 先 名 : 勤 務 先 の 住 所 : 2 収 入 あ な た の 得 て い る 収 入 に つ い て, 以 下 に 当 て は ま る も の が あ れ ば, そ の 全 部 に つ い て 記 入 を し て く だ さ い * 各 欄 の 金 額 は, 税 金 及 び 社 会 保 険 料 を 控 除 し た 後 の 手 取 額 を 記 入 し て く だ さ い 事 業 所 得 月 額 平 均 万 * 過 去 2 年 分 の 確 定 申 告 書 そ の 他 再 生 債 務 者 の 収 入 の 額 が 分 か る も の を コ ピ ー し て 添 付 し て く だ さ い - 4 -

5 給 与 所 得 ( 1 ) 月 収 : 万 ( 2 ) 賞 与 ( ボ ー ナ ス ) な し あ り ( 最 近 1 年 間 に 受 け 取 っ た 額 及 び そ の 時 期 ) 万 年 月 万 年 月 万 年 月 * 最 近 3 か 月 の 給 与 明 細 書 及 び 過 去 2 年 間 の 源 泉 徴 収 票 又 は 所 得 証 明 書 ( 総 所 得 金 額 に 加 え, 所 得 税 や 市 町 村 県 民 税 の 額 や 社 会 保 険 料 等 の 額 が 分 か る も の ) を そ れ ぞ れ コ ピ ー し て 添 付 し て く だ さ い 年 金, 各 種 扶 助 等 の 受 給 ( 下 表 に 必 要 事 項 を 記 入 し て く だ さ い ) 種 類 金 額 ( 月 額 ) 受 給 開 始 の 時 期 昭 和 平 成 年 月 頃 昭 和 平 成 年 月 頃 昭 和 平 成 年 月 頃 昭 和 平 成 年 月 頃 昭 和 平 成 年 月 頃 * 年 金 や 各 種 扶 助 の 受 給 証 明 書 の コ ピ ー を 添 付 し て く だ さ い そ の 他 ( 具 体 的 に : ) ( 1 ) 1 か 月 当 た り の 収 入 の 額 : 万 ( 2 ) 収 入 を 得 る 時 期 や 額 に つ い て の 説 明 * 上 記 の 収 入 に つ い て, 支 払 を 受 け る 時 期 や 額 を 明 ら か に す る 書 類 の コ ピ ー を 添 付 し て く だ さ い - 5 -

6 3 過 去 の 職 業, 収 入 等 ( 給 与 所 得 者 等 再 生 による 再 生 手 続 を 行 うことを 求 める 人 のみ 記 入 してください ) ( 1 ) 過 去 2 年 間 に, 就 業 先 の 変 更 な ど の 理 由 に よ り, 年 収 の 額 が そ れ ま で の 額 に 比 べ て 5 分 の 1 以 上 の 変 動 が な い あ る ア 直 近 の 変 動 の 時 期 : 平 成 年 月 日 イ 変 動 前 の 年 収 額 : 万 ウ 変 動 後 の 年 収 額 : 万 ( 変 動 の 前 後 の 期 間 が 年 に 満 た な い 場 合 に は, 年 収 額 に 換 算 ) エ 年 収 の 額 が 変 動 す る こ と に な っ た 経 緯 を 具 体 的 に 説 明 し て く だ さ い ( 説 明 ) * 上 記 の 経 緯 が 説 明 で き る 資 料 ( 以 前 の 就 業 先 で の 給 与 証 明 書 等 ) を 添 付 し て く だ さ い ( 2 ) 過 去 2 年 間 に, 給 与 所 得 者 や 年 金 受 給 者 等 ( 給 与 所 得 者 等 ) に な っ た と い う 事 情 が な い あ る ア 収 入 が 安 定 し た 時 期 : 平 成 年 月 日 イ 以 前 の 月 収 額 ( 平 均 ) : 万 ウ 現 在 の 月 収 額 : 万 エ 収 入 の 額 が 安 定 す る こ と に な っ た 経 緯 を 具 体 的 に 説 明 し て く だ さ い ( 説 明 ) * 上 記 の 経 緯 が 説 明 で き る 資 料 ( 以 前 の 就 業 先 で の 給 与 証 明 書 等 ) を 添 付 し て く だ さ い - 6 -

7 第 2 生 活 の 状 況 1 家 族 関 係 氏 名 申 立 人 との 続 柄 生 年 月 日 職 業 月 収 同 居 の 有 無 妻 夫 年 月 日 同 居 別 居 子 年 月 日 同 居 別 居 子 年 月 日 同 居 別 居 年 月 日 同 居 別 居 年 月 日 同 居 別 居 年 月 日 同 居 別 居 年 月 日 同 居 別 居 * 同 居 者 に 収 入 が あ る 場 合 は, そ れ が 分 か る も の ( 給 与 明 細 書 3 か 月 分, 過 去 2 年 間 の 源 泉 徴 収 票 や 所 得 証 明 書 な ど の コ ピ ー ) を 添 付 し て く だ さ い * 家 族 ( 配 偶 者 や 子 どもなど)の 収 入 に 関 する 記 載 は,あなたが 扶 養 すべき 家 族 の 範 囲 を 確 定 するとともに,あなたがこの 手 続 の 中 で 作 成 する 再 生 計 画 のとおり 返 済 を 続 けて 行 くこと に 無 理 がないかを 判 断 するために 必 要 ですので, 必 ず 記 入 してください 2 過 去 2 年 以 内 の 離 婚 の 有 無 な い あ る ( 年 月, 養 育 費, 慰 謝 料 等 の 支 払 状 況 を 下 記 に 記 入 し て く だ さ い ) 平 成 年 月 離 婚 3 住 居 の 状 況 ( 1 ) 現 在 の 住 居 の 状 況 申 立 人 所 有 の 家 屋 親 族 所 有 の 家 屋 ( 無 償 ) 借 家 賃 貸 マ ン シ ョ ン ア パ ー ト 社 宅 寮 公 営, 公 団 の 賃 貸 住 宅 そ の 他 : 現 在 の 住 居 に つ い て 申 立 人 が 家 賃 又 は 住 宅 ロ ー ン を 払 っ て い る 場 合 は, 次 に 記 入 し て く だ さ い 1 年 間 に 支 払 う 家 賃 ( 管 理 費 込 み ) 又 は 住 宅 ロ ー ン の 額 万 * 家 賃 を 支 払 っ て い る 場 合 に は, 賃 貸 借 契 約 書 や 住 宅 使 用 許 可 書 の コ ピ ー を, 住 宅 ロ ー ン を 支 払 っ て い る 場 合 に は, 住 宅 ロ ー ン の 契 約 書 や 返 済 予 定 表 な ど を 添 付 し て く だ さ い - 7 -

