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1 テキスト Ⅰ 第 8 章 高 齢 者 及 び 障 害 児 者 の 経 管 栄 養 概 論 1. 消 化 器 系 のしくみとはたらき 到 達 目 標 消 化 器 系 器 官 の 役 割 と 機 能 を 説 明 できる 嚥 下 (えんげ)のしくみを 説 明 できる 消 化 に 関 係 する 器 官 の 名 称 を 言 える 消 化 器 系 器 官 のしくみと 役 割 機 能 摂 取 した 食 べ 物 は そのままの 形 ではからだに 取 り 入 れられることができません 摂 取 した 食 べ 物 を 栄 養 素 の 形 にしてから 吸 収 します 消 化 器 系 器 官 は 以 下 のようなはたらきをしています 食 物 を 摂 取 する 摂 取 した 食 物 を 栄 養 素 に 分 解 する( 消 化 ) 栄 養 素 を 血 液 中 に 吸 収 する 消 化 できない 残 りの 部 分 を 体 から 排 泄 する 消 化 器 系 器 官 は 口 から 肛 門 まで 続 く 約 9 mの 長 い 管 状 の 器 官 ( 消 化 管 )で 口 咽 頭 食 道 胃 小 腸 大 腸 ( 結 腸 直 腸 ) 肛 門 があり その 付 属 器 官 ( 消 化 腺 ) として 唾 液 腺 すい 臓 肝 臓 胆 のう 等 があります 消 化 器 系 器 官 の 機 能 は 消 化 管 の 機 能 と 消 化 腺 の 機 能 の 2 つに 分 けられます 消 化 管 は 食 物 を 口 から 摂 取 し 消 化 しながら 運 搬 し 栄 養 素 を 吸 収 したのち 便 として 老 廃 物 を 排 泄 します 消 化 腺 は 主 に 消 化 酵 素 などを 含 む 分 泌 液 を 合 成 分 泌 する 役 割 を 持 っていて 消 化 腺 から 消 化 管 の 内 側 に 流 れ 込 む 管 を 通 してその 分 泌 液 が 分 泌 され 消 化 を 助 けます 111

2 嚥下 えんげ のしくみ 食物を食べて飲み込むことを嚥下 えんげ と言います 食物を食べて えん下す る器官として 口唇 頬 歯 上下顎 口蓋 舌 軟口蓋 咽頭 喉頭 蓋 食道 があります 食べ物を認識し 口腔内で唾液とともに咀嚼された食べ物は 咽頭に送 られ 食塊の刺激で口蓋 喉頭蓋が閉鎖し 口腔内圧が上って えん下反射 がおこ り 食道に送り込まれます 口腔 えん下反射は 延髄のえん下中 枢により起こります 具体的には 食物を口に入れて咀嚼し 口唇を 食物 の認識 口への 取り込み そしゃく 食塊形式 咽頭へ の送込み 閉 じ て 空 気 が 逃 げ な い よ う に し ムーズにできます 咽頭 呼吸を止めることでえん下がス 咽頭 通過 鼻 口 咽頭 歯 食道 食道 通過 舌 喉頭蓋 喉頭 気管 食道 図 8-1. 食物の流れと各部名称 図 8-2. えん下のしくみ 主な消化器系器官各部の名称と構造 口腔 こうくう 口は 上唇 じょうしん と下唇 か しん の口唇と頬に囲まれ その内腔を 口腔といいます 口腔内には 唾液を分 泌する唾液腺があります 口腔内に取り 込まれた食物は 上下の歯と下顎の運動 によって細かく噛み砕かれ 咀嚼 そしゃ 歯肉 口蓋 口蓋垂 口蓋扁桃 口唇 口角 く 唾液とよく混ぜ合わされて飲み下 されやすい形になり 咽頭 食道を通過 して胃へ達します 図 8-3. 口腔の構造と各部の名称 112

3 テキスト Ⅰ 1 歯 歯 は 口 腔 内 において 食 物 を 噛 み 砕 く 咀 嚼 (そしゃく)をする 役 割 を 持 っています 高 齢 者 などでは この 機 能 が 衰 えて 咀 嚼 能 力 が 低 くなり 食 事 内 容 をきざみ 食 にした り やわらかい 食 材 にするなどの 工 夫 が 必 要 になります 2 食 道 食 道 は 咽 頭 に 続 き 胃 の 噴 門 までの 約 25cm ほどの 管 状 の 器 官 です 途 中 に 三 カ 所 の 狭 窄 (きょうさく) 部 があり 通 過 障 害 が 起 こる 場 合 があるため 食 事 の 時 の 体 位 には 気 を 付 けます 3 胃 胃 は 食 道 に 続 く 噴 門 (ふんもん)に 始 まり 左 上 方 にふくれた 胃 底 部 それに 続 いて 胃 体 部 が 右 下 方 に 向 かい 幽 門 (ゆうもん)で 終 わります 約 1200ml の 消 化 器 官 中 最 も 膨 大 (ぼうだい)したフクロ 状 の 器 官 です 肝 臓 の 下 面 に 面 した 右 上 方 の 縁 を 小 弯 (しょうわん) 左 下 方 の 縁 を 大 弯 (たいわん)といいます 胃 内 に 入 った 食 物 ( 食 塊 )は 胃 のぜん 動 運 動 によって 噴 門 部 から 幽 門 部 へ 送 ら れます ぜん 動 は 迷 走 (めいそう) 神 経 によって 盛 んになり 交 感 神 経 によって 抑 制 されます 胃 の 内 容 物 は 通 常 食 後 3 ~ 6 時 間 で 十 二 指 腸 へ 移 送 されますが 炭 水 化 物 食 が 最 も 速 く 次 いで 蛋 白 質 胃 底 食 脂 肪 食 の 順 で 長 くな 食 道 ります 胃 液 は 無 色 透 明 の 酸 性 で 塩 酸 及 び 消 化 噴 門 酵 素 (ペプシン リパーゼ レンニン)を 含 んでいま す 十 二 指 腸 小 弯 胃 体 食 道 大 弯 図 8-4. 胃 の 構 造 と 各 部 の 名 称 113

4 4 十 二 指 腸 二 指 腸 は 胃 の 幽 門 に 続 き C 字 型 に 湾 曲 し 空 腸 に 移 行 します 長 さ 25 ~ 30cm で およそ 指 12 本 の 幅 があることから 十 二 指 腸 と 呼 ばれています ここに 膵 液 や 胆 汁 が 流 れ 込 みます 5 小 腸 十 二 指 腸 から 大 腸 に 移 行 する 6 ~ 7m の 管 状 の 器 官 で 十 二 指 腸 空 腸 (くうちょ う) 回 腸 に 区 分 されます 消 化 と 吸 収 に 関 して 最 も 重 要 な 部 分 です 消 化 の 大 部 分 は 小 腸 で 行 われ, 多 くの 食 物 は 加 水 分 解 されて 吸 収 されます 胃 から 送 られた 食 物 は 3つの 消 化 液 ( 膵 液, 腸 液, 胆 汁 )の 作 用 を 受 けます 膵 液 の 酵 素 は,タンパク 質, 脂 肪 やデンプンをもっと 単 純 な 吸 収 しやすい 成 分 にまで 分 解 します 小 腸 のぜん 動 運 動 は 内 容 物 と 消 化 液 を 混 ぜ 合 わせ 移 送 する 役 目 をもちます 6 肝 臓 肝 臓 は 横 隔 膜 のすぐ 下 腹 腔 内 の 右 上 部 を 占 める 重 さ 約 1200 gの 器 官 です 大 部 分 が 肋 骨 の 下 に 隠 れています 肝 臓 は 胆 汁 を 分 泌 して 消 化 を 助 けるはたらきをしま すが そのほか 胃 や 腸 から 戻 ってくる 血 液 中 に 含 まれている 栄 養 の 処 理 貯 蔵 中 毒 性 物 質 の 解 毒 分 解 排 泄 血 液 性 状 の 調 節 身 体 防 衛 作 用 などのはたらきをしてい ます 7 胆 嚢 (たんのう) 肝 臓 の 下 面 につき 胆 汁 を 貯 えるナスの 形 をしたフクロです 肝 臓 で 1 日 に 500 ~ 1000ml 分 泌 される 胆 汁 は 胆 嚢 に 貯 えられ 十 二 指 腸 へ 分 泌 されます 胆 汁 の 役 割 は 脂 肪 の 消 化 吸 収 を 間 接 的 に 促 すことです 8 膵 臓 膵 臓 の 大 きな 役 割 は 膵 液 の 生 成 分 泌 で 膵 液 がないと 円 滑 な 消 化 は 行 われませ ん 膵 臓 からは 1 日 に 約 500 ~ 1000ml の 膵 液 が 分 泌 されます 膵 液 は 三 大 栄 養 素 の 消 化 酵 素 を 含 んでおり 弱 アルカリ 性 で 胃 液 にて 酸 性 になった 食 物 を 中 和 し 消 化 酵 素 をはたらかせます 膵 臓 のランゲルハンス 島 ( 膵 島 )からは 糖 尿 病 に 関 係 す るインスリンとグルカゴンというホルモンが 分 泌 されます 9 大 腸 大 腸 は 小 腸 に 続 く 消 化 管 の 終 末 部 で 腹 腔 の 周 りを 取 り 囲 んで 走 っており 全 長 約 1.5m あります 結 腸 と 直 腸 に 分 けられます 大 腸 は 小 腸 で 吸 収 された 残 りのものから 前 半 分 で 水 分 及 び 電 解 質 を 吸 収 して 糞 便 を 形 成 し 後 半 部 で 蓄 積 排 便 します 114

