課程博士学位申請書類

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1 学 位 申 請 者 にお 願 い Request to Doctoral Applicants 1. 学 位 論 文 要 旨 は, 和 文 英 文 の 順 で 重 ねて 左 上 をホッチキスで 綴 じてください Please staple together the Japanese and English versions of the summary for your doctoral thesis, with the Japanese on top and the English on bottom. 片 面 刷 1 部 及 び PDFファイル One-sided copy and PDF data ホッチキスで 綴 じる Staple here 和 文 要 旨 Japanese summary 1 部 英 文 要 旨 English summary 1 部 1 copy 1 copy 2. 書 類 は, 記 入 見 本 を 参 考 に 記 入 してください Refer to the sample when filling in the form. 3. 書 類 の 外 国 人 氏 名 ( 漢 字 圏 以 外 の 人 )は 英 文 の 氏 名 及 び 国 名 届 と 同 じにしてください Foreign names (from countries where Chinese characters (kanji) are not used) should be written the same as in the document English spelling of applicant s name and nationality. 4. 学 位 申 請 書 式 を 作 成 する 場 合 は, 定 められた 様 式 にしてください ( 誤 字, 脱 字 に 注 意 してください ) Use the prescribed forms when preparing your doctoral degree application (be careful to avoid typographical errors or omissions).

2 課 程 博 士 Doctoral Course 学 位 申 請 関 係 書 類 の 提 出 上 の 注 意 事 項 ( 学 位 申 請 者 用 ) Items to note when submitting documents related to a doctoral application (for doctoral applicants) 岐 阜 大 学 大 学 院 連 合 農 学 研 究 科 The United Graduate School of Agricultural Science, Gifu University 学 位 申 請 をするときは, 申 請 前 に 次 のことに 注 意 し 関 係 書 類 を 作 成 の 上, 所 属 する 構 成 大 学 の 連 合 農 学 研 究 科 代 議 員 会 委 員 の 確 認 を 受 けた 後, 岐 阜 大 学 応 用 生 物 科 学 部 連 合 大 学 院 事 務 室 連 合 農 学 係 ( 以 下 連 合 農 学 係 という )へ 提 出 すること When making a doctoral application, please note the following. In preparing the related documents, first obtain the confirmation of the members of the United Graduate School of Agricultural Science Delegates Committee. After obtaining this confirmation, submit your application to the United Agricultural Science Section of the Office of the United Graduate School of Agricultural Science, Gifu University (hereinafter, UGSAS Office ). 1 学 位 申 請 書 (A4サイズ, 指 定 用 紙 ) DOCTORAL APPLICATION FORM (A4 size paper, designated form) 学 位 申 請 書 は, 別 紙 様 式 第 1 号 の 指 定 用 紙 に 記 名 押 の 上, 主 指 導 教 員 の 確 認 を 受 けその 他 の 箇 所 には 記 入 しないこと The DOCTORAL APPLICATION FORM is attached Form No. 1. After signing or affixing your registered seal to the document, obtain the confirmation seal of your main faculty advisor. Do not fill in any other places. 2 論 文 目 録 (A4サイズ) LIST OF PUBLICATIONS (A4 size paper) (1) 論 文 目 録 は, 別 紙 様 式 第 2 号 に 従 い,パソコンで 作 成 すること For the LIST OF PUBLICATIONS, follow attached Form No. 2, and prepare using a word processor. (2) 基 礎 となる 学 術 論 文 は, 発 表 年 代 順 に 列 記 すること なお, 基 礎 となる 学 術 論 文 以 外 に 既 発 表 学 術 論 文 がある 場 合 には, 基 礎 となる 学 術 論 文 の 次 に 別 項 として 発 表 年 代 順 に 列 記 すること Cite the academic papers that will form the basis for your dissertation in the order of their year of publication. If you have published academic papers other than those you will use to support your dissertation, cite them separately in order of year of publication following the support papers. (3) 基 礎 となる 学 術 論 文 で 学 術 雑 誌 等 に 未 掲 載 の 場 合 は, 当 該 学 術 雑 誌 等 への 投 稿 が 受 理 された 証 明 書, 掲 載 承 諾 書 又 は 出 版 契 約 書 を 必 ず 添 付 すること If a paper that will form the basis for your dissertation has not yet been published in an academic journal, be sure to attach certification of acceptance by the journal to which it has been submitted, a letter of acceptance for publication, or a publication contract.