8 ( 2 ) 別 居 し て い る 被 扶 養 者 の 住 居 の 状 況 * 家 族 に 別 居 者 が い て, あ な た 自 身 が そ の 別 居 者 を 扶 養 し て い る と き は 次 の 欄 に 必 要 事 項 を 記 入 し て く だ さ い 別 居 先 の 住 所 : 上 記 住 所 に 居 住 す る 家 族 の 氏 名 : 別 居 先 の 住 居 の 状 況 申 立 人 所 有 の 家 屋 親 族 所 有 の 家 屋 ( 無 償 ) 借 家 賃 貸 マ ン シ ョ ン ア パ ー ト 社 宅 寮 公 営, 公 団 の 賃 貸 住 宅 そ の 他 : 上 記 の 住 居 に つ い て, 申 立 人 が 家 賃 又 は 住 宅 ロ ー ン を 支 払 っ て い る 場 合 は 次 に 記 入 し て く だ さ い 1 年 間 に 支 払 う 家 賃 ( 管 理 費 込 み ) 又 は 住 宅 ロ ー ン の 額 万 * 家 賃 を 支 払 っ て い る 場 合 に は, 賃 貸 借 契 約 書 や 住 宅 使 用 許 可 書 の コ ピ ー を, 住 宅 ロ ー ン を 支 払 っ て い る 場 合 に は, 住 宅 ロ ー ン の 契 約 書 や 返 済 予 定 表 な ど を 添 付 し て く だ さ い 4 家 計 の 状 況 別 紙 家 計 表 記 載 の と お り 第 3 財 産 の 状 況 別 紙 財 産 目 録 記 載 の と お り - 8 -

9 第 4 負 債 1 負 債 の 状 況 申 立 書 添 付 の 債 権 者 一 覧 表 記 載 の と お り 2 公 租 公 課 ( 税 金 な ど ), 罰 金 等 の 滞 納 の 状 況 納 付 す べ き 税 金, 社 会 保 険 料, 罰 金 ( 反 則 金 ), 刑 事 訴 訟 費 用, 過 料 等 の 滞 納 を し て い る 事 実 が な い あ る ( 下 表 に 必 要 事 項 を 記 入 し て く だ さ い ) 種 類 納 付 す べ き 金 額 納 付 時 期 平 成 昭 和 年 月 日 平 成 昭 和 年 月 日 平 成 昭 和 年 月 日 平 成 昭 和 年 月 日 3 再 生 手 続 開 始 の 申 立 て を す る に 至 っ た 事 情 * 債 権 者 一 覧 表 に 記 載 し た 債 務 を 負 う こ と に な っ た 原 因 に つ い て, 次 の 1 か ら 7 の 中 か ら 当 て は ま る も の ( 複 数 の 原 因 が あ る 場 合 は そ の す べ て ) を 選 ん で, そ の 事 項 の 前 に あ る に を 付 す る か, の よ う に 黒 く 塗 り つ ぶ し て く だ さ い 1 申 立 人 の 病 気, 勤 務 先 の 倒 産 リ ス ト ラ 等 に よ る 収 入 の 減 少 2 自 動 車, 家 具 等 の 高 額 商 品 の 購 入 に よ る 支 出 の 増 大 3 住 宅 の 購 入 に よ る 支 出 の 増 大 4 仕 事 上 の 接 待 費 の 立 替 払 い, 契 約 金 の 立 替 払 い, 営 業 の 穴 埋 め な ど に よ る 借 金 に よ る 支 出 の 増 大 5 事 業 の 失 敗 に よ る 負 債 の 発 生 6 他 人 の 借 金 を 保 証 し, 保 証 人 と し て 義 務 の 履 行 を 求 め ら れ て い る 7 そ の 他 の 原 因 ( 下 欄 に 具 体 的 に 記 入 し て く だ さ い ) 具 体 的 な 事 情 - 9 -

10 4 債 権 者 と の 訴 訟 等 の 状 況 債 権 者 と の 間 で 調 停 や 訴 訟 中 で あ っ た り, あ な た の 財 産 ( 給 与 や 不 動 産 等 ) に つ い て 裁 判 所 に よ る 差 押 え, 仮 差 押 え, 仮 処 分 等 の 処 分 が さ れ て い る 場 合 に は, あ な た が 知 っ て い る 限 り の 全 部 を 下 表 に 記 入 し て く だ さ い 手 続 の 種 類 裁 判 所 名 事 件 番 号 相 手 方 * 調 停 申 立 書 や 訴 状 及 び 差 押 え, 仮 差 押 え, 仮 処 分 等 の 決 定 正 本 な ど の 書 類 が あ る 場 合 に は, そ の 書 類 の コ ピ ー を 添 付 し て く だ さ い 第 5 過 去 の 免 責 等 に 関 す る 状 況 ( 給 与 所 得 者 等 再 生 による 再 生 手 続 を 行 うことを 求 める 人 のみ 記 入 してください ) 1 今 回 と 同 様 に, 給 与 所 得 者 等 再 生 に よ る 再 生 手 続 を 利 用 し て 再 生 計 画 が 認 め ら れ, そ の 再 生 計 画 に 定 め ら れ た 弁 済 を 終 了 し た こ と が な い あ る 平 成 年 月 日 再 生 計 画 認 可 決 定 裁 判 所 名 : 地 方 裁 判 所 支 部 事 件 番 号 : 平 成 年 ( 再 ) 第 号 再 生 計 画 に 定 め た 弁 済 の 終 了 : 平 成 年 月 日 2 再 生 手 続 を 利 用 し て 再 生 計 画 が 認 め ら れ た が, そ の 再 生 計 画 に よ る 弁 済 を 行 っ て い る 途 中 で, 弁 済 を 続 け る こ と が 極 め て 困 難 と な り, 再 生 手 続 に よ る 免 責 ( ハ ー ド シ ッ プ 免 責 ) の 決 定 を 受 け た こ と が な い あ る 平 成 年 月 日 再 生 計 画 認 可 決 定 裁 判 所 名 : 地 方 裁 判 所 支 部 再 生 事 件 の 事 件 番 号 : 平 成 年 ( 再 ) 第 号 免 責 事 件 の 事 件 番 号 : 平 成 年 ( モ ) 第 号

11 3 破 産 免 責 手 続 を 利 用 し て, 免 責 の 決 定 を 受 け た こ と が な い あ る 昭 和 平 成 年 月 日 免 責 決 定 裁 判 所 名 : 地 方 裁 判 所 支 部 破 産 事 件 の 事 件 番 号 : 平 成 年 ( フ ) 第 号 免 責 事 件 の 事 件 番 号 : 平 成 年 ( モ ) 第 号 第 6 事 前 協 議 等 ( 住 宅 資 金 特 別 条 項 を 定 め た 再 生 計 画 案 を 提 出 す る 予 定 の あ る 人 の み 記 入 し て く だ さ い ) 1 事 前 協 議 本 申 立 前 に, 住 宅 資 金 特 別 条 項 に よ っ て 権 利 の 変 更 を 受 け る 者 ( 住 宅 ロ ー ン 債 権 者 ) と 協 議 を し た こ と が, な い ( そ の 理 由 を 記 入 し て く だ さ い ) あ る ( 住 宅 資 金 特 別 条 項 の 内 容 及 び 必 要 書 類 の 検 討 な ど, 協 議 内 容, 進 捗 状 況 を 記 入 し て く だ さ い ) * 早 期 に 住 宅 ロ ー ン 債 権 者 と 十 分 に 事 前 協 議 を し, で き る 限 り, 本 申 立 て ま で に 遂 行 可 能 な 住 宅 資 金 特 別 条 項 案 を 作 成 し て く だ さ い 2 支 払 状 況 ( 1 ) 住 宅 ロ ー ン を 遅 滞 な く 返 済 し て い る い な い ( 遅 滞 状 況 等 を 記 入 し て く だ さ い ) ( 2 ) 保 証 会 社 に よ る 代 位 弁 済 が な さ れ て ( 上 記 ( 1 ) で い な い と 答 え た 人 の み 記 入 し て く だ さ い ) い な い い る ( 代 位 弁 済 日 : 平 成 年 月 日 )