5 テキスト Ⅰ 結 腸 結 腸 は 上 行 結 腸 (じょうこうけっちょう) 横 行 結 腸 (おうこうけっちょう) 下 行 結 腸 (かこうけっちょう) S 状 結 腸 に 分 かれます 直 腸 消 化 管 の 最 終 部 で 長 さ 約 20cm あり 肛 門 として 終 わります 糞 便 は 下 行 結 腸 からS 状 結 腸 に 溜 まり これが 直 腸 に 入 ると 便 意 をもよおし 排 便 反 射 が 起 こって 肛 門 から 排 便 します 図 8-5. 消 化 器 官 の 構 造 と 各 部 の 名 称 1 歯 2 食 道 3 胃 4 十 二 指 腸 6 肝 臓 5 小 腸 7 胆 のう 8 膵 臓 9 大 腸 結 腸 直 腸 肛 門 115

6 2. 消 化 吸 収 とよくある 消 化 器 の 症 状 到 達 目 標 消 化 吸 収 について 説 明 できる よくある 消 化 器 の 症 状 について 説 明 できる 消 化 吸 収 について 消 化 とは 消 化 酵 素 によって 食 べ 物 を 分 解 し 栄 養 素 の 水 溶 液 を 作 る 作 業 です 吸 収 は 主 に 小 腸 や 大 腸 で 行 われます 体 に 吸 収 された 栄 養 素 は 組 織 を 作 ったり エ ネルギーとして 利 用 されます よくある 消 化 器 の 症 状 (1)げっぷ 胃 の 緊 張 増 加 とぜん 動 亢 進 (こうしん)によって 胃 内 のガスが 逆 流 して 口 腔 から 吐 き 出 されること(おくびともいう) ガスが 溜 まった 状 態 では 横 隔 膜 刺 激 が 起 こり しゃっくりを 引 き 起 こすことがあります また 胃 内 にガスが 貯 留 した 状 態 で 体 を 動 かした 場 合 ガスが 飛 び 出 そうとする 時 におう 吐 することがあります 経 管 栄 養 を 注 入 後 は 座 位 にして 体 を 起 こし 背 部 を 軽 く 叩 くなどして ガスを 出 すようなケアが 必 要 です (2)しゃっくり 食 物 や 冷 たいものを 飲 み 込 んだ 際 に たまたま 横 隔 膜 のけいれんによって 起 こる 症 状 です (3) 胸 やけ 前 胸 部 から 胃 部 に 感 じられる 焼 けるような 感 じのことです 脂 肪 炭 水 化 物 摂 取 時 や 胃 酸 が 食 道 に 逆 流 しておこります 食 道 炎 を 伴 う 場 合 もあります 経 管 栄 養 を 実 施 している 場 合 は 栄 養 物 の 流 動 性 が 高 いため 逆 流 しやすくなります 半 座 位 の 体 位 を 取 るなど 逆 流 を 防 止 する 工 夫 が 必 要 です (4) 嘔 気 嘔 吐 (おう 気 おう 吐 ) 胃 の 噴 門 部 に 狭 窄 (きょうさく)があって 胃 内 容 が 食 道 を 逆 流 し 口 腔 内 に 戻 って くる 場 合 があります 経 管 栄 養 法 では 口 から 食 物 を 摂 取 していないため 胃 ろう 腸 ろうから 注 入 された 経 管 栄 養 が 逆 流 して 戻 ってくる 場 合 もあります 経 管 栄 養 の 実 施 で おう 気 おう 吐 を 引 き 起 こす 場 合 とは 体 位 の 角 度 が 平 坦 で 逆 流 しやすい 状 態 である 場 合 や 経 管 栄 養 で 注 入 する 栄 養 剤 の 温 度 による 刺 激 注 入 速 度 が 速 く 消 化 吸 収 が 追 いつかない 場 合 量 が 多 すぎて 逆 流 する 場 合 などがあります 116

7 テキスト Ⅰ おう 気 おう 吐 は 体 力 のある 場 合 は 口 から 吐 くことができますが 経 管 栄 養 法 を 実 施 している 利 用 者 の 場 合 などは 吐 くことができず 気 管 に 流 れ 込 むことがありま す 気 管 から 入 った 経 管 栄 養 は 肺 に 達 し 肺 炎 を 起 こします また おう 吐 することができず 気 管 をふさぐと 窒 息 状 態 になり 死 に 至 ることが あります (5) 下 痢 糞 便 の 水 分 量 が 増 して 液 状 の 糞 便 を 排 泄 することです ぜん 動 の 亢 進 吸 収 障 害 や 分 泌 亢 進 などで 起 こります 下 痢 の 際 は 排 便 回 数 が 増 加 しますが 排 便 回 数 が 多 く なっても 水 様 でなければ 下 痢 とは 言 いません また 一 回 のみであっても 水 様 であ れば 下 痢 です 経 管 栄 養 を 実 施 している 人 の 下 痢 の 症 状 として 一 般 的 に 現 れる 下 痢 の 症 状 は 以 下 の 通 りです 注 入 速 度 による 下 痢 経 管 栄 養 の 標 準 的 な 栄 養 注 入 速 度 は 1 時 間 あたり 200ml を 基 準 とし 症 例 に 応 じて 速 くしたり 遅 くしたりします( 経 管 栄 養 の 滴 下 速 度 には 個 人 差 があります) 注 入 速 度 が 原 因 となって 下 痢 が 起 こる 場 合 は 滴 下 速 度 を 遅 くするのが 一 般 的 な 対 処 となりますが これは 身 体 拘 束 を 延 長 することとなり QOL(クオリティ オ ブ ライフ; 生 活 の 質 )の 低 下 をきたします 経 管 栄 養 の 濃 度 による 下 痢 浸 透 圧 の 高 い 経 腸 栄 養 の 注 入 腸 管 からの 水 分 吸 収 がアンバランスとなり 腸 ぜ ん 動 の 亢 進 による 高 浸 透 圧 性 の 下 痢 症 の 原 因 となります 一 般 的 な 1ml あたり1 Kcal の 製 品 の 多 くは 血 管 内 の 浸 透 圧 に 近 づけて 製 造 されています そのため 希 釈 しなくても 高 浸 透 圧 性 下 痢 は 生 じません しかし 一 部 の 経 管 栄 養 や 自 宅 で 作 成 したものの 中 には 高 い 浸 透 圧 のものもあり 浸 透 圧 の 高 いものを 使 用 する 場 合 は 予 め 希 釈 するなどの 配 慮 が 必 要 です また 絶 食 などにより 腸 管 機 能 が 低 下 している 利 用 者 に 関 しては 通 常 の 浸 透 圧 でも 下 痢 が 生 じる 事 があり 注 意 が 必 要 です 不 潔 な 経 管 栄 養 法 の 操 作 による 下 痢 経 管 栄 養 の 汚 染 により 細 菌 性 下 痢 症 を 発 症 することがあります 長 時 間 にわたる 栄 養 剤 の 滴 下 は 栄 養 剤 自 体 が 細 菌 の 培 地 となり 問 題 を 生 じることもあります 栄 養 剤 の 投 与 ルートは 注 入 後 に 十 分 洗 浄 を 行 い 清 潔 な 状 態 で 使 用 するように 心 がけましょう 117

8 特 に 施 設 においては 不 潔 作 業 により 手 指 が 汚 染 しやすい 状 態 にあり 十 分 な 手 洗 いの 上 で 器 具 の 洗 浄 を 行 わないと 経 管 栄 養 の 操 作 自 体 が 施 設 内 感 染 の 原 因 とな ります また 医 師 の 指 示 により 看 護 職 員 が 実 施 する 経 腸 栄 養 ポンプを 使 用 した 24 時 間 持 続 注 入 の 場 合 は 注 入 中 に 細 菌 発 生 が 起 こる 可 能 性 を 考 え 8 時 間 を 目 安 として 定 期 的 に 栄 養 ルートの 交 換 を 行 う 必 要 があります 注 入 する 経 管 栄 養 剤 の 低 温 による 下 痢 体 温 より 極 端 に 低 い 温 度 の 経 管 栄 養 を 注 入 すると 急 激 な 腸 管 刺 激 により 下 痢 を 起 こします 経 管 栄 養 の 保 存 場 所 と 利 用 時 の 気 温 や 室 温 利 用 者 の 状 態 について 判 断 ができない 場 合 は 医 師 看 護 職 員 に 相 談 しましょう (6) 便 秘 一 日 一 回 排 便 があっても その 量 が 少 ない または 3 ~ 4 日 以 上 排 便 がないなど です 個 人 差 もありますが 急 性 増 悪 の 場 合 もあるため 注 意 が 必 要 です 便 秘 による 症 状 では ガスによるお 腹 の 痛 みや 張 りです ガスは 口 から 入 った 空 気 や 腸 内 での 食 べ 物 の 発 酵 腸 内 細 菌 の 作 用 過 程 などで 生 じるもので 便 秘 によって 体 外 に 排 出 されなくなると お 腹 にたまって 張 りや 痛 みを 発 するようになり 食 欲 が なくなります ガスの 貯 留 による 腹 部 の 張 りは 半 座 位 の 姿 勢 をとった 時 は 特 に 横 隔 膜 を 圧 迫 するため 呼 吸 の 困 難 感 として 現 れる 場 合 もあります 便 秘 はストレスに よる 自 律 神 経 の 乱 れも 原 因 のひとつですが 便 秘 が 続 くことによってさらにストレス が 募 り 悪 循 環 に 陥 るケースがあります イライラが 募 るとよく 眠 れなくなるので 睡 眠 不 足 にもなりがちです 頭 痛 や 肩 こりなどの 症 状 が 起 こることもあります 118