3 3 学 位 論 文 要 旨 (A4サイズ) DISSERTATION SUMMARY (A4 size paper) 学 位 論 文 要 旨 は, 別 紙 様 式 第 3 号 に 従 い,パソコンを 用 い 日 本 語 [2000 字 程 度 ] 及 び 英 語 [1200 語 程 度 ]で 作 成 すること Prepare your DISSERTATION SUMMARY using a word processor, following attached Form No. 3. The length should be about 2000 characters for Japanese and 1200 words for English. 4 履 歴 書 (A4サイズ) CURRICULUM VITAE (A4 size paper) (1) 別 紙 様 式 第 4 号 に 従 い,パソコンで 作 成 すること Prepare CURRICULUM VITAE using a word processor in accordance with attached Form No. 4. (2) 本 籍 は 都 道 府 県 名 ( 外 国 籍 の 者 は 国 名 ( 省 略 しないで 正 式 のものを 記 入 すること )) のみを 記 入 すること For your permanent domicile, write only the name of the prefecture (applicants with foreign nationality should write the name of their country (do not abbreviate, write the full official name)). (3) 学 歴 欄 は 高 等 学 校 卒 業 から 記 入 すること なお, 中 途 退 学 であっても 省 略 しないで 記 入 すること In the Educational background section, list all academic endeavors since graduating from high school. Do not omit anything, even if you left a school before completion. (4) 大 学 の 別 科, 専 攻 科 については 学 歴 欄 に, 研 究 生, 副 手, 聴 講 生 等 は 職 歴 欄 に 記 入 す ること List other university courses or honors courses in the Educational background section, and research student, assistant, or auditing student in the Employment experience section. (5) 学 位, 称 号 のほか, 獣 医 師, 医 師, 歯 科 医 師, 薬 剤 師, 看 護 婦, 教 員 等 の 資 格 がある 場 合 は, 学 歴 欄 に 記 入 すること この 場 合 授 与 機 関 及 び 登 録 番 号 を( ) 書 きで 付 記 すること In addition to other degrees and titles, list any qualifications you hold, such as veterinarian, medical doctor, dentist, pharmacist, nurse, teacher, etc. in the Educational background section. In such cases, write the conferring institution and registration number in parentheses. (6) 職 歴 は 各 職 歴 について,いつからいつまでの 職 歴 か 期 間 が 明 確 になるように 記 入 する こと なお, 現 職 については 必 ず 現 在 に 至 る と 明 記 すること For Employment experience, write the beginning and ending dates for each occupation, so that the period of employment is clear. For current employment, be sure to write until present. (7) 自 営 業, 無 職 等 についても 省 略 しないで 職 歴 欄 に 記 入 すること Do not omit periods of self-employment or unemployment. Include all periods in the Employment experience section. (8) 学 会 及 び 社 会 における 活 動 等 の 欄 には 本 人 の 専 攻, 研 究 分 野 等 に 関 連 した 事 項 につい てのみ 記 入 すること In the column on activities in academic societies or the community, list only activities associated with your specialty or field of study. (9) 所 属 学 会 名 は 正 確 に 記 入 すること また, 所 属 の 期 間 も 付 記 すること Accurately write the names of any academic societies to which you belong or have belonged. Also write the period of your membership in each.

