泌 尿 紀 要 58 : ,2012 年 287 妊 娠 初 期 に 症 状 が 悪 化 した 膀 胱 子 宮 内 膜 症 の 1 例 青 木 志 保, 島 田 誠, 井 上 克 己, 永 田 将 一 斎 藤 克 幸, 小 川 雄 一 郎, 松 原 英 司, 前 田 智 子 菅 原 基

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1 Title 妊 娠 初 期 に 症 状 が 悪 化 した 膀 胱 子 宮 内 膜 症 の1 例 青 木, 志 保 ; 島 田, 誠 ; 井 上, 克 己 ; 永 田, 将 一 ; 斎 藤, Author(s) 川, 雄 一 郎 ; 松 原, 英 司 ; 前 田, 智 子 ; 菅 原, 基 子 ; 林, 松 本, 祐 樹 Citation 泌 尿 器 科 紀 要 (2012), 58(6): Issue Date URL Right 許 諾 条 件 により 本 文 は に 公 開 Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher Kyoto University

2 泌 尿 紀 要 58 : ,2012 年 287 妊 娠 初 期 に 症 状 が 悪 化 した 膀 胱 子 宮 内 膜 症 の 1 例 青 木 志 保, 島 田 誠, 井 上 克 己, 永 田 将 一 斎 藤 克 幸, 小 川 雄 一 郎, 松 原 英 司, 前 田 智 子 菅 原 基 子, 林 圭 一 郎, 松 本 祐 樹 昭 和 大 学 横 浜 市 北 部 病 院 泌 尿 器 科 A CASE OF VESICAL ENDOMETRIOSIS THAT WORSENED DURING THE EARLY PREGNANCY PERIOD Shiho Aoki, Makoto Shimada, Katsuki Inoue, Masakazu Nagata, Katsuyuki Saito, Yuichiro Ogawa, Eiji Matsubara, Tomoko Maeda, Motoko Sugahara, Keiichiro Hayashi and Yuki Matsumoto The Department of Urology, Showa University Northern Yokohama Hospital We report a case of vesical endometriosis that worsened during the early pregnancy period. A 37-yearold woman had been under treatment for endometriosis (including vesical endometriosis) by a gynecologist during the past 10 years. She was treated for sterility 1 year ago, and became pregnant through in vitro fertilization. In her 8th gestational week, she complained of gross hematuria at our hospital. Cystoscopic findings revealed some tumors that appeared worse than the last findings two years ago. In order to deny malignancy, transurethral resection of the bladder tumor was performed in her 12th gestational week. The pathologic diagnosis was endometriosis. She was able to stay pregnant, and delivered a girl. After delivery, cystoscopic findings revealed reduction of tumors. In most cases pregnancy cures endometriosis ; however, in this case symptoms became worse during the early stage of pregnancy. The reason for this contrary event is discussed. (Hinyokika Kiyo 58 : , 2012) Key words : Vesical endometriosis, Pregnancy 緒 言 膀 胱 子 宮 内 膜 症 は 子 宮 内 膜 症 の 中 で 約 1.1%にみら れる 比 較 的 稀 な 疾 患 である 1). 