12 ( 3 ) マ ン シ ョ ン の 滞 納 管 理 費 が ( 住 宅 資 金 特 別 条 項 の 対 象 が マ ン シ ョ ン の 人 の み 記 入 し て く だ さ い ) な い あ る ( 滞 納 状 況 等 を 記 入 し て く だ さ い )

13 家 計 表 ( 平 成 年 月 分 ) * こ の 表 は 申 立 前 2 か 月 分 の 状 況 に つ い て, 1 か 月 ご と に 作 成 し て, 添 付 し て く だ さ い 収 入 支 出 費 目 金 額 費 目 金 額 給 与 ( 申 立 人 ) 家 賃 ( 管 理 費 を 含 む ) 給 与 ( 配 偶 者 ) 地 代 給 与 ( ) 駐 車 場 料 金 自 営 収 入 ( 申 立 人 ) 食 費 自 営 収 入 ( 配 偶 者 ) 電 気 料 金 自 営 収 入 ( ) ガ ス 料 金 年 金 ( 申 立 人 ) 水 道 料 金 年 金 ( 配 偶 者 ) 新 聞 料 金 年 金 ( ) 電 話 料 金 児 童 手 当 ガ ソ リ ン 代 そ の 他 の 扶 助 医 療 費 他 か ら の 援 助 教 育 費 ( 援 助 者 の 名 前 ) 交 通 費 借 入 被 服 費 そ の 他 ( 具 体 的 に ) 冷 暖 房 燃 料 費 交 際 費 ( ) 娯 楽 費 ( ) 各 種 保 険 料 掛 金 返 済 ( 住 宅 ロ ー ン 分 ) 返 済 ( そ の 他 ) そ の 他 ( 具 体 的 に ) 前 月 か ら の 繰 り 越 し 翌 月 へ の 繰 り 越 し 収 入 合 計 支 出 合 計 * 支 出 に 関 す る 記 載 に つ い て, 陳 述 書 や 財 産 目 録 等 と の 矛 盾 が 指 摘 さ れ る お そ れ が あ る 場 合 に は, 説 明 事 項 を 表 の 中 に 適 宜 記 入 し て く だ さ い

14 家 計 表 ( 平 成 年 月 分 ) * こ の 表 は 申 立 前 2 か 月 分 の 状 況 に つ い て, 1 か 月 ご と に 作 成 し て, 添 付 し て く だ さ い 収 入 支 出 費 目 金 額 費 目 金 額 給 与 ( 申 立 人 ) 家 賃 ( 管 理 費 を 含 む ) 給 与 ( 配 偶 者 ) 地 代 給 与 ( ) 駐 車 場 料 金 自 営 収 入 ( 申 立 人 ) 食 費 自 営 収 入 ( 配 偶 者 ) 電 気 料 金 自 営 収 入 ( ) ガ ス 料 金 年 金 ( 申 立 人 ) 水 道 料 金 年 金 ( 配 偶 者 ) 新 聞 料 金 年 金 ( ) 電 話 料 金 児 童 手 当 ガ ソ リ ン 代 そ の 他 の 扶 助 医 療 費 他 か ら の 援 助 教 育 費 ( 援 助 者 の 名 前 ) 交 通 費 借 入 被 服 費 そ の 他 ( 具 体 的 に ) 冷 暖 房 燃 料 費 交 際 費 娯 楽 費 各 種 保 険 料 掛 金 返 済 ( 住 宅 ロ ー ン 分 ) 返 済 ( そ の 他 ) そ の 他 ( 具 体 的 に ) 前 月 か ら の 繰 り 越 し 翌 月 へ の 繰 り 越 し 収 入 合 計 支 出 合 計 * 支 出 に 関 す る 記 載 に つ い て, 陳 述 書 や 財 産 目 録 等 と の 矛 盾 が 指 摘 さ れ る お そ れ が あ る 場 合 に は, 説 明 事 項 を 表 の 中 に 適 宜 記 入 し て く だ さ い

15 予 測 家 計 表 * こ の 表 は, 再 生 計 画 認 可 決 定 確 定 後 の 再 生 計 画 履 行 中 に お け る 家 計 状 況 を 予 想 し て 記 載 す る も の で, 各 費 目 に つ い て, 1 か 月 分 に 引 き 直 し て 記 載 し て く だ さ い 賞 与 等 で 毎 月 の 収 入 を 補 て ん す る 場 合, 車 検 等 そ の 年 限 り の 多 額 の 支 出 が 予 定 さ れ る 場 合 な ど, こ の 表 の 記 載 事 項 以 外 に 特 別 な 収 入 や 支 出 が あ る と き は, そ の 詳 細 を 別 途 書 面 に て 報 告 し て く だ さ い 収 入 支 出 費 目 金 額 費 目 金 額 給 与 ( 申 立 人 ) 家 賃 ( 管 理 費 を 含 む ) 給 与 ( 配 偶 者 ) 地 代 給 与 ( ) 駐 車 場 料 金 自 営 収 入 ( 申 立 人 ) 固 定 資 産 税 自 営 収 入 ( 配 偶 者 ) 食 費 自 営 収 入 ( ) 電 気 料 金 年 金 ( 申 立 人 ) ガ ス 料 金 年 金 ( 配 偶 者 ) 水 道 料 金 年 金 ( ) 新 聞 料 金 児 童 手 当 電 話 料 金 そ の 他 の 扶 助 ガ ソ リ ン 代 他 か ら の 援 助 医 療 費 ( 援 助 者 の 名 前 ) 教 育 費 借 入 交 通 費 そ の 他 ( 具 体 的 に ) 被 服 費 冷 暖 房 燃 料 費 交 際 費 ( ) 娯 楽 費 ( ) 各 種 保 険 料 掛 金 返 済 ( 住 宅 ロ ー ン 分 ) 返 済 ( 再 生 債 権 ) そ の 他 ( 具 体 的 に ) 前 月 か ら の 繰 り 越 し 翌 月 へ の 繰 り 越 し 収 入 合 計 支 出 合 計 * 支 出 に 関 す る 記 載 に つ い て, 陳 述 書 や 財 産 目 録 等 と の 矛 盾 が 指 摘 さ れ る お そ れ が あ る 場 合 に は, 説 明 事 項 を 表 の 中 に 適 宜 記 入 し て く だ さ い