9 テキスト Ⅰ 3. 経 管 栄 養 法 とは 到 達 目 標 経 管 栄 養 が 必 要 な 状 態 を 説 明 できる 経 管 栄 養 のしくみと 種 類 が 説 明 できる 経 管 栄 養 が 必 要 な 状 態 経 管 栄 養 が 必 要 な 状 態 とは 主 に 以 下 のような 状 態 です 飲 み 込 みのはたらきが 低 下 している 状 態 栄 養 が 不 十 分 と 推 測 される 状 態 (1) 飲 み 込 みのはたらきが 低 下 している 状 態 えん 下 障 害 が 起 こると 摂 食 障 害 による 栄 養 低 下 と 脱 水 症 状 が 起 こります 食 べ 物 などの 気 道 への 流 入 も 問 題 になります えん 下 障 害 を 引 き 起 こす 疾 患 にはいろいろなも のがありますが とくに 脳 梗 塞 (のうこうそく) 脳 出 血 などの 脳 血 管 障 害 神 経 や 筋 疾 患 などでは 高 い 率 で 起 こります また 高 齢 者 では 加 齢 による えん 下 機 能 の 低 下 によって 引 き 起 こされる えん 下 性 肺 炎 もあります えん 下 障 害 の 症 状 としては 飲 み 込 む 時 につかえたり むせたりがあります 明 らかな 病 気 がなくても 呼 吸 とタイミングが 合 わず むせることはよくあります 新 生 児 や 子 ど もは 機 能 が 発 達 していないので ミルクを 飲 む 時 にむせてしまうのは このためです 飲 み 込 む 時 につかえたような 感 じのする 病 気 としては 食 物 の 通 る 道 の 異 常 です 扁 桃 (へんとう) 炎 食 道 や 胃 の 噴 門 部 けいれん( 食 道 アカラジア) がんや 食 道 裂 孔 ヘルニアで 食 道 が 狭 くなります さらに 大 動 脈 の 異 常 や 大 動 脈 瘤 (りゅう)で 食 道 が 圧 迫 される 場 合 につかえる 感 じが 起 こります 誤 嚥 (ごえん)とは 本 来 食 道 から 胃 腸 へ 流 れていくべき 食 物 や 水 分 などが 誤 っ て 気 管 内 に 流 れ 込 んでしまう 状 態 をいいます 誤 嚥 されるものには 食 物 や 水 の 他 に 唾 液 や 口 の 中 の 細 菌 もあります 誤 嚥 によって 1) 気 道 の 閉 塞 2) 気 管 支 の 攣 縮 (れんしゅく: 咽 頭 や 気 管 の 中 に 食 物 などが 流 入 することが 刺 激 となって 咽 頭 や 気 管 支 が 急 激 に 縮 んだ 状 態 になる) 3) 下 気 道 感 染 症 ( 肺 炎 )を 起 こします このような 状 態 を 繰 り 返 している 場 合 経 管 栄 養 法 が 選 択 されます なお 誤 嚥 (ごえん) とよく 似 た 用 語 に 誤 飲 (ごいん) があります 誤 飲 とは 食 してはいけないものを 誤 って 飲 んでしまうことをいい 例 えば 消 毒 剤 を 飲 んでし まった 時 などに 使 用 する 用 語 です 誤 嚥 と 誤 飲 は その 意 味 が 異 なりますので 混 同 しないように 注 意 しましょう (2) 栄 養 が 不 十 分 と 推 測 される 状 態 食 事 で 十 分 なカロリーやタンパク 質 ビタミン 微 量 元 素 (ミネラル)などを 取 れ ない 状 態 が 栄 養 の 不 十 分 な 状 態 と 考 えられます 119

10 また 高 齢 で 栄 養 の 状 態 を 自 覚 することのできない 場 合 や 意 識 障 害 などで 食 事 が とれない 時 にも 栄 養 は 不 十 分 となります 栄 養 不 良 の 症 状 は 初 期 には 空 腹 感 を 訴 えますが 段 々と 無 力 感 頭 重 四 肢 の 冷 感 貧 血 症 状 などが 現 れてきます ひどくなってくると 消 化 機 能 免 疫 力 の 低 下 血 清 たんぱく 質 の 減 少 お 腹 がふくれて 顔 がむくむ 体 重 減 少 さらには 目 がうつろ になり 髪 の 毛 が 色 あせたりします 栄 養 不 良 の 症 状 を 改 善 しないと 生 命 の 危 機 につながります 摂 取 する 量 は 足 りてい ても それが 十 分 に 吸 収 利 用 がなされない 場 合 にも 栄 養 不 足 の 状 態 になります また 子 どもの 場 合 体 重 や 身 長 が 増 えないということが 目 安 になります 新 生 児 や 胎 児 が 栄 養 不 良 になると 中 枢 神 経 系 や 知 能 の 正 常 な 発 達 も 障 害 されます 何 らかの 障 害 で 経 口 摂 取 ができなくなり 栄 養 失 調 の 症 状 が 出 現 しているような 場 合 で 消 化 機 能 に 大 きな 障 害 がなければ 経 管 栄 養 法 が 検 討 されます 経 管 栄 養 のしくみと 種 類 経 管 栄 養 法 とは 胃 十 二 指 腸 空 腸 にチューブを 挿 入 し 栄 養 を 補 給 する 方 法 です 経 管 栄 養 法 とは 口 から 食 事 を 摂 れない あるいは 摂 取 が 不 十 分 な 人 の 消 化 管 内 にチューブを 挿 入 して 栄 養 剤 ( 流 動 食 )を 注 入 し 栄 養 状 態 の 維 持 改 善 を 行 う 方 法 です 点 滴 などで 静 脈 から 栄 養 を 摂 る 方 法 に 比 べて 消 化 管 を 使 うので 自 然 な 栄 養 投 与 方 法 であり より 安 全 性 が 高 く コストが 安 いなどの 利 点 があります 経 管 栄 養 法 は 管 を 挿 入 した 経 路 により 胃 ろう 経 管 栄 養 法 腸 ろう 経 管 栄 養 法 経 鼻 経 管 栄 養 法 に 分 けられます 経 鼻 経 管 栄 養 法 では 鼻 から 胃 へチューブを 挿 入 し 栄 養 剤 を 注 入 します 表 8-1. 経 管 栄 養 法 の 種 類 1. 胃 ろう 経 管 栄 養 法 2.( 空 ) 腸 ろう 経 管 栄 養 法 腹 部 から 胃 にろう 孔 (チューブの 挿 入 部 )を 造 り チューブを 留 置 し て 栄 養 剤 を 注 入 する 方 法 です 食 道 にチューブを 通 すことができない 場 合 に 行 われます 腹 部 から 空 腸 にろう 孔 (チューブの 挿 入 部 )を 造 り チューブを 留 置 して 栄 養 剤 を 注 入 する 方 法 です 胃 内 への 栄 養 補 給 ができない 場 合 に 行 われます 3. 経 鼻 経 管 栄 養 法 鼻 腔 から 胃 までチューブを 挿 入 して 栄 養 剤 を 注 入 する 方 法 です 4. 経 鼻 腸 管 栄 養 法 鼻 腔 から 腸 までチューブを 挿 入 して 栄 養 剤 を 注 入 する 方 法 です 120

11 テキスト ボタン型バルーン チューブ型バルーン 体外 腹壁 胃壁 胃内 ボタン型バンパー チューブ型バンパー 体外 腹壁 胃壁 胃内 図 8-6 カテーテルの種類 胃ろうカテーテルは 4 つの種類があります 経鼻経管栄養法 胃ろう経管栄養法 点線は体の中の状態です 図 8-7 胃ろう経管栄養法 経鼻経管栄養法 121 Ⅰ