4 (10) 賞 罰 の 欄 には, 勲 章, 褒 賞 等 の 受 賞 及 び 研 究 成 果 による 学 会 での 受 賞 等 について 記 入 す ること In the Special achievements section, list any honors or decorations you have received, as well as awards from academic societies for research results. 5 承 諾 書 (A4サイズ, 指 定 用 紙 ) LETTERS OF CONSENT (A4 size paper, designated form) 基 礎 となる 学 術 論 文 が 共 著 である 場 合 は, 別 紙 様 式 第 5 号 の 指 定 用 紙 を 用 い, 共 著 者 全 員 各 人 それぞれの 承 諾 書 を 提 出 すること If any of the academic papers that will form the basis for your dissertation were co-written, use the specified consent form, attached Form No. 5. Submit individual consent forms from each of your coauthors. 6 機 関 リポジトリ 登 録 申 請 書 Institutional Repository Registration Application Form 岐 阜 大 学 機 関 リポジトリでの 全 文 公 表 の 延 期 を 希 望 する 者 は 上 記 の 申 請 書 の 他 に 博 士 論 文 全 文 の 公 表 延 期 申 請 書 を 提 出 すること In addition to Institutional Repository Registration Application Form, submit Request to Delay Publication of Dissertation (full text) if you wish to delay in publication of your full text dissertation on the Gifu University Institutional Repository. 7 審 査 用 学 位 論 文 Dissertation for use in examination 学 位 論 文 は, 仮 綴 じのもの3 部 ( 審 査 委 員 の 人 数 によって 増 部 することになるので, 主 指 導 教 員 の 指 示 を 受 けること ) 及 び 両 面 コピーしたもの1 部 と PDF(PDF/A) ( 連 合 農 学 係 へ 提 出 用 )を 作 成 すること 表 紙 ( 学 位 論 文 提 出 及 び 審 査 の 手 引 ( 以 下 手 引 という )の3 7 頁,38 頁 を 参 照 のこと )も 添 付 すること 学 位 論 文 を 提 出 した 後 に 修 正 をした 場 合 は PDF(PDF/A)を 再 提 出 すること 再 提 出 しない 場 合 は 先 に 提 出 した 学 位 論 文 PDF(PDF/A) が 岐 阜 大 学 機 関 リポジトリに 登 録 されます Submit three copies of your temporarily bound* dissertation (more copies may be required depending on the number of people on your review committee; follow the instructions of your main faculty advisor). Also prepare one double-sided copy and its PDF(PDF/A) (for submission to the UGSAS Office). A cover page should also be attached (refer to pages 37, 38 in the Doctoral Dissertation Submission and Examination Manual (hereinafter, Manual )). In case you make corrections or revisions after submitting, be sure to submit the new version. If not, the old version will be registered on the Gifu University Institutional Repository 仮 綴 じとは,ダブルクリップ 等 で 留 めた 物 (ファイルを 付 ける 必 要 はありません) * Temporarily bound means fastened with a double paperclip, etc. (a folder is not required)

5 8 審 査 用 学 位 論 文 の 基 礎 となる 学 術 論 文 Academic papers that form the basis of your dissertation, for use in examination 学 位 論 文 の 基 礎 となる 学 術 論 文 は,1 冊 にまとめて 仮 綴 じし, 表 紙 に 学 位 論 文 の 基 礎 となる 学 術 論 文 と 明 記 の 上, 氏 名 を 記 入 すること( 手 引 の39 頁 を 参 照 のこと ) Academic papers that form the basis of your dissertation should be temporarily bound* together. On the cover page, clearly indicate that these are academic papers supporting your dissertation, and above that write your name (refer to page 39 of the Manual). 仮 綴 じとは,ダブルクリップ 等 で 留 めた 物 (ファイルを 付 ける 必 要 はありません) * Temporarily bound means fastened with a double paperclip, etc. (a folder is not required) 9 審 査 用 既 発 表 学 術 論 文 Previously published academic papers for use in examination 既 発 表 学 術 論 文 は,1 冊 にまとめて 仮 綴 じし, 表 紙 に 既 発 表 学 術 論 文 と 明 記 の 上, 氏 名 を 記 入 すること( 手 引 の40 頁 を 参 照 のこと ) Previously published academic papers should be temporarily bound in a single volume. On the cover page, clearly indicate that these are previously published academic papers, and above that write your name (refer to page 40 of the Manual). 仮 綴 じとは,ダブルクリップ 等 で 留 めた 物 (ファイルを 付 ける 必 要 はありません) * Temporarily bound means fastened with a double paperclip, etc. (a folder is not required) 10 学 位 論 文 Dissertation 学 位 論 文 は, 研 究 科 委 員 会 において 学 位 の 授 与 が 決 定 した 後, 製 本 ( 手 引 の6 頁,37 頁, 38 頁 を 参 照 のこと )した 上,3 部 を 連 合 農 学 係 へ 提 出 すること 学 位 申 請 時 に 提 出 した 学 位 論 文 を 修 正 した 場 合 は,PDF(PDF/A)を 再 度 提 出 すること 再 提 出 しない 場 合 は 先 に 提 出 した 学 位 論 文 の PDF(PDF/A)が 岐 阜 大 学 機 関 リポジトリに 登 録 されます 学 位 論 文 は, 片 面 刷 したものを 製 本 すること After the graduate course committee has made the decision to confer a doctorate, your dissertation should be bound in book form (refer to pages 6, 37, 38 in the Manual). After the dissertation has been bound, submit 3 copies and the PDF(PDF/A) file to the UGSAS Office. In case you make corrections or revisions after submitting, be sure to submit the new version. If not, the old version will be registered on the Gifu University Institutional Repository *Dissertations are to be bound with pages printed on one side only. 学 術 論 文 に 発 表 予 定 のものがあった 場 合 は,その 論 文 が 刷 公 表 されたとき, 速 やかに 刷 1 部 を 連 合 農 学 係 に 送 付 すること If your academic papers contains any findings you plan to announce, send one copy of the academic papers to the UGSAS Office soon after the printing of the academic papers has been publicly announced.

