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1 日 本 産 科 婦 人 科 学 会 第 68 回 学 術 講 演 会 専 攻 医 教 育 プログラム 子 宮 内 膜 症 / 子 宮 腺 筋 症 の 診 断 と 治 療 北 海 道 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 生 殖 内 分 泌 腫 瘍 学 分 野 工 藤 正 尊

2 第 68 回 日 本 産 科 婦 人 科 学 会 学 術 講 演 会 利 益 相 反 状 態 の 開 示 筆 頭 演 者 氏 名 : 工 藤 正 尊 所 属 : 北 海 道 大 学 私 の 今 回 の 演 題 に 関 連 して 私 の 今 回 の 演 題 に 関 連 して 開 示 すべき 利 益 相 反 状 態 はありません

3 子 宮 内 膜 症 の 診 断 と 治 療

4 子 宮 内 膜 症 (endometriosis) 疾 患 概 念 子 宮 内 膜 組 織 に 類 似 する 組 織 が 子 宮 内 腔 ま たは 子 宮 筋 層 以 外 の 部 位 で 発 生 発 育 する 病 巣 は 主 として 骨 盤 内 である 子 宮 体 部 筋 層 に 子 宮 内 膜 類 似 の 組 織 が 存 在 するものを 子 宮 腺 筋 症 (adenomyosis)として 区 別 する

5 子 宮 内 膜 症 の 病 因 発 生 原 因 説 は1920 年 代 から 提 唱 されている 子 宮 内 膜 移 植 説 ( 月 経 逆 流 説 ) 現 在 広 く 受 け 入 れられている 月 経 血 逆 流 を 促 す 解 剖 学 異 常 例 で 頻 度 が 高 い 卵 管 閉 塞 で 起 こりにくい 移 植 が 成 立 した 直 後 の 病 巣 が 確 認 できない 腹 膜 化 生 説 ( 体 腔 上 皮 化 生 説 ) 男 性 子 宮 欠 損 女 性 胸 膜 での 発 生 は 説 明 しやすい なぜ 腹 膜 に 多 いか 年 齢 とともに 発 生 が 高 まる 裏 付 け 根 拠 がない リンパ 行 性 転 移 説 血 行 性 転 移 説 臍 リンパ 節 の 発 生 例 あり 皮 膚 肺 実 質 本 来 存 在 しない 部 位 に 子 宮 内 膜 症 が 拒 絶 されずに 生 着 発 育 本 来 存 在 しない 部 位 に 子 宮 内 膜 症 が 拒 絶 されずに 生 着 発 育 するという 事 は 免 疫 学 的 異 常 が 背 景 にあることを 示 唆 する

6 子 宮 卵 管 ダグラス 窩 腹 膜 月 経 血 の 腹 腔 内 への 逆 流

7 腹 膜 表 面 に 病 巣 が 出 現 する ブルーベリー 斑

8 子 宮 内 膜 症 の 年 齢 別 受 療 率 (1997の 実 態 調 査 ) 日 本 での30 歳 代 前 後 の 女 性 では 150 人 に1 人 が 子 宮 内 膜 症 で 受 療

9 子 宮 内 膜 症 の 子 宮 内 膜 症 受 療 患 者 22.2 万 人 ( 平 成 9 年 では12.8 万 人 ) 年 齢 ピークが30 代 後 半 から40 代 前 半 へ (18 歳 ~55 歳 までの 女 性 の 人 口 約 2900 万 人 ) 子 宮 筋 腫 受 療 患 者 55.2 万 人 子 宮 腺 筋 症 受 療 患 者 13.2 万 人 日 産 婦 生 殖 内 分 泌 委 員 会 H27

10 臨 床 診 断 問 診 内 診 直 腸 診 超 音 波 断 層 検 査 (エコー) 確 定 診 断 手 術 ( 腹 腔 鏡 開 腹 ) 組 織 診 断 血 液 検 査 ( 腫 瘍 マーカー:CA125など) MRI( 核 磁 気 共 鳴 画 像 断 層 撮 影 ) CTスキャン 子 宮 内 膜 症 臨 床 子 宮 内 膜 症 悪 性 腫 瘍 の 否 定