16 財 産 目 録 1 現 金 ( 申 立 日 現 在 の 額 ) 2 預 貯 金 無 有 番 号 金 融 機 関 ( 支 店 名 ) 郵 便 局 の 名 称 口 座 種 別 口 座 番 号 預 貯 金 残 高 ( 現 在 額 ) 借 入 れ の 有 無 1 有 2 有 3 有 4 有 5 有 6 有 7 有 8 有 * 預 貯 金 の 通 帳 に つ い て, 表 紙 及 び 過 去 2 年 間 の 取 引 ( 出 入 金 ) 内 容 を 明 ら か に す る 部 分 を コ ピ ー し て 添 付 し て く だ さ い 通 帳 を 紛 失 し て い る 場 合 は, 金 融 機 関 等 か ら 残 高 証 明 書 を 取 得 し て 添 付 し て く だ さ い 3 貸 付 金, 名 義 貸 し, 求 償 金 又 は 売 掛 金 等 無 有 番 号 相 手 方 発 現 生 在 金 額 発 生 時 期 回 収 の 見 込 み 回 収 不 能 の 理 由 昭 平 年 月 有 無 1 不 明 昭 平 年 月 有 無 2 不 明 昭 平 年 月 有 無 3 不 明 * 貸 付 等 に つ い て の 契 約 書 の コ ピ ー を 添 付 し て く だ さ い

17 4 積 立 金 ( 互 助 会 等 の 積 立, 社 内 積 立, 財 形 貯 蓄 等 ) 無 有 番 号 種 類 現 在 額 積 立 開 始 時 期 1 昭 和 平 成 年 月 2 昭 和 平 成 年 月 3 昭 和 平 成 年 月 * 金 額 は, 申 立 時 点 で の 積 立 総 額 を 記 入 し て く だ さ い 5 退 職 金 制 度 無 有 仮 に, 今, 退 職 し た と し た ら 支 払 わ れ る で あ ろ う 退 職 金 の 見 込 額 万 * 退 職 金 の 見 込 額 を 証 明 する 書 面 を 添 付 し て く だ さ い 6-1 加 入 し て い る 保 険 ( 生 命 保 険, 損 害 保 険, 火 災 保 険, 自 動 車 保 険 等 ) 無 有 番 号 保 険 会 社 名 保 険 の 種 類 証 券 番 号 解 約 返 戻 金 の 額 * 保 険 証 券 ( 表 裏 両 面 )の コ ピ ー 及 び こ の 申 立 て を す る 時 点 で の 予 定 解 約 返 戻 金 額 に 関 す る 証 明 書 を 添 付 し て く だ さ い 6-2 過 去 1 年 内 に 解 約 し, 又 は 失 効 さ せ た 保 険 契 約 無 有 保 険 会 社 名 保 険 の 種 類 受 領 し た 返 戻 金 額 使 途 * 受 領 し た 返 戻 金 額 に 関 す る 証 明 書 を 添 付 し て く だ さ い

18 7 有 価 証 券 ( 出 資 金, 手 形, 株 券, 転 換 社 債, ゴ ル フ 会 員 権 等 ) 無 有 番 号 種 類 取 得 時 期 時 価 1 昭 和 平 成 年 月 2 昭 和 平 成 年 月 3 昭 和 平 成 年 月 * 証 券 ( 表 裏 両 面 ) の コ ピ ー と そ の 証 券 の 申 立 時 の 時 価 が 分 か る 資 料 を 添 付 し て く だ さ い 8 自 動 車, 二 輪 車 等 無 有 番 号 車 名 初 年 度 登 録 購 入 時 期 購 入 価 額 現 在 の 価 額 所 有 権 留 保 の 有 無 1 年 式 昭 和 平 成 年 月 有 2 年 式 昭 和 平 成 年 月 有 3 年 式 昭 和 平 成 年 月 有 * 車 検 証 ま た は 登 録 事 項 証 明 書 の コ ピ ー と そ の 車 両 の 申 立 時 の 時 価 が 分 か る 資 料 を 添 付 し て く だ さ い 9 高 価 品 ( 貴 金 属, 絵 画 等 ) 無 有 番 号 種 類 個 数 購 入 時 期 購 入 価 額 現 在 の 価 額 1 昭 和 平 成 年 月 2 昭 和 平 成 年 月 3 昭 和 平 成 年 月 * 現 在 の 価 額 が 分 か る よ う な 資 料 が あ れ ば, 添 付 し て く だ さ い ( 生 活 必 需 品 に つ い て は 記 載 す る 必 要 は あ り ま せ ん )

19 10 事 業 用 動 産 ( 事 業 設 備, 在 庫 商 品, 什 器 備 品 等 ) 無 有 番 号 種 類 個 数 購 入 時 期 現 在 の 価 額 1 昭 和 平 成 年 月 2 昭 和 平 成 年 月 3 昭 和 平 成 年 月 4 昭 和 平 成 年 月 5 昭 和 平 成 年 月 * 現 在 の 価 額 が 分 か る よ う な 資 料 が あ れ ば, 添 付 し て く だ さ い 11 本 人 が 所 有 す る 不 動 産 ( 土 地, 建 物, マ ン シ ョ ン 等 ) 無 有 番 号 所 在 地 番 / 家 屋 番 号 地 目 / 種 類 地 積 / 床 面 積 現 在 の 価 額 1 m2 2 m2 3 m2 4 m2 * 登 記 簿 謄 本 ( 不 動 産 が 土 地 で あ る 場 合 で, そ の 上 に 建 物 が 存 す る と き は 当 該 建 物 の, 不 動 産 が 建 物 で あ る と き は そ の 敷 地 の 分 も 必 要 で す ) 及 び 固 定 資 産 評 価 額 証 明 書 ( 所 有 す る 不 動 産 が な い 場 合 は, 固 定 資 産 な き こ と の 証 明 書 ) を 添 付 し て く だ さ い 12 敷 金 無 有 現 在 預 け て い る 敷 金 の 額 : 万 * 陳 述 書 の 住 居 の 状 況 ( 第 2 の 3 )で コ ピ ー を 添 付 す る 賃 貸 借 契 約 書 や 住 宅 使 用 許 可 書 に 敷 金 に 関 す る 記 載 が あ る 場 合 に は 必 ず 記 入 し て く だ さ い

20 13 相 続 ( 遺 産 分 割 未 了 の 財 産 も 含 む ) 無 有 被 相 続 人 の 氏 名 関 係 相 続 の 時 期 相 続 し た 財 産 昭 和 平 成 年 月 昭 和 平 成 年 月 昭 和 平 成 年 月 14 過 去 1 年 内 に 処 分 し た, 処 分 時 に お け る 価 額 が 2 0 万 を 超 え る 財 産 ( 有 償, 無 償 を 問 い ま せ ん ) 無 有 相 手 方 財 産 の 種 類 処 分 の 時 期 処 分 時 の 価 額 処 分 価 額 昭 和 平 成 年 月 昭 和 平 成 年 月 昭 和 平 成 年 月 * 処 分 に 関 す る 契 約 書 等 の 資 料 が あ れ ば そ の コ ピ ー を 添 付 し て く だ さ い 15 そ の 他 の 財 産 こ れ ま で に 記 載 し た 以 外 に も 財 産 が あ る 場 合 に は, そ の 内 容, 現 在 の 価 額 を 記 入 し, 現 在 の 価 額 が 分 か る よ う な 資 料 が あ れ ば, 添 付 し て く だ さ い