6 学 位 論 文 申 請 関 係 書 類 チェックシート 所 属 構 成 大 学 申 請 者 主 指 導 教 員 代 議 員 会 委 員 下 記 の 提 出 書 類 等 について 確 認 し をつけること 提 出 書 類 提 出 部 数 申 請 者 主 指 導 教 員 代 議 員 会 委 員 備 考 1. 学 位 申 請 書 ( 別 紙 様 式 第 1 号 ) DOCTORAL APPLICATION FORM (Form No.1) 1 部 2. 論 文 目 録 ( 別 紙 様 式 第 2 号 ) LIST OF PUBLICATIONS (Form No.2) 3 部 3. 第 19 期 日 本 学 術 会 議 登 録 学 術 研 究 団 体 一 覧 カレントコンテンツ Web of Science に 掲 載 されていることが 確 認 できる 書 類 1 部 4. 学 術 雑 誌 等 に 未 掲 載 の 場 合, 掲 載 承 諾 書 又 は 出 版 契 約 書 (3.が 英 文 の 場 合,タイトルと 受 理 の 部 分 に 下 線 をつける こと) 3 部 5. 学 位 論 文 ( 両 面 刷 ) Dissertation 1 部 +PDF 6. 学 位 論 文 要 旨 和 文 英 文 ( 別 紙 様 式 第 3 号 ) DISSERTATION SUMMARY (Form No.3) 各 々PDF+1 部 7. 学 位 論 文 の 基 礎 となる 学 術 論 文 Academic Papers that Form the Basis of Dissertation 1 部 8. 既 発 表 学 術 論 文 Previously Presented Academic Papers 1 部 9. 履 歴 書 ( 別 紙 様 式 第 4 号 ) CURRICULUM VITAE 1 部 10. 承 諾 書 ( 別 紙 様 式 第 5 号 ) LETTER OF CONSENT 著 者 全 員 1 部 ずつ 11. 機 関 リポジトリ 登 録 申 請 書 Institutional Repository Registration Application Form 1 部 12. 戸 籍 抄 本 ( 外 国 人 は 住 民 票 ) 申 請 前 3ヶ 月 以 内 に 発 行 されたもの 写 しは 不 可 1 部 13. 英 文 氏 名 及 び 国 名 届 ( 外 国 人 のみ)( 指 定 用 紙 ) 1 部 注 :1. 学 位 申 請 の 提 出 書 類 の 氏 名 は すべて 学 位 記 に 使 用 する 氏 名 で 統 一 すること 2. 学 位 論 文 の 基 礎 となる 学 術 論 文 及 び 既 発 表 学 術 論 文 は, 審 査 委 員 会 にも 使 用 するため 審 査 委 員 ( 予 定 者 )の 人 数 分 は 主 指 導 教 員 にて 保 管 してください 3. は 学 位 論 文 の 基 礎 となる 学 術 論 文 が 学 術 雑 誌 等 に 未 掲 載 の 場 合, 当 該 学 術 雑 誌 等 への 投 稿 が 受 理 された 証 明 書, 刷 公 表 することを 予 約 した 掲 載 承 諾 書 又 は, 出 版 契 約 書 をいう 原 本 1 部, 写 し2 部 の 計 3 部 提 出 すること 4. は 学 位 論 文 の 基 礎 となる 学 術 論 文 が 共 著 である 場 合 に 共 著 者 全 員 各 人 それぞれについて 作 成 すること 5. 英 文 の 氏 名 及 び 国 名 届 ( 外 国 人 のみ)( 指 定 用 紙 )は, 学 位 記 及 び 英 文 学 位 記 証 明 書 の 発 行 の 参 考 に 使 用 するものです

7 受 付 番 号 受 付 年 月 日 受 理 年 月 日 報 告 番 号 甲 第 号 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 甲 第 号 別 紙 様 式 第 1 号 ( 第 4 条 関 係 ) Form No.1 学 位 申 請 書 DOCTORAL APPLICATION FORM 年 月 日 岐 阜 大 学 長 殿 To the President of Gifu University 主 指 導 教 員 氏 名 of main faculty advisor Seal 申 請 者 Applicant Matriculation: 年 (Year) 月 (Month) 入 学 岐 阜 大 学 大 学 院 連 合 農 学 研 究 科 氏 名 Seal / Signature 岐 阜 大 学 大 学 院 連 合 農 学 研 究 科 における 博 士 ( 農 学 )の 学 位 の 取 扱 細 則 第 4 条 の 規 定 に 基 づき, 下 記 のとおり 関 係 書 類 を 添 え 学 位 の 授 与 を 申 請 いたします Herewith, I apply to acquire the doctoral degree, with providing the following documents followed after the Regularity No. 4. 記 Descriptions 論 文 目 録 List of Publications 学 位 論 文 Dissertation 学 位 論 文 要 旨 Dissertation Summary 履 歴 書 Curriculum Vitae 戸 籍 抄 本 ( 又 は 住 民 票 Certificate of Residence) 部 部 部 部 部

