の SCN が 腸 骨 稜 と 胸 腰 筋 膜 でできている osteofibrous tunnel を 通 る かどうかについては 意 見 の 一 致 をみていなかったが 6, 7, 9, 10),Kuniya ら の 報 告 によると 8),59 体 109 側 のSCN 中 56%では 少 な
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- こごろう ささおか
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1 1 上 殿 皮 神 経 障 害 A. 上 殿 皮 神 経 障 害 の 歴 史 上 殿 皮 神 経 (superior cluneal nerve: SCN)が 胸 腰 筋 膜 下 を 走 行 後, 腸 骨 稜 を 乗 り 越 える 際 に 貫 通 する 胸 腰 筋 膜 で 絞 扼 されることで 腰 痛 が 起 こることは,すでに 1957 年 に 報 告 されている 1). 国 内 でも, 札 幌 医 科 大 学 の 高 山 らが 1961 年 に 腰 痛 の 原 因 としての 上 殿 皮 神 経 症 候 群 と して 報 告 している 2). その 後 解 剖 学 的 な 背 景 をもとに 検 討 を 重 ねた Maigne らは,1997 年 に 上 殿 皮 神 経 障 害 SCN-EN(entrapment neuropathy) に 関 する 治 療 成 績 について 報 告 した 3).その 際,SCN は 胸 腰 筋 膜 を 貫 通 し 殿 部 の 皮 膚 へ 至 るが,SCN の 内 側 枝 が 腸 骨 縁 の osteofibrous tunnel を 通 るた め 同 部 で 神 経 が 絞 扼 されやすい 可 能 性 について 言 及 している 3).その 後 1990 年 代,2000 年 代 にもいくつかの 報 告 がみられたものの,この 疾 患 が 日 常 臨 床 へ 定 着 し, 外 科 治 療 が 世 界 的 に 普 及 定 着 することはなく, 日 本 でも 広 く 認 識 されるには 至 らなかった. 近 年, 腰 痛 の 85% が 原 因 を 特 定 できない 非 特 異 的 腰 痛 であり,また 進 化 した 脊 椎 手 術 を 行 っても 半 数 以 上 で 腰 痛 が 遺 残 するという 背 景 の 下,SCN-EN が 脚 光 をあびつつある 4, 5). B. 上 殿 皮 神 経 とは SCN は Th11 L 4 の 後 根 神 経 の 皮 枝 が 腰 背 部 を 下 外 側 へ 走 行 し, 腸 骨 稜 近 傍 で 胸 腰 筋 膜 を 貫 通 して 殿 部 へ 至 る 感 覚 神 経 である 3, 6 8).それ らは 平 均 4 ~ 5 本 あり,それらが branch としてつながっていることも ある 8, 9). SCN は 胸 腰 筋 膜 を 正 中 から 7 ~ 8cm のところで 貫 通 するが, 中 間 枝 や 外 側 枝 は 腸 骨 稜 より 上 方 の 筋 膜 を 貫 通 する 傾 向 にある 6 8).すべて 10
2 の SCN が 腸 骨 稜 と 胸 腰 筋 膜 でできている osteofibrous tunnel を 通 る かどうかについては 意 見 の 一 致 をみていなかったが 6, 7, 9, 10),Kuniya ら の 報 告 によると 8),59 体 109 側 のSCN 中 56%では 少 なくとも1 本 が osteofibrous tunnel を 通 過 していた( 内 側 枝 の 39%, 中 間 枝 の 28%, 外 側 枝 の 13%).なお, 解 剖 学 的 研 究 による SCN の osteofibrous tunnel での 絞 扼 は,1.8 ~ 13% と 比 較 的 稀 である 6 8). 図 1 上 殿 皮 神 経 は, 腸 骨 稜 近 傍 で 胸 腰 筋 膜 を 貫 通 して 殿 部 へ 至 る 感 覚 神 経 である. C. 上 殿 皮 神 経 障 害 の 頻 度 Maigne らは 坐 骨 神 経 痛 がない 腰 痛 患 者 1,800 例 中 29 例 が SCN-EN によるものと 報 告 した(1.6%).その 後,SCN-EN は 稀 であるが, 片 側 の 強 い 腰 痛 の 場 合 に 気 をつけるべき 腰 痛 であるとの 症 例 報 告 がみられた が 3, 11, 12), 近 年, 國 谷 らはその 頻 度 はさらに 高 いものであると 報 告 した. 彼 らは, 腰 痛 や 下 肢 の 痛 み しびれを 主 訴 に 外 来 受 診 した 207 例 ( 腰 痛 のみが 44%, 下 肢 症 状 のみが 22%, 両 者 が 34%)を 検 討 したところ, SCN-EN は 24 例 (12%)であったと 報 告 したが,Maigne らのように 腰 痛 のみに 限 るとその 頻 度 は 15.5% にのぼる 13). 一 方, 片 側 性 の 腰 痛 との 認 識 であったSCN-ENであったが, Morimoto ら 14) の 報 告 では, 外 科 治 療 を 行 った 34 例 の SCN-EN 中 2/3 が 両 側 性 であり, 今 後 の 検 討 が 必 要 である. 11