12 4. 注 入 する 内 容 に 関 する 知 識 到 達 目 標 栄 養 摂 取 と 水 分 摂 取 の 必 要 性 を 説 明 できる 経 管 栄 養 で 注 入 する 内 容 について 説 明 できる 生 命 維 持 における 栄 養 水 分 摂 取 消 化 機 能 の 重 要 性 栄 養 とは 人 が 食 べ 物 を 摂 取 して これを 身 体 に 必 要 な 成 分 や 活 動 に 必 要 なエネル ギーとして 利 用 し 生 命 の 維 持 増 進 を 図 ることをいいます 人 間 における 栄 養 とは 食 物 を 摂 取 し これを 利 用 して 生 命 活 動 を 営 むことをいいます この 場 合 の 生 命 活 動 とは 成 長 を 継 続 する 日 常 生 活 であり 健 康 な 生 活 を 営 むことを 目 的 としています 栄 養 として 体 内 に 取 り 入 れられる 物 質 に 含 まれる 成 分 のうち 生 命 維 持 増 進 に 役 立 つものを 栄 養 素 といいます 栄 養 素 には 炭 水 化 物 ( 糖 質 ) 脂 質 たんぱく 質 無 機 質 (ミネラル) ビタミンの 五 大 栄 養 素 と 食 物 繊 維 の 6 種 類 があります 生 命 を 維 持 するための 物 質 代 謝 は 細 胞 の 中 で 水 の 存 在 のもとで 行 われ 血 液 など の 循 環 は 水 分 の 量 によって 大 きく 影 響 を 受 けます 水 が 不 足 すると 健 康 や 生 命 の 維 持 に 大 きな 影 響 をもたらします 通 常 では 水 分 の 摂 取 方 法 は 3 つあります 体 内 で 代 謝 により 生 成 される 水 分 食 物 に 含 まれている 水 分 飲 料 として 摂 取 する 水 分 何 らかの 障 害 があり 経 口 摂 取 が 困 難 になってしまうと 一 日 の 水 分 摂 取 量 が 少 な くなってしまいます 適 切 な 水 分 量 と 摂 取 するタイミングが 生 活 のリズムの 中 で 実 施 される 必 要 があります 食 事 や 水 分 は 消 化 器 系 によって 消 化 吸 収 され 身 体 の 活 動 を 正 常 に 保 ちます 122

13 テキスト Ⅰ 経 管 栄 養 で 注 入 する 内 容 について 経 管 栄 養 法 で 使 用 される 栄 養 剤 ( 流 動 食 )は 以 下 のようなものがあり 利 用 者 の 消 化 器 やえん 下 の 状 態 により 下 痢 や 便 秘 に 気 を 付 けながら 体 に 合 ったものを 選 択 します 経 管 栄 養 法 で 使 用 される 栄 養 剤 の 種 類 は 食 品 タイプ と 医 薬 品 タイプ に 分 けられます 食 品 タイプ は 濃 厚 流 動 食 とミキサー 食 ( 通 常 の 食 事 を 粉 砕 したもの) があります 注 入 する 内 容 については 医 師 によって 決 められ 医 薬 品 タイプ では 医 師 の 処 方 が 必 要 です また 経 管 栄 養 の 栄 養 剤 の 条 件 として 以 下 のことがあげられます 少 量 で 高 カロリーが 得 られる 栄 養 のバランスがとれている 消 化 吸 収 がよく 副 作 用 が 少 ない 栄 養 剤 でチューブが 詰 まらない 調 整 が 簡 単 にできる 123

14 経管栄養法で使用される栄養剤 流動食 の種類 食品タイプ 医薬品タイプ 濃厚流動食 ミキサー食 半消化態栄養剤 天然素材の水分量を 減少させ 単位重量 あたりのエネルギー 量を高めたもの 通常の食事をミキ サーなどで粉砕して 注入する方法 天然食品を加工した 高エネルギー 高た んぱくの栄養剤 消化態栄養剤 半固形化で使用するもの 半固形化 補助食品 増粘剤 成分栄養剤 栄養剤の最小単位 で構成 寒天 半固形の栄養剤 流動食 の経管栄養法を実施す る場合には 通常の演習 実地研修に加え 別途十 分な演習 実地研修を実施し 安全性の検討後行う ことが必要 図 8-8. 経管栄養法で使用される栄養剤 流動食 の種類 124

15 5. 経 管 栄 養 実 施 上 の 留 意 点 テキスト Ⅰ 到 達 目 標 経 管 栄 養 の 実 施 上 の 留 意 点 が 説 明 できる 経 管 栄 養 実 施 上 の 留 意 点 経 管 栄 養 を 行 っていても 通 常 の 生 活 を 送 っている 方 もたくさんいます 経 管 栄 養 は その 人 の 生 活 や 行 動 範 囲 を 制 限 するものではありません しかし 異 物 が 消 化 管 に 入 っていることには 変 わりありませんから もし 以 下 のような 異 常 を 見 つけたら 医 師 や 看 護 職 員 に 速 やかに 報 告 しましょう 毎 日 のケアの 中 で 異 常 を 早 期 発 見 でき る 観 察 力 を 身 につけましょう 1 経 管 栄 養 で 起 こりうる 身 体 の 異 常 について 疾 患 によっては 経 管 栄 養 において 脱 水 電 解 質 異 常 血 糖 値 の 異 常 などが 起 こ ることがあります 電 解 質 異 常 などを 起 こすと 発 熱 心 不 全 呼 吸 不 全 中 枢 神 経 障 害 ( 意 識 がなくなる ぼんやりする)などの 重 篤 な 症 状 を 呈 することがあります 利 用 者 の 状 態 にあった 経 管 栄 養 法 が 医 師 により 選 択 され 実 施 されているので 介 護 者 の 判 断 で 内 容 を 変 更 したり 量 を 変 更 したりすることは 大 変 危 険 です 誤 嚥 性 肺 炎 は 経 管 栄 養 法 を 行 う 上 で 最 も 重 篤 な 合 併 症 で 死 に 至 ることもありま す 誤 嚥 性 肺 炎 の 原 因 は 以 下 のようなケースがあります えん 下 機 能 の 障 害 で 口 腔 内 の 汚 染 物 質 が 気 道 へ 流 れて 起 こるケース 胃 の 内 容 物 が 逆 流 し 気 道 に 入 ってしまって 引 き 起 こされるケース 食 道 裂 孔 ヘルニアや 大 きすぎる 経 管 栄 養 チューブ( 胃 ろう 腸 ろう 栄 養 チューブも 含 む)を 使 用 している 時 に 逆 流 を 起 こして 発 生 するケース 最 も 注 意 しなくてはならないのは 経 鼻 経 管 栄 養 法 の 場 合 で 鼻 からのチューブが 胃 ではなく 気 道 に 留 置 されていることに 気 がつかず 栄 養 剤 を 注 入 してしまうこと です 経 鼻 経 管 栄 養 チューブの 挿 入 留 置 は 必 ず 医 師 や 看 護 職 員 が 行 います 経 鼻 経 管 栄 養 チューブ 先 端 が 胃 の 中 に 挿 入 されていることを 定 期 的 に 医 師 や 看 護 職 員 が 確 認 します 栄 養 剤 の 注 入 時 は 上 半 身 を 30 ~ 45 度 起 こして 逆 流 を 防 止 することも 重 要 です 腹 痛 おう 気 おう 吐 腹 部 膨 満 感 を 起 こすこともあります このような 消 化 器 症 状 は 消 化 管 の 運 動 が 低 下 したり 便 秘 したりすると 発 生 します 下 痢 は 最 も 多 い 合 併 症 の 一 つで その 原 因 には 様 々なことが 考 えられます まず は 経 管 栄 養 法 による 下 痢 なのか そのほかの 原 因 による 下 痢 なのかを 鑑 別 する 必 要 が あります 経 管 栄 養 法 による 下 痢 の 原 因 として 最 も 多 い 要 因 は 注 入 速 度 経 管 栄 養 物 の 濃 度 不 潔 な 操 作 等 です 125

16 2 経 管 栄 養 チューブによる 刺 激 びらん 炎 症 (スキントラブル) 経 管 栄 養 チューブ 挿 入 部 のスキントラブルは QOL を 損 う 大 きな 要 因 になります スキントラブルの 種 類 としては 以 下 のようなものがあります 機 械 的 なもの( 固 定 の 不 備 などで 経 管 栄 養 チューブが 皮 膚 にあたってしまい 潰 瘍 や びらんを 起 こしてしまう) 化 学 的 なもの( 胃 酸 などによる) 感 染 によるもの 不 良 肉 芽 このようなことを 防 ぐためには 経 管 栄 養 チューブの 選 択 が 重 要 であり チューブの 大 きさ 材 質 などが 考 慮 して 選 ばれます サイズが 合 っていない 大 きなチューブを 使 用 すると 経 鼻 経 管 栄 養 の 場 合 副 鼻 腔 炎 咽 頭 及 び 噴 門 部 の 潰 瘍 (かいよう) 形 成 消 化 管 の 穿 孔 (せんこう)などを 引 き 起 こすことがあります また 胃 ろう 及 び( 空 ) 腸 ろう 経 管 栄 養 法 においては ろう 孔 の 大 きさに 合 ったチュー ブを 使 用 し 消 化 液 の 漏 出 を 防 止 します 消 化 液 の 漏 出 により ろう 孔 周 囲 の 皮 膚 のび らん 及 び 感 染 を 起 こしてしまうことがあるからです 経 管 栄 養 チューブ 挿 入 部 (もしく はろう 孔 部 ) 周 囲 が 赤 くなったり 滲 出 (しんしゅつ) 液 が 出 たり 痛 みがあったり 出 血 していたり また 時 には 悪 臭 がしたりしていたら 医 師 や 看 護 職 員 に 連 絡 しましょう かぶれや 赤 く 腫 れたりしたら 医 師 や 看 護 職 員 に 連 絡! 126