8 別 紙 様 式 第 2 号 ( 第 4 条, 第 6 条 関 係 ) Form No.2 論 文 目 録 LIST OF PUBLICATIONS 学 位 論 文 Dissertation 氏 名 Seal / Signature 題 目 of Dissertation 学 位 論 文 の 基 礎 となる 学 術 論 文 Academic Papers that Form the Basis of Dissertation 題 目 著 者 名 学 術 雑 誌 名 掲 載 済 刷 中 投 稿 中 投 稿 準 備 中 published/in press/submitted/in preparation ( 巻 号 頁 ) (.. ~ ) 発 行 年 月 年 月 題 目 著 者 名 学 術 雑 誌 名 掲 載 済 刷 中 投 稿 中 投 稿 準 備 中 published/in press/submitted/in preparation ( 巻 号 頁 ) (.. ~ ) 発 行 年 月 年 月 題 目 著 者 名 学 術 雑 誌 名 掲 載 済 刷 中 投 稿 中 投 稿 準 備 中 published/in press/submitted/in preparation ( 巻 号 頁 ) (.. ~ ) 発 行 年 月 年 月

9 既 発 表 学 術 論 文 Previously Presented Academic Papers 題 目 著 者 名 学 術 雑 誌 名 掲 載 済 刷 中 published/in press ( 巻 号 頁 ) (.. ~ ) 発 行 年 月 年 月 題 目 著 者 名 学 術 雑 誌 名 掲 載 済 刷 中 published/in press ( 巻 号 頁 ) (.. ~ ) 発 行 年 月 年 月 題 目 著 者 名 学 術 雑 誌 名 掲 載 済 刷 中 published/in press ( 巻 号 頁 ) (.. ~ ) 発 行 年 月 年 月 題 目 著 者 名 学 術 雑 誌 名 掲 載 済 刷 中 published/in press ( 巻 号 頁 ) (.. ~ ) 発 行 年 月 年 月

10 別 紙 様 式 第 3 号 ( 第 4 条, 第 6 条 関 係 ) Form No.3 学 位 論 文 要 旨 DISSERTATION SUMMARY 氏 名 題 目 of Dissertation

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12 別 紙 様 式 第 4 号 ( 第 4 条, 第 6 条, 第 7 条 関 係 ) Form No.4 ふ り が な 氏 名 (in Hiragana) (in English) 生 年 月 日 Date of birth 履 歴 書 CURRICULUM VITAE 年 月 日 生 男 女 Male/Female 本 籍 Nationality 現 住 所 Present address 年 月 Date year month 電 話 TEL( ) 学 歴 ( 高 等 学 校 卒 業 以 後 の 学 歴 を 年 代 順 に 記 入 すること ) Educational background (Start from senior high school level) 事 Descriptions 項 研 究 歴 ( 研 究 期 間 研 究 内 容 等 を 年 代 順 に 記 入 すること ) Research history 年 月 日 Date 事 Descriptions 項

13 年 月 日 Date 職 歴 Employment experience 事 項 Descriptions 学 会 及 び 社 会 における 活 動 状 況 Column on activities in academic societies or the community 年 月 日 Date 事 Descriptions 項 年 月 日 Date 賞 罰 Special achievements 事 項 Descriptions 上 記 のとおり 相 違 ありません I hereby state that the above-mentioned information is true. 年 月 日 氏 名 Seal / Signature