11 主 訴 子 宮 内 膜 症 の 主 訴 子 宮 内 膜 症 p 値 あり(%) なし(%) 月 経 痛 <0.01 不 妊 <0.01 下 腹 部 痛 <005 <0.05 腰 痛 <0.05 不 正 出 血 9 6 <0.05 性 交 痛 <001 <0.01 排 便 痛 2 0 <0.01 過 多 月 経

12 子 宮 内 膜 症 の 症 状 骨 盤 痛 月 経 痛 ( 月 経 困 難 症 ) 性 交 痛 下 腹 部 痛 腰 痛 月 経 異 常 過 多 月 経 月 経 不 順 不 正 出 血 不 妊 消 化 器 症 状 腹 痛 排 便 痛 下 血 便 秘 下 痢 尿 路 症 状 頻 尿 排 尿 痛 血 尿 呼 吸 器 症 状

13 子 宮 内 膜 症 と 内 診 所 見

14 通 常 の 内 診 腟 直 診

15

16 経 腟 超 音 波 検 査 法 超 音 波 検 査 でわかる 内 膜 症 は 普 通 チョコレート 囊 胞 のみ 経 腹 超 音 波 検 査 より 鮮 明 な 画 像 が 得 られる 診 断 に 優 れている( 腟 からプローブを 挿 入 可 能 な 婦 人 のみ)

17 卵 巣 チョコレート 囊 胞 の 超 音 波 像 卵 巣 に 子 宮 内 膜 症 が 発 生 し 血 液 が 貯 留 したものを 卵 巣 チョコレート 囊 胞 と 呼 ぶ 単 房 性 または 多 房 性 (2~3)で 両 側 性 のこともあり 壁 は 比 較 的 厚 く 球 形 または 楕 円 形 子 宮 の 外 側 後 方 にあり 子 宮 と 癒 着 してることが 多 い 内 部 に 淡 い 斑 点 状 の 像 が 瀰 漫 性 に 存 在 (scatter 像 ) 壁 の 不 整 や 扁 平 な 小 隆 起 像 が 描 出 されることがある

18 子 宮 内 膜 症 と 血 清 CA125およびCA 濃 度 子 宮 内 膜 症 あり(%) なし(%) p 値 CA125 陽 性 <0.01 CA19-9 陽 性

19 卵 巣 チョコレート 嚢 胞 のCT 像 卵 巣 の 腫 れは 判 断 できるが 内 部 に 貯 まった 成 分 が 卵 巣 の 腫 れは 判 断 できるが 内 部 に 貯 まった 成 分 が 血 液 かどうかはわからない

20 卵 巣 チョコレート 嚢 胞 のMRI 像 T1 T2 同 断 面 を 設 定 を 変 え 比 べる とにより 卵 巣 内 部 に 同 一 断 面 を 設 定 を 変 えて 比 べることにより 卵 巣 内 部 に 貯 留 した 成 分 を 推 測 できる チョコレート 囊 胞 はT1high T2ではhigh~low

21 球 形 または 楕 円 形 全 体 としてやや 歪 んだ 形 状 のこともあり 時 に 多 房 性 T1 強 調 画 像 ではhigh intensityとなる T2 強 調 画 像 では 出 血 の 時 期 により 多 彩 なintensity 脂 肪 抑 制 においてintensity 不 変 嚢 胞 壁 の 肥 厚 がlow intensityの 像 で 見 られることあり