17 テキスト Ⅰ 6. 子 どもの 経 管 栄 養 について 到 達 目 標 子 どもの 経 管 栄 養 の 実 際 に 関 する 留 意 点 を 説 明 できる 経 管 栄 養 を 必 要 とする 子 どもとは 摂 食 嚥 下 機 能 は 食 物 を 認 知 し 口 にとり 込 むことにはじまって 胃 に 至 るまでの 一 連 の 過 程 を 指 しています そして その 機 能 の 基 本 的 な 働 きは 主 に 離 乳 期 に 発 達 獲 得 されるものです しかし 脳 に 重 い 障 害 をもつ 重 症 児 の 場 合 は 機 能 を 獲 得 する 過 程 において 機 能 を 十 分 に 獲 得 できないままに 経 過 してしまうことがあり 栄 養 摂 取 を 経 管 栄 養 法 などによって 補 う 必 要 があります 経 鼻 経 管 栄 養 法 は 消 化 管 の 消 化 吸 収 能 力 は 保 たれていますが 経 口 摂 取 が 困 難 であったり あるいは 経 口 摂 取 では 十 分 な 栄 養 摂 取 が 困 難 な 場 合 や 経 口 摂 取 では 誤 嚥 (ごえん)の 危 険 がある 場 合 食 欲 不 振 や 術 後 のために 経 口 摂 取 を 嫌 がる 場 合 に 用 い られます 経 鼻 腸 管 栄 養 法 は 胃 食 道 逆 流 現 象 ( 胃 の 内 容 物 が 食 道 に 戻 ってくる 現 象 )などに より 嘔 吐 しやすい 状 態 であったり 誤 嚥 性 肺 炎 が 繰 り 返 し 起 こったりする 場 合 に 用 いられます 胃 ろう 経 管 栄 養 法 の 適 応 は 嚥 下 障 害 や 変 形 拘 縮 が 強 く 経 鼻 腸 管 栄 養 法 で 用 いら れる ED チューブ の 挿 入 が 難 しく 胃 食 道 逆 流 現 象 があり 誤 嚥 性 肺 炎 が 繰 り 返 し 起 こる 場 合 に 用 いられます 腸 ろうの 適 応 は 胃 食 道 逆 流 現 象 が 重 度 で 嚥 下 障 害 があり 誤 嚥 性 肺 炎 が 繰 り 返 し 起 こる 場 合 胃 の 噴 門 形 成 術 を 行 っても 胃 食 道 逆 流 現 象 が 重 度 な 場 合 に 用 いられます 経 鼻 経 管 栄 養 法 経 鼻 腸 管 栄 養 法 胃 ろう 経 管 栄 養 法 (ED チューブ) ED チューブ 鼻 腔 から 胃 を 経 由 して 腸 内 まで 通 すチューブ 127

18 子どもの経管栄養に使用する物品 使用法 子ども用の経管栄養法で使用するチューブは子どもの成長段階や体型によりサイズ の違いがあり 医師によって決定されたものを利用しています また 子どもの皮膚はデリケートであるため 子どもによって使用するテープの種類 や 幅の違いがあります 子どもでは 無意識に手を顔に持っていくことがあるため 耳の後ろに掛けて固定するなど固定方法にも違いがあります 以上のチューブの選択やテープの選択 固定方法などは 医療職が実施することに なります 物品についてはテープがずれていることや固定方法などの異常に気づいた 場合は 大丈夫だろうと判断しないで医療職に連絡することが重要です 介護職として経管栄養法で特に注意をすることは 注入する内容と 量を守ること です 子どもでは 栄養剤を開封し使い切らない場合が多くありますが 開封した栄 養剤は 適切に保管し決められた時間内に使用する必要があります 保管期間を明示 して冷蔵庫などに密封して保存するなどの工夫が必要です 本来の品質が損なわれて しまうため 冷凍保管や水を薄めての保存はしないよう注意が必要です 物品の管理についてもカテーテルチップやイルリガードルは食器用洗剤で洗浄後 ミルトン やピューラックス などに 1 時間以上浸して 水洗後十分乾燥して次回に 利用できるようにしておくことが大切です 冷凍保存しない 別の容器に移し替えない 加熱しない 128

19 テキスト Ⅰ 子 どもの 経 管 栄 養 の 留 意 点 栄 養 剤 の 注 入 中 に 咳 き 込 んだり 吸 引 したりすると 嘔 吐 しやすくなり 誤 嚥 (ごえ ん)の 危 険 があります 栄 養 剤 の 注 入 前 は 排 たんを 十 分 に 行 い 呼 吸 状 態 を 整 えてお く 必 要 があります ED チューブからの 注 入 は 注 入 ポンプで 長 時 間 にわたり 実 施 されるため 自 由 に 移 動 ができないなど 行 動 が 制 限 される 場 合 があります このため ケア 時 間 を 調 整 し 生 活 リズムを 乱 さないような 注 意 が 必 要 となります チューブ 挿 入 の 際 に 付 けた 印 より 少 しでも 抜 けている 場 合 は そのまま 注 入 すると 嘔 吐 や 逆 流 が 起 きる 可 能 性 が 高 いので 医 療 職 に 連 絡 し 指 示 に 従 うことが 必 要 となり ます ろう 孔 とろう 孔 周 囲 の 皮 膚 を 清 潔 に 保 つためには 微 温 湯 と 石 鹸 を 使 って 洗 浄 しま す カテーテルは 洋 服 で 覆 われて 見 えにくいため 誤 って 引 っ 張 って 抜 けてしまう 場 合 があります そのため 洋 服 にリボンやボタンを 付 けておくなど 工 夫 をします カテーテルが 抜 けてしまった 場 合 は 医 療 職 に 連 絡 をします 病 院 受 診 に 同 行 する 場 合 は 抜 けたカテーテルを 持 って 病 院 に 行 きます 子 どもでは 胃 ろうボタンの 破 綻 や 逆 流 防 止 弁 の 不 良 が 発 生 したり 身 体 の 成 長 の 変 化 などから 胃 ろうボタンを 交 換 する 頻 度 は 多 くなります ボタンの 交 換 操 作 によっ て 胃 ろう 開 口 部 が 広 げられたり 腹 式 呼 吸 により 腹 壁 とボタンとのズレが 生 じたり 泣 いて 腹 圧 が 亢 進 したり 抱 っこなどの 体 位 でカテーテルが 移 動 しやすいことで 栄 養 剤 が 漏 れてくることがありますので 観 察 を 十 分 行 う 必 要 があります 129

20 7. 経 管 栄 養 に 関 係 する 感 染 と 予 防 経 管 栄 養 を 行 っている 利 用 者 の 消 化 器 感 染 の 可 能 性 を 示 す 状 態 が 言 える 到 達 目 標 経 管 栄 養 を 行 っている 状 態 の 感 染 予 防 として 実 施 すべきことが 説 明 できる 口 腔 ケアの 重 要 性 が 説 明 できる 経 管 栄 養 を 行 っている 利 用 者 の 消 化 器 感 染 について 感 染 症 とは 病 原 体 がヒト( 感 染 者 ) ヒトの 体 液 や 排 泄 物 あるいは 自 然 界 動 物 などから 直 接 または 間 接 的 に 伝 播 (でんぱ)して 起 こる 病 気 をいいます 広 い 意 味 では 病 原 体 が 産 生 する 毒 素 などによる 中 毒 も 含 みます( 食 中 毒 など) 経 管 栄 養 を 行 っている 人 は 一 般 的 に 免 疫 力 や 体 力 が 低 下 していることが 多 く 簡 単 に 感 染 してしまうことがあるので 清 潔 や 衛 生 面 には 十 分 な 注 意 が 必 要 です 消 化 器 が 感 染 症 を 起 こすと 発 熱 腹 痛 おう 気 おう 吐 腹 部 膨 満 下 痢 などの 症 状 が 出 ます 経 管 栄 養 において 消 化 器 感 染 の 原 因 として 以 下 のことなどが 考 えられます 注 入 物 の 不 適 切 な 取 り 扱 い( 期 限 切 れ 等 ) 器 具 類 の 汚 染 ( 洗 浄 不 足 カビの 発 生 等 ) 実 施 者 の 手 指 の 汚 染 また 注 入 物 が 細 菌 で 汚 染 されている 場 合 では 下 痢 などの 症 状 の 他 に 敗 血 症 や 肺 炎 の 原 因 になることもあります 経 管 栄 養 を 行 っている 状 態 の 感 染 予 防 経 管 栄 養 を 行 っている 方 には 以 下 のような 感 染 予 防 策 を 実 施 します (1) 物 品 の 管 理 必 要 物 品 は いつも 整 理 整 頓 しておき 風 通 しの 良 い 同 じ 場 所 に 保 管 します また 医 療 機 関 から 新 しいものをもらってきたら 古 いものから 使 用 できるように 新 しい ものを 下 にしまっておきます 栄 養 剤 の 賞 味 期 限 にも 留 意 し 期 限 内 の 古 いものから 順 に 使 用 するようにしましょう (2) 物 品 の 洗 浄 乾 燥 交 換 使 用 した 物 品 は 中 性 洗 剤 でよく 洗 浄 し 乾 燥 させます 栄 養 点 滴 チューブ 内 も 流 水 を 通 し よく 洗 浄 します 栄 養 点 滴 チューブ 内 に 注 入 物 が 残 っていると チュー ブの 閉 塞 や 腐 敗 の 原 因 になります また 定 期 的 に 新 しいものに 交 換 することも 必 要 です 130