21 再 生 手 続 開 始 申 立 書 の 提 出 書 類 及 び 添 付 書 類 一 覧 表 * 申 立 書 に 添 付 し て 裁 判 所 に 提 出 す る 書 類 は, 原 本 を コ ピ ー し た も の で も 結 構 で す な お, 裁 判 所 で コ ピ ー と 原 本 を 照 合 す る こ と が あ り ま す の で, 裁 判 所 に 出 頭 す る 際 に は, 必 ず 添 付 書 類 の 原 本 を 持 参 し て く だ さ い 申 立 て に 当 た っ て 添 付 す べ き 書 類 * 提 出 す る も の は に を 付 す る か, の よ う に 裁 判 所 記 入 欄 * こ の 欄 は 裁 判 所 で 記 入 し ま す 黒 く 塗 り つ ぶ し て く だ さ い 申 立 書 1 部 添 付 書 類 の 確 認 等 結 果 債 権 者 一 覧 表 * 債 権 者 数 + 2 部 確 認 戸 籍 謄 本 住 民 票 の 写 し 委 任 状 宛 先 記 載 済 ラ ベ ル シ ー ル * 2 組 部 数 確 認 陳 述 書 正 本 副 本 各 1 部 収 入 添 付 書 類 な し 確 認 申 立 人 の 確 定 申 告 書 ( 2 年 分 ) 上 記 書 類 は 小 規 模 個 人 再 生 に つ い て の み 必 要 ( 内 容 ) な 書 類 で す 申 立 人 の 給 与 明 細 書 ( 3 か 月 分 ) 申 立 人 の 源 泉 徴 収 票 ( 2 年 分 ) 申 立 人 の 所 得 証 明 書 ( 2 年 分 ) 受 給 証 明 書 ( 年 金 分 ) 受 給 証 明 書 ( 分 ) 受 給 証 明 書 ( 分 ) そ の 他 ( ) 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 ( ) 住 居 の 状 況 添 付 書 類 な し 確 認 賃 貸 借 契 約 書, 住 宅 使 用 許 可 書 そ の 他 ( ) ( 内 容 ) 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 ( ) ( ) 生 活 の 状 況 添 付 書 類 な し 同 居 人 ( ) の 給 与 明 細 書 ( 3 か 月 分 )

22 同 居 人 ( ) の 源 泉 徴 収 票 ( 2 年 分 ) 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 ( ) ( ) 部 数 確 認 債 権 者 と の 訴 訟 等 の 状 況 添 付 書 類 な し 支 払 督 促 ( 支 払 命 令 ) 正 本 調 停 ( 和 解 ) 調 書 正 本 判 決 正 本 差 押 命 令 正 本 仮 差 押 命 令 正 本 仮 処 分 命 令 正 本 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 ( ) ( ) 家 計 表 申 立 前 直 近 2 か 月 分 の 家 計 表 予 測 家 計 表 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 ( ) 財 産 目 録 正 本 副 本 各 1 部 預 貯 金 添 付 書 類 な し 通 帳 ( 冊 ) 残 高 証 明 書 ( 通 ) そ の 他 ( ) 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 ( ) ( ) 貸 付 金 等 添 付 書 類 な し 契 約 書 ( 通 ) そ の 他 ( ) 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 ( ) ( ) 確 認 ( 内 容 ) 確 認 ( 内 容 ) 確 認 ( 内 容 ) 確 認 ( 内 容 ) 確 認 ( 内 容 )

23 退 職 金 制 度 添 付 書 類 な し 退 職 金 見 込 額 証 明 書 確 認 勤 務 先 の 就 業 規 則 そ の 他 ( ) ( 内 容 ) 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 ( ) ( ) 保 険 添 付 書 類 な し 保 険 証 券 内 訳 生 命 保 険 ( 通 ) 確 認 損 害 保 険 ( 通 ) そ の 他 ( 通 ) ( 内 容 ) 解 約 返 戻 金 に 関 す る 証 明 書 ( 通 ) そ の 他 ( ) 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 ( ) ( ) 有 価 証 券 等 添 付 書 類 な し 確 認 証 券 ( 通 ) 証 券 の 時 価 が 分 か る 資 料 ( 内 容 ) ( ) そ の 他 ( ) 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 ( ) ( ) 自 動 車, 二 輪 車 等 添 付 書 類 な し 確 認 車 検 証 ( 通 ) 登 録 事 項 証 明 書 ( 通 ) ( 内 容 ) 車 両 の 時 価 が 分 か る 資 料 ( ) そ の 他 ( ) 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 ( ) ( ) 高 価 品 添 付 書 類 な し 確 認 高 価 品 の 時 価 が 分 か る 資 料

24 ( ) ( 内 容 ) 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 ( ) ( ) 事 業 用 動 産 添 付 書 類 な し 確 認 事 業 用 動 産 の 時 価 が 分 か る 資 料 ( ) ( 内 容 ) 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 ( ) ( ) 不 動 産 添 付 書 類 な し 土 地 登 記 簿 謄 本 ( 登 記 事 項 証 明 書 )( 物 件 分 ) 建 物 登 記 簿 謄 本 ( 登 記 事 項 証 明 書 )( 物 件 分 ) 固 定 資 産 評 価 額 証 明 書 ( 物 件 分 ) 確 認 資 産 証 明 書 又 は 無 資 産 証 明 書 そ の 他 ( ) ( 内 容 ) 登 記 事 項 証 明 書 に つ い て は, 不 動 産 が 土 地 で あ る 場 合 で, そ の 上 に 建 物 が 存 す る と き は 当 該 建 物 の, 不 動 産 が 建 物 で あ る と き は, そ の 敷 地 の 分 も 必 要 で す 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 ( ) ( ) 処 分 し た 財 産 添 付 書 類 な し 確 認 処 分 に 関 す る 資 料 ( 内 容 ) 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 ( ) そ の 他 の 財 産 添 付 書 類 な し 確 認 そ の 時 価 が 分 か る 資 料 ( ) ( 内 容 ) 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 ( ) ( ) 部 数 確 認

25 そ の 他 清 算 価 値 チ ェ ッ ク シ ー ト ( 給 与 所 得 者 等 再 生 申 立 て の 場 合 ) 可 処 分 所 得 額 算 出 シ ー ト 後 か ら 提 出 後 か ら 提 出 す る 書 類 ( ) 確 認 ( 内 容 ) 再 生 計 画 ( 原 ) 案 正 本 1 部 住 宅 資 金 特 別 条 項 を 定 め る と き 住 宅 資 金 貸 付 契 約 証 書 の 写 し ( 住 宅 ロ ー ン の 変 更 契 約 を し て い る 場 合 ) 住 宅 資 金 貸 付 変 更 契 約 証 書 の 写 し ( 住 宅 ロ ー ン の 借 換 を し て い る 場 合 ) 借 換 前 の 住 宅 資 金 貸 付 契 約 証 書 の 写 し 住 宅 資 金 貸 付 契 約 に 定 め る 各 弁 済 期 に お け る 弁 済 す べ き 額 を 明 ら か に す る 書 面 再 生 債 務 者 の 居 住 の 用 に 供 さ れ る 部 分 及 び 当 該 部 分 の 床 面 積 を 明 ら か に す る 書 面 保 証 会 社 の 保 証 債 務 の 履 行 に よ り 当 該 保 証 債 務 が 消 滅 し た 日 を 明 ら か に す る 書 面 そ の 他 ( ) 確 認 ( 内 容 ) 部 数 確 認