14 別 紙 様 式 第 5 号 ( 第 4 条, 第 6 条 関 係 ) Form No.5 承 諾 書 LETTER OF CONSENT 平 成 年 月 日 岐 阜 大 学 大 学 院 連 合 農 学 研 究 科 長 殿 To the Dean of The United Graduate School of Agricultural Science, Gifu University 共 著 者 氏 名 Co-Author's Seal / Signature 所 属 職 名 Affiliation and Post 論 文 題 目 of Paper 著 者 名 学 術 雑 誌 名 ( 学 会 誌 ) に 発 表 published ( 巻 号 頁 )() (.. ~ ) 発 行 年 月 年 月 上 記 論 文 を 氏 が, 岐 阜 大 学 大 学 院 連 合 農 学 研 究 科 へ 博 士 ( 農 学 )の 学 位 申 請 論 文 として 提 出 することを 承 諾 します なお, 当 該 論 文 は, 学 位 申 請 の 基 礎 となる 学 術 論 文 として 過 去 において 使 用 せず,また, 将 来 においても 使 用 しません I hereby give my consent for Mr./Ms. to submit the above-mentioned paper in support of his/her doctoral application (in agriculture) at The United Graduate School of Agricultural Science, Gifu University. This paper has not been used in the past as a paper of fundamental importance for a doctoral application, nor will it be so used in the future.

15 機 関 リポジトリ 登 録 申 請 書 Institutional Repository Registration Application Form 平 成 年 月 日 Date: (yyyy/mm/dd) 岐 阜 大 学 附 属 図 書 館 長 殿 To the Director of Gifu University Library 私 が 執 筆 した 博 士 学 位 論 文 について 下 記 のとおり 電 子 データで 提 出 します I submit an electronic copy of my doctoral dissertation to the Gifu University Library. 所 属 Faculty Course 連 合 農 学 研 究 科 専 攻 The United Graduate School of Agricultural Science Course: 学 籍 番 号 School Registration Number (フリガナ) 氏 名 (Katakana) 姓 Family ミドル Middle 名 Given 修 了 後 の 連 絡 先 (または 帰 省 先 ) ( 郵 便 番 号 から) Contact Address after Completion/ Returning Home TEL: 論 文 題 目 ( 和 文 の 場 合 は 英 訳 英 語 の 場 合 は 和 訳 を ( )で 併 記 すること) Dissertation (If in English (Japanese), write Japanese (English) translation in parentheses) 公 表 Publication 岐 阜 大 学 機 関 リポジトリで 全 文 公 表 する Publish the above dissertation (full text) on the Gifu University Institutional Repository 岐 阜 大 学 機 関 リポジトリでの 全 文 公 表 の 延 期 を 希 望 する Request to delay the publication of the above dissertation (full text) on the Gifu University Institutional Repository 指 導 教 員 確 認 Supervisor's Confirmation 氏 名 署 名 又 は 押 Signature/Seal

16 英 文 の 氏 名 及 び 国 名 届 ( 外 国 人 のみ) English spelling of applicant s name and nationality (foreign applicants only) 氏 名 Applicant s 国 Nationality 名 注 : 学 位 記 及 び 英 文 学 位 記 証 明 書 の 発 行 の 参 考 に 資 するため 省 略 しないで 正 確 なものを 記 入 すること Note: This will be used as reference when issuing your diploma and English diploma certificate. Please fill in accurately and do not use abbreviations.

17 受 付 番 号 受 付 年 月 日 受 理 年 月 日 報 告 番 号 平 成 平 成 甲 第 号 年 月 日 甲 第 年 月 日 号 別 紙 様 式 第 1 号 ( 第 4 条 関 係 ) Form No.1 ( 記 入 見 本 )(Sample) 学 位 申 請 書 DOCTORAL APPLICATION FORM 平 成 27 年 6 月 22 日 岐 阜 大 学 長 殿 To the President of Gifu University 主 指 導 教 員 氏 名 of main faculty advisor 岐 阜 一 郎 Seal 申 請 者 Applicant Matriculation: 平 成 24 年 (Year) 10 月 (Month) 入 学 岐 阜 大 学 大 学 院 連 合 農 学 研 究 科 氏 名 柳 戸 太 郎 Seal / Signature 岐 阜 大 学 大 学 院 連 合 農 学 研 究 科 における 博 士 ( 農 学 )の 学 位 の 取 扱 細 則 第 4 条 の 規 定 に 基 づき, 下 記 のとおり 関 係 書 類 を 添 え 学 位 の 授 与 を 申 請 いたします Herewith, I apply to acquire the doctoral degree, with providing the following documents followed after the Regularity No. 4. 記 以 下 は 記 入 しないでください 記 Descriptions 論 文 目 録 List of Publications 学 位 論 文 Dissertation 学 位 論 文 要 旨 Dissertation Summary 履 歴 書 Curriculum Vitae 戸 籍 抄 本 ( 又 は 住 民 票 Certificate of Residence) For Official Use Only Please do not write below. 部 部 部 部 部