通 常 子 宮 内 膜 症 は 妊 娠 により 改 善 され 今 回 われわれは, 妊 娠 初 期 に 症 状 が 悪 化 した 膀 胱 子 宮 内 膜 症 の 1 例 を 経 験 したので 報 告 す 泌 58,06,05-1 症 例 患 者 :37 歳, 女 性 主 訴 : 肉 眼 的 血 尿, 妊 娠 8 週 既 往 歴 :10 年 以 上 前 からの 子 宮 内 膜 症.31 歳 時 に 右 卵 巣 チョコレート 嚢 腫 にて 右 付 属 器 切 除 術 施 行. 分 娩 歴 :0 経 妊, 0 経 産 現 病 歴 :35 歳 時 に 月 経 ごとに 繰 り 返 す 膀 胱 炎 症 状 が あり, 近 医 にて 膀 胱 鏡 施 行 し, 膀 胱 子 宮 内 膜 症 と 診 断 された (Fig. 1). 挙 児 希 望 があったため 経 過 観 察 とな り,それ 以 降 膀 胱 鏡 は 施 行 されていなかった. 36 歳 から 近 医 産 婦 人 科 にて 不 妊 治 療 実 施 し, 体 外 受 精 にて 妊 娠 成 立. 妊 娠 8 週 2 日 に 肉 眼 的 血 尿 を 認 め, 妊 娠 8 週 3 日 当 院 受 診. 頻 尿 排 尿 時 痛 は 妊 娠 4 5 週 に 認 めていたが, 初 診 時 には 消 失 していた.10 年 前 Fig. 1. Cystoscopic findings at the previous hospital showed the bulge into the bladder. から 子 宮 内 膜 症 にて 月 経 時 に 膀 胱 炎 症 状 を 繰 り 返 して いたが, 肉 眼 的 血 尿 を 認 めたのは 初 めてであった. 尿 所 見 : WBC 1 4/HPF,RBC 50 99/HPF,pH 7.0, 比 重 尿 細 胞 診 : class II 血 液 所 見 : 一 般 採 血 所 見 は 異 常 なし.CA-125 : 26.6と 正 常.CA19-9 は43.4と 軽 度 上 昇 を 認 めた. 膀 胱 鏡 所 見 : 後 壁 から 頂 部 にかけて 膀 胱 内 に 突 出 す

3 288 泌尿紀要 58巻 泌58,06,05-2a 6号 2012年 泌58,06,05-2b a b Fig. 2. a) The first cystoscopic findings at our hospital showed diffuse solid tumors show blueberry spots. b) MRI (T2WI) shows a tumor which bulges into the bladder. る隆起を認め 隆起部分よりびまん性充実性腫瘍が突 出していた その粘膜は浮腫状で一部 blueberry spot 泌58,06,05-4 と思われる暗紫色の病変部も認めた (Fig. 2a 35 歳 時の膀胱鏡所見と比較すると明らかに腫瘍は増大して いた MRI 所見 : 妊娠子宮の膀胱圧迫とは別に 膀胱壁 後壁から膀胱内に突出する腫瘍を認めた 子宮に浸潤 しているようにも見え 悪性腫瘍を否定できなかった (Fig. 2b 病理所見 : 妊娠10週時には血尿は消失したが 悪性 腫瘍が否定できないことから 妊娠12週 3 日 腰椎麻 酔下に経尿道的膀胱腫瘍生検を施行した 病理結果に て異所性の子宮内膜組織がみられ 間質の細胞が脱落 膜化していることから 妊娠中の子宮内膜症との診断 Fig. 4. Cystoscopic findings at one month after delivery shows the reduction of tumors compared to the first findings. であった (Fig. 3 臨床経過 : 妊娠継続し 23週より切迫早産にて入院 の女児を分娩した 産褥 1 カ月にて再度膀胱鏡施行し 安静管理 子宮収縮抑制剤を使用していたが 妊娠29 現在分娩後約 2 たが 腫瘍は縮小していた (Fig. 4 週 0 日前期破水 陣痛発来となり 1, 280 g Ap 1/7 年が経過しているが 月経再来後は 月経時痛 頻 尿 排尿時痛などの膀胱子宮内膜症の症状は徐々に再 燃し始めている 2 人目の挙児希望もあることから 泌58,06,05-3 今後は産婦人科にてホルモン療法または不妊治療を施 行する予定であるが 将来的に膀胱部分切除などの手 術療法の可能性も考慮している 