26 鹿 児 島 地 方 裁 判 所 支 部 平 成 年 ( 再 ) 第 号 再 生 計 画 案 平 成 年 月 日 再 生 債 務 者 再 生 債 務 者 代 理 人 弁 護 士 第 1 再 生 債 権 に 対 す る 権 利 の 変 更 1 一 般 条 項 ( 1 ) 対 象 と な る 再 生 債 権 2 の 住 宅 資 金 特 別 条 項 の 対 象 と な る 再 生 債 権 を 除 く, す べ て の 再 生 債 権 ( 2 ) 権 利 の 変 更 再 生 債 務 者 は, 各 再 生 債 権 者 か ら そ れ ぞ れ が 有 す る 再 生 債 権 に つ い て, 次 の と お り 免 除 を 受 け る ア 再 生 債 権 の 元 本 及 び 再 生 手 続 開 始 決 定 の 日 の 前 日 ま で の 利 息 損 害 金 の 合 計 額 の パ ー セ ン ト に 相 当 す る 額 イ 再 生 手 続 開 始 決 定 の 日 以 降 の 利 息 損 害 金 は 全 額 ( 3 ) 弁 済 方 法 再 生 債 務 者 は, 各 再 生 債 権 者 に 対 し, の 権 利 の 変 更 後 の 再 生 債 権 に つ い て, 次 の と お り 分 割 弁 済 を す る ( 分 割 弁 済 の 方 法 ) 再 生 計 画 認 可 決 定 の 確 定 し た 日 の 属 す る 月 の 翌 月 か ら 年 か 月 間 は, 毎 月 日 限 り, パ ー セ ン ト の 割 合 に よ る 金 員 ( 毎 月 の 支 払 分 合 計 回 ) 年 か 月 間 は, 毎 年 月 及 び 月 の 日 限 り, パ ー セ ン ト の 割 合 に よ る 金 員 ( ボ ー ナ ス 時 の 支 払 分 合 計 回 ) 毎 年 の 日 限 り, パ ー セ ン ト の 割 合 に よ る 金 員 ( 合 計 回 ) 2 住 宅 資 金 特 別 条 項 なし あり 別 紙 のとおり ( )

27 第 2 共 益 債 権 及 び 一 般 優 先 債 権 の 弁 済 方 法 共 益 債 権 及 び 一 般 優 先 債 権 は, 随 時 支 払 う 平 成 年 月 日 ま で に 一 括 し て 支 払 う 下 記 の と お り 支 払 う 支 払 方 法 ( 具 体 的 に ) 以 上

28 ( 別 紙 ) 住 宅 資 金 特 別 条 項 ( 1 ) 住 宅 資 金 特 別 条 項 の 内 容 別 紙 物 件 目 録 記 載 の 住 宅 及 び 住 宅 の 敷 地 に 設 定 さ れ て い る 別 紙 抵 当 権 目 録 記 載 の 抵 当 権 の 被 担 保 債 権 で あ る 住 宅 資 金 貸 付 債 権 に つ い て, 以 下 の と お り 住 宅 資 金 特 別 条 項 を 定 め る 氏 名 又 は 名 称 住 宅 資 金 特 別 条 項 住 宅 及 び 敷 地 抵 当 権 1 別 紙 記 載 の と お り 別 紙 物 件 目 録 記 載 の と お り 別 紙 抵 当 権 目 録 番 2 別 紙 記 載 の と お り 別 紙 物 件 目 録 記 載 の と お り 別 紙 抵 当 権 目 録 番 3 別 紙 記 載 の と お り 別 紙 物 件 目 録 記 載 の と お り 別 紙 抵 当 権 目 録 番 ( 2 ) 住 宅 資 金 特 別 条 項 に よ っ て 権 利 の 変 更 を 受 け る 者 の 同 意 上 記 の 住 宅 資 金 特 別 条 項 を 定 め る こ と に つ い て, こ れ ら の 条 項 に よ り 権 利 の 変 更 を 受 け る こ と と な る 各 債 権 者 は 同 意 し て い る ( 同 意 書 添 付 )

29 ( 別 紙 ) 物 件 目 録 ( 1 戸 建 て パ タ ー ン ) 1 住 宅 所 在 市 町 〇 〇 〇 番 地 〇 家 屋 番 号 〇 〇 〇 番 種 類 居 宅 構 造 木 造 瓦 葺 平 家 建 床 面 積. 平 方 メ ー ト ル ( 所 有 者 甲 再 生 債 務 者 ) 2 住 宅 の 敷 地 所 在 市 町 地 番 〇 〇 〇 番 〇 地 目 宅 地 地 積 〇 〇 〇. 〇 〇 平 方 メ ー ト ル ( 所 有 者 乙 物 上 保 証 人 )

30 ( 別 紙 ) 物 件 目 録 ( マ ン シ ョ ン パ タ ー ン ) 一 棟 の 建 物 の 表 示 所 在 鹿 児 島 市 町 丁 目 2 番 1 号 建 物 の 名 称 専 有 部 分 の 建 物 の 表 示 家 屋 番 号 町 1 丁 目 2 番 1 号 建 物 の 名 称 号 種 類 居 宅 構 造 鉄 筋 コ ン ク リ ー ト 造 1 階 建 床 面 積 3 階 部 分 平 方 メ ー ト ル 敷 地 件 の 表 示 土 地 の 符 号 1 所 在 及 び 地 番 鹿 児 島 市 町 丁 目 2 番 1 号 地 目 宅 地 地 積 平 方 メ ー ト ル 敷 地 権 の 種 類 所 有 権 敷 地 権 の 割 合 分 の ( 所 有 者 )