3 D. 上 殿 皮 神 経 障 害 の 症 状 SCN-EN による 腰 痛 は,SCN の 支 配 領 域 に 一 致 するため, 障 害 側 の 腸 骨 稜 および 殿 部 を 含 む 痛 みであり,SCN の 腸 骨 稜 通 過 部 である 正 中 から 7 ~ 8cm 外 側 に 圧 痛 点 がある. 一 方, 國 谷 らは SCN-EN 24 例 を 検 討 したところ 症 状 は 腰 痛 のみが 59% であるが, 下 肢 痛 のみが 8%, 両 者 合 併 が 33% であったと 報 告 し, 症 状 が 腰 痛 に 留 まらないことを 示 している 13). 腰 痛 は 腰 の 動 きで 増 悪 するのが 特 徴 であるが, 具 体 的 には 後 屈 や 側 屈, 回 旋, 起 立, 座 る, 長 時 間 の 立 位, 長 時 間 の 座 位, 歩 行, 寝 返 りで 増 悪 する 11, 12, 14 16). 前 屈 に 関 しては 関 係 しないとするものと 11, 15), 悪 化 す るとする 12) ものがあり 意 見 が 分 かれる.また 中 には, 歩 行 に 伴 う 間 欠 性 腰 痛 を 呈 するものもあり, 脊 柱 管 狭 窄 症 との 鑑 別 が 大 切 である 17). E. 上 殿 皮 神 経 障 害 の 原 因 以 前 は,SCN の 内 側 枝 が osteofibrous tunnel を 通 ることから 特 に 絞 扼 されやすいとされていたが,Kuniya らの 報 告 以 降, 内 側 枝 以 外 の SCN も osteofibrous tunnel を 通 ることが 示 され, 障 害 される 可 能 性 が 示 唆 されている. 一 方 Maigne らは,osteofibrous tunnel を 通 っていな かった SCN であっても 胸 腰 筋 膜 貫 通 部 を 除 圧 することで 症 状 が 改 善 し たと 報 告 している 3).Isu らも 同 様 に, 胸 腰 筋 膜 貫 通 部 で SCN を 除 圧 す ることによって 症 状 が 改 善 したと 報 告 しており,SCN-EN は SCN が 必 ずしも osteofibrous tunnel で 障 害 されるものではなく, 胸 腰 筋 膜 貫 通 部 で 絞 扼 牽 引 され 障 害 されうることが 示 唆 されている 14, 17). SCN-EN が 発 症 する 原 因 については 今 のところ 明 らかにはされてい ない. 過 去 の 報 告 では 前 述 のように 比 較 的 高 齢 者 に 多 いことから, 加 齢 性 変 化 が 影 響 している 可 能 性 が 示 唆 される. 我 々の 経 験 では,SCN-EN の 原 因 疾 患 として, 椎 体 骨 折 や 腰 椎 椎 間 板 ヘルニア, 腰 部 脊 柱 管 狭 窄 症 術 後, 感 染 性 椎 体 炎, 不 良 姿 勢,さらにはパーキンソン 病 など 多 種 多 様 のものを 経 験 しているため,これらが 何 かしらの 影 響 を 及 ぼしている 可 能 性 がある 18). 一 方,プロのクリケット 選 手 や,10 代 のアスリート, さらには 若 年 の 兵 士 に 起 こった SCN-EN の 報 告 もみられ,スポーツや 高 いレベルの 肉 体 トレーニング, 軀 幹 の 回 旋 などが 発 症 に 関 与 している 可 能 性 も 示 唆 されている 16, 19, 20). 12
4 F. 上 殿 皮 神 経 障 害 の 診 断 SCN は 数 mm の 細 い 神 経 であるため,X 線 写 真,CT,MRI, 脊 髄 造 影, 骨 シンチなどの 画 像 では 診 断 できないため, 臨 床 症 状 から 診 断 に 至 るこ とになる 3, 14, 21, 22).Maigne らは 1997 年 に 以 下 の 診 断 基 準 を 提 唱 した 3). 1. 神 経 の 支 配 領 域 の 痛 み 2. 正 中 から 7cm 外 側 の SCN が 圧 迫 される 腸 骨 稜 部 の trigger point 3. 神 経 ブロックによる 症 状 改 善 2013 年 に Isu らのグループは, 神 経 ブロックによる 症 状 改 善 に 関 し て 75% 以 上 の 痛 みの 軽 減 が 得 られるとの 基 準 を 追 加 した 14). 一 方 Emis らは,SCN-EN による 腰 痛 に 対 してエコーによる 診 断 の 可 能 性 について 言 及 した 20). 彼 らは, 腸 骨 稜 縁 の 低 輝 度 band の 厚 さが SCN-EN 側 でより 厚 く, 症 状 持 続 期 間 が 長 いほど band も 厚 かったと 報 告 した 20).この band が SCN-EN の 原 因 なのか 結 果 なのかは 不 明 であり, 今 後 の 検 討 が 必 要 である. G. 上 殿 皮 神 経 障 害 のブロック 治 療 SCN-EN に 対 する 治 療 として SCN ブロックがあげられる.Emis ら は 平 均 22.2 歳 の SCN-EN 患 者 25 人 中,1 回 目 のブロックにより 20 人 が 改 善,5 例 で 2 回 目 のブロックを 必 要 とし,2 例 では 3 回 目 が 必 要 で あったが,1 カ 月 後 には 全 例 で 改 善 したと 報 告 した 20).その 他 ブロッ クのみで 改 善 した 症 例 報 告 も 散 見 される 11, 12, 15, 16). 國 谷 らは 13),SCN-EN の 患 者 24 例 中 54% は 1 回 目 のブロックで 十 分 に 改 善 し, 週 に 1 回 合 計 3 回 のブロックを 行 ったところ 全 体 として は 70% の 除 痛 効 果 が 得 られたと 報 告 した 13). 一 方 Maigne らは,29 例 中 1 ~ 3 回 のステロイド 注 射 で 症 状 が 改 善 したものは 8 例 に 留 まり, 19 例 では 外 科 治 療 が 必 要 であったと 報 告 した 3). SCN ブロックによる 治 療 成 績 は 報 告 によって 様 々であるが, 対 象 と している 患 者 群 が 影 響 している 可 能 性 があるのかもしれない. 13