考 察 子宮内膜症は子宮内膜組織に類似する組織が子宮以 外の部位で発生発育する エストロゲン依存性の良性 疾患である その多くは骨盤内に認めるが 骨盤外に 存在することもあり 肺 臍 横隔膜 会陰 腸管 など様々である 泌尿器系子宮内膜症は全子宮内膜症 Fig. 3. Histological findings of the bladder tumor indicates ectopic endometrium, and the interstitial cells change to decidual cells (HE 400). の とされ1 Shook らは 84 が 膀胱 15 が尿管 4 が腎 2 が尿道に認められ たと報告している2 河原らは 本邦152例の統計に よると膀胱のなかでも後壁からの発生が最も多かった

4 青 木,ほか : 膀 胱 子 宮 内 膜 症 289 としている 3). 発 生 原 因 としては 様 々な 説 があるが, 1 膀 胱 子 宮 中 隔 のミュラー 管 遺 残 からの 発 生, 2 子 宮 前 壁 の 子 宮 腺 筋 症 からの 進 展, 3 月 経 により 膀 胱 子 宮 窩 に 逆 流 した 子 宮 内 膜 の implantation などが 考 えられている 4). 診 断 は 臨 床 症 状 にあわせ, 膀 胱 鏡 所 見 や 超 音 波, MRI などの 画 像 診 断 を 用 いるが, 最 終 的 には 膀 胱 生 検 などで 組 織 検 査 を 施 行 して 診 断 す 膀 胱 鏡 では 隆 起 した 腫 瘤 の 粘 膜 下 に 紫 青 色 の 小 嚢 胞 が 透 見 される 特 徴 的 な 所 見 があり, 本 症 例 でも 同 様 な 所 見 を 得 られ た.さらに 粘 膜 面 に 病 変 が 浸 潤 すると 潰 瘍 を 形 成 す また, 経 膣 超 音 波 にては 蓄 尿 状 態 では 膀 胱 壁 に 不 均 一 なエコー 像 を 呈 する 腫 瘤 を 認 めるが, 膀 胱 内 腫 瘤 の 質 的 診 断 は 困 難 であり,MRI の 有 効 性 が 高 い. MRI では 膀 胱 子 宮 窩 に T1,T2 強 調 像 ともに 中 等 度 から 低 信 号 を 示 す 辺 縁 不 整 な 腫 瘤 を 認 め,T2 強 調 像 にて 高 信 号 を 示 す 点 状 の 部 分 を 伴 うことがある 5). 治 療 はホルモン 療 法, 手 術 療 法 などがあホルモ ン 療 法 単 独,あるいは TUR-Bt のみでは 再 燃 や 症 状 の 残 存 も 多 いとされるが, 双 方 を 併 用 して 良 好 な 成 績 を おさめている 報 告 も 認 められる 6). 最 終 的 な 治 療 とし ては 開 腹, 腹 腔 鏡 による 病 変 の 摘 出 が 推 奨 される 7). ただし, 挙 児 希 望 など 患 者 の 年 齢 背 景 に 留 意 して 治 療 法 は 選 択 するべきであまた, 近 年 プロゲスチン 製 剤 である dienogest の 開 発, 低 容 量 ピルの 保 険 認 定 も 進 んだため,ホルモン 療 法 の 効 果 も 期 待 されてい 一 般 的 に 子 宮 内 膜 症 は 妊 娠 することにより, 症 状 が 軽 減 されることが 多 い.これは, 妊 娠 中 大 量 に 分 泌 さ れるプロゲステロンがエストロゲンを 抑 えるため, 子 宮 内 膜 症 病 巣 の 間 質 が 脱 落 膜 化 し, 退 縮 することによ 本 邦 の 文 献 では, 妊 娠 中 に 子 宮 内 膜 症 を 診 断 した, あるいは 悪 化 したという 報 告 は 見 当 たらず, 本 症 例 が 第 1 例 目 と 考 えられるが, 不 妊 治 療 中 に 膀 胱 子 宮 内 膜 症 を 診 断 した 症 例 は 調 べうる 限 りでは 3 例 報 告 があ る 7~9).これは 不 妊 治 療 によって 投 与 したエストロゲ ンや, 手 術 療 法 が 原 因 であった 可 能 性 が 示 唆 されてい われわれの 経 験 した 症 例 では 妊 娠 初 期 に 軽 減 するは ずの 膀 胱 子 宮 内 膜 症 の 症 状 が 逆 に 悪 化 したため,その 原 因 について 考 察 した.