22 順 天 堂 大 学

23 腹 腔 鏡 検 査 ( 手 術 ) 5mm 径 のポート4 箇 所 で 手 術

24

25 病 理 組 織 像

26 両 側 卵 巣 チョコレート 囊 胞 強 度 の 癒 着 を 認 める

27 子 宮 内 膜 症 の 直 視 的 所 見 分 類

28

29 ASRM

30 子 宮 内 膜 症 の3つの 症 状 不 妊 疼 痛 卵 巣 チョコレート 嚢 胞 東 京 大 学 大 須 賀 先 生

31 産 婦 人 科 診 療 ガイドライン 婦 人 科 外 来 編 2014 CQ221 嚢 胞 性 病 変 を 伴 わない 子 宮 内 膜 症 の 治 療 は 1. 疼 痛 には まず 鎮 痛 剤 (MSIDs)による 対 症 療 法 を 行 う(B) 2. 鎮 痛 剤 の 効 果 が 不 十 分 な 場 合 や 子 宮 内 膜 症 自 体 への 治 療 が 必 要 な 場 合 には 低 用 量 エストロゲン プロゲスチン ゲ 配 合 薬 ジェノゲストを 第 1 選 択 GnRHアゴニス ト ダナゾールを 第 2 選 択 として 投 与 する(C) 3. 薬 物 療 法 が 無 効 な 場 合 または 不 妊 症 を 伴 う 場 合 には 手 術 による 子 宮 内 膜 症 病 巣 の 焼 灼 摘 除 癒 着 剥 離 を 行 う(B) CQ220 子 宮 内 膜 症 性 嚢 胞 (チョコレート 嚢 胞 )の 治 療 は 1. 年 齢 嚢 胞 の 大 きさ 挙 児 希 望 の 有 無 を 考 慮 して 経 過 観 察 薬 物 療 法 手 術 療 法 のいずれかを 選 択 するが 破 裂 感 染 悪 性 化 予 防 のためには 手 術 療 法 が 優 先 される(B) 2. 手 術 療 法 にあたっては 根 治 性 と 卵 巣 機 能 温 存 の 必 要 性 を 考 慮 して 術 式 を 決 定 する (B) 3. 年 齢 嚢 胞 の 大 きさ 充 実 部 分 の 有 無 により 悪 性 化 のリスクが 高 い 症 例 では 患 側 卵 巣 の 摘 出 を 選 択 する(C) 4. 挙 児 希 望 のない 場 合 には 再 発 予 防 のため 術 後 低 用 量 エストロゲン プロ ゲスチン 配 合 薬 ジェノゲスト GnRHアゴニストを 投 与 する(C)

32 子 宮 内 膜 症 の3つの 症 状 不 妊 一 般 不 妊 治 療 腹 腔 鏡 下 手 術 ART NSAIDS ホルモン 療 法 腹 腔 鏡 下 手 術 疼 痛 卵 巣 チョコレート 嚢 胞 経 過 観 察 ホルモン 療 法 手 術 療 法

33 子 宮 内 膜 症 に 対 する 薬 物 療 法

34 子 宮 内 膜 症 - 内 分 泌 療 法 の 原 理 進 行 子 宮 内 膜 症 抑 制 エストロ ゲン プロゲ ステロン 抗 エストロゲン 作 用 をもつ 薬 ダナゾール(ボンゾール) GnRHアゴニスト(スプレキュア リュープリン ゾラデックス ナ サニール) GnRHアンタゴニスト 選 択 的 エストロゲン 受 容 体 モジュレーター アロマターゼ 阻 害 薬 プロゲステロン 作 用 をもつ 薬 低 用 量 ピルなどプロゲスチン 配 合 薬 (ルナベル ヤーズ) ジエノゲスト(ディナゲスト) レボノルゲストレル 徐 放 子 宮 内 避 妊 システム(ミレーナ) 選 択 的 プロゲステロン 受 容 体 モジュレーター(ミフェプリストン)

35 子 宮 内 膜 症 性 不 妊 症 の 治 療 方 針 臨 床 子 宮 内 膜 症 人 工 授 精

36 手 術 療 法

37 子 宮 全 摘 術 ( 腹 腔 鏡 下 )

38 ダグラス 窩 閉 塞

39 チョコレート 嚢 胞 摘 除

40 嚢 胞 合 併 不 妊 ( 妊 孕 性 温 存 ) 症 例 では 未 処 置 のまま 放 置 することによる 破 裂 感 染 悪 性 転 化 の 見 逃 し 安 易 な 摘 出 後 の 卵 巣 予 備 能 および 妊 孕 能 の 低 下 のリスクが 大 きい 小 さい 嚢 胞 では 摘 出 のデメリットの 方 が 大 きい 日 産 婦 生 殖 内 分 泌 委 員 会 報 告 より