5 H. 上 殿 皮 神 経 障 害 の 外 科 治 療 23) 1997 年 に Maigne ら は, 全 身 麻 酔 下 に 6cm の 皮 膚 切 開 で,1 ~ 2mm の 神 経 を 2 ~ 3 本 処 置 した 治 療 成 績 について 報 告 した 3). 術 中 所 見 では, 全 例 で trigger point に 一 致 して SCN がみられ,19 例 中 15 例 ではリング 状 の 圧 迫 がみられ, 特 に 7 例 では 圧 迫 は 強 く 狭 窄 後 浮 腫 も みられた 3). 前 向 きに 平 均 3.2 年 経 過 をみたところ,19 例 中 13 例 で 満 足 すべき 結 果 が 得 られた.Speed らも 2011 年 に(Maigne らと 同 様 に) 全 身 麻 酔 下 で 顕 微 鏡 下 に osteofibrous tunnel で 絞 扼 されていた SCN を 除 圧 することで 良 好 な 結 果 を 得 た 症 例 を 報 告 している 19) 年 に Isu らのグループは,SCN-EN 34 例 55 側 の 手 術 を 局 所 麻 酔 下 に 低 侵 襲 に 行 うことによって 良 好 な 成 績 を 得 たと 報 告 した 14). 彼 らは, 局 所 麻 酔 下 に 5cm 程 の 皮 膚 切 開 をおいて 顕 微 鏡 下 で SCN を 発 見 し, 胸 腰 筋 膜 貫 通 部 を 含 め SCN を 開 放 した. 彼 らは,はじめて SCN の 手 術 を 局 所 麻 酔 下 に 行 ったため, 低 侵 襲 であること, 神 経 刺 激 装 置 を 用 いることで SCN の 発 見 に 有 利 であったこと,また 術 中 に 症 状 の 改 善 を 確 認 し, 多 数 ある SCN 除 圧 の 終 了 のタイミングを 明 らかにできた. その 結 果, 全 例 で 症 状 の 改 善 を 得 たが, 術 後 経 過 観 察 期 間 が 平 均 10 カ 月 との 短 期 であることは 否 めない. さらに Isu らのグループは, 十 分 な 神 経 剥 離 により 末 梢 神 経 周 囲 血 管 の 血 流 も 改 善 する 点 に 着 目 し, 術 中 ICG-VA(indocyanine green video angiography)を SCN 手 術 へ 応 用 した 24). 術 中 ICG-VA は,ICG を 静 脈 注 射 することにより 特 殊 な 顕 微 鏡 装 置 のもと 神 経 の 血 流 を 観 察 でき るため,SCN の 発 見 や 十 分 な 神 経 除 圧 を 確 認 できる 利 点 を 有 する 24). 文 献 1)Strong EK, Davila JC. The cluneal nerve syndrome; a distinct type of low back pain. Ind Med Surg. 1957; 26: ) 高 山 坦 三, 内 海 寿 彦. 腰 痛 の 原 因 としての 上 殿 皮 神 経 症 候 群. 外 科.1961: 23; )Maigne JY, Doursounian L. Entrapment neuropathy of the medial superior cluneal nerve. Nineteen cases surgically treated, with a minimum of two yearʼs follow-up. Spine. 1997; 22: )Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med. 2001; 344: ) 日 本 整 形 外 科 学 会 診 療 ガイドライン 委 員 会, 腰 痛 診 療 ガイドライン 策 定 委 員 会, 編. 腰 痛 診 療 ガイドライン 東 京 : 南 江 堂 ; )Maigne JY, Lazareth JP, Guérin Surville H, et al. The lateral cutaneous branches of the dorsal rami of the thoracolumbar junction. An anatomical study on 37 dissections. Surg Radiol Anat. 1989; 11: )Lu J, Ebraheim NA, Huntoon M, et al. Anatomic considerations of superior cluneal nerve at posterior iliac crest region. Clin Orthop Relat Res. 1998; 347:
6 8)Kuniya H, Aota Y, Saito T, et al. Anatomical study of superior cluneal nerve entrapment. Laboratory investigation. J Neurosurg Spine. 2013; 19: )Tubbs RS, Levin MR, Loukas M, et al. Anatomy and landmarks for the superior and middle cluneal nerves: application to posterior iliac crest harvest and entrapment syndromes. J Neurosug Spine. 2010; 13: )Maigne JY, Maigne R. Trigger point of the posterior iliac crest: painful iliolumbar ligament insertion or cutaneous dorsal ramus pain? An anatomic study. Arch Phys Med Rehabil. 1991; 72: )Berthelot JM, Delecrin J, Maugars Y, et al. A potentially underrecognized and trearable cause of chronic back pain : entrapment neuropathy of the cluneal nerves. J Rheumatol. 1996; 23: )Akbas M, Yegin A, Karsli B. Superior cluneal nerve entrapment eight years after decubitus surgery. Pain practice. 2005; 5: ) 國 谷 洋, 青 田 洋 一, 中 村 直 行, 他. 上 殿 皮 神 経 の 絞 扼 によると 考 えられる 腰 下 肢 痛 の 調 査. J Spine Res. 2011; 2: )Morimoto D, Isu T, Kim K, et al. Surgical treatment of superior cluneal nerve entrapment neuropathy. Technical note. J Neurosurg Spine. 2013; 19: )Talu GK, Ozyalcin S, Talu U. Superior cluneal nerve entrapment. Regi Anesth Pain Med. 2000; 25: )Aly TA, Tanaka Y, Aizawa T, et al. Medial superior cluneal nerve entrapment neuropathy in teenagers : A report of two cases. Tohoku J Exp Med. 2002; 197: )Chiba Y, Isu T, Kim K, et al. Intermittent low back pain attributable to superior cluneal nerve entrapment neuropathy. J Neurosurg Spine. in press. 18) 金 景 成, 井 須 豊 彦, 國 保 倫 子, 他. 腰 椎 後 方 除 圧 術 よりよい 手 術 成 績 を 得 るため の 我 々の 工 夫. 脳 神 経 外 科 ジャーナル. 2014; 23: )Speed EK, Sims K, Weinrauch P. Entrapment of the medial branch of the superior cluneal nerve a previously unrecognized cause of low back pain in cricket fast bowlers. J Med cases. 2011; 2: )Emis MN, Yildirim D, Durakbasa MO, et al. Medial superior cluneal nerve entrapment neuropathy in military personnel; diagnosis and etiologic factors. J Back Musculoskelet Rehabil. 2011; 24: ) Maigne R. Low-back pain of thoraco-lumbar origin. Arch Phys Med Rehabl. 1980; 61: ) 金 景 成, 井 須 豊 彦, 森 本 大 二 郎, 他. 上 殿 皮 神 経 障 害 患 者 腰 椎 の 放 射 線 学 的 検 討. 日 本 脊 髄 障 害 医 学 会 誌. 2013; 26: ) 井 須 豊 彦, 金 景 成, 編 著.クリニカルスタッフのためのしびれ 痛 み 診 療 と 薬 物 治 療. 東 京 : 中 外 医 学 社 ; )Kim K, Isu T, Chiba Y, et al. The usefulness of ICG video angiography in the surgical treatment of superior cluneal nerve entrapment neuropathy. J Neurosurg Spine. 2013; 20: 1-5. 金 景 成 15
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