まず, 不 妊 治 療 によってエス トロゲンが 一 時 的 に 上 昇 し,すでに 膀 胱 子 宮 内 膜 症 は 悪 化 していたが, 明 らかな 症 状 を 欠 いていたと 考 える ことができその 後 妊 娠 初 期 には 血 尿 を 認 めたが, 妊 娠 中 期 以 降 は 症 状 なく 経 過 し, 分 娩 後 の 内 視 鏡 では 腫 瘍 は 縮 小 していたことから, 妊 娠 が 内 膜 症 に 対 して 好 影 響 を 及 ぼしていたことが 分 か また, 妊 娠 によってプロゲステロンが 上 昇 するため に, 異 所 性 子 宮 内 膜 組 織 は 脱 落 膜 化 変 化 が 起 こ 加 藤 らは,プロゲスチン 製 剤 である dienogest を 術 前 に 投 与 した 子 宮 内 膜 症 の 手 術 所 見 について, 脱 落 膜 化 し た 異 所 性 子 宮 内 膜 組 織 は 易 出 血 性 で, 浮 腫 状 となり 脆 弱 化 していたと 報 告 している 10). 本 症 例 も, 妊 娠 に よって 脱 落 膜 化 した 組 織 が 易 出 血 性 となり, 何 らかの 刺 激 によって 血 尿 が 出 現 したのではないかと 考 えられ た. 本 症 例 から, 膀 胱 子 宮 内 膜 症 の 既 往 がある 場 合, 妊 娠 初 期 に 症 状 が 悪 化 しても 妊 娠 前 に 子 宮 内 膜 症 が 悪 化 していた 可 能 性 も 考 慮 し, 妊 娠 中 は 侵 襲 的 処 置 は 行 わ ず 経 過 観 察 することも 選 択 肢 の 1 つであることが 示 唆 された. ただし, 膀 胱 子 宮 内 膜 症 の 悪 性 転 化 はきわめて 稀 では あるが 報 告 は 存 在 するため, 十 分 に 留 意 し 経 過 観 察 す べきである 3). 結 妊 娠 すると 改 善 するはずの 膀 胱 子 宮 内 膜 症 の 症 状 が, 妊 娠 初 期 に 悪 化 した 1 例 を 認 めた. 不 妊 治 療 によ り 一 時 的 に 内 膜 症 が 増 悪 し, 症 状 の 出 現 が 妊 娠 初 期 に なったのではないかと 考 えられた. 妊 娠 中 でも 血 尿 を 認 めたときには, 膀 胱 子 宮 内 膜 症 の 存 在 を 考 えながら 治 療 することが 大 切 であ 文 1) Abeshouse BS and Abeshousue G : Endometriosis of the urinary tract : a review of the literature and a report of four cases of vesical endometriosis. J Int Coll Surg 34 :43-63, ) Sook T and Myberg L : Endometriosis of the urinary tract. Urology 31 : 1-6, ) 河 原 優, 秋 野 裕 信, 西 淵 繁 夫,ほか : 尿 路 エン ドメトリオーシス 本 邦 152 例 の 臨 床 統 計 :2 例 を 経 験 して. 泌 尿 紀 要 40 : ,1994 4) 岡 賢 二, 山 崎 悠 紀, 澤 枝 里,ほか : 泌 尿 器 臓 器 の 子 宮 内 膜 症. 産 婦 の 実 際 56 : , ) 黄 金 太, 氏 岡 威 史, 山 本 直,ほか : 腹 腔 鏡 下 に 粘 膜 温 存 し 切 除 した 膀 胱 子 宮 内 膜 症 の 1 例. 日 産 婦 内 視 鏡 会 誌 25 : ,2009 6) 小 玉 美 智 子, 平 松 宏 祐, 金 容 輝,ほか : 経 尿 道 的 膀 胱 腫 瘍 切 除 術 およびホルモン 療 法 にて 治 療 を 行 った 膀 胱 子 宮 内 膜 症 の 1 例. 日 内 視 鏡 外 会 誌 25 : ,2009 7) 山 崎 悠 紀, 岡 賢 二, 宮 本 強,ほか : 膀 胱 子 宮 内 膜 症 の 2 例.エンドメトリオージス 研 会 誌 27 : ,2006 8) 安 藤 忠 助, 緒 方 俊 一, 三 股 浩 光 : 女 性 不 妊 治 療 中 に 発 見 された 膀 胱 子 宮 内 膜 症. 臨 泌 60 : ,2006 9) 久 保 田 恵 章, 玉 木 正 義, 前 田 真 一,ほか : 不 妊 治 語 献

5 290 泌 尿 紀 要 58 巻 6 号 2012 年 療 中 に 発 見 された 膀 胱 子 宮 内 膜 症 の 1 例. 泌 尿 紀 要 49 : 440, ) 加 藤 剛 志, 伊 藤 将 史, 苛 原 稔 : 術 前 にジェノゲ ストを 投 与 した 子 宮 内 膜 症 症 例 の 手 術 所 見. 日 本 エンドメトリオージス 研 会 誌 31 : ,2010 ( Received on January 5, Accepted on March 6, 2012)

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