41 LEP DNG 姑息的治療 手術では卵巣機能の低下に注意

42 嚢 胞 穿 刺 アルコール ル 固 定 DNG LEP

43

44

45

46 子 宮 内 膜 症 の 診 断 疼 痛 / 不 妊 / 嚢 胞 の3 項 目 による 症 状 の 分 析 疼 痛 未 婚 既 婚 挙 児 希 望? NSAIDs 漢 方 内 分 泌 療 法 薬 物 療 法 手 術 療 法 保 存 的 根 治 的 不 妊 内 膜 症 以 外 の 原 因 検 索 年 齢 薬 物 療 法 < 手 術 療 法 = ART 一 般 不 妊 治 療 卵 管 や 嚢 胞 の 扱 い 症 状 の 有 無 嚢 胞 薬 物 療 法 未 婚 既 婚 挙 児 希 望? < 手 術 療 法 術 式 の 選 択 付 属 器 温 存 切 除

47 直 腸 腟 中 隔 内 膜 症 GnRHアゴニスト 後 異 所 性 内 膜 後 腟 円 蓋 に 内 膜 症 あり 腟 壁 ; 扁 平 上 皮

48 チョコレート 嚢 胞 の 癌 化

49 年 齢 別 にみた 卵 巣 チョコレート 囊 胞 の 卵 巣 癌 合 併 率 年 齢 チョコレート 囊 胞 卵 巣 癌 合 併 合 併 率 (%) 20 歳 未 満 歳 代 歳 代 歳 代 50 歳 代 60 歳 代 歳 以 上 合 計 日 産 婦 生 殖 内 分 泌 委 員 会

50 卵 巣 チョコレート 囊 胞 の 卵 巣 癌 合 併 率 大 きさ( 長 径 ) 20 歳 代 30 歳 代 全 年 齢 >10cm 1.07(2/187) 0.69(5/721) 10.1(57/564) 9cm 8cm 0.00(0/53) 0.00(0/244) 0.40(1/248) 0.57(2/352) 2.25(8/356) 1.65(10/605) 7cm 0.00(0/345) 0.22(1/455) 0.97(10/1029) 0/ 029) 6cm 5cm 0.00(0/345) 000(0/303) 0.00(0/303) 0.19(1/524) 000(0/ 0.00(0/518) 0.90(9/995) 048(6/1243) 0.48(6/1243) 4cm 0.48(1/210) 1.08(5/462) 0.99(6/605) 4cm 未 満 での 卵 巣 癌 合 併 なし? 小 畑 ら( 近 畿 大 学 )

51 卵 巣 癌 における 卵 巣 子 宮 内 膜 症 の 合 併 率 ( 組 織 型 による 分 類 ) 漿 液 性 腺 癌 3.5%(36/1039) 粘 液 性 腺 癌 明 細 胞 腺 癌 23%(11/484) 2.3%(11/484) 35.8%(136/380) 類 内 膜 腺 癌 21.1%(140/663) 1966 年 ~2004 年 までの14の 文 献 の 集 計

52 直 腸 内 膜 症 術 前 CF MRI 摘 出 物

53 膀 胱 子 宮 内 膜 症 膀 胱 鏡 腹 腔 鏡 尿 路 の 内 膜 症 膀 胱 尿 管 腎 臓 尿 道

54 腸 管 子 宮 内 膜 症 直 腸 S 状 結 腸 小 腸 回 盲 部 虫 垂 など 虫 垂 子 宮 内 膜 症

55 月 経 随 伴 性 気 胸 Catamenial Pneumothorax

56 子 宮 腺 筋 症 の 診 断 と 治 療

57 子 宮 腺 筋 症 子 宮 筋 層 に 内 膜 症 が 入 り 込 んだもの 症 状 月 経 困 難 症 慢 性 骨 盤 痛 過 多 月 経 不 妊 CA125が 上 昇

58 産 婦 人 科 診 療 ガイドライン 婦 人 科 外 来 編 2014 CQ217 子 宮 腺 筋 症 の 診 断 治 療 1. 症 状 内 診 超 音 波 検 査 により 診 断 するが 子 宮 筋 腫 や 子 宮 肉 腫 との 鑑 別 を 要 する 場 合 には MRIを 行 う (B) 2. 子 宮 内 膜 症 と 同 様 の 対 症 療 法 やホルモン 療 法 を 行 う (C) 3. 根 治 療 法 としては 子 宮 全 摘 術 を 行 う (B)