21 テキスト Ⅰ (3) 手 洗 いの 徹 底 と 衣 類 汚 染 の 注 意 病 原 菌 は 主 に 実 施 者 によって 伝 播 されます 感 染 を 予 防 するためには 手 洗 いの 徹 底 が 必 要 です 経 管 栄 養 を 行 う 前 に 排 泄 の 援 助 や 吸 引 を 行 っていたら 経 管 栄 養 の 準 備 を 始 める 前 に 十 分 に 手 洗 いをしましょう 特 に 居 宅 においてはおろそかにな りがちですので 意 識 して 行 うようにしましょう 身 に 着 けているエプロンなど 衣 類 の 汚 染 にも 注 意 します (4) 皮 膚 周 囲 の 清 潔 経 管 栄 養 チューブ 挿 入 部 周 囲 は いつも 清 潔 に 保 っておきます 浸 出 液 出 血 び らん 皮 膚 の 異 常 などを 発 見 した 場 合 は 医 師 看 護 職 員 に 報 告 しましょう 口 腔 ケアの 重 要 性 経 管 栄 養 を 実 施 している 利 用 者 の 場 合 では 口 腔 から 何 も 摂 取 されていない 時 があ ります 特 に 食 事 を 摂 っていない 方 は 唾 液 の 分 泌 による 自 浄 作 用 も 低 下 していて 細 菌 感 染 が 起 こりやすい 状 態 になっています 意 識 障 害 のある 利 用 者 の 場 合 自 分 で 歯 磨 きやうがいができないために 口 腔 内 に 細 菌 が 繁 殖 し それを 誤 嚥 (ごえん)することにより 誤 嚥 性 肺 炎 を 引 き 起 こすことがあ ります また 口 腔 内 に 繁 殖 した 細 菌 をえん 下 することにより 胃 内 や 消 化 管 内 でえ ん 下 した 細 菌 が 繁 殖 し 肺 炎 や 敗 血 症 を 引 き 起 こしてしまうこともあります 1 日 3 ~ 4 回 程 度 の 口 腔 内 の 清 拭 を 行 いましょう 利 用 者 は 口 腔 がねばねばしたり 乾 燥 した 時 や 口 臭 がひどくなった 時 には 不 快 に なります 口 腔 内 の 清 潔 ケアは 利 用 者 の 感 染 予 防 のみならず 爽 快 感 を 与 えること にも 重 要 な 役 割 を 果 たします 食 事 を 摂 っていなくても きちんと 行 うことが 大 切 で す 131

22 8. 経 管 栄 養 を 受 ける 利 用 者 や 家 族 の 気 持 ちと 対 応 説 明 と 同 意 到 達 目 標 利 用 者 家 族 の 経 管 栄 養 に 対 する 気 持 ちを 理 解 することの 重 要 性 が 説 明 できる 利 用 者 家 族 の 経 管 栄 養 に 対 する 気 持 ちに 沿 った 対 応 をするために 必 要 なことが 説 明 できる 経 管 栄 養 の 実 施 に 関 する 説 明 と 同 意 の 必 要 性 説 明 内 容 と 方 法 が 説 明 できる 利 用 者 の 経 管 栄 養 に 対 する 気 持 ち 経 管 栄 養 法 を 必 要 とする 利 用 者 は 消 化 器 管 に 何 らかの 病 気 や 問 題 を 抱 えていたり えん 下 の 障 害 などによって 口 から 食 事 のできない または 必 要 とする 栄 養 分 を 摂 る ことのできない 方 です 利 用 者 は 病 気 や 障 害 に 対 して さまざまな 不 安 や 症 状 によ る 苦 痛 を 抱 えています また 食 事 を 摂 るというのは 生 活 の 上 で 大 きな 楽 しみです その 楽 しみを 奪 われてしまい 生 活 意 欲 が 低 下 している 場 合 もあります 経 管 栄 養 を 受 けている 時 には 四 六 時 中 つながれているように 感 じたり 自 分 で 食 べる 行 為 をしていないのに げっぷが 出 たり お 腹 が 張 ったりすることを 受 け 入 れら れなかったり 不 安 に 感 じます 特 に 鼻 からチューブを 挿 入 している 利 用 者 は 咽 頭 への 違 和 感 が 常 にあります 体 からチューブが 出 ているということへの 不 安 感 や 羞 恥 心 を 持 っている 場 合 も 少 なくありません チューブが 抜 けてしまうと 栄 養 が 取 れない のではないかという 心 配 も 常 に 抱 えており このようなことから 経 管 栄 養 法 に 対 し て 拒 否 的 な 気 持 ちを 持 っていることもあります 介 護 職 員 は 利 用 者 の 気 持 ちを 受 け 止 めながら 医 療 行 為 だけにとらわれず 生 きる 喜 びを 損 なわないようなケアが 必 要 になります 家 族 の 経 管 栄 養 に 対 する 気 持 ち 自 分 の 身 内 の 家 族 が 経 管 栄 養 を 必 要 とする 状 態 になってしまうことに 対 して 利 用 者 本 人 と 同 じように 家 族 も 不 安 や 負 担 を 抱 いています 例 えば 医 療 処 置 という 特 別 なことに 対 する 不 安 や 病 状 や 障 害 の 変 化 への 不 安 今 後 の 病 状 の 見 通 しや 家 族 の 生 活 や 仕 事 のこと 経 済 的 なことなど 様 々な 心 配 事 や 不 安 を 抱 えている 可 能 性 があり ます しかし 家 族 として 一 緒 に 暮 らせる 喜 びや それまでの 栄 養 状 態 が 悪 化 することへ の 心 配 や むせこんで 苦 しい 思 いを 経 管 栄 養 をすることによって 改 善 し 病 状 が 改 善 する 可 能 性 に 対 する 希 望 を 持 っている 場 合 も 少 なくありません 132

23 テキスト Ⅰ 利 用 者 と 家 族 の 気 持 ちに 沿 った 対 応 と 留 意 点 介 護 職 員 は 細 心 の 注 意 を 払 って 経 管 栄 養 を 行 う 必 要 がありますが 利 用 者 と 家 族 に 接 する 時 には 利 用 者 や 家 族 には 様 々な 価 値 観 や 人 生 観 家 族 の 歴 史 があるので 利 用 者 の 人 生 観 や 家 族 の 意 向 を 尊 重 しながら 支 援 する 必 要 があります 特 に 短 時 間 で 援 助 しなければならない 場 合 などは 問 題 点 やリスクを 気 にするあま り 本 人 と 家 族 の 日 々の 生 活 の 喜 びや 家 族 のよい 面 を 見 逃 しがちです 介 護 の 負 担 感 が 強 い 家 族 には 利 用 者 や 家 族 ができていることに 着 目 した 会 話 を 取 りいれ 例 えば 栄 養 状 態 がよいと 良 い 排 便 状 態 が 保 てますね いつもご 家 族 が 綺 麗 にしてくださるので 気 持 ちがいいですね など 本 人 や 家 族 を 認 め 自 己 効 力 感 を 得 られるような 会 話 を 心 がけます また 排 便 回 数 を 毎 回 訊 くことは 止 め カレ ンダーに 記 入 していただくなど 工 夫 をしましょう 経 管 栄 養 は 特 別 なことをしているというイメージがありますが これから 食 事 にしましょう というような 声 かけをするなど 普 段 と 変 わらない 日 常 行 為 であるこ とをアピールすることによって 負 担 感 を 軽 減 します 本 人 や 家 族 が 経 管 栄 養 の 物 品 が 不 足 することに 対 して 不 安 を 感 じている 場 合 は そ れに 対 応 して 経 管 栄 養 法 の 必 要 物 品 の 不 足 がないようにします また 万 が 一 の 用 心 として 緊 急 連 絡 網 の 更 新 や 確 認 を 本 人 や 家 族 と 一 緒 に 行 うこ とで 安 心 につながります 経 管 栄 養 の 実 施 に 関 する 説 明 と 同 意 経 管 栄 養 法 の 実 施 に 当 たっては 退 院 時 などに 医 療 職 から 実 施 方 法 や 中 止 する 場 合 の 状 態 と 緊 急 時 の 対 応 などの 説 明 をされていますが 利 用 者 が 退 院 直 後 である 場 合 や 在 宅 での 経 管 栄 養 開 始 は 医 療 職 が 常 にそばにいるわけではなく 勝 手 も 違 うので 非 常 に 不 安 感 を 持 っています 利 用 者 や 家 族 の 経 管 栄 養 法 に 対 する 思 いや 利 用 者 が 家 族 や 介 助 者 への 負 担 感 につ いてどのように 感 じているか 生 活 のリズムの 中 で 役 割 分 担 を 誰 がどのように 実 施 し ているか 会 話 の 中 から 引 き 出 し 確 認 します また 衛 生 材 料 の 保 管 や 準 備 季 節 の 変 化 に 対 する 対 応 方 法 など 医 師 看 護 師 から もう 少 し 具 体 的 な 説 明 が 必 要 だと 感 じた 場 合 は 本 人 や 家 族 の 了 解 をいただき 医 療 職 に 相 談 する 役 割 を 介 護 職 員 が 担 うことで 安 心 感 が 得 られます 本 人 が 経 管 栄 養 に 同 意 しない 場 合 もあります 栄 養 を 入 れる ことにとらわれず なぜ そう 思 っているのか 傾 聴 することも 大 切 です 相 談 を 受 けた 介 護 者 は 一 人 で 抱 え 込 まないで 医 師 看 護 師 と 相 談 してみることを 伝 え 医 療 職 に 相 談 しましょう 133