18 別 紙 様 式 第 2 号 ( 第 4 条, 第 6 条 関 係 ) Form No.2 ( 記 入 見 本 )(Sample) 論 文 目 録 LIST OF PUBLICATIONS 氏 名 柳 戸 太 郎 Seal / Signature 学 位 論 文 Dissertation 提 出 部 数 (3 部 )すべてに 押 してください Affix seal or sign each copy submitted (3 copies) 題 目 Studies on Biochemical of Dissertation ( 英 文 の 場 合, 和 訳 を 付 け る) (If title is in English, append Japanese translation) 学 位 論 文 の 基 礎 となる 学 術 論 文 Academic Papers that Form the Basis of Dissertation 題 目 Studies on 著 者 名 YANAGIDO,Taro,,,**** 学 術 雑 誌 名 Journal of 掲 載 済 刷 中 投 稿 中 投 稿 準 備 中 published/in press/submitted /in preparation ( 巻 号 頁 ) (.. ~ ) 発 行 年 月 年 月 題 目 Studies on 著 者 名 YANAGIDO,Taro,,,++++ 学 術 雑 誌 名 Journal of 掲 載 済 刷 中 投 稿 中 投 稿 準 備 中 published/in press/submitted /in preparation ( 巻 号 頁 ) (.. ~ ) 発 行 年 月 年 月 題 目 の 研 究 著 者 名 柳 戸 太 郎,, 学 術 雑 誌 名 学 会 誌 掲 載 済 刷 中 投 稿 中 投 稿 準 備 中 published/in press/submitted /in preparation ( 巻 号 頁 ) (.. ~ ) 発 行 年 月 年 月

19 既 発 表 学 術 論 文 Previously Presented Papers 題 目 の 研 究 著 者 名 柳 戸 太 郎,, 学 術 雑 誌 名 学 会 誌 掲 載 済 刷 中 published/in press ( 巻 号 頁 ) (.. ~ ) 発 行 年 月 年 月 題 目 Studies on 著 者 名,YANAGIDO,Taro,,**** 学 術 雑 誌 名 Journal of 掲 載 済 刷 中 published/in press ( 巻 号 頁 ) (.. ~ ) 発 行 年 月 年 月 題 目 著 者 名 学 術 雑 誌 名 掲 載 済 刷 中 published/in press ( 巻 号 頁 ) (.. ~ ) 発 行 年 月 年 月 題 目 著 者 名 学 術 雑 誌 名 掲 載 済 刷 中 published/in press ( 巻 号 頁 ) (.. ~ ) 発 行 年 月 年 月

20 別 紙 様 式 第 3 号 ( 第 4 条, 第 6 条 関 係 ) Form No.3 学 位 論 文 要 旨 DISSERTATION SUMMARY ( 記 入 見 本 )(Sample) ( 和 文 の 要 旨 の 場 合 ) (For summary in Japanese) 氏 名 柳 戸 太 郎 題 目 of Dissertation 和 文 論 文 の 場 合 For dissertation in Japanese に 関 す る 研 究 英 文 論 文 の 場 合 For dissertation in English Studies on Biochemical ( 和 訳 ) (Japanese translation )

21 別 紙 様 式 第 3 号 ( 第 4 条, 第 6 条 関 係 ) Form No.3 学 位 論 文 要 旨 DISSERTATION SUMMARY ( 記 入 見 本 )(Sample) ( 英 文 の 要 旨 の 場 合 ) (For summary in English) YANAGIDO, Taro 氏 名 題 目 of Dissertation 姓 名 の 順, 姓 は 大 文 字 でコンマを 入 れる ( 外 国 人 は 届 に 従 ってください) (Foreign applicants should write their name as on the form they submitted.) 和 文 論 文 の 場 合 For dissertation in Japanese に 関 す る 研 究 ( 英 訳 ) 英 文 論 文 の 場 合 For dissertation in English Studies on Biochemical 英 文 論 文 の 場 合, 単 語 の 頭 文 字 を 大 文 字 にする * If the dissertation is in English, capitalize the first letters of all main words in the title.