31 ( 別 紙 ) 抵 当 権 目 録 ( 直 接 貸 付 型 ) 1 債 権 者 株 式 会 社 〇 〇 〇 〇 〇 が 有 す る 抵 当 権 平 成 〇 〇 月 〇 〇 日 付 け 金 銭 消 費 貸 借 契 約 に よ り 同 日 設 定 し た 抵 当 権 登 記 簿 上 の 債 権 額 〇 〇 〇 〇 万 利 息 年 〇. 〇 〇 パ ー セ ン ト ( た だ し に よ る ) 損 害 金 年 〇 〇. 〇 パ ー セ ン ト ( 年 日 日 割 計 算 に よ る ) 債 務 者 登 記 地 方 法 務 局 出 張 所 平 成 〇 年 〇 月 〇 〇 日 受 付 第 〇 〇 〇 〇 号 ( 巻 戻 し 型 ( 法 条 ) ) 2 株 式 会 社 銀 行 の 有 す る こ と と な る 抵 当 権 平 成 〇 年 〇 〇 月 〇 〇 日 付 け 金 銭 消 費 貸 借 契 約 に よ り 同 日 設 定 し た 抵 当 権 登 記 簿 上 の 債 権 額 〇 〇 〇 〇 万 利 息 年 〇. 〇 〇 パ ー セ ン ト ( 年 日 の 日 割 計 算 に よ る ) 損 害 金 年 〇 〇. 〇 パ ー セ ン ト ( 年 日 の 日 割 計 算 に よ る ) 債 務 者 登 記 地 方 法 務 局 出 張 所 平 成 〇 年 〇 月 〇 〇 日 受 付 第 〇 〇 〇 〇 号 ( 現 在 の 抵 当 権 者 信 用 保 証 株 式 会 社 ) ( 求 償 権 担 保 型 ) 3 保 証 会 社 株 式 会 社 保 証 サ ー ビ ス ( 登 記 簿 上 の 表 示 株 式 会 社 ) が 有 す る 抵 当 権 平 成 年 月 日 付 け 保 証 委 託 契 約 に よ り 同 日 設 定 し た 抵 当 権 登 記 簿 上 の 債 権 額 万 損 害 金 年 1 4 パ ー セ ン ト ( 年 日 の 日 割 計 算 に よ る ) 債 務 者 登 記 鹿 児 島 地 方 法 務 局 平 成 年 月 日 受 付 第 号

32 別 紙 ( 民 事 再 生 法 199 条 項 ) 債 権 者 ( 氏 名 又 は 名 称 ) 銀 行 に つ い て の 住 宅 資 金 特 別 条 項 1 対 象 と な る 住 宅 資 金 貸 付 債 権 年 月 日 付 約 定 書 ( 以 下 原 契 約 書 と い う ) に 基 づ き, 上 記 債 権 者 が 再 生 債 務 者 に 対 し て 有 す る 貸 金 債 権 上 記 債 権 者 は, こ の 再 生 計 画 を 認 可 す る 決 定 が 確 定 し た 場 合 に は, こ れ ま で に あ っ た 保 証 会 社 の 保 証 債 務 の 履 行 が な か っ た も の と み な さ れ, 上 記 の 住 宅 資 金 貸 付 債 権 を 有 す る こ と と な る 2 条 項 の 内 容 上 記 1 の 住 宅 資 金 貸 付 債 権 の 弁 済 に つ い て は, 再 生 計 画 認 可 の 決 定 の 確 定 し た 日 か ら, 以 下 の 通 り と す る ( 1 ) 再 生 計 画 認 可 の 決 定 の 確 定 の 時 ま で に 弁 済 期 が 到 来 す る 元 本 に 関 す る 条 項 年 月 の 期 間 は 毎 月 日 限 り 元 本 額 の パ ー セ ン ト に 相 当 す る 金 員 ( 月 賦 分 合 計 回 ) に 約 定 利 率 に よ る 利 息 を 付 し た 金 額 を 弁 済 す る 上 記 に 加 え, 毎 月 日 及 び 月 日 限 り 元 本 額 の パ ー セ ン ト に 相 当 す る 金 員 ( 半 年 賦 分 合 計 回 ) を 弁 済 す る 下 記 に 加 算 し, に 従 っ て 弁 済 す る ( 2 ) 再 生 計 画 認 可 の 決 定 の 確 定 の 時 ま で に 生 ず る 利 息 損 害 金 に 関 す る 条 項 年 月 の 期 間 は 毎 月 日 限 り 総 額 の パ ー セ ン ト に 相 当 す る 金 員 ( 月 賦 分 合 計 回 ) を 弁 済 す る 上 記 に 加 え, 毎 月 日 及 び 月 日 限 り 総 額 の パ ー セ ン ト に 相 当 す る 金 員 ( 半 年 賦 分 合 計 回 ) を 弁 済 す る ( 3 ) 再 生 計 画 認 可 の 決 定 の 確 定 の 時 ま で に 弁 済 期 が 到 来 し な い 元 本 及 び こ れ に 対 す る 約 定 利 率 に よ る 利 息 に 関 す る 条 項 ( 199 条 1 項 当 初 の 約 定 ど お り 返 済 す る パ タ ー ン ) 住 宅 資 金 貸 付 契 約 に お け る 債 務 の 不 履 行 が な い 場 合 に つ い て の 弁 済 の 時 期 及 び 額 に 関 す る 約 定 に 従 っ て 弁 済 す る ( 199 条 2 項 元 本 一 部 猶 予 が な い 通 常 パ タ ー ン ) 年 月 の 期 間 は 毎 月 日 限 り, 元 本 総 額 の パ ー セ ン ト に 相 当 す る 部 分 に, 約 定 利 率 に よ る 利 息 を 付 し て 元 利 均 等 方 式 に よ り 計 算 し た 金 額 ( 月 賦 分 計 回 ) を 弁 済 す る 上 記 に 加 え, 毎 月 日 及 び 月 日 限 り, 元 本 総 額

33 の パ ー セ ン ト に 相 当 す る 部 分 に, 約 定 利 率 を 付 し て 元 利 均 等 方 式 に よ り 計 算 し た 金 額 ( 半 年 賦 分 合 計 回 ) を 弁 済 す る ( 199 条 3 項 元 本 一 部 返 済 猶 予 パ タ ー ン ) 年 月 の 期 間 ( 元 本 返 済 猶 予 期 間 と い う ) は 毎 月 日 限 り 元 本 及 び 約 定 利 率 に よ る 利 息 元 本 及 び 約 定 利 率 に よ る 利 息 の 合 計 額 ( 月 賦 分 計 回 ) を 弁 済 す る 元 本 猶 予 期 間 満 了 後 の 年 月 の 期 間 は 毎 月 日 限 り, 元 本 猶 予 期 間 満 了 時 点 の 元 本 総 額 の パ ー セ ン ト に 相 当 す る 部 分 に, 約 定 利 率 に よ る 利 息 を 付 し て 元 利 均 等 方 式 に よ り 計 算 し た 金 額 ( 月 賦 分 計 回 ) を 弁 済 す る 上 記 に 加 え, 元 本 返 済 猶 予 期 間 は 毎 月 日 及 び 月 日 限 り 元 本 ( 及 び 約 定 利 率 に よ る 利 息 ) 元 本 及 び 約 定 利 率 に よ る 利 息 の 合 計 額 ( 半 年 賦 分 計 回 ) を 弁 済 す る 元 本 猶 予 期 間 満 了 後 の 年 月 の 期 間 は, 毎 月 日 及 び 月 日 限 り, 元 本 猶 予 期 間 満 了 時 点 の 元 本 総 額 の パ ー セ ン ト に 相 当 す る 部 分 に, 約 定 利 率 を 付 し て 元 利 均 等 方 式 に よ り 計 算 し た 金 額 ( 半 年 賦 分 合 計 回 ) を 弁 済 す る ( 4 ) 弁 済 額 の 算 定 に あ た り 端 数 等 の 調 整 の 必 要 が 生 じ た 場 合 に は 初 回 弁 済 額 最 終 弁 済 額 に て 調 整 す る も の と す る ( 5 ) 融 資 期 間 下 記 の 変 更 条 項 別 紙 の 変 更 条 項 を 除 く 他 は 原 契 約 書 の 各 条 項 に 従 う も の と す る な お, 年 月 日 現 在 で 仮 に 算 出 し た 本 計 画 案 に 基 づ く 返 済 計 画 案 は 別 添 の 通 り で あ る 記 ( 例 ) 1 追 加 保 証 料 と し て 本 計 画 認 可 の 決 定 の 確 定 に よ り 原 契 約 書 所 定 の 契 約 期 間 が 延 長 さ れ た 期 間 に パ ー セ ン ト の 保 証 料 率 に て 計 算 し た 保 証