24 経 管 栄 養 法 を 実 施 する 前 には 利 用 者 家 族 に 声 かけをします 在 宅 で 経 管 栄 養 を 行 っている 方 では 生 活 スケジュールの 変 化 に 合 わせ これから 経 管 栄 養 を 行 なって よいかどうかの 同 意 を 得 ます これから 実 施 してもいいですか お 食 事 の 時 間 で すよ お 食 事 にしましょうね などと 声 かけを 行 いながら 同 意 を 得 ます 例 えば 前 の 経 管 栄 養 の 時 間 が 何 らかの 都 合 で 変 更 になった 場 合 など いつもと 注 入 時 間 注 入 内 容 が 異 なることがあります 生 活 の 出 来 事 に 配 慮 し 毎 回 の 注 入 をその 時 々の 生 活 のペースで 行 っている 実 感 を 持 ってもらいましょう 利 用 者 が 反 応 できない 場 合 でも 個 人 を 尊 重 し 声 かけや 状 態 を 伝 えることをしま しょう 風 邪 を 引 いていて 咳 き 込 みが 強 い 場 合 などは 注 入 中 に 横 隔 膜 が 刺 激 され 食 道 に 逆 流 し 逆 流 性 肺 炎 を 起 こす 可 能 性 があります 医 師 看 護 師 に 相 談 し 本 人 の 意 向 も 反 映 しながら 説 明 を 行 って 同 意 のうえ 実 施 しましょう 注 入 が 終 わったら 食 事 が 終 わりました ということを 伝 えます 意 識 の 確 認 や 経 管 栄 養 後 の 感 覚 や 違 和 感 を 確 認 しましょう 不 快 感 はないか 満 腹 感 の 有 無 や 苦 し いことはないか 確 認 しましょう 本 人 が 自 分 の 意 思 表 示 をできない 場 合 は 表 情 の 変 化 などに 気 を 付 けましょう 食 事 である ということを いつも 念 頭 に 置 き 処 置 として 無 言 で 行 なわないように 注 意 します 経 管 栄 養 は 口 から 食 事 を 摂 らなくても 食 物 の 匂 いのするげっぷが 出 たり 満 腹 感 があったりします それらを 違 和 感 として 感 じる 方 もいます 注 入 物 の 匂 いに 関 し ては 最 近 では 様 々な 種 類 のフレーバー( 香 り 味 )を 選 ぶことができますので 医 師 看 護 職 員 と 相 談 しましょう 134

25 テキスト Ⅰ 9. 経 管 栄 養 により 生 じる 危 険 注 入 後 の 安 全 確 認 到 達 目 標 経 管 栄 養 により 生 じる 危 険 の 種 類 と 危 険 防 止 のための 留 意 点 が 説 明 できる ヒヤリハット アクシデントの 報 告 書 が 書 ける 危 険 防 止 のために 必 要 な 医 療 職 との 連 携 のしかたが 説 明 できる 経 管 栄 養 により 生 じる 危 険 の 種 類 経 管 栄 養 法 は 一 見 簡 単 そうに 見 えるかもしれませんが 人 為 的 に 行 なう 行 為 であ り 時 に 生 命 に 直 結 する 危 険 を 伴 います また 十 分 留 意 していても 予 期 せぬトラ ブルが 生 じることがあります 経 管 栄 養 により 生 じる 危 険 な 状 況 は 次 に 示 す 表 8-2 の 通 り 経 管 栄 養 チューブの 抜 去 経 管 栄 養 チューブ 挿 入 部 からの 出 血 やおう 吐 利 用 者 の 状 態 の 著 しい 変 化 など があります その 原 因 は 多 様 ですが 利 用 者 の 状 態 把 握 の 不 十 分 さ(いつもと 違 って 顔 色 が 悪 い 調 子 が 良 くないようだ) 注 入 の 姿 勢 体 位 の 不 備 ( 仰 向 けのままであ るなど) 経 管 栄 養 チューブ 類 の 不 備 ( 経 管 栄 養 チューブなどが 正 確 に 挿 入 されてい ない)というものが 関 係 します 経 鼻 経 管 栄 養 法 の 場 合 で 経 鼻 経 管 栄 養 チューブが 正 確 な 位 置 に 固 定 されておらず 肺 に 注 入 してしまい 死 に 至 った 例 もあります また 経 管 栄 養 実 施 の 際 の いつもと 違 うこと が 大 きな 事 故 につながることもあ ります いつもと 違 うこと に 気 がついた 場 合 には 確 実 に 医 師 看 護 職 員 に 報 告 する 必 要 があります 栄 養 剤 の 注 入 後 は 利 用 者 への 言 葉 かけにより 身 体 の 違 和 感 や 変 化 がないか 苦 痛 の 有 無 など 経 管 栄 養 が 安 全 に 実 施 できたかの 確 認 が 重 要 です いつもと 違 うこと に 気 がつい た 場 合 には 確 実 に 医 師 看 護 職 員 に 報 告 する 必 要 があります 135

26 表 8-2. 経 管 栄 養 時 に 想 定 されるトラブルと 対 応 事 例 トラブル 介 護 職 員 の 対 応 看 護 職 員 の 対 応 及 び 予 防 策 チューフ PEG( 胃 ろう)の 脱 落 抜 去 抜 けそう になっている 注 入 せずに すぐに 看 護 職 員 に 連 絡 する あらかじめ 医 師 から 包 括 指 示 を 受 け 手 順 に 沿 って 対 応 する ろう 孔 確 保 ( 胃 ろうの 場 合 ) ( 注 意 :ろう 孔 は 早 ければ 数 時 間 ほど で 閉 じてしまう) ろう 孔 確 保 と 同 時 に 医 師 に 連 絡 出 血 おう 吐 する 息 が 苦 しそう 顔 色 が 悪 い 経 管 栄 養 チューブ 挿 入 部 や PEG( 胃 ろう)からの 出 血 や 周 囲 に 血 液 が 付 着 している 場 合 は 看 護 職 員 に 連 絡 経 管 栄 養 チューブ 内 がいつもと 違 う 色 ( 赤 茶 褐 色 など)になっている 場 合 は 看 護 職 員 に 連 絡 する 直 ちに 注 入 を 中 止 する 誤 嚥 (ごえん)を 防 ぐため 顔 を 横 に 向 ける 看 護 職 員 に 連 絡 する 直 ちに 注 入 を 中 止 する 看 護 職 員 に 連 絡 する 出 血 部 位 の 確 認 不 良 肉 芽 からの 出 血 胃 内 からの 出 血 な ど 部 位 により 医 師 の 指 示 にて 対 応 する 全 身 状 態 の 観 察 おう 吐 の 原 因 追 求 ( 吐 物 注 入 速 度 姿 勢 体 位 など 確 認 ) 緊 急 性 の 判 断 と 対 応 全 身 状 態 と 酸 素 飽 和 濃 度 をチェック 緊 急 性 の 判 断 と 対 応 腹 部 ぼう 満 チューブ 挿 入 部 からの 注 入 液 のもれ 注 入 速 度 を 確 認 し 少 し 遅 く 注 入 す る それでも 改 善 されない 時 には 看 護 職 員 に 連 絡 する 発 見 した 場 合 は 看 護 職 員 に 連 絡 少 しずつもれることが 常 態 化 してい る 場 合 でも 量 が 多 い 時 は 看 護 職 員 に 連 絡 全 身 状 態 の 観 察 ( 特 に 腸 のぜん 動 運 動 ) 注 入 速 度 姿 勢 ( 体 位 )の 確 認 と 調 整 主 治 医 と 相 談 して 対 応 する 注 入 液 が 注 入 されない ゆっ くりで 体 内 に 入 りにくい しゃっくり 決 められた 通 りに 実 施 しても 注 入 液 が 滴 下 しない 場 合 は 滴 下 を 中 止 し 看 護 職 員 に 連 絡 する 注 入 開 始 後 にしゃっくりがあった 場 合 は 直 ちに 注 入 を 中 止 する 上 半 身 を 挙 上 し 口 腔 内 を 観 察 看 護 職 員 に 連 絡 する ルート 確 認 途 中 でチューブが 折 れてい ないか 注 入 液 が 凝 固 してチューブを 閉 鎖 していないか チューブが 抜 けかかっ ていないかなど/ほんの 少 し 圧 をかけて 注 入 してみるなど 実 施 / 改 善 がなければ 医 師 に 連 絡 し 再 挿 入 も 検 討 する 全 身 状 態 の 観 察 注 入 速 度 姿 勢 体 位 など 確 認 緊 急 性 の 判 断 と 対 応 136