59 子 宮 腺 筋 症 の 治 療 薬 物 療 法 子 宮 内 膜 症 に 準 じておこなう( 姑 息 的 ) 手 術 療 法 子 宮 全 摘 術 ( 根 治 的 ) 腺 筋 症 切 除 術 : 妊 孕 性 温 存 ( 標 準 治 療 ではない) ミレーナ52mg 子 宮 動 脈 塞 栓 術 (UAE)

60 子 宮 腺 筋 症 合 併 不 妊 症 例 病 変 タイプ 別 先 行 治 療 別 成 績 子 宮 腺 筋 症 (535) 腫 瘤 形 成 型 (162) 妊 娠 率 43.2% 流 産 率 24.7% びまん 性 型 (336) 妊 娠 率 42.9% 流 産 率 33.1% 先 行 治 療 なし 薬 物 療 法 手 術 療 法 先 行 治 療 なし 薬 物 療 法 手 術 療 法 (114) (25) (23) (219) (56) (61) 妊 娠 率 43.0% 妊 娠 率 48.0% 妊 娠 率 39.1% 妊 娠 率 43.8% 妊 娠 率 42.9% 妊 娠 率 39.3% 流 産 率 29.1% 流 産 率 15.4% 流 産 率 0% 流 産 率 32.4% 流 産 率 37.0% 流 産 率 32.3% 3% 妊 娠 予 後 成 績 (262) 72.1%に 異 常 あり (びまん 型 > 腫 瘤 形 成 型 ) 妊 娠 高 血 圧 症 候 群 (13.8/5.8) 子 宮 内 感 染 (10.9/2.0) びまん 型 で 手 術 では 後 期 流 産 切 迫 早 産 早 産 FGR 妊 娠 高 血 圧 症 候 群 子 宮 感 染 の 発 症 が 減 少 日 産 婦 生 殖 内 分 泌 委 員 会 報 告 より

61 腺 筋 症 を4タイプに 分 類 腹 腔 鏡 下 子 宮 腺 筋 症 切 除 去

62 子 宮 腺 筋 症 に 対 する 妊 孕 性 温 存 手 術 の 適 応 について 未 婚 者 挙 児 希 望 ( 将 来 )あり 薬 物 温 存 手 術 ( 将 来 )なし 薬 物 全 摘 手 術 ( 温 存 手 術 ) 既 婚 者 挙 児 希 望 あり 薬 物 ART 温 存 手 術 なし 薬 物 全 摘 手 術 ( 温 存 手 術 ) ARTするにも 子 宮 が 大 きくて 採 卵 がしにくい 移 植 しにくい 移 植 しても 不 成 功 が 続 く 場 合 ART 以 前 に 慢 性 痛 をどうしても 何 とかしたい 希 望 が 強 い 場 合 ARTによらない 妊 娠 希 望 ( 痛 みはとりたい) 大 きい 腺 筋 症 では 周 産 期 担 当 医 師 に 事 前 に 許 可 をもらい 温 存 手 術 を 施 行

63 腹 腔 鏡 下 子 宮 腺 筋 症 切 除 去 開 始 時 全 景 左 卵 管 OK 強 固 な 癒 着 左 卵 巣 の 強 固 な 癒 着

64 子 宮 の 後 壁 腺 筋 症 腹 腔 鏡 下 子 宮 腺 筋 症 切 除 去 切 除 した 腺 筋 症 終 了 時 摘 出 腺 筋 症

65 前 壁 ~ 子 宮 底 部 ~ 後 壁 の 子 宮 腺 筋 症

66 腹 腔 鏡 併 用 下 腹 部 横 切 開 による 腺 筋 症 切 除

67 腹 腔 鏡 併 用 下 腹 部 横 切 開 による 腺 筋 症 切 除

68 術 後 3ヶ 月 術 後 9ヶ 月

69 謝 辞 発 表 の 機 会 を 与 えてくださった 第 68 回 日 本 産 科 婦 人 科 学 会 学 術 講 演 会 会 長 東 京 医 大 教 授 井 坂 先 生 座 長 の 労 をおとりくださいました 高 知 大 学 教 授 前 田 先 生 に 深 謝 いたします

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