34 料 を 株 式 会 社 保 証 会 社 に 本 計 画 認 可 決 定 確 定 後 日 以 内 に 支 払 う も の と す る な お, 年 月 日 現 在 で 仮 に 算 出 し た 本 計 画 案 に 基 づ く 追 加 保 証 料 は で あ る 2 再 生 計 画 に よ る 変 更 の 実 施 日 は, 認 可 決 定 の 確 定 後, 最 初 に 到 来 す る 1 5 日 ( 銀 行 が 休 日 の 場 合 は 次 の 営 業 日 ) と す る 計 画 認 可 後 の 約 定 利 率 は, す べ て 変 動 利 率 に よ る も の と し, 当 初 約 定 利 率 は 変 更 実 施 日 の 所 定 の 変 動 利 率 と す る 以 上

35 債 権 者 番 号 ( 住 所 ) ( 氏 名 ) TEL: ( 住 所 ) ( 氏 名 ) TEL: ( 住 所 ) ( 氏 名 ) TEL: ( 住 所 ) ( 氏 名 ) TEL: ( 住 所 ) ( 氏 名 ) TEL: ( 住 所 ) ( 氏 名 ) TEL: ( 住 所 ) ( 氏 名 ) TEL: ( 住 所 ) ( 氏 名 ) TEL: ( 住 所 ) ( 氏 名 ) TEL: 債 権 者 一 覧 表 ( 再 生 債 務 者 の 氏 名 ) 事 件 番 号 債 権 者 の 氏 名 又 は 名 称, 住 所, 電 話 番 号,ファクシミリ 番 号 FAX: FAX: FAX: FAX: FAX: FAX: FAX: FAX: FAX: 債 権 番 号 現 在 額 ( ) 作 成 年 月 日 平 成 年 月 日 発 生 原 因 ( 当 初 の 契 約 年 月 日, 契 約 の 種 別, 元 金 額 を 記 入 ) 平 成 年 月 日 貸 金 立 替 金 求 償 金 売 掛 金 電 話 料 金 住 宅 ローン 元 金 有 有 平 成 年 月 日 貸 金 立 替 金 求 償 金 売 掛 金 電 話 料 金 住 宅 ローン 元 金 有 有 平 成 年 月 日 貸 金 立 替 金 求 償 金 売 掛 金 電 話 料 金 住 宅 ローン 元 金 有 有 平 成 年 月 日 貸 金 立 替 金 求 償 金 売 掛 金 電 話 料 金 住 宅 ローン 元 金 有 有 平 成 年 月 日 貸 金 立 替 金 求 償 金 売 掛 金 電 話 料 金 住 宅 ローン 元 金 有 有 平 成 年 月 日 貸 金 立 替 金 求 償 金 売 掛 金 電 話 料 金 住 宅 ローン 元 金 有 有 平 成 年 月 日 貸 金 立 替 金 求 償 金 売 掛 金 電 話 料 金 住 宅 ローン 元 金 有 有 平 成 年 月 日 貸 金 立 替 金 求 償 金 売 掛 金 電 話 料 金 住 宅 ローン 元 金 有 有 平 成 年 月 日 貸 金 立 替 金 求 償 金 売 掛 金 電 話 料 金 住 宅 ローン 元 金 有 有 異 議 の 留 保 鹿 児 島 地 方 裁 判 所 支 部 平 成 年 ( 再 ) 第 号 債 務 名 義 等 その 他 の 記 載 表 - のとおり 下 記 のとおり 表 - のとおり 下 記 のとおり 表 - のとおり 下 記 のとおり 表 - のとおり 下 記 のとおり 表 - のとおり 下 記 のとおり 表 - のとおり 下 記 のとおり 表 - のとおり 下 記 のとおり 表 - のとおり 下 記 のとおり 表 - のとおり 下 記 のとおり 債 権 者 一 覧 表 記 載 の 再 生 債 権 の 合 計 額 (A) 表 -1

36 住 宅 資 金 特 別 条 項 を 定 めた 再 生 計 画 案 提 出 の 予 定 有 住 宅 資 金 貸 付 債 権 債 権 額 ( ) 1 債 権 者 番 号 番 の 債 権 者 の 有 する * 注 意 * 債 権 番 号 番 の 債 権 住 宅 資 金 特 別 条 項 を 定 めた 再 生 計 画 案 提 出 の 予 定 2 債 権 者 番 号 番 の 債 権 者 の 有 する がある 場 合 における 住 宅 資 金 貸 付 債 権 については, 債 権 番 号 番 の 債 権 表 -2( 別 除 権 付 債 権 )に 記 載 する 必 要 はありません 3 債 権 者 番 号 番 の 債 権 者 の 有 する 債 権 番 号 番 の 債 権 住 宅 資 金 貸 付 債 権 の 額 の 合 計 (B) 表 -2 別 除 権 付 債 権 別 除 権 の 行 使 により 弁 済 が 見 込 まれる 額 ( ) 担 保 不 足 見 込 額 ( ) 1 債 権 者 番 号 番 の 債 権 者 の 有 する 債 権 番 号 番 の 債 権 2 債 権 者 番 号 番 の 債 権 者 の 有 する 債 権 番 号 番 の 債 権 3 債 権 者 番 号 番 の 債 権 者 の 有 する 債 権 番 号 番 の 債 権 別 除 権 の 目 的 合 計 額 (C) 前 提 となる 不 動 産 価 額 の 算 定 は 最 新 の 固 定 資 産 評 価 額 に 基 づき 行 ってください 再 生 債 権 の 総 額 計 算 方 法 : 再 生 債 権 の 総 額 = 債 権 者 一 覧 表 記 載 の 再 生 債 権 の 合 計 額 (A) - 住 宅 資 金 貸 付 債 権 の 額 の 合 計 (B) - 別 除 権 の 行 使 により 弁 済 が 見 込 まれる 額 (C)

第 3の3の 具 体 的 な 事 情 について, 借 金 の 時 期 やその 使 途 等 について 過 不 足 なく 記 載 しているか 第 3の7の 差 押 え, 訴 訟 の 有 無 について, 記 載 漏 れ,チェック 漏 れがないか 第 4についてチェック 漏 れ, 記 載 漏 れがないか,

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