22 別 紙 様 式 第 4 号 ( 第 4 条, 第 6 条, 第 7 条 関 係 ) Form No.4 ( 記 入 見 本 )(Sample) ふ り が な 氏 名 (in Hiragana) (in English) 生 年 月 日 Date of birth 本 籍 Nationality 現 住 所 Present address 履 歴 書 CURRICULUM VITAE やなぎ 柳 ど 戸 た 太 ろう 郎 昭 和 年 月 日 生 外 国 人 留 学 生 は,19 年 for foreign applicants 県 ( 外 国 籍 の 者 は 省 略 しない 正 式 な 国 名 ) 男 女 Male/Female (The applicant of a foreign family register is a formal unabridged nationality name.) 電 話 ( 県 市 町 丁 目 番 地 ) 年 月 Date year month 昭 和 年 3 月 昭 和 年 4 月 昭 和 年 3 月 平 成 年 4 月 平 成 年 3 月 平 成 年 4 月 学 歴 ( 高 等 学 校 卒 業 以 後 の 学 歴 を 年 代 順 に 記 入 すること ) Educational background (Start from senior high school level) 事 高 等 学 校 卒 業 Graduated from 大 学 学 部 学 科 入 学 Descriptions 項 High School Admitted to the course of the Dept. of, University 同 上 卒 業 Graduated from same 大 学 大 学 院 研 究 科 修 士 課 程 ( 専 攻 ) 入 学 Admitted to the master s course (field of specialty: ), University Graduate School 同 上 修 了 Completed same course 岐 阜 大 学 大 学 院 連 合 農 学 研 究 科 博 士 課 程 ( 専 攻 ) 入 学 Admitted to doctoral course (field of specialty: ), The United Graduate School of Agricultural Science, Gifu University 現 在 に 至 る Continued to present 研 究 歴 ( 研 究 期 間 研 究 内 容 等 を 年 代 順 に 記 入 すること ) Research history 年 月 日 Date 事 Descriptions 項 留 学 生 特 別 コースの 学 生 は 英 文 で 記 入 する それ 以 外 の 学 生 が 英 文 で 記 入 した 場 合, 和 訳 を 付 ける Special program for foreign students should fill in the forms in English. All other students should attach a Japanese translation to forms written in English.

23 年 月 日 Date 職 歴 Employment experience 事 Descriptions 項 学 会 及 び 社 会 における 活 動 状 況 Column on activities in academic societies or the community 年 月 日 Date 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 事 Descriptions 学 会 会 員 ( 現 在 に 至 る ) Academic society member (to present) 第 回 世 界 大 会 に 出 席 発 表 (ホノルル) Attended and presented at the Nth International Conference (Honolulu) 日 本 学 会 評 議 員 ( 平 成 年 月 まで) Board member, Japan Society (until (month, year)) 項 年 月 日 Date 賞 罰 Special achievements 事 項 Descriptions 上 記 のとおり 相 違 ありません I hereby state that the above-mentioned information is true. 年 月 日 氏 名 Seal / Signature 留 学 生 特 別 コースの 学 生 は 英 文 で 記 入 する それ 以 外 の 学 生 が 英 文 で 記 入 した 場 合, 和 訳 を 付 ける Special program for foreign students should fill in the forms in English. All other students should attach a Japanese translation to forms written in English.

24 学 位 論 文 題 目 届 Notification of of Dissertation 学 位 申 請 予 定 学 生 氏 名 Seal / Signature 主 指 導 教 員 氏 名 of Main Faculty Advisor Seal 岐 阜 大 学 大 学 院 連 合 農 学 研 究 科 The United Graduate School of Agricultural Science, Gifu University 学 位 論 文 題 目 of Dissertation 注 )1 5 月 27 日 ( 水 )までに 岐 阜 大 学 応 用 生 物 科 学 部 連 合 大 学 院 事 務 室 連 合 農 学 係 へ 提 出 願 います Please submit the form by May 27(Wednesday) to the United Agricultural Science Section of the Office of the United Graduate School of Agricultural Science, Faculty of Applied Biological Science, Gifu University. 2 英 文 論 文 の 場 合, 単 語 の 頭 文 字 を 大 文 字 にしてください If the dissertation is in English, capitalize the first letters of all main words in the title. ( 例 ex. ) Studies on Biochemical

25 配 置 大 学 代 議 員 会 委 員 の 押 研 究 題 目 変 更 願 Request for Change in of Research 平 成 年 月 日 岐 阜 大 学 大 学 院 連 合 農 学 研 究 科 長 殿 To the Dean of the United Graduate School of Agricultural Science, Gifu University 入 学 年 度 平 成 年 度 Matriculation Year 専 攻 Course 連 合 講 座 Major Chair 配 置 大 学 氏 名 主 指 導 教 員 of main faculty advisor Seal / Signature Seal 下 記 のとおり 研 究 題 目 を 変 更 したいので, 許 可 願 います Request for permission to make the following change in the title of my research. 記 旧 研 究 題 目 Former Research 新 研 究 題 目 New Research 変 更 理 由 ( 具 体 的 に) Reason for change (be specific)