27 テキスト Ⅰ ヒヤリハット アクシデントの 実 際 と 報 告 実 際 に 行 うと ヒヤっとして 冷 汗 をかくこと ハットして 手 を 止 めてしまうこと 頭 が 真 っ 白 になってどうしていいかわからなくなることがあります それは 誰 でもあ ることで ベテランになってもあるものです 自 信 過 剰 になってしまうことのほうが 危 険 です ヒヤリハットについては 小 さなことでも 報 告 書 に 記 入 することになって います ただ 実 際 には 自 分 では 気 づかないヒヤリハットが 多 々あり ともすると 気 がつか ないうちに 大 事 故 につながることがあると 推 測 されます 大 事 なことは 以 下 のことです いつもと 違 う という 変 化 状 況 を 把 握 する 力 をつけておくこと ヒヤリハットなのかどうか 等 を 常 に 誰 か( 医 師 看 護 職 員 上 司 同 僚 など) に 質 問 する 姿 勢 を 持 つこと 相 談 を 受 けたり 話 し 合 ったりすることを 大 事 にする 職 場 の 雰 囲 気 作 りをすること ヒヤリハット アクシデント 報 告 書 の 書 き 方 ヒヤリハット アクシデント 報 告 書 は 各 施 設 または 事 業 所 などでその 報 告 様 式 が 違 いますが 概 ね 別 紙 のような 内 容 が 含 まれています 一 つの 例 として 報 告 書 におおよそどういう 内 容 なのかが 分 かるようにタイトルを つける 方 法 があります たとえば 利 用 者 に 声 をかけることを 忘 れて 利 用 者 にに らまれた 事 例 注 入 速 度 の 調 整 がうまくいかずに 規 定 の 半 分 の 時 間 で 体 内 に 注 入 してしまった 例 などというものです それがどういう 状 況 だったのかを 様 式 にそっ て 振 り 返 りながら 記 入 します 大 事 なことは 絶 対 に 嘘 の 内 容 を 記 入 しないことです 自 分 のミスや 不 注 意 を 他 の 人 に 知 らせることは とても 勇 気 がいることです しかし 医 療 行 為 を 行 う 上 では 絶 対 に 隠 したり 嘘 をついたりしてはいけません そのことが 更 なる 事 故 につながるこ ともあるからです 同 じようなヒヤリハット アクシデントを 繰 り 返 さないためにも 報 告 書 には 状 況 を 詳 細 に 記 録 する 必 要 があります この 記 録 は 時 には 医 師 看 護 職 員 と 相 談 しながら 記 入 し 関 係 する 人 たちで 共 有 し 様 々な 視 点 から 今 後 の 再 発 予 防 策 を 検 討 することが 大 切 です 137

28 危険防止のための医療職との連携体制 日常的な報告 連絡 相談 経管栄養に伴う危険は 実施する人の個人的な手技 手順の誤りだけで起こるもの ではなく 相互の関係性など 様々な原因で発生します ですから 危険を未然に防 ぐには 医療職と連携体制を整えておく必要があります 医療職との連携体制を図式 化しておくことも一つの方法でしょう 1 日常的な報告 相談など たとえば 医師や看護職員などの医療職の人と 実施した内容を毎回連絡ノートな どに記入し報告 相談することや 実施後に電話で報告するなど 異常時ではなくと も 日常的に接して相談しあえる体制を取ることです 特に居宅の場合などは 介護 職員がどのように実施しているのかを医療職が見る機会が少なく 意識的に顔を合わ せることや 電話などでつながっている実感を持てるような体制が必要です 2 定期的な報告 相談 打合せなど 安全に経管栄養が継続できるように 介護職員と医療職が顔をあわせて報告 相談 打合せなどを行う体制を作っておくことが大切です 介護職員の何気ない報告 相談 の中には 医療上の重要な内容が含まれている場合もあるし 逆に介護職員が 気が ついていない重要な危険 リスクが含まれている可能性もあります 138

29 テキスト Ⅰ 10. 急 変 事 故 発 生 時 の 対 応 と 事 前 対 策 到 達 目 標 緊 急 を 要 する 状 態 ( 症 状 )が 言 える 急 変 事 故 発 生 時 に 実 施 すべき 対 応 が 説 明 できる 急 変 事 故 発 生 時 の 医 療 職 との 連 携 体 制 を 事 前 に 共 有 しておくこ との 重 要 性 と 事 前 対 策 内 容 が 説 明 できる 緊 急 を 要 する 状 態 ( 症 状 ) 経 管 栄 養 の 実 施 に 関 連 して 緊 急 を 要 する 状 態 とは 生 命 の 危 機 に 直 結 する 状 態 で す 具 体 的 には 呼 吸 が 停 止 している 呼 吸 状 態 が 悪 化 している ( 苦 しそうな 表 情 や 顔 色 が 悪 くなった ) いつも 意 識 がある 人 が 意 識 がないように 見 える おう 吐 して 気 管 におう 吐 した 物 が 詰 まっている 場 合 などです すぐに 生 命 に 直 結 しなくても 胃 ろうの 場 合 に 急 を 要 するのは PEG が 抜 けている のを 発 見 した 時 です 時 間 が 経 つと ろう 孔 部 が 閉 鎖 してしまうからです 急 変 事 故 発 生 時 の 対 応 ( 報 告 連 絡 網 応 急 処 置 記 録 ) 上 記 のような 緊 急 を 要 する 状 態 であると 気 づいた 時 には いずれの 場 合 も 直 ちに 医 師 看 護 職 員 へ 報 告 連 絡 をします その 際 の 報 告 相 手 や 報 告 内 容 については 事 前 に 緊 急 時 対 応 のマニュアルとして 医 師 看 護 職 員 家 族 と 共 有 しておきましょう 医 師 看 護 職 員 へ 報 告 する 時 には まず 呼 吸 を 整 え 慌 てず 正 確 に 報 告 ができるよ うにします パニックに 陥 ってしまうと 不 正 確 な 報 告 になりかねません 報 告 内 容 は いつ どこで 誰 が または 何 が どのように どうしたか どうなっ たかを 明 確 に 伝 えます 例 えば 経 管 栄 養 の 注 入 を 開 始 した 5 分 後 におう 吐 しました 吐 物 の 内 容 は 経 管 栄 養 食 のように 見 えます 量 は などです 必 ず そのこ とによる 利 用 者 の 変 化 を 忘 れずに 報 告 しましょう 苦 しいと 言 っています お 腹 が 痛 いと 言 っています などです どう 対 応 するのかは 医 師 看 護 職 員 に 報 告 して すべてその 指 示 で 行 ってくださ い 勝 手 な 判 断 で 実 施 することは 却 って 危 険 な 状 態 につながることがありますので 止 めましょう 医 師 看 護 職 員 の 指 示 で 救 急 蘇 生 法 を 実 施 する 場 合 救 急 車 を 呼 ぶ 場 合 など 状 態 により 対 応 します 139

30 異変に気づいたら 落ち着いて看護師に連絡 いつ どこで 誰が 何が どのように 私はどうしたか 利用者はどうなったか を報告しましょう おわりましたよ おかげん いかがですか ちょっと おなかが ごろごろします 140

31 テキスト Ⅰ 急 変 事 故 発 生 時 の 事 前 対 策 - 医 療 職 との 連 携 体 制 の 確 認 急 変 事 故 発 生 の 事 態 に 備 えて 事 前 に 緊 急 時 の 連 絡 先 について 連 絡 網 を 用 意 して 関 係 者 医 師 看 護 職 員 と 共 有 しておく 必 要 があります そして 誰 に 何 を 報 告 すべ きかを 整 理 しておきます 緊 急 時 に 医 師 看 護 職 員 に 報 告 すべき 内 容 は いつ ど こで 誰 がまたは 何 が どのように どうしたか どうなったか という 内 容 です 例 えば いつ という 内 容 は どのような 状 況 の 時 かということです ( 例 えば 経 管 栄 養 注 入 前 か 注 入 後 か 何 をしている 時 かなど) どのように どうしたか どうなったか という 内 容 は 主 に 利 用 者 にどのような 変 化 があったのか( 例 えば 腹 部 の 状 態 呼 吸 の 状 態 顔 色 おう 吐 の 有 無 意 識 状 態 など) チューブの 詰 まり などの 器 具 の 不 具 合 の 様 子 などを 伝 えます 緊 急 時 の 対 応 方 法 については 事 前 に 医 師 看 護 職 員 と 相 談 して 利 用 者 個 々の 連 絡 網 を 作 るなど 応 急 処 置 方 法 のマニュアル として 共 有 しておきましょう また 急 変 事 故 発 生 時 の 記 録 には いつ どこで 誰 がまたは 何 が どのように どうしたか どうなったか ということを 正 確 に 記 録 します その 記 録 は 医 師 看 護 職 員 がその 後 の 治 療 や 対 処 を 決 めるための 重 要 な 情 報 になります さらに 急 変 事 故 発 生 後 には その 記 録 を 関 係 者 医 師 看 護 職 員 と 共 に 共 有 して なぜそのよう なことが 起 こったのかということについて 話 し 合 う 機 会 を 持 ち それぞれの 立 場 から の 再 発 防 止 策 を 共 有 しておくことで 再 発 の 防 止 につなげます また 急 変 事 故 発 生 後 の 記 録 については どのような 急 変 事 故 が どのように して 起 こっているのかという 状 況 を 定 期 的 に 施 設 や 事 業 所 でまとめて 評 価 できる ようにしておきましょう また 次 のようなことが 急 変 事 故 発 生 時 の 事 前 対 策 として 有 効 です (1) 顔 がみえる 関 係 での 連 携 居 宅 での 場 合 別 々な 時 間 帯 での 訪 問 になる 場 合 が 多 いので 医 療 職 ケアマネ ジャー 介 護 職 員 など お 互 いが 顔 の 見 える 関 係 で 連 携 していくことが 重 要 です (2) 何 でも 気 軽 に 相 談 できる 日 常 的 な 関 係 医 師 看 護 職 員 などの 医 療 職 との 関 係 あるいは 介 護 職 員 同 士 居 宅 の 場 合 は 特 に 家 族 との 関 係 など 何 でも 気 軽 に 相 談 できる 信 頼 関 係 が 事 故 を 予 防 していくために 重 要 